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PERIODONCIA

Microbiología de la enfermedad periodontal

Por Jennifer Barcia García

Microbiología de la enfermedad periodontal

Determinación de los factores etiológicos de las enfermedades periodontales.

Los factores etiológicos de la Enfermedad Periodontal se clasifican en dos grupos:

Factores iniciadores: responsables de desarrollar la enfermedad Factores modificadores: causantes de la alteración en la respuesta inflamatoria. 

Locales



Sistémicos Factores iniciadores

Entre ellos se destacan los siguientes:  …Placa bacteriana  …Cálculo  …Bacterias

PLACA BACTERIANA

Biopelícula: estructura que coloniza una gran variedad de superficies constituida por la fusión de microcolonias de células microbianas adherentes (15-20% de su vol.) y una matriz acelular (75-80%).

Depósito blando de color blanco-amarillento y adherente al diente compuesto por microorganismos y sus productos bacterianos que no es eliminada por la masticación o por el aire a presión. Esto la diferencia de la materia alba (restos alimentarios, cel. descamadas y bacterias no adheridas) que puede ser arrastrada por un choro de agua. Es el primer agente etiológico de la gingivitis y la periodontitis.

Según su ubicación se distingue como:  Supragingival: se deposita sobre el tercio gingival de los dientes y sobre grietas, rugosidades y márgenes de restauraciones dentales.  Placa marginal: en el margen gingival  Placa proximal: zonas de retención en las áreas de contacto de los dientes o espacios interproximales.  Placa de fosas y fisuras  Infra o subgingival: se deposita en el surco gingival y las bolsas periodontales

CÁLCULO DENTAL

Una vez finalizada la formación de placa madura (a las dos semanas), esta puede mineralizarse: cálculo, tártaro, sarro.

El cálculo es una masa adherente calcificada o en vías de calcificación que se forma sobre la superficie de los dientes naturales, prótesis dentarias y restauraciones. Como la placa, puede dividirse en supra y subgingival.

La placa endurece por la precipitación de sales minerales. No todas las placas se calcifican. El comienzo y la velocidad de calcificación y acumulación varían de una persona a otra, en diferentes dientes y en distintas épocas de una misma persona.

Los cálculos están siempre cubiertos por una capa no mineralizada de placa.

Composición:



… Contenido inorgánico (70-80%):



„ Fosfato cálcico



„ Carbonato cálcico



„ Fosfato de magnesio



… Contenido orgánico:



„ Complejos proteino-polisacáridos



„ Células epiteliales descamadas



„ Leucocitos



„ Microorganismos



„ CH y lípidos MATERIA ALBA

Depósito amarillo o blanco grisáceo blando y pegajoso, con una capacidad de adhesión menor que la placa dental. Se ve sin necesidad de sustancias reveladoras. Es posible eliminarla mediante un chorro de agua, pero no por completo.

RESIDUOS ALIMENTICIOS

Aunque contengan bacterias, la capacidad etiológica de este elemento productor de gingivitis y periodontitis es mucho menor que los depósitos bacterianos como la placa y la materia alba.

Factores modificadores

Locales: 

„ Maloclusión



„ Respiración bucal



„ Impactación alimenticia



„ Morfología dentaria



„ Factores relacionados con los tj blandos



„ F. iatrogénicos



„ Oclusión traumática

Sistémicos: 

„ Hormonales



„ Drogas



„ Nutrición



„ Tensión, estrés



„ Envejecimiento



„ Enfermedades sistémicas



„ Anomalías genéticas

FACTORES MODIFICADORES LOCALES: IMPACTACIÓN DE COMIDAS

Depósito de los alimentos en el periodonto por las fuerzas oclusales. La impiden:

…Contactos proximales …Contorno bordes marginales y surco de desarrollo …Contorno de las caras vestibulares y bucales

El overbite excesivo y todas las causas que puedan alterar la anatomía dentaria pueden facilitar la impactación:  … Desgaste oclusal  … Intrusión  … Malformaciones morfológicas congénitas  … Restauraciones inadecuadas

Clínica: … 

Sensación de presión entre los dientes



Dolor que se irradia en profundidad



Inflamación gingival y hemorragia



Gusto desagradable



Abscesos periodontales



Recesiones gingivales DEFICIENCIAS EN LAS RESTAURACIONES ODONTOLÓGICAS

La causa de la inflamación gingival es la placa bacteriana. Todos aquellos factores que favorecen el depósito de la misma son factores etiológicos de la gingivitis y de la periodontitis. FALTA DE SUSTITUCIÓN DE DIENTES AUSENTES

Generalmente los dientes perdidos/extraídos deben reponerse.

Un ejemplo común es la pérdida de la pieza 46, las consecuencias en este caso serian:  … Migración mesial de 47 y 48  … Extrusión del 1.6  … Cúspides distales del 47 funcionan como una cuña entre 16 y 17 que desvía al 17 hacia distal, favoreciendo de esta manera:  „ Empaquetamiento de comida  „ Inflamación gingival  „ Pérdida ósea  … En el maxilar los dientes anteriores tienden a migrar vestibularmente y formar diastemas (abanico).

ALTERACIONES DE LA OCLUSIÓN

Las alteraciones oclusales no producen enfermedad inflamatoria gingivoperiodontal, pero sí favorecen el acúmulo de placa. Apiñamiento  dificultad de los hábitos orales  enfermedad gingivo-periodontal.

RESPIRADORES BUCALES

Presentan, especialmente en el sector anterior superior:  …Eritema  …Edema  …Aumento del tamaño de las regiones gingivales

HÁBITOS – PARAFUNCIONES  Mordisqueo de labios o carrillos  Hábitos ocupacionales: mantener clavos en la boca (zapateros carpinteros).  Tabaco  Fumar en pipa  Cepillado dental inadecuado  Bruxismo, etc.

Provocan una serie de desplazamientos e inclinaciones dentales que pueden ser traumatizantes para los tejidos gingivales y periodontales. MICROORGANISMOS PATÓGENOS CONSIDERADOS ACTUALMENTE COMO CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES DESTRUCTIVAS

La etiología y patogénesis de las Periodontitis Destructivas es compleja, no existe un factor que por sí sólo sea la causa de esta enfermedad. Las lesiones periodontales pueden interpretarse como una expresión de factores microbiológicos; como una alta susceptibilidad del paciente o como una combinación de ambos aspectos.

Posibles patógenos periodontales

1. Actinobacillus actinomycetemcomitans

Es un bacilo pequeño -no móvil- gram negativo, sacarolítico, capnofílico; de extremos redondeados que forma pequeñas colonias convexas con un centro de “forma de estrella”.

Se encuentra en gran frecuencia y cantidad en la Periodontitis Juvenil Localizada (aunque no es el único microorganismo presente en esta enfermedad) la cual da una enorme respuesta local de anticuerpos. Si la enfermedad se trata con éxito, la especie es reducida o eliminada.

Produce metabolitos perjudiciales, incluida la leucotoxina, induce enfermedad en animales; tiene la capacidad de invadir células epiteliales gingivales humanas cultivadas in vitro. Un solo tipo de subgrupos clonales produce Periodontitis Juvenil Localizada.

También se ha encontrado en Enfermedad Periodontal Aguda adulta, pero en menor frecuencia y cantidad. El serotipo más frecuente en Periodontitis Juvenil Localizada es el b mientras que el serotipo más frecuente en adultos es el a. Algunos individuos dan respuestas elevadas de anticuerpo para ambos serotipos. El serotipo más frecuente en sanos es el c.

La terapia consiste en limpieza mecánica y administración general de amoxicilina y metronidazol por 7 días.

2. Porphyromonas gingivalis

Es un gram negativo anaerobio, no móvil, asacarolítico identificado como cocos o bacilos cortos. Pertenece al grupo de “Bacteroides de pigmentación negra”. Producen colagenasa, proteasas (que destruyen Inmunoglobulinas), endotoxinas, ácidos grasos, NH3, H2S, indol, etc.

Son poco común y en cantidades escasas en sujetos sanos y con gingivitis pero si en Enfermedad Periodontal Destructiva. Disminuye el número con tratamientos exitosos, pero se encuentra en sitios donde hubo recidiva.

Induce respuestas inmunitarias elevadas generales y locales en diversos tipos de periodontitis. Aproximadamente el 5% de lo plasmocitos generan Ac frente a las fimbrias de P. gingivalis.

3.Bacteroides forsythus

Es un bacilo gram negativo, anaerobio, fusiforme y pleomórfico. Es común que esté presente junto a F. nucleatum en tejidos subgingivales.

Tiene un requerimiento desusado de ácido N-acetil murámico. Se encuentra en cantidades mayores en zonas con Enfermedad Periodontal Destructica que en zonas con gingivitis o sanas. Se encuentra en cantidades y frecuencia mayor en lesiones periodontales activas que inactivas. Sus niveles están en relación con el aumento de la profundidad de la bolsa.

Se encuentran concentraciones superiores en zonas que mostraban destrucción periodontal después de la terapia periodontal que en zonas que permanecían estables o aumentaban su inserción. Es la especie más común en las células epiteliales o sobre ellas de las bolsas periodontales. Tiene gran capacidad invasora.

Está en mayor frecuencia en individuos refractarios, los cuales presentan Ac séricos elevados. Se considera que esta especie es el factor de riesgo microbiano más significativo que distinguía a los sujetos con periodontitis de los sanos. Presenta mayor riesgo en adultos.

4. Prevotella intermedia/ Prevotella nigrescens*

Es un Bacteroide de pigmentación negra, gram negativo, corto y de extremos redondeados. Están elevados en la gingivitis ulcerativa necrosante aguda y en ciertas formas de periodontitis.

Tiene diversas propiedades virulentas. Por inyección induce infecciones mixtas en animales. En algunos sujetos se encuentran Ac séricos elevados en la periodontitis refractaria.

Prevotella intermedia y Prevotella nigrescens tienen rasgos fenotípicos

idénticos.

5. Fusobacterium nucleatum*

Es un bacilo fusiforme, gram negativo, anaerobio. Constituye el cultivo más común. Hay diferencias de cantidad en lesiones periodontales activas e inactivas. Hay combinación inadvertida de subespecies de Fusobacterium nucleatum.

6. Campilobacter rectus

Es un vibrión móvil corto, gram negativo, anaerobio. Utiliza H2 o formato como fuente de energía. Son miembros del nuevo género Wolinella.

Está en mayor cantidad en zonas enfermas que en zonas sanas. Más frecuente y en mayor cantidad en zonas que presentan destrucción activa. Disminuye en frecuencia y cantidad

luego de tratamientos exitosos. Se encuentra en combinación con otras especies en periodontitis de refracción. Producen una leucotoxina.

7. Eikenella corrodens

Es un pequeño bacilo regular, gram negativo, capnófilico, asacarolítico de extremos romos. Se encuentra también en osteomelitis, infecciones del SNC e infecciones de los conductos radiculares. Son más frecuentes en zonas con destrucción periodontal que en zonas sanas. Mayor frecuencia y en mayor cantidad en zonas activas y en zonas de sujetos que respondieron mal a la terapia. En los sitios tratados con éxitos hay baja cantidad.

8. Peptostreptococcus micros

Es un pequeño gram positivo, anaerobio, asacarolítico. En Enfermedades Periodontales Destructivas y en infecciones mixtas de la cavidad oral y otras partes del cuerpo.

Mayor cantidad y frecuencia en zonas de destrucción periodontal que en zonas con gingivitis y sanas. Número elevado en zonas activas. Se reduce en tratamientos exitosos. -Grandes cantidades de Ac séricos en caso de periodontitis generalizada grave si se compara con sanos y Enfermedad Periodontal Juvenil.

9. Especies de Selenomonas

Tienen forma curva, saltarina movilidad, penacho de flagelos insertos un lado cóncavo. Son bacilos gram negativos, sacarolíticos. Hay 6 grupos geno y fenotípicamnte distintos, todos aislados de la cavidad oral. Los encintamos en Enfermedades Periodontales Destructivas.

10. Especies de Eubacterium

Se observan en niveles incrementados en enfermedad, particularmente en los periodontitis grave. E.nodatum, E.brachy y E.timidum son bacilos pequeños, gram positivos, estrictamente anerobios, pleomórficos y difíciles de cultivar.

Algunas especies provocan respuestas de Ac séricos elevados en distintas formas de periodontitis destructiva.

11. Streptococcus intermedius.

Están presentes en Enfermedades Periodontales Destructivas. Número elevado en zonas que habían mostrado últimamente progreso de la enfermedad. Cantidades elevadas en enfermedad refractaria en zonas periodontales que daban muestra de progreso de la enfermedad.

12. Espiroquetas

Presentan motilidad, tienen una forma helicoidal, son anaeróbicos, gram negativo. Se considera un agente etiológico de la gingivitis ulcerativa necrotizante (ANUG). Posible indicador de la actividad patológica, para la terapia o para ambas. Aumentan en número en los sitios con más profundidad de la bolsa.

-Hay 15 especies de espiroquetas subgingivales, que se agrupan según tamaño, se generan Ac para cada especie. Las respuestas son distintas según la especie.

13.Treponela dentícola

Es más común en la placa subgingival que en la supragingival. Hay disminución en sitios que se trataron con éxito, pero no hay cambio o quizás aumento en las que no respondieron. Más común en periodontitis grave que en sitios con gingivitis o sanos.

El anticuerpo contra Treponema pallidum (sífilis) da respuesta cruzada con espiroquetas.

14. Otras especies

Hay sujetos que presentan microorganismos entéricos y especies de estafilococos. También se ha encontrado pseudomonas. Algunos ejemplos comunes son: Enterobacter cloaceae, Klebsiella pneumoniae, Psueodomonas eruginosa, Klebsiella oxytoca y Enterobacter agglomeraus.

Se han encontrado diversas especies de estafilococo y enterococos en diferentes formas de Enfermedad Periodontal. La ciprofloxacina administrada por vía oral mejoró la respuesta de pacientes que tenían bolsas periodontales infectadas con bacilos entéricos. Infecciones periodontales agudas

La fase aguda de ciertas formas humanas de enfermedad periodontal, como la gingivitis ulceronecrosante aguda, pueden ser aliviadas con antibióticos.

Con el tiempo, los investigadores han tomado conciencia de una forma rápidamente progresiva de enfermedad periodontal destructiva en algunos pacientes con SIDA. Esta

enfermedad periodontal ha sido denominada periodontitis necrótica, y puede ser controlada mediante irrigación local con antisépticos y antibióticos sistémicos.

La gingivitis necrotizante (GN), la periodontitis necrotizante (PN) y la estomatitis necrotizante (EN) son los trastornos inflamatorios más graves causados por las bacterias de la placa. Son rápidamente progresivas, avanzan con destrucción tisular masiva y representan entidades evolutivas de un mismo proceso nosológico, es por ello, que de forma conjunta, se las reconoce con el nombre de enfermedad periodontal necrotizante.

Estas

enfermedades

anteriormente

recibían

otros

nombres

como:

“gingivitis

ulceromembranosa”, “gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA)”, “gingivitis de Vincent”, “gingivoestomatitis necrosante” y “boca de trinchera”. El término de agudo se

eliminó porque las EP son una forma aguda de periodontitis. Y el término úlcera también, porque se concluyó que todas las necrosis incluían úlceras. Relación entre los niveles de placa de la gingivitis y periodontitis

Se ha demostrado una correlación positiva entre la cantidad de placa bacteriana y la gravedad de la gingivitis y la cantidad de hueso perdido, sin embargo, esta correlación no demuestra si las bacterias causan la enfermedad o la enfermedad favorece la acumulación de bacterias.

Los estudios han demostrado que, los procedimientos intensivos de control de la placa erradicaban esencialmente la gingivitis clínica. el retiro de dichos procedimientos originaba un incremento de la placa microbiana, seguido rápidamente de gingivitis. La gingivitis clínica también puede ser controlada por medio de antibióticos, por ejemplo la clorhexidina.

El progreso de la periodontitis destructiva podía ser detenido y parcialmente revertido mediante procedimientos quirúrgicos acompañados de la limpieza dentaria profesional dos veces al mes. Eficacia de los antibióticos en el tratamiento d la periodontitis

Han sido utilizados con éxito los antimicrobianos en el tratamiento de periodontitis juvenil localizada, periodontitis adulta, periodontitis refractaria, periodontitis recurrente y periodontitis necrótica.

Para reducir o evitar muchos de los efectos adversas del uso sistèmico, se han buscado formas de administrar los antibióticos directamente en la bolsa periodontal mediante sistemas de liberación reabsorbibles o no. que van soltando el antimicrobiano de forma, en general, sostenida.

Con este propósito se han utilizado seles de minociclina y metronidazol, fibras de tetraciclina, polímeros de doxiciclina y tiras y chips de clorhexidina, con resultados no definitivos. Hoy se considera que pueden ser útiles en el control de localizaciones activas aisladas en pacientes por otro lado estables y siempre como terapia adjunta al raspado y alisado radicular.

REFERENCIAS: Bibliografía:

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Higiene Bucodental (s.f.). Etiología de la enfermedad periodontal. Recuperado de http://higienebucodental.files.wordpress.com/2008/03/etiologia-de-la-enfermedadperiodontal-i.pdf

Pérez, S., & Bascones, M. (2008). Formas agudas de periodontitis. Recuperado de http://scielo.isciii.es/pdf/peri/v20n1/original4.pdf

ANEXOS: