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MINISTERIO DE EDUCACIÓN DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE SAN MARTÍN

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA TÉCNICA

MONOGRAFÍA “CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS ACCIDENTES OFÍDICOS DEL GÉNERO BOTHROPS ATROX. EN PACIENTES QUE ACUDIERON AL HOSPITAL MINSA II-1 DE MOYOBAMBA. ENERO – DICIEMBRE. 2011.

AUTOR:  DANY FERNANDEZ TERRONES.

MOYOBAMBA - PERÚ

2011 Índice 1

Pag. I.

Datos Informativos

II.

Planteamiento del problema 2.1. Realidad Problemática 2.2. Formulación del problema 2.3. Justificación e Importancia 2.4. Objetivos

III.

Marco Teórico. 3.1. Enfoque del Tema 3.2. Base Teórica 3.3. Variables 3.3.1. Operacionalización de variables 3.3.2. Definición operacional de términos 3.4. Hipótesis

IV.

Marco Metodológico 4.1. Tipo de Investigación 4.2. Diseño de Investigación 4.3. Población y Muestra 4.4. Técnicas e Instrumentos de recolección de datos 4.5. Plan de recolección, procesamiento y presentación de datos 4.6. Análisis e interpretación de datos

V.

Proyección Administrativa 5.1.Cronograma de actividades 5.2. Presupuesto 5.3. Financiamiento Referencias bibliográficas Anexos

I. DATOS INFORMATIVOS: 2

1.1 Título: “Características Clínicas y Epidemiológicas de los Accidentes Ofídicos del género Bothrops Atrox en pacientes que acudieron al Hospital MINSA II-1 de Moyobamba. Enero – Diciembre. 2011”.

1.2 Personal Investigador: 1.2.1. Autor:  DANY FERNANDEZ TERRONES. 1.2.2. Asesor:  Lic. Enf. LUIS MAGALLANES TORRES.  Obst. DORIS SAAVEDRA BARDALES.

1.3. Tipo de Investigación: Cuantitativa - Descriptiva. 1.4. Instituto y Carera Técnica: Instituto de Educación Superior Tecnológico Privado “Moyobamba”Carrera Profesional de Enfermería Técnica.

1.5. Localidad e Institución donde se Desarrollará la monografía: Hospital MINSA II-1 – de la ciudad de Moyobamba.

1.6. Duración del Proyecto

: 05 Meses.

 Fecha Inicio

: Agosto del 2011.

 Fecha Probable de Término

: Diciembre del 2011.

1.7. Presentado por:

3

AUTOR

ASESOR

1.8. Aprobado por:

DIRECCIÓN

ASUNTOS ACADÉMICOS

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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2.1. Realidad Problemática En los últimos años, a nivel mundial se han reportado alrededor de 30,000 y 40,000 muertes anuales ocasionadas por la mordedura de serpientes venenosas (Malaga, O. y Cols. 2004) por lo que constituye un problema de salud pública para los países que -como el Perú- cuentan con una gran diversidad de ecosistemas naturales que albergan una fauna ponzoñosa muy variada que enfrentará al hombre en regiones -como la selva convertidas en atractivos polos de desarrollo, colonización y turismo, situaciones que harán inevitable la invasión de los nichos ecológicos de estas especies, provocando por tanto, un aumento alarmante de accidentes por envenenamiento. En el Perú, los accidentes por mordedura de ofidios vienen causando un sinnúmero de pérdidas de vidas humanas; cuando no suceden casos fatales, los afectados pueden sufrir una destrucción de tejidos hasta la pérdida total o parcial de algún miembro (Pesantes, 2000); según los reportes de MINSA se estima que hubieron 2035 accidentes ofídicos en el 2008 (Navarro, 2009). En el Perú el ofidismo es un problema de salud pública con mayor prevalencia en la selva, como consecuencia de la colonización progresiva de esta área geográfica. Nuestro país es el segundo en Latinoamérica después del Brasil en exhibir una variedad importante de serpientes venenosas (Ayerbe. 2003). En el Perú se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero también se describen especies en la Costa y valles interandinos (Cabral, R. 2001). En el Hospital MINSA II – 1 de la ciudad

de Moyobamba

continuamente ingresan al servicio de emergencia pacientes con diagnóstico de

5

mordedura de serpiente. En esta institución de salud existe un subregistro de la información estadística relacionada a esta problema de salud, dificultando al personal conocer datos recientes del tema, especialmente sobre las características clínicas epidemiológicas

de la mordedura de serpiente más común en los

pacientes que llegan con este diagnóstico a la mencionada institución de salud, motivo por el cual se realiza esta investigación para establecer sus características clínico-epidemiológicas de la mordedura de bothrops atrox , con la finalidad de que la información recopilada sea de utilidad para el personal que trabaja en esta institución y pueda también ser utilizado en investigaciones posteriores al proporcionar ideas que podrán ser desarrolladas de manera más amplia por otros investigadores.

2.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA “Cuáles son las Características Clínicas y Epidemiológicas de los Accidentes Ofídicos del género bothrops atrox en pacientes que acudieron al Hospital MINSA II-1 de Moyobamba. Enero – Diciembre. 2011”.

2.3. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA El ofidismo es un síndrome que se caracteriza por presentar un cuadro clínico local y/o sistémico producido por el veneno inyectado por la mordedura de una serpiente (Ayala, R. E. 2001). En el Perú se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero también se describen especies en la Costa y valles interandinos (Cabral, R. 2001).

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En el Perú el ofidismo es un problema de salud pública con mayor prevalencia en la selva, como consecuencia de la colonización progresiva de esta área geográfica. La población de la zona rural de la provincia por sus actividades agrícolas que desarrollan cotidianamente está expuesta al riesgo de sufrir un accidente ofídico. El 90% de accidentes son causados por Bothrops atrox, una de las 24 especies de Bothrops (Cabrera, T. 1998). En el Hospital MINSA II – 1 de la ciudad

de Moyobamba

continuamente ingresan al servicio de emergencia pacientes referidos de establecimientos de salud de la zona periférica con diagnóstico de mordedura de serpiente, en tal sentido el presente estudio es importante porque busca determinar las características clínicas epidemiológicas

de la mordedura de

serpiente más común, la bothropos atrox, en los pacientes atendidos en esta institución de salud. La información obtenida en el presente estudio servirá a las autoridades y personal de salud de esta institución para diseñar estrategias que busquen prevenir los accidentes ofídicos y brinden manejo médico adecuado , así mismo servirá como motivación para que se realicen nuevos estudios relacionados al tema.

2.4. OBJETIVOS 2.4.1. GENERAL:

7

 Determinar y comprender las características clínicas – epidemiológicas en pacientes atendidos por accidente ofídico en el Hospital MINSA II – 1 de la ciudad de Moyobamba. Enero – Diciembre. 2011. 2.4.2. ESPECÍFICOS:  Determinar las características clínicas

en pacientes atendidos por

accidente ofídico en el Hospital MINSA II – 1 de Moyobamba.  Determinar las características epidemiológicas en pacientes atendidos por accidente ofídico en el Hospital MINSA II – 1 de Moyobamba.

III. MARCO TEÓRICO 3.1. Enfoque del tema A continuación describo algunos trabajos similares al presente estudio:  MIGUEL VILLANUEVA FORERO y Cols. en el año 2004 realizaron un estudio denominado Ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junín: revisión de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced Objetivo: Describir las características clínico-epidemiológicas del ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junín, Perú. Se recogieron datos de demográficos y clínico-epidemiológicos. Concluyeron en lo siguiente: La mayoría de accidentes ofídicos en esta región ocurren en el ámbito rural. La utilización de corticoides por más de 5 días se asoció con una mayor frecuencia de celulitis. Las reacciones de hipersensibilidad hacia el suero antiofídico no son raras, siendo recomendable realizar la prueba intradérmica antes de su administración.  DAVID LOJA OROPEZA y Cols. en el año 2000 realizaron un estudio titulado ofidismo por Bothrops atrox: Estudio clínico-epidemiológico en el 8

cual Describen

aspectos epidemiológicos y clínicos de 41 casos de

ofidismo admitidos en el Centro de Salud de Tamshiyacu, en Fernando Lores, Maynas-Loreto. Llegando a la siguiente conclusión. Un 75.6% fueron varones, el 68.3% de los pacientes tenían entre 11 y 50 años de edad. La región anatómica más frecuentemente mordida fue el pie (61%); los agricultores fueron los más afectados (61%), habiendo ocurrido el accidente, trabajando o caminando en el campo (78%) y principalmente durante la tarde (61%). Un 63.4% de los accidentes ocurrieron durante los meses lluviosos de diciembre a mayo. El 82.9% acudió al Centro de Salud dentro de las primeras 6 horas post mordedura. El cuadro clínico local incluyó: edema (100%) dolor (97.6%), eritema (95.1%), mialgias (87.8%), equimosis (78.1%) y necrosis (4.9%). Las manifestaciones sistémicas fueron: dolor abdominal (31.7%), sangrado (29.3%) y oliguria (2.4%). Un 90.2% recibió suero antibothrópico y el 31.7% usó la piedra negra, todos con buena evolución. El tiempo de hospitalización promedio fue 3.2 días. Al alta 14.6% de los casos presentaron incapacidad física transitoria y no hubo ningún fallecido.

 CIRO MAGUIÑA VARGAS y Cols. en el año 1998 realizaron un estudio titulado Ofidismo por Bothrops pictus en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: Estudio prospectivo de 23 casos. El presente estudio prospectivo consta de 23 casos de ofidismo hospitalizados en el Servicio de Medicina Tropical

del

Departamento

de

Enfermedades

Transmisibles

y

Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, dichos pacientes

9

fueron atendidos entre enero de 1990 y abril de 1998, de ellos el 82,6% eran varones, siendo la media de 37,7 años. Todos identificaron la serpiente agresora como " jergón de la Costa" y cinco de ellos pudieron carturar al ofidio, siendo clasificado como Bothrops pictus. En los primeros meses de 1988 se tuvo la mayor cantidad de pacientes internados: (ocho pacientes (34.8%)). La mayoría procedieron del Cono norte de Lima (61%). Un 47,8% fueron agricultores, siendo la mayor cantidad de accidentes botrópicos registrados durante las estaciones de verano y otoño (69,6%). La mayoría de los accidentes ocurrieron en el campo (47,7%), y la región más afectada fue en los miembros superiores (65,2%). El 34,8% acudió al Hospital periférico dentro de las 6 primeras horas postmordedura, habiendo recibido el 87% algún tratamiento previo a la admisión, se usó Corticoides intramuscular en un 39,1% y antibióticos en un 26%.

Los síntomas

predominantes fueron dolor y edema local en todos los casos. Entre los signos clínicos hallados predominó aumento de volumen local en un 95,7%, eritema 87% , equimosis 47,8%, impotencia funcional 43,5% , flictena 21,7% , necrosis leve 13% , linfoadenomegalia 8,7% y cianosis distal 4.3% . A la admisión se empleó suero antibotrópico polivalente en un 69,6%, usando la vía endovenosa en el 75% de casos y la vía intramuscular en sólo el 6,3%, reportándose en un solo caso reacción adversa. El tiempo de hospitalización fue de 1 a 10 días en el 91,3% de los pacientes. Como complicación importante se presentó un solo caso de Insuficiencia Renal Aguda que evolucionó favorablemente (el único paciente derivado de Lambayeque). No se reportó ningún caso fatal.

3.2. Base teórica 10

BIOLOGÍA DE LA SERPIENTE Los animales de sangre fría habitan a cualquier altitud por debajo de los 3.000 metros. Los ofidios o serpientes son una subespecie de la clase de los reptiles; se caracterizan por ser de cuerpo largo, flexible y delgado, sin patas ni párpados, ausencia o reducción del pulmón izquierdo y con oído externo. Tienen una hilera ventral de escamas agrandadas que les permiten desplazarse con facilidad hacia adelante y atrás en el suelo, lengua larga, bifurcada y fácilmente reversible, numerosas vértebras (200 a 400), gran movilidad de la quijada, que posee una o dos hileras de dientes. Para localizar su alimento tienen fosas termo receptoras o lentes ambarinas en los ojos. Se desplazan a velocidades menos rápidas de lo que se cree, entre 1-6 km/hora. Las características de sus dientes permiten clasificarlas y determinar el tipo de agresión al evaluar la distribución de las heridas en un paciente con mordedura, así:  Aglifas: Carecen de colmillos inoculadores de veneno, capturan e ingieren viva a su presa y no representan un riesgo para el hombre, excepto las anacondas que han causado casos fatales por constricción y asfixia de su presa.  Opistoglifas: Tienen dos colmillos pequeños inoculadores de veneno en la parte posterior del maxilar. Inoculan el veneno mientras tienen aprisionada a su presa en la boca; no generan un peligro para el hombre por la escasa cantidad de veneno que inoculan, que apenas podría ocasionar una pequeña reacción local de edema y dolor leve.

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 Proteroglifas: Poseen colmillos pequeños y fijos ubicados en la parte anterior del maxilar superior, con un surco por el que fluye el veneno que inoculan al atacar a su víctima. En este grupo están las corales, las cobras, las mambas y las serpientes de mar. Todas son de alto riesgo para el hombre.  Solenoglifas: Se caracterizan por dos colmillos grandes en la parte anterior del maxilar superior que pueden alcanzar hasta 4 cm de longitud. Este colmillo tiene un canal cerrado y forma un ángulo de 90 grados en el momento del ataque. En el continente americano son las más peligrosas para el hombre. Sus características anatómicas y funcionales, así como su tamaño, les permite inocular el veneno, aun a través del calzado y la ropa.

Existen diferencias entre las serpientes venenosas y no venenosas Cuadro 1. Características Diferenciales entre Serpientes Venenosas y No Venenosas. (Ministerio de Salud del Perú, 2000). Características diferenciales

Serpientes venenosas Fam. Viperidae

- Cabeza

Triangular

Fam. Elapidae Redonda

- Pupilas

Elípticas Disposición vertical. Nocturnos Quilladas, ásperas

Elípticas Disposición diagonal. Nocturnos Ausentes

Ausentes

Presentes

Lentos, posición de ataque Estrecho Presente Ausentes

Lentos

- Hábitos - Escamas cabeza -Placas simétricas en la cabeza - Movimientos - Cuello - Foseta Loreal* -Anillos transversales de colores

Grueso Ausente Completos, bandas negras impares 12

Fam.Colubridae

Redondas

Redonda

Diurnos Generalmente ausentes Presentes Rápidos, tienden a escapar Grueso Ausente Algunos tienen anillos incompletos, bandas pares

Serpientes no venenosas Fam. Boideae Ligeramente Triangular Redondas

Diurnos Presentes y lisas Generalmente ausentes Lentos Grueso Ausente Ausentes

- Cola

Corta y afinada

- Colmillos

Móviles (Solenoglifa)

Larga y afinada Fijos (Proteroglifa)

Corta

Larga y afinada

Ausentes (aglifa) algunos presentan Colmillos posteriores (opistoglifas)

Ausentes (aglifa)

*La foseta loreal es una estructura situada entre los ojos y las narinas y parece cumplir funciones de termorregulación y orientación.

En el Perú las serpientes venenosas de la Familia Viperidae están representadas

por

los

géneros:

Bothrops,

Bothriopsis,

Bothrocophias,

Bothriechis, Crotalus y Lachesis (Campbell y Lamar, 1989; Pesantes, 2000 y Yarlequé, 2000).

Del género Bothrops, tenemos a B. atrox, conocida comúnmente como jergón, y es la serpiente venenosa que mayor accidentes produce (cerca del 90%) en nuestra selva. Otras especies de importancia en salud pública son Bothrops pictus, Bothrops barnetti, Bothrops brazili (Lévano y Fernández, 2004). Del género Bothriopsis, destaca la Bothriopsis bilineata, especie arborícola de un color verde hoja por lo que se le conoce en la Selva como “loro machaco” y Bothriopsis taeniata (Carrillo de Espinoza, 1970; Lévano y Fernández, 2004).

Del género Crotalus, tenemos una sola especie Crotalus durissus, es una serpiente de cuerpo pesado, de movimientos lentos, la cola termina en una serie de anillos córneos flojamente unidos que al agitarse produce un sonido parecido a una “sonaja” o “cascabel” (Rios, 2004).

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Del género Lachesis, también se tiene una sola especie Lachesis muta, conocida en la Selva como shushupe, es una especie de gran tamaño, logrando alcanzar una longitud de hasta 4 metros (Carrillo de Espinoza, 1970; Lévano y Fernández, 2004).

La familia Elapidae está representada por las llamadas serpientes venenosas de Coral, las cuales están ubicadas en un solo género: Micrurus. Estas serpientes no tienen fosetas termorreceptoras y su identificación práctica es más compleja, debido a que hay numerosas especies de culebras inofensivas cuya coloración es muy similar, sin embargo las del género Micrurus presentan un número impar de anillos negros entre dos anillos rojos consecutivos, seguido de un anillo blanco. (Gil Martínez, 1997).

Las serpientes venenosas se distribuyen en casi todas las regiones naturales del Perú, siendo en la Selva Alta y Selva Baja en donde se encuentra la mayor población ofídica y donde se registran anualmente mayor cantidad de accidentes. Con notable frecuencia, los accidentes ocurridos en territorio peruano son ocasionados por serpientes del género Bothrops, denominándose a dicho envenenamiento como Botropismo (Zavaleta y Salas, 1996). Son las especies B. pictus (jergón de la Costa) y B. barnetti los que se hallan preponderantemente en la Costa, mientras que la especie B. atrox (jergón) se encuentra en la Selva, casi siempre en zonas periurbanas y rurales, que es precisamente donde ocurren con mayor frecuencia los accidentes ofídicos. La distribución geográfica de las serpientes venenosas mas importantes en el Perú puede observarse en el cuadro 2, basado en los aportes realizados por

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Campbell y Lamar, 1989; Campbell y Lamar, 2004, Carrillo de Espinoza e Icochéa, 1995; Pesantes, 2000 y Yarlequé, 2000. Cuadro 2. Distribución Geográfica de las Serpientes Venenosas en el Perú. REGIÓN

GÉNERO

ESPECIE

COSTA

Bothrops

Barnetti Pictus Roedingeri

Micrurus

SIERRA

Bothrops Micrurus Crotalus

Mertensi

Chaquira, Coral, Coralillo, Chaquirilla

Tschudii

Coral, Coralillo

Neuwiedi Peruvianus Durissus Andianus

Upachilla, Dormilona Naca naca Cascabel, Pallacatari Jergona, Amantita, Marianito Jergón, Jergona, Catari, Achujergón Jergón, Jergona, Shushupe Upachilla, Dormilona

Atrox Bothrops Brazili Neuwiedi SELVA

Bothriopsis

Bothrocophias Bothrocophias Lachesis Crotalus

Micrurus

NOMBRES POPULARES Macanche, Doble X, Cascabel Víbora, Jergón de la Costa, Jergona Víbora, Jergón de la Costa

Taeniata Bilineata Chloromelas Peruviana

Hyoprora microphthalmus Muta durissus Annellatus Filiformis Margantiferus Putumayensis Spixii Surimanensis Mertensi 15

Loro machaco Lamón, Achujergón Jergón negro, Sachavaca machaco Jergón pudridora Jergón pudridora Shushupe, Yamongsse Cascabel, Pallacatari Naca naca Naca naca

Naca naca, Chaquira, Itinkia Naca naca, Itinkia Chaquira, Coral, Coralillo, Chaquirilla

OFIDISMO El Ofidismo es el estado mórbido accidental, un síndrome, producido por la mordedura o inoculación de veneno de una especie de serpiente venenosa, cuyas manifestaciones clínicas dependen de la serpiente agresora (Ayala, 2001; Lama, 1991), el cual constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial (Ayala, 2001). Se considera el envenenamiento como la interacción de una serie de factores como los principios tóxicos del veneno, la susceptibilidad. del paciente, la edad o tamaño de la serpiente y la cantidad de veneno inoculado El veneno de las serpientes es básicamente saliva modificada constituido por una serie de péptidos y proteínas tóxicas de peso molecular elevado, tales como miotoxinas, hemorraginas, nefrotoxinas, neurotoxinas y toxinas coagulantes, que cumple una función digestiva y defensiva (Lévano y Fernández, 2004).

A. ENVENENAMIENTO BOTHROPICO Este envenenamiento

implica a los géneros Bothrops, Bothriopsis y

Porthidium. El veneno de estas serpientes por su alta concentración de factores anti-coagulantes y mio-necrotizantes, tiene acción proteolítica, coagulante, citotóxica y mio-necrotizante.

B. MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO El veneno tiene tres efectos principales que pueden variar en intensidad según la especie, edad y ubicación geográfica de la serpiente.

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1. Necrosante: Se produce por la acción de miotoxinas. Es importante tener en cuenta que el edema puede causar necrosis del tejido al elevar la presión compartimental. 2. Coagulante: Se debe a la acción de enzimas procoagulantes sobre la protrombina y el factor X, que llevan a coagulopatía de consumo. 3. Hemorrágico: Se ocasiona por daño en el endotelio vascular.

C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  LOCALES 1. Edema que compromete toda la extremidad y que aumenta rápidamente en la primera hora para alcanzar su máximo a las 24 horas, con una resolución lenta que puede durar varios días. 2. Dolor intenso e inmediato. 3. Flictenas que pueden ser hemorrágicas. 4. Hemorragia por los orificios creados por los colmillos, como consecuencia del consumo del fibrinógeno y el daño del endotelio vascular. 5. Necrosis de piel y músculos, como las mayores secuelas en las victimas de estos accidentes. 6. Sobreinfección frecuente de la herida.

 SISTÉMICAS 1. Sangrado que puede ser gingival, digestivo, pulmonar o en cualquier otra parte del organismo. 2. Hipotensión por acción del veneno y/o por causa de la hemorragia.

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3. Síntomas neurológicos por trastornos hidroelectrolíticos, anemia y/o hemorragia intracraneana. 4. Oliguria o anuria como consecuencia de insuficiencia renal aguda producida por daño del endotelio renal o hipoperfusión renal. 5. En las mujeres embarazadas hay contracciones, aborto o desprendimiento de placenta.

D. DIAGNÓSTICO Se debe completar una historia clínica, haciendo énfasis en: 1. Síntomas presentados después de la mordedura, los cuales ayudan a determinar la especie causante y a orientar la conducta médica inmediata.  Intensidad del dolor  Síntomas neurológicos. 2. Tiempo entre el accidente y la consulta. 3. Circunstancias en las que ocurrió el accidente, lo que permite saber si fue provocado, como ocurre cuando la serpiente se pisa y ésta inocula la mayor cantidad de veneno. 4. Características de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa. 5. Parte del cuerpo donde recibió la mordedura.  Establecer si es zona de alto riesgo, como el cuello.  Establecer si la zona de mordedura tenía algún tipo de protección como calzado. 6. Antecedentes de tratamientos y prácticas no médicas previas.

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7. Antecedentes de aplicación de suero antiofídico u otro suero heterólogo, por el riesgo de reacción alérgica o shock anafiláctico con la nueva aplicación del suero antiofídico. El examen físico debe ser lo más completo posible, encaminado a buscar alteraciones o manifestaciones como: 1. Cambios en los signos vitales. 2. Signos de sangrado sistémico. 3. Sitio de la mordedura: ayuda a determinar el tamaño de la serpiente y si es o no venenosa.  Evaluar si hay sangrado local.  Distancia entre los orificios dejados por los colmillos. 4. Miembro afectado. 5. Examen neurológico.

 EXÁMENES PARACLÍNICOS Ayudan a confirmar el estado de la coagulación y medir las posibles complicaciones: 1. Tiempo de coagulación: es especialmente útil en áreas rurales y sitios donde no se dispone de laboratorio, pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso. El valor de referencia es de tres minutos. Se considera que está prolongado cuando es mayor de 15 minutos. Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se normalice. 2. Fibrinógeno: el valor de referencia es 200 a 400 mg/dL. 3. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): depende del lote del laboratorio, aproximadamente 30-40 segundos.

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4. Tiempo de protrombina (PT): el valor de referencia depende del lote del laboratorio, aproximadamente 11-13 segundos. 5.

Hemograma

y

recuento

de

plaquetas

para

valorar

anemia

y

trombocitopenia. 6. Uroanálisis en busca de hematuria. E. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE BOTRÓPICO LEVE Numero de Dos de suero ampollas de suero polivalente del antiofídico Instituto Nacional de Salud o tres de otra marca, o dos de monovalente Leve Dolor Un solo segmento Edema Ejemplo: pie

MODERADO Cuatro de suero polivalente del Instituto Nacional de Salud o seis de otra marca, o cuatro de monovalente Moderado a severo Dos segmentos Ejemplo: pie y pierna

SEVERO Seis a diez de polivalente del Instituto Nacional de Salud o seis a diez de otra marca, o seis monovalentes Intenso Tres segmentos Ejemplo: pie, pierna y muslo, o extendido al tronco Local y escaso Local y en otro Sangrado local Sangrado órgano como profuso y en más de gingivorragia, un órgano hematuria o hemorragia en heridas recientes Cambios en la piel Flictenas escasas Flictenas Necrosis ausentes sin necrosis abundantes y necrosis alrededor de la mordedura o más extensa Por sangrado Insuficiencia renal Compromiso otros No tiene aguda y/o órganos Sistema nervioso central Normales Hipotensión Hipotensión y/o Signos vitales shock No coagula No coagula Tiempo de Prolongado coagulación

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F. TRATAMIENTO

 PRIMEROS AUXILIOS Se deben llevar a cabo en el área de ocurrencia del accidente y lo más pronto posible.  Tranquilizar a la víctima.  Dejar sangrar la herida por uno a cinco minutos.  Exprimir los bordes de la herida en los primeros 30 minutos.  Limpiar y desinfectar el área de la herida.  Cubrir con un apósito estéril.  Inmovilizar la extremidad en posición neutra y ligeramente por debajo del corazón.  Remitir a un centro de salud para tratamiento específico.

QUÉ NO HACER  No hacer incisiones en los orificios de la mordedura. Aumenta el riesgo de infección y el sangrado.  No colocar torniquetes o vendajes ajustados. Aumentan el riesgo de necrosis.  No succionar con la boca. Aumenta el riesgo de infección y el sangrado.  No suministrar bebidas alcohólicas. Puede confundir la evaluación del compromiso neurológico.  No aplicar hielo local. Aumenta la necrosis y conserva el veneno.  No aplicar sustancias químicas ni extractos de plantas sobre las mordeduras. Aumenta la necrosis y la infección.

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 No elevar la extremidad. Aumenta la circulación y diseminación del veneno en la extremidad.

 TRATAMIENTO ESPECÍFICO Para este tipo de mordedura, el suero antiofídico constituye la única modalidad de manejo efectivo. La cantidad de antiveneno depende de la clasificación del accidente botrópico. La cantidad de suero antiofídico debe diluirse en 250 mL de solución salina normal en adultos o en 100 mL en niños. El tiempo de infusión es de 30 minutos a una hora, con supervisión continua del estado del paciente y de sus signos vitales. Se debe repetir las dosis de antiveneno en los siguientes casos:  La evolución del paciente no muestra mejoría del tiempo de coagulación a las 12 horas.  El edema sigue progresando.  Aumenta la necrosis.  La tensión arterial no se estabiliza.  El estado general no mejora.  La hemorragia no desaparece. Es importante tener en cuenta que el edema y la necrosis solo se neutralizan parcialmente por el antiveneno, especialmente cuando su aplicación es tardía. Repetir cuantas veces sea necesario para controlar las condiciones anteriores. Nunca es tarde para aplicar el antiveneno cuando hay envenenamiento sistémico, así haya transcurrido una semana después de la mordedura.

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Se recomienda sólo realizar prueba de sensibilidad en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas severas conocidas. La prueba de sensibilidad se realiza con 0,1 mL de suero antiofídico más 9,9 mL de solución salina estéril. De esta mezcla se aplica 0,1 mL intradérmico en el antebrazo y de manera simultánea 0,1 mL de solución salina estéril en el brazo contrario. Se espera 15 minutos. La prueba es positiva si aparece una pápula de más de 10 mm de induración y enrojecimiento. Si el paciente resulta alérgico (prueba positiva), antes de aplicar el antiveneno es necesario aplicar una ampolla de cortisona, dexametasona o betametasona más una ampolla de antihistamínico como clorfenamina y media ampolla de adrenalina subcutánea de 1 mg/dL.

 TRATAMIENTO GENERAL El manejo general del paciente está encaminado a mantener y mejorar el estado del paciente y evitar las complicaciones. Consiste en:

1. Reestablecimiento del volumen circulatorio: administrar 500 a 1.000 mL de solución salina o lactato de Ringer a chorro (en niños 30 mL/kg de peso en bolos repetitivos hasta recuperar la tensión arterial). 2. Vigilar la diuresis sin sonda si el estado general del paciente lo permite. 3. Si los volúmenes de orina son inferiores a los deseados, administrar un bolo de líquidos. 4. Vigilar la coagulación al iniciar el tratamiento y a las 6, 12, 24 y 48 horas. Corregir repitiendo las dosis de suero antiofídico.

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5. Evitar la infección secundaria en el área de la mordedura:  Lavado del sitio de la mordedura con abundante solución salina y jabón.  Cubrir con un apósito estéril sin vendaje.  Mantener la extremidad al mismo nivel de la cama.  Desbridar las áreas necróticas, drenar los abscesos.  Profilaxis antitetánica con toxoide tetánico o globulina humana hiperinmune, según los antecedentes de vacunación del paciente. 6. El uso profiláctico de antibióticos. Las asociaciones pueden ser:  Clindamicina más aminoglucósidos.  Oxacilina más trimetoprim-sulfametoxasol.  Ampicilina más metronidazol. G. COMPLICACIONES  Infección local: Se presenta en 10-18% de los casos, especialmente en casos severos.  Necrosis y pérdida de tejido: Aparece en 16% de los casos.  Falla renal: ocurre en 5-11% de los casos.  Síndrome compartimental: en 3-9% de los casos.  Amputaciones: se hacen necesarias en 1- 8% de los casos.  Hemorragia.  Sepsis:  Alteraciones neurológicas y convulsiones: generalmente se deben a hemorragia en el sistema nervioso central.  Trombocitopenia: se presenta hasta en 30% de los casos, y se corrige espontáneamente 3-4 días después de aplicado el antiveneno.

24

 Reacciones adversas al antiveneno: Se observa hasta en 21% de los casos. Aparecen generalmente en los primeros 15 minutos de aplicación del antiveneno,y se deben manejar como un shock anafiláctico.  Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos. Las causas más frecuentes son: shock hemorrágico, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hemorragia en el sistema nervioso central y sepsis.

H. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS En la actualidad el número de unidades notificantes que reportan casos de ofidismo en sus respectivas jurisdicciones, provienen principalmente de la Selva, sobretodo del departamento de Loreto (Ministerio de Salud del Perú, 2000). De los accidentes ofídicos ocurridos de 1998 al 2008, tenemos que el género Bothrops fue el causante del 97% de los casos, el género Lachesis en un 2% y el género Crotalus en un 1% (Navarro, 2009). Los agricultores resultaron ser los más afectados, por lo general cuando deambulaban por un sendero, realizando faenas de cosecha, cortando maleza o abriendo trocha. La hora del ataque resultó más frecuente entre las 17 y 20 horas y entre las 9 y 12 horas, esto debido a que las serpientes venenosas son de hábitos nocturnos, siendo los miembros inferiores los sitios preferidos de la mordedura, sobretodo en el pie (Ministerio de Salud del Perú, 2000; Lévano y Fernández, 2004). Entre los meses de Noviembre y Mayo, períodos que corresponde aproximadamente a la estación lluviosa, ocurre la mayor cantidad de los accidentes, y muchos de ellos en el "campo". B. atrox es la serpiente cuya mordedura (Botropismo) tiene la mayor prevalencia a nivel nacional. El

25

Botropismo es más frecuente en varones, y un tercio de los pacientes suelen ser niños. La mordedura ocurre más frecuentemente en miembros inferiores y manos, y se asocia a síntomas locales: edema (100%), hemorragia (74.4%), flictenas (38.5%), necrosis (38.5%), y a síntomas sistémicos que incluyen alteraciones hematológicas (79.5%), hematuria (74.4%), sangrado gingival (43.6%), shock hipovolémico (23.1%) y oliguria (23.1%). Las complicaciones incluyen falla renal aguda, infección de tejidos blandos, hemorragia del sistema nervioso central, síndrome compartamental. La falla renal aguda y la hemorragia cerebral se asocian a muerte. Una proporción variable de los pacientes que sobreviven a la mordedura (5 a 30%) queda con secuelas (Zavaleta, 2004)

Distribución de Ofidismo por distritos Perú 2011*

26

I. PREVENCION 1. Debe evitarse en la medida de lo posible caminar descalzo. Se recomienda el uso constante de botas de jebe cuando se deambula en las áreas silvestres. 2. Deben extremarse las precauciones cuando se ingrese a una zona de mayor oscuridad que contenga mucha vegetación. Es importante detener la marcha por unos minutos para examinar el contorno en búsqueda de especies sospechosas. 3. No se recomienda subir a los árboles para coger sus frutos por existir serpientes venenosas arborícolas. 4. No debe introducirse las manos en árboles huecos, hendiduras en las piedras u otros orificios en la maleza, porque pueden estar habitados por especies venenosas. 5. Las viviendas deben ser construidas sobre altillos de suficiente altura y que no tengan elementos que sirvan como "trepaderas" para las serpientes. 6. No se debe acampar cerca de zonas con abundante vegetación. 7. Se recomienda la crianza de gallinas, gansos y otras aves -que deben estar libres sobre el terreno- porque contribuyen a ahuyentar a las especies venenosas. 8. Las especies venenosas son de hábitos nocturnos por lo que se recomienda no deambular por las áreas de riesgo después de las 17 horas, especialmente cerca de los barrancos y ríos.

3.3.Variables: Características clínicas y epidemiológicas de los accidentes ofídicos

27

del género bothrops atrox

en pacientes que acudieron al Hospital

MINSA II-1 de Moyobamba. 3.3.1. Operacionalización de variables: VARIABLE

CATEGORIA ESCALA Manifestaciones tras LOCALES - Edema un accidente ofídico. - Dolor - Eritema - Flictena - Parestesias - Equimosis - Hematomas

/ INDICADOR Porcentaje de personas afectadas con algún tipo de manifestación. N° , %

SISTÉMICAS - Epistaxis - Gingivorragia - Hematemesis - Hematuria - Hematoquexia - Nausea - Vómito - Sialorrea - Diarrea - Bradicardia - Hipotensión - Dolor abdominal - Vértigo - Visión alterada - Oliguria - Otros Complicaciones tras LOCALES - Celulitis un accidente ofídico. - Absceso - Necrosis - Mionecrosis - Fasceitis - Alteración en la circulación/ perfusión - Otros SISTÉMICAS - Anemia aguda. - Shock hipovolémico. - Shoch séptico. - Insuficiencia renal 28

Porcentaje de personas afectadas con algún tipo de complicación. N° , %

aguda. Coagulación intravascular diseminada. Hemorragia subaracnoidea. - Edema cerebral - Falla ventilatoria. - Coma. Severidad del Sin envenenamiento accidente ofídico. - Leve - Moderado - Grave

Porcentaje de personas afectadas con un grado de accidente ofídico.

3.3.2. Definición operacional de términos:  Accidente ofídico: Se define como la lesión que resulta de la mordedura

de

una

serpiente,

sea

que

deje

o

no

consecuencias para la salud.

 Ofidismo: S se define como el síndrome provocado por la inoculación accidental de veneno de serpiente en el humano (1,2). Se considera al envenenamiento como la interacción entre una serie de factores como los principios tóxicos del veneno, la susceptibilidad del paciente, la edad o tamaño de la serpiente y la cantidad del veneno inoculado (2,3,4).  Bothrops atrox: Es una especie de serpiente de la subfamilia Crotalinae; es probablemente la serpiente más temida en la América del Sur tropical, Se considera que es el reptil americano que más muertes causa. Es muy agresiva y se le puede encontrar no solo en los bosques, sino en centros urbanos."

29

3.4. Hipótesis: No se considera por ser un trabajo de tipo descriptivo.

IV.

MARCO METODOLÓGICO 4.1. Tipo de Investigación El presente estudio es de tipo cuantitativo, nivel aplicativo. 4.2. Diseño de Investigación El diseño que se aplicará en la presente investigación es de tipo no experimental, conocido también como observacional, puesto que sólo se observa el fenómeno de estudio mas no se manipula. Asimismo, según la evolución del fenómeno que se estudiará, el diseño es de corte transversal, porque las variables que se medirán se efectuaran en un solo momento. Según el periodo de captación de la información es de diseño retrospectivo.

4.3. POBLACION Y MUESTRA

A. Población: La población estará conformada por los pacientes que fueron atendidos con diagnostico de ofidismo en el Hospital MINSA II-1 de Moyobamba de Enero – Diciembre. 2011.

30

B. Muestra: Se realizara un muestreo no probabilístico, por conveniencia y obedeciendo a los siguientes criterios:

 Criterios de Inclusión Pacientes atendidos con diagnostico de ofidismo botrópico

 Criterios de Exclusión Pacientes atendidos con diagnóstico no confirmados de ofidismo botropico.

4.4. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS En el presente estudio se usarán

formatos de recolección de

datos, diseñados especialmente para este estudio, donde se transcribirá la información de las historias clínicas concerniente a las manifestaciones locales,

manifestaciones

sistémicas,

complicaciones

locales,

complicaciones sistémicas, además del sexo de la persona afectada, edad, tiempo trascurrido desde el accidente ofídico hasta su llegada al servicio de emergencia, fecha de la mordedura de serpiente, localización anatómica de la mordedura, tiempos de coagulación, tratamiento específico y tratamiento empírico administrados. 4.5. PLAN

DE

RECOLECCIÓN,

PROCESAMIENTO

Y

PRESENTACION DE DATOS Para el recojo de los datos se realizará las respectivas coordinaciones y los trámites administrativos pertinentes, para lo cual se

31

presentará una solicitud a la dirección del Hospital MINSA II-1 Moyobamba a fin de obtener la autorización para realizar las acciones programadas, así mismo se solicitará el libro de registro de pacientes para obtener así el marco muestral de los pacientes con accidente ofídico, a fin de realizar la recolección de datos. Para la recolección de datos se revisara cada una de la historias clínicas de los pacientes con diagnostico confirmado de ofidismo Botrópico.

Estos datos se tabularon con la

ayuda del programa informático Microsoft Office Excel 2010. Los resultados se expresan por medio de gráficos con sus respectivos análisis.

4.6. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Se realizará el análisis y la interpretación de los datos utilizando para ello el marco teórico correspondiente, realizando así un contraste entre los datos obtenidos y nuestra realidad, en primer término en cuanto a los datos generales y luego a los datos específicos que se relacionan directamente con la variable del estudio.

32

V. PROYECCIÓN ADMINISTRATIVA: 5.1 Cronograma de Actividades: FECHA

2011 AGOSTO

ACTIVIDADES

SETIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE DICIEMBRE

1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4°

I. ELABORACIÓN DEL PROYECTO  Exposición del problema a investigar

x

x

x

 Revisión bibliográfica

x

x

x

 Revisión del proyecto

x

x

x

x

x

x

x

x

x

 Presentación al Jurado  Aprobación del Proyecto

X

X

X

X

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

X

x

X

x

x

x

x

X

II. EJECUCIÓN  Recolección de Datos

x

 Análisis e Interpretación de Datos  Conclusiones y Recomendaciones

x

III. INFORME FINAL  Redacción del Informe  Presentación y Aprobación del Informe  Sustentación

X

33

5.2. PRESUPUESTO

DESCRIPCIÓN

CANTIDAD

Costo S/

 BIENES: 

Material de Escritorio

Lápices

02 UND.

1.00

Fólder

05 UND.

3.50

Lapiceros.

02 UND

2.00

Plumones

04 UND

8.00

Reglas

01 UND

1.00

Borrador

01 UND

0.50

Corrector

01 UND

1.00

Papelotes

20 UND

10.00

Cuaderno

03 UND

6.00

Libreta de apuntes

01 UND

2.50

USB

01 UND

25.00

Papel Bond A4

½ Millar

15.00

 SERVICIOS  Viáticos y asignaciones

90.00

 Movilidad

40.00

 Internet  Fotocopias

30 hrs

30.00

400

40.00

 Impresiones

150. 00

 Anillados

20 .00

 Empastado

80.00

 Trámite Administrativo

300.00

TOTAL.

s/.

34

825.50

5.3 FINANCIAMIENTO La presente investigación será autofinanciada por la investigadora.

35

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Ayala, R.E. 2001. Ofidismo en el Hospital de Tingo María: Consideraciones ClínicoTerapéutico-Epidemiológicas. Trabajo de investigación de la Facultad de Medicina Humana. UNMSM. Perú. 2. Ayerbe, S. 2003. Biodiversidad: Veneno de Serpientes. Colombia. 3. Bonel, J; M. Méndez; C. Giordiano; M. Buss. 2000. Accidente Ofídico de un equino en el Sur de Brasil- Uruguaiana. 4. Cabral, R. 2001. Serpientes Peçonhentas Brasileiras: Manual de Identificación, Prevención y Procedimientos en Casos de Accidentes. Editorial Atheneu. Sao Paulo, Brasil. 5. Cabrera, T. 1998. Evolución del Aparato Venenoso de las Serpientes. Colombia. 6. Campbell, J.A; W.W. Lamar. 1989. The venomous reptiles of Latin America. The Herpetologyst leaguem (pub). Museum Natural History. Pittsburgh, U.S.A. 7. Campbell, J.A; W.W. Lamar. 2004. The venomous reptiles of the

Western

Hemisphere. The Herpetologyst leaguem (pub). Museum Natural History. Pittsburgh, U.S.A. 8. Cárdenas, J.; Y. Cisneros; E. Escobar; A. Yarlequé; S. Gutiérrez. 2004. Acción Antibacteriana de Venenos de Serpientes e identificación del componente bioactivo. Lima. 9. Carrillo de Espinoza, N. 1970. Contribución al Conocimiento de los Reptiles del Perú. Publicaciones del Museo de Historia Natural “Javier Prado” .UNMSM. Serie A Zoología Nº 22. Lima, Perú. 10. Carrillo de Espinoza, N; J. Icochéa. 1995. Lista Taxonómica Preliminar de los reptiles vivientes del Perú. Publicaciones del Museo de Historia Natural. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Nº.49:1-27.

36

11. Chang, J; A. Zavaleta. 1987. Ofidismo en el Hospital General de La Merced: estudio retrospectivo de 116 casos. Diagnóstico Perú. 12. Demarini, J. 1986. Ofidismo en la Merced. Chanchamayo. Tesis Doctoral UPCH. Lima, Perú. 13. Gil Martínez, M. 1997. Serpientes Venenosas y No Venenosas. Venezuela. 14. Lama, J. E. 1991. Ofidismo en cuatro hospitales de Lima. Estudio Retrospectivo de la Casuística de cuatro Hospitales Generales de Lima-Perú 1970-1990. Tesis para optar el Grado de Bachiller. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 15. Lévano, J; R. Fernández. 2004. Diagnóstico y Tratamiento de los Accidentes por Animales Ponzoñosos. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Productos Biológicos. Perú. 16. Málaga, O.; J. Cárdenas; F. Lazo; H. Ascencios; F. Cutti; A. Yarlequé. 2004. Comportamiento de Serpientes Venenosas en Cautiverio. UNMSM -Facultad de Ciencias Biológicas. 17. Ministerio de Salud del Perú. 2000. Ofidismo. Oficina General de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud. Módulo Técnico. Serie de Documentos Monográficos 10. Lima-Perú. 18. Navarro, A. M. 2009. Responsable Componente Especial de Zoonosis – Dirección General de Salud de las Personas MINSA. Exposición: Accidentes por Animales Ponzoñosos Perú. Lima, Perú. 19. Pesantes, O. 2000. Prevención y Tratamiento de Accidentes por Serpientes Venenosas. Oficina de Relaciones Públicas SEDAPAL. Lima-Perú. 20. Rios, A. 2004. Mordedura de Serpientes. Madrid, España.

37

21. Villanueva, M; C. Maguiña; M. Cabada; J. Demarini; H. Álvarez; E. Gotuzzo. 2004. Ofidismo en la provincia de Chanchamayo, Junín: Revisión de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de la Merced. 22. Yarlequé, L. 2000. Las serpientes peruanas y sus venenos. Fondo Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima Perú. 23. Zavaleta, A. 2004. Mordedura de serpiente (Ofidismo): un problema de salud en el Perú.

LINKOGRAFIA  www.unmsm.edu.pe/biología/reunion/c4r45.htm.  http://tampu.unicauca.edu.co  http://www.inf.bme.hu/~zi/venser.htm.  www.unmsm.edu.pe/biologia/reunio/csr15.htm  www.une.edu.ve/salud/mapanare/mapanare.htm.

38

ANEXOS

39

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ACCIDENTE OFIDÍCO

I.

INFORMACIÓN GENERAL:

HCL: …………………….. EDAD:……………. años.

FECHA DEL ACCIDENTE OFÍDICO:

/

/

SEXO: Masculino ( ); Femenino ( ).

ACTIVIDAD QUE REALIZABA AL MONETO DEL ACCIDENTE Recreación ( Caminar

)

Agricultura (

( )

)

Oficios Domésticos (

Actividad Acuática (

)

)

TIPO DE ATENCIÓN INICIAL Incisión (

)

Punción (

Inmovilización del miembro (

)

Sangría (

)

)

Torniquete (

Inmovilización del paciente (

)

)

LOCALIZACIÓN DE LA MORDEDURA Cabeza (cara) (

)

Miembros Superiores (

Tórax ( ) Cuello (

Abdomen (

)

Miembros Inferiores (

)

Espalda (

)

)

Otros: ………………………..

)

II. ASPECTOS CLÍNICOS:

MANIFESTACIONES LOCALES Edema ( )

Dolor ( )

Eritema (

)

Equimosis (

)

Hematomas (

Flictenas ( )

)

Parestesias (

)

Otros:……………………

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Nauseas (

)

Bradicardia (

Vómitos ( )

Hipotensión (

Fascies neurotóxica ( ) Alteraciones sensorio (

)

Sialorrea ( )

)

Diarrea (

)

Dolor Abdominal ( )

Alteraciones de la visión ( ) )

Debilidad Muscular (

40

) Oliguria (

)

Cianosis (

)

COMPLICACIONES LOCALES Celulitis (

) Absceso (

) Necrosis (

)

Mionecrosis (

)

Otro:…………………..

COMPLICACIONES SISTÉMICAS Anemia aguda severa ( IRA (

III.

)

Shock Hipovolémico (

)

Shock Séptico ( )

Otro:………………………………

)

ATENCIÓN HOSPITALARIA

EMPLEO SUERO Si (

)

TIEMPO

No (

)

TRANSCURRIDO

ENTRE

LA

MORDEDURA

AMNISTRACIÓN DEL SUERO Días (

)

Horas (

)

Dosis de suero: N° de ampollas (

)

Tiempo de administración del suero: Horas (

41

)

Minutos (

)

Y

LA