• Author / Uploaded
• Marcos Manuel Vásquez Mendoza

• Categories
• Epilepsia
• Alergia
• Enfermedades y trastornos
• Medicina
• Ciencias de la Salud

Citation preview

HISTORIA CLÍNICA Datos personales Nombre y Apellido: Lorena Garcia Edad: 48 años Estado Civil: Casada Nacionalidad: Ecuatoriana Ocupación: Vendedora de Productos de Limpieza Domicilio: Tarqui Persona responsable: Hija

Motivo de consulta Desmayo, y pérdida de consciencia con convulsiones .

Enfermedad actual y sus antecedentes El estado se salud actual de la paciente es hablar incoherencias, la paciente se la encontró desmayada por un familiar que dia aviso enseguida para traerlas al servicio de emergencia del hospital. Refiere que hace 8 años le dio un ataque y fue diagnosticado como epilepsia , tomando medicamentos . Ahora en el servicio de urgencia da a conocer que hace tres meses atrás a dejado la medicación. Nunca había tenido episodios de este tipo en 8 años y relaciona los síntomas actuales con la no ingesta de su medicamento hace tres meses.

Antecedentes personales Fisiológicos: Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento. Menarca: 12 años Ritmo actual: 28-30/5 días Fecha de la última menstruación (FUM): 20-5-2014 Inicio de las relaciones sexuales: 19 años. Gestaciones, partos y abortos: G1 P1 A0 Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

1

Patológicos: Enfermedades de la infancia: Varicela: a los 8 años, sin complicaciones. Enfermedades clínicas: Epilepsia Calculos Vesiculares Derrame Facial Antecedentes alérgicos: No refiere alergia a medicamentos Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Colecistectomía

Antecedentes de medio Nació en la provincia de Manabí donde vive desde entonces. Casa-habitación: Vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y sanitarios completos. Núcleo familiar: Convive con sus hijos Escolaridad: Estudios Secundarios Completos. Ocupación: Vendedora de Productos de Limpieza. Cumple de 6 a 8 horas de trabajo.

Hábitos Alimentación: Completa y variada. Apetito: Conservado.. Diuresis: No presenta nicturia. Sueño: Normal Bebidas alcohólicas: Consume. Drogas: Niega su Consumo. Tabaco: Fuma. Medicamentos: CARBAMAZEPINA, ATORVASTATINA Hábitos sexuales: Sin Pareja. Niega enfermedades de transmisión sexual. Actividad física: No realiza actividad física. 2

EXAMEN FISICO

Impresión general Paciente lúcida, colabora con la anamnesis. Actitud Cambieante . Decúbito indiferente. Hábito constitucional mediolíneo. Estatura: 1,52 m. Peso corporal: 112 kg. Facies compuesta Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.

Piel y faneras Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en cejas y cicatriz 6 cm en flanco izquierdo. Mucosas húmedas y normocoloreadas. Uñas tróficas. Distribución del vello acorde a sexo y edad.

Sistema celular subcutáneo Uniformemente distribuido No se detecta edema ni nódulos subcutáneos.

Cabeza Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos. Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas. Fosas nasales permeables. Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen estado; buena higiene bucal. Amígdalas presentes.

Cuello Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosas normales. Craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro de parámetros normales. Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas.

3

Tórax Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.

Abdomen Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha. No se observa circulación colateral. Ombligo centrado. Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda. No se detectan puntos dolorosos. Se palpa el colon sigmoides de características normales. No se palpan visceromegalias. No se auscultan soplos.

Sistema nervioso Paciente con Transtornos de Comportamiento Pares craneales sin alteraciones. Tono y trofismo muscular normales Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Funciones cerebrales superiores conservadas.

4