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• Javier Axel

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HISTORIA CLÍNICA. Ficha de Identidad: Nombre: María Esthela Rosas Cuellar Edad: 49 años. Sexo: F Dirección: Naranjo #203 China, N.L. Oficio: Ama de casa. Escolaridad: 6º Primaria Estado civil: Casada Religión: Evangélica Interrogatorio: Directo y confiable. Motivo de consulta: Dolor en la región lumbar derecha, vómito y cefalea. Antecedentes Heredo-Familiares: Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos finados jóvenes por cardiopatías no especificadas. Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial. Tiene 4 hermanas y cuatro hermanos. La hermana menor padece hipertensión arterial y uno de sus hermanos padece obesidad. Tiene 5 hijos, 4 son mujeres y uno es hombre, aparentemente sanos. Antecedentes Personales No Patológicos: Nació en Mineral La reforma, Coahuila. Actualmente reside en China, N.L. desde los 5 años de edad. Vive en el estado desde hace 44 años. Trabaja de ama de casa. Vive en una casa-habitación construida de block y cemento, bien ventilada y cuenta con todos los servicios. Hay dos habitaciones en la casa, no presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con 4 nietos, su esposo y su hija. Su alimentación es buena en calidad, pero deficiente en cantidad, come 2 veces al día. No presenta tabaquismo, ni alcoholismo. No practica deportes, y al parecer tiene todas las inmunizaciones. Antecedentes Personales Patológicos: Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad. En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: Amigadalectomía bilateral a los 15 años, colecistectomía a los 27 años, histerectomía a los 27 años, y cirugía de cataratas a los 46 años. Actualmente padece hipertensión arterial, angina de pecho diagnosticada hace 2 años y controlada con aspirina captopril, también padece de Diabetes Tipo I desde hace 6 años, y se administra 35 unidades de insulina NPH en el día y 15 unidades de NPH por la noche. Traumáticos negativos.

Antecedentes Gineco-Obstétricos: Su menarquia fue a los 14 años, fue eumenorreica, tenía un ritmo de 28-30 días, la menstruación duraba 5 días y era abundante. Tuvo 6 gestas, 4 partos, 1 cesárea, y 1 aborto. La cesárea fue por gesta gemelar, y el aborto fue un óbito gemelar, este último fue la causa de su histerectomía. Su periodo de lactancia con todos sus hijos fue mayor de un año. Padecimiento Actual: Inicia su padecimiento el 23 de enero de 2000 con cefalea intensa y somnolencia acompañándose de dolor en la región lumbar derecha que iba aumentando en intensidad e irradiando hacia la fosa iliaca derecha. Después empezó a presentar vómito donde no toleraba la ingesta, escalofríos, hipertermia constante de aproximadamente de 39.5 ºC la cual fue tratada por medios físicos, y diaforesis profusa al terminar de comer específicamente. Ingresó al hospital el 25 de enero de 2000, la cefalea fue en progresión, disminuía y volvía a presentarse, esto sucedió en dos ocasiones, el dolor intenso que padecía en el área lumbar derecha se moderó un poco, pero todavía presenta hiperalgesia en esa área. Dejó de vomitar, pero actualmente presenta náuseas y vómito. La fiebre ha persistido hasta la actualidad y continua siendo manejada por medios físicos. La orina a veces es blanca y otras veces más oscura, presenta mal olor A partir del 27 de enero de 2000 presentó edema generalizado. Síntomas Generales: Presenta astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso de 12 Kg en un mes, de 84 Kg a 72 Kg Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas: Urinario: Lo referido en el padecimiento actual. Mictámero 2x1x24. Presenta nicturia. No disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical. Digestivo: Presenta acidez gástrica, regurgitaciones ácidas, estreñimiento y cólicos. Sin más datos patológicos Respiratorio: Sin datos patológicos. Nervioso: Presenta algo de anestesia en los miembros inferiores e hipoacusia de oído derecho. Sin más datos patológicos. Cardiovascular: Lo referido en el padecimiento actual. Presenta palpitaciones y várices en miembros inferiores. Sin más datos patológicos. Genital: Sin datos patológicos. EXPLORACIÓN. Signos Vitales: FC: 80 latidos por minuto. FR: 29 respiraciones por minuto. T: 37.4 ºC PA: 140/90 mmHg

Habitus Exterior: Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, íntegra, bien conformada, de constitución obesa, en posición decúbito supino con actitud libremente escogida, fascies edematosas, Movimientos normales, consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. El paciente coopera para su estudio. Exploración Física: Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración negra, con implantación ginecoide. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados. Cara.- Piel morena, cara de “luna llena” por edema.. Ojos y anexos.- cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales, el motomotor es anormal. Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal. Cavidad oral, labios simétricos, de coloración normal, mucosa normal y lengua normales. Ausencia de molar en maxilar inferior izquierdo, y ausencia de primer molar en maxilar superior derecho. Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central y con movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias. Pulso carotídeo de 88 pulsaciones por minuto. Tórax: Normolíneo y de volumen normal. Movimientos de amplexión y amplexación normales. A la percusión se escuchaba claro pulmonar. El frémito normal. Murmullo vesicular normal. Frecuencia cardiaca.- 88 latidos por minuto. Sin presencia de soplos. Abdomen: Piel de coloración normal, con edema, muy ligeramente globosa, presentaba vívices en los tres cuadrantes inferiores del abdomen principalmente, también presenta una cicatriz que abarca parte del epigastrio hasta casi terminar en el hipocondrio derecho, y otra cicatriz por debajo de la cicatriz umbilical. No presentaba hiperestesia ni hiperbaralgesia. A la palpación no se encontró nada anormal, percusión timpánica normal. No organomegalia. Presentaba hiperalgesia en la región lumbar derecha. Signo de Giordano positivo. Signo de Godette positivo. Peristalsis normal. Extremidades: Las extremidades superiores edematosas, simétricas, y con movimientos normales. Pulso radial de 88 pulsaciones por minuto. Las extremidades inferiores edematosas, simétricas, con movimientos normales. Signo de Godette positivo. Pulso pedio de 88 pulsaciones por minuto.

Diagnóstico Sindromático: Dolor en región lumbar derecha. Diagnóstico Topográfico: Patología del aparto urinario, probablemente riñón. Impresión Diagnóstica: Pielonefritis.