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SEMINARIO

“TUMORES DEL MEDIASTINOS”

ALUMNO: 

IPANAQUE BALBIN, FABRIZIO

DEDICATORIA Dedico este trabajo a mis docentes de Morfo-fisiología por ser nuestros guías en el camino que estamos emprendiendo también a nuestros padres que nos brindan su apoyo incondicional para poder ser profesionales exitosos

INDICE

I. INTRODUCCIÓN II. DEFINICIÓN III. ANATOMÍA DEL MEDIASTINO (LOCALIZACIÓN, LÍMITES) IV. EPIDEMIOLOGÍA V. ETIOLOGÍA VI. FISIOPATOLOGÍA VII. CLASIFICACIÓN DE TUMORES DEL MEDIASTINO VIII. SINTOMATOLOGÍA IX. EVALUACIÓN CLÍNICA X. DIAGNÓSTICO XI. TRATAMIENTO XII. CONCLUSIÓN XIII. BIBLIOGRAFÍA

I. INTRODUCCIÓN El mediastino, ubicado en la región central del tórax, es el espacio limitado por delante por el esternón, lateralmente por las dos pleuras mediastínicas y por el cuerpo de las vértebras dorsales por detrás; salvo los pulmones, contiene a todos los órganos torácicos. Se halla comunicado ampliamente con el cuello y el hueco supraclavicular a través de la abertura superior del tórax y está cerrado por debajo por el diafragma, que lo separa del abdomen. La predilección que tienen los distintos tipos de tumores por asentar en regiones específicas del mediastino justifica su división en compartimentos. Si bien esta división es arbitraria, porque no tiene estrictos fundamentos embriológicos o anatómicos, tiene gran valor clínico quirúrgico. Los tumores constituyen uno de los factores patológicos más frecuentes del mediastino. Dentro del término tumores del mediastino se agrupan una serie de lesiones, quísticas y tumorales, que se originan en diferentes tejidos y órganos mediastinales o extramediastinales (es el caso de las metástasis). La única relación que tienen entre ellas es que comparten una misma región anatómica. Cada grupo tumoral tiene predilección para ubicarse en una zona específica del mediastino. De allí surge la importancia de dividir el mediastino en compartimentos. Los tumores mediastínicos más frecuentes son los timomas, los linfomas, los bocios intratorácicos, los neurofibromas y los teratomas. Estas causas comprenden el 75% de los tumores del mediastino. Las manifestaciones clínicas de los tumores se deben especialmente a la compresión que ejercen durante su crecimiento sobre los órganos y formaciones contenidas en el mediastino. Dichas manifestaciones, por una parte, son el resultado del trastorno mecánico que determina el tumor sobre el órgano u órganos vecinos y, por otra, resultan de la necrosis, infección, hemorragia, invasión o ruptura a nivel del mismo órgano comprometido por la compresión. Aproximadamente un tercio de los tumores del mediastino son asintomáticos. Si bien la presencia de síntomas no es sinónimo de tumor maligno, está comprobado que las lesiones malignas son más frecuentemente sintomáticas. El estudio radiológico convencional (radiografía posteroanterior y lateral del tórax), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), que tiene la

doble ventaja de no emplear radiación ni requerir contraste, suelen ser suficientes para localizar el tumor en algunos de los compartimentos mediastínicos y estudiar su relación con órganos colindantes. En ocasiones deben emplearse otros medios diagnósticos, que variarán según la localización tumoral y la sospecha diagnóstica (broncoscopía, mediastinoscopía, mediastinostomía, punción percutánea, etc.). La utilización de la TAC como guía de la punción percutánea, unido al uso de técnicas inmunohistoquímicas, estableció un método simple y preciso de diagnóstico histopatológico. La ayuda que pueden aportar los análisis habituales de laboratorio (sangre, líquido pleural, esputo, etc.) permitirá en ocasiones la orientación del caso. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico y consiste en intentar la extirpación completa del tumor y de eventuales adenopatías satélites. En los últimos años la incorporación de la videotoracoscopía ha modificado la vía de acceso en muchos tumores mediastinales, sobre todo los benignos y quísticos. En los malignos debe procederse a un estudio de extensión y valorar la indicación quirúrgica, que a menudo debe ir seguida de otras medidas terapéuticas (radio y quimioterapia). En el caso de las metástasis ganglionares en el mediastino de tumores malignos originados fuera de él (por ejemplo en el cáncer de pulmón), la terapéutica nunca podrá ser quirúrgica y dependerá del tratamiento de la lesión primaria, que casi siempre consistirá en poliquimioterapia y radioterapia. Las edades extremas y otras enfermedades fatales paralelas al proceso tumoral podrían también constituir una contraindicación para la cirugía.

II. DEFINICIÓN Es un tumor que se forma en la cavidad que separa los pulmones y que contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el timo y los tejidos conectivos. El mediastino es la parte del tórax entre el esternón y la columna vertebral que contiene el esófago, la tráquea, el corazón y otras estructuras importantes. El mediastino se divide en tres secciones: 

Anterior (frente)



Media



Posterior (atrás)

La ubicación de este tipo de tumores dentro del mediastino varía de acuerdo con la edad del paciente. En los niños, dichos tumores son más comunes en el mediastino posterior y son con frecuencia de origen neurogénico y usualmente benignos. Por el contrario, la mayoría de estos tumores en los adultos se desarrollan en el mediastino anterior y son usualmente linfomas o timomas malignos (cancerosos) que se presentan más comúnmente en personas entre los 30 y los 50 años de edad.

III. ANATOMÍA Es el espacio extra pleural que existe entre ambos pulmones. Sus límites son el istmo cervical por arriba, el diafragma por abajo, la columna y arcos costales por atrás y el esternón por delante. Engloba por tanto normalmente: • Corazón y grandes vasos • Hilios pulmonares • Timo • Tráquea • Esófago DIVISION ANATOMICA DEL MEDIASTINO El mediastino anterior: la región posterior al esternón y anterior al corazón y a los vasos braquiocefálicos. Se extiende desde el ingreso al mediastino al diafragma y contiene el timo, grasa y ganglios linfáticos El mediastino medio: el espacio que contiene el corazón y pericardio e incluye aorta ascendente y transversal, la vena cava, las arterias y venas pulmonares principales, tráquea, bronquios y linfo nódulos. El compartimento mediastinal posterior es bordeado anteriormente por el corazón y la tráquea y se extiende posteriormente hasta el margen torácico vertebral incluyendo las goteras paravertebrales. Contiene la aorta descendente, el esófago,

ven a ácig os, gan glios auto nóm icos y nerv ios, el con duct o torá cico, ganglios y grasa.

IV. EPIDEMIOLOGÍA Se realizaron 844 procedimientos de cirugía torácica, de los cuales a 65 (7.7%) pacientes se les diagnosticó masa mediastino. El 60% (39) correspondieron al

sexo masculino y 40% (26) al sexo femenino. La edad tuvo una distribución bimodal, encontrando mayoría de casos en las décadas de 21 a 30 años (20%) y de 51 a 60 (26%). En relación con la presentación clínica, el síntoma predominante fue tos, como motivo de consulta único o acompañado de dolor y/o disnea, y un alto porcentaje fue hallazgo incidental en estudios por sintomatología pulmonar. El mediastino anterior fue el compartimento más afectado con 41 casos (63%), el mediastino medio con 10 (15%) y el mediastino posterior con 14 (22%). Entre las patologías más frecuentes encontramos: tumores de células germinales con 10 casos (15.38%) predominando los teratomas, linfomas en 9 (13.84%), Schwannoma en 8 (12.30%), tumores del timo en 7 (10.76%) y carcinoma neuroendocrino en 3 (4.61%). Las modalidades terapéuticas efectuadas implicaron principalmente: toracotomía exploratoria posterolateral con resección de las masas en 33 pacientes (50.76%), mediastinostomía en 10 (15.38%), videotoracoscopia (VATS) en 7 (10.76%) y biopsia ganglionar en 5 (7.69%). Al analizar los resultados de acuerdo con la división anatómica por compartimentos encontramos el mediastino anterior con 41 pacientes; los diagnósticos más frecuentes fueron: linfoma en 8 (19.51%), teratoma 7 (17.03%) y timoma 6 (14.63%). Los procedimientos realizados fueron: toracotomía exploratoria en 14 pacientes (34.14%), seguida de mediastinostomía en 10 (24.39%) y la VATS en 6 (14.63%). De los 10 pacientes con patología del mediastino medio, el quiste pericárdico fue encontrado en 2 (20%) y la toracotomía exploratoria fue el procedimiento mayormente realizado (50%). Finalmente en el mediastino posterior, el Schwannoma fue el tumor más frecuente en 8 pacientes (57.14%). Se incluyó una paciente con pólipo gigante fibrovascular del esófago. La toracotomía exploratoria fue el procedimiento quirúrgico empleado en el 100% de los casos. V. ETIOLOGÍA De todas las afecciones mediastínicas, los tumores representan un número importante, éstos pueden localizarse en uno u otro comportamiento mediastinal según el tejido que lo origine, aunque no se descarta la posibilidad de que una masa o un tumor pueda nacer en un compartimiento pero por efecto de su crecimiento, relaciones anatómicas, peso o gravedad termine alojándose en un sitio diferente al que le dio origen. Se clasifican según su localización. 1. Mediastino anterior: Quistes: Timo. Pleural. Paratiroides Sólidos: Timoma. Germinales. Tiroides 2. Mediastino medio: Quistes: Pericardio. Broncógeno. Linfático Sólidos: Linfoma. Feocromocitoma

3. Mediastino posterior: Quistes: Gastroentéricos Sólidos: Sarcoma. Tumores neurogénicos. Linfomas Para facilitar su estudio, es habitual excluir los tumores de la tráquea y grandes bronquios, las enfermedades del corazón, los aneurismas arteriales y los tumores del esófago

VI. FISIOPATOLOGÍA Se establece un proceso infeccioso en la cabeza o a nivel del cuello y posteriormente se disemina hacia el mediastino usando los planos faciales del cuello. Los planos que permiten que la infección entre el mediastino son: -

Espacio carotideo y traqueal Espacio prevertebral Espacio del peligro (espacio retrofaríngeo) La vía más común de diseminación es el espacio retro faríngeo

VII. CLASIFICACIÓN DE TUMORES DEL MEDIASTINO Las clasificaciones de los tumores mediastinales son: a) Tumores del tiroides (sub-esternales). b) Tumores del timo (hiperplasias, etc.) c) Tumores del tejido nervioso: - Neuro-fibroma. - Simpático-blastoma. - Rumores en reloj de arena. d) Lipomas, condromas, mixomas. e) Tumores de tráquea y esófago. f) Tumores de los ganglios linfáticos: - Inflamatorios agudos. - Tuberculosis, absceso frío. - Enfermedad de Hodking. - Leucemia, aleucemia. - Linfosarcoma. - Metástasis. g) Tumores quísticos y dermoides (teratomas, quistes branquiales). h) Aneurismas de aorta y corazón. i) Tumores del corazón.

j) Tumores, quistes y divertículos del pericardio.

VIII. SINTOMATOLOGÍA Casi la mitad de los tumores mediastinales no presentan síntomas ya que la gran mayoría son asintomáticos y se detectan en una radiografía del tórax que se realiza por otra razón. Los síntomas que se presentan realmente se deben a presión (compresión) de las estructuras locales y pueden incluir 

Tos



Dificultad respiratoria



Dolor torácico



Fiebre



Escalofríos



Sudoraciones nocturnas



Tos con sangre (hemoptisis)



Ronquera



Astenia



Anorexia y adelgazamiento



Miastenia permanente o paroxística



Taquicardia

IX. EVALUACIÓN CLÍNICA El objetivo de la evaluación clínica en pacientes con masas mediastinicas es un diagnostico histológico preciso, de modo que se puede realizar un tratamiento optimo

La evaluación preorperatoria de un paciente con una masa mediastinica debe conseguir los siguientes objetivos 1. Diferenciar una masa mediastinica primaria de masa de otras causas que tienen aspecto radiológico similar. 2. Reconocer manifestaciones sistémicas asociadas que pueden afectar a la evolución perioperatoria del paciente. 3. Evaluar la posible compresión por la masa del árbol traqueo bronquial, de la arteria pulmonar o la vena cava superior. 4. Asegurarse si la masa se extiende a columna vertebral. 5. Determinar si la masa es un tumor de células germinales no seminomatoso. 6. Evaluar la probabilidad de resecabilidad. 7. Identificar factores significativos de comorbilidad médica y optimizar la situación médica general La evaluación preorperatoria Identifica el 97% de todos los tumores de mediastino, la proyección lateral es la más importante

La

evaluación serológica positiva indica tumor de células germinales no seminomatosos Consideraciones diagnosticas:

Historia clínica Signos y síntomas Estudios de imagen Pruebas serológicas Pruebas diagnósticas invasivas

X. DIAGNÓSTICO

El objetivo de la evaluación diagnostica en pacientes con masas mediastinicas es un diagnostico histológico preciso, de modo que se pueda realizar un tratamiento óptimo. La intervención diagnostica inicial debe ser una anamnesis y exploración física cuidadosas y estudio analítico. -

La radiografía de tórax posteroanterior y lateral, además proporcionan información importante relativa a la localización anatómica y el tamaño del tumor. Por ejemplo:

Ensanchamiento

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En los pacientes con una masa mediastinica se debe hacer de manera sistemática de una TC con contraste. Esta permite determinar la localización, el tamaño, la forma, la densidad y la composición de la masa, la posible calcificación y características de los bordes, existencia de adenopatías y hallazgos asociados.

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La rotura de los planos grasos por el tumor; la irregularidad de los bordes pleural, vascular o pericárdico y la infiltración del musculo o del periostio son útiles para diferenciar la compresión de la invasión por el tumor

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La RM puede ser más útil que la TC en ciertas masas mediastínicas posteriores para evaluar la afectación del canal medular

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La RM es superior a la TC en el diagnóstico de diversos quistes bronco génicos (bolsa membranosa que se forma anormalmente en los tejidos del cuerpo y que contiene una sustancia líquida o semisólida de distinta naturaleza)

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TAC torácico que sirve para evaluar la localización, extensión y relación de la lesión. PAAF (punción aspiración con aguja fina) guiado por TAC. Que nos permite la alta sensibilidad y especificidad en diferenciación de tumores primarios y metástasicos La tomografía es un complemento en la evaluación de masas mediastinicas. Especialmente para determinar el potencial maligno e invasión tumoral

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XI. TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores y masas mediastinales es siempre quirúrgico, excepto en casos comprobados de linfoma, algunos tumores germinales y metastásicos quimio y radiosensibles, así como masas inflamatorias que responden a tratamiento médico (nodos linfáticos de sarcoidosis, tuberculosis, micosis). En especial, los linfomas y los tumores germinales seminomatosos son tributarios de quimio y radioterapia; la cirugía se emplea de primera intención en el teratoma y seminomas pequeños localizados, y en el manejo de masa residual a quimio y radioterapia en los no seminomatosos, si los marcadores tumorales son negativos. Para algunos, quistes gastroentéricos, pericárdicos y bronquiales, bocio eutiroideo mediastinal y duplicación gastroentérica, que no comprimen estructuras vitales se pueden observar periódicamente y resecarlos sólo cuando se hacen sintomáticos o compresivos; nosotros los resecamos sistemáticamente. Entre otros procedimientos, hemos realizado 88 resecciones simples y 15 complejas de

tumores y masas mediastinales (Tabla II). Durante la inducción anestésica con pérdida de la ventilación espontánea y antes de intubar la tráquea se debe ser muy cauto, pues grandes masas mediastinales pueden comprimir vías aéreas de consistencia blanda como las de los niños o las malácicas del adulto y producir asfixia. El abordaje puede ser por cuello, esternón o tórax, tomando en cuenta el sitio de nacimiento del tumor y los vasos nutricios, su localización y relaciones, etcétera; la resección puede ser por demás sencilla, casi a manera de enucleación o muy compleja por haber, desde adherencias firmes hasta invasión de vías aéreas y parénquima pulmonar, vasos arteriales y venosos de mediano y gran calibre o esófago, por lo que el cirujano siempre debe estar preparado para ampliar sus incisiones o combinar diversos tipos de ellas y emplear equipo de autotransfusión, pró- tesis vasculares, parches de pericardio, pleura y músculos intercostales, diafragma, epiplón, etcétera. La mediastinostomía posterior, para abordar las canaladuras vertebrales posteriores y la porción dorsal o posterior del compartimento visceral, se emplea excepcionalmente en lugar de una toracotomía posterolateral, posterior limitada o de accesos por toracoscopia; por ejemplo, para drenar perforaciones contenidas del esófago y otros abscesos mediastinales posteriores o, tomar biopsia de nodos linfáticos subcarinales posteriores, paraesofágicos o paravertebrales. Durante los últimos años, diversos tipos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de tumores y masas mediastinales se llevan a cabo por accesos mínimos con asistencia de cámaras de video; estas técnicas videotoracoscópicas y la experiencia quirúrgica han progresado hasta permitir su aplicación en una gran variedad de patologías del mediastino, como biopsia de nodos linfáticos, resección de tumores germinales no invasores, paratiroides ectópico, timomas muy localizados, quistes de pericárdicos, tímicos, esofágicos y broncogénicos, resección de tumores neurogénicos y drenaje de abscesos o mediastinitis descendente necrotizante; uno de los factores limitantes en esta cirugía de accesos mínimos es el tamaño del tejido o masa por extraer.

XII. CONCLUSIÓN El mediastino es una región que puede ser asiento de diversas formaciones tumorales, sólido o quístico, benigno o maligno, primitivo o secundario, verdaderas neoplasias o pseudotumores, por lo tanto plantea problemas en el diagnóstico diferencial. En la actualidad se disponen de muchos métodos complementarios de diagnóstico que ayudan a la distinción de los mismos, sobre todo hay que recalcar la utilidad de los métodos de estudio por imagen. La utilización de uno o varios métodos de estudios dependerá del tipo de lesión y de los datos clínicoradiológicos. La radiografía de tórax es importante como escrutinio general, pero puede presentar falsas negativas por lo que la tomografía constituye el método de imagen más útil para determinar la presencia de estas neoplasias y orientar hacia el diagnóstico. El análisis acucioso de las características clínicas de los pacientes aunado a las características de imagen y algunos marcadores tumorales debe orientar el diagnóstico clínico de estos pacientes.30 Los métodos de invasión mínima son útiles para evitar operaciones mayores en casos seleccionados. En nuestra serie los tumores más frecuentes fueron las neoplasias malignas.

XII. BIBLIOGRAFÍA 1.https://es.slideshare.net/cnxv3/tumores-del-mediastino 2.https://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer_de_mediastino 3.http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/rmedica/v20n354/art3.pdf 4.Teves J, Pared J, Martínez D, Meza. D. PATOLOGIA DEL MEDIASTINO Y SINDROME MEDIASTINAL. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2006 Mayo;(26-29). 5.Medlineplus. [Online].; 2015 [cited 2016 Noviembre 9. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001086.htm 6. Gómez F. Masas mediastinales: Experiencia del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Tesis recepcional. UNAM. 2000.