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Microbiología de la Enfermedad Periodontal

La etiología microbiana de las enfermedades periodontales, siempre ha estado en discusión, pese a que se ha establecido plenamente la teoría específica de las enfermedades periodontales, sin embargo persiste la duda de que bacteria o bacterias causan una alteración periodontal. Se llega a concluir que existen verdaderos periodontopatógenos, entre los cuales están Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, algunas Prevotellas y Treponemas, que usualmente son de origen externo, pero que se establecen en el surco sano y originan daño a los tejidos, por lo que se hace énfasis en la bacteriología de las principales enfermedades periodontales. Microbiología de la Periodontitis La asociación repetidamente mostrada entre la colonización subgingival bacteriana y la presencia de inflamación gingival y patología periodontal, han generado la investigación durante los últimos 20 años, para encontrar a las bacterias responsables de la perdida de inserción dental y clasificar las enfermedades periodontales por las condiciones para el desarrollo de destrucción y pérdida del ligamento. La enfermedad periodontal se desarrolla en sitios suceptibles, con la presencia de patógenos y la ausencia de bacterias beneficiosas y con los factores medioambientales conducentes. Los factores de importancia en el huésped son la capacidad funcional de los fagocitos y del sistema inmunológico así como la capacidad regeneradora del epitelio y de bacterias subgingivales, en la superficie de la raíz , en el exudado de la bolsa y en el epitelio de la bolsa. Adicionalmente los microbios también pueden residir entre las células de este epitelio y en la parte más lateral del tejido conjuntivo por lo menos de vez en cuando. Las oportunidades de tomar una muestra representativa de las bacterias de importancia para los procesos destructivos son mínimas. En particular como allí hay alrededor de 300 especies diferentes y algunas de ellos en las formas de clones diferentes. Es obvio que la tarea de identificar mecanismos específicos o su etiología bacteriana, es una tarea muy difícil.

La lista de patógenos periodontales sospechosos es bastante extensa, pero algunas bacterias están asociadas particularmente con el desarrollo de enfermedad periodontal progresiva. Tales como:     

P. intermedia B.forsithus F. nucleatum Actinobacyllus actinomycemtemcomitans. P. gingivalis

El término enfermedad periodontal (EP) alude a procesos patológicos de tipo reversible como es el caso de la gingivitis y los que ocasionan pérdidas de las estructuras del periodonto: ligamento y hueso alveolar en caso de periodontitis, siendo éstos de carácter irreversible. El factor etiológico esencial es la biopelícula de placa dental. Cuando se desarrolla una gingivitis o una peridontitis en realidad lo que se produce es un desequilibrio entre los microorganismos (MO) y los mecanismos de defensa (MD) del hospedero. Acerca de rol de la placa dental en la etiología de la EP se han propuesto 3 teorías: Placa no específica: que considera que el desarrollo de la EP es el resultado de la interacción de los MO con el hospedero. La remosión de los MO ha devenido en la prevención y control de la gingivitis y periodontitis. Placa ecológica: postula que los cambios en los factores ambientales en un sitio, es la clave para la predisposición de la EP. Un cambio en el ecosistema produce una alteración de la estabilidad. Placa específica: considera que sólo un determinado número de MO están relacionados con la EP. Sin embargo, se ha observado casos en que no se han encontrado los MO específicos, o si los hay, no se ha presentado la enfermedad. También se ha introducido el concepto de que algunos tipos de EP pueden ser infecciones exógenas. En la actualidad, estas infecciones exógenas han recibido el nombre de infecciones periodontales verdaderas, mientras que las endógenas se consideran infecciones periodontales por bacterias comensales. El establecimiento y las proporciones relativas de MO subgingivales en estos sitios profundos están influidos por células epiteliales e inflamatorias y por los productos finales del metabolismo bacteriano. Esta área retentiva determina un medio en el cual pueden colonizar los MO que no pueden adherirse con facilidad a las superficies duras, pero que si pueden adherirse a otras bacterias y al epitelio de la bolsa, la luz de la bolsa, es un acceso directo a los nutrientes (principalmente proteínas) presentes en el exudado del surco y la placa subgingival (Psg) proporciona un ambiente físico con bajo nivel de óxidoreducción que permiten que lleguen a establecerse las bacterias anaerobias. Las observaciones realizadas han demostrado que las bacterias y otros MO de la Pág. vinculada con el epitelio pueden penetrar en el tejido conectivo gingival y colonizarlo. En los últimos tiempos se ha logrado avances en cuanto al conocimiento de la composición y estructura de la placa dental en especial de la Psg. Estos avances se deben sobre todo al empleo de colección de muestras, dispersión y cultivos bacterianos en anaerobiosis que permiten recuperar numerosas bacterias así

como estudios experimentales electrónica.trónica.

y

observaciones

por

microscopía

BIOPELÍCULA DE LA PLACA DENTAL Está conformada por los microorganismos adheridos a la placa dental, a manera de depósito blando, denso; que contiene además polímeros salivales y productos extracelulares. Las investigaciones recientes la mencionan como una comunidad ecológica. Se le considera también como agentes de la caries dental y EP, asociados a las formaciones supragingival y subgingival, respectivamente. La placa puede calcificar formando el sarro o cálculo dental. COMPOSICIÓN DE LA MICROFLORA Normalmente, la microflora periodontal está compuesta de una compleja asociación de especies bacterianas. La mayoría de los estudios describen más de 300 especies bacterianas, o grupos. Se considera que: A actinomycetmcomitans, P. gingivalis, B. forsythus, P intermedia y T denticola, pueden ser consideradas como causantes verdaderos periopatopatógenos. De ellos: A actinomycetmcomitans y P. gingivalis están considerados como exógenos, invasores y transmisibles, mientras que B. forsythus, P. intermedia y T. denticola son endógenos y oportunistas PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Existen diversos métodos y técnicas para el estudio y la identificación de patógenos periodontales, como los tradicionales: microscopía, cultivos, inmunología, hasta los más modernos como los de aplicación de la biotecnología: técnicas moleculares.

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LAPRUEBAS DIAGNÓSTICAS MICROBIANAS EN LA DETECCIÓN DE PATÓGENOS DE LA ENFEREMEDAD PERIDONTAL. Las técnicas de cultivo presentan la ventaja de detectar especies insospechadas, aunque hay dificultad para la obtención de una muestra significativa en muchos casos, a diferencia de las otras técnicas como inmunoensayos, DNA etc. En esta última es notoria el aumento de la sensibilidad y especificidad. La aplicación de estas pruebas para detección de patógenos periodontales no son indicados en todos los casos, se recomienda en pacientes con periodontitis agresiva, con enfermedad refractaria, con tratamientos protésicos, implantes, terapia regenerativa o los que padezcan o tengan riesgo de enfermedad cardiovascular. Principales bacterias periodontopatógenas

Enumerar y describir las principales bacterias implicadas en la génesis de los diferentes tipos de periodontitis, no es cosa fácil, ya que la revisión de la extensa bibliografía sobre el tema, es a veces algo contradictoria, pero si se pueden obtener datos que permiten afirmar a un microorganismo como periodontopatógeno, aunque muchos autores prefieren llamarlos "posibles patógenos periodontales". Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.). Este es el miembro más importante del género Actinobacillus que forma parte de la microbiota bucal. Existen hasta ahora 5 serotipos de esta especie en base a diferencias en su pared bacteriana (a, b, c, d y e, siendo el más patógeno, el tipo b), y es un bacilo corto (cocobacilo), gramnegativo, inmóvil (carece de flagelos), (fermenta carbohidratos), anaeróbico facultativo, crece muy bien en medios que contengan sangre o suero, y se aísla ocasionalmente de mucosa yugal, lingual y en placa supragingival en escaso número en personas gingivalmente sanas, pero están muy aumentados en pacientes con periodontitis agresivas (antes precoces o Juveniles) y algunas formas crónicas, sobre todo las refractarias. También se han implicado en la génesis de otitis media, sinusitis, endocarditis, peritonitis y otras infecciones extraorales. La manera de transmitirse de una persona a otra es de manera directa o a través de objetos como utensilios de cocina, esto debido a que es resistente a los factores externos adversos. Porphyromonas gingivales. Estos son cocobacilos capsulados, inmóviles, gramnegativos, anaeróbicos estrictos, (no fermentan carbohidratos), se aíslan de la saliva, lengua, amígdalas, placa dental y otros sitios de la boca, pero se aíslan con frecuencia y en alto número en pacientes con bolsas periodontales, por lo que se les relaciona con las periodontitis crónicas (del adulto) y sus formas refractarias. No se han asociado con infecciones extraorales. Prevotellas. Son cocobacilos, gramnegativos, anaeróbicos estrictos, se encontró dominancia en periodontitis crónicas (del adulto). Bacteroides forsythus. Son bacilos pequeños, muy parecidos a las Porphyromonas y Prevotellas, por lo tanto inmóviles, anaeróbicos estrictos, pero son buenos fermentadores de azúcares, y se las relacionan con las periodontitis crónicas refractarias. Fusobacterium nucleatum. Bacilo grande, fusiforme, gramnegativo, anaeróbico estricto, inmóvil, y se localiza principalmente en el surco gingival debido a su característica sensibilidad al oxígeno, y aunque están relacionados con gingivitis y periodontitis. Wollinella recta, antes Campilobacter rectum. Este es un bacilo ligeramente curvo , móviles, y se aíslan con cierta frecuencia de la placa dentobacteriana, así como de sitios activos de enfermedad períodontal en gran número, pero su rol patógeno está por definirse. Eikenella corrodens. Es un bacilo gramnegativo, anaeróbico. Puede habitar diversas partes del organismo humano, y se le considera patógeno no está muy claro por lo difícil de su cultivo y caracterización, lo que resulta en desconocimiento de sus factores de virulencia. Streptococcus sp. Son varios los cocos grampositivos de este género que habitan en la placa dental, son el origen de las gingivitis y de las caries, por lo que se les califica de cariógenos, y en cierta

forma de periodo ntopatógenos. Se clasifican en grupos como el grupo Mutans, el Oralis, el Salivarius, y el grupo Millery, y en éste se encuentra el S. intermedius, muy frecuente en placa subgingival, También se ha aislado algunas veces en abscesos cerebrales, hepáticos, dérmicos, periapicales, endocarditis, etc). Sus habitat son muy variables, encontrándose en casi todas las cavidades orgánicas. Peptostreptococcus micros. Cocos grampositivos, anaeróbicos estrictos, muy similares estructuralmente al género Streptococcus. Este coco ha sido observado con frecuencia en lesiones destructivas periodontales, así como en lesiones periodontales activas y su escasez en sitios sanos adicionalmente, el número de estos cocos bajaron significativamente cuando se logró curación de las lesiones. Se ha aislado de lesiones generales como abscesos peritoneales. Clostridium sp. En líneas generales, son bacilos grampositivos, anaeróbicos estrictos y esporógenos (formadores de esporas), Algunos Clostriduim se han aislado de la cavidad bucal, específicamente de la biopelícula de la placa, donde predomina un ambiente carente de oxígeno, y se han relacionado con periodontitis en pacientes inmunosuprimidos. Actinomyces sp. Son muchas las especies de Actinomyces que, por su condición de anaeróbicas facultativas, residen con preferencia en la placa y en el surco gingival. Habitan preferentemente en la cavidad bucal, faríngea y vaginal. Estos son bacilos grampositivos, inmóviles, proteolíticos y tienen el poder de agregarse y coagregarse a otras bacterias, formando las llamadas "mazorca de maíz", que no son mas que Actinomyces recubiertas por cocos y cocobacilos, lo cual dificulta o imposibilita la fagocitosis y hasta la penetración de antimicrobianos a la zona afectada. También se han aislado de las lesiones periodontales, como la Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxitoxica, Pseudomona aeruginosa sin que se sepa su rol patógeno, pero en individuos con mala higiene oral, las cuentas de estas bacterias en los sitios activos de la enfermedad, son muy elevados. A manera de comentario, se agregará que la gran mayoría de las bacterias que se han señalado aquí como periodontopatógenas son gramnegativas y anaeróbicas estricta, por lo que prefieren zonas muy pobres en oxígeno, como las que se encuentran en el surco gingival o en las bolsas periodontales, y eso podría explicar porque son tan abundantes en las lesiones destructivas periodontales, sin que sean necesariamente causa de ellas, pero si podrían agravarlas, aunque, como puede observarse, tienen varios factores de virulencia y muchas cumplen con algunos postulados de Socransky, pero solamente A.a., P.g. y algunas Prevotellas y Treponemas, tienen suficientes razones para considerarse periodontopatógenos.