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• Ronald Monasterio H

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HISTORIA CLINICA N°01 I.

ANAMNESIS:       

Servicio : Obstetricia-UCEP Cama :02 Condición :no asegurada Tipo :Directa Fecha de H.C. :19/08/13 Hora :10:30hrs. Fuente :Confiable

1. FILIACION:  Nombres y apellidos: Silva Navarro María  Edad:28 años  Sexo: femenino  Fecha de nacimiento: 19/06/1985  Estado civil: conviviente  Ocupación:ama de casa  Grado de instrucción: primaria incompleta  Lugar de nacimiento:la Arena  Lugar de procedencia: La Arena  Religión:católica  Fecha de ingreso: 16/08/13  Hora de ingreso: 12:00 hrs.  Forma de ingreso:Emergencia  Responsable :Pascual Ramos Cobeñas (esposo) 2. ENFERMEDAD ACTUAL:     

Motivo de ingreso: perdida de líquido por vía vaginal, contracciones uterinas frecuentes, y dolor en región pélvica. Tiempo de enfermedad: 05días. Forma de inicio: brusco. Curso: estacionario. Relato cronológico de la enfermedad: Paciente gestante de 31 semanas por FUR que dos días antes de su ingreso presentó dolor en región hipogástrica, tipo contracción, que se irradia a la zona lumbar, de intensidad 7/10, esto ocurro después de un día de actividades domésticas pesadas, disminuye después de reposo. Un día antes de su ingreso, cuando se encontraba descansado sintió perdida de líquido, color blanco, sin rastros de sangre, con moco, en regular cantidad (un litro aproximadamente). Concomitantemente presenta contracciones uterinas 1-2 por hora, duran 30 segundos, de intensidad ++/+++. Estas se mantienen hasta el dia del ingreso, donde incialmente es llevada a la posta de su localidad y es

transferida al Hospital Santa Rosas. Luego de varias horas ingresa a este nosocomio por emergencia. 

Funciones Biológicas: o Apetito: aumentado. o Sed: conservada o Sueño: aumentado o Orina: de color amarillento claro, micciona6 a 7veces al día, volumen aproximado 1 litro. Niega presencia de orina “espumosa”. Niega disuria. o Deposiciones: 1 deposiciones por día; heces de consistencia blanda, color marrón. No hay presencia de sangre ni moco. No presenta dolor al defecar. o Variación de peso: aumentado 6 kg en los últimos 7 meses. Peso inicial fue 56 kg, peso actual es de 62 kg.

3. ANTECEDENTES: 3.1. Antecedentes generales:  Vivienda o Material : rústica, carrizo y calamina. o Servicios : agua. o Número de habitaciones :4 o Número de habitantes :4 o Crianza de animales : sí (pollos) o Residencias anteriores : niega  Viajes: niega  Alimentación: o Variada, sin restricciones. o Intolerancia específica : ninguna  Hábitos nocivos: o Tabaquismo : niega o Alcohol : niega o Tóxicos : niega 3.2.  



Antecedentes personales fisiológicos: Antecedentes prenatales: o Gestación: producto único, desconoce más datos. Antecedentes postnatales: o Parto y edad gestacional: parto eutócico, paciente nace a término. o Grupo sanguíneo: desconoce. o Inmunizaciones: desconoce. Antecedentes ginecológicos: o Menarquía: 13 años o FUR: 20/12/2012. o Régimen catamenial: 4-5/28. Refiere ser de forma regular, no presenta coágulos ni se acompañan de cólicos. Usa en total,

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aproximadamente, 10 toallas higiénicas de las cuales las tres primeras toallas quedan bien cargadas. o Método anticonceptivo: natural. o Toma de PAP: negativo o Características de las ultimas menstruaciones  Ultima Regla: 20/12/2012 à sangrado regular que empapó toda la toalla los 2 primeros días (cambiándose 5 veces al días) y escaso el último día. Sin coágulos.  Penúltima regla: noviembre de 2012à de 4 días de duración con las mismas características de la última menstruación.  Antepenúltima regla: octubre de 2012à de 4 días de duración con las mismas características de la última menstruación Antecedentes sexuales: o Inicio de actividad sexual: 15 años. o Actividad sexual: 2 veces por semana.Durante la actual gestación mantuvo actividad sexual hasta hace 2 meses. Niega sangrado postcoital. o Libido: durante la gestación actual refiere que su libido ha disminuido (“no siente placer durante las relaciones”). o N° de parejas sexuales: refiere 01 (cónyuge)



Antecedentes obstétricos: o G3P1102 o 1er hijo: masculino. En abril del 2002. Refiere que tuvo embarazadasin complicaciones, llego a término con peso fetal de 2400gr. Parto eutócico. o 2do hijo: femenino de 2300gr. 29/09/2005. Parto por cesárea,en al hospital Santa Rosa, en el octavo mes de embarazo por RPM. o Métodos de planificación familiar: método natural.

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Embarazo actual: o Gestación Nº: tres (03) o FUR: 20/12/12 o FPP: 27/10/13 por FUR. o Edad gestacional: 31 semanas por FUR. o Periodo intergenésico: 8 años. o Control prenatal: ha acudido a 7 control prenatal o Inmunización antitetánica: 3 dosis de vacunación antitetánica. o Exposición a rayos X:niega. o Enfermedades durante el embarazo: a los 2 meses amenaza de aborto, ITU sin complicaciones, no recuerda tratamiento. o Medicación recibida: ácido fólico.

3.3.

Antecedentes personales patológicos:

        

3.4.    

Enfermedades congénitas: niega. Enfermedades propias de la infancia :desconoce Enfermedades: niega HTA, DM2, TBC, neumonía, asma, tifoidea. Quirúrgicas:1cesáreas (ya mencionada en antecedentes obstétricos). Traumáticos: niega. Alergias: niega Transfusiones: niega Intoxicaciones: niega Hospitalizaciones previas:02 (sólo por las cesáreas ya mencionadas y parto natural). Antecedentes Familiares: Padre:60 años, aparentemente sano. Madre:56 años, aparentemente sana. Hermanos: tiene 8 hermanos (03varones aparentemente sanos. Esposo: Aparentemente sano. Niega ETS.

y

4. REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS: Síntomas generales: a. Apetito : conservada b. Sed : conservada c. Fiebre : no. d. Escalofríos : no e. Astenia : no f. Malestar general : no g. Diaforesis : no h. Prurito : no Dermatológicos: a. Piel: • Color y variaciones • Palidez :si • Ictericia : no • Lesiones • Prurito : no • Edema : si • Síntomas dermatológicos • Masas cutáneas y subcutáneas b.

: si

: no

: no : ninguna

Uñas: De manos: ninguno De pies: ninguno.

Cabeza: a. Cefalalgia b. Mareos

: no : no

05

mujeres),

c. Vértigos d. Traumatismos Órganos de los sentidos: a. Ojos: • Visión • Miopía • Hipermetropía • Dolor y/o prurito • Lagrimeo • Fotofobia • Xeroftalmia • Exoftalmos • Diplopía

: no : no

: : : : : : : : :

no. no. no. no. no. no. no. no. no.

b. Oídos: • Dolor y/o prurito • Secreciones • Otalgia • Otorragia : no • Hipoacusia • Tinnitus : no c. Nariz: • Olfacción • Epistaxis • Secreciones • Congestión • Secreción • Obstrucción

: no : no : no : no

: normal : no : no : no : no : no

d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe: • Geusis : conservada • Dolor y/o ardor : no • Ulceraciones : no • Gingivorragia : no • Halitosis : no • Dientes : incompleta. • Cambios en la voz : no Cuello: a. Dolor b. Tumoraciones c. Bocio

: no : no : no

Aparato Respiratorio y Cardiaco: a. Dolor toráxico :no b. Tos / esputo : no c. Hemoptisis : no d. Sibilancias e. Polipnea : no f. Disnea g. Ortopnea : no h. Cianosis : no i. Palpitaciones : no j. Soplos cardiacos : no k. Edema l. Cambios en P.A. : no m. Calambres n. Claudicación intermitente o. Varices Aparato digestivo: a. Dolor abdominal : no b. Disfagia c. Aerofagia d. Regurgitaciones e. Pirosis f. Indigestión g. Intolerancia a alimentos h. Náuseas y vómitos i. Distensión abdominal : no j. Flatulencia k. Estreñimiento l. Diarrea m. Hematemesis n. Melena o. Sangrado rectal p. Prurito rectal q. Emisión de parásitos r. Ictericia s. Hepatomegalia t. Esplenomegalia : no Aparato urinario: a. Dolor lumbar b. Oliguria c. Poliuria

: no : no

: no : no : no : no

: : : : : : :

no no no no no no no

: no : no : no :no :no : no : no : no : no : no

: si :no : no

d. Nicturia e. Color de orina f. Disuria g. Polaquiuria h. Micción imperiosa i. Retardo de micción j. Retención urinaria k. Incontinencia urinaria l. Enuresis m. Litiasis urinaria Aparato genital a. Prurito genital b. Edema c. Dolor

: no :: no : si : no : no : no : no : no : no

: no : no : no

Sistema Músculo Esquelético: a. Dolor óseo :no b. Dolor muscular : no c. Debilidad muscular : no d. Dolor articular : no e. Hinchazón y/o deformación articular f. Limitación de la motilidad articular Sistema nervioso: a. Cambio de conducta b. Alteraciones de la memoria c. Alteración del nivel de conciencia d. Alt. Del juicio e. Alt. Del carácter f. Alt. Del sueño g. Convulsiones h. Paresias o parálisis i. Movimientos involuntarios j. Alteraciones de sensibilidad k. Ataxia l. Alteraciones del lenguaje

II.

EXAMEN FISICO: 1. FUNCIONES VITALES: 1.1. Presión arterial: 1.2. Frecuencia cardiaca: 1.3. Frecuencia respiratoria: 1.4. Temperatura:

: no : no : no : no : no : no : no : no : no : no :no : no

: no : no

2. EXAMEN GENERAL: 2.1. Ectoscopía  Apariencia General: paciente adulto de sexo femenino, de aparente regular estado general, en posición decúbito dorsal activa, facies dolorosa, tipo normosómico, en aparente buen estado nutricional, hidratada, no pálida, respira espontáneamente.  Estado Mental: paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, no colaboradora con anamnesis y exploración física. 2.2. Piel y anexos  Piel: normocrómica (trigueña), normotérmica al tacto en dorso, elástica, seca, escamosa.  Cabello: negro, liso, fino, largo, buena implantación, no presenta seborrea(caspa)  Vello: distribuido de acuerdo al sexo.  Tejido Celular Subcutáneo: Distribuido de acuerdo al sexo, mayor cantidad en abdomen y brazos. no presenta edema. No presenta tumoraciones.  Uñas: De manos: convexas, cortas, bordes regulares, mal estado de higiene, tiempo de llenado capilar