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• Luiz Inge

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EXAMEN MENTAL (Modelo de Informe 1)

I. DATOS GENERALES Nombres y Apellidos

: J.P.R.

Lugar y Fecha de Nacimiento

: Lima, 15 – 09 – 2003

Edad Actual

: 14 años

Sexo

: Masculino

Estado Civil

: Soltero

Dirección

: Calle Fernández 113

Ocupación

: Estudiante

Religión

: Católica

Informante

: Su madre

Referente

: Su madre

Fecha de Evaluación

: 01 – 08 – 2019

Lugar de la Consulta

: Consultorio Externo.

Motivo de la Consulta Examinador

: Problema de Aprendizaje y Atención. : Juan Pérez

II. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO A. Apariencia General del Paciente Javier es de contextura delgada, aparenta tener menos edad, de cabello castaño claro, lacio y corto, tiene una frente amplia, ojos grandes de color azul, de cejas poco espesas y cafés, su nariz es delgada y espigada, recta de boca pequeña, sus labios delgados, su cara es espigada, tez clara, raza blanca, de expresión normal. Es muy cuidado en su vestimenta y aspecto físico, trata de cuidar el mínimo detalle en su apariencia personal. La forma de desplazarse es normal, al sentarse en una silla se le nota intranquilo, siempre está moviéndose, agarrando lo que está a su alcance, mirando hacia todos

los lados de la habitación. Socialmente es muy desenvuelto, rápido entabla comunicación y demuestra ser agradable en su manera de ser. III. Molestia principal o manera de expresarlo El paciente, presenta, dificultades en el aprendizaje, su trastorno está relacionado con el lenguaje, tiene problemas para entender palabras, oraciones o párrafos. A la vez trastornos relacionados con la escritura presentando dificultades para formar correctamente letras y discriminar sonidos fonéticos, acompañados de una pobreza rítmica. El distraerse con mucha facilidad le impide tener una correcta atención para la captación de nuevos aprendizajes. IV. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR Y LA ENTREVISTA La actitud hacia el entrevistador, al principio, fue con cierta desconfianza, pero a medida que transcurrieron las consultas fue más colaborador, sobretodo, cuando la entrevista era verbal, pero cuando se pasa a la aplicación de pruebas, no le gusta escribir, porque se le nota su dificultad para hacerlo con solo coger el lápiz. Se siente tenso cuando lo hace, cambia totalmente su actitud y cuando se le pide que lea, es mucho más notoria su tensión y fastidio. V. EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADES A. Examen de la orientación Se encuentra orientado en el tiempo, da razón del día, mes, año en que se encuentra. En el lugar, se ubica sin ninguna dificultad, pero en el espacio presenta dificultad, tanto a referencia suya, como a la de objetos. En cuanto a su persona, su orientación alopsíquica es de buen reconocimiento, respecto a las demás personas da referencias, pero en su orientación autopsíquica, no, sobretodo cuando se le pide que cierre los ojos y señale partes de su cuerpo. B. Atención y Vigilia La atención que presenta es bastante dispersa, no se concentra en lo que está desarrollando, se distrae fácilmente al menor ruido que ocurre fuera o dentro del ambiente. Sigue las indicaciones que se le da para la ejecución de las pruebas aunque con pequeñas interrupciones de desviaciones de la vista del objeto hacia otros estímulos, pero luego continuaba con lo que estaba haciendo.

C. Percepción No se han encontrado alteraciones en lo referente a las percepciones visuales, auditivas, táctiles, olfativas, térmicas y del gusto.

D. Memoria Tiene una memoria de fijación muy leve y discontinua, sobretodo para aprender. Su memoria de evocación es buena sobretodo para experiencias personales. E. Inteligencia Su nivel de inteligencia aparentemente está dentro de lo normal. F. Lenguaje Su lenguaje verbal es normal en cuanto a su velocidad, cantidad y curso, siempre y cuando no tenga que leer, su lenguaje escrito presenta dificultad, se demora para realizarlo además de ser notorio su malestar cuando lo hace. G. Pensamiento Su pensamiento es normal en cuando al contenido y curso, pero en conducta presenta manifestaciones de conducta hiperactiva como de algunas actitudes negativistas, sobretodo a la aplicación de pruebas VI. EXPLORACIÓN DEL ESTADO AFECTIVO A. Estado de Ánimo De expresión normal, no presenta gesticulaciones, temblores; a veces se le encuentra un poco tenso en el momento de la consulta, pero posteriormente adquiere confianza y lo hace con desenvoltura.

B. Afectos y Sentimientos Siente confundido y frustrado por no hacer bien las cosas por más esfuerzo y dedicación que ponga de su parte. Es capaz de actuar según lo que él cree y defiende como sus derechos, confía en su propio juicio, es sensible a las necesidades de los demás. Su estabilidad emocional es variable, reaccionando como adolescente o como un niño pequeño según la circunstancia. C. Conciencia del problema y autocritica Javier reconoce que no es como los demás niños en cuanto a aprender, sabe que necesita una ayuda especial para realizar bien las cosas, pero también tiene todas las intenciones para realizarlo y no sentirse frustrado.