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• Rosario

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Desde hace ya muchos años todos conocemos la división clásica entre
Depresión Endógena (genética y orgánica) y Exógena (causada por factores externos y no causa orgánica clara). En la actualidad está denominación se ha modificado y se diagnostica Depresión Mayor (Endógena) y Distimia (Exógena). No vamos a definir los síntomas de cada una porque no es el objetivo de este artículo. Nos interesan otros aspectos: 

¿Si la Depresión Mayor es “biológica” quiere decir que la
 Distimia no lo es?



¿Entonces la tristeza del distímico dónde está?



La
 depresión mayor estará en el cerebro, ¿y la del distímico estará en la mente,
 oes psicológica?.

En 1977

Fue acuñado el término modelo biopsicosocial por el psiquiatra estadounidense George L. Engel (1913-1999) como un modelo opuesto al modelo médico. Consideraba que el modelo médico dejaba de lado los aspectos psicológicos y sociales de la psiquiatría. Engel, psiquiatra norteamericano, propone el modelo biopsicosocial de enfermedad, en el que reconoce que todas las enfermedades tienen componentes biológicos, psicológicos y sociales. Pone de relieve que cada individuo tiene tres componentes: 

Biológico: Está compuesto por células que se
 organizan en tejidos, órganos y aparatos.



Psicológico: Posee unas determinadas características mentales que lo hacen único.



Social: Es miembro de una familia, una comunidad, una cultura.

Desde entonces todos hemos aceptado el planteamiento bio-psico-social de Engel
 que, en nuestra opinión, todo lo que tiene de atractivo ha tenido de inoperante.
 Engel planteó que en todo trastorno mental existe: 

un componente biológico



un componente psicológico (cognitivo y emocional)



un componente social (el entorno)

Todo ello conforma un modo de expresión sintomática de individual (patoplastia) del trastorno. Pero lo más frecuente es que si un paciente es diagnosticado de depresión mayor le trate
 el psiquiatra, y cómo responden mejor a los antidepresivos que las personas con diagnostico de distimia
 (tratamos el componente biológico) no se considera “necesario” que le vea el psicólogo (el componente psicológico no es abordado), es decir, el planteamiento de Engel no se lleva a la práctica clínica. En cambio, sabemos que la respuesta a los psicofármacos de las personas diagnosticadas de distimia es peor. No es nada infrecuente que después de ser tratado un tiempo por el psiquiatra probando diferentes combinaciones de fármacos lo acabe derivando al psicólogo para
 psicoterapia. Aunque aún hoy hay psiquiatras “biologicistas” que deriva al psicólogo para que “de unas pautas”, lamentablemente todavía hay algunos psiquiatras y neurólogos que nos consideran a los psicólogos una subespecie inferior en la “cadena alimentaria”. Conocemos algunos síntomas diferenciales entre la depresión mayor y la distimia pero no nos vamos a detener en ello (como por ejemplo en la depresión mayor es más frecuente el despertar precoz y en la distimia el insomnio de conciliación).

Lo que aquí nos interesa destacar es “encontrar” donde está la tristeza del distímico porque si no “debe existir la tristeza del cerebro y la tristeza de la mente”. Lo primero que encontramos es si la especie viva más semejante a nosotros se deprimía. Los chimpancés, se deprimen, ¿pero 
 cuando?. Tienen una jerarquía social compleja con roles diferentes y bien
 asignados a cada miembro. Cuando fallece un miembro del grupo se reasignan los roles pero si un chimpancé “considera” que el nuevo rol asignado no es el que “se merece” se aparta del grupo, se aísla y se acurruca en una esquina, come menos. duerme mal y llora con cierta frecuencia. Poco a poco un miembro del grupo se le va acercando, al final
 coge su mano y lo lleva al grupo. El grupo

reasigna los roles y si ahora obtiene un rol “adecuado a sus posibilidades” ya se queda en el grupo, “se ha curado” de su depresión.

Siguiente paso Antes de seguir leyendo, imaginad un paciente con distimia. ¿el que habéis imaginado es hombre o mujer?, si no nos equivocamos la mayoría habéis imaginado mujer, y ¿que edad tiene?, si no nos equivocamos la mayoría habéis imaginado alguien entre 45 y 60 años. ¿En el trasfondo de su tristeza no subyace la sensación de no “encontrar sentido, ni motivación a su vida”. Pero volvamos por un momento a los chimpancés. ¿Que sabemos de la tristeza de nuestro chimpancés deprimido?, que cuando se deprime se ha identificado como “disfunción principal” una hipoactivación del cingulado

anterior que se
 relaciona con apatía, d esmotivación, falta de “drive” o arousal, problemas 
 para sentir placer entre otras y está muy vinculado a las relaciones
 sociales (mirar muy bien en la imagen de la derecha donde está el cingulado anterior). Si
 hacemos un paralelismo entre nuestro chimpancé distímico y nuestro paciente con distímia. Nuestro paciente dice estar apático (“sin ganas de nada”), refiere como falta de energía y vitalidad (“con la energía y activa que era antes”),
 afirma que no encuentra sentido a su vida (“vivir para que, ya he hecho todo que tenía que hacer”) y aislamiento social (“antes con lo que me gustaba dar un paseo con las amigas y tomar un café y charlar pero ahora es que no me apetece ni salir de casa”). Al hacer una búsqueda en estudios de neuroimagen en humanos encontramos que avalan lo mismo que lo encontrado en los chimpancés.

Las personas diagnosticadas de distimia presentaban una hipoactivación del 
cingulado anterior principalmente aunque no exclusivamente.

Por otro lado

Esta idea nos encajaba con otro hallazgo de enorme interés.
 Hoy en día, ya todos hemos oído hablar de las neuronas espejo y son neuronas que están de “rabiosa actualidad” (no sin motivo). Pero casi nadie ha oído hablar de las neuronas de Von Ecónomo también llamadas neuronas en huso (más conocido por haber descrito la encefalitis letárgica que lleva su nombre, encefalitis que mató a millones de Europeos a primeros del siglo XX como una complicación de una epidemia de
 gripe). La podes ver en la imagen de la izquierda.

Estas neuronas, solo se encuentran en chimpancés, delfines, 
elefantes y humanos. Y que tenemos en común estas cuatro especies aparentemente tan dispares, dos conductas muy particulares: 1. Somos las
 únicas especies que si se nos ponen delante de un espejo inmediatamente 
 identificamos que le imagen reflejada es nuestra imagen (`por ejemplo un
 perro se ve en el espejo y cree ver otro perro” pero si anestesias a un
 chimpancé y anestesiado le pintas una cruz en la frente, al despertarse lo llevas delante de un espejo y no hace ningún atisbo de tocar el espejo, se moja sus dedos con saliva y los lleva a su frente para intentar borrarse la cruz). 2. Somos las cuatro especies con estructura social más compleja y jerarquizada con roles más definidos. ¿Y donde están? estan en muy pocas regiones, pero sobre todo hay muchas en el cingulado anterior
 . Ahora pensar con nosotros en nuestra “paciente con distimia” (la distimia en
 hombres se da en edad más avanzada coincidiendo casi siempre con la jubilación, ¿qué curioso toda su vida trabajando y ahora no tiene el rol principal de su vida que va hacer ahora que rol va adquirir?). En su 
generación los varones trabajan y las mujeres se quedaban en más cuidando a lo prole. Pero el tiempo pasa inexorablemente y comienza a sentir triste cuando la prole paulatinamente va abandonando el hogar, porque para ella no
 es una casa es el hogar de la familia. Cada vez que un hijo se marcha esa
 tristeza se acrecienta hasta que se marcha el último y ya la tristeza ha
llegado a vivir con ella para quedarse y es definitiva.

Os ponemos una imagen
 para que veáis dónde se sitúan las neuronas de Von

Economo “en naranja“. Si esto es cierto un aspecto absolutamente indispensable para que estos pacientes se curen es que emprendan actividades. Pero “muy importante” que la función sea el cuidado de otros porque han recuperado un rol vital para
 ellas cuidar a los demás: creemos qué es por esto que no mejoran demasiado cuando como terapia les mandamos a clases de macramé e incluso tampoco demasiado si les convencemos para recuperar el café y el paseo con las amigas porque eso no puede llenar el vacío de su rol social. SI nos fijamos en alguna paciente veréis que una a los 4 años, otra a los 6 años y otra a los 8 años de tratamiento “de repente” comienzan a mostrar una mejoría que nos deja un tanto sorprendidos y nos alivia que “por fin” nuestra intervención comienza a mostrar su eficacia. Pero en más casos de los que pensamos eso no explica la
 mejoría sino un nuevo fármaco que acaba de salir con una
 eficacia terapéutica definitiva, este elixir se llama “nieto” y lo va cuidar
 con el cariño que cuido a sus hijos. Ahora su rol se ha restablecido y su
 apreciado cingulado comienza a normalizar su funcionamiento. Además, esto encaja muy bien con las funciones de las neuronas de Von Economo.

Y última cuestión El porque en las depresiones mayores funcionan mejor los psicofármacos (sobre todo son tratados como muy bien sabéis con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) que evidentemente actúa sobre los circuitos serotoninérgicos. Sin embargo la respuesta a los mismos antidepresivos es muy limitada en la distimia. En la imagen de abajo podréis ver los sistemas
 serotoninérgicos por que “carreteras” o vías recorren el cerebro y a que
 regiones llegan del cerebro y al lado tenéis el cingulado anterior el de la
 distimia. Montar una imagen sobre la otra mentalmente y si, exactamente las vías de la serotonina no llegan al cingulado anterior donde habita la
 “tristeza patológica de la distimia” por lo tanto creemos que esto explicaría la ineficacia
 de los antidepresivos con estos pacientes. Circulan por vías que no pasan por el cingulado anterior.

Creemos que todo “encaja” bastante bien. Todos conocemos bien a los pacientes con depresión mayor (los de la serotonina). Os queríamos presentar a la otra depresión (menos conocida), a la depresión distímica del cingulado anterior y a las menos conocidas neuronas de Von Ecónomo, pero apasionantes .