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CAMILLA N° 23 HISTORIA CLÍNICA Informante Tipo Anamnesis Fecha entrevista

: Paciente, digno de crédito. : Directa. : Martes 20 de Septiembre del 2016, 11:00am.

I. ANAMNESIS FILIACIÓN NOMBRE: VASQUEZ PEREZ Felix. EDAD: 64 años. SEXO: Masculino. RAZA: Mestiza. INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta. ESTADO CIVIL: Conviviente.

OCUPACIÓN: Taxista. LUGAR NACIMIENTO: Casma. FECHA NACIMIETO: 12 Enero de 1953. PROCEDENCIA: Chimbote. DOMICILIO: Casma.

PERFIL DEL PACIENTE Paciente nacido en Casma. Es pescador jubilado que actualmente trabaja en un taxi, vive con su conviviente y dos hijos, ha tenido un total de 4 hijos. Actualmente vive en una vivienda de 1 piso, con 4 habitaciones y 2 baños, de material noble, que cuenta con todos los servicios básicos de agua, luz, desagüe, así como eliminación de excretas. Cría un gato como mascota domestica Historia Nutricional: Desayuno: 1 taza de avena, y 1 pan con pescado. Almuerzo: 1 porción de pollo, 1 porción de arroz, 1 porción de menestras, 1 vaso de limonada. Cena: Te y pan con pescado. Dieta no balanceada, baja en grasas. Hábitos: Café, niega. Alcohol, cerveza. Tabaco, niega. No drogas ilegales. Medicamentos:  Arcoxia  Dolocordralan  Pastillas postdialisis ENFERMEDAD ACTUAL MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor Lumbar TE: 40 dias

FI: Insidiosa

C: Progresivo

Paciente refiere que desde hace 40 días presenta dolor en la zona lumbar (cadera) con intensidad 10/10 que se irradiaba hacia toda la cintura, dolor presente durante todo el día por lo que tomaba dolocordralam para aliviar, la intensidad del dolor impedia al paciente a realizar las actividades cotidianas que regularmente podía hacer, el dolor solo calmaba cuando se recostaba en la cama. 1 d.a.i alrededor de las 4pm mientras se encontraba taxeando inicia un cuadro de “descompensación” aguda y ‘’Malestar General’’ siempre asociados al dolor lumbar, referidos por el paciente en forma de ‘’cansancio, perdida de energia y debilidad’’ esto imposibilito al paciente a concluir su trabajo y acudir al Centro de Salud en Casma, donde le aplicaron ampollas para su dolor. Al no notar mejoría deciden su traslado a Emergencias del Hospital EsSalud III - Chimbote. El mismo evento de ‘’descompensación’’ y ‘’Malestar General’’ refiere haber presentado en el mes Marzo del presente año, el cual cedió espontáneamente dándole poca a importancia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Conservado. Sed: Conservada. Orina: Conservada. Deposiciones: Estreñido, c/8 días. Sueño: Insomnio. Peso: 75kg, refiere haber perdido peso (20kg). ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: HTA, niega. DM II, niega. ERC, hace 7 meses con diálisis 3 veces por semana. TBC, niega. Hospitalización 2 veces por el mismo dolor lumbar. (Agosto) Quirúrgico, niega. Traumatismos, niega. Transfusiones de sangre, niega. Alergias: no refiere. Vacunas: completas. ANTECEDENTES FAMILIARES Padres muertos por “causa natural”. Hijos aparentemente sanos.

II. EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES Pulso: 80 x’

FR: 12 x’

PA: 100/60

T: 36°C

SOMATOMETRÍA Peso: 75 kg.

Talla: 1.62mts.

APRECIACIÓN GENERAL

IMC: 28.58

Paciente en AREG, BEH, REN. Lúcido, orientado en tiempo, espacio, persona; con lenguaje coherente, no colaboradora con el examen por el dolor intenso. En posición de cubito dorsal preferente. Facie doloroso. Presenta vía venosa periférica en brazo derecho. Masa magra disminuida. PIEL Y FANERAS Piel normotérmica, normocrómica, con ligera disminución de humedad y elasticidad propias de la edad. Másculas seniles en dorso de antebrazos. No lesiones. Llenado capilar 2 seg. TCSC conservadado. No edema. LINFÁTICOS No adenopatías palpables. EXAMEN REGIONAL CABEZA Y CUELLO Cráneo normocéfalo, con implantación y distribución pilosa regular, pelo grisáceo, cuero cabelludo movible a la palpación. No dolor Párpados móviles, conjuntivas rosadas pálidas, no alteraciones en córnea. Pupilas céntricas, isocóricas, reflejos fotomotor y consensual presentes. Pirámide nasal de morfología conservada, tabique simétrico. Cuello corto, móvil. Tiroides no palpable. No adenopatías. No ingurgitación yugular. No reflujo hepatoyugular. No signos meníngeos. TORAX: Tórax con diámetro anteroposterior similar al transversal, sin deformaciones. Aparato Respiratorio Inspección: Respiración costal superior, rítmica, no tirajes. Palpación: Expansibilidad conservada. Disminución de las vibraciones vocales, roce pleural. Percusión: Maridez en Hemitorax izquierdo. Auscultación: Murmullo vesicular disminuido (hipofonesis) en Hemitórax izquierdo. Aparato Cardiovascular Inspección: No Ingurgitación Yugular. Choque de punta no visible. Palpación: Choque de punta no palpable. No choques valvulares. No thrills. Pulso radial rítmico, regular, depresible, de buena amplitud. Demás pulsos palpables y simétricos. Percusión: Matidez cardiaca conservada en 5to EIC, LMC izquierda. Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares, de buena intensidad, no soplos, no frotes. Abdomen Inspección: Abdomen globuloso. No tumoraciones ni hernias al esfuerzo. No circulación colateral. Auscultación: RHA conservado. Palpación: Tensión muscular conservada. Dolor difuso la palpación superficial y profunda. No visceromegalias. McBurney (-). Murphy (-). Blumberg (-). Morgagni (-). Percusión: Matidez hepática conservada en HCD. Timpanismo en demás cuadrantes. GENITOURINARIO: PRU (-), PPL (-). OSTEOMUSCULAR: Maniobra de Lasegue Negativo. (El dolor no se refirió antes de los 45 grados)

Maniobra de doble flexión positivo en 45 grados Maniobra de Fabere positiva, al realizar maniobra de ambos mmii. Movimientos pasivos ligeramente conservados. NEUROLÓGICO: ECG 14/15 (O4, V4, M6). LOTEP. Babisnki (-). No signos meníngeos. Radiografía de Tórax: Se aprecia Derrame pleural izquierdo. Radiografía de Columna Vertebral: Escoliosis, múltiples osteofitos en cuerpos vertebrales. Radiografía de Columna Lumbar: Disminución del espacio articular. Biconvexidad. Osteopenia en cuerpos vertebrales.

IV.

PROBLEMAS DE SALUD 1) DOLOR LUMBAR 2) DERRAME PLEURAL IZQUIERDO 3) ENFERMEDAD RENAL CRONICA 4) SINDROME DE FATIGA CRONICA (insomnio, cansancio, debilidad, pérdida de energía). 5) SINDROME CONSITUCIONAL (astenia + adelgazamiento) 6) SINDROME DE CONSTIPACIÓN CRONICA 7) ESCOLIOSIS

V.

VI.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS 1) ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA. 2) NEOPLASIA MALIGNA EAD. 3) OSTEOPOROSIS SECUNDARIA A NM. 4) TRASTORNO MINERAL OSEO ASOCIADO A ERC. 5) SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

PLAN DIAGNÓSTICO 1) Hemograma con frotis de sangre periférica y VSG (velocidad de sedimentación globular). 2) Bioquímica sérica con creatinina, urea, calcio y fósforo. Proteínas totales y albúmina, A. Úrico, LDH, Fosfatasa alcalina, PCR, ADA. 3) Toracentesis a. Análisis citológico b. Análisis microbiológico c. Análisis bioquímico 4) Análisis de orina completa 5) Glucemia en ayunas 6) Serologías (VHB. VHC, VIH). 7) Hormonas tiroideas 8) Estudios radiológicos: TAC (torax-abdominopelviana y/o RMN 9) Ecografía Abdominal, Endoscopia Digestiva (alta y baja). 10) MARCADORES TUMORALES 11) ASPIRADO Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA 12) DENSITOMETRIA OSEA

En función de los hallazgos o síntomas asociados al SC pueden solicitarse: 1. Endoscopia digestiva (alta y baja). 3. TAC (torax-abdominopelviana). 4. Marcadores tumorales

VII.

PLAN TERAPÉUTICO 1) NO FARMACOLOGICO a. Reposo relativo posición semifowler (Cab 45° - 60°). b. CFV c/6hrs c. Régimen Dietético adecuado 1500 kcal. i. Dieta renal (suprimir alimentos ricos en sodio y potasio). Incluyendo solo verduras sancochadas. ii. Evitar alimentos que contengan lactosa, fructosa, sorbitol. Evitar alimentos flatulogenicos, frijoles, col, coliflor, cebolla, ciruela, pasas. iii. Dieta rica en fibra insoluble, uso condicional de laxantes osmóticos. d. Fisioterapia. e. Evitar trabajos que impliquen fuerza de torsión o impacto de la articulación afectada. f. El uso de bastones o muletas.

2) FARMACOLOGICO a. Paracetamol 500mg 1 tab PRN Dolor, hasta 4 g/d. (usar el AINE que mejor tolere el pcte y mayor rpta produzca). i. Si el dolor es muy intenso reemplazar por Tramadol 100 mg ½ amp SC. PRN dolor. b. Omeprazol 20mg v.o c. Glucosamina, 1,5 g/d durante 6 semanas d. Orfenadrina 100 mg (relajante muscular). e. Denusumab 60mg via SC, cada 6 meses (segunda opción al uso de bifosfonatos, contraindicado en ERC). f. Suplementos de calcio y vitamina D Asociar: i. calcio 1200 mg/d (repartidos en 2 dosis). ii. Colecalciferol, 600 U/d.