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• paola piñeros

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EXAMEN CLNICO PSICOPATOLOGICO (EXAMEN MENTAL) I.

II.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE APELLIDO Y NOMBRE (EDAD) OCUPACION CENTRO LABORAL ESTADO CIVIL (AÑOS) DOMICILIO VIVE CON

1098715016 : MARGARITA HERNANDEZ - 43 AÑOS : TRABAJADORA : BIENESTAR SOCIAL UNIPAZ : VIUDA-ESPOSO MUERE EN ACCIDENTE : GARZON -HUILA : DOS HIJOS

Nombre:

Margarita Hernández

Género: Ocupación:

Masculino secretaria

Edad:

43 años

ANÁLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA. Paciente Mujer de 43 años de edad que acude a consulta refiriendo que desde que se accidento con su esposo y el perdió la vida el quedando viuda se levanta todos los días aburrida, irritable, estresada y con un sentimiento de soledad y culpabilidad ya que ella le insistió que viajaran a la costa y él no quería ir , se siente culpable, manifiesta no sentir apetito , se muestra distraída. • Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y labilidad. •Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, es una persona mala; además, se siente culpable y desesperanzada frente a lo que paso; también manifestó que se le dificulta concentrarse. • Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se aisla y en momentos de recuerdos tira cosas • Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y sudoración

III.

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA Generales: mujer de 43 años de edad, Biotipo: de contextura media, atlética, tez trigueña, cabello mono lacio y largo, raza mestiza, estatura 1.60 m., peso 80 k., Señas particulares: Vestimenta: camisa, jean normal no maquillada , Aseo y arreglo personal: en adecuadas condiciones de higiene y arreglo personal, Actitud ante la evaluación: muestra una actitud colaboradora a la entrevista y la evaluación y a lo que se le pregunta , Comportamiento: su comportamiento es extraño está en el momento de la entrevista y se va , se distrae como si estuviera un momento y se fuera, se eleva. Dispersa Paciente orientada en tiempo, persona y espacio; apariencia normal de acuerdo con la edad y el género; discurso fluido y coherente; con contenidos de pensamientos de fracaso, de incapacidad, de desesperanza hacia el futuro, de ser mala, de culpabilidad; estado de ánimo lábil, depresivo e irritable; grado de activación ansioso; falta de concentración, sin trastorno senso-perceptivo.

IV.

EXAMEN CLÍNICO DE FUNCIONES PSICOLÓGICO a. Funciones Cognitivo-lingüísticas: Conciencia: al examen se encuentra despierta, lucida. Orientación: cuando se le pregunta cosas parece estar y no estar, en ocasiones se sale de contexto y contesta con otra cosa. Atención: está atenta pero en ocasiones se muestra dispersa, se pierde. Percepción: a nivel de la función senso-perceptiva presenta alucinaciones, ve a su esposo todo el tiempo, siente que la acompaña cada momento…”. Memoria: su memoria de evocación y de fijación se encuentra conservada. Lenguaje: coherente, muy elaborado, vago, metafórico, lleno de digresiones y circunstancial. Pensamiento: su pensamientos es de nivel abstracto, es lógico y coherente, sin embargo en ocasiones

se pierde y se eleva. Inteligencia: Impresiona con un Nivel Intelectual Normal Promedio sin embargo sin embargo se está viendo afectado por su tema de duelo, de tristeza , de luto que está en un trance que aún no ha asimilado la perdida. Conciencia de Enfermedad: Posee muy poca conciencia de enfermedad aun no asimila la pérdida y se culpa todo el tiempo. b. Funciones Motivacional-afectivas: Se le observa afectividad fría, vacía de contenido, emocionalmente conflictuada y asaltada por emociones de duelo, tristeza pena, culpabilidad. Marcado empobrecimiento en sus relaciones interpersonales, tendencias al retraimiento social y anhedonia. Se esfuerza por colaborar pero no voluntariamente, es analítica, critica tiende a ser reservada, rígida, pesimista, cautelosa. c. Funciones Sensorio-motoras: no refiere d. Funciones Biológicas: no refiere La persona afligida debe pasar por el proceso de duelo, y se le debe permitir que pase a través de él a su propio ritmo. Para algunas personas, el proceso de duelo puede durar mucho tiempo, lo que ocurre a menudo cuando una persona era muy cercana al ser querido fallecido. A veces esto conduce a lo que se conoce como duelo complicado VII.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (COD. F – CIE/10) 301.83 [F60.3] Trastorno límite de la personalidad 296.32 [F33.1] Trastorno depresivo mayor. Moderado con episodio recurrente.