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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOPATOLÓGICO

NOMBRE DEL DOCENTE

INFORME DE PRÁCTICA N°2 Octubre 2019-febrero 2020 Prácticas Preprofesionales I SEMESTRE: Séptimo Mgs. Mercedes Balladares Saltos

FECHA NÚMERO DE PRÁCTICA

18-05-2019 2

PERÍODO ACADÉMICO ASIGNATURA

HORA: 14:00-18:00

PARALELO: “A”

DURACIÓN: 4

● BARAHONA FERNANDO ● BOLAÑOS TANIA ● GOYES MARCO ● RAMÍREZ FERNANDO LUGAR DE LA PRÁCTICA LABORATORIO DE DOCENCIA. UNIDAD 1. PRUEBAS ESPECIALES TÍTULO DE LA UNIDAD PRUEBAS DE MADURACION FETAL TEMA DE LA PRÁCTICA RESULTADO DE APRENDIZAJE Aplicar adecuadamente cada una de las técnicas aprendidas de las pruebas de maduración fetal, ejecuta con destreza las mismas para obtener resultados verdaderos para contribuir al buen diagnóstico médico. INTEGRANTES

OBJETIVO GENERAL

Aplicar las técnicas para la valoración de la maduración fetal.

OBJETIVOS ESPECÌFICOS:  Conocer las características propias de cada prueba de maduración fetal. 

Adquirir conocimiento relacionado con el procedimiento adecuado para realizar el test de Clements.



Identificar la importancia del líquido amniótico para el bienestar fetal.

MARCO TEÓRICO LÍQUIDO AMNIÓTICO

El líquido amniótico tiene varias funciones durante el embarazo. Crea un espacio físico para el movimiento fetal, necesario para el desarrollo musculo esquelético normal. Permite que el feto degluta, lo cual es indispensable para el desarrollo del tubo digestivo, y hace posible la respiración fetal, esencial para el desarrollo pulmonar. El líquido amniótico previene la compresión del cordón umbilical y protege al feto contra traumatismos. Tiene incluso propiedades bacteriostáticas. Las alteraciones en el volumen del líquido amniótico pueden ser reflejo de un problema en la producción o la circulación del líquido, como sucede en presencia de una anomalía fetal o placentaria subyacente. Estos extremos en el volumen se acompañan de mayor riesgo de resultado adverso del embarazo (1).

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PRUEBAS DE MADURACIÓN FETAL Se define como maduro al feto que ha alcanzado la aptitud funcional de sus órganos para la vida extrauterina sin necesidad de cuidados especiales. La evaluación de la madurez fetal es de gran importancia cuando, ante determinadas circunstancias obstétricas, se hace necesario terminar el embarazo. Ante la imposibilidad de determinar antes del parto el grado de madurez fetal por sí misma, se recurre a un conjunto de exámenes clínicos o paraclínicos que recogen características del final de la gestación o de la madurez de algún órgano fetal, siendo el pulmón el más importante de éstos, pues es indispensable para realizar la hematosis. La madurez implica probabilidad de sobrevida y está asociada a la duración del embarazo, pero no todos los órganos maduran simultáneamente, pues la madurez no está siempre en relación con el tiempo de gestación y existen procesos que la aceleran, mientras que otros la retardan (1). Las pruebas más usadas para el diagnóstico de edad fetal son las siguientes: 1. Espectrofotometría del Líquido Amniótico 2. Porcentaje de células naranja en el líquido amniótico 3. Dosificación de fosfolípidos en el líquido amniótico: 

Test de Clements (Skak test, prueba de la burbuja)



Coeficiente Lecitina/Esfingomielina (L/S)



Concentración de Phoshatidil-glicerol.

4.

Concentración de Creatinina en el líquido amniótico

5.

Métodos radiológicos: 

EdacTósea fetal



Feto-amniografía

6.

Ecografía.

7.

Edad clínica fetal (2).

Amniocentesis La amniocentesis es un procedimiento en el que se extrae líquido amniótico del útero para llevar a cabo análisis o tratamientos. El líquido amniótico es el líquido que rodea y protege al bebé durante el embarazo. Este líquido contiene células fetales y diversas proteínas. Aunque la amniocentesis puede proporcionar información valiosa sobre la salud del bebé (3).

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La amniocentesis también se puede realizar por varios motivos: ● Análisis genéticos. La amniocentesis genética implica tomar una muestra de líquido amniótico y analizarla para detectar ciertas afecciones, Como el síndrome de down. ●

Análisis de pulmón fetal. El análisis de madurez pulmonar fetal consiste en tomar una muestra de líquido amniótico y analizarla para determinar si los pulmones de un bebé están lo suficientemente maduros para el nacimiento.

●

Diagnóstico de la infección fetal. Ocasionalmente, la amniocentesis se emplea para evaluar la presencia de infecciones en un bebé u otra enfermedad. El procedimiento también se puede realizar para evaluar la gravedad de la anemia en los bebés que tienen sensibilización al Rh, una afección poco común en la cual el sistema inmunitario de una madre produce anticuerpos contra una proteína específica en la superficie de los glóbulos del bebé.

●

Tratamiento. Si acumulas demasiado líquido amniótico durante el embarazo (polihidramnios), se podría realizar una amniocentesis para drenar el exceso de líquido amniótico del útero.

●

Análisis de paternidad. La amniocentesis puede recolectar ADN del feto que luego puede compararse con el ADN del potencial padre (3).

Pruebas de maduración fetal La maduración funcional de los órganos, aparatos y sistemas fetales progresa a medida que avanza la gestación; en forma simultánea o sucesiva para cada uno de los órganos. Actualmente cuando es necesaria la interrupción del embarazo por diferentes causas que afecten a la madre o al feto y se considere que esta relación es ofensiva para uno de los dos o para ambos, la interrupción se realiza de manera más certera gracias al recurso de la amniocentesis y el análisis del líquido amniótico, lo que ha permitido una mayor evaluación del feto en el útero. Este análisis va destinado a precisar el grado de madurez fetal la mayor parte del análisis mide la madurez pulmonar (Gluck, Lie, Clements) otros toman como base la madurez cutánea (células Naranja), la renal (creatinina) (4). Test de Clements Es un recurso para conocer la concentración del surfactante en el líquido amniótico se describió el test de Clements, llamado también de la estabilidad de las burbujas, dependiente de la propiedad del material tensoactivo pulmonar en el líquido amniótico para generar burbujas estables en presencia de una dilución específica de etanol. Es bien conocido que el test guarda paralelismo con la medida de la relación lecitina esfingomielina, así como la predicción el Síndrome de Dificultad respiratoria. La relación L/E y el test de las burbujas no son solamente usados para el diagnóstico prenatal de maduración-pulmonar puesto que también se usan para el diagnóstico post-natal del Síndrome de Dificultad Respiratoria (5).

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Ruptura prematura de las membranas La RPM es la pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto. Existen dos categorías generales: 1. Ruptura de membranas a término: aquella que ocurre después de las 37 semanas de gestación. 2. Ruptura de membranas pretérmino: la que se presenta antes de las 37 semanas de gestación, que a su vez se clasifica en (4): •

Previable (≤23 semanas)

•

Remota del término (de las 24 a las 32 semanas)

•

Cercana al término (de las 33 a las 36 semanas)

El diagnóstico de la RPM se realiza combinando la sospecha clínica, la historia clínica de la paciente y algunas pruebas diagnósticas. La historia referida por la paciente tiene una confiabilidad del 90%. Los exámenes recomendados son: •

La especuloscopía con visualización de la salida de líquido amniótico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier

•

La prueba de nitrazina y la cristalografía.

Cristalografía Se basa en la propiedad que tiene el líquido amniótico por su composición de cloruro de sodio y proteínas, de formar arborizaciones cuando se deposita en un portaobjetos y se deja secar. La cristalografía debe ser usada para corroborar la ruptura prematura de membranas. La prueba de helecho se refiere a la cristalización microscópica del líquido amniótico en el secado, y puede dar resultados falsos positivos debido a las huellas dactilares o la contaminación con el semen y el moco cervical, así como los resultados falsos negativos

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debido a un error técnico (utilizando un hisopo seco para recoger la muestra) o contaminación con sangre. La sensibilidad y especificidad para la prueba de helecho son 51% y 70%, respectivamente, en pacientes sin mano de obra y 98% y 88%, respectivamente, en los pacientes en trabajo de parto. La mucina y el cloruro de sodio se cristalizan en formas de hojas de helecho al secarse (5).

Test de las células naranjas Se fundamenta en la presencia de células de descamación de la piel fetal o sebáceo que se tiñen de color naranja con azul de Nilo al 1%. Dada la evolución de la concentración de células naranjas en el LA, el valor diagnóstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de término (6).

La prueba de la flama Se toma la muestra del fondo de saco vaginal posterior. Consiste en aplicar un extendido de líquido amniótico en un portaobjeto y pasarlo por un mechero, formándose una capa blanquecina similar a la clara de huevo. La observación es macroscópica y el resultado puede ser: ●

Positivo: Coloración blanca.

●

Negativo: Coloración cafesosa o pardusca (4).

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CASO CLÍNICO CORIOANGIOMA PLACENTARIO GIGANTE. Introducción El corioangioma es un tumor placentario benigno que histológicamente corresponde a hamartoma derivados del mesénquima coriónico primitivo o hemangioma placentario que proviene de la lámina coriónica(1). En su mayoría son únicos, pequeños y encapsulados. La presentación típica tiene vasos sanguíneos fetales rodeados por escaso tejido conectivo de soporte. La localización más común se encuentra en la cara fetal del disco placentario y en ocasiones protruye en la cavidad corioamniótica(2). El corioangioma placentario de pequeño tamaño es difícil de detectar durante la evaluación macroscópica, a menos que la placenta sea cuidadosamente inspeccionada. Aquellos grandes o gigantes (arbitrariamente clasificados por medir más de 4 a 5 centímetros) tienen una prevalencia estimada que varía de 1 en 9 000 a 1 en 50 000 embarazos; pueden ser detectados durante el segundo trimestre del embarazo y han sido asociados a numerosas complicaciones fetales que incluyen anemia, polihidramnios, circulación hiperdinámica, cardiomegalia e hidropesía(3). Se presenta el caso de un corioangioma placentario de rápido crecimiento que culminó con el desarrollo de polihidramnios, causando un parto pretérmino (7). Caso clínico Se trata de paciente de 20 años, primigesta, sin ningún tipo de complicaciones, hasta que durante la evaluación ecográfica a las 22 semanas, se observó la placenta implantada en la cara anterior del útero con la presencia de una tumoración placentaria bien vascularizada de aproximadamente 4,7 x 3,2 centímetros, sin pedículo vascular y con un feto con crecimiento normal. A las 28 semanas, la ecografía en escala de grises reveló una tumoración bien definida ligeramente ecogénica (9,9 x 7,1 centímetros) en el lado izquierdo de la placenta (figura 1). Las imágenes de velocimetría Doppler demostraron un patrón de flujo tipo sierra con una alta velocidad pico (60 cm/s) y baja impedancia (índice de pulsatilidad 0,68). Sin embargo, el crecimiento fetal, índice de líquido amniótico y velocimetría Doppler de las arterias umbilical y cerebral media fetal eran normales. La paciente fue hospitalizada y se le administró dos dosis de betametasona para inducir la maduración pulmonar fetal. A las 30 semanas se evidenció la presencia de polihidramnios (índice de líquido amniótico 26,1) con ligero edema local. Dos días más tarde la paciente presentó rotura prematura de membranas, obteniéndose por vía vaginal un recién nacido vivo masculino de 2 100 gramos con palidez de piel y mucosa y edema subcutáneo en cabeza, cuello y tórax. El Ápgar al

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minuto y a los 5 minutos fue de 4 y 8 puntos, respectivamente. La evaluación histológica de la placenta demostró una placenta hipertrófica (18 x 16 x 3 centímetros), con un peso de 1 100 gramos, cordón umbilical con tres vasos y una tumoración rojiza dura, bien circunscrita, que protruía hacia la superficie fetal sin ulcerar el amnios, y que medía 10 x 8 x 5 centímetros, conectada por varios vasos a la placenta (figura 2). El examen microscópico mostró espacio intervelloso con depósito multifocal de fibrinoide, proliferación de trofoblasto intermedio con atipia focal, cavitación y trombosis reciente, lo que confirmó el diagnóstico de corioangioma placentario La paciente fue dada de alta al tercer día en buenas condiciones clínicas y sin complicaciones. El recién nacido permaneció 22 días en la unidad de cuidado intensivo neonatal, sin evidencia de patología cardiaca o presencia de hematomas o tumores abdominales. Permanece sano luego de 12 meses de seguimiento (7). Discusión El corioangioma placentario es el tumor placentario más común, con una prevalencia estimada de 1% en los estudios histológicos placentarios sistemáticos. Fue descrito por primera vez en 1798. También se le conoce como angioma, mixoma o fibroma. Se utiliza con mayor frecuencia el término „corioangioma‟, debido a la coexistencia del componente vascular cubierto por epitelio coriónico. Estos tumores son benignos, independientemente del número de mitosis. Está constituido por células endoteliales que se localizan en la membrana basal. Puede sufrir cambios degenerativos: necrosis, calcificaciones, cambios mixoides, infartos, hialinización, depósitos de hemosiderina y acumulaciones de grasa. Existen tres variedades histológicas de estas neoformaciones: A) celular: (inmaduro) formadas por células primitivas, presumiblemente endoteliales, arregladas de manera compacta; B) angioblástica: (vascular, maduro) compuestas por numerosos vasos sanguíneos, capilares; en algunas ocasiones pueden ser cavernosos en un estroma laxo; y, C) degenerativa: implica cambios mixoides, hialinización, necrosis o calcificaciones. Dichos cambios son comunes en los grandes tumores, ya que tiene apariencia variable y transición diferente. Asokan y col. fueron los primeros en reportar un corioangioma placentario diagnosticado por ecografía. La ecografía permite realizar el diagnóstico y seguimiento antes del parto. También permite el monitoreo fetal estricto y ayuda a la toma de decisiones oportunas. Los hallazgos de la ecografía en escala de grises son una masa ecogénica compleja bien definida del resto de la placenta y el tumor sobresale en la cavidad amniótica, generalmente cerca de la inserción del cordón umbilical. También puede ser útil para la detección de características ecográficas fetales de insuficiencia cardiaca o hallazgos sugestivos de anemia, como cardiomegalia, aumento de tamaño del hígado. El Doppler se puede utilizar para diferenciarlo del teratoma placentario, coágulos sanguíneos y leiomioma. Los vasos que suministran sangre al tumor generalmente tienen el mismo flujo pulsátil que la arteria umbilical, pero puede mostrar un bajo índice de resistencia debido a las comunicaciones arteriovenosas. En algunos casos, también puede ser una herramienta diagnóstica útil antes que aparezcan signos y síntomas de hidropesía fetal. Los diagnósticos diferenciales incluyen corioangiosis, corangiomatosis y corioangiomas con proliferación trofoblástica. El diagnóstico diferencial de los tumores placentarios sólidos incluye hematoma, teratoma placentario, mioma degenerado, mola hidatiforme parcial y tumores metastáticos maternos en la placenta. Las complicaciones son debidas a anastomosis de los sistemas arteriovenosos dentro de la placenta, por medio del fenómeno de „robo‟, en los

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cuales los corto- circuitos sanguíneos de vasos de alta a baja resistencia, lleva a insuficiencia cardiaca fetal. Esta condición se puede sospechar por la presencia de hidropesía, derrames serosos, edema subcutáneo, cardiomegalia e incremento de la regurgitación tricuspídea, refuerzo de la onda en la arteria cava inferior y pulsaciones de la vena umbilical, con disminución o ausencia de flujo diastólico. Por otra parte, el polihidramnios está asociado con un peor pronóstico y un aumento de 6 veces del riesgo de mortalidad fetal. La anemia, restricción del crecimiento intrauterino, trombocitopenia y prematuridad son reportados como complicaciones frecuentes. Esto puede ser explicado por el secuestro debido a los cortocircuitos, al igual que por la microangiopatía trombótica (7). MATERIALES Y MÉTODOS Equipos  Microscopio

     

Materiales Gradillas Tubos de ensayo Placas portaobjetos Pipetas Puntas azules Puntas amarillas

   

Reactivos Azul de Nilo Etanol ClNa Suero fisiológico

PROCEDIMIENTO/TÉCNICA: TÉCNICA Test de Clements ● Rotular los tubos con los números 1, 2, 3 y 4 ●

Tener listo el líquido amniótico recién obtenido

Esquema de pipeteo

Líquido amniótico Solución salina Alcohol etílico

Tubo 1 1000ul 0 1000ul

Tubo 2 750ul 250ul 1000ul

Tubo 3 500ul 500ul 1000ul

Tubo 4 250ul 750ul 1000ul

●

Tapar los tubos.

●

Agitar vigorosamente por 15 segundos.

●

Colocar los tubos de forma vertical en la gradilla y no moverlos hasta la lectura.

●

Se realiza la lectura a los 15 minutos de la agitación.

●

Se valora cada tubo como positivo si en el menisco existe un anillo continuo de burbuja.

●

Y como negativo si no existen burbujas o éstos no forman un anillo completo.

Interpretación: Positivo Intermedio Dudoso Negativo Células naranjas ●

Los 4 tubos forman burbujas en la superficie. Si 3 tubos forman burbujas y 1 tubo no produce burbujas. Si 2 tubos forman burbujas y 2 tubos no produce burbujas. Si los 4 tubos no forman burbujas.

Se hace una agitación suave del líquido amniótico, contenido en la jeringa o en un frasco

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●

Se coloca 1 gota de líquido amniótico en un porta-objetos, mezclándola con una gota de sulfato de azul de Nilo al 0.1%

●

Se entibia un momento la preparación al calor de una lámpara y se coloca un cubre-objetos.

●

Se examina en fresco de inmediato al microscopio. Es fundamental que el examen sea lo más próximo posible a la extracción del líquido amniótico para evitar la destrucción de las células sebáceas que son muy lábiles.

●

Se anota por separado el número de células anaranjadas en relación al total de células contadas, utilizando la fórmula: % de células con lípidos.

Cálculos

Interpretación Porcentaje de células con lípidos iguales o mayor que 10% corresponden con alta probabilidad a embarazos de más de 36 semanas. Dado que pueden presentarse porcentajes inferiores al 10% y un 0% en embarazos de término, se considera que valores menores del 10% no afirman que el feto esté inmaduro y requieren análisis complementarios.

Cristalografía ●

Se debe tomar secreción vaginal que se encuentra en el fondo de saco vaginal, es recolectada con un aplicador de algodón, estéril y extendida en una laminilla de vidrio

●

Dejar secar la placa al aire por diez minutos

●

Se examina al microscopio para buscar la presencia de un patrón arborizado (helecho).

●

Se han reportado falsos positivos por la presencia de solución salina, moco, o cuando la laminilla no está completamente seca.

Interpretación Si se observa helechos la cristalografía es positiva, si no se observa nada la cristalografía es negativa. RESULTADOS

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Ilustración1: materiales que se utilizaron para la realización del test de Clements

Ilustración 2: esquema de pipeteo

Ilustración 3: resultado de test de Clements positivo

Ilustración 4: observación de cristalografía (positiva)

Reporte

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OBSERVACIONES En la realización del test de Clements el surfactante que tenía el líquido amniótico reacciono con la mezcla de etanol y agua destilada por lo cual se produjo burbujas en los 4 tubos.

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CONCLUSIONES 

En resumen, cuando efectuamos alguna prueba de madurez fetal, básicamente estamos investigando la evolución cronológica de un órgano o sistema. particular. Esta información la extrapolamos asumiendo que la carrera de madurez fetal sigue la secuencia normal en el resto de órganos ó sistemas del feto. Existen muchas pruebas para diagnosticar la edad del feto, algunas de las cuales son realizadas en nuestro medio y otras, tiene la perspectiva de poder hacerse a corto plazo en la medida de que dispongamos de algunos recursos materiales y económicos para practicarlas..



Como un recurso para conocer la concentración del surfactante en el líquido amniótico se describió el test de Clements, llamado también de la estabilidad de las burbujas, dependiente de la propiedad del material tensoactivo pulmonar en el líquido amniótico para generar burbujas estables en presencia de una dilución específica de etanol. Es bien conocido que el test guarda paralelismo con la medida de la relación lecitina esfingomielina, así como la predicción del Síndrome de Dificultad respiratoria.



El estudio del líquido amniótico por el laboratorio clínico reviste gran importancia en la toma de decisiones por el personal médico dado que se trata de garantizar el bienestar materno-fetal y proporcionar la tranquilidad que toda familia espera de un embarazo.

RECOMENDACIONES  Tener en cuenta la hora de la toma de muestra.  Utilizar material limpio y estéril.  Uso de material de bioseguridad en el trabajo de muestras biológicas

BIBLIOGRAFÍA 1. Sosa O, Alberto; García, M & Inaudy, E. Evaluación del líquido amniótico mediante ultrasonografía. Ultrason. med, 2000. 2. Canales, J. Pruebas de Madurez Fetal. MEDICA HONDUREÑA, 2003. 3. Huamán, M & Sosa, A. Madurez pulmonar fetal: evaluación ecográfica,¿ es confiable?. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 2015. 4. Lopez R. Pruebas de Madurez Fetal. Honduras: Facultad de Salud, Universidad Estatal de Honduras; 2017. 5. Noriega F, Ramirez J. Test de Clements. Bogotá: Revista Colombiana de Obstetricia; 2016. 6. Escobar P. Estudio del líquido amniótico en el Laboratorio Clínico. La Habana: Hospital General Universitario Provincial "Camilo Cienfuegos", Bioquimica Clinica; 2017. 7. Gonzalo I, et al. Corioangioma placentario gigante. Diagnóstico Prenatal, 2011.