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• Itzel Morales Burgos

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MEDIOS DE CONTRASTE Medios de contraste radiológicos son sustancias que se emplean con fines diagnósticos debido a su capacidad para absorber los rayos X en mayor o menor grado que los tejidos blandos. Esto permite obtener una representación visual de determinadas estructuras y órganos, así como de cavidades y de procesos funcionales del organismo. Son apropiados como Medios de Contraste algunos elementos que absorben con mayor fuerza la irradiación que los tejidos corporales. Esto depende básicamente del coeficiente de absorción de masas del elemento utilizado para la irradiación diagnóstica. Son especialmente apropiados los elementos de número atómico intermedio (50 a 60) tales como el yodo: N atómico 53, Bario: N atómico 56, Lantano: N atómico 57 y Cerio: N atómico 58.

CONTRASTES NEGATIVOS Son aquellas sustancias cuya absorción de radiación es inferior a la de los tejidos biológicos. Se llaman radiotransparentes y suelen ser gases biológicamente inertes (aire, nitrógeno, bióxido de carbono, helio, oxigeno), cuya absorción para los rayos X es prácticamente nula. Aunque estos tengan un número atómico similar al de las partes blandas. Tienen menor densidad. Los contrastes gaseosos son poco irritantes, fáciles de manejar y reabsorbibles espontáneamente con gran rapidez, dependiendo de la región donde se utilicen. Los inconvenientes son su peligrosidad si se inyectan accidentalmente en el sistema vascular por ocasionar posiblemente embolia gaseosa y el hecho de que producen a veces dolor local en la zona de inyección sobre todo si hay que despegar estructuras vecinas como musculo plano o faciales. Sus indicaciones fundamentalmente son las siguientes: 1.- PATOLOGIA CEREBRAL: La ventriculografía y la neumocefalografia se utilizan cada vez menos debido a su sustitución por la resonancia magnética y la tomografía computarizada. 2.- PATOLOGIA MEDULAR: La técnica de mielografia gaseosa ha sido muy útil en lesiones sobre todo intramedulares, así como en la demostración de compresiones extrínsecas del canal medular y de lesiones discales. 3.-PATOLOGIA RETROPERITONEAL.

4.- PATOLOGIA DIGESTIVA: El aire se emplea fundamentalmente en las técnicas de doble contraste del estómago y del colon sin que existan prácticamente contraindicaciones a su uso. Las técnicas de doble contraste son las más complejas que las de contraste simple, por lo que su única dificultad es la realización en enfermos en malas condiciones. El uso del contraste de bario en el estudio del aparato digestivo sigue siendo la primera prueba radiológica, ya que no ha sido sustituida por otros métodos más recientes. 5.-PATOLOGIA ARTICULAR.

CONTRASTES POSITIVOS Son sustancias con mayor coeficiente de absorción que el de biológicos y con número atómico elevado. Se conocen como radiopacos. Las dos sustancias más utilizadas son el sulfato de compuestos yodados. Si los contrastes negativos y positivos combinados, se trata de una técnica de doble contraste.

los tejidos contrastes bario y los se utilizan

1.-BARIO Bajo la forma química de sulfato de bario microcristalino es la sustancia empleada universalmente en exploraciones digestivas. El bario de numero atómico 56 y peso atómico 137, es un tipo de metal pesado con gran absorción para los rayos X. Se administra en forma de papilla suspensión de microcristales por vía oral en el estudio esofagogastrointestinal o por vía rectal en exploración de colon. Esta sal es insoluble en todos los medios de aparato digestivo, y por tanto atoxica. Es inerte, no se absorbe y no altera la función fisiológica normal. A los cristales se les agregan productos modificadores de viscosidad para obtener una mejor imagen mucosa. Los únicos riesgos posibles que puede tener este material es la aspiración al pulmón, en el curso de la ingestión, con aparición de una grave perotinitis plástica reactiva. En el caso de los enemas opacos puede producirse perforaciones de la zona rectal sobre todo en ancianos, por el uso de balones hinchados para retención del enema. 2.- PRODUCTOS YODADOS El yodo de numero 53 y peso atómico de 127, es un excelente medio de contraste, existen diferentes tipos de productos yodados, que pueden dividirse en hidrosolubles y liposolubles.

1. CONTRASTES HIDROSOLUBLES:

La molécula básica es el ácido benzoico triyodado en los carbonos 2,4 y 6. A este ácido triyodado al que aún le quedan libres los carbonos 3 y 5 se les enlazan sendos radiales R y R´ cuya juiciosa elección por parte del químico permite intervenir en la solubilidad y a toxicidad del producto final. El radical – COOH (carboxilo) le confiera un carácter acido, por lo que es capaz de formar sales, para lo que se utilizan los cationes sodio (Na), calcio (Ca++), magnesio (Mg++) , meglumina, etc. A partir de esta molecular básica y por duplicación, elección de los radicales R y R´ tipo de catión acompañante o sustitución del carboxilo por otros radicales, se originan diversas sustancias de contraste que difieren entre si e sus propiedades químicas o biológicas, pero que mantienen todas ellas su fuerte absorción para con los rayos X. Los productos hidrosolubles derivados del yodo se eliminan selectivamente por los riñones o por el hígado. a) ELIMINACION RENAL: Su eliminación por el glomérulo y su tolerancia general, bastante buena, hacen que las indicaciones en la visualización de todo el sistema arterial, venoso y del aparato urinario sea una práctica habitual de cualquier departamento de imagen logia. Se dispone actualmente de tres tipos de contrastes solubles en agua para diferentes indicaciones. –los monómeros iónicos convencionales con osmolaridad muy alta como el Urografin, y otros derivan directamente del ácido triyodobenzoico y varían de unos a otros por los radicales R y R´. –los dímeros iónicos en los cuales el anión se forma con dos anillos soldados por unión química entre los radicales R, formando un solo anión. El ioxaglato es el único dímero con baja osmolaridad pero de carácter iónico. –Los contrastes no iónicos de baja osmolaridad, en los que el radical acido (-COOH) esta sustituido por radicales hidrófilos no ionizables (no existe anión ni catión). Los medios de contraste iónicos convencionales inducen efectos secundarios debidos a la carga eléctrica de sus iones, a la elevada osmolaridad y a la quimio toxicidad de su molécula. De ahí el gran incremento en el uso de los productos no iónicos. Estos últimos son prácticamente indoloros en virtud de su baja osmolaridad, pero además , la ausencia de cargas eléctricas y su menor quimio toxicidad ofrecen otras ventajas adicionales importantes como la mejor tolerancia general, la menor cardiopresión y la buena tolerancia neurológica y aún más importante, una reducción significativa de los efectos secundarios generales que aparecen después de las administración intravascular de grandes volúmenes a una elevada velocidad de inyección, como en DSA y radiología intervencionista.

El riesgo de necrosis local por inyección en el tejido celular subcutáneo es escaso. Puede ser peligroso en enfermos con insuficiencia renal o mieloma, pero en general no existen contraindicaciones. El problema fundamental de los contrastes es la producción de síntomas de intolerancia que pueden ir desde una urticaria pasajera, hasta edema de laringe y muerte súbita. b) ELIMINACION HEPTOBILIAR: Hay contrastes que se pueden utilizar por la vía oral y que tras su eliminación opacifican la vesícula biliar, por lo que se emplean para colecistografia el más utilizado es el ácido yopanoico, monómero iónico en el que permanece libre el carbono 5 del anillo del benceno, lo que facilita que se ligue a la albumina del suero y se elimine por vía hepática. Tiene pocas contraindicaciones, si acaso, la insuficiencia renal. Ocasionalmente producen diarreas vómitos y discretos signos de intolerancia.

2.- CONTRASTES LIPOSOLUBLES Hay contrastes con gran viscosidad, esteres etílicos de los ácidos grasos yodados del aceite de adormidera que hacen que no puedan ser introducidos por vía vascular pero que dan un contraste muy bueno. Fundamentalmente se ha utilizado el lipidol y el pantopaque. La tolerancia es muy buena, si bien dado que su absorción es muy lenta, pueden producirse alteraciones locales si el contraste no es eliminado. Las indicaciones fundamentales son la broncografía la melografía, la fistulografía y linfografia.

CONDUCTA GENERAL ANTE LA REACCION A LOS MEDIOS DE CONTRASTE TRIYODADOS

Las reacciones adversas al contraste pueden ser de dos tipos: yodosincraticas y no yodosincraticas o quimio tóxicas. La mayoría son de origen yodosincraticas , es decir anafilactoides o seudoalergicas, y ocurra imprevisiblemente con independencia de la dosis administrada y la concentración del producto. La causa exacta de estas reacciones permanece incierta. Las de origen quimio tóxico se debe a mecanismos fisicoquímicos específicos sobre los órganos que perfunden, siendo directamente dependientes de la dosis y la concentración inyectada. Los factores potencialmente responsables de su efecto incluyen la hiperosmolaridad, la concentración de cationes y la capacidad para ligarse al calcio. La inyección intravascular de contrastes iónicos convencionales de alta osmolaridad produce en conjunto un 5 a 12% de reacciones agudas. La mayoría son leves, un 1 a 2 % moderadas y solo un 0.05 a 0.1 % de carácter grave. Los contrastes no iónicos producen muchas menos reacciones quimiotoxicas que los iónicos, y desde luego el riesgo de una reacción yodosincratica es 5 veces menor que con los primeros.

Las reacciones se clasifican en tres grados:

REACCIONES MENORES: Son de corta duración, generalmente poco importantes, y no ponen al paciente en peligro. Consisten en náuseas, vómitos, vértigo, mareos, sudoración, ansia, urticaria, aumento de Salivación, dolor en el lugar donde se realizó la inyección y edema facial.

REACCIONES INTERMEDIAS: Consisten en hipotensión de escasa duración, bronco espasmo de poca intensidad, y reacciones dérmicas, como urticaria o erupciones, que se resuelven lentamente.

REACCIONES MAYORES: Son graves, y tienen un potencial letal importante. Consisten en hipotensión grave, coma, convulsiones, edema pulmonar, edema de laringe, broncoespasmo y trastornos del ritmo cardiaco.

REACCIONES TIPICAS: 1.- náuseas y vómitos. 2.- elementos urticariales aislados o extensos sin signos respiratorios. 3.- broncoespasmo leve sin signos cutáneos ni vasculares coexistentes. 4.- hipotensión aislada con ritmo sinusual normal, taquicardia compensadora. 5.- reacción anafilactoide: broncoespasmo grave asmatiforme, angioedema, laringoespasmo, urticaria, exantema e hipotensión. 6.- reacción vagal: hipotensión con bradicardia sinusal. 7.- colapso cardiovascular con paro cardiaco.

PLAN DE ACCION Es necesario tener siempre presente en cualquier medio donde se realicen estos contrastes las posibles reacciones adversas que, aunque cuando se presentan son en la mayoría de los casos simples reacciones inespecíficas leves, en raras ocasiones puede tratarse de complicaciones respiratorias y cardiovasculares serias de mayor o menor duración y gravedad, que pueden llegar incluso a producir la muerte si no se tratan correctamente y con la debida celeridad en el momento de su aparición. Estas reacción es son imprevisibles, no existe ningún tipo de test que permita predecirlas, y aparecen a los 5 minutos de la inyección. La vía de acceso vascular utilizada para la administración del contraste debe mantenerse abierta durante todo el examen, para asegurar una ruta de tratamiento hasta que el peligro potencial de reacción aguda haya pasado. El radiólogo debe tener conocimientos de la historia clínica del paciente y sus factores de riesgo. Se dispondrá de los medios farmacológicos y materiales necesarios para combatir cada reacción específica y de un protocolo previo o plan de acción que les lleve a prestar los primeros auxilios y a pedir la colaboración, en los casos en que sea necesario, de intervencionistas y otros especialistas médicos para el correcto tratamiento de dichas reacciones.

FÁRMACOS Y EQUIPOS:

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Adrenalina al 1:1000, por vía subcutánea en reacciones alérgicas y asma o por vía intravenosa e incluso por vía cardiaca, en casos de paro cardiaco. Oxigeno nasal o mascara. Atropina, grandes dosis intravenosas en una reacción vagal. Antieméticos del tipo de la procorperanzina, en caso de vómitos. Aminofilina (acción tardía) no es útil para reacciones agudas de broncoespasmo; la ideal es epinefrina por su rápida acción Antihistamínicos H-1 y H-2, en caso de reacciones anafilactoides. Cimetidina o ranitidina solo en casos de hipotensión refractaria o por vía intravenosa Corticoesteriodes, en dosis altas, en caso de reacciones alérgicas, estados asmáticos o colapso profundo. Broncodilatadores de inhalación (beta adrenérgicos) Solución Ringer y cloruro sódico al 9% en casos de hipotensión.

REANIMACION CARDIOPULMONAR RCP significa reanimación cardiopulmonar. Es un procedimiento de emergencia para salvar vidas que se utiliza cuando la persona ha dejado de respirar o el corazón ha cesado de palpitar. Esto puede suceder después de una descarga eléctrica, un ataque cardíaco o ahogamiento. La RCP combina respiración boca a boca y compresiones cardíacas: •La respiración boca a boca suministra oxígeno a los pulmones de la persona. •Las compresiones cardíacas mantienen la sangre oxigenada circulando hasta que se puedan restablecer la respiración y las palpitaciones cardíacas. Se puede presentar daño permanente al cerebro o la muerte en cuestión de minutos si el flujo sanguíneo se detiene; por lo tanto, es muy importante que se mantenga la circulación y la respiración hasta que llegue la ayuda médica capacitada. Las técnicas de RCP varían ligeramente dependiendo de la edad o tamaño del paciente. Las técnicas más novedosas hacen énfasis en las compresiones por encima de la respiración boca a boca y las vías respiratorias, revocando la vieja práctica. La reanimación cardiopulmonar (RCP), o reanimación cardiorrespiratoria (RCR), es un conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales cuando la circulación de la sangre de una persona se detiene súbitamente,

independientemente de la causa de la parada cardiorrespiratoria. Los principales componentes de la reanimación cardiopulmonar son la activación del servicio médico de emergencias dentro o fuera del hospital y la asociación de compresiones torácicas o «masaje cardíaco externo» (MCE) con ventilación artificial. Otros componentes relacionados incluyen la maniobra de Heimlich y el uso de desfibriladores externos automáticos. Las recomendaciones específicas sobre la RCP varían en función de la edad del paciente y la causa del paro cardíaco. Se ha demostrado que cuando la RCP es puesta en práctica por personas adiestradas en la técnica y se inicia al cabo de pocos minutos tras el paro cardíaco, estos procedimientos pueden ser eficaces en salvar vidas humanas. Aunque un estudio publicado en 2010 ha puesto en duda el alcance del procedimiento, de 95.000 pacientes solo el 8% presento resultados positivos

Secuencia de RCP En adultos, niños y lactantes si solo está presente un reanimador, se recomienda una relación compresión: ventilación equivalente a 30:2. Esta relación única está diseñada para simplificar la enseñanza de la secuencia del RCP, promover la retención de las habilidades, aumentar el número de compresiones, y disminuir el número de interrupciones durante las compresiones. Si se encontrasen dos reanimadores se prefiere una secuencia de 15:2 en niños y lactantes. Se recomienda en recién nacidos una secuencia 30:2 a menos que la causa de la falla cardíaca sea conocida, en cuyo caso la secuencia de 30:2 es la aconsejada. Si se haya presente acceso avanzado a la vía aérea, tales como un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea, se recomienda una ventilación de 8 a 10 por minuto sin que se interrumpan las compresiones cardíacas. Cada 5 ciclos de 2 ventilaciones y 30 compresiones, se revalúa la respiración. La RCP se continúa hasta que llegue atención médica avanzada o hay signos de que la víctima respira.