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Historia Clínica

Datos Personales: Sexo: Edad: Domicilio: Ocupación: Fecha de Int.:

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Cama: 42 Hospital:

Motivo de Consulta

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Antecedentes Personales Parto: Crecimiento y desarrollo: Enfermedad de la infancia: Medicamentos que toma: Transfusiones: Alergias: Traumatismos: Quirúrgicos: Tóxicos: Desarrollo somato morfológico: Desarrollo psicointelectual:

Anamnesis Sistémica Aparato circulatorio: Aparato respiratorio: Aparato urinario: Función psicointelectual:

Examen Físico Temperatura: Talla: Peso:

Kg.

Nutrición: Hidratación: Conciencia: Decúbito:

Piel y faneras Piel y mucosas:

Elasticidad:

TCS y ganglios Adenomegalias y edemas:

Cabeza

Encéfalo: Motilidad ocular: Facie: Dentadura: Conjuntiva y mucosas:

Pupilas:

Esclerótica:

Cuello Ganglios: Glándula tiroides: Soplos:

Tórax

Simétrico: Deformidades óseas:

Respiratorio Frecuencia respiratoria: /minuto. Regular: Tipo: Palpación: expansión de bases y vértices: Vibraciones vocales: Percusión: Excursión de bases: Auscultación: murmullo vesicular y respiración bronquial: Ruidos respiratorios agregados:

Cardiovascular TA: / mmhg. FC: /minuto. Pulsos: Auscultación:

Abdomen Simétrico, deformidades, cicatrices: Reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal:

Genitourinario

Puño percusión: Puntos renoureterales:

Osteoarticular Deformidades: Dolores articulares:

Neurológico

Paciente orientado en tiempo y espacio: Pares craneales: Motilidad tono y tropismo: Fuerza muscular: Sensibilidad profunda y superficial: Taxia y Praxia:

Diagnóstico presuntivo: