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MODULO DE LA ASIGNATURA DE ENFERMERIA EN PROGRAMAS SALUD

5-II

UNIVERSIDAD DE HUANUCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA.

MODULO DE ENFERMERIA EN PROGRAMAS DE SALUD

DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 1

MODULO DE LA ASIGNATURA DE ENFERMERIA EN PROGRAMAS SALUD

5-II

DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCO.

TINGO MARIA 2015 INDICE

Pagina UNIDAD I : ESTRATEGIAS SANITARIAS DE ATENCION PRIMARIA

2

Atención Primaria de Salud

2

Gestión en atención primaria

4

Atención preventiva promocional y niveles de prevención

7

Estrategias sanitarias nacionales

14

Modelo de atención Integral de salud por etapas de vida

19

Estrategias locales por dimisiones

28

Proceso salud enfermedad

29

Lineamientos de promoción de la salud

30

UNIDAD II PAQUETE ESENCIAL DE NIÑO Y ADOLESCENTE

32

Evaluación de crecimiento y desarrollo de < 11 años

32

Estimulación Temprana

44

Inmunizaciones, vacunas y cadena de frio

45

Esquemas de vacunación en peru

48

Atención Integrada a las enfermedades prevalentes de la Infancia ( AIEPI)

69

Atención integral al Adolescente: tanner, agudeza visual

75

UNIDAD III PAQUETE ESENCIAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

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Atención integral a personas adultas y adultas mayores

80

Polifarmacia y automedicación

81

Valoración geriátrica: barber, minimental, katz

82

Control de la tuberculosis

84

Esquemas de tratamiento de la tuberculosis

91

UNIDAD IV PAQUETE ESENCIAL MUJER Y MUJER GESNTANTE Atención de la Salud Reproductiva

95

Atención prenatal

99

Violencia contra la mujer

101

Manejo Sindromico de ITS

103

Planificacion Familiar

105

Referencias Bibliograficas

109

Anexos

111

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UNIDAD I : ESTRATEGIAS SANITARIAS DE ATENCION PRIMARIA

I. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Conceptualizar la atención primaria de salud

A. Antecedentes de la Atención Primaria El sistema de salud en los últimos años se ha encontrado inmerso en un proceso de reorientación importante, propiciado por los cambios en el concepto de salud, proceso de salud enfermedad, construcción social de la salud y en el perfil epidemiológico, así como por la influencia de la estrategia de la atención primaria de salud. Atención Primaria en Salud: Antecedentes. Es un concepto revolucionario del siglo XX, que ha sido aceptado universalmente en el desarrollo de los sistemas de salud, después de los primeros años de la década de los setenta y sobre todo con la conferencia de la Organización Mundial de la Salud, de Alma- Ata en 1978, en que se determinó que la salud es un derecho fundamental de la persona y que, para su consecución, se necesita de la colaboración y coordinación de distintos sectores técnicos y sociales. Atención Primaria en Salud: (Concepto La conferencia de Alma-Ata definió la Atención Primaria de Salud (APS) como: “La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y núcleo principal como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de atención en la salud. En esta definición de APS se consideran globalmente todos los elementos que la caracterizan y la sitúan como pilar fundamental del sistema de salud, para alcanzar un nivel adecuado de salud para la población, DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 4

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como estrategia específica de la meta de salud denominada “Salud para todos en el año 2000” definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1977. B. Temas principales de la Declaración de Alma Ata La declaración de Alma Ata consta de 10 puntos, de los que se mencionan los temas principales: 1. Se reafirma la definición de salud y la necesidad de comprometer a todo el mundo en el logro del mejor estado de salud. 2. Califica de inaceptables las diferencias que existen entre los países desarrollados y los subdesarrollados 3. Este punto exige un nuevo ordenamiento económico mundial y postula que la promoción y la prevención son indispensables para un desarrollo económico y social sostenido 4. Se destaca la necesidad de la participación social en la organización de los servicios de salud 5. Impulsa a los gobiernos a desarrollar todas las actividades y políticas necesarias para desarrollar la meta de “Salud para todos en el año 2000” (SPT/2000), a través de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. 6. Este punto y el 7. definen ampliamente las características de la Atención Primaria en salud. (Ver anexo) 7. Idem 8. Impulsa a los gobiernos a que deben tener la voluntad política suficiente para incluir en los sistemas de salud, la Atención Primaria en salud. 9. Propone como condición fundamental para la obtención de la meta de SPT/2000, la cooperación entre gobiernos bajo el espíritu de la solidaridad. 10. Afirma que es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000, mediante la utilización mejor y más completa de los recursos mundiales. Metas de APS y niveles Las acciones para alcanzar las metas en atención primaria son integrales y es necesario readecuar y reorganizar los recursos físicos, materiales y humanos, de tal forma que funcionen por niveles ascendentes de complejidad: primario, secundario y terciario, estudiados con anterioridad en la primera unidad modular. APS y Problemas de Salud La atención primaria se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver estos problemas, mediante acciones integrales. C. Componentes de la Atención Primaria Para comprender mejor el concepto de atención primaria a continuación se desglosan los componentes de este concepto. 1. Componentes de la atención primaria  Integral: considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial  Integrada: interrelaciona la promoción, Prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social, como parte de las acciones desarrolladas. Además, se integra funcionalmente con las diferentes estructuras y niveles del Sistema Nacional de Salud. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 5

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Continuada y permanente: A lo largo de la vida de las personas en sus diferentes escenarios (individual,familiar, domiciliar, escolar, o laboral). trabajar Activa: los miembros de los equipos de salud deben activamente en resolver las necesidades de salud de la población por medio de la promoción y la prevención. Accesible: todos los individuos deben tener acceso a los servicios de salud, no sólo entendidos en el aspecto geográfico sino también el acceso de los estratos sociales menos favorecidos. Basada en el trabajo en equipo: todas las actividades de los miembros de los equipos de salud deben fundamentarse en el trabajo en equipo. Comunitaria y participativa: proporciona atención a los problemas de salud colectivos e individuales.La APS se basa en la participación Activa de la comunidad en todas las etapas del proceso de planificación y programación de actividades de los equipos de salud

La atención primaria pretende que los servicios de salud sean accesibles y adecuados a las necesidades de la población, funcionalmente integrados, caracterizados por la colaboración intersectorial, basados en la participación de la comunidad y a un costo más económico que los modelos de atención tradicionales. Por lo tanto, obliga a los funcionarios en salud a adquirir nuevos conocimientos y hacer que el centro de atención sea el individuo como sujeto responsable de su salud.

Il GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA La estrategia de atención primaria en nuestro país ha generado cambios importantes en la prestación de los servicios de salud en los últimos años, en especial desde la implementación de la reforma del Sector Salud a partir de la década de los 90. El proceso de deterioro económico de los años 80, hizo que se disminuyera el aporte del Estado al sector salud y se impulsó un proceso de modernización y una política de funcionamiento del sector público, en que era prioritario aumentar la eficacia de la administración de los recursos. Este proceso no fue ajeno al Sector Salud y contribuye a gestarse entre otros la Reforma de este. En el proceso de la Reforma del Sector Salud se readecuó el modelo de atención en salud, el cual se fundamentó en la estrategia de Atención Primaria de Salud, motivo por el cual es necesario que los miembros de los equipos de salud para hacer su labor más eficiente, oportuna y eficaz conozcan los elementos básicos de “Gestión de la atención primaria”.

A. CONCEPTO DE GESTIÓN La gestión no es una invención del siglo XX; desde lejanos tiempos de la humanidad cuando las personas se agrupan para cultivar, vender, comprar, construir, etc, ha existido gestión, ejecutada o realizada por una persona que hace las veces de gerente. Decimos entonces que el gerente es quien dirige o gerencia una empresa, DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 6

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una unidad de trabajo entre otros. La dirección es un elemento del proceso administrativo, por lo tanto se puede decir que el gerente es quien administra todo aquello que es de su responsabilidad. Características de un Gerente. El gerente deberá ser deductivo y a la vez intuitivo; debe saber ver lo que otros no ven para así adelantarse fácilmente a los hechos. A la vez ha de ser creativo, con capacidad para tomar decisiones y resolver problemas rápidamente, con el fin de optimizar los beneficios que pueda obtener de los recursos de los que dispone. Debe señalar la orientación operativa que se le da a los funcionarios y mantener eficientes relaciones con los clientes internos y externos de la organización.

Gestión (Concepto). La gestión se refiere a la direccionalidad que se le da a la unidad de trabajo como consecuencia de la administración del gerente y la toma de decisiones en relación con la información que existe y que ha sido identificada, procesada, hecha tangible y, sobre todo, utilizada permanentemente

B. GESTIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Gestionar la salud

“Gestionar la salud es lograr el máximo provecho posible, de los recursos que se disponen, haciendo que éstos alcancen de la mejor manera al mayor número de personas. Cuando nos referimos al mayor provecho posible estamos expresando que siempre debemos tratar de lograr los mejores efectos posibles, empleando de la manera más eficiente y eficaz tanto los recursos físicos como los recursos humanos con que dispongamos” (Otero M, Jaime). El equipo de salud es el conductor o guía de la atención de salud de la población de una determinada área geográfica y el instrumento para que la comunidad se auto responsabilice de su propia salud. A su vez un equipo de salud organizado mantiene un lenguaje común con la población, ya que sus aportes son un elemento esencial en el enfoque actual de la prestación de servicios de atención primaria. El factor humano es el principal capital de los servicios de salud y, por este motivo, el objetivo central de la gestión en salud, por lo que su gestión debe ir orientada a su desarrollo. En toda comunidad siempre hay problemas que superar para prestar los servicios de salud, lo cual se ha de lograr mediante la gestión de la atención primaria. En las últimas décadas la gestión de la atención primaria ha venido a ser un reto importante para el personal de salud, debido a que con anterioridad la gestión estaba delegada a los técnicos o profesionales administrativos que se limitaban a facilitar los recursos humanos, financieros y materiales para la prestación de servicios, con escaso conocimiento sobre la comunidad y los problemas y necesidades en salud de esta. Lo anterior, aunado a que la estrategia de atención primaria, ha conducido a los técnicos y profesionales en salud a asumir un rol de liderazgo compartido en la gestión de los servicios de salud, para ello cada uno de los miembros del equipo de salud ha de ser gestor de sus actividades DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 7

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y funciones para el logro de los objetivos de toda organización en salud, contribuyendo a incrementar los niveles de salud de la población, por medio del cumplimiento de la Política Nacional de Salud de cada país.  Otro elemento por considerar, es que los modelos organizativos clásicos han demostrado no ser lo suficientemente útiles para optimizar la prestación de los servicios de salud, con las demandas y exigencias de la población actual. De aquí la importancia de que, en las organizaciones actuales de salud, para alcanzar su objetivo, deben de asumir una gestión con un liderazgo compartido y orientada en la estrategia de la atención primaria y en sus componentes.  Dos instrumentos permiten en gran medida gestionar la atención primaria, el primero como insumo de la planificación y el segundo como instrumento de planificación y programación de actividades, así como de ejecución y evaluación. Análisis de situación integral en salud: El análisis de Situación Integral de Salud (ASIS), estudiado en la VI Unidad modular, es parte imprescindible de cualquier proceso de planificación y programación en salud, debido a que permite establecer las estrategias para incidir en los determinantes de la salud de una comunidad, logrando así mejorar la calidad de vida de sus habitantes. El ASIS se debe de realizar en el nivel local y con la participación plena de todos los actores sociales presentes en la comunidad, incluidos todas las instituciones públicas y privadas. Este proceso culmina con la formulación y ejecución de un plan de intervención en que deben participar los miembros del Equipo de Salud y la comunidad. Funciones del ASIS El ASIS es el insumo que nos permite tener una visión integral de las necesidades de la población, de sus recursos y sus demandas, y a la vez nos permite identificar la oferta y los recursos con que contamos para satisfacerla. Con esta perspectiva cualquier miembro del equipo de salud tiene los elementos claves para gerenciar al menos su proceso de trabajo. De igual forma le será de gran utilidad al gerente de la organización para la conducción y direccionamiento que le tiene que dar a los recursos con que cuenta para poder en forma conjunta con la población mejorar su calidad de vida. Compromiso de Gestión: Este instrumento que se implementa con el fin de optimizar los recursos financieros y la calidad en la prestación de los servicios de salud, como respuesta a las exigencias de la Reforma del Sector Salud a nivel de la C.C.S.S. Es un instrumento que vincula las actividades en salud al presupuesto a s ignado a cada unidad prestadora de servicios de salud. Es así como el ASIS y el Compromiso de Gestión son dos instrumentos le permiten conocer al gerente, a los equipos de salud y a la comunidad, las necesidades en salud, priorizarlas, y conforme a ello planificar y programar las actividades con base a la priorización, ejecutarlas y evaluarlas, cerrando así el circulo de la gestión. Rol del Enfermero y del equipo de Salud en la Gestión DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 8

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Con los cambios generados en los sistemas de salud, la población y los funcionarios en salud tienen que jugar un papel protagónico en la planificación y programación de actividades de los servicios de salud, a pesar que no siempre se cumpla. Lo anterior obliga a que cada uno de los miembros del equipo tenga conocimientos básicos en gestión y de su rol dentro de la gestión en cada uno de sus centros de trabajo y comunidades. Miembros de un equipo de salud.  Asistenciales  Docentes  Investigadoras  de gestión  y de participación comunitaria y social Funciones de gestión.  Ejecución de la Normativa Institucional y de la Política Nacional de Salud.  Gestión eficiente de los recursos  Participación en el desarrollo y funcionamiento de los sistemas de información  Participación en los procesos de evaluación de las actividades, mediante el uso de indicadores de actividad, de proceso y de resultados. ATENCION PREVENTIVA PROMOCIONAL Y NIVELES D PREVENCION EN SALUD Prevención: concepto Como señalamos al comienzo del trabajo, la Prevención está íntimamente ligada al concepto de educación, entendido como un proceso social complejo por la cantidad de personas que convoca y las variables que propone (sociedad, economía, etc). En la historia de la humanidad, el Derecho a la Educación, siempre ocupó un lugar de privilegio. Es promotor de la movilidad social, del pleno desarrollo de la persona y del sentido de su dignidad, razón por la cual ha sido y es objeto de permanente reivindicación. Entendemos que el acceso a la Educación es uno de los pilares básicos de una sociedad libre y democrática, de esta manera, el control institucional radica en una sociedad educada, que puede expresarse con criterio propio. Como consecuencia, la Educación es un derecho inalienable del hombre, protegido y amparado por la Constitución, que está vinculado al derecho de enseñar y aprender y lógicamente la Educación está directamente relacionada con el Derecho a la libertad, porque sólo aquellos que reciben una educación integral son realmente libres, pero además, pueden ejercer esa libertad. Bien: en este concepto ¿qué entendemos por Prevención?. Básicamente, la Prevención tiene el propósito de evitar la aparición de riesgos para la salud del individuo, de la familia y la comunidad. Implica actuar para que un problema no aparezca o, en su caso, para disminuir sus efectos, esto se logra a través de la investigación, del trabajo en equipo y también es necesario el conocimiento, la iniciativa y la creatividad. Tipos de Prevención. Podemos distinguir varios niveles de prevención.

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Primaria. Secundaria Terciaria

Prevención Primaria: Se refiere a un determinado problema y actúa sobre los factores que lo generan. Toma en consideración los Factores de Riesgo como: la historia personal, el tipo de vida las relaciones sociales Este tipo de prevención comienza con la educación primaria y continua en la secundaria, esta dirigida a padres, docentes y jóvenes en edad de adolescencia. Prevención Secundaria: Aquí, nos encontramos con una situación diferente: las actuaciones intentan solucionar un problema ya existente tratando de hacerlo desaparecer por completo o en parte y también tratan de que no aparezcan las complicaciones posteriores. Es decir ya se ha detectado alguna situación relacionada con el uso de drogas. En este tipo de prevención es importante tomar en consideración la población a la que el Programa Preventivo se dirige, para evitar efectos contraproducentes, este seria el caso de llevar a cabo una prevención secundaria con grupos que nunca han tenido contacto con la droga y resultaría ineficaz llevar a cabo prevención primaria con aquellas personas que ya han experimentado con drogas. Lo importante en la prevención secundaria es reestablecer los vínculos familiares del sujeto, estabilizarlo emocionalmente y también trabajar con los vínculos laborales. Es decir, lo importante es sostener al individuo para que revierta su adicción, como repetimos en forma incansable: que vuelva a ser sujeto y deje de ser objeto. Prevención Terciaria: se dirige a las personas que ya dependen física o psíquicamente de las drogas. Las acciones tienen como objetivo primordial frenar el desarrollo de la adicción y sus consecuencias. Debemos entender que en este caso se trabaja con el paciente, se traja con el Síndrome de Abstinencia. Lo importante es que el individuo tenga algo para sostenerse, como por ejemplo: alguna actividad, estudio, etc. y se trabaja sobre los factores de riesgo, es decir, actuar sobre los conflictos que impiden al individuo rehabilitarse. En el caso que sea imposible obtener una abstinencia total de la droga, el objetivo es disminuir las cantidades consumidas y lograr períodos de abstinencia cada vez más largos. De lo expuesto anteriormente se desprende que la Educación debe formar parte de Programas Comunitarios de Prevención y reforzamiento social o profilaxis temprana. Debe existir interacción que comience en la escuela y con los amigos. La Prevención debe formar parte de todo programa de bienestar, cultura y salud, lo esencial es entender que es necesario formar personas que actúen como agentes de prevención primaria y de esta manera evitar que las personas queden sometidas a la utilización de sustancias psicoactivas que pueden llevarlas al desmoronamiento físico e incluso la muerte. Modelos de Prevención.

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Del estudio de las causas que promueven las adicciones, van surgiendo distintos modelos o estrategias para prevenir el Uso Indebido de Drogas. En este sentido, los aportes de la psicología y de las ciencias sociales fueron fundamental para comprender las causas del problema y la innovación esencial fue introducir una nueva visión que incluye los aspectos físicos, psíquicos y socioculturales. Los modelos pueden dividirse en: 

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Hasta la década del ´70 se consideraba al adicto como un delincuente, es decir, un sujeto que había llevado a cabo una conducta típica y culpable. Este modelo se denomina Ético-Jurídico y llevó a la represión y al aislamiento del adicto. Al encarcelar al adicto con delincuentes la consecuencia fue que las droga se popularizó en la cárcel y que los adictos entraron al mundo de la delincuencia profesional. Se debe tener en cuenta que el adicto no deja de serlo por estar encerrado. Aún hoy existen defensores de este sistema. (luego profundizaremos este tema). Otro modelo de prevención se basa en dar a la gente información sobre los riesgos del consumo de drogas y supone que el razonamiento de los individuos será suficiente para no consumir. Pero con la información no basta, ya que hay personas que cuentan con la información adecuada y consumen drogas ilegales. Es necesario que la información vaya acompañada del desarrollo de la personalidad y la autoestima, la aceptación de valores y discernir que consumir drogas no va hacer la vida más gratificante o solucionar problemas. El modelo psicosocial toma los factores psicológicos y sociales que influyen y determinan el comportamiento humano. Este enfoque permite tratar a la droga-dependencia en forma completa, toma en consideración las circunstancias que rodean al individuo ya que guardan relación con la conducta. Dentro de este modelo se trata de dar repuestas a los problemas psicológicos y ambientales de los jóvenes, se tratas de poner al alcance de ellos una serie de opciones y alternativas de vida frente a las adicciones.

Es de vital importancia, como señalan la UNESCO y otros organismos, la utilización de la Educación preventiva – participativa, esto significa que los jóvenes participen en la tarea de prevención y dejen de ser meros oyentes asumiendo un compromiso; lo cual se logra a través de talleres y por medio de estos se trata que cada grupo elabore las estrategias preventivas que considere adecuadas, se incentiva de esta manera la creatividad. La educación preventiva entiende que no se puede obviar la oferta de drogas, pero se puede fortalecer la capacidad de resistencia de los jóvenes para desminuir la posibilidad de contacto y adicción. La tarea se logra otorgando: información precisa y clara; fomentando actividades, promoviendo cambios de comportamiento y ayudando a la formación de la personalidad. La prevención debe llevarse a cabo en la escuela pero también en los clubes, en las casas y desde los medios de comunicación. En todos los casos los programas deben partir de datos concretos y tomar en consideración a que grupo va dirigido y cual es la actitud que se deberá tomar, porque de lo contrario dejara de ser efectivo. Prevención en la familia DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 11

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Concepto. La Familia es la estructura social básica, que se configura por el interjuego de roles diferenciados (padre, madre e hijo). Es el modelo natural de la situación de interacción grupal. Si los tres roles son negados o desatendidos aunque fuera por un sólo miembro del grupo se modifica la configuración esencial que condiciona la vida normal, creándose un estado de confusión y de caos. Desde la psicología se puede analizar a la familia en tres niveles diferentes: Nivel psicológico o psicosocial: Toma en cuenta la conducta del individuo en función de su propio medio familiar, las reacciones ante diferentes tipos de autoridad familiar, el impacto ante el ingreso de nuevos miembros en la familia, sus creencias y actitudes como resultado de la educación y experiencias familiares. Nivel grupal o sociodinámico: Peligros exteriores que amenazan la felicidad de la familia, muerte o admisión de nuevos miembros en la familia que acarrean cambios en las relaciones de autoridad, prestigio, etc. Nivel institucional: Teniendo en cuenta la estructura de las familias en las diferentes clases sociales: alta, media, baja, las transformaciones de la institución familiar debidas a crisis económicas, guerras, cambios de costumbres, etc. La familia como modelo de prevención. La familia constituye el molde en que se desenvuelve la especie, en ella se traslada en una u otra forma a los hijos y jóvenes futuros. El proceso de socialización familiar incluye la enseñanza práctica y refuerzo de valores, significaciones y normas, así como de las conductas emetidas por los hijos en correspondencia con sus padres. Las familias no son conscientes de tomar medias para prevenir el consumo de drogas, los padres creen que "los hijos son inmunes a esa clase de peligro". Deben ser concientes de que no pueden convertirse en custodios permanentes de los hijos (concurrir a una fiesta, a un club, etc), lo mejor es darles las herramientas necesarias para que puedan defenderse del engaño y de las presiones que ejerce el entorno: información, conceptos adecuados sobre la droga. Hay mayor posibilidad de adicción entre los hijos de parejas divorciadas, debiendo compensar la intensidad y la calidad de la relación, es decir, que se separen los padres no quiere decir que se divorcien de los hijos. "Los padres son el factor primordial en la prevención de la drogadicción". Criar hijos es una de las tareas más importantes que una persona puede desempeñar con mucho cuidado y amor, a conciencia y no existe preparación formal para ello. Muchos padres necesitan ayuda para enfrentar esta amenaza a la salud y al bienestar de sus hijos y vemos que los modelos heredados carecen de respuestas. Sin dudas, "la felicidad de una persona depende en gran medida del tipo de relación que haya tenido con los padres". El amor y la comprensión hacen crecer a una persona en forma sana, lo mismo pasa con los límites, éstos deben guardar un justo equilibrio: si los padres tienen una sobreprotección con el chico, éste se convierte en dependiente, en cambio, el chico que desde los catorce años deambula en horarios nocturnos buscará la autoridad que no le fue dada en su casa y para lograrlo caerá en conductas delictivas. Los padres deben transmitir ciertos valores fundamentales, que son necesarios para el estilo de vida del chico. Estos valores se dividen en: Valores Personales: Autorrealización, ejercicio DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 12

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responsable de la libertad, orden y disciplina, tenacidad y perseverancia en el esfuerzo, honestidad. Valores Sociales: Justicia, solidaridad, lealtad, altruismo, generosidad, etc. Estos valores están sostenidos por el amor, que desemboca en la búsqueda permanente del bien, un fuerte vínculo familiar y una comunicación abierta promoviendo un desarrollo saludable que reduce las posibilidades de que los jóvenes caigan en las adicciones. Los valores deben enseñarse con ejemplos cotidianos, y reconocimiento de los límites y las equivocaciones. Una familia, entonces, debe tener: Valores, Principios y Normas para que cada uno de los miembros pueda madurar y crecer sano. El padre debe seguir conservando su autoridad, hecho que le permitirá a los hijos resolver cualquier crisis que se les presente. La autoridad bien entendida es aquella que se ejerce sobre el otro para que cumpla determinadas normas pero sin someterlo o ejerciendo un poder absoluto sino que se logra persuadiéndolo para que cumpla con esas normas, de esta manera, se logra un bien para él y para el grupo familiar. Las reglas o normas son acatadas con buena voluntad pero se debe tener en cuenta que deben ser claras y coherentes y principalmente no deben tener una carga adicional de interés personal, queja o amenazas. Ante el comportamiento negligente de los hijos, los padres se salen de las casillas, existen contestaciones agresivas, gritos, se sienten desanimados y abandonan el tema, por esta razón se debe recordar que la comunicación debe ser clara, expresada con calma y seguridad, debe ser cara a cara. La falta de comunicación en una familia es, generalmente, involuntaria y frecuente. Es importante la postura que tienen los padres frente a la vida, si sienten insatisfacción o en lo personal si existen, por ejemplo, ilusiones incumplidas. Estas frustraciones se transmiten de una forma u otra, terminando en un conflicto profundo. Para una buena comunicación padres e hijos deben estar dispuestos al diálogo, situación que debe partir de los cónyuges, éstos deben tener una comunicación abierta y sincera, este ejemplo será tomado y valorado por los hijos. El diálogo familiar más importante es aquél en el que se expresa los sentimientos: la emoción, lágrimas, tristeza, afecto, abrazo, caricias, son actitudes que no deben ser escondidas y dejadas de lado por considerar que socavan la autoridad. En este sentido debemos recordar que la palabra adicto significa "sin adicción", el adicto es una persona que no puede manifestar los sentimientos; tanto el adicto como su familia tienen dificultades para comunicarse y expresar lo que sienten. Podemos concluir este punto diciendo que no hay verdades absolutas, esto es, cada familia es un universo particular y crea sus propios mecanismos de convivencia y comunicación, sí siempre se puede guiar, corregir, prevenir y sobre todo educar. 3. Prevención en la escuela La escuela como agente de socialización. La Escuela se puede definir cono una institución social. Es una institución porque está formada por un grupo de personas que trabajan con el mismo fin, aceptando normas que pueden ser explícitas o implícitas. Esta institución desempeña una función social que es la de distribuir conocimiento, esto va a posibilitar que la escuela cumpla con la función de transmitir e innovar, si no hay innovación las sociedad se estanca. Esta institución está casi desde comienzos de la historia de la humanidad y como consecuencia, ha ido cambiando y modificándose. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 13

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Dentro de la sociedad el rol de la escuela es fundamental: Se espera que ofrezca a todas las personas igualdad de oportunidades, que prepare a los individuos para acceder al mundo laboral, que transmita valores democráticos, pero, la función primordial es la de intervenir en el proceso de socialización de los individuos, a través del mismo la Escuela actúa como agente de prevención, ya que las instituciones transmiten valores, normas y costumbres sociales que los individuos asumen como propias. Al socializar al individuo, las pautas funcionan también como reguladores sociales internos. Debemos recordar que a través de las instituciones las personas forman su propio modo de pensar. La institución como organización genera sentimientos de pertnencia, por esta razón están estrechamente vinculadas al funcionamiento de la sociedad, por ello, el buen funcionamiento esta última necesitará que las instituciones sean respetadas por el cuerpo social, cuando las instituciones se ven desprestigiadas, la sociedad no se identifica con ellas y deja de considerarlas valiosas, comienza a agredirlas y esto puede resultar peligroso. En el caso de las instituciones académicas es necesario que exista equilibrio: hay escuelas que otorgan prioridad a lo académico sobre lo humano, o son excesivamente rígidas y cierran toda vía de comunicación entre alumnos, profesores y padres, hecho que las convierte en un factor de riesgo más. Muchas veces, los alumnos se convierten en un número y se pierde toda posibilidad de desarrollar su creatividad. Se debe tomar en consideración que en cada aula se reúnen caracteres diferentes, cada alumno llega con su "mochila", es decir, con su historia personal, con sus vivencias, cuando la comunicación no existe se genera tensión, angustia, desinterés y se llega a la deserción escolar. En cualquier ámbito donde se desarrolla la vida de un adolescente debe haber equilibrio de las medidas disciplinarias, éstas deben encaminarse hacia la comunicación, el afecto y despertando el interés por diferentes actividades, así como por el deporte y la recreación, de esta manera, se llenan espacios importantes que de otra forma serían cubiertos por el ocio, el aburrimiento, que pueden conducir a experimentar con sustancias que llevan a la adicción. Tomando en consideración lo expuesto, debemos aclarar el concepto de adolescencia para comprender el tema. Brevemente podemos decir que: La adolescencia es la etapa en la que la persona se desprende del vínculo familiar para integrarse al mundo adulto. Es un proceso de cambios que implica, además de los signos externos como la voz, los vellos, el acné, etc, los siguientes: Una crisis de identidad: La pérdida del cuerpo infantil llena al adolescente de sentimiento de ansiedad y esto lo lleva a elaborar una nueva identidad. Nuevas formas de pensamiento: Se va acercando al pensamiento adulto. Desempeño de nuevos roles sociales: El adolescente busca ser protagonista, en ese afán encuentra el camino de la rebeldía. Con esta rebeldía busca crecer y convertirse en una persona independiente de sus pares. Incertidumbre frente a las infinitas posibilidades nuevas que se abren en la vida: Se siente inseguro porque ahora es él quien tiene que decidir. Los cambios, entonces son físicos y psicológicos. Los adolescentes viven repentinos cambios de conducta. Las emociones son diferentes, es inestable en el humor, suele pasar de períodos de gran excitación a momentos en los que tiene ganas de estar solo, de llorar sin saber por qué o sin que haya una causa para hacerlo. Por todos estos DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 14

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motivos la adolescencia, es una etapa complicada, a veces dolorosa, a veces emocionante. Resulta dolorosa porque el adolescente tiene imágenes cambiantes de sí mismo, tiene miedo de manifestar sus inseguridades, le teme al ridículo y al fracaso, pero no siempre es capaz de aceptar la ayuda que los adultos puedan brindarle, porque se siente adulto. Esto forma parte de esos sentimientos contradictorios que marcan esta etapa de la vida de las personas. El lugar en el cual comienza a manifestarse la persona es en el grupo. En los grupos se puede expresar los gustos, las opiniones, se puede explicar que se quiere hacer, etc. Alguna de las funciones que cumplen los grupos en la vida del adolescente, son las siguientes: 

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El grupo de pares: es sumamente importante para los adolescentes porque se sienten contenidos. El grupo absorbe y canaliza la rebelión propia de esta etapa y da seguridad. El grupo determina lo que está "bien" y lo que no lo está. La forma de vestir y lo que no lo está. La forma de vestir, los lugares recreativos, los códigos del lenguaje, etc, todo lo que tiene que aprobar el grupo, aunque sus integrantes no sean conscientes de ello. El grupo de pertenencia impone sus propia escala de valores, las normas de conducta, las lealtades, los gustos, etc. El adolescente necesita ser identificado con su grupo y en este proceso se produce una aparente pérdida de identidad de los jóvenes. A través del grupo se impone a los adultos y descarga sus sentimientos de culpa y compensa sus sentimientos de inseguridad ya que todos sus pares lo hacen.

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Con su grupo, el adolescente forma una pequeña sociedad en la que desarrolla parte de sus interacciones. Esta "Sociedad Adolescente" crea una cultura propia que, por un lado, mantiene pocos lazos de conexión con la sociedad adulta y, por otro, constituye una defensa necesaria frente a la inseguridad que le producen los cambios.

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Entonces, teniendo en cuanta este contexto la Prevención del Uso de Drogas se apoya fundamentalmente en la trilogía Hogar – Escuela – Estado; aunque el papel del Estado es cada vez menor. ¿Cómo detecta el docente a un alumno que se droga?. En primer lugar hay indicios que están relacionados con la droga: cambios en la apariencia, en la forma de conducirse, podemos encontrar entre sus pertenencias instrumentos que se utilizan para drogarse como papel para armar cigarrillos, pastillas, jeringas, pegamentos. Además:

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Existe agresión cuando alguien toca el tema;

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Toman cerveza, coleccionan latas; Es probable que baje su rendimiento intelectual, pierden concentración y rapidez para desviar su atención, sufren de algunos vacíos en el pensamiento.

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Esta situación también debe ser observada por los padres, generalmente hay conductas de engaños, robos, apatía general. No hay que confundir observación con persecución que provocará rechazo. Lo esencial es prestar atención a algunos cambios que son provocados por la adicción;

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algunos de ellos son: pupilas dilatadas, ojos enrojecidos, nariz goteante, excitación, falta de equilibrio en el andar, marcas de pinchazos en los brazos. Hay que saber discernir los síntomas provocados por la droga y los que aparecen por otras causas, por esta razón no hay que efectuar evaluaciones apresuradas. Debe existir acercamiento del docente y esto permitirá y facilitará la consulta o el pedido de ayuda, es cierto, que en este contexto histórico, y con la cantidad de alumnos de las escuelas secundarias es difícil crear las condiciones de observación adecuadas, por eso es imprescindible la capacitación de los docentes, brindarles la posibilidad de perfeccionarse, y que sea capaz de advertir estos cambios; el docente debe estas atento e informado. Las herramientas de prevención que se utilizan son: Métodos disuasivos. Métodos informativos. Métodos que promueven la salud mental. Métodos Disuasivos: estos métodos señalan los peligros que conlleva el uso de drogas. Métodos Informativos: entienden que al tener mayor información, se corre menos riesgo de caer en la adicción. Promoción de la salud mental: se trabaja con jóvenes que tienen problemas psicosociales y están dentro del grupo que tiene mayor riesgo de consumir sustancias psicoactivas. Cuando dentro de la Escuela se detectan problemas de consumo de drogas o de alcohol, es necesario implementar programas de información y solicitar el apoyo a un programa de Prevención para que el individuo reciba tratamiento adecuado, pero en el momento de la detección de un alumno adicto, el paso siguiente es dar participación a la familia y proponer que se lo acerque a un centro de atención especializado. En cualquier caso, el acercamiento y la confiabilidad son elementos esenciales para la rehabilitación, es importante no crear pánico, discriminar, reprimir, reprochar y obviamente, en el cado de la Escuela, no debe (ni puede) expulsar al joven (salvo que la situación se torne insostenible). ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES Funciones de Salud Pública . Conjunto de acciones realizadas para mejorar la salud de la población. Para lograr este objetivo, la autoridad competente tiene la esponsabilidad de implementar, entre otros, Programas de Intervención Sanitaria Los Programas de Intervención Sanitaria Protección Sanitaria: Son actividades de salud pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en su sentido más amplio Promoción Sanitaria: Fomentan la salud de las personas promoviendo estilos de vida saludables a través de la comunicación de masas, en las escuelas y en atención primaria. Prevención Epidemiopatológica: Intervenciones de prevención primaria (vacunaciones), prevención secundaria o detección precoz de enfermedades y de prevención terciaria o de contención y/o de rehabilitación de las secuelas dejas por las enfermedades. Restauración Sanitaria: actividades que se realizan para recuperar la DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 16

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salud en caso de su pérdida. Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (DS N° 004-2007SA).  Intervenciones Preventivas. 1. Inmunizaciones en niños y adultos 2. Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia materna) 3. Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera en niños. 4. Prevención de caries. 5. Salud reproductiva 6. Control prenatal del embarazo 7. Detección y prevención de infecciones de transmisión sexual 8. Detección de problemas de salud mental 9. Detección precoz de neoplasias 10. Suplemento de nutrientes para niños menores de 5 años y gestantes  Intervenciones recuperativas 1. Atención del recién nacido y prematuridad 2. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños 3. Atención del parto y puerperio normal y complicado 4. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas 5. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y parasitosis. 6. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedades infecciosas y transmisibles 7. Diagnóstico y manejo de lesiones traumática de tejidos blandos 8. Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas 9. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas 10. Condiciones médicas agudas del aparato digestivo 11. Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención. LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL.  Estrategia: Conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un determinado fin.  El objetivo de la Estrategia Sanitaria Nacional es hacer posible que los objetivos fijados en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias sean una realidad accesible a todos los peruanos. ESN: TBC  Visión: Lograr hacia fines del 2009 la disminución progresiva y sostenida de la incidencia de TBC  Misión: Diagnóstico precoz y tratamiento apropiado, oportuno, gratuito y supervisado con la finalidad de disminuir la morbimortalidad por TBC y sus repercusiones sociales y económicas.  Lineamientos de acción:  Detección de casos a través de la búsqueda del sintomático respiratorio y examen de esputo (+)  Aplicación de Tratamiento directamente Observado (DOTS).  Esquemas de Tratamientos Diferenciados recomendados por la OMS DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 17

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ESN: Salud Sexual y Reproductiva. Abarca todo el ciclo de vida de las personas En estrecha relación con su entorno familiar, social y su medio ambiente Objetivos: Reducir las tasas de mortalidad materna y perinatal. Facilitar el acceso a servicios de calidad en la atención obstétrica y neonatal. Ayudar a las personas a lograr sus ideales reproductivos. Mejorar la atención integral del aborto incompleto y reducir la tasa de aborto inducido. Mejorar la salud reproductiva en adolescentes

ESN: ITS/VIH/SIDA. Misión: ◦ Prevenir la Transmisión de las ITS y el VIH/SIDA y disminuir su impacto en el individuo, la sociedad y la economía Población objetivo: ◦ Personas viviendo con ◦ VIH/SIDA ◦ Grupos con alto riesgo de adquirir y transmitir ITS/VIH y/o contactos sexuales. ◦ Recién Nacido de madres con ITS/VIH ◦ Población General Objetivos: ◦ Disminución de la transmisión sexual ◦ Reducción la transmisión sanguínea ◦ Disminución de la transmisión vertical ◦ Coordinación multisectorial para el control ◦ Reducción del impacto individual, social y económico PVVS Tres líneas de Acción: ◦ Prevención (Prevención y Promoción) ◦ Atención integral (Tratamiento antirretroviral ) ◦ Transmisión vertical (prevención de la transmisión vertical) ESN: SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ Misión: ◦ Promover una vida mental saludable y de paz previniendo y enfrentando los problemas y reparando daños en la salud mental individual, colectiva y comunitaria Visión: Promover el bienestar, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades afectivas, cognitivas y relacionales en un medio Objetivos: ◦ Cultura de salud para el desarrollo físico, mental y social de la población ◦ Posicionar a la salud mental como un derecho DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 18

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Implementar el MAIS en Salud Mental y Psiquiatría Acceso equitativo y uso racional de medicamentos en la atención psiquiátrica ◦ Desarrollar un Programa de Reparaciones en Salud para contribuir a que población afectada por un conflicto recupere las capacidades para el desarrollo personal y social Líneas de Acción: ◦ Integración de la salud mental en la atención integral de salud. Impulso a las medidas de promoción y prevención de la salud mental fomentando la participación ciudadana y la concertación intersectorial. ESN: inmunizaciones Visión: ◦ Alta prioridad a la inmunización ◦ Todo niño, adolescente y adulto pueda acceder en pie de igualdad a la inmunización ◦ Más personas estén protegidas contra un número mayor de enfermedades. ESN: Enfermedades no transmisibles Visión: La ESN se enmarca en el desarrollo científico y tecnológico del siglo XXI y articula esfuerzos para el manejo racional e innovador de los daños no transmisibles. Misión: Educación y participación ciudadana en la construcción de un país saludable. La Estrategia Sanitaria Nacional de Accidentes de Tránsito (Esnat).  Responsabilidad de la Oficina General de Defensa Nacional órgano asesor del Ministerio de Salud  Objetivo: Lograr la reducción del número de muertos y lesionados por accidentes de tránsito y la modificación de conductas de riesgo entre los miembros de nuestra sociedad. Roles del Minsa en la ESNAT ◦

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Rol científico: Generar conocimiento, a partir de estudios de investigación, de las principales causas de los accidentes de tránsito y sus manifestaciones más frecuentes en la salud de las personas. Rol informativo: Difundir los resultados obtenidos que permitan el posterior cambio de actitudes, frente a la accidentalidad vial, entre las autoridades nacionales, regionales y locales, con una visión preventiva. Rol educativo: Promover y difundir conductas saludables incidiendo en disminuir el número de factores que están

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directamente relacionados a este daño y el respeto a las normas de tránsito, entre la población, incidiendo en la triada: peatón, vehículo y conductor. Rol asistencial: Brindar en la fase previa, durante y posterior, una atención oportuna con personal de salud calificado, respetando los estándares de calidad.

ESN: pueblos indígenas Objetivo: Promover acciones dirigidas a los Pueblos Indígenas que permitan disminuir la brecha sanitaria existente – Reducción de mortalidad infantil – Mortalidad general – Desnutrición – morbilidad por enfermedades emergentes y reemergentes Líneas de Acción: ◦ Adecuación cultural de los servicios y establecimientos de salud en el ámbito de los Pueblos Indígenas. ◦ Capacitación y formación de recursos humanos que presta servicios a Pueblos Indígenas ◦ Participación activa de los Pueblos Indígenas. Promoción y vigilancia para un medio ambiente saludable. ESN: nutrición y alimentación Objetivos: ◦ Fortalecer los Programas de Alimentación dirigidos a los grupos en riesgo nutricional de poblaciones de extrema pobreza. ◦ Desarrollar investigaciones en alimentación y nutrición por etapas de vida acorde a las prioridades nutricionales. ◦ Fortalecer concertación y articulación Intra, Inter. y multiinstitucional para la atención de problemas nutricionales prioritarios. Misión: Coordinar, supervisar y monitorear las diversas actividades relacionadas a la alimentación y nutrición del Ministerio de Salud. Visión: Al año 2010, se habrá fortalecido y fomentado las actividades de prevención del riesgo y daño alimentario-nutricional, así como las acciones de promoción, control de calidad de alimentos y vigilancia alimentario-nutricional  Líneas de Acción: ◦ Promoción y prevención de hábitos nutricionales saludables según etapas de vida. ◦ Indicadores de malnutrición. ESN: enfermedades metaxénicas Líneas de acción: DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 20

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a. Promoción de la Salud y Comunicación Social b. Vigilancia en Salud Publica c. Prevención, Atención Curativa y Organización de los Servicios de Salud. d. Vigilancia Entomológica y Control vectorial Integrado y Selectivo e. Control de Brotes f. Investigación Operativa

MODELO DE ATENCION INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA ( MAIS) MODELO DE ATENCIÓN El Modelo de Atención es concebido como un “instrumento metodológico de Representación de la realidad de aquellas prácticas sociales en salud dirigidas a las personas, colectividades y al ambiente”. Este instrumento cuenta con dos mecanismos centrales de interpretación intervención: el primero es la coherencia que las prácticas guardan entre si, características que pueden analizarse en diferentes dimensiones; pero también la coherencia que estas prácticas guardan integradamente, respecto de las necesidades de salud que buscan afrontar. El segundo mecanismo es la institucionalización como construcciones sociales, históricas y continuas, esto es, como parte de la producción social, sometidas por lo tanto a procesos de legitimación social y su consecuente normalización, hasta lograr la hegemonía. El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la familia y de la comunidad, antes que a los daños o enfermedades específicas. El Modelo de Atención Integral establece la visión multidimensional y biosicosocial de las personas e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible. PRINCIPIOS Los principios del Modelo de Atención Integral que están descritos en la RM 729/2003 son: 1. La Integralidad 2. Universalidad al acceso 3. Equidad 4. Calidad 5. Eficiencia 6. Respeto a los derechos de las personas DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 21

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7. Participación y promoción de la ciudadanía 8. Descentralización. DIMENSIONES El Modelo de Atención Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad. Como están correlacionados entre sí, influyéndose unos a otros, la Atención Integral sólo está completa cuando actúa en las tres dimensiones. Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atención Integral, no así los daños o enfermedades. La persona tiene un carácter multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Su atención aborda las diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida (niñez, adolescencia, adultez y adulto mayor), considerando la igualdad de oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de género y aspectos culturales. Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactúan entre sí y con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es sólo la suma de sus miembros, y su abordaje requiere un enfoque a la “familia”. Comunidad: como organismo social vivo y dinámico está conformado por el conjunto de familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el escenario político, económico y social. También se desarrolla en un Medio ambiente o entorno: flora, fauna, agua, clima, composición química, microambiente (vivienda). Forma parte intrínseca de la realidad de las personas y la familia. Es la dimensión privilegiada para la interacción y la integración de las personas y de las familias y por tanto en él se debe de actuar con acciones de promoción y prevención. Debe entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la participación coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores (públicos, privados, sociedad civil, salud, educación, trabajo, etc). OBJETIVOS EL Objetivo de la Guía es la de operativizar el proceso de implementación del MAIS, en todos sus componentes, dimensiones y ejes, a cargo de las Direcciones Regionales de Salud. El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar salud, dando énfasis a la prevención y promoción con el fin de mejorar el estado de salud de las personas, familias y comunidades para el desarrollo sostenible de la población peruana. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Los componentes del MAIS hacen viable la operación y desarrollo del Modelo de Atención Integral. Son los siguientes: Organización, Provisión, Gestión, Financiamiento. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA .

PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD. Es el conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el personal de salud, familia, la propia persona (autocuidado) y los agentes comunitarios y otros actores sociales de la comunidad. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 22

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Los Paquetes de Atención Integral de Salud se construyeron a partir de la identificación de las necesidades de Salud de las personas (en sus diferentes etapas de vida), y de los cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas. ETAPA NIÑO:   

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS

En los siguientes cuadros se muestran los paquetes básicos de atención integral por cada grupo atareo

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ETAPA ADOLESCENTE: 10 a 14 años Atención de crecimiento y desarrollo – Evaluación nutricional con IMC. – Evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades. – Evaluación de la agudeza visual y auditiva. – Evaluación del desarrollo sexual según Tanner. – Evaluación físico – postural. Inmunizaciones: DT, TT, SR, antiamrilica, hepatitis B, según norma de vacunación Intervenciones educativas y comunicacionales a los padres y adolescentes: consejería, charlas, talleres, juegos lúdicos, socio drama. – Estilos de vida saludables: actividad física, alimentación e higiene, prevención del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. – Deberes y derechos en salud. – Equidad en género, interculturalidad. – Habilidades para la vida: sociales, cognitivas y control de emociones. – Manejo de emociones, toma de decisiones, pensamiento crítico, comunicación asertiva, etc. – Proyecto de vida. – Viviendo en familia. – Sexualidad humana y afectividad. – Desarrollo sexual en la adolescencia.

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Violencia intrafamiliar, social, juvenil, etc. Medio ambiente saludable. Medidas de seguridad y prevención de accidentes. Salud sexual y reproductiva: prevención del embarazo no deseado, ITS. – Salud psicosocial: resiliencia, proyecto de vida, autoestima, asertividad, toma de decisiones y comunicación. ETAPA ADOLESCENTE: 15 a 19 años • Atención de crecimiento y desarrollo – Evaluación nutricional con IMC. – Evaluación del desarrollo psicosocial. – Evaluación de la agudeza visual y auditiva. – Evaluación del desarrollo sexual según Tanner. – Evaluación físico – postural. • Inmunizaciones: DT, TT, SR, antiamrilica, hepatitis B, según norma de vacunación. Intervenciones educativas y comunicacionales a los padres y adolescentes: consejería, charlas, talleres, juegos lúdicos, sociodrama. – Estilos de vida saludables: actividad física, alimentación e higiene. – Deberes y derechos en salud. – Equidad en género, interculturalidad. – Habilidades para la vida: sociales, cognitivas y control de emociones. – Manejo de emociones, toma de decisiones, pensamiento crítico, comunicación asertiva, etc. – Proyecto de vida, resiliencia. – Viviendo en familia: roles en el hogar, valores, auto cuidado y manejo de conflictos. – Viviendo en comunidad, roles en la comunidad, salud de la comunidad – Sexualidad, paternidad responsable, salud sexual y reproductiva, prevención del embarazo no deseado, control prenatal, parto y puerperio, ITS. – Violencia familiar, social, etc. – Medidas de seguridad y prevención de accidentes. – Salud psicosocial: autoestima, asertividad, toma de desiciones y comunicación, control de emociones, violencia física, psicológica y sexual. – Nutrición, salud bucal, etc. – Visita familiar integral, si no acude a: – Tratamiento, seguimiento o control de algún daño prioritario. – Tratamiento, seguimiento o control de algún problema o daño relevante. – Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial. – Vacunas. – Otras intervenciones preventivas para adolescentes con riesgo de: – Malnutrición: desnutrición, sobrepeso. – Problemas psicosociales: pandillaje, tabaco, alcohol y drogas ilícitas.

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– Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, malaria, bartonellosis, etc. – Caries dental, enfermedades periodontales. – Enfermedades no transmisibles: HTA, DM, obesidad. – Transtornos mentales: depresión, ansiedad, intento de suicidio, psicosis. – Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según norma y protocolos. ETAPA ADULTO: Varón • Evaluación general de adulto varón – Evaluación nutricional con IMC. – Evaluación general del estado de salud, identificar presencia de discapacidades. – Identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles: endocrinas, neoplasias, cardiovasculares, oculares y otros. – Identificación de factores de riesgo que originen lesiones por causas externas. – Identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, otras. – Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales. – Identificación de factores de riesgo de transtornos mentales. Identificación de problemas odontológicos. Intervenciones educativas y comunicacionales: consejería, charlas, talleres, etc: – Estilos de vida saludable: actividad física, alimentación e higiene. – Salud integral. – Salud sexual y reproductiva: sexo y sexualidad, paternidad responsable, planificación familiar, ITS. – Salud psicosocial: resiliencia, autoestima, asertividad, toma de decisiones y comunicaciones, control de emociones. – Problemas psicosociales: tabaco, alcohol, drogas ilícitas. – Violencia familiar, psicológicas y sexual en la familia. – Derechos y deberes en salud. – Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores). – Atención preventiva – Salud sexual y reproductiva. – Inmunizaciones: TT, antiamarílica. – Visita familiar integral, si no acude a seguimiento de control de algún problema o daño relevante. – Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolo: – Atención o referencia de problemas odontológicos. – TBC – ITS – Metaxénicas – Malnutrición – Otros. ETAPA ADULTO: Mujer DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 27

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Evaluación general de adulto mujer – Evaluación nutricional con IMC. – Evaluación general del estado de salud, identificar presencia de discapacidades. – Identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles: cánceres priorizados (mama y cervix), DM, HTA, malnutrición, osteoporosis, climaterio, endocrinas, cardiovasculares, oculares. – Identificación de factores de riesgo que originen lesiones por causas externas. – Identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, otras. – Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales. – Identificación de factores de riesgo de transtornos mentales. – Identificación de problemas odontológicos. – Intervenciones educativas y comunicacionales: consejería, charlas, talleres, etc: – Salud integral. – Salud sexual y reproductiva (sexo y sexualidad, paternidad responsable, planificación familiar, menopausia, ITS). – Nutrición, salud bucal, etc. – Maltrato y violencia física, psicológica y sexual en la familia. – Salud psicosocial: resiliencia, autoestima, asertividad, toma de decisiones y comunicación, control de emociones. – Problemas psicosociales: tabaco, alcohol, drogas ilícitas. – Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) – Derecho y deberes en salud. Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, salud mental, buen uso del tiempo libre, valores • Atención preventiva: – Inmunizaciones: TT, antiamarílica. – Salud sexual y reproductiva • Visita familiar integral domiciliaria, si no acude a seguimiento o control de algún problema o daño relevante. • Atención de daños considerados prioridades según protocolos: – Atención o referencia de problemas odontológicos. – TBC – ITS – Metaxénicas – Malnutrición Otros. ETAPA ADULTO MAYOR Evaluación integral del adulto mayor: – Identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles: neoplasias, HTA, DM, dislipidemia, depresión, osteoartritis, osteoporosis, demencia, otros. – Identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles: metaxénicas, TBC, ITS.

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– Identificación de sindromes y principales problemas geriatricos (deprivación visual, auditiva, malnutrición, incontinencia urinaria, caídas, otros). – Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato). – Identificación de problemas odontológicos. – Determinar la funcionalidad. Intervenciones educativas y comunicacionales: consejería, charlas, talleres, etc: – Estilos de vida saludable, (actividad física, alimentación, higiene). – Derechos y deberes en salud. – Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre). – Problemas psicosociales: tabaco, alcohol, drogas ilícitas. Atención preventiva: Inmunización antiamarilica. Visita familiar integral: – Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud. – Cuando no acude a seguimiento o control de daño prevalente. – Cuando no acude a vacunación antiamarilica. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolo: – Atención o referencia de problemas odontológicos – TBC – ITS – Metaxénicas – Malnutrición – Otros ETAPA MUJER GESTANTE Atención prenatal – Vigilancia nutricional. – Administración de suplementos de hierro y ácido fólico. – Planificación del parto: plan de parto. – Despistaje de cáncer ginecológico. – Inmunizaciones con DT. – Evaluación del bienestar fetal. – Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre, grupo y factor Rh, hematocrito, hemoglobina, glicemia, RPR, VIH. – Otros exámenes según patologías. Consejería nutricional Consejería en salud reproductiva – planificación familiar. Detección y eliminación de placa bacteriana. Visita familiar integral, si no acude a: – Atención prenatal. – Seguimiento o control de daño o problema relevante. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo (incluye cesárea y monitoreo clínico fetal). Atención del puerperio según protocolo: – Administración de hierro y vitamina A. – Entrega de método anticonceptivo si lo solicita.

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Intervenciones educativas y comunicacionales: consejería, charlas, talleres, etc. – Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio. – Higiene personal e higiene bucal. – Actividad física. – Lactancia materna. – Cuidados del recién nacido. – Deberes y derechos en salud. – Salud sexual y reproductiva. Atención de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio según protocolo: – Aborto – Enfermedad hipertensiva del embarazo. – Hemorragia obstétrica. – Infecciones obstétricas (endometritis y otras). – Parto obstruido. – Otras. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos: – Atención o referencia de problemas odontológicos. – TBC – ITS – Metaxénicas – Malnutrición Otros

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVCIOS EN MARCO DE MAIS ORGANIZACIÓN INTRAMURAL:

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ORGANIZACIÓN EXTRAMURAL.

IMPLEMETACION DE LAS ESTRATEGIAS LOCALES EN DIMENCION COMUNAL. Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes: a. Municipios Saludables: ejecución a cargo de las Direcciones de Salud b. Comunidades Saludables: ejecución a cargo de los Establecimientos de Salud. • Desarrollo Comunal • Concertación Local para la Salud • Trabajo con Agentes Comunales DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 31

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• Escuelas Promotoras de Salud • Sistema de Vigilancia Comunal en Salud • Salud Ambiental • Vigilancia y Control de Riesgos Municipios Saludables. Estrategia que implica el esfuerzo de coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover entornos saludables a través de la generación de políticas públicas saludables que propicien la participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud Comunidades Saludables. Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los Establecimientos de Salud, de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad. 1. Desarrollo Comunal: El Desarrollo Comunal está dirigido a fomentar localmente la participación de los ciudadanos, en corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la salud. A través de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud. 2. Concertación Local para la Salud: La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar políticas locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos. 3. Trabajo con Agentes Comunales 4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos 5. Salud Ambiental 6. Vigilancia de Riesgos y Daños: 7. Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO)

PROCESO SALUD ENFERMEDAD. CONCEPTO DE SALUD La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no consiste solamente en la ausencia de enfermedad. La posesión del mejor estado de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, cualquiera sea su raza, religión, ideología política y condición económico social. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental de la paz mundial y de la seguridad, depende de la cooperación más estrecha posible entre los estados y los individuos. Organización Mundial de la Salud ( OMS.) 1946 • “Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente.” Determinantes de salud Definición: Factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población. Un individuo sano es aquel que muestra y demuestra una armonía física, mental y social con su ambiente, lo cual hace que pueda contribuir con su trabajo, de acuerdo con sus habilidades, al bienestar colectivo. Como la salud es un DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 32

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estado variable dependiente de la influencia del medio ambiente siempre cambiante, esta debe ser cultivada, protegida y fomentada. En cambio la enfermedad es toda alteración del funcionamiento normal. Historia Natural de la Enfermedad: Principios  Cualquier enfermedad o condición mórbida es el resultado de un proceso dinámico.  Este proceso involucra una serie de causas que afectan la interacción entre agentes y huéspedes individuales.  Se requiere una actitud preventiva para interrumpir este proceso lo más temprano posible.  Debido a que el proceso salud-enfermedad se da mediante una interacción entre agente, huésped y ambiente, actuar sobre ellos posibilita la prevención NIVELES DE PREVENCION

LINEAMIENTOS Y EJES TEMATICOS DE PROMOCION DE LA SALUD LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL 2002-2012       

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad Extensión y universalización del aseguramiento en salud Suministro y uso racional de medicamentos Gestión y desarrollo de recursos humanos Sistema coordinado y descentralizado de salud Nuevo modelo de Atención Integral de Salud Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol conductor

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 Financiamiento orientado a los sectores más pobres  Democratización de la salud PROMOCIÓN DE LA SALUD CARTA DE OTAWA (1986) • • • • •

Establecimiento de Políticas Públicas saludables. Creación de ambientes favorables. Reforzamiento de la acción comunitaria. Desarrollo de las aptitudes personales. Reorientación de los servicios de salud

Promoción de Salud Es un proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos tener mayor control sobre su salud y mejorarla. La Promoción de la Salud debe apostar a largo plazo por la construcción colectiva de una cultura de la salud orientada al desarrollo de prácticas de autocuidado que se organicen en estilos de vida saludables y al logro de una población empoderada capaz de ejercer control sobre los determinantes de la salud. LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD 1. Desarrollar alianzas intra e intersectoriales para la promoción de salud 2. Mejorar las condiciones del medio ambiente 3. Promover la participación comunitaria conducentes al ejercicio de ciudadanía 4. Reorientar los servicios de salud con enfoque de promoción de salud 5. Reorientación de la inversión hacia la promoción de la salud y desarrollo local

la la la el

MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCION DE LA SALUD. EJES TEMATICOS Contenido técnico conceptual sobre un tema priorizado en promoción de la salud. Fundamenta y brinda los contenidos técnicos a los programas de promoción de la salud según población sujeto de intervención.

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UNIDAD II : PAQUETE ESENCIAL DE NIÑ@ Y ADOLESCENTE a. CRECIMIENTO Y DESARRROLLO DEL NIÑO MENOR DE 11 AÑOS: DEFINICIÓNES OPERATIVAS

CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Conjunto de cambios somáticos y funcionales que se produce en el ser humano y se inicia desde el momento de la concepción y se extiende a través de la gestación, la infancia, la niñez, la adolescencia y adultez. CRECIMIENTO. Proceso de incremento de la masa corporal de un ser vivo, que se produce por el aumento en el número de células (hiperplasia) o de su tamaño (hipertrofia). Es un proceso que está regulado por factores nutricionales, socioeconómicos, culturales, emocionales, genéticos y neuroendocrinos. Se mide por medio de las variables antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico, etc. DESARROLLO. Es un proceso dinámico por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de fenómenos de maduración, diferenciación e integración de sus funciones, en aspectos como el biológico, psicológico, cognoscitivo, nutricional, ético, sexual, ecológico, cultural y social. Se encuentra influenciado por factores genéticos, culturales y ambientales. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Conjunto de actividades periódicas y sistemáticas desarrolladas por el profesional de enfermería, con el objetivo de vigilar de manera adecuada y oportuna el crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años a fin de detectar de manera precoz y oportuna riesgos, alteraciones o trastornos, así como la presencia de enfermedades, facilitando su diagnóstico y tratamiento, y de este modo reducir la severidad y duración de la alteración, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte. FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD, NUTRICIÓN Y DESARROLLO DEL NIÑO . Son variables de origen genético y ambiental con componentes nutricionales,neuroendocrinos, metabólicos, socioculturales, psicoemocionales, sociales, culturales y políticos que condicionan de manera positiva o negativa el proceso de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño. FACTORES PROTECTORES. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 35

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Modelos individuales o de relación tales como actitudes, conductas, circunstancias individuales y colectivas, que se van conformando en un medio social y que incluyen aspectos relacionados con la salud, educación, vivienda, afectos y conductas sanas y saludables. FACTORES DE RIESGO. Característica, circunstancia o situación detectable que aumenta la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo sumándose unos a otros pueden aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción ESTIMULACION TEMPRANA. Conjunto de acciones que tienden a proporcionar al niño sano las experiencias que éste necesita para desarrollar al máximo sus potencialidades. ESQUEMA DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL AÑO 2011. El esquema control de crecimiento actual se muestra en cuadro siguientes

ACTIVIDADES EN EL PROCESO DE EVALUACION DE CRED a. b. c. d. e. f.

Examen Físico general Examen Neurológico Evaluación de la visión Evaluación de la Audición. Detección de enfermedades prevalentes. (IRA, EDA, Anemia y Parasitosis Cumplimiento del calendario de vacunación

Evaluación del crecimiento y estado nutricional a. Valoración antropométrica (peso, longitud o talla y perímetro cefálico).  Se realiza en cada control o contacto de la niña o niño con los servicios de salud y de acuerdo a criterios establecidos (anexo Nº 4).  El perímetro cefálico se mide hasta los 36 meses.  Los valores de peso, longitud o estatura son utilizados tanto para la evaluación del crecimiento y la valoración del estado nutricional. b. Evaluación y monitoreo del crecimiento.  Se realiza en cada control o contacto de la niña o niño con los servicios de salud. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 36

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

La evaluación y monitoreo del crecimiento se realiza utilizando las medidas antropométricas (peso, longitud, talla y perímetro cefálico) las mismas que son tomadas en cada contacto de la niña o niño con los servicios de salud y son comparadas con los patrones de referencia vigentes, determinando la tendencia y velocidad del crecimiento.  El monitoreo del crecimiento enfatiza sus esfuerzos en evaluar el progreso de la ganancia de peso, longitud o altura de acuerdo como avanza la edad de la niña o el niño y de acuerdo a los patrones de referencia.  El monitoreo del crecimiento se realiza tomando dos o más puntos de referencia de los parámetros de crecimiento y graficándolos como puntos unidos por una línea denominada curva o carril de crecimiento, que representa el mejor patrón de referencia para el seguimiento individual de la niña o el niño.  El crecimiento de la niña o niño considerando la tendencia y velocidad del proceso se clasifica en:  Crecimiento adecuado. Condición que evidencia incremento progresivo y favorable de peso y longitud o talla de acuerdo a la edad de la niña y el niño y patrón de referencia vigente. Crecimiento inadecuado: Cuando es: Por déficit: Condición que evidencia poco incremento o incremento nulo de peso y longitud o talla, igualmente considerar la pérdida de peso. Por exceso: Condición que evidencia incremento excesivo de peso, longitud o talla. Clasificación del estado nutricional.  Se realiza en cada control o contacto de la niña o niño con los servicios de salud.  Para la clasificación del estado nutricional de acuerdo a la edad de la niña y el niño se utilizará los siguientes indicadores: CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN PESO AL NACER > 4,000 g: Recién Nacido Macrosómico 2,500 – 4,000 g: Recién Nacido de Peso Adecuado < 2,500 g: Recién Nacido de Bajo Peso (RNBP) < 1,500 g: Recién Nacido de Muy Bajo Peso (RNMBP) < 1,000 g: Recién Nacido de Peso extremadamente bajo (RNMMBO) CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN EDAD GESTACIONAL < 37 semanas: Recién Nacido Pre-Término (RNPT) 37 - 42 semanas: Recién Nacido a Término (RNT) > 42 semanas: Recién Nacido Post-Término CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN PESO AL NACER GESTACIONAL Entre 10 y 90 percentil: Adecuado para EG (AEG) 10 percentil: Pequeño para EG (PEG) > 90 percentil: Grande para EG (GEG)

DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 37

PARA LA EDAD

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Clasificación de estado nutricional de niñ@s de 29 días a 5 años  Riesgo Nutricional: Ganancia inadecuada de peso o la talla  Sobrepeso: P/T, P/E entre > 2DS y < 3DS  Desnutrición Aguda: P/T < - 3DS  Desnutrición Crónica: T/E < -3 DS  Obeso : P/T > 3DS  Normal : P/T,T/E,P/E entre 2 a -2 DS

Clasificación de estado nutricional de niñ@s 5 a 11 años y adolescentes

DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 38

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Evaluación del desarrollo.  Se realiza en cada control de acuerdo al esquema vigente y de ser posible en cada contacto de la niña o niño con los servicios de salud.  La evaluación del desarrollo se basa fundamentalmente en la observación y aplicación de escalas del desarrollo, lo que permite detectar los llamados signos de alerta.  Un signo de alerta es la expresión clínica de una desviación del patrón normal del desarrollo. Este no supone, necesariamente la presencia de patología neurológica, pero su detección obliga a realizar un seguimiento riguroso del niño que lo presenta y, si persiste, iniciar una intervención terapéutica.  El desarrollo y en general, la vida del ser humano se desenvuelve a través de sucesivas etapas que tienen características muy especiales. cada una de ellas se funde gradualmente en la etapa siguiente.  El desarrollo se produce en sentido céfalo-caudal y en dirección próximodistal.  En proceso de desarrollo se influyen diversos factores individuales, sociales y culturales. Evaluación del desarrollo de la niña y niño de 0 a 30 meses.  El instrumento a utilizar para evaluar el desarrollo de la niña o niño de 0 a 30 meses es el Test Peruano de Desarrollo del Niño  El Test determina el perfil en 12 líneas del desarrollo, correspondiente a diferentes comportamientos:  Comportamiento motor postural, que incluye las siguientes líneas de desarrollo: ◦ Control de cabeza y tronco en posición sentado ◦ Control de cabeza y tronco para rotaciones. ◦ Control de cabeza y ronco en Marcha  Comportamiento viso motor, que incluye las siguientes líneas de desarrollo: ◦ Uso del brazo y la mano. ◦ Visión.  Comportamiento del lenguaje, que incluye las siguientes líneas de desarrollo: ◦ Audición ◦ Lenguaje comprensivo. ◦ Lenguaje expresivo  Comportamiento personal social, que incluye las siguientes líneas de desarrollo: ◦ Alimentación vestido e higiene. ◦ Juego. ◦ Comportamiento social. ◦ Inteligencia y Aprendizaje. . Evaluación del desarrollo de la niña y niño de 3 a 4 años.  El instrumento a utilizar para evaluar el desarrollo de la niña o niño de 3 a 4 años es el Test abreviado de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (TA) o PB (Pauta Breve): DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 39

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

El Test mide el rendimiento en las áreas de lenguaje, social, coordinación y motora. ESCALAS DE EVALUCION DEL DESARROLLO CONSIDERACIONES PREVIAS  Durante la evaluación, la atención del examinador se centra en el niño  El Test debe administrarse si el niño esta en condiciones adecuadas de salud y sueño  Información previo a la madres sobre el objetivo  Registro de datos solicitados por el protocolo  Preparar anticipadamente lo necesario PAUTA BREVE DE EVALUACION DE DESARROLLO DEL NIÑO DE 0 A 4 AÑOS

DEFINICIÓN:

P.B es una simplificación del EEDP y TEPSI

OBJETIVO: Detectar oportunamente el déficit en el desarrollo psicomotriz del niño menor de 05 años. CARACTERISTICAS:

Consta de 55 ítems:

45 del EEDP (< 2 a.) aéreas: L,M,C y S. 10 del TEPSI (2 a 5 años) aéreas: L,C,M. 1. Batería de prueba: 10 Cubos de madera de 2.5 cms. x lado color rojo 1 Cucharita de plástico de 19 cms. de largo, color 1 Campanita de bronce 1 Argolla roja de 12 cms. de diámetro con un cordel 1 Pastilla polivitamínica           

1 Pañal pequeño 1 Frasco de 4 a 4.5 cms. De alto x 4 cms. de diámetro 1 Lápiz de cera 1 Palo de 41 cms. De largo x 1 cms. De diámetro (color 1 Dibujo de una muñeca 3 Tableros de madera de 10 x10 cms (azul, rojo, amarillo) 1 Lápiz negro sin borrador 1 Estuche de tela de 10 x 15 cms. Con botones 1 Lamina con animales, con una cruz, circulo 1 Hoja de papel en blanco 1 Lamina con una cruz, animales y círculo.

natural)

CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACIÓN, EVALUACION E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE P.B. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 40

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1. Administración: Aplicar todos los items de acuerdo a la edad cronológica según protocolo de EEDP y TEPSI 2. Evaluación: SI: niño logra la conducta esperada en el periodo correspondiente según edad NO: niño no ha alcanzado la conducta esperada en el periodo correspondiente EP: niño no evidencia la (s) conducta (s) que se señala como representativa para su edad (no las ejecuta totalmente). 3. Interpretación NORMAL (N):Niño ha logrado conductas esperada cronológica

según edad

EN DEFICIT (D): Una o mas conductas evaluadas están en proceso de desarrollo o no ejecuta una de ellas. ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR (E.E.D.P) DEFINICIÓN Es un prueba que mide el coeficiente del desarrollo psicomotor del niño de 0 a 24 meses a través de la evaluación del rendimiento de tareas (Chile 1974, Perú 1995) OBJETIVOS  

Identificar el coeficiente de desarrollo psicomotor Detectar oportunamente las alteraciones del desarrollo en las destrezas y habilidades del niño

CARACTERISTICAS Áreas a evaluar: 

Coordinación :: Comprende las reacciones del niño que requieren coordinación de funciones



Lenguaje: Abarca tanto el lenguaje verbal y no verbal; reacciones al sonido, soliloquio, compresión y expresión



Social: referido a la habilidad de reaccionar frente a las personas y aprender por imitación

 Motora: control de postura y movimientos del cuerpo. Técnica de Medición de la EEDP: Se usan dos Técnicas: 

Observación: se observan conductas del niño frente a situaciones específicas directamente provocadas por el examinador.

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 Preguntas: se interroga a la madre, sobre conductas del niño ante situaciones específicas que el examinador no puede observar directamente durante el desarrollo de la prueba. 1.-Bateria de Prueba EEDP 1 Campanilla de metal 1 Argolla de 12 cm. De diámetro con cordel de 50 cm. 1 Cuchara de plástico de 19 cm. De largo (rojo vivo) 10 Cubos rojos de madera de 2.5 cm por lado 1 Pastilla rosada polivitamínica 1 Pañal pequeño(35 cms. por 35 cms.) 1 Botella entre 4 y 4 1/2 cm de alto y 4 cm. diámetro 1 Hoja de papel de tamaño oficio, sin líneas 1 Lápiz de cera 1 Palo de 41 cm. de largo y de 1 cm. de diámetro 1 Muñeca (dibujo) 2.-Manual de Administración de la E.E.D.P

Definición de Términos que son utilizados en EEDP  Edad Cronológica: (EC) Edad del niño en días  Edad Mental: (EM) suma de todos los items aprobados  Edad Base: (EB) es el mes donde el niño aprobó todos los items, dato se facilita los items aprobados  Razón: (R) es el resultado de la división entre EM y EC.  Puntaje Estándar: (PE) es la distribución estadística de las tablas de puntuación según grupo etareo  Coeficiente de Desarrollo: (CD) es el resultado % obtenido por el niño en base a la Razón convertido en P.E y se clasifica en:  Normal: Mayor o igual a 85%  Riesgo: Entre 84 y 70% DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 42

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 Retraso : Menor o igual 69% PROCEDIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE EEDP 1. Recolección de datos 2. Obtener Edad Cronológica (EC) : Ejemplo: María nació el 29/07/07. Fecha consulta 03/02/08 Fecha de Consulta Fecha de Nacimiento Edad Cronológica Se tiene Convirtiendo a días

año 08 07 00

mes 02 07 06m

día 03 (-) 29 04d

6 meses 4 días 6 x 30 + 4 = 184 días (EC) .

4. Obtener Razón : Razón: EM Reemplazando: 54 = 0.87* EC 62 La razón debe obtenerse con 3 decimales con el fin de aproximar el segundo decimal hacia arriba cuando el tercero es 5 o mas (redondear) 5. Obtener Coeficiente Desarrollo  Obtenido la razón (EM/EC) convertir en PE(es la distribución estadística de las tablas de puntuación según grupo etáreo)  buscar en la tabla el puntaje por mes de edad: 2 m. 1. Obtener Coeficiente Desarrollo Luego multiplicar PEX100= 0.86x100= 86  Anotar si corresponde a un desarrollo normal, riesgo o retraso. Ejemplo: EM: 54 EC: 62 DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 43

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EM/EC: 54/62 =0.87 (Razón) CD : 86 El resultado de Desarrollo Psicomotor:  Normal >=85  Riesgo 84 – 70  Retraso ó = 40 puntos Riesgo: (R) de 30 a 39 puntos Retraso: (Re) < ó = 29 puntos Materiales Requeridos para el TEPSI: 1. Manual de Administración (III) 2. Hoja de registro y perfil 3. Protocolo 4. Tablas de conversión de puntajes (IV) 5. Batería de Prueba (anexo 1) 6. Cuadernillo con 17 laminas (anexo 1) 7. Ejemplos de puntuación de la reproducción de figuras (anexo 2) Batería de Prueba  Una pelota tenis amarilla  Hojas de registro del test  Doce cubos de madera de 2,5 cm por lado  Estuche de genero de 15 x 10cm que se cierre con tapa sobrepuesta del mismo material  Aguja de punta roma  Hilo de nylon (30cm)  Tablero ( o cartón ) de 10x15cm c/3 pares de agujeros  Un cordón de zapato  Lápiz negro Nº2 sin borrador  Tablero de 20 cm. con 4 barritas pegadas y 3 sueltas  Bolsa de 15 x 10cm de tela relleno con arena  Bolsa de 15x10cm de tela rellena con esponja  Tres cuadrados de papel de cm (azul, amarillo, rojo) con repuesto  Un globo  Un cuadernillo con 17 láminas numeradas del 1 al 17. PROCEDMIENTO DE LA APLICACIÓN DE TESPIS 1. Recolección de Datos: Llenar registro con los datos de identificación del niño, Nombre y Apellidos, Nombre de los Padres, dirección, nombre del examinador 2. Obtener Edad Cronológica: Año Mes Día (-) F. C. 08 05 31 F.N 04 03 02 04 02 29 3. Ambientación DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 45

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4. Aplicación de casos clínicos ( plenaria) ANALISIS DE LOS RESULTADOS DESARROLLO EN RIESGO:  Resultado de P.A. esta E.P o no cumple la conducta  Resultado de EEDP fluctúa entre 70 a 84  Resultado de TEPSI de 30 a 39 puntos. Perfil una de las áreas esta por debajo de lo esperado. PLAN DE ACCION: - Valorar el estado nutricional - Valorar el ambiente familiar y social del niño. En caso de abandono coordinar con Servicio Social - Elaborar plan de estimulación psicomotriz - Coordinar seguimiento según criterio y reevaluación - Referencia cuando persiste riesgo de D.P. sea este global o selectivo. RETRASO EN EL DESARROLLO: - Cuando el resultado de la evaluación EEDP es igual o < de - 69 ptos. Y el TEPSI si es igual o < 29 puntos. PLAN DE ACCION: - . Establecer plan de estimulación y referir a profesional capacitado en rehabilitación - Coordinar seguimiento por CRED, control mensual para conocer resultados - Si la evaluación no es favorable referir a un nivel superior - Verificar contrareferencia para su seguimiento

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ESTIMULACION TEMPRANA ¿QUE ES ESTIMULACIÓN TEMPRANA?. Conjunto de medios, técnicas, y actividades con base científica y aplicada en forma sistémica y secuencial que se emplea en niños desde su nacimiento hasta los seis años, con el objetivo de desarrollar al máximo sus capacidades DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 47

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cognitivas, físicas y psíquicas, permite también, evitar estados no deseados en el desarrollo y ayudar a los padres, con eficacia y autonomía, en el cuidado y desarrollo del infante. (Orlando Terré, 2002) ¿Por qué recibir estimulación temprana? • Estimular al niño de manera oportuna, • NO desarrollar niños precoces, ni adelantarlos al desarrollo natural, sino ofrecerle una gama de experiencias que mejorará la adquisición de futuros aprendizajes. ÁREAS DE LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA • • • •

COGNITIVA MOTRIZ LENGUAJE SOCIAL EMOCIONAL

ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES. Definiciones 1. Inmunobiológicos Son los productos que tienen efecto sobre el sistema inmunológico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente específico. Incluye vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulina (Ig) y antitoxinas. 2. Vacunas Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas, que al ser administrados inducen en el DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 48

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receptor una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida. Los toxoides son toxinas de origen bacteriano modificadas, que han perdido su capacidad patogénica (para producir enfermedad), pero conservan su poder antigénico (para inducir la respuesta inmune o protectora) y que, para efectos prácticos, son considerados vacunas. 3. Inmunoglobulinas (lg) Son macromoléculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antígeno o elemento extraño. Para fines terapéuticos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades en una solución estéril de anticuerpos humanos, que se utiliza como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunización pasiva tras el riesgo por exposición a enfermedades. La antitoxina es una solución de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con toxinas específicas, que se utiliza para inmunización pasiva o para tratamiento. La inmunoglobulina específica (hiperinmune) es una preparación especial de Ig, obtenida de plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados niveles de anticuerpos contra enfermedades específicas, por ejemplo: inmunoglobulina específica contra hepatitis B, varicela- Zoster, rabia o tétanos. Se utilizan en circunstancias especiales para la inmunización pasiva. 4. Enfermedades inmunoprevenibles Son enfermedades transmisibles, que tienen distintas vías de transmisión, pero comparten la misma forma de ser prevenidas a través de las vacunas. 5. Enfermedades transmisibles Son enfermedades producidas por un agente específico o sus productos tóxicos, se originan por la entrada de un microorganismo (agente etiológico) al huésped, se transmiten entre los seres vivos en forma directa (por contacto), o por vía indirecta (por vehículos químicos, físicos o biológicos), o la acción de vectores (intermediarios biológicos entre el agente y el huésped). 6. Esquema de vacunación El esquema de vacunación, es la representación secuencial del ordenamiento y la forma de cómo se aplican las vacunas oficialmente aprobadas para el país. Clasificación de vacunas 1. Vacunas vivas atenuadas Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria. Estos virus o bacterias son atenuados, es decir debilitados en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Para producir una respuesta inmune, las vacunas vivas deben replicarse en la persona vacunada. Cuando estas vacunas replican generalmente no causan enfermedad tal como lo haría la enfermedad natural. Cuando en algunos casos se produce enfermedad, esta es generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización (ESAVI). La respuesta del sistema inmune es semejante a la de la enfermedad natural ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infección por una vacuna atenuada y una producida por el virus o bacteria “salvaje” o de la calle. Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran por vía oral (OPV), o cuando se quiere dar una dosis adicional. La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y en estos DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 49

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casos no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna). Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor. Entre las vacunas vivas atenuadas de uso en la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) están: virales vivas (sarampión, rubéola, paperas, polio, fiebre amarilla) y bacterianas vivas (BCG).

Vacunas inactivas o muertas Estas vacunas son producidas por el crecimiento de la bacteria o del virus en un medio de cultivo, y se inactivan con calor o con productos químicos (generalmente formalina). En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fracción, el organismo es tratado para purificar solamente ese componente. Estas vacunas no son vivas, por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas aun con anticuerpos presentes en sangre por pasaje trasplacentario o por la administración de sangre o derivados. Generalmente requieren múltiples dosis, en general la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce anticuerpos protectores, solamente “pone en alerta” al sistema inmune y la protección se desarrolla recién después de la segunda o tercera dosis. La respuesta inmune no se parece tanto a la infección natural como la de las vacunas vivas atenuadas, el tipo de respuesta es humoral y no mediada por células. Estos anticuerpos disminuyen en el tiempo y muchas veces es necesario dar dosis de refuerzo. En general, las vacunas inactivas en uso pueden ser inactivas a partir de todo el virus (IPV), a partir de subunidades o partes del antígeno (Hepatitis B, Pertusis acelular), toxoides (Difteria, Tétanos) o polisacáridos conjugados (Hib). En los siguientes cuadros se muestra la clasificación de las vacunas, para su mayor ilustración:

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Vacunación e inmunización En su origen, el término vacunación significó la inoculación del virus de la viruela de las reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en día se utiliza para referirse a la administración de cualquier inmunobiológico, independientemente de que el receptor desarrolle inmunidad. El término inmunización denota el proceso de inducir o transferir inmunidad mediante la administración de un inmunobiológico. La inmunización puede ser activa (mediante la administración de vacunas) o pasiva (mediante la administración de inmunoglobulinas específicas o a través de la leche materna). 1. Inmunización activa Se refiere a la producción de anticuerpos en respuesta a la administración de una vacuna o toxoide, en cuyo caso es artificial. La inmunización natural se adquiere por el padecimiento de la enfermedad y es generalmente permanente. 2. Inmunización pasiva Se refiere a la transferencia de inmunidad temporal mediante la administración de anticuerpos preformados en otros organismos, en cuyo caso es artificial. La inmunización natural es la transferencia de

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anticuerpos maternos al feto. Es decir, en la inmunidad pasiva no hay una respuesta inmunológica por parte del huésped. ESQUEMA DE VACUNACION 2011 EN EL PERU Actualmente son oficiales dos esquemas de vacunación: los mismos se muestran en los siguientes cuadros. 1. Vacunación Regular en Menores de 5 años

Esquema en mayores de 5 años

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2. ESQUEMA D EVACUNACION PARA LOS NIÑOS CON VIH

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APLICACIÓN, USO Y MANEJO DEL TIEMPO DE CONSERVACIÓN DE LOS FRASCOS ABIERTOS SEGÚN EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN. En el siguiente cuadro se resume en manejo de las vacunas, conservación, enfermedad que previene y políticas de multidosis, así como dosis, numero, vía de administración de cada uno de los inmunobiologicos.

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Composición de los inmunobiológicos La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí, dependiendo de la casa productora. Un inmunobiológico contra la misma enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades viables. Los constituyentes de los inmunobiológicos generalmente son: Líquido de suspensión: puede ser tan simple como agua destilada o solución salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya producido el inmunobiológico. Preservativos, estabilizadores y antibióticos: se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antígeno. Son sustancias tales como timerosal y/o antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en la vacuna contra el sarampión, SR y SRP. Adyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio, alumbre o calcio, para incrementar la respuesta inmune. Esto ocurre porque el adyuvante retarda la absorción del antígeno haciendo que este sea expuesto por más tiempo al sistema inmune. Los inmunobiológicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca irritación local, granulomas o necrosis. Edad de vacunación Hay varios factores que intervienen para determinar la edad de vacunación. Estos incluyen: riesgos específicos de enfermar según grupo de edad, epidemiología de la enfermedad, madurez del sistema inmune, capacidad para responder a una vacuna específica y a la interferencia por inmunidad pasiva transferida por la madre. En niños prematuros, aunque la respuesta a la vacuna es variable, se deben aplicar las vacunas correspondientes a la edad al momento de la vacunación, sin tener en cuenta ningún tipo de ajuste en cuanto a su edad por su condición de prematuro. Reacciones a la vacunación

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Para cada tipo de antígeno que se administra existen ciertas reacciones poco frecuentes y raramente graves (eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización, o ESAVI), muchas de estas son reacciones leves y esperadas, sin embargo puede haber reacciones adversas graves, que deben ser investigadas. Las reacciones pueden ser resultado de la vacuna misma, errores programáticos (técnicas de aplicación, uso de diluyente equivocado) o una reacción inapropiada por parte del receptor (alergia a algún componente). Por otra parte, es muy importante investigar si los efectos que se atribuyen a la vacuna son coincidentes con otros hechos. DESCRIPCION DE LAS VACUNAS MÁS USADAS EN EL PERU. Vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola (SPR) La vacuna triple Viral MMR, es una vacuna viva atenuada, que se prepara utilizando las cepas vivas atenuadas del virus de sarampión Edmonston-Zagreb; del virus de la parotiditis L-Zagreb (L-Z) y del virus de rubeola Wistar RA 27/3. Los virus de sarampión y rubeola se propagan en células diploides humanos y el virus de parotiditis se cultiva en fibroblastos de polluelos nacidos de huevos libres de patógenos específicos. Dosis, vía de administración y conservación La vacuna generalmente es liofilizada y reconstituida con agua destilada estéril a temperatura de refrigeración, inmediatamente antes de la administración. Se administra por vía subcutánea como antígena simple, combinada con la vacuna contra rubéola (SR), o la combinada con rubéola y parotiditis (SRP). La dosis es de 0,5 ml y debe administrarse en la parte superior del brazo, a nivel del músculo deltoides. La reconstrucción y aplicación se realiza con una jeringa de 0,5 a 1cc, con aguja calibre 25G x 5/8 de pulgada. Edad, esquema y estrategias de vacunación Hay dos factores fundamentales que deben tenerse en cuenta para establecer la edad apropiada de vacunación: la epidemiología y la respuesta inmunitaria. El esquema recomendado para la vacunación de rutina contra el sarampión, Rubeola y Paperas (SRP) es la administración de la primera dosis de SRP a partir de los 12 meses de edad. Al inicio de los años noventa todos los países del continente realizaron la vacunación de Puesta al Día, incluyendo a niños a partir de 1 año de edad hasta adolescentes. La OPS ha propuesto como estrategia para la eliminación del sarampión y rubéola la realización de campañas de Seguimiento al menos cada 4 años (al acumularse una cohorte de susceptibles), en las que se vacuna con una dosis de manera indiscriminada (segunda oportunidad), a todos los niños de 1 a 4 años de edad. Estas campañas tienen como objetivo principal la vacunación de los niños que no fueron vacunados con la vacunación de rutina, o dar una segunda oportunidad a aquellos que no fueron inmunizados correctamente con una primera dosis (falla vacunal primaria), ya que la vacuna tiene una eficacia de 90% a 95%. El Perú realizó la campaña de vacunación para la Eliminación de la Rubeola y Síndrome de Rubeola DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 57

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Congénita SRC, dirigido a la población de 2 a 39 años, alcanzándose coberturas mayores de 96% y llegando a vacunar alrededor de 19 millones de peruanos. La vacuna triple Viral MMR (Vacuna contra el sarampión, Rubeola y Paperas (SRP) y la Vacuna contra el sarampión, Rubeola (SR) pueden congelarse en forma segura de -15 ºC a -25 ºC a nivel nacional/regional (donde se tiene capacidad de congelación) sin pérdida de potencia. Cuando se almacenan a temperatura de refrigeración, entre +2 ºC y +8 ºC, una dosis infectante mínima puede mantenerse en la vacuna no reconstituida durante dos o más años. La vacuna reconstituida debe usarse dentro de las ocho horas siguientes Reacciones adversas La vacuna contra la rubéola es muy segura. La mayoría de los eventos adversos reportados posteriores a la vacunación con SRP son atribuidos al componente sarampión (tales como fiebre y erupción). Aproximadamente de 5% a 15% de los niños vacunados pueden presentar fiebre, y al menos 5% presentan una erupción generalizada que dura de 1 a 3 días y comienza en la segunda semana (entre los días 7 y 14) después de la vacunación. Las reacciones en general son moderadas, bien toleradas y sin complicaciones. Fiebre mayor de 39,4 °C en 5% a 15% de los vacunados, exantema transitorio postvacunal puede ocurrir en 5% de los receptores de la vacuna. Se puede desarrollar un caso de encefalitis por cada millón de dosis. Uno de cada 30.000 - 40.000 receptores desarrolla trombocitopenia transitoria. Cerca de 5% de los receptores experimentan dolores articulares, rigidez de cuello o linfadenopatía. La anafilaxia ocurre raramente. Eficacia de la vacuna Todas las vacunas de triple vírica inducen anticuerpos protectores detectables frente al sarampión en el 96-98%, frente a la rubéola en el 90-95% y frente a la parotiditis en el 85-90% de los vacunados. La vacuna produce inmunidad frente al sarampión en más del 96% de los receptores de 15 ó más meses de edad, pero cuando la vacuna se administra a edades inferiores a 12 meses, la tasa de seroconversión es menor. La vacunación induce inmunidad celular y humoral. Tras la vacunación, los primeros anticuerpos aparecen entre los 12-15 días y el pico máximo se produce a los 21-28 días. Vacuna contra la poliomielitis Vacuna oral de poliovirus (VOP, OPV o tipo Sabin) Es una vacuna preparada con cepas de los diferentes virus vivos atenuados para uso oral (serotipos I, II, III). La vacuna se replica en el tracto gastrointestinal del vacunado, por lo que simula el proceso natural de la infección: estimula la producción de anticuerpos secretores a nivel intestinal (Ig A) y serológicos (Ig G). Esto le da una ventaja competitiva importante desde el punto de vista epidemiológico, ya que permite el desplazamiento del virus salvaje de la poliomielitis al administrarse de DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 58

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manera masiva. Por esta razón, la vacuna oral trivalente es la de mayor utilización durante la fase de erradicación de la enfermedad. El uso de vacuna de virus poliomielíticos vivos causa una circulación de los virus de la vacuna en el ambiente que trae como resultado la transmisión del virus a otras personas. El color de la OPV varía de amarillo pálido a rosado claro y la dosis por lo general es de dos gotas, dependiendo del laboratorio fabricante. Vacuna de poliovirus inactivos (VPI, IPV o tipo Salk) Es una vacuna preparada con cepas de los diferentes virus inactivos o muertos (serotipos I, II, III). Su aplicación es parenteral, subcutánea o intramuscular. El virus no se replica en el tracto gastrointestinal, no es eliminado en las heces, ni coloniza el tejido linfoide de la garganta. Estimula la producción de anticuerpos circulantes y bloquea la excreción faríngea, pero no previene la infección intestinal. Por lo tanto, no es la más indicada para la erradicación de la poliomielitis. Se presenta sola o combinada con otras vacunas tales como DPT, hepatitis B o Hib. En condiciones ideales, una serie primaria de tres dosis de OPV produce la seroconversión a los tres tipos de virus en más de 90% de los vacunados y se cree que tiene una eficacia clínica cercana a 100%, confiriendo inmunidad de larga duración. En algunos países, particularmente en aquellos con climas tropicales, se ha notificado insuficiente respuesta serológica a la OPV. Esto se debe tal vez a interrupciones de la cadena de frío, interferencia por infección intestinal con otros enterovirus, presencia de diarrea a causa de la cual se excretan los virus antes de que puedan unirse a las células de la mucosa, y otros factores Dosis, vía de administración y conservación La OPV debe administrarse por vía oral (es decir, directamente en la boca). Cada dosis consiste en dos gotas de vacuna oral de virus vivos de poliomielitis (según instrucciones del fabricante). Las gotas se depositan en la boca del niño evitando la contaminación del gotero con las mucosas y si el niño escupe la vacuna, debe vacunársele nuevamente La OPV es una de las vacunas más termosensibles de uso corriente. La vacuna puede almacenarse por un periodo no mayor de un año; en los niveles nacional y regional se mantendrá congelada siempre que sea posible (-15 °C a -25 °C). A nivel operativo debe mantenerse siempre a temperatura de refrigeración (+2 °C a +8 °C). Los frascos de vacuna contra la poliomielitis sellada, refrigerada a temperaturas entre +2 ° C a +8 ° C, se conservan hasta seis meses. Se recomienda, sin embargo, que el periodo de almacenamiento no sea mayor de tres a seis meses en los establecimientos regionales o provinciales, y de uno a tres meses en los establecimientos locales. De acuerdo con la política de frascos abiertos, todas las frascos de vacuna contra la poliomielitis que se han transferido del refrigerador a un termo portador de vacunas para su uso en clínicas móviles o vacunación casa a casa, deberán desecharse al finalizar la jornada si los frascos

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fueron abiertos. Los frascos que no fueron abiertos deben regresar al refrigerador y ser usados lo más pronto posible. En la unidad de salud, si los frascos de vacuna Sabin son abiertos, no es necesario desecharlas al final de la jornada; se puede continuar su uso durante un mes. Edad, esquema y estrategias de vacunación La Vacuna Antipolio (APO) en el menor de 1 año, se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses respectivamente, cada dosis comprende 02 gotas de la vacuna por vía oral. Los niños que no hayan completado su esquema de vacunación con la vacuna antipolio oral en las edades que corresponden podrán recibir el cronograma completo o recibir las dosis faltantes hasta los 4 años, 11 meses y 29 días, con un intervalo de 2 meses entre dosis y dosis. En los niños nacidos de madres portadoras del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se aplicará la vacuna Antipolio inyectable (IPV) en el menor de 1 año, en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses respectivamente, cada dosis comprende la administración de 0.5 cc por vía intramuscular con jeringa de 1 cc y aguja 23 G x 1”. Los niños nacidos de madres portadoras del VIH que no hayan completado su esquema de vacunación con la vacuna antipolio inyectable en las edades que corresponden podrán recibir el cronograma completo o recibir las dosis faltantes hasta los 4 años, 11 meses y 29 días, con un intervalo de 2 meses entre dosis y dosis. Reacciones adversas Después de administrar la OPV, se ha presentado parálisis similar a la poliomielitis en niños vacunados o en personas en contacto con estos. En los receptores primarios, el riesgo es más alto para la primera dosis (1 por 1.400.000–3.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores. En los contactos el riesgo es de 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 para primera dosis y dosis subsecuentes, respectivamente. A pesar de ser una reacción severa, en tanto no se logre la erradicación mundial de la poliomielitis, el riesgo de sufrir la enfermedad natural es mayor al riesgo de la complicación vacunal, incluso en los países que han logrado la erradicación. Eficacia de la vacuna No todas las personas vacunadas contra la poliomielitis quedan necesariamente protegidas contra la enfermedad, ya que ninguna vacuna es 100% eficaz. La eficacia reducida (por ejemplo, menos de 80%) puede indicar fallas en la cadena de frío o problemas en la fabricación de la vacuna, técnicas de aplicación incorrectas o utilización de lotes de vacunas que tienen distinto origen. Está comprobado que la vacuna oral contra la poliomielitis tiene una eficacia superior a 95% en condiciones ideales, mientras que la eficacia de la IPV es de al menos 90%. Vale la pena mencionar que en países en desarrollo la respuesta antigénica a la vacuna es menor (alrededor de 70% después de la tercera dosis). Vacuna contra el Rotavirus DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 60

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Descripción general La vacuna contra el Rotavirus es una Vacuna liofilizada de virus vivos atenuados, correspondientes a cepa G1P1, que ofrece protección contra las formas graves de enfermedad diarreica por rotavirus en menores de 2 años. Esta vacuna está indicada en la prevención de en la prevención de la Gastroenteritis causada por Rotavirus de los serotipos G1 y no G1 (Tales como G2, G3, G4,G9). Según la OMS, una vacuna contra el rotavirus es la estrategia "más importante para el control y la prevención de la infección intestinal" y, de hecho, "es la única medida de control con probabilidad de tener un impacto significativo en la incidencia mundial de la diarrea infantil" por esta enfermedad. Dosis, vía de administración y conservación La Vacuna contra Rotavirus en el menor de 6 meses de edad, se aplica en dos (02) dosis en el 2do. y 4to. mes de vida, cada dosis de 0.5 cc por vía oral con la finalidad de prevenir las gastroenteritis graves producidas por rotavirus. La vacuna contra Rotavirus debe mantenerse refrigerada a una temperatura de +2°C a 8°C. No congelar. Desechar la vacuna si ha sido congelada. En el caso de vacunas reconstituidas ó monodosis estas deben regirse a las normas de frasco abierto, es decir ser desechado al termino de 6 horas de su preparación. En frascos multidosis mantener a temperatura adecuada en un tiempo de 4 semanas. Edad y esquema de vacunación La Vacuna contra Rotavirus en el menor de 6 meses de edad, se aplica en dos (02) dosis en el 2do. y 4to. mes de vida, cada dosis de 0.5 cc por vía oral. Es importante mencionar que esta vacuna por ningún motivo deberá aplicarse después de los 6 meses de vida. Cuando la vacunación con rotavirus no se haya dado con oportunidad, el niño podrá iniciar la primera dosis hasta los 4 meses de edad con un intervalo mínimo de 4 semanas para la aplicación de la segunda dosis . Reacciones adversas Las vacunas contra Rotavirus ha reportado según los estudios clínicos realizados las siguientes reacciones adversas: Rara: Infección de las vías respiratorias superiores, rinorrea, poco común; Llanto, transtornos del sueño, irritabilidad, somnolencia y muy común pérdida del apetito. Se pude presentar rara vez dermatitis, rash, calambres, fiebre y/o fatiga. Eficacia de la vacuna La eficacia de la vacuna contra Rotavirus aunque es una vacuna de dos dosis se ha observado su eficacia a partir de la primera dosis. En Europa, la eficacia de la vacuna contra la Gastroenterocolitis por rotavirus de cualquier intensidad de la dosis1 a la dosis 2 fue 89,8% (95% IC:11,9;99,8). En un análisis reunido de dos estudios de eficacia realizada en Latinoamérica, se demostró una eficacia contra la DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 61

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Gastroenteritis grave por rotavirus de la dosis 1 a la dosis 2 de 64,4% (95% IC: 11,9; 86,9). Vacuna contra la tuberculosis o BCG Descripción general Vacuna replicativa, liofilizada, cuyo contenido es una suspensión de bacilos vivos (Calmette-Guerin) que corresponde a una cepa de Mycobacterium bovis atenuada, preparada a partir de una cepa estándar mantenida y suministrada anualmente por el Instituto Pasteur de París a los laboratorios productores. Se utiliza para prevenir formas graves de la enfermedad (tuberculosis meníngea o diseminada) en población infantil. Se presenta en ampollas de 10 y 20 dosis, que se reconstituyen con solución salina normal al 0,9% o agua destilada en las cantidades recomendadas por el fabricante. Dosis, vía de administración y conservación Si se admite que la inmunidad producida por la vacuna es prolongada, y que el comportamiento epidemiológico de la meningitis tuberculosa ha tenido un descenso, parece ser lógico que se recomiende una dosis en el momento más próximo al nacimiento. Según la Norma Técnica Nacional de la ESNI, la vacuna BCG contra las formas graves de Tuberculosis, Vacuna BCG contra las formas graves de Tuberculosis, se administra en una (01) dosis de 0.1 cc al recién nacido dentro de las 12 horas de nacimiento, por vía intradérmica con jeringa de 1 cc y aguja 26 G x 3/8”. Esta vacuna después de reconstituida, se debe utilizar durante la jornada laboral diaria, teniendo la Precaución de no exponerla al calor excesivo y mantenerla protegida de la luz solar. Si hay interrupciones de la cadena de frío, la vacuna liofilizada conserva su potencia solo por 30 días. Cuando esto suceda es necesario consultar antes de tomar una decisión. La vacuna liofilizada se puede congelar en el nivel nacional y regional para almacenamiento hasta por 18 meses, en el nivel local se debe conservar a +2 °C y +8 °C. Existe una presentación líquida (no liofilizada) que no se debe congelar. Reacciones adversas Luego de aplicada la vacuna, aparece entre los dos y tres días un nódulo plano de 3 mm, con reacción eritematosa que puede desaparecer rápidamente o persistir hasta la tercera semana, en que aumenta de tamaño, se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad. Continúa su crecimiento, adquiriendo a veces carácter de renitente o fluctuante y a los 30 a 35 días se produce una pequeña ulceración con salida de material seropurulento de lenta cicatrización. Luego se establece una cicatriz característica, deprimida, en sacabocado, del tamaño de una lenteja, primero de color rojizo y luego acrómica. Las complicaciones son poco frecuentes, puede aparecer adenitis supurativas, ulceración persistente y la formación de abscesos; muchas de estas complicaciones son por técnicas inadecuadas de aplicación. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 62

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Eficacia de la vacuna Debido a que la inmunidad sérica no juega ningún papel importante en la prevención de la tuberculosis, no existen marcadores serológicos de inmunidad contra la enfermedad. La reacción positiva a la tuberculina no es prueba de inmunidad, sino de hipersensibilidad a las proteínas del bacilo Vacuna Pentavalente / Vacuna combinada toxoides contra la difteria, la tos ferina, el tétanos (DPT) Hepatitis B recombinante y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Descripción general La vacuna combinada totalmente líquida DPT- Hep B-Hib, es una vacuna combinada totalmente liquida conteniendo toxoides de Difteria y Tètanos, suspensión celular inactiva de Bordetella Pertussis, antígeno de superficie de Hepatitis B (HBsAg), y oligosacarido conjugado de Haemophilus influenzae tipo b. Los toxoides de difteria y tétanos se obtienen de cultivos de Conybacterium diphtheriae y Clostridium tetani, respectivamente, por inactivación de formaldehido y purificación. El componente de suspensión de pertrusis se obtiene de cultivos de B. Pertussis tras inactivación y purificación. El Antígeno de superficie de la Hepatitis B se produce de células de levadura tratadas genéticamente (Hansenula Polymorpha) portadoras del gen relevante del HBsAg. El componente de H. Influenzae tipo B está compuesto por oligosacáridos capsulares purificados conjugados con CRM 197 (Cross Reacting Material), un mutante no tóxico de la toxina de la Difteria, preparados a partir de Cultivos de C. diphtheriae. La Vacuna contiene fosfato de aluminio como adyuvante, formando un sedimento blanquesino. Dosis, vía de administración, edad, esquema de Vacunación y conservación El uso de la vacuna Pentavalente se universaliza en el Peru en el año 2007en concordancia a los lineamientos internacionalmente recomendados por la OMS/OPS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). La Vacuna Pentavalente en el menor de 1 año, se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses respectivamente, cada dosis comprende la administración de 0.5 cc por vía intramuscular con jeringa de 1 cc y aguja 23 G x 1”. En el menor de 1 año 0.5 cc vía intramuscular en el tercio del músculo vasto externo del muslo (pierna). Los niños que no hayan completado su esquema de vacunación en las edades que corresponden podrán recibir el cronograma completo de la vacuna pentavalente o recibir las dosis faltantes hasta los 4 años, 11 meses y 29 días, con un intervalo de 2 meses entre dosis y dosis En el niño de 2 a 4 años se administra 0.5 cc vía intramuscular en el tercio medio del músculo deltoides del brazo. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 63

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Se recomienda la aplicación de refuerzos de la vacuna DPT a los 18 meses y antes de ingresar a la escuela (antes de los 5 años de edad). La vacuna Pentavalente debe mantenerse refrigerada a una temperatura de +2 °C a 8°C. No congelar. Desechar la vacuna si ha sido congelada. Reacciones adversas En algunos niños se han presentado reacciones comunes como eritema, dolor, algunas veces induración, fiebre, cuadro de tipo gripal, decaimiento, somnolencia, irritabilidad, llanto, en ocasiones: Vómitos, diarrea; rara vez rash, reacciones anafilácticas y urticaria. Eficacia de la vacuna Los resultados de estudios demuestran que más del 97% de los niños está protegido contra la difteria, tétanos, Pertussis, y enfermedades invasivas provocadas por Haemophilus Influenzae tipo B tras un ciclo inicial de vacunación de tres dosis con vacuna combinada. Mas del 91% esta protegido contra la Hepatitis B cuando la vacuna se administra siguiendo el calendario de vacunación mas exigente inmunológicamente. Vacunas/toxoides contra la difteria, la tos ferina y el tétanos. Descripción general La vacuna DPT o triple bacteriana contiene los toxoides diftérico y tetánico elaborados en formol, purificados y adsorbidos, así como la vacuna pura de Bordet- Gengou contra la tos ferina o Pertussis. Un mililitro contiene al menos 30 UI de antígeno diftérico purificado y adsorbido, 40 a 60 UI de antígeno tetánico purificado y adsorbido, y al menos 4 UI de Bordetella pertussis. Agente conservador: tiomerosal. Adyuvante: hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio. Por más de 40 años se ha usado en América y en el mundo la vacuna con el componente de “células completas” contra la tos ferina; su calidad y eficacia han sido demostradas. En algunos países ha comenzado a usarse la vacuna “acelular” contra este agente. Las vacunas acelulares presentan menor número de eventos adversos post-vacunales y su uso debe evaluarse en los países que tienen suficientes recursos económicos para adquirirla. Dosis, vía de administración, edad, esquema de vacunación y conservación Se aplica una serie primaria de tres dosis, iniciando la primera dosis a los 2 meses de edad con un intervalo de ocho semanas entre cada dosis. No se debe recomenzar un nuevo esquema después de cada interrupción, sino seguir con el que corresponde, independientemente del intervalo entre las dosis administradas. En general, la dosis es de 0,5 ml. Se utiliza jeringa desechable y aguja calibre 23G por 1 pulgada. Se aplica por vía intramuscular profunda, en la cara antero lateral del muslo, en el tercio medio. Los niños que han padecido alguna de las enfermedades (tos ferina, difteria o tétanos) confirmadas por clínica o laboratorio, deben recibir DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 64

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vacuna DPT, TD o Td ya que muchos no desarrollan una adecuada inmunidad como resultado de la infección natural. Los componentes difteria y tétanos de la vacuna son muy estables al calor; de cualquier modo, debe mantenerse refrigerada a una temperatura de +2 °C a 8 °C. Reacciones adversas En algunos niños, las reacciones más comunes durante los tres días después de la vacunación son: dolor, eritema y calor en el sitio de aplicación, fiebre moderada y decaimiento. En relación al componente tos ferina, se pueden presentar reacciones graves como complicaciones neurológicas severas (convulsiones y episodios de hipotonía e hiperreactividad) que se presentan con una frecuencia de 570 por cada millón de dosis aplicadas; otras reacciones severas, como llanto persistente, pueden presentarse con una frecuencia de entre 1 y 60 cada 1000 dosis. Eficacia de la vacuna Con tres dosis de DPT se alcanza una protección cercana al 85% contra difteria. La protección para la tos ferina es de 70% a 85% y presenta una caída sensible de la inmunidad tres años después de la vacunación, llegando a una disminución de 50% a los cinco años. La protección para el tétanos es superior a 95% y la inmunidad que confiere es prolongada; sin embargo es necesario recibir los refuerzos correspondientes, especialmente en mujeres en edad fértil.

Características generales, dosis y esquema de vacunación de TT,DT Los toxoides son las toxinas tetánica y diftérica modificadas por medios físicos o químicos; su utilización se remonta a principios del siglo pasado: en 1923, Gastón León Ramón demostró que la toxina diftérica al ser tratada con calor y formalina perdía sus propiedades tóxicas pero mantenía su capacidad para generar una respuesta inmunológica que protege contra la infección natural; bajo el mismo concepto, en 1927 se desarrolló el toxoide tetánico, que fue probado exitosamente durante la Primera Guerra Mundial. Los toxoides más utilizados en la actualidad son el toxoide tetánico-diftérico infantil (TD), el toxoide tetánico-diftérico de adultos (Td) y el toxoide tetánico (TT) (Cuadro 9). Ya que el costo, eficacia y las reacciones adversas de los toxoides combinados (Td y TD) y TT son muy similares, y los primeros ofrecen la oportunidad adicional de proteger contra difteria, además del tétanos y tétanos neonatal, se recomienda invariablemente el uso de Td o TD en vez de TT.

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Reacciones adversas Reacción local: dolor, eritema, inflamación en el sitio de la inyección, son reacciones esperadas y no constituyen contraindicación para las próximas dosis.

Vacuna contra la hepatitis B Descripción general Es una vacuna inactivada recombinante, obtenida por ingeniería genética. Todas las vacunas actualmente disponibles contienen la subunidad de antígeno de superficie (HBsAg) del virus de la hepatitis B (VHB) purificado y obtenido por la técnica de ADN recombinante (rADN) en levaduras Sacaharomyces cerevisiae en las que se inserta el gen responsable de la síntesis del HbsAg (gen S). Teniendo en cuenta esta técnica de fabricación por ingeniería genética, no existe riesgo de transmisión del virus de la hepatitis o cualquier otro virus (por ej., el virus VIH) por medio de la aplicación de la vacuna. Se presenta en forma monovalente o en frascos multidosis de vacuna combinada que contienen 2, 6 ó 10 dosis de vacuna; la forma combinada incluye Hib como liofilizado y DPT y hepatitis B como componentes líquidos. Contiene como adyuvantes hidróxido de aluminio y como conservante timerosal. La vacuna antihepatitis B puede ser aplicada sin problema junto con cualquiera de las vacunas del esquema. Dosis, vía de administración y conservación Cada dosis es una suspensión liofilizada que contiene 5, 10 ó 20 μg de antígeno (AgHbs), conforme la casa productora, la dosis reconstituida es de 0,5 ml o 1 ml, según el laboratorio fabricante. Los distintos laboratorios elaboran presentaciones pediátricas y para adulto La vía de aplicación es la intramuscular en la cara anterolateral del muslo en menores de 1 año de edad. Para mayores de 1 año, se debe aplicar la vacuna en el músculo deltoides del brazo. Debe conservarse en refrigeración a una temperatura entre +2 °C y +8 °C con los mismos requerimientos habituales en cuanto a la cadena de frío que las demás vacunas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. Nunca debe congelarse Edad, esquema y estrategias de vacunación DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 66

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La vacuna contra la Hepatitis B se administra en una (01) dosis de 0.5 cc al recién nacido dentro de las 12 horas de nacimiento, la vacuna es de presentación monodosis, y se aplica por vía intramuscular con jeringa de 1 cc y aguja 25 G x 5/8”. El esquema en uso para comenzar la vacunación en hijos de madres AgHbs cuando se utiliza vacuna pentavalente, se aplica la primera dosis monovalente al nacimiento, y luego las tres dosis de pentavalente a los 2, 4 y 6 meses de vida, siguiendo el esquema del país. Reacciones adversas Es una vacuna segura. Se presentan algunos efectos locales transitorios en 3% a 9% de los vacunados, tales como dolor, eritema e induración, los cuales son más comunes en adultos (13% a 29%). Se han notificado los siguientes síntomas sistémicos que son leves y transitorios: fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad (8% a 18% de los niños vacunados), y fiebre de más de 37,7 °C (0,4% a 8% de los niños vacunados); en los portadores crónicos, las reacciones pueden ser más frecuentes Inmunogenicidad y eficacia de la vacuna En condiciones normales la eficacia de la vacuna es de 95% a 98%. Se requieren tres dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (AntiHBs ≥ 10 mUI/ml en más de 90% de los adultos sanos y más de 95% de los niños y adolescentes ). Vacuna Conjugada Neumocóccica 7- Valente para uso pediátrico (Streptococcus pneumoniae. Descripción La Vacuna conjugada neumocócica7 valente es una solución estéril de sacáridos de los antígenos capsulares de Streptococcus Pneumoniae serotipos 4,6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F conjugados individualmente con la proteína Diftérica CMR 197. Los polisacáridos individuales son preparados de la purificación del cultivo de caldo de cada serotipo. Los sacáridos son directamente conjugados a la proteína diftérica CMR 197 por aminación reductiva. La proteína CMR 197 es una variante no tóxica de la toxina diftérica aislada de cultivos de Corynebacterium diphtheriae C7 (β197) y/o cepa Corynebacterium diphtheriae C7(β197) Ρpx 3520 la cual es desarrollada en un medio de casaminoácidos y extracto de levaduras. La CRM197 es altamente purificada a través de ultrafiltración, precipitación con sulfato de amonio y cromatografía de intercambio iónico. Cada serotipo es conjugado como preparación monovalente antes de ser combinado a una vacuna multivalente. Los glucoconjugados individuales son analizados por proporción de sacáridos a proteínas, por tamaño molecular, por sacárido libre y proteína libre. Dosis, vía de administración y conservación La dosis es de 0.5mL suministrada intramuscularmente, con cuidado para evitar que la inyección se coloque dentro ó cerca de los nervios y vasos sanguíneos. Los sitios preferentes son la región antero lateral del muslo en lactantes y en el músculo deltoides del brazo en niños mayores. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 67

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La vacuna no debe ser inyectada en la región de los glúteos. La vacuna no debe inyectarse por vía intradérmica, subcutánea ó intravenosa ya que la seguridad é inmunogenicidad de estas vías de administración no han sido evaluadas. La vacuna debe administrarse inmediatamente después de ser colocada en la jeringa. Se debe mantener a temperaturas entre +2 ºC y +8 ºC, y protegida de la luz. Edad, esquema de vacunación e indicaciones La Vacuna conjugada neumocócica7 valente se aplica en el menor de 1 año, en tres (03) dosis de 0.5 cc, en el 3er., 5to. y 12o. mes de vida, por vía intramuscular con jeringa de 1 cc y aguja 23 G x 1”, con la finalidad de prevenir enfermedades respiratorias severas como las neumonías y otras como: meningitis, sepsis y otitis media. La vacuna contra Neumococo también se aplica a los niños de 2 a 5 años de edad con factores de riesgo, tales como: pacientes con enfermedades renales crónicas, con infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), con cardiopatías, con diabetes, con hemoglobinopatías, con Síndrome de Down, con cáncer y esplenectomizados e inmunosuprimidos, entre otros; cada dosis de 0.5 cc se administra por vía intramuscular con jeringa de 1 cc y aguja 23 G x 1”. El número de dosis varía según la edad; de 1 a 2 años corresponde dos (02) dosis, de 2 años a más corresponde una (01) sola dosis Reacciones adversas La Vacuna conjugada neumocócica 7 valente no está recomendada en adultos. - Las reacciones adversas mas frecuentes son las siguientes: - Eritema en el sitio de inyección, endurecimiento, dolor, hinchazón en el sitio de inyección o eritema mayor. - Puede producir, diarrea, vómitos, fiebre, disminución del apetito, somnolencia, sueño, rara vez produce convulsiones. - Irritabilidad, erupción cutánea, urticaria, rash. En casos muy raros edema angioneurótico, eritema multiforme. Eficacia de la vacuna - Los resultados de los estudios de campo en Estados Unidos mostraron eficacia protectora contra la enfermedad invasiva y neumonías confirmadas radiológicamente hasta en 97%, e incluso contra serotipos no incluidos en la vacuna (87%). La duración de la inmunidad aun se desconoce. Vacuna contra la influenza Descripción general Actualmente hay en el mercado diversos tipos de vacunas contra la influenza: vacuna de virus inactivados por medios químicos, vacuna de virus fraccionados por solventes o detergentes, y vacunas de virus atenuados. Dado que los fabricantes necesitan al menos seis meses para preparar una vacuna nueva, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reúne dos veces cada año para recomendar las cepas de influenza a ser incluidas en la vacuna,

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en febrero o marzo para recomendar la vacuna para el hemisferio norte, y en septiembre para recomendar la del hemisferio sur. En todos los casos, la vacuna resultante es trivalente, incluyendo las cepas A/H1N1, A/H3N2, y B. Dosis y vía de administración La dosis a aplicar (Cuadro 1) depende de la edad y de las indicaciones del laboratorio productor. La vía de administración puede ser intramuscular o subcutánea, dependiendo también de las indicaciones del fabricante. Esquema y grupos de riesgo La vacunación debe repetirse cada año, para proteger contra las nuevas cepas virales circulantes, y porque la inmunidad generada por las vacunas disponibles es de duración limitada. -

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La dosis pediátrica hasta los 3 años es por vía intramuscular de 0.25 cc. La dosis pediátrica desde los 3 hasta los 9 años es por vía intramuscular de 0.50 cc. Cuando se aplica por primera vez la vacuna en un niño menor de 9 años, son necesarias 2 dosis, con intervalo de 1 mes o cuatro semanas entre una dosis y otra. La vacuna se administra con jeringa de 1 cc con aguja 23 G x 1”. Los niños que se vacunaron en años anteriores contra la influenza, sólo recibirán una dosis. Reacciones adversas Las reacciones indeseables son poco frecuentes, aparece dolor, eritema y tumefacción en el sitio de inoculación en un 15% a 20% de los vacunados. Estas duran un par de días. Pueden darse efectos sistémicos (fiebre, escalofríos, cefalea, dolor muscular, secreción nasal) en menos del 1% de los vacunados. La reacción alérgica a componentes de la vacuna (huevo o timerosal) es muy rara. El síndrome de Guillain-Barré se presenta en menos de uno de cada millón de vacunados. Las nuevas vacunas prácticamente no tienen efectos adversos . Eficacia de la vacuna La capacidad de la vacuna contra la influenza para proteger a una persona depende de la edad y el estado de salud de esa persona, así como de la similitud o "correspondencia" de las cepas del virus que contiene la vacuna y las que están en circulación.

Vacuna contra la fiebre amarilla Descripción general La vacuna contra la fiebre amarilla (VFA) es una vacuna de virus vivo atenuado, eficaz y segura, utilizada hace más de 60 años para la inmunización activa de niños y adultos contra la infección por el virus de la fiebre amarilla (FA). Todas las VFA actuales son producidas a partir de lotes semilla derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines de los años treinta e inicio de los cuarenta. Estos lotes semilla, aunque presenten diferencias en el número de pasajes y algunas diferencias biológicas y genéticas, mantienen las mismas DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 69

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características de seguridad y eficacia, demostrado por ensayos clínicos y resultados de vigilancia post-distribución. Son vacunas liofilizadas, termoestables, producidas en huevos embrionados libres de agentes patógenos específicos Dosis, vía de administración, reconstitución y conservación Una dosis (0,5 ml) de la VFA debe contener al menos 1000 DL50 en ratones o su equivalente en unidades formadoras de placas (UFP), según los requisitos de la OMS. La vacuna debe ser suministrada por vía subcutánea en la parte superior del brazo como dosis única. Según la Norma Técnica Nacional de la ESNI, la Vacuna Antiamarílica (AMA) en el menor de 2 años, se administra a los 15 meses de edad en una dosis (01) de 0.5 cc por vía subcutánea en el brazo izquierdo con jeringa 1 cc y aguja 25 x 5/8”, en la población mayor de 2 años y en las personas no vacunadas comprendidas entre los 2 a 59 años, 11 meses, 29 días, de las regiones endémicas, así como en la población en riesgo que la demande, se aplica en una (01) dosis de 0.5 cc con jeringa de 1 cc y aguja 25 x 5/8”. Deben seguirse las instrucciones del fabricante que aparecen en el prospecto del envase. La vacuna debe ser mantenida siempre bajo refrigeración entre +2 °C y +8 °C. Como la vacuna es un producto liofilizado, junto con el frasco que contiene la vacuna desecada, viene el diluyente. Edad, esquema de vacunación e indicaciones La vacuna está incluida en la vacunación rutinaria de niños en áreas de riesgo y aplicada a partir de los 12 meses de edad, de preferencia simultánea a la vacunación contra el sarampión, sarampión y rubéola o sarampión, rubéola y parotiditis. La vacuna contra la fiebre amarilla está indicada en las siguientes situaciones: Residentes en áreas enzoóticas de fiebre amarilla – todas las personas, residentes en zonas urbanas, rurales o en la selva de área considerada enzoótica (o endémica) deben estar inmunizadas contra la FA. Residentes en áreas infectadas por Aedes aegypti – con el objetivo de evitar la reurbanización de la fiebre amarilla, la OPS recomienda que todos los residentes en estos municipios sean vacunados. También se ha recomendado introducir la vacuna en el esquema básico de vacunación de los niños de estos municipios. Vacunación de viajeros – la vacuna está indicada para todos los viajeros hacia las áreas enzoóticas. El reglamento sanitario internacional recomienda la aplicación de refuerzos cada diez años para los viajeros hacia estas zonas. Reacciones adversas En general es una vacuna muy bien tolerada. En 2% a 5% de los vacunados es posible que entre el quinto y décimo día después de la vacunación ocurra dolor y enrojecimiento en el sitio de aplicación, fiebre moderada, dolor de cabeza, mialgia y malestar. Los eventos serios supuestamente atribuidos a la inmunización contra la fiebre amarilla son muy raros. Casos esporádicos de encefalitis posteriores a la vacunación que están relacionados con la vacunación de niños de menos de 4 meses de edad. Por esta razón, la vacuna está contraindicada para menores de 6 meses. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 70

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Eficacia de la vacuna La Vacuna contra la fiebre amarilla (VFA) tiene una eficacia superior a 90% en niños y adultos. La inmunidad es duradera, probablemente por toda la vida, no siendo necesaria la revacunación rutinaria de niños, residentes o viajeros hacia áreas enzoóticas. Mientras tanto, el Reglamento Sanitario Internacional, para validar el Certificado Internacional de Vacunación contra la FA, exige revacunaciones para viajeros a zonas enzoóticas cada 10 años. VACUNA CONTRA VPH Se conocen más de 100 tipos del virus. Algunos afectan la piel (tipos 1, 2, 4 y otros) y causan las verrugas vulgares y plantares. Unos 40 afectan el tracto genital y se transmiten por vía sexual. De ellos, quince (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59, 68, 73 y 82) se consideran de “alto riesgo de cáncer” (oncogénicos).

ESQUEMA DE VACUNACION • Gardasil® (Sanofi-Pasteur-MSD): tres dosis 0, 2 y 6 meses. • Cervarix® (GlaxoSmithKline): tres dosis 0, 1 y 6 meses. • Se recomienda que las tres dosis de la serie de vacunación se administren en un periodo de 12 meses • En el caso de pautas incompletas, la efectividad se mantiene por encima del 85% en el grupo de mujeres que recibieron al menos 1 dosis. Indicaciones • Lo ideal : antes del inicio de las relaciones sexuales : 9-15 años. • La vacuna no está indicada para el tratamiento del cáncer de cuello de útero, lesiones • displásicas de alto grado cervicales, vulvares y vaginales o verrugas genitales • Compatibilidad con otras vacunas: HVB, difteria-tétanos-tos ferina tipo adulto de carga reducida (dTpa) y con la antimeningocócica Reacciones Adversas • Alta reactogenicidad local, dolor y tumefacción,mayor que las de la vacuna de la hepatitis B. • Con menor frecuencia también es de subrayar la cefalea postvacunal

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CADENA DE FRIO Concepto general de la cadena de frío La Cadena de Frío es el sistema de procesos ordenados para la conservación, manejo y distribución de las vacunas dentro de los rangos temperatura establecidos para garantizar capacidad inmunológica. Se inicia desde la producción, recepción, manipulación, transporte, almacenamiento, conservación y culmina con la administración al usuario final en los servicios de vacunación. Elementos fundamentales de la cadena de frío Los elementos fundamentales de la cadena de frío son los siguientes: El recurso humano: las personas que de manera directa o indirecta tienen que organizar, manipular, transportar, distribuir y administrar las vacunas, o vigilar los equipos frigoríficos donde se conservan. El recurso material: incluye el equipo indispensable para almacenar, conservar y trasladar las vacunas de un lugar a otro: equipos frigoríficos (refrigeradores, congeladores, cuartos fríos de refrigeración y congelación, camiones refrigerados, termos, cajas frías, termómetros, alarmas, graficadores, etc.). Los recursos financieros: los medios económicos necesarios para asegurar la operatividad de los recursos humanos y materiales, así como el funcionamiento del sistema

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Clasificación de las vacunas por su termoestabilidad • Vacunas sensibles a la congelación. • Vacunas sensibles al calor. • Vacunas sensibles a la

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NIVELES DE CADENA DE FRIOS: EQUIPOS UTILIZADOS

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LA ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI).

La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia es una estrategia quebusca mejorar la calidad a la atención de la niña y el niño en los servicios de salud y reducirla morbilidad y mortalidad de las niñas y los niños menores de 5 años, especialmente larelacionada a las enfermedades más prevalentes. El Ministerio de la Salud desde el año 2005 oficializa la aplicación de la estrategia AIEPI enel Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) que viene impulsando como una forma demejorar la calidad de la atención de salud en los diferentes niveles. El logro de la atención de las necesidades de salud de una población por la red de servicios de saluddepende de un abordaje sistémico, que comprende la atención propiamente dicha, la gestión de losservicios, su financiamiento y la labor de promoción de la salud y la prevención de las enfermedadesprevalentes, en un proceso que comprende los servicios, la comunidad y la familia. El proceso de atención integrada de las niñas y niños La atención integrada es un proceso que empieza en la detección de casos identificación de signos y síntomas en la población objetivo) de enfermedades comunes, a la que sigue la clasificación y el tratamiento. La detección de casos utiliza el menor número posible de signos clínicos, los que se han seleccionado tomando en cuenta un equilibrio cuidadoso entre su sensibilidad y especificidad, disminuyendo al máximo los falsos positivos o falsos negativos. La clasificación está orientada a las acciones (decisiones), en lugar de pretender un diagnóstico exacto (que podría ser realizado por personal médico entrenado), y orienta los tratamientos a administrar y los consejos a proporcionar. El proceso de AIEPI puede ser utilizado por médicos, enfermeras u otros profesionales de salud que atienden a niñas o niños menores de 5 años. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel de atención. El proceso de AIEPI describe cómo atender una niña o un niño que asiste a un consultorio por una primera consulta por su actual enfermedad, o a una visita de control, o para una consulta nueva o de seguimiento para verificar el progreso de su crecimiento y desarrollo o su estado de inmunización. Además del tratamiento, el proceso incorpora actividades básicas para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. El proceso de atención integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes componentes: EVALUAR preguntar, observar, examinar) a una niña o un niño: Nombre, edad, otivo de consulta, tipo de consulta (primera consulta o control), signos de peligro, principales motivos de consulta (tos, diarrea, fiebre, problema de oído y de garganta); desnutrición y anemia, problema de alimentación, vacunas y otros problemas.

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En la niña o el niño menor de 2 meses se evalúan también los antecedentes prenatales, el riesgo al nacer, si hay enfermedad grave o infección local, diarrea, problemas de alimentación, problemas de desarrollo, vacunas y otros problemas. CLASIFICAR la situación de la niña o el niño. Clasificar significa tomar una decisión acerca de la gravedad de la niña o el niño por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchas niñas y niños tienen más de una condición, cada enfermedad se clasifica según se requiera de la siguiente manera: Rojo : significa que la niña o niño requiere atención URGENTE e internamiento o Referencia a un Hospital (o establecimiento con capacidad resolutiva). Amarillo: necesita tratamiento determinado como un antibiótico apropiado Verde : significa que la niña o niño no necesita un tratamiento determinado, como antibióticos DECIDIR EL O LOS TRATAMIENTOS. Se determinan los tratamientos apropiados según cada clasificación elegida. Puede haber más de un tratamiento, pues existe la posibilidad de que una niña o un niño tenga más de una clasificación. ACONSEJAR A LA MADRE o a la persona a cargo de la niña o el niño, cómo administrar medicamentos orales, cómo alimentar y administrar líquidos durante la enfermedad y cómo tratar infecciones locales en la casa. Se debe solicitar a la madre que regrese para su control en una fecha específica y enseñarle cómo reconocer signos de alarma y/o gravedad que indican que la niña o el niño debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. La consejería a la madre o acompañante, es un proceso de comunicación horizontal con ella, que busca informarla sobre el o los problemas de salud de su niña o niño y pretende que se acuerde con ella las medidas más importantes para el adecuado manejo de la niña o el niño en el hogar. PROPORCIONAR ATENCIÓN DE CONTROL. Cuando la madre o familiar lleve nuevamente a la niña o al niño al consultorio, se le debe proporcionar atención de control, evaluando si hay o no mejoría y si existen o no problemas nuevos. En los casos, en que la madre o familiar no acudan a consulta de control, el personal de salud debe programar y realizar la visita domiciliaria correspondiente. El proceso de atención se realiza por grupo etareo siguiendo un flujograma simple establecido y con evaluación integral en busca de cualquier patología prevalente tal como se muestra en los cuadros siguientes: El esquema de atención es como sigue para todos los casos y grupos etareos

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EVALUAR

CLASIFICAR

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TRATAR

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Después de realizar la evaluación, se realiza la clasificación y realiza el tratamiento correspondiente de acuerdo ala caso y el grupo atareo correspondiente. ATENCIÓN INTEGRAL AL ADOLESCENTE LA ADOLESCENCIA La adolescencia forma parte del procesoo evolutivo normal que tienen que pasar, niños y niñas, para convertirse en personas adultas. La transición de la infancia a la época adulta no tiene porqué ser uniforme y sincronizada en todos sus aspectos biológicos, intelectuales, emocionales o sociales. Este proceso bio-psico-social va a ser dinámico, observándose el crecimiento y el desarrollo tanto en el aspecto físico como en su capacidad intelectual; al no formar un grupo homogéneo, presentan gran variabilidad en su maduración. Durante esta etapa de gran desarrollo surge, entre otros, el conflicto de dependencia – independencia de los padres y se van consolidando determinados hábitos. Progresivamente los adolescentes van descubriendo su identidad y su ubicación social; a la par que se plantean cuestiones relacionadas con su imagen corporal, pueden experimentar con tóxicos o exponerse a otras prácticas de riesgo. Se inicia su integración en colectivos, que tras pasar por un período de adaptación al grupo, se acaba identificando notablemente con este (ropa, forma de hablar, música, piercing, tatuajes,...), llegando el punto en que la opinión de los amigos va ser más importante que la de sus propios padres. Se podría considerar que alrededor del 80% de los adolescentes son “normales” en su proceso adolescente; de ellos el 30% van a tener una adolescencia “fácil”, mientras el 40% alternará periodos de stress con otros de calma, y para el 30% será una época tumultuosa. Durante la llamada “crisis de la adolescencia” el adolescente se va a ir adaptando a las nuevas demandas a las que se va enfrentando, que van a ser diferentes en cada individuo. Aunque esta crisis crea notable ansiedad y tumulto emocional se considera como necesaria y normal dentro de su proceso evolutivo. Si hay que destacar algo específico de esta edad son las palabras riesgo y protección. Los factores de riesgo van unidos a la posibilidad de enfermar o morir, y que pueden ser desencadenantes o moduladores del daño; hay que conocer la existencia de posibles alteraciones de vínculos familiares, los problemas escolares, incluido el absentismo, o las existencia de enfermedades psíquicas o mentales, entre otros. Las conductas de riesgo son actuaciones repetidas que pueden alterar el desarrollo psicosocial y pueden tener repercusiones negativas para la vida actual o futura. Se debe pensar en las prácticas sexuales de riesgo, el uso y abuso de drogas, la conducción temeraria de vehículos y la pertenencia a bandas o sectas. Las situaciones de riesgo son aquellas circunstancias que ofrecen un riesgo a toda la comunidad o grupo social, entre las que vale la pena destacar la permisividad en el uso de drogas, el culto excesivo a la imagen corporal o las exigencias en la práctica de algunos deportes.

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Si se parte de una buena integración familiar, los “factores protectores” de los adolescentes se consolidarán al favorecer el desarrollo de su autoestima, autonomía e integración social. Ayudará notablemente el hecho de poder tener información adecuada y oportuna sobre sexualidad, normas de prevención de accidentes, prevención de uso y abuso de tóxicos, entre otros. Distintas actitudes protegerán al adolescente en determinadas situaciones, como el hecho de acudir a los controles periódicos de salud, practicar algún deporte o la posibilidad de tener una educación o un trabajo digno. Y con todo ello, la resiliencia. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE ADOLESCENTE: •

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ETAPA ADOLESCENTE: 10 a 14 años Atención de crecimiento y desarrollo – Evaluación nutricional con IMC. – Evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades. – Evaluación de la agudeza visual y auditiva. – Evaluación del desarrollo sexual según Tanner. – Evaluación físico – postural. Inmunizaciones: DT, TT, SR, antiamrilica, hepatitis B, según norma de vacunación Intervenciones educativas y comunicacionales a los padres y adolescentes: consejería, charlas, talleres, juegos lúdicos, socio drama. – Estilos de vida saludables: actividad física, alimentación e higiene, prevención del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. – Deberes y derechos en salud. – Equidad en género, interculturalidad. – Habilidades para la vida: sociales, cognitivas y control de emociones. – Manejo de emociones, toma de decisiones, pensamiento crítico, comunicación asertiva, etc. – Proyecto de vida. – Viviendo en familia. – Sexualidad humana y afectividad. – Desarrollo sexual en la adolescencia. – Violencia intrafamiliar, social, juvenil, etc. – Medio ambiente saludable. – Medidas de seguridad y prevención de accidentes. – Salud sexual y reproductiva: prevención del embarazo no deseado, ITS. – Salud psicosocial: resiliencia, proyecto de vida, autoestima, asertividad, toma de decisiones y comunicación. ETAPA ADOLESCENTE: 15 a 19 años Atención de crecimiento y desarrollo – Evaluación nutricional con IMC. – Evaluación del desarrollo psicosocial. – Evaluación de la agudeza visual y auditiva. – Evaluación del desarrollo sexual según Tanner. – Evaluación físico – postural.

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Inmunizaciones: DT, TT, SR, antiamrilica, hepatitis B, según norma de vacunación. Intervenciones educativas y comunicacionales a los padres y adolescentes: consejería, charlas, talleres, juegos lúdicos, sociodrama. – Estilos de vida saludables: actividad física, alimentación e higiene. – Deberes y derechos en salud. – Equidad en género, interculturalidad. – Habilidades para la vida: sociales, cognitivas y control de emociones. – Manejo de emociones, toma de decisiones, pensamiento crítico, comunicación asertiva, etc. – Proyecto de vida, resiliencia. – Viviendo en familia: roles en el hogar, valores, auto cuidado y manejo de conflictos. – Viviendo en comunidad, roles en la comunidad, salud de la comunidad – Sexualidad, paternidad responsable, salud sexual y reproductiva, prevención del embarazo no deseado, control prenatal, parto y puerperio, ITS. – Violencia familiar, social, etc. – Medidas de seguridad y prevención de accidentes. – Salud psicosocial: autoestima, asertividad, toma de desiciones y comunicación, control de emociones, violencia física, psicológica y sexual. – Nutrición, salud bucal, etc. – Visita familiar integral, si no acude a: – Tratamiento, seguimiento o control de algún daño prioritario. – Tratamiento, seguimiento o control de algún problema o daño relevante. – Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial. – Vacunas. – Otras intervenciones preventivas para adolescentes con riesgo de: – Malnutrición: desnutrición, sobrepeso. – Problemas psicosociales: pandillaje, tabaco, alcohol y drogas ilícitas. – Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, malaria, bartonellosis, etc. – Caries dental, enfermedades periodontales. – Enfermedades no transmisibles: HTA, DM, obesidad. – Transtornos mentales: depresión, ansiedad, intento de suicidio, psicosis. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según norma y protocolos VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMETRICANIÑO(A) ADOLESCENTE 

PESO (Kg.) • Principal indicador del total de masa corporal. • Fácil de registrar y obtener. • Utilidad: Realizar seguimiento del crecimiento.

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Evaluarse al individuo sin ropa o con ropa interior. La sensibilidad de las balanzas calibradas a utilizar es de 0,1 kg (100g).

TALLA (m) • Determinada por la longitud de esqueleto óseo (Indicador para valorar crecimiento). • Afectada en situaciones de desnutrición en un tiempo prolongado.

IMC / EDAD: Clasifica niños de 5 – 9 años y adolescentes como bajo peso, obesos, o en el riesgo del exceso de peso (sobrepeso). TALLA / EDAD: Edad en relación con del crecimiento linear. Se utiliza para definir TALLA BAJA o ALTA. IMC – CLASIFICACIÓN

IMC - REFERENCIAS Referencia: Tabla del Center for Disease Control de EE.UU. (CDC) Presenta datos por cada 3 meses (las edades intermedias se deben aproximar al límite inferior). Debe utilizar la edad cumplida, NO redondear al límite superior.

TALLA / EDAD – CLASIFICACIÓN

TALLA / EDAD - REFERENCIAS DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 84

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Referencia: Tabla propuesta por Center for Disease Control 2000 (EE.UU) Presenta datos por cada 3 meses (las edades intermedias se deben aproximar al límite inferior). Se debe utilizar la edad cumplida, NO redondear al límite superior.

EVALUACION DEL DESARROLLO SEXUAL: Se realiza mediante test de Tanner Escala de Tanner y Desarrollo Puberal Aparición de caracteres sexuales secundarios más obtención de capacidad reproductiva

EVALUACION DE AGUDEZA VISUAL QUE ES LA AGUDEZA VISUAL  Es la capacidad que tenemos de ver los detalles de los objetos que miramos.  Se determina mediante la visualización de figuras o letras de tamaños diferentes CON QUE FINALIDAD SE REALIZA Detectar tempranamente las alteraciones de la agudeza visual (baja visión, visión subnormal) y ceguera en la población, a través de la toma de la agudeza visual. PROCEDIMIENTO : COMO SE REALIZA? Se realiza haciendo uso de las cartillas de Snellen, que se tiene de dos formas.  LETRAS  Figuras E QUE ES CARTEL DE SNELLEN  La cartilla consiste en letras del alfabeto diseñadas en filas de tamaño decreciente • Los tamaños de las letras siguen un patrón definido y estandarizado de manera que cada fila pueda ser leída a una distancia predeterminada por una persona de visión normal • Cada fila tiene un valor “quebrado” Ejem. 20/200, 20/100…. • La AV normal es 20/20 (LINEA ROJA) • A 6 metros de distancia que es igual 20 pies que indica el numerador DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 85

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El Denominador corresponde a la distancia a la cual las letras pudieran ser vistas por una persona La Cartilla colocar a la Altura de ojos del examinado Sabe leer ? O es no= letra “E” PROCEDIMIENTO o Ocluir 1 ojo. NO hacer presión o Señalar cada letra, empezando con la más grande o Registrar la última fila de letras que pueda leer el paciente: QUEBRADO el cual será su Agudeza Visual o Repetir con el otro ojo

INTERPRETACION DE LA PRUEBA  Visión normal: Toda agudeza visual de 20/20  Visión deficiente: Toda agudeza visual menor a 20/70  Ceguera: Agudeza visual inferior a la capacidad para contar dedos a 3mts. TRANSTORNOS MÁS FRECUENTES MIOPÍA Se caracteriza por la mala visión para objetos lejanos y ve bien de cerca .La miopía es más frecuente a partir de los 7años de edad, y en niños cuyos padres son miopes. HIPERMETROPÍA: Se caracteriza por la mala visión de cerca y ve bien de lejos ASTIGMATISMO Se caracteriza por la mala visión de cerca y de lejos

UNIDAD III: PAQUETE ESENCIAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

ATENCION INTEGRAL A PERSONAS ADULTAS MAYORES Definiciones Básicas: Se define como Personas Adultas Mayores a la población comprendida entre los 60 a más años de edad. El definir la salud de las personas que envejecen no en términos de déficits, sino de mantenimiento de la capacidad funcional, resulta importante para establecer una estrategia adecuada de cuidados así como las orientaciones para cada uno de los posibles servicios de salud destinados a las personas adultas mayores. Para este motivo es útil clasificarlas en tres grandes grupos 1:  Persona adulta mayor autovalente: es aquella persona adulta mayor capaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria que son las actividades funcionales esenciales para el autocuidado (comer, vestirse, desplazarse, asearse, bañarse y continencia) y las actividades instrumentales de la vida diaria (cocinar, limpiar, realizar tareas o trabajos fuera de casa o salir fuera de la ciudad). Se considera que el 65% de los adultos mayores tienen esta condición.

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Persona adulta mayor frágil: se define como aquella que tiene algún tipo de disminución del estado de reserva fisiológico y/o factores sociales asociados con aumento de la susceptibilidad a discapacitarse y a presentar mayor morbilidad y mortalidad. Se considera que el 30% de los adultos mayores que viven en la comunidad tienen esta condición. Persona adulta mayor dependiente o postrada: se define a aquella persona que tiene una pérdida sustancial del estado de reserva fisiológico, asociada a una restricción o ausencia física o funcional que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida diaria, se considera que entre el 3% a un 5% de personas mayores que viven en la comunidad se encuentran en esta condición.

Necesidades de Salud en las Personas Adultas Mayores Las necesidades de salud de las personas adultas mayores son diferentes de las otras etapas de vida, por ser un grupo poblacional complejo donde confluyen por un lado aspectos intrínsecos del envejecimiento, alta prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas (entre las que hay que considerar depresión y demencia), mayor frecuencia de alteraciones en la funcionalidad o dependencia física, que lo sitúan en una posición de vulnerabilidad; y con aspectos extrínsecos como la falta de recursos económicos, débil soporte familiar y social, que lo colocan en situación de desprotección, que usualmente generan daños mal diagnosticados o que pasan inadvertidos, contribuyendo al deterioro de la salud de estas personas. Nutrición En relación al estado nutricional no se conoce con exactitud la magnitud de la población adulta mayor que padece de malnutrición; sin embargo la malnutrición proteico energética y deficiencia de micronutrientes es un problema frecuente en el adulto mayor y representa un problema de salud pública. Salud Sexual La sexualidad en el adulto mayor es un área poco abordada y conocida por la medicina, y menos entendida por la sociedad y por ellos mismos. La creencia de que el avance de los años y la declinación sexual se encuentran inexorablemente unidos, ha sido responsable de no prestarle atención suficiente a una de las actividades estrechamente asociadas a la calidad de vida, como es la sexualidad. Debido a esta creencia, al desconocimiento y a la presión cultural muchos adultos mayores sienten vergüenza y sentimientos de culpa. En la última década, se han producido cambios en el enfoque sobre la sexualidad, ermitiendo que los adultos mayores reciban orientación, información, consejería y tratamiento para eventuales disfunciones sexuales. En los adultos mayores la sexualidad presenta cambios fisiológicos y psicológicos relacionados al envejecimiento. Estos cambios deben diferenciarse de las enfermedades y/o tratamientos que afectan la actividad sexual. En nuestro país, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales y la Consulta Privada vienen brindando los cuidados a estas necesidades a través de la atención individual (consejería) y/o colectiva (charlas educativas), estos cuidados están siendo incorporados recientemente en los paquetes de atención integral del sector. Polifarmacia y Automedicación DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 87

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Las personas adultas mayores por efecto del propio proceso de envejecimiento son vulnerables a las enfermedades y a las reacciones adversas por los medicamentos. Este grupo poblacional consume 2 a 3 veces más medicamentos que el promedio de la población general, teniendo por ello mayor posibilidad de sufrir reacciones adversas e interacciones medicamentosas perjudiciales para su salud. El empleo de medicamentos, productos naturales u otros remedios por iniciativa propia o su entorno, han sido las prácticas más empleadas durante años para el tratamiento de las enfermedades del adulto mayor, sin tomar en cuenta los efectos o daños que puedan originar en la salud, tales como el enmascaramiento de la enfermedad, su prolongación o agravamiento, resistencia a los fármacos utilizados, o incluso la dependencia. Salud Mental La ansiedad y depresión son frecuentes en las personas adultas mayores y pueden causar gran sufrimiento. El sesgo que existe entre los profesionales de la salud en la atención en este grupo poblacional hace que estas sean consideradas como parte del envejecimiento normal; de ahí la necesidad de sensibilizar y fortalecer las capacidades técnicas de los prestadores de salud en la atención primaria, para la detección precoz y manejo de estas entidades, así como la coordinación y referencia oportuna a servicios con capacidad resolutiva VALORACIÓN GERIÁTRICA (VG)

Es la cuantificación de todos los atributos, y déficits importantes médicos, funcionales y psicosociales con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y utilización de recursos. La VG. se hace mediante escalas: Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 y 1): 1. Vive solo. 2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda. 3. Hay más de dos días a la semana que no come caliente. 4. Necesita de alguien que le ayude a menudo. 5. Le impide su salud salir a la calle. 6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo. 7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. 8. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal. 9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año. Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria. A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función adicional. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 88

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F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra función adicional. G. Dependiente en las 6 funciones. . El Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein. DESCRIPCION: Diseñado por Folstein y McHung en 1975, con la idea de proporcionar un análisis breve y estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquiátricos, los trastornos funcionales orgánicos. Hoy en día, se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresión del Trastorno Cognitivo asociado a Enfermedades Neurodegenerativas como la de tipo Alzheimer. El MEC fue la primera versión en castellano del MMSE, adaptada por Lobo y col. La versión de 35 puntos, fue la primera y es la más utilizada actualmente. Se trata de una sencilla escala estructurada, que no requiere más de 5 – 10 minutos para su administración. Sus ítems exploran 5 áreas cognitivas: Orientación, Fijación, Concentración y Cálculo, Memoria y Lenguaje INSTRUCCIONES GENERALESPARA SU APLCIACION:

Invitar al entrevistado a colaborar. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque. Contabilizar los puntos correctos de cada uno de los 5 ítems del test. 1. Orientación: No se permite la Comunidad Autónoma como respuesta correcta para la provincia ni para nación o país (excepto en las comunidades históricas). 2. Fijación. Repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos tantos puntos como palabras repita correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que las recuerde, ya que más tarde se le volverán a preguntar. Asegurarse de que el paciente repita las tres palabras correctamente hasta que las aprenda. Están permitidos seis intentos para que las repita correctamente. 3. Concentración y Cálculo: Sustracción de 3 en 3. Si no le entiende se puede reformular la pregunta. Si tiene 30 pesetas y me da tres ¿cuántas le quedan?, y seguir pero sin repetir cifra que dé el paciente. Se dará un punto por cada sustracción correcta. Repetir los dígitos 5 – 9 – 2 lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda, se le da 1 punto por cada dígito que coloque en posición inversa correcta. 4. Memoria: Dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar sin ayudarlo. 1 punto por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden. - Lenguaje y construcción: El entrevistador ha de leer la frase poco a poco y correctamente articulada, un error en la letra, es 0 puntos en el ítem: - Semejanzas: En las semejanzas perro-gato las respuestas correctas son animales de “x” características. Órdenes verbales, si el paciente DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 89

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coge el papel con la mano izquierda, se valorará como error, si lo dobla más de dos veces es otro error. - Lectura, escritura y dibujo: Si utiliza gafas se solicita que se las ponga. - Frase: Advertir que no se considerará correcta si escribe su nombre. Si es necesario se le puede poner un ejemplo, pero insistiendo en que ha de escribir algo diferente. Debe construir una frase con sujeto, verbo y complemento para valorarla con un punto. - Figura. Cada pentágono ha de tener exactamente 5 lados y 5 ángulos y debe entrelazarse en dos puntos de contacto. PUNTUACIÓN: La puntuación total máxima es de 35 puntos. Excluimos las preguntas que hayan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física de cumplir un ítem (ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total corregida: la obtenida por regla de tres después de corregir la puntuación total. Ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuación final se calculará sobre 31 puntos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha sido 20, aplicando la corrección obtenemos una puntuación (20x35/21) = 22,5 (redondearemos al núm. entero + próximo, el 23). INTERPRETACIÓN: Instrumento sencillo y breve de aplicación, no requiere de especiales habilidades para su administración. La edad y la escolarización influyen en la puntuación total. Existen limitaciones a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con déficit sensoriales. No explora todas las áreas cognitivas. Posibilidad de que pasen inadvertidos los casos incipientes de deterioro cognitivo. RANGO de PUNTUACION 0 – 35. Lobo y col, proponen: - Pacientes GERIATRICOS:(> de 65 años), punto de corte 23/24; es decir, 23 ó menos igual caso” y 24 ó más a “no caso”., y en Pacientes NO GERIATRICOS punto de corte 27/28 (es decir, 27 o menos igual a “caso”, y 28 ó más igual a “no caso).

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS La prevención tiene como finalidad evitar la infección por tuberculosis y en caso que ésta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infección a enfermedad. El objetivo de las medidas preventivas está dirigido a evitar la diseminación del Bacilo de Koch. Las principales medidas preventivas son: 1. Diagnostico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar. 2. Vacunación BCG. 3. Control de contactos. 4. Quimioprofilaxis. 5. Comunicaciópn y educación para la salud. 1. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

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La detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosis pulmonar principalmente frotis positivo (TBP-FP) es la medida preventiva más eficaz para evitar el contagio, eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad. 2. VACUNACIÓN BCG La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Guerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenidos originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicación tiene como objetivo provocar respuesta inmune útil que reduzca la morbimortalidad tuberculosa post–infección primaria. Su importancia radica en la protección que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recién nacido en forma gratuita, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. 3. CONTROL DE CONTACTOS Se denomina contacto a las personas que conviven o frecuentan con la persona afectada por tuberculosis (caso índice), encontramos 2 tipos de contactos: _ Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la persona con tuberculosis. _ Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no viviendo en el domicilio de la persona afectada por tuberculosis, comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardería, albergue, otros). Son considerados en esta categoría, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tuberculosis. El control de contactos se define como la evaluación integral y seguimiento de estas personas. Tiene como objetivos prevenir la infección y el desarrollo de enfermedad detectando casos de tuberculosis entre los contactos. Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Los procedimientos para el control de contactos se detallan en la disposición específica correspondiente (remitirse al capitulo de control de contactos y quimioprofilaxis). 4. QUIMIOPROFILAXIS Es la administración de isoniacida a personas en quienes se ha descartado presencia de enfermedad tuberculosa activa, con el objetivo de eliminar la infección y evitar el riesgo de enfermar de tuberculosis. La indicación de la quimioprofilaxis, es responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud. La organización y cumplimiento de la quimioprofilaxis, es responsabilidad de enfermería 5. COMUNICACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD La educación y comunicación en el Control de la Tuberculosis son procesos de interacción y diálogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con enfoque de interculturalidad y lograr estilos de vida saludables, comportamientos que directa e indirectamente promueven la salud, prevenir y disminuir la transmisión de la tuberculosis en la comunidad. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS SENSIBLE .

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DETECCIÓN DE CASOS Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizará permanentemente a través de la identificación y examen inmediato de los sintomáticos respiratorios, que se detectan durante la atención de salud en cualquier área/servicio del establecimiento. Sintomático Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días. Sintomático Respiratorio Identificado (S.R.I): Es el S.R detectado e inscrito en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. Sintomático Respiratorio Examinado (S.R.Ex): Es el S.R.I al que se le realiza uno o más baciloscopías de esputo. Procedimientos para la Detección del Sintomático Respiratorio: La detección del S.R. se realizará obligatoria y permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 años que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organización de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermería en coordinación permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad de todos los trabajadores del establecimiento de salud. Una vez identificado el Sintomático Respiratorio: Registrar con letra legible todos los datos requeridos en la “Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB”. Es responsabilidad del personal profesional de enfermería y laboratorio realizar permanentemente el control de calidad de la información consignada en la solicitud para investigación bacteriológica, implementando medidas correctivas en forma inmediata. Consideraciones para obtener una muestra adecuada: Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del árbol bronquial y es obtenida después de un esfuerzo de tos. Orientar al S.R que realice promedio de 10 inspiraciones profundas y luego expectorar la secreción en el frasco recolector. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva. NO se debe rechazar ninguna muestra. Cantidad: Para ser considerada suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el S.R. tiene escasa secreción, se le debe indicar realizar 3 expectoraciones más, en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente Número de muestras y momento de la recolección: Se recomienda obtener y procesar dos muestras por cada Sintomático Respiratorio. La primera muestra debe obtenerse en el momento que se identifica al S.R Evitar las “oportunidades perdidas” obteniendo la primera muestra de esputo en el primer contacto del S.R. con el establecimiento de salud. La segunda muestra debe ser del día siguiente de obtenida la 1ra muestra, orientar al S.R que al despertarse en la mañana e incorporarse de la cama expectore en el frasco recolector. DIAGNÓSTICO DE CASOS La herramienta fundamental para el diagnóstico de casos de Tuberculosis es la bacteriología (baciloscopía y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 92

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valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no sean concluyentes, es necesario realizar el seguimiento diagnóstico de acuerdo a la organización y complejidad de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clínico, epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico y anatomopatológico. A toda persona con diagnóstico de Tuberculosis, se le debe brindar consejería y prueba de tamizaje para VIH. (Ver Comorbilidad TB/VIH). Caso de Tuberculosis Es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmación bacteriológica y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculoso. Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP- FP) Es la persona con TB Pulmonar, que tiene confirmación a través de baciloscopias (baciloscopias positiva). Desde el punto de vista epidemiológico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo por constituir la principal fuente de transmisión en la comunidad. Caso de Tuberculosis Pulmonar Cultivo Positivo (TBP- CP) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnóstico tiene baciloscopias negativas pero se ha demostrado la presencia de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. Caso de Tuberculosis Pulmonar BK (-) y Cultivo ( - ) Es la persona con TB Pulmonar, en la que luego del seguimiento diagnóstico los resultados bacteriologicos son negativos (baciloscopías y cultivo). Tambien se considera aquella persona con radiografia anormal, que no es sintomático respiratorio, en la que se obtiene la muestra por nebulizacion, aspirado transtraqueal, lavado bronquioalveolar, etc se realizó examenes bacteriologicos (baciloscopías y cultivo), cuyos resultados son negativos. TB Extrapulmonar con Confirmación Bacteriológica Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar, en la que se demuestra hallazgo de Mycobacterium Tuberculosis por bacteriología (baciloscopia y/o cultivo) en el tejido y/o fluídos orgánicos. _ TB Extrapulmonar con Confirmación Histopatológica Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar y que por biopsia del tejido del organo afectado se demuestra hallazgo por anatomía patológica de reacción inflamatoria compatible con tuberculosis (granuloma específico). _ TB Extrapulmonar sin Confirmación Es aquella persona con diagnostico de TB extrapulmonar, en la que se realizó examenes bacteriologicos (baciloscopías y/o cultivo) con resultados negativos y en el resultado histopatologico sin hallazgo compatible, realizando el diagnostico por criterios: clínicos, radilogicos y epidemiologicos. Caso de Tuberculosis Infantil

Es la persona menor de 14 años 11 meses 29 dias a la que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide administrar un tratamiento antituberculosis. El diagnóstico se efectuará teniendo en cuenta los siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud.  Criterio Epidemiológico:

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En todo paciente pediátrico en el que se investiga Tuberculosis, se debe determinar la presencia del antecedente epidemiológico, investigar si existe o existió contacto con una persona con diagnostico de TB en los 2 últinos años. “Detrás de un niño con tuberculosis hay un adulto con tuberculosis” Determinada la presencia de un caso índice que tuvo contacto con el menor debería señalarse la condición del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono, fallecido, curado) o si es portador de TB MDR y/o XDR  Criterio Clínico: • En el niño la tos prolongada no es síntoma frecuente de enfermedad tuberculosa, presentando en su mayoría síntomas inespecíficos como: disminución de apetito, pérdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoración nocturna. • Debido al alto riesgo que conlleva una infección meníngea, se deberá interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta. • Siendo el compromiso ganglionar, una manifestación frecuente en niños, no deberá olvidarse la búsqueda de adenopatías. • Además considerar a las diarreas y distensión abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis.  Criterio Inmunológico: • Se valora con la aplicación del Derivado Proteínico Purificado (PPD) que es una sustancia biológica que permite detectar infección tuberculosa. Conservación y Técnica de Aplicación del PPD - Debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8°C. - La zona de aplicación es la parte dorsal del antebrazo que esté libre de lesiones. - La aplicación es vía intradérmica, a dosis de 0,1 ml. rotar ligeramente el frasco sobre su eje antes de ser utilizado. - Limpiar la zona de aplicación con agua jabonosa y esperar que seque completamente, luego traccionar suavemente la piel con una mano y con la otra introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Al término de la aplicación se observa una pápula de 6 a 10 mm con aspecto de piel de naranja. - La lectura del PPD se debe realizar después de 48 – 72 horas de aplicado. Al producirse la reacción se observa un área de enrojecimiento (eritema) y un área de induración (pápula) de la piel. - Realizar la lectura del área de induración, midiendo los diámetros perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo mediante una regla milimétrica y transparente, con el brazo ligeramente flexionado, el resultado deberá informarse en mm. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 94

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Una induración mayor de 10 mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el niño - Considerar que un PPD menor de 10 mm no descarta infección tuberculosa. - En niños inmunodeprimidos (VIH) se considerará como valor positivo una induración. de 5 mm.  Criterio Radiológico: - La radiografía permite evidenciar la presencia, extensión y localización de la lesión pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. - El criterio radiológico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario. - Las formas clínicas de tuberculosis extrapulmonar pueden cursar con radiografía de tórax normal.  Criterio Bacteriológico: - La tuberculosis en los niños generalmente es paucibacilar (BAAR escazos) y la positividad de la baciloscopía es infrecuente, aún así se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, para obtener las muestras que permitan realizar la búsqueda del Mycobacterium tuberculosis, a través de la baciloscopía y cultivo. - Si la indicación es obtener aspirado gastrico es necesario que el niño esté hospitalizado para garantizar una buena muestra, recordar que lo que se quiere obtener es la secreción respiratoria que el niño pudo haber deglutido. - Ante la sospecha de tuberculosis congénita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) enviar el líquido amniótico, placenta y aspirado gástrico obtenido inmediatamente después del nacimiento al laboratorio para baciloscopía directa y cultivo, además una muestra de placenta al Servicio de Patología para el correspondiente estudio histopatológico. -

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO:

Los criterios de Stegen y Toledo sirven de guía para el diagnóstico de la tuberculosis infantil, debiendo tener en cuenta que en los niños muy pequeños es difícil la valoración del puntaje.  Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos  Granuloma específico 4 puntos  PPD positivo 3 puntos  Antecedente epidemiológico de contacto 2 puntos  Cuadro clínico sugestivo 2 puntos  Radiografía sugestiva 2 puntos Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es:  Hasta 2 puntos: No es TB. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 95

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  

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De 3 a 4 puntos: El diagnóstico es posible y amerita estudio más profundo (Referir al establecimiento de salud de mayor complejidad). De 5 a 6 puntos: El diagnóstico es factible y amerita iniciar tratamiento. De 7 a más: El diagnóstico es de certeza. Iniciar tratamiento

EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia. Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la Tuberculosis en el país. En el Perú hemos acumulado en los últimos años una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones terapéuticas más eficaces. A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas: PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida (lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente. En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas. B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. C. La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes. Está prohibido dar tratamiento autoadministrado. D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisión. E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud) los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto - administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la transmisión de TB resistente a antibióticos a DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 96

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los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS 1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LÍNEA Los medicamentos de primera línea se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LÍNEA Los medicamentos de segunda línea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a antibióticos. Estos fármacos suelen tener efectos más tóxicos, y su acción terapéutica requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS

a. ESQUEMA UNO: 2RHZE/4H2R2 Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de Primera Línea. COMPOSICIÓN DEL ESQUEMA UNO. • El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) • La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular . INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO. 1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIH/SIDA. 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE. 3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 98

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antes de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB diseñará y propondrá al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente: a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno. b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia ( mono-resistente y poli-resistente). c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS (Ver Ítem 4.4.2, del presente documento). 4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación oportuna de sus resultados. 10. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR) La mejor opción de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor del CERI y puesto a consideración del CERI para su decisión. No iniciar tratamiento sin previa aprobación del CERI. a. Indicado en: • Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antituberculosis de primera y segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una antigüedad mayor de 6 meses. • En la elaboración de los esquemas individualizados debe considerarse la elección de los fármacos en el siguiente orden: o Armar el Núcleo básico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina, Estreptomicina. o Agregar al menos 1 droga de segunda línea oral : Cicloserina, Etionamida, PAS. o Agregar drogas orales de primera línea a las cuales se haya demostrado su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida. • Agregar 2 ó más de las drogas de segunda línea según el patrón de resistencia si no se logra alcanzar un esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas bactericidas): o Amoxicilina/ácido clavulánico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid, Imipenem/cilastina, Meropenem, Thioridazina, Isoniacida a altas dosis. o Estas últimas drogas solo serán aprobadas por decisión del CERN en pacientes que dispongan de DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 99

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prueba de sensibilidad reciente (menor de 3 meses de antigüedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado de TB MDR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado. b. El esquema de retratamiento individualizado: • Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con poder bactericida. • El núcleo básico de retratamiento es una fluoroquinolona más un inyectable. • Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia  extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (Ítem 7.2.2).  No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables simultáneamente. c. Duración del Tratamiento: • 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (menos de 50% del único pulmón comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, con resistencia únicamente a RMP e INH, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. • 19 a 24 meses: para el resto de pacientes. d. Para prolongar el tratamiento individualizado por más de 24 meses se requiereaprobación previa del Comité Evaluador de Retratamiento Intermedio (CERI) y simultáneamente del Comité Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). De no haberse realizado el trámite con anticipación, se suspenderá dicho tratamiento. RETRATAMIENTO EMPÍRICO TRANSITORIO PARA TB MDR a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rápidas). El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, el cual lo recibirá hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasará a esquema individualizado. b. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o CERN para su decisión final. c. Todo paciente con indicación de retratamiento empírico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio del CERI quien remitirá el caso al CERI de la jurisdicción correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente, cuando este se encuentra en condición clínica moderada o severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalización por tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo. e. Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente: • El antecedente de fármacos previamente recibidos. • La prueba de sensibilidad del caso índice TB MDR documentado.

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• El esquema de retratamiento recibido por el caso índice y su condición de egreso, si lo hubiera. • El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional. f. Indicado en: • Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto intradomiciliario frecuente de caso índice TB MDR objetivamente documentado por prueba de sensibilidad (del caso índice). • Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una PS rápidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H. g. El esquema de retratamiento empírico debe ser modificado al recibirse el resultado de la P.S. del paciente, con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa aprobación del CERI y a la UT-TB MDR. h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y UT-TB MDR. Si la prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas de primera línea. Duración: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad. De no contar con ella la duración del tratamiento será determinado por el CERI: • 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima, no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, caso índice muestra resistencia únicamente a R-H, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. • 24 meses: para el resto de pacientes ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita diseñar un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso. b. Todo paciente con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio quien remitirá el caso al CERI de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. No se iniciará tratamiento sin previa aprobación del CERI. c. Composición El presente esquema incluye las siguientes drogas: Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina. Los Inyectables (aminoglucósidos y glicopéptidos) pueden aplicarse por vía INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronológico. d. Indicaciones

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Paciente que fracasó al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al 4º. mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. • Paciente con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. • Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (según cuestionario estandarizado e historia clínica) y con alto riesgo documentado de fallecimiento (por tanto: está hospitalizado) y contar con la auditoria del caso por parte del CERI quien autorizará el inicio de tratamiento. Requisito previo: solicitar dos cultivos en proceso. e. Duración • Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, ella durará:  18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (máximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TB MDR, con conversión bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.  24 meses: para el resto de pacientes •

Organización de la Atención a la persona con tuberculosis La atención integral, permite realizar un proceso de intervención con enfoque multidisciplinario a la persona con tuberculosis, en la que participa un equipo de salud (Médico, Enfermera, Trabajadora Social, laboratorista, nutricionista, psicólogo, técnica de enfermería, responsable de farmacia, otros profesionales de la salud) y representantes de organizaciones sociales de base (promotores de salud, organizaciones de personas con TB, club de madres, vaso de leche, comedores, y otros), instituciones públicas y privadas; con el objetivo de vigilar, controlar y evaluar la evolución clínica, social, psicológica, nutricional, radiológica, bacteriológica, el cumplimiento del tratamiento, toxicidad farmacológica, el adecuado registro y propuestas de desarrollo local. Este manejo integral permite detectar precozmente factores de riesgo para abandono, RAFA y drogo-resistencia, interviniendo oportunamente. Las consultas médicas e interdisciplinarias y procedimientos que recibe o requieren las personas afectadas son gratuitos por ser de alto riesgo social. El seguimiento es responsabilidad del profesional de enfermería, en estrecha coordinación con el equipo multidisciplinario y dependerá de la calificación del Caso de Tuberculosis en tratamiento. Atención médica a la persona con Tuberculosis

En los esquemas de tratamiento Uno y DOS, se realizará como mínimo tres consultas médicas. Las consultas son gratuitas, de cumplimiento obligatorio y deberán ser realizadas por el médico tratante. El Médico tratante es el médico cirujano encargado de la atención de pacientes con tuberculosis en el establecimiento de salud. De ser posible deberá permanecer en el cargo por un tiempo mínimo de un año y será designado por el médico jefe del establecimiento de salud.  Primera consulta: Se realiza al inicio del tratamiento DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 102

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 Segunda consulta: Se realiza al cambio de fase.  Tercera consulta: Alta del paciente. Otras consultas (Evaluaciones especiales En los casos siguientes pueden ser necesarias otras evaluaciones:  Desfavorable evolución clínica, bacteriológica, radiológica u otras complicaciones  Irregularidad en el tratamiento  Riesgo de abandono  Presentación de RAFA  Presentación de otras comorbilidades (diabetes, infección VIH, etc) concomitante a la tuberculosis.  Embarazo Atención de Enfermería a la persona con Tuberculosis La organización de la atención integral e individualizada de la persona con tuberculosis y TB MDR, su familia y la comunidad, es responsabilidad del profesional de enfermería del establecimiento de salud. La atención de enfermería enfatiza la educación, control del tratamiento y seguimiento de la persona con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminución de la morbimortalidad por tuberculosis. 1. Entrevista de Enfermería La entrevista de enfermería debe realizarse al inicio, al cambio de fase y al término de tratamiento. Esta actividad debe ser registrada en el formato respectivo y en la tarjeta de tratamiento, con firma y sello del profesional que lo ejecuta. Objetivos: Educar a la persona con tuberculosis y familia, sobre su enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado y baciloscopía y cultivos de control mensual. Establecer canales de comunicación y responsabilidad compartida con la persona con tuberculosis y la familia, con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento, el seguimiento de casos y estudio de contactos a través de la aplicación de la Estrategia DOTS y DOTS Plus. Valorar factores de riesgo para TB MDR con la finalidad de planificar intervenciones. Detectar precozmente RAFAs y colaborar en el manejo oportuno de éstas para evitar irregularidad y abandonos al tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos. Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejería Primera Entrevista:  Establecer un ambiente de cordialidad y privacidad.  Se realiza cuando el paciente ingresa al tratamiento para informarle sobre su enfermedad y formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado, las baciloscopías de control mensual  Identificarse con el paciente y demostrarle apoyo para su curación.  Identificar antecedentes de tratamiento y factores de riesgo para TBMDR. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 103

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Brindar educación sobre la enfermedad, el tratamiento que va a recibir en forma supervisada, los exámenes de control y las posibilidades de reacciones a los medicamentos, con palabras sencillas y utilizando material audiovisual: rotafolio, afiches, folletos, etc.  Informar a la persona con tuberculosis que en caso de ser hospitalizado deberá comunicar su diagnóstico para asegurar la continuidad del tratamiento.  Orientar a la mujer en edad fértil sobre la importancia del uso de métodos anticonceptivos para evitar el embarazo durante el tratamiento. Considerar en el tratamiento que incluye Rifampicina el uso de métodos no hormonales.  Brindar orientación nutricional.  Llenado correcto y completo de todos los registros que incluye la atención del  paciente.  Inscribir al paciente en el libro de registro y seguimiento de pacientes.  Llenar la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos.  Realizar el censo de contactos y citarlos para el primer control, indagar si alguno de  los contactos presenta síntomas respiratorios, si la respuesta es afirmativa seguir el  procedimiento de diagnóstico.  Identificar a los niños menores de 15 años para la administración de quimioprofilaxis  como grupo prioritario.  Informar al paciente sobre la visita domiciliaria, explicándole en forma clara y  sencilla de ésta actividad.  Verificar la firma del consentimiento informado. Segunda Entrevista.  Se realiza al terminar la primera fase de tratamiento, para controlar la evolución de la persona con TB, revisión y análisis de la tarjeta de tratamiento.  Reforzar la importancia del cumplimiento del tratamiento en la fase intermitente y de las baciloscopías de seguimiento.  Reforzar la educación sanitaria y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, así como su opinión sobre la atención que recibe en el establecimiento de salud.  Explicarle acerca de la conversión bacteriológica al final de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento hasta su curación.  Coordinar el segundo control a los contactos.  Orientar sobre la posibilidad de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (prurito, dermatitis, ictericia, etc.).  Coordinar y verificar la consulta médica de evaluación . Tercera Entrevista. Se realiza al término del tratamiento DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 104

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Verificar el cumplimiento y resultado del último control baciloscópico. Coordinar y verificar la consulta médica de alta. Coordinar el tercer control de contactos. Registrar la condición de egreso, en el libro de registro de seguimiento y la tarjeta de tratamiento. Reforzar la autoestima de la persona que culmina el tratamiento satisfactoriamente y recomendarle que en caso de presentar sintomatología respiratoria èl o sus familiares acudan al establecimiento de salud. Otras entrevistas durante el tratamiento: Irregularidad e inasistencias al tratamiento. Reacción adversa a los medicamentos Derivaciones y transferencias. Sospecha de: fracaso de tratamiento, embarazo, comorbilidad, coinfección. 2. Visita Domiciliaria Esta actividad consiste en acudir al domicilio de la persona con Tuberculosis con la finalidad de educar al paciente y familia. Deberá efectuarse dentro de las primeras 48 horas de realizado el diagnóstico. Para cada visita domiciliaria utilizar la ficha correspondiente para ello ver anexos. Objetivos:  Educar al paciente y familia incorporándolos activamente en la recuperación de la persona con tuberculosis.  Identificar problemas de salud y factores condicionantes, para brindar apoyo educativo en busca de solución.  Verificar el censo y optimizar el control de contactos.  Contribuir al éxito del tratamiento antituberculosis recuperando a la persona inasistente. Motivos de la Visita:       

Ubicar al sintomático respiratorio BK (+) que no acude al establecimiento de salud. Ubicación y verificación del domicilio de las personas con tuberculosis para su ingreso al tratamiento. Educación sanitaria al grupo familiar sobre: Importancia del supervisado, medidas preventivas y solicitar su participación en el cuidado de la persona afectada Verificar número de contactos censados a fin de facilitar su control y detectar nuevos casos de tuberculosis. Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomáticos respiratorios entre los contactos. Obtener la segunda muestra del sintomático respiratorio que no retorna al establecimiento de salud. Recuperar al paciente que no asiste al tratamiento (dentro de las 24 horas).

Organización y administración del tratamiento La enfermera del establecimiento de salud es responsable de garantizar la correcta administración del tratamiento antituberculosis. La adherencia al tratamiento depende en gran parte de la relación establecida entre la persona con tuberculosis, el personal de enfermería que lo administra y el establecimiento de salud. El tratamiento es estrictamente supervisado y ambulatorio. El personal de enfermería asegurará que la persona con tuberculosis, reciba la administración DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 105

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de los medicamentos en una sola toma al día (fármacos de primera línea) para lo cual se requiere lo siguiente:  Disponer de un ambiente con luz y ventilación natural cruzada para la atención de las personas con tuberculosis.  Disponer de los libros de Registro y Seguimiento de pacientes, tarjetas de control y asistencia de medicamentos, y solicitudes de baciloscopías.  Capacitar al personal de salud (profesional y técnico) en la administración supervisada del tratamiento antituberculosis.  Garantizar la administración de tratamiento supervisada en boca por el personal de enfermería en los servicios de salud.  En caso de personas con tuberculosis, hospitalizados, es responsabilidad de la enfermera del servicio de hospitalización la administración del tratamiento supervisado, en estrecha coordinación con la enfermera responsable de la estrategia sanitaria en el establecimiento.  Monitoreo y evaluación del desarrollo de las actividades de tratamiento.  Establecer normas elementales de higiene en el personal de salud: lavado de manos y uso del mandil o uniforme (ver la disposición especifica sobre control de infecciones en tuberculosis).  Implementar un equipo mínimo de materiales para la administración del tratamiento: Vasos descartables, cucharitas, bandejas, algodón, alcohol.  Disponer de esquemas de tratamiento completos, los mismos que deberán estar en porta envases para medicamentos (por cada persona con tuberculosis), debidamente rotulados con el nombre, número de caso, esquema y fecha de inicio de tratamiento.  Utilizar la tarjeta de asistencia y administración de medicamentos correctamente (ver el anexo correspondiente) Verificar la dosis a administrar de acuerdo al peso del paciente.  Todos los meses el paciente debe ser controlado en su peso y solicitar baciloscopías de control.  Al administrar medicamentos, deberá tenerse en cuenta lo siguiente:  Medicamento correcto de acuerdo a esquema de tratamiento.  Dosis Correcta  No fraccionar las dosis de los medicamentos de primera línea.  Observar la ingesta de medicamentos  Entregar los medicamentos en sus respectivas cubiertas.  Vigilar la aparición de reacciones adversas  No entregar medicamentos para ser tomados en casa.  En pacientes postrados o con discapacidad, el personal de enfermería establecerá coordinaciones necesarias para garantizar el DOTS en el domicilio.  Para garantizar la conservación de los medicamentos, deberá tomarse en cuenta lo siguiente:  Capacitar y Supervisar al personal técnico y auxiliar de enfermería en la adecuada conservación de los medicamentos, debiendo utilizarse únicamente los fármacos que se requieran, cada vez que se administre el tratamiento. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 106

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 Respetar las indicaciones de conservación y preparación del medicamento que da el fabricante: Dilución, tiempo de duración, protección de la luz solar y la humedad etc.  Manipulación correcta de los medicamentos de acuerdo a su presentación (blisters, combinación fija y frascos). Tener en cuenta fecha de expiración y número de lote.  Extraer los medicamentos en el momento que se va administrar el tratamiento.  Contar con un lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos en uso. (estantes, vitrinas, armarios).  No se debe cortar el blister del medicamento con la finalidad de conservar la fecha de vencimiento.  Utilizar jeringas y agujas descartables, las mismas que deben ser eliminadas en contenedores de bioseguridad.  Registrar inmediatamente la dosis administrada en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos.  Anotar en el Libro de Registro y Seguimiento de pacientes los controles de las baciloscopías.  Con la administración de la última dosis de medicamentos, se le pedirá al paciente una baciloscopía de control, de ser el resultado negativo sera dado de alta por el médico tratante.

 En forma excepcional, en aquellas circunstancias que por el horario de atención del establecimiento, condición clínica de la persona con tuberculosis o inaccesibilidad geográfica, el tratamiento podrá ser administrado y supervisado por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado para tal fin, bajo supervisión del personal de salud.  En relación a las transferencias de casos, deberá comunicarse al establecimiento de origen, la condición de egreso, a fin de ser incluidos en el estudio de cohorte correspondiente.  En relación a las derivaciones de casos, deberá comunicarse la recepción de éstas, al establecimiento de salud que realizó el diagnóstico.  Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivación y transferencia de personas con TB, para lo cual además se deberá coordinar con la Red/DISA/DIRESA para cumplir con éxito estas actividades.  El establecimiento de origen de la derivación o transferencia deberá agotar todos los medios a su alcance para obtener la confirmación de la recepción del caso y en transferencias la condición de egreso del tratamiento.  En relación a las personas con tuberculosis que fallecen, abandonan el tratamiento o son transferidas, se deberá realizar bajo responsabilidad de la ES-PCT del establecimiento, la devolución del saldo de los medicamentos al almacén de la DEMID/DIREMID correspondiente. Uso del tarjetero

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En todos los establecimientos de salud donde se atiendan como mínimo 24 pacientes por año, debe implementarse un sistema de tarjetero, de acuerdo a las siguientes pautas:  Conseguir una caja de madera o cartón que sirva como tarjetero y colocar separadores.  Los separadores deben ser rotulados con los días de la semana, para colocar las tarjetas de tratamiento de acuerdo al día que corresponde. Después de la administración y registro del tratamiento se colocará la tarjeta en el espacio correspondiente a la siguiente dosis.  Al final de la jornada de trabajo se identificará las tarjetas de las personas con TB que no asistieron para programar la visita domiciliaria correspondiente.  Colocar separadores para los pacientes inasistentes, hospitalizados, curados, abandonos, transferencias realizadas, fracasos y fallecidos.  Si la persona con TB no asiste a la toma de medicamentos, se deberá anotar en la tarjeta un círculo rojo en el número de dosis y su tarjeta pasará al separador de inasistentes, y dentro de las 24 horas se procederá a realizar la visita domiciliaria.  Cuando un paciente con tuberculosis se encuentra hospitalizado, el responsable de la ESN-PCT deberá enviar de inmediato una solicitud de medicamentos al establecimiento de salud en cuya jurisdicción vive el paciente, para la verificación del domicilio, el envío de medicamentos utilizados en el hospital, el estudio de contactos y la educación sanitaria.  Si por razones de distancia o falta de ubicación del domicilio o por encontrarse en otro departamento o provincia no es posible aplicar este criterio, el encargado de la Estrategia en el hospital asumirá la responsabilidad de dar al paciente los medicamentos durante su internamiento.  Las tarjetas de administración de tratamiento de las personas con TB que egresaron del tratamiento, deberán guardarse en un archivador en forma sistematizada y por esquema de tratamiento y de ser posible en medio electrónico. Administración de quimioprofilaxis La Quimioprofilaxis consiste en la administración de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar la Tuberculosis. La organización de la quimioprofilaxis es responsabilidad de Enfermería. Se entregará las tabletas de Isoniacida en forma semanal, realizando el registro de la fecha de entrega en la tarjeta del caso índice. Se debe investigar sobre la presencia de alguna reacción adversa: perdida de apetito, nauseas, vómitos, coluria, dolor abdominal, fiebre, rash cutáneo, insomnio y pérdida de la sensibilidad. La presencia de algunos de estos síntomas debe motivar la suspensión de la quimioprofilaxis y una evaluación médica (Ver la disposición especifica correspondiente a Estudio de Contactos y quimioprofilaxis). Atención de Enfermería a la persona con TB MDR Antes del tratamiento:  Coordinar con los miembros del equipo la preparación del expediente técnico (Ver el anexo correspondiente a lista de chequeo del expediente técnico) de los casos que han sido evaluados por el consultor DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 108

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intermedio, máximo una semana luego de haberse determinado la sospecha de TB MDR.  Enviar el expediente completo a la Red de Salud/DISA/DIRESA, según la organización en su jurisdicción.  Verificar que el expediente técnico fue presentado al CERI.  Luego de la reunión del CERI coordinar con la DISA/DIRESA para que se remita el acta de aprobación del esquema de retratamiento.  Coordinar la realización de los exámenes básales e interconsultas.  Coordinar con la DISA/DIRESA el inicio del tratamiento.  Realizar la visita domiciliaria con la finalidad de confirmar el domicilio, actualizar el censo de contactos e identificar las condiciones de saneamiento básico y el entorno familiar. Inicio del tratamiento:  Desde la evaluación del CERI hasta el inicio del tratamiento debe transcurrir como máximo 5 días.  Se realizará la primera entrevista de enfermería a la persona con TB MDR y a la familia. Debe considerarse necesario invitar al promotor que apoyará la supervisión del tratamiento.  Se brindará educación sanitaria sobre TB MDR, importancia de la prueba de sensibilidad, administración del tratamiento supervisado, frecuencia de exámenes auxiliares e interconsultas, orientación sobre los medicamentos a utilizar y posibles reacciones adversas. Así mismo, sobre contactos intra y extradomiciliarios. Si el paciente presenta comorbilidad orientar a la persona con tuberculosis MDR, sobre la necesidad de controles con el especialista y coordinar con el hospital de referencia para la atención respectiva.  Elaborar el cronograma para la realización de las pruebas de laboratorio e interconsultas necesarias.  Registrar al paciente en el libro de registro y seguimiento de pacientes con TB MDR.  Aperturar tarjeta de control y administración de medicamentos.  Notificar por vía regular en un plazo máximo de 72 horas a la Unidad Técnica de TB MDR, el inicio del tratamiento, utilizando la Ficha de Notificación Inmediata para Pacientes con TB MDR (Ver el anexo correspondiente).  Verificar que la persona con tuberculosis, firmó el consentimiento informado.  Seguimiento del tratamiento:  Solicitar los controles mensuales de baciloscopía y cultivo y verificar su registro en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos y en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis y de TB MDR.  Control de peso mensual y registrar en la Tarjeta de Control de Asistencia y  Administración de Medicamentos.  Hacer el seguimiento del resultado de la prueba de sensibilidad y registrarla en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de

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Medicamentos y en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes con Tuberculosis y de TB MDR.  Valoración de reacciones adversas, resultado de laboratorio, cambios en el peso, dando información oportuna al médico.  Coordinar las pruebas de laboratorio e interconsultas de acuerdo a cronograma establecido.  Planificar con el paciente, familia, promotor de ser el caso y el equipo multidisciplinario la administración del tratamiento estrictamente supervisado los 6 días de la semana incluyendo feriados.  Entrevistas de seguimiento: se realizarán con una frecuencia mensual mientras dure el tratamiento con inyectable, posteriormente en forma trimestral (en caso necesario programar otras entrevistas). También se debe evaluar la participación de la familia en el apoyo al tratamiento y cambios en la dinámica familiar.  Visitas domiciliarias de seguimiento: se realizarán obligatoriamente cada 6 meses con la finalidad de verificar control de contactos, actualizar censo de nuevos contactos y evaluar la participación de la familia en el apoyo al tratamiento y cambios en la dinámica familiar.  Programación de las consultas con el médico consultor hasta concluir el tratamiento.  Realizar el monitoreo y coordinar la elaboración de los informes de evolución trimestral de Retratamiento para TB MDR.  Remitir los Informes de evolución trimestral de Retratamiento para TB MDR a la Red/DISA/DIRESA.  Programar consultas con el médico tratante y el médico consultor para el alta del paciente, verificando documentación requerida: placas radiográficas, TAC (si estuviera disponible), tarjeta de tratamiento, historia clínica, informes de evolución trimestral, resultados de baciloscopías, cultivos y prueba de sensibilidad.  Notificar la condición de egreso del paciente.  Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivación y transferencia de personas con TB MDR, para lo cual además se deberá coordinar con la  Red/DISA/DIRESA para cumplir con éxito estas actividades.  El establecimiento de origen de la derivación o transferencia deberá agotar todos los medios a su alcance para obtener la confirmación de la recepción del caso y en transferencias la condición de egreso del tratamiento. Después del tratamiento:  Al momento del alta, reforzar educación sanitaria sobre la importancia de los controles posteriores.  Citar cada tres meses para controles de baciloscopías y cultivos durante el primer año, y cada 6 meses durante el 2do año post tratamiento.  Coordinar con el médico tratante y consultor para la atención. Referencia y contrarreferencia La referencia consiste en el envío de una persona con TB a un establecimiento de mayor complejidad para resolver un problema de diagnóstico y/o tratamiento. La persona referida debe ir acompañada por un personal de salud, con la hoja de referencia correspondiente firmada por el médico tratante, en DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 110

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donde se debe detallar el problema diagnóstico y/o terapéutico, antecedentes de importancia, tratamiento recibido, principales resultados de laboratorio y exámenes de radiodiagnóstico que se considere necesario. La Contrarreferencia consiste en el envió de una persona con tuberculosis luego de la evaluación en un establecimiento de mayor complejidad a su establecimiento de origen. Debe ir acompañada de la hoja de contrarreferencia correspondiente firmada por el médico que brindó la atención, en donde se debe detallar la evaluación realizada, el tratamiento indicado y las recomendaciones. Ambas actividades serán monitoreadas por la enfermera del establecimiento de Salud. Derivación-Transferencia La derivación y transferencia de personas con tuberculosis a otros establecimientos de salud constituye el reflejo operativo de la capacidad de organización, comunicación y coordinación de la ES-PCT en todos los niveles de atención. Es muy importante que el establecimiento de salud realice el seguimiento utilizando todos los medios a su alcance para confirmar que todos los casos derivados o transferidos estén en tratamiento. Garantizar de acuerdo a lo normado la adecuada derivación y transferencia de personas con TB MDR, para lo cual además se deberá coordinar con la Red/DISA/DIRESA para cumplir con éxito estas actividades. El establecimiento de origen de la derivación o transferencia deberá agotar todos los medios a su alcance para obtener la confirmación de la recepción del caso y en transferencias la condición de egreso del tratamiento. Consideraciones en una derivación La derivación se realiza cuando la persona diagnosticada con TB no reside en la jurisdicción del establecimiento que realizó el diagnóstico y es enviado al establecimiento de salud más cercano a su domicilio para notificación y manejo del caso. Es importante realizar el seguimiento de los casos derivados a fin de confirmar el inicio del tratamiento. Utilizar la hoja de derivación y adjuntar los resultados de los exámenes de diagnóstico realizados. En caso de pacientes hospitalizados adjuntar a la hoja de derivación copia de la epicrisis y de los exámenes realizados. El establecimiento de salud que recepciona la derivación, deberá confirmar, devolviendo el desglose inferior de la hoja de derivación. Consideraciones en una Transferencia La transferencia se realiza cuando una persona con tuberculosis que es ingresado y notificado en un establecimiento de salud, solicita ser atendido en otro por cambio de domicilio o trabajo.  Es importante realizar el seguimiento para confirmar que los casos transferidos continúen tratamiento. Para tal efecto es preciso tener en cuenta lo siguiente:  Coordinar con el centro de salud al cual será transferida la persona con tuberculosis.  Llenar la hoja de transferencia de la persona con tuberculosis por duplicado, una quedará como copia en la Historia Clínica.  Adjuntar la tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos, quedando una copia de la misma en el establecimiento de origen. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 111

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 Enviar un resumen, elaborado por el médico tratante, de la atención brindada a la persona con tuberculosis.  Enviar estos documentos al establecimiento de salud al que se transfiere a la persona con tuberculosis.  El establecimiento de salud que recepciona la transferencia debe informar inmediatamente al establecimiento de salud de origen y asumir la responsabilidad de la continuidad del tratamiento en forma inmediata, además del seguimiento de este tratamiento según lo normado para la estrategia DOTS o DOTS plus (esto último es válido entre DISAS/DIRESAS que estén acreditadas para implementar el DOTS plus), y posteriormente comunicar al establecimiento de salud de origen su condición de egreso, para su inclusión en el estudio de cohorte  Para asegurar la continuidad del tratamiento en la persona transferida, se debe realizar inmediatamente el trámite regular de solicitud de medicamentos a farmacia, de igual manera que para cualquier persona con tuberculosis diagnosticada en ese establecimiento de salud.  En el caso de transferencia de personas con tuberculosis en retratamiento para TBMDR, la coordinación de la transferencia será responsabilidad de la ESPyCTB del establecimiento y de la RED/DISA/DIRESA de origen, quienes deberán comunicar previamente a la Unidad Técnica de TB MDR Se denomina supervisión de tratamiento a una condición excepcional, cuando la persona con tuberculosis por motivos de trabajo, estudio u otros, solicita al establecimiento de origen coordine con un establecimiento próximo al lugar de trabajo, estudio u otro la administración del tratamiento. Se enviará los medicamentos por periodos cortos, máximo 30 días previa aceptación del establecimiento de salud de destino, quienes informarán al establecimiento de salud de origen el cumplimiento del tratamiento. El paciente debe portar la copia fotostática de la tarjeta de control de asistencia y administración de tratamiento, manteniendo el centro de salud de origen la responsabilidad del seguimiento del caso y control de contactos. Atención Social de la persona con tuberculosis y TB MDR La atención social es una actividad ejecutada por el Trabajador Social del establecimiento de salud; como integrante del equipo multidisciplinario de la ESPyCTB. Su objeto de intervención son los problemas sociales y el instrumento utilizado es el estudio social. En base a él se movilizan los recursos existentes para establecer redes de apoyo a las personas con TB, sus familias, las organizaciones de base y la sociedad civil, contribuyendo de esta manera con el control de la tuberculosis. Sus objetivos prioritarios son: Fomentar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, en el individuo, la familia, la escuela, el centro laboral y la comunidad a través de alianzas estratégicas. Reforzar la autoestima y resiliencia de la persona con TB ante el problema que constituye la enfermedad, y establecer su perfil en la prevención del abandono a través del diagnóstico y tratamiento social, por lo que la función del trabajador social estará en relación directa con los factores de riesgo individual y familiar. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 112

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Desarrollar el sentido de responsabilidad y compromiso de la persona afectada, la familia y comunidad en la toma de decisión de cuidar su salud y mantenerla. Procedimiento: Al inicio del tratamiento, la persona afectada deberá ser derivada a servicio social para el estudio correspondiente; lo cual se realizará a través de: Entrevista Social: Es un proceso dinámico en el que se establece comunicación interpersonal entre el trabajador social y la persona con TB. Objetivos:  Proporcionar información a la persona con TB a través de la orientación, sesiones educativas, consejería y educación; para la toma de decisiones en la recuperación de su salud.  Obtener datos acerca del entrevistado y conocer sus opiniones referidas a las relaciones interpersonales, aspiraciones y actitudes frente a la enfermedad.  Investigar el rol de las redes de soporte familiar y social.  Reforzar la resiliencia, autoestima, hábitos saludables y estimular sus capacidades personales.  Evaluar la situación socioeconómica de la persona afectada con la finalidad de orientar la movilización de recursos de las redes de soporte social (profesionales, económicos, instituciones u organizaciones).  Brindar el soporte emocional a la persona con tuberculosis y a la familia.  Identificar conductas de riesgo como alcoholismo, fármaco dependencia, conductas disóciales, antecedentes penales, discapacidades, violencia familiar, pandillaje y enfermedades crónicas concomitantes, VIH/SIDA y otras.  Informar y sensibilizar al paciente y su acompañante en el conocimiento de la enfermedad a través de la orientación, consejería y educación para un cambio de actitud frente a la tuberculosis.  Informar al equipo multidisciplinario de las reacciones emocionales detectadas, (angustias, miedos, depresión, pensamientos suicidas, otras). y los indicadores de riesgo social de la persona con tuberculosis, para las acciones oportunas correspondientes.  Reforzar la educación sanitaria recibida de los otros integrantes del equipo multidisciplinario, con la finalidad de que asuma su responsabilidad en la recuperación de su salud y mantenerla.  Elaborar la Ficha Social a todo paciente que ingrese a la ESPyCTB y registrar las acciones realizadas.  Efectuar el seguimiento y evaluación de los acuerdos o compromisos con la persona afectada.  Elaborar el Informe Social de las personas afectadas que fracasan al tratamiento, y /o cuando lo soliciten.  La entrevista se realizará a todas las personas con tuberculosis (al inicio del tratamiento, al cambio de fase y cada vez que la persona afectada lo requiera) y TB-MDR ( al inicio del tratamiento, cada tres meses y cada vez que la persona afectada lo requiera). El estudio se anexará en la historia clínica y se registrará en la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 113

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En caso que el tratamiento sea administrado por el Agente Comunitario, se consignará el nombre del mismo en la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos. Intervención Familiar Se realiza la evaluación, diagnóstico y tratamiento de familia identificadas como alto riesgo social Objetivos:  Generar familias saludables  Sensibilizar a la familia en el acompañamiento de la persona afectada.  Prevenir el abandono, marginación y exclusión familiar de la persona afectada  Involucrar a los integrantes del núcleo familiar, en la recuperación de la persona en tratamiento según lo requiera el caso. Intervención en la Comunidad  Propicia la organización, participación, y estilos de vida saludables de las personas con tuberculosis, la familia, la sociedad civil en el marco del Modelo de abordaje de  Promoción de la Salud. Objetivos:  Desarrollar las estrategias de Abogacía y Políticas Públicas; comunicación y Educación para la Salud; y de Participación Comunitaria y Empoderamiento Social.  Propiciar la formación de grupos de ayuda mutua y de trabajo productivo de las personas afectadas con TB y TB MDR.  Asesorar al equipo multidisciplinario en las pautas (proceso metodológico) de intervención en la comunidad.  Fortalecer las capacidades, experiencias y recursos de las organizaciones sociales de base, para enfrentar el problema la tuberculosis en su localidad.  Asesorar a las organizaciones de base en aspectos de control de la tuberculosis con un enfoque social. Visita Domiciliaria Atención proporcionada en la vivienda, con la finalidad de conocer los factores de riesgo y determinantes, relacionados a los estilos de vida y medio ambiente (físico, social y cultural) de la persona con tuberculosis y su familia; con el propósito de complementar el diagnóstico social y realizar la intervención respectiva. Objetivos:  Realizar la visita domiciliaria como técnica de investigación  Obtener, verificar y ampliar información recopilada en la entrevista, relativa a la situación socio familiar  Observar y conocer las interrelaciones y el ambiente intrafamiliar  Detectar los factores positivos y negativos del ambiente familiar que influyen en la persona afectada con tuberculosis.  Reforzar la educación sanitaria a la familia. Informe Social

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Es un documento, mediante el cual se pone en conocimiento de la ES-PCT (en caso necesario, previa autorización de la persona con TB, a otras organizaciones de apoyo), la situación social de la persona con tuberculosis ò TB-MDR. Para emitir el documento mencionado la Trabajadora Social debe investigar el caso a través de entrevistas, visitas domiciliarias y consultas a fuentes de información. UNIDAD IV: PAQUETE ESENCIAL MUJER Y MUJER GESTANTE

ATENCIÓN DE LA SALUD REPRODUCTIVA Es el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de infecciones de transmisión sexual. ATENCIÓN A LA PERSONA QUE ACUDE A LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Durante la atención el/la proveedor/a de salud deberá verificar en primer lugar si se trata de una emergencia que pone en peligro la vida de la persona.

Averiguar antecedentes patológicos  Es alergico/a a alguna medicina?  Alguna vez le dijeron que no debe tomar alguna medicina?  Averiguar patologias:  Enfermedad mental: psicosis, oligofrenia  Enfermedad cardiovascular: hipertension arterial severa, insuficiencia cardiaca, arritmias, protesis valvular, algunas cardiopatias congenitas con incapacidad funcional grado II o mayor, enfermedad tromboembolica  Enfermedad neurologica invalidante: accidente cerebro vascular reciente o recurrente, mielitis transversa, paraplejia espastica, miastenia gravis, etc.  Enfermedad renal: glomerulonefritis, pielonefritis cronica, insuficiencia DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 115

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renal. Enfermedad hepatica: insuficiencia hepatica, cirrosis. Enfermedad pulmonar limitante: bronquitis cronica, enfisema pulmonar, estado postneumonectomia, tuberculosis avanzada, neumoconiosis. Portador de VIH o SIDA (orientar e informar de la transmision maternoperinatal)  Cualquier cancer activo o enfermedad neoplasica.  Diabetes (todos los casos)  Trastornos de la coagulacion. 4.- Averiguar sobre relaciones sexuales  A que edad tuvo su primera relacion sexual?  Cuando fue su ultima relacion sexual?  Tiene pareja?  Usted o su pareja usan siempre condon en sus relaciones sexuales? (Si la persona refiere no usar condon tener presente la posibilidad de una ITS) 5.- Averiguar por la Historia Obstetrica.  Hacer preguntas sobre gravidez y paridad (Numero de embarazos, hijos,  abortos, partos, etc.)  Esta usando algun metodo anticonceptivo? 6.- En mujeres: identificar con precisión los factores de riesgo  Ser mayor de 35 anos o menor de 15 anos.  Tener 4 o mas hijos/as.  Mala historia obstetrica: (histerotomia, miomectomia, cesareas previas, natimuertos, embarazo ectopico, prematuros, abortos, legrados uterinos,  mola).  Otras patologías preexistentes  La presencia actual de cualquiera de las siguientes patologías implica riesgo  reproductivo, por lo tanto se debe dar orientación sobre metodología anticonceptiva  para prevenir un embarazo que podría significar un peligro para su salud o vida. 7.- Confirmar la razón de la consulta  Identificar claramente el motivo de la consulta.  Averiguar cuáles son sus molestias, identificar cuando y como comenzaron y qué tipo de tratamiento recibió. En mujeres:  Cuando fue su ultima menstruacion? .Le tocaba en esa fecha?  Noto alguna anormalidad en su ultima menstruacion? .Cual?  Esta sangrando por sus “partes”? 8.- En mujeres: Descartar embarazo Criterios para estar razonablemente seguro/a que la usuaria no está embarazada  No ha tenido relaciones sexuales desde la ultima menstruacion  Esta utilizando en forma correcta un metodo anticonceptivo de alta eficacia  Se encuentra dentro de los primeros siete dias desde el inicio de la menstruacion DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 116

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 Se encuentra dentro de las cuatro semanas del postparto (para mujeres que no esten amamantando)  Se encuentra dentro de los primeros siete días postaborto  Esta amamantando en forma completa, tiene menos de seis meses delpostparto y no ha presentado sangrado menstrual 9.- En mujeres: Averiguar si ha tenido alguna detección de cáncer de cérvix o de mamas  Orientar sobre la importancia de la deteccion de cancer de mamas y cervix  De aceptar la evaluacion, ver Usuaria acude para detección de cáncer de mamas o cervix uterino en el presente módulo. 10.- Descartar ITS, VIH/SIDA  Averiguar por parejas sexuales  Antecedentes de infecciones de trasmision sexual  Averiguar por lesiones en genitales (heridas, verrugas, granos, etc.)  Tratamientos previos por ITS 11.- Descartar maltrato  Sospechar si la persona usuaria:  Solicita consulta con desconocimiento de su pareja  Refiere mucha ansiedad sobre lo que opina la pareja, hay cambios de conducta (evita reuniones sociales, temor al hablar). Presenta lesiones físicas multiples, o no existe una coherencia entre las lesiones y el relato  Ella u otra persona refiere maltrato o violencia  Refiere dolor con RS o rechazo a mantener relaciones sexuales.  Ante la presencia de cualquiera de estos hallazgos proceder con manejo de Persona que presenta signos o manifestaciones de violencia e acuerdo con el protocolo correspondiente. 12.- Realizar examen físico general Buscar una optima relación proveedor/a-persona usuaria antes de proceder al examen; contar con las condiciones mínimas para asegurar la privacidad y comodidad del/de la persona que consulta. Explicar a la persona el procedimiento a seguir durante el examen y solicitar su autorización para realizarlo. La evaluación o examen médico no limita el inicio de algunos métodos pero se debe promover la evaluación en cualquier otro control, como una manera de mejorar el nivel de la salud reproductiva. Examen general:  Se debe tomar presión arterial, pulso y temperatura. Esta evaluacion no debe limitar la atencion en personas que no tienen antecedentes patologicos  Peso, talla, IMC (peso en Kg/talla en metros al cuadrado)  Piel: palidez, ictericia, exantemas (enfasis en palmas de las manos y plantas de los pies), acarosis, cambios inflamatorios y ulceras.  Evidencia de hematomas, equimosis o heridas en region perineal, en nalgas,muslos, en mamas; pueden estar en diferentes estadios de evolucion  Presencia de quemaduras en pies, manos, mamas, perine, nalgas

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 Hematomas periorbitarios, fracturas multiples; pueden estar en diferentes estadios de evolucion.  Sistema linfatico (enfasis en la region inguinal).  Cavidad orofaringea (chancro, candidiasis, sarcoma de Kaposi).  Abdomen: buscando dolor, resistencia o rebote abdominal, masas.  Hacer examen de torax y sistema cardiovascular (si es que esta acreditado, de lo contrario refiera el caso).  Vello pubiano ( buscar Phthirus pubis) En varones:  Genitales externos: Vello pubiano ( buscar Phthirus pubis).  Pene: exantemas, ulceras, secrecion uretral (exprimir la uretra). En No circuncidados se debe retraer el prepucio, para observar glande, surco balano-prepucial, frenillo y meato uretral.  Escroto: palpar, testiculos, epididimo y cordon espermatico.  Ano: lesiones de herpes, condiloma acuminado y otras como hemorroides. En mujeres:  Mamas: ver detección de cáncer de mamas  Genitales externos y region inguinal: adenopatias o masas, eritemas, lesiones o secreciones en labios y uretra, determinar caracteristicas del flujo vaginal, vello pubiano.  Vagina y cervix (mediante un especulo); eritema, flujo vaginal, lesiones o excrecencias, anormalidades en el cervix (friabilidad cervical, mucopus, etc.) ectopia cervical; de ser posible obtener muestras de ambas zonas.  Realizar examen bimanual: Dolor en cervix y/o anexos al tacto y/o movilización (signos de enfermedad inflamatoria pélvica). 13.- Uso de protocolos  Luego de identificar la razon de la consulta siguiendo los 12 pasos descritos anteriormente utilizar el protocolo correspondiente para el manejo del caso. 14.- Dar información sobre el estado de salud, resultado del examen, tratamiento y sobre su próxima consulta Información clara y concisa sobre los hallazgos del examen. Asegurar la comprension, indicar examenes auxiliares de ser necesarios y el tratamiento, y fijar la próxima cita. Se debe evitar hacer preguntas tendenciosas, por ejemplo: .Me ha entendido? ; es preferible solicitar que la persona nos repita que es lo que ha comprendido. 15.- Información sobre necesidad de orientación y consejería en salud reproductiva Informar a la persona sobre la importancia de recibir educación y orientación sobre prevención de enfermedades y cuidado de la salud reproductiva, e indicarle donde recibirlas.

ATENCION PRENATAL El objetivo es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud para lograr el nacimiento de un recién nacido sano, sin deterioro de la salud de la madre. Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 118

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FRECUENCIA CON LA QUE SE DEBEN REALIZAR LAS ATENCIONES La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e integral: La frecuencia óptima de atención prenatal es la siguiente:  Una atención mensual hasta las 32 semanas  Una atención quincenal entre las 33 y las 36 semanas  Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto Se considera como mínimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera:  Dos atenciones antes de las 22 semanas,  La tercera entre las 22 a 24 semanas,  La cuarta entre las 27 a 29,  La quinta entre las 33 a 35,  La sexta entre las 37 a 40 semanas.

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VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Violencia: Es un acto, conducta o hecho que ocasiona daño, sufrimiento físico, sexual o psicológico, o muerte. La violencia es un acto social y en la mayoría de los casos un comportamiento aprendido en un contexto de inequidades sociales, basadas en el género, la edad y la raza y con imágenes violentas y de fuerza física, como la manera prevalente de resolver conflictos. Violencia contra la mujer, llamada también Violencia Basada en Genero (VBG) es cualquier acto de fuerza física o verbal, coerción o privacion que atente contra la vida de una mujer o niña, causando daño físico o psicologico, humillación o privación arbitraria de la libertad y que perpetue la subordinacion DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 120

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de la mujer. En muchas oportunidades, la mujer también llega a ser agredida a traves de los hijos e hijas, cuando el hombre los ataca fisicamente, los usa sexualmente, los fuerza a observar el abuso y los hace participes del atropello. De esta manera, el hombre controla a la mujer negándole su papel como madre defensora del bienestar de su descendencia. La Violencia Intrafamiliar: es el “uso de la fuerza fisica o moral, asi como las omisiones graves que de manera reiterada ejerza un miembro de la familia en contra de otro integrante de la misma, que atente contra su integridad fisica, psiquica o ambas, independientemente de que pueda producir o no lesiones; siempre y cuando el agresor y agredido habiten en el mismo domicilio y exista una relacion de parentesco, matrimonio o concubinato”. La violencia intrafamiliar puede ser fisica, psico-emocional y sexual. La violencia en general puede ser de 4 tipos: fisica, psicologica o emocional, economica y sexual. Violencia Física: Cuando una persona se encuentra en situacion de peligro fisico y/o esta controlada por amenazas de uso de fuerza fisica. La violencia fisica es generalmente recurrente y aumenta en frecuencia y severidad a medida que pasa el tiempo, pudiendo causar la muerte de una persona. Las manifestaciones de este tipo de violencia pueden incluir: empujones, bofetadas, punetazos, patadas, arrojar objetos, estrangulamiento, heridas por armas, sujetar, amarrar, paralizar, abandono en lugares peligrosos, negacion de ayuda cuando la persona esta enferma o herida Violencia psicológica o emocional: Puede darse antes y despues de la violencia fisica o acompanarla. Sin embargo, no siempre que hay violencia psicologica o emocional hay violencia fisica. Aunque la violencia verbal llega a usarse y/o aceptarse como algo natural, es parte de la violencia psicologica. La violencia psicologica puede incluir gritos, amenazas de dano, aislamiento social y fisico (no poder salir, no hablar con otros, etc.), celos, posesividad extrema, intimidacion, degradacion y humillacion, insultos y criticas constantes. Otras manifestaciones de la violencia psicologica son las acusaciones sin fundamento, la atribucion de culpas por todo lo que pasa, ignorar o no dar importancia o ridiculizar las necesidades de la victima, las mentiras, el rompimiento de promesas, manejar rapida y descuidadamente para asustar e intimidar, llevar a cabo acciones destructivas como romper muebles, platos y, en general, pertenencias de la persona y lastimar mascotas. Violencia económica: Esta es otra forma de controlar a la persona, haciendola dependiente. Incluye el control y manejo del dinero, propiedades y, en general, de todos los recursos de la familia por parte por una persona. Algunas manifestaciones de este tipo de violencia son: Hacer que la persona, mujer por lo general, tenga que dar todo tipo de explicaciones cada vez que necesita dinero, ya sea para uso de la familia o del suyo propio. Dar menos dinero del que se necesita a pesar de tener solvencia economica. Inventar que no hay dinero para gastos que la persona considera importantes. Disponer del dinero de la persona (sueldo, herencia, etc.).Que las propiedades derivadas del matrimonio estén a nombre de una sola persona. Privar de vestimenta, comida, transporte o refugio. Violencia sexual: Por lo general, a las personas les cuesta mas hablar sobre este tipo de violencia. Incluye sexo forzado o degradacion sexual como: intentar que la persona tenga relaciones sexuales o practique ciertos actos sexuales contra su voluntad, llevar a cabo actos sexuales cuando la persona no DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 121

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esta conciente, o tiene miedo de negarse, lastimar fisicamente a la persona durante el acto sexual o atacar sus genitales, incluyendo el uso de objetos penetrantes o armas, forzar a la persona a tener relaciones sexuales sin protección de un embarazo y/o de ITS y VIH/SDA, criticar e insultar a la persona con nombres sexualmente degradantes, acusar falsamente de actividades sexuales con otras personas, obligar a ver peliculas o revistas pornograficas, forzar a observar a la pareja mientras esta tiene relaciones sexuales con otra persona. Acoso Sexual: Es una persecucion realizada a una mujer o a un hombre por el acosador o acosadora. Es nocivo para la salud de la persona sometida al acoso porque afecta la salud mental, comodidad y productividad de esta en su centro de trabajo o medio social en el que se desenvuelve, ocasionando malestares físicos y psicologicos. Generalmente el acoso lo sufren las mujeres por parte de jefes o pares hombres. Abuso sexual: Es un acto sexual intimidatorio que no cuenta con el consentimiento de la victima que es sometida con amenazas, el uso de la fuerza o bajo el influjo de drogas u otros farmacos que disminuyen o anulan su capacidad de respuesta. Es una interaccion entre un abusador y una victima cuando esta se utiliza para estimulación sexual del primero, o de otra persona. En el abuso el abusador/a esta en posicion de poder o de control, sobre el abusado/a y esto le permite cometer el abuso. La violacion en una forma de abuso sexual. Violación: Es un tipo de asalto sexual donde existe una victima, falta de consentimiento o incapacidad para decidir (nino/a o incapacitados/as mentales), amenaza o uso real de fuerza y penetracion. Se puede considerar a la violacion como una penetracion sexual ilegal de la victima por el acusado/a, o del acusado/ a por la victima. Tambien debe tener en cuenta que la penetracion sexual es la introduccion de cualquier parte del cuerpo de una persona u objeto, pues muchas veces se usan objetos punzo-cortantes en las aberturas genital o anal de la victima, sin requerir la emision de semen. Incesto: Conducta sexual inadecuada en un contexto familiar en la que un miembro de la familia, generalmente uno de los padres, mantiene practicas sexuales con un hijo o hija menor de edad. Tambien se considera incesto en los casos de parientes tanto del padre como de la madre, diversos grados de relación y de parientes politicos, pero que conviven o acuden a la casa donde habita la victima y por lo tanto esta casa se convierte en un medio inseguro para ella. Al inicio del incesto, se puede rescatar de las victimas que, se empieza con exposiciones de las diferentes areas corporeas, luego se incluyen palpaciones y por ultimo se agregan los ataques sexuales. Generalmente no se encuentran pruebas fisicas de este asalto porque un familiar no usa fuerza fisica y por lo tanto no encontramos equimosis ni laceraciones. La penetracion puede ser oral, anal o vaginal. La relacion que se mantiene con un familiar generalmente es secreta y esta encubierta por amenazas. El descubrimiento es por lo general accidental y por circunstancias externas que ni la victima ni el abusador las previeron. La ley peruana contra la violencia domestica aprobada en 1993 establece claramente el rol que le corresponde al sector salud. La Violencia Contra la Mujer o Violencia Basada en Genero (VBG) es muy frecuente en nuestro medio y en las usuarias de los servicios de salud reproductiva ha sido encontrada con

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una frecuencia mayor al 50%, la que no discrimina si la mujer esta o no gestando. La VBG puede ser: psicologica, fisica, sexual y económica. MANEJO SINDROMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), son aquellas enfermedades transmisibles de diversa etiología, cuya forma predominante de contagio ocurre a través de las relaciones sexuales. Son causa frecuente de enfermedad en todo el mundo, especialmente en la población adulta y adolescente. Sin tratamiento oportuno y adecuado producen secuelas importantes como infertilidad, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, anomalías congénitas, estrechez uretral, entre otras. Actualmente el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) representa una de las principales causas directa o indirecta de muerte en el mundo. Recientemente se ha reconocido el rol de distintas infecciones de transmisión sexual - tricomoniasis, gonorrea, clamidiasis, sífilis, chancroide, herpes - como facilitadoras de la transmisión de la infección por el VIH causante del SIDA; por ello el diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisión sexual es la estrategia de mayor costo-beneficio. Esta estrategia tiene además la ventaja de depender casi exclusivamente de la eficiencia de los servicios de salud y de mostrar impacto sobre la transmisión del VIH en corto plazo. El manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual como herramienta para el diagnóstico y tratamiento precoz constituye entonces una medida de prevención primaria de la transmisión del VIH. Las infecciones de transmisión sexual pueden manifestarse de forma similar y/o coexistir, lo que dificulta el diagnóstico clínico y etiológico. Esto ocasiona que las personas reciban tratamientos inadecuados, o que solo sean eficaces para alguna de las enfermedades de transmisión sexual que las aqueja. Mediante el manejo de las infecciones de transmisión sexual, sobre la base de síndromes, estrategia conocida como manejo sindrómico y apoyada por la Organización Mundial de la Salud y la Oficina Panamericana de Salud (OMS/OPS), se busca dotar al personal de salud de una herramienta útil para la toma de decisiones que:  Sean apropiadas para el nivel de complejidad de cada establecimiento de salud  Sean de uso fácil por todo el equipo de salud, y  Que garanticen un inmediato y adecuado tratamiento durante la primera atención de la persona, lo que significa administrar el tratamiento durante la primera consulta a fin de interrumpir la cadena de transmisión de las infecciones de transmisión sexual. SÍNDROMES DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Un síndrome es un conjunto de síntomas y/o signos que aquejan a una persona. En el caso de las ITS, un síndrome puede ser causado por uno o más agentes etiológicos. Los síndromes de infecciones de transmisión sexual más comunes son: 1. Síndrome de descarga uretral (en hombres), causado por una o la combinación de las siguientes infecciones:  Gonorrea - Neisseria gonorrhoeae DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 123

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 Uretritis no gonocócica (usualmente - Chlamydia trachomatis)  Otras 2. Síndrome de úlcera genital (en hombres y mujeres), causado por una o la combinación de las siguientes infecciones:  Sífilis primaria (chancro duro, lúes) - Treponema pallidum  Chancroide (chancro blando) - Haemophylus ducreyi  Herpes genital - Herpes simplex I y II  Otras 3. Síndrome de flujo vaginal, causado por una o la combinación de las siguientes infecciones: Vaginitis:  por Tricomoniasis - Trichomona vaginalis  por afecciones no transmitidas sexualmente, como candidiasis y vaginosis bacteriana Cervicitis:  por Gonorrea - Neisseria gonorrhoeae  por Clamidiasis - Chlamydia trachomatis  por ambas Combinación de vaginitis y cervicitis 4. Síndrome de dolor abdominal bajo (en mujeres). 5. Síndrome de bubón inguinal (en hombres y mujeres), en nuestro país causado por:  Linfogranuloma venéreo (LGV) - Chlamydia trachomatis . INFECCIONES NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRÓMICO 1. Sífilis adquirida no primaria 2. Lesiones proliferativas genitales y/o perianales conocidas como Condiloma acuminado (virus del Papiloma humano) 3. Ectoparásitosis:  Acarosis  Pediculosis púbica MANEJO DE CASOS DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Como parte del manejo de todos los casos de ITS se debe realizar:  Desarrollar un diagnóstico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se cuente con confirmación etiológica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que la persona retorne a un control posterior.  Brindar un tratamiento rápido y oportuno con esquemas de dosis única en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.  Ofrecer dentro del marco de la atención integral, información y las 4 C (CONSEJERÍA, busca de CONTACTOS, CUMPLIMIENTO del tratamiento, USO DE CONDON).

PLANIFICACIÓN FAMILIAR Las personas que acude a los servicios tiene derecho a: DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 124

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1. Privacidad ■ Toda consulta debe ser hecha discretamente sin personas presentes que no estén directamente involucradas en su atención y sin su consentimiento. ■ Que la reserva respecto al motivo de consulta se mantenga en todos los servicios de los establecimientos de salud: desde la admisión, triaje, farmacia, y otros. ■ Toda comunicación y registros pertinentes a su tratamiento, serán tratados confidencialmente. ■ Ser examinada/o en instalaciones que aseguren privacidad visual y auditiva. ■ Solicitar que esté presente una persona de su confianza durante el examen médico, el tratamiento o el procedimiento. Si fuera necesario, con el fin de realizar exámenes, que la mujer desnude ciertas partes de su cuerpo, el proveedor deberá ser muy respetuoso de las costumbres culturales y hará lo posible para que la mujer pueda utilizar una bata o si no la hubiera utilice su ropa a manera de bata de examen. Debe garantizarse no someterla a una desnudez que viole su derecho a la privacidad y afecte su percepción de la calidad del servicio 2. Información ■ Obtener de la persona responsable de su atención, la información completa y actualizada del diagnóstico, tratamiento o procedimiento. Dicha información será comunicada a la persona claramente, de preferencia en su idioma, debiendo verificarse que el mensaje ha sido comprendido. ■ Recibir información y educación sobre la sexualidad, y función de los órganos sexuales y reproductivos, así como sobre paternidad y maternidad responsable. ■ Recibir información completa sobre las características, beneficios, efectos, posibles complicaciones, protección frente a las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), posibilidades de falla y contraindicaciones de todos los métodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres. ■ Recibir por escrito, a su solicitud, los resultados de análisis y otras pruebas diagnósticas, el diagnóstico, las indicaciones y tratamiento. ■ Que no se ofrezca información a terceras personas, ni familiares sobre los motivos de atención, diagnósticos ni tratamiento, si no es autorizado por la persona usuaria, excepto en los casos que la ley lo señale. 3. Identidad de las personas proveedoras de servicios ■ Conocer el nombre y cargo del personal de salud que está a cargo de su atención. 4. Bioseguridad personal ■ Que las instalaciones de los establecimientos de salud brinden aislamiento, protección y bioseguridad. 5. Comunicación ■ Poder comunicarse de manera verbal o escrita con personas de su elección durante su hospitalización en los establecimientos de salud a través de visitas. Cuando la persona usuaria/o no hable, ni entienda el idioma español, podrá tener acceso a su intérprete. 6. Toma de Decisiones ■ Tomar decisiones relacionadas con su tratamiento o atención de salud. Este acto deberá basarse en una explicación clara y concisa de su estado de salud, los procedimientos que se le va ha realizar; incluyendo el riesgo de muerte, reacciones serias o problemas relacionados con su recuperación. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 125

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■ No ser sometido/a a procedimiento alguno sin su consentimiento libre, informado y voluntario. ■ No ser sometido a presión alguna para elegir un método anticonceptivo, especialmente en situaciones de estrés, tales como las vinculadas al parto o aborto. ■ Consultar con otros/as profesionales de salud, antes de dar su consentimiento, sin perder ningún beneficio o derecho de atención en los servicios de salud. 7. Rehusar a recibir tratamiento ■ Rehusar procedimientos y/o atención luego de haber recibido la información completa sobre los mismos. ■ Rehusar el tratamiento en cualquier momento. Este hecho no le hará perder ningún beneficio o derecho de atención en los servicios. Deberá quedar documento escrito de su decisión, dejando abierta la posibilidad de reiniciar el manejo posteriormente. 8. Respeto y dignidad ■ Recibir trato respetuoso en todo momento y bajo todas las circunstancias. Que se respeten sus creencias, valores y actitudes propias de su cultura.

METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR a. METODOS DE ABSTINENCIA PERIÓDICA Definición: Abstención de relaciones sexuales durante un período determinado del ciclo menstrual (fase fértil) para evitar un embarazo. 1. Método del moco cervical (de Billings) 2. Método del ritmo – Calendario 3. Método de los días fijos o método del Colla. b. MÉTODOS DE BARRERA: CONDÓN

Definición: Funda delgada de látex, lubricada. Mecanismo de acción: Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino. Tasa de falla: De 3 (teórica) a 12 (real) embarazos por cada 100 mujeres, en el primer año de uso. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (AOC) Definición: Son aquellos que poseen una combinación de estrógeno y progestágeno. Tipos De dosis alta de estrógeno: - Con 50 microgramos de etinilestradiol, su uso solo está limitado a situaciones muy especiales y debe ser prescrito por especialistas. De dosis media de estrógeno: - Con 30 a 35 microgramos de etinilestradiol, es la de uso común en los servicios de planificación familiar del Ministerio de Salud. De dosis baja de estrógeno: - Con 15 a 20 microgramos de etinilestradiol. Pueden ser de 21 tabletas o de 28 (21 con hormonas y 7 con sulfato ferroso). El Ministerio de Salud, distribuye en forma gratuita Lo Femenal de 21 pastillas con 30 microgramos de etinil estradiol y 150 microgramos de levonorgestrel, y 7 pastillas con sulfato ferroso. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 126

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Mecanismos de acción  Supresión de la ovulación.  Espesamiento del moco cervical, que dificulta el ascenso de los espermatozoides hacia el tracto reproductivo superior. Tasa de falla De 0,1 (teórica) a 3 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. PASTILLAS /PÍLDORAS DE SOLO PROGESTÁGENO Definición: Son aquellas que poseen sólo progestágeno. Pastillas que contienen:  5 microgramos de norgestrel (Ovrette).  500 microgramos de Linestrol Mecanismos de acción. Los principales son:  Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetración de los espermatozoides  ◗Supresión de la ovulación en más de la mitad de los ciclos menstruales. Tasa de falla: De 0.3 (teórica) a 8 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. INYECTABLES DE SOLO PROGESTÁGENOS Definición: El mas usado es el acetato de medroxiprogesterona de 150 miligramos (DMPA) Mecanismos de acción  Supresión de la ovulación.  Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetración de los espermatozoides.  Reducción del transporte de los óvulos en las trompas de Falopio.  Cambios en el endometrio. Tasa de falla. De 0,3 a 0,4 embarazos por cada 100 mujeres por año de uso DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU) Definición: Son dispositivos que se insertan en la cavidad intrauterina con el fin de prevenir un embarazo. Tipos  ◗Liberadores de iones de cobre (Cu):  T de Cu 380 A (duración 10 años).  Liberadores de progestágenos (Levonorgestrel). Mecanismos de acción de los DIU liberadores de cobre  Afectan la capacidad de los espermatozoides para pasar a través de la cavidad uterina ya sea inmovilizándolos o destruyéndolos, de tal modo que raramente llegan a la trompa y son incapaces de fertilizar el óvulo.  Interfieren en el proceso reproductivo antes que ocurra la fertilización. Tasa de falla: De 0,6 (teórica) a 0,8 (real) embarazos por 100 mujeres por año de uso. ANTICONCEPCION QUIRÚRGICA VOLUNTARIA (AQV) Se debe considerar que:  El procedimiento implica riesgos y beneficios.

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La persona usuaria no podrá tener más hijos, los efectos del procedimiento son permanentes  El procedimiento puede fallar y la usuaria puede embarazarse.  La persona usuaria debe hacer dos visitas al servicio de salud para verificar su estado post operatorio  La persona puede desistir en cualquier momento antes de practicar el procedimiento  El día de la intervención quirúrgica la persona deberá traer la solicitud de intervención firmada, donde ratifica su libre elección de la AQV BLOQUEO TUBÁRIO BILATERAL (LTB) Definición: Es un método anticonceptivo quirúrgico permanente cuyo objetivo es ocluir y seccionar las trompas de Falopio. Mecanismo de acción: Impedir la unión del espermatozoide con el óvulo a nivel de la trompa, con el fin de evitar la fertilización. Tasa de falla: De 0,2 - 0,5 embarazos por cada 100 mujeres intervenidas VASECTOMIA Definición: Es un método anticonceptivo quirúrgico permanente para el varón, cuyo objetivo es ocluir y seccionar los conductos deferentes. Mecanismo de acción: La oclusión de los conductos deferentes impide la salida de los espermatozoides en el semen, evitando la unión con el óvulo. Tasa de falla: De 0,1 a 0,15 embarazos por cada 100 parejas durante el primer año de uso. ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA (AOE) Definición: Método de emergencia para prevenir un embarazo; no reemplaza al uso continuado de otros métodos anticonceptivos. Mecanismo de acción  Impide la ovulación  Previene la fertilización por alteración del transporte de los espermatozoides y el óvulo.  No altera el endometrio  No actúa como abortivo, ya que no interrumpe un embarazo ya existente. Tasa de efectividad: Utilizando correctamente el método, hasta el 95% de mujeres que usan L-norgestrel y 75% de las que usan fórmulas combinadas, logran evitar el embarazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Martin Zurro A. y Cano Pérez J.F. Atención Primaria: conceptos, organización y practicas clínicas; editorial ELSEVIER, quinta Edición 2.

Martin Zurro A. y Cano Pérez J.F. Atención Primaria: conceptos, organización y practicas clínicas; editorial ELSEVIER, tercera Edición

3. Arton Nardiz, Victoria: Enfermería y Atención Primaria de Salud .Ediciones Díaz de Santos 2006. DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 128

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4. Silva García Luis y otros: cuidado Enfermero en atención Primaria; Programas de Salud del Adulto y Anciano .Editorial MAD S.L. Primera Edición 2006. 5. MINSA: Lineamientos para la Atención Integral de Salud de las personas Adultas Mayores. 6. MINSA : Lineamientos para la Acción en Salud Mental 7. MINSA : NTS Nro. 041-MINSA/DGSP.V.01: Norma Técnica de Salud Para el control de la Tuberculosis año 2006, y su actualización

de

Subnumeral 7 referente al tratamiento realizada el año 2010. 8. MINSA : Guía Nacional de Operativizacion del Modelo de la Atención Integral de Salud año 2004. 9. MINSA : NTS Nro. 080-MINSA/DGSP-V.02: Norma Técnica de Salud que Establece el Esquema Nacional de Vacunación 2011 .Enero 2011. 10. MINSA : NTS Nro. 054-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica de Salud para Atención de la Malaria y Malaria Grave. Enero 2007. 11. MINSA : Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Control de la Enfermedad Hipertensiva en el primer nivel de atención. Julio 2009. 12. MINSA

: NTS Nro. 048-MINSA/DGSP-V.01:Norma Técnica de Salud

para Atención de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrión en el Peru. 13. MINSA

: RM 771-2004/MINSA ; Establece las Estrategias Sanitarias

Nacionales. 14. MINSA : NTS Nro. 087-MINSA/DGSP-V.O1 : Norma Técnica de Salud para el Control de Crecimiento y Desarrollo de la niña y del niño menor de 5 años. Diciembre del año 2010. 15. OPS : Manual de AIEPI clínico: Cuarta edición 2007 16. MINSA : Guía de Practica Clínica para Tamizaje, Detección, diagnóstico y tratamiento de Catarata. 17. PROGRAMA UMBRAL DE INMUNIZACIONES: Módulos 3 Vacunas de la Estrategia Nacional de Inmunizaciones. 18. PROGRAMA UMBRAL DE INMUNIZACIONES: MINSA : Guía Nacional de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva. 2006. 19. Módulos 4 Cadena de frio

DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 129

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DOCENTE: TOLOMEO AVELINO NOLASCOPágina 130

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