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MEDICINA FAMILIAR III

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USAMEDIC 2017 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD “MAIS-BFC”, CENTRADO EN LA APS

DETERMINANTES DE LA SALUD

MAIS-BFC Y SALUD FAMILIAR

27%

Dra. Olga Patricia Polo Ubillús Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar-MINSA

AFECTACION ACTUAL DE LOS GASTOS PARA LA SALUD.

CONTRIBUCION POTENCIAL A LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD

19%

7,9 %

BIOLOGIA HUMANA ENTORNO

90 %

ESTILO DE VIDA

43%

SISTEMA SANITARIO

11 % Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 2009

1.- Es una característica principal de los determinantes sociales de la salud:

MARCO CONCEPTUAL DEL ABORDAJE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

a) La actuación a nivel comunitario b) Incidencia en el nivel primario de atención c) La integralidad en salud d) La actuación a nivel familiar e) La equidad en salud

Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. Paper 2 (Policy and Practice). WHO-2010

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD “MAIS-BFC”, CENTRADO EN LA APS

¿Para qué tratar a la población...

LA AUTORIDAD NACIONAL DE SALUD Y EL MODELO DE ATENCIÓN

•Prevención •Promoción •Recuperación •Rehabilitación

... y devolverla luego a las condiciones de vida que la enferman?

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD

•Prevención •Promoción •Recuperación •Rehabilitación

A la ANS le corresponde identificar los aspectos fundamentales que hacen que el MAIS pueda ser aplicado, es decir las condiciones que deben cumplirse para que desde el Estado se impulse el Modelo deseado. Los prestadores de servicios no pueden modificar sustancialmente el Modelo, solo se adaptan a la demanda. Informe de Lalonde 1974

¿Qué son los DSS?

2.- Son determinantes intermedios de la salud, excepto: a) Condiciones de vida b) Circunstancias psicosociales c) Posición socioeconómica d) Factores conductuales o biológicos e) Sistema de salud

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MARCO CONCEPTUAL DEL ABORDAJE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

NOS PERMITE VER: 1)

La Estructura Familiar y sus interacciones a modo de fotografía. A- Interpretación en forma: •Horizontal (ciclo vital) •Vertical (a través de generaciones).

B- Puede ayudar a los miembros de una familia a verse a sí mismos. C- Organización dentro del sistema familiar según generación, edad y sexo. D- El lugar que ocupa dentro de la estructura familiar

E - Pautas de relación y el tipo de familia Fuente: Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. Paper 2 (Policy and Practice). WHO-2010

NOS PERMITE VER

SIR MICHAEL MARMOT

2) EN QUE MOMENTO DEL CICLO VITAL FAMILIAR.

• Los estilos de vida de las personas y las condiciones en las que viven y trabajan influyen fuertemente en la salud y su longevidad. • Las desigualdades evitables son injustas

www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd90/1008WILdet.pdf

3.- En relación a la salud familiar se puede precisar:

NOS PERMITE VER 2) LA ETAPA DE VIDA DE SUS MIEMBROS

a)El genograma es una representación gráfica de la familia y es un instrumento prescindible en la atención familiar b)El APGAR familiar es un cuestionario con el que se obtiene en forma rápida y sencilla la descripción familiar c)El estudio de la red social es imprescindible para la práctica de la atención familiar d)Las etapas del ciclo vital familiar son al azar, por que lo que su conocimiento no permite realizar actividades preventivas e)Los problemas psicosociales no intervienen en las crisis o disfunción familiar

DEFINICIÓN DE GENOGRAMA O FAMILIOGRAMA El Familiograma es una representación gráfica de la familia, que provee información biológica, psicológica y social de sus integrantes. o Es utilizado desde hace muchos tiempo por varias disciplinas. o Se le conoce también por otros nombres como genograma, árbol familiar, familiograma, etc. o

NOS PERMITE VER 3) LA TRANSMISIÓN DE PAUTAS FAMILIARES. LAS FAMILIAS SE REPITEN A SÍ MISMAS.

AYUDA A RASTREAR EL FLUJO DE ANSIEDAD EN EL SISTEMA FAMILIAR.

En el genograma buscamos pautas de FUNCIONAMIENTO, RELACIONES, Y ESTRUCTURA que continúan o se alternan de una generación a otra. A NIVEL HORIZONTAL Surge de las ”TENSIONES ACTUALES” que pesan sobre la familia a medida que avanza a través del tiempo, soportando los cambios inevitables, las desgracias y transiciones en el ciclo de la vida de la familia. A NIVEL VERTICAL Deriva de pautas de relación y funcionamiento que se transmiten históricamente de una generación a otra.

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NOS PERMITE VER

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¿Qué es el APGAR familiar ?

3) LA TRANSMISIÓN DE PAUTAS FAMILIARES.

• Instrumento de Medicina Familiar creado en 1978 por el Dr. Gabriel Smilkstein en la Universidad de Washington, Seattle. Como respuesta a la necesidad de evaluar la función de la familia.

GENOGRAMA O FAMILIOGRAMA

¿Para qué sirve? • Para evaluar el funcionamiento sistémico de la familia, permitiendo detectar el grado de funcionalidad o disfunción de la misma • Es útil en la identificación de familias de riesgo

REGISTRO DE LA INFORMACIÓN FAMILIAR A). Información demográfica

Incluye edades, fechas de nacimiento, muertes, situaciones, ocupaciones y nivel de educacional.

B). Información sobre el funcionamiento

Incluye datos mas o menos objetivos sobre el funcionamiento medico, emocional, y del comportamiento de distintos miembros de la familia.

C). Sucesos familiares críticos

La información recogida sobre cada persona se sitúa junto a su símbolo. Los sucesos familiares críticos incluyen transiciones importantes, cambios de relaciones, migraciones, fracasos, y éxitos. Estos dan un sentido de continuidad histórica de a familia. Los hechos críticos de la vida están registrados en el margen del genograma o si fuera necesario, en una hoja separada.

APGAR FAMILIAR: COMPONENTES Adaptación (adaptability) • Adaptación es la utilización de los recursos intra y extra familiares, para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado por un cambio o período de crisis. Participación (partnership) • Mide la cooperación de los miembros de la familia, en la toma de decisiones y en la división del trabajo; el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. • Define el grado de poder y participación de cada uno de los miembros de la familia. Gradiente de Crecimiento (growth) • Mide la maduración física, emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta). Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia. Afecto (affection) • Mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto, amor, pena o rabia entre ellos mismos. Recursos • Mide la tarea de compartir el tiempo, de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia.

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CICLO VITAL FAMILIAR o Ciclo vital familiar son las fases por las que debe atravesar la familia a lo largo de su desarrollo. o Estas etapas o fases no son casuales, están definidas y tienen cierta predicibilidad.

ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA POR CICLO VITAL FAMILIA EN CONTRACCIÓN

ECOMAPA Representa un panorama de los recursos o redes sociales y de apoyo extrafamiliar con los que cuenta la familia. o Gráfica conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga conflictiva entre la familia y su mundo, muestra el flujo de los recursos, las pérdidas y deprivaciones. o Destaca los puentes que hay que construir y los recursos que se deben buscar y modificar. o

FAMILIA EN DISPERSION

Tiene como grupo sus propias necesidades. La salud de la familia es mas que la suma de la salud de sus miembros. FAMILIA EN EXPANSIÓN

FAMILIA EN FORMACIÓN

IMPORTANCIA DEL CICLO VITAL

UTILIDAD Identificar los recursos extrafamiliares que pueden ser utilidad en casos de crisis familiar. Identifica recursos inexistentes o débiles. Detectar carencias. Sospechar problemas intrafamiliares. Ubicar familias socialmente aisladas por migración reciente u otros motivos.

NATURALEZA DE LAS RELACIONES

NATURALEZA DE LAS CONEXIONES FUERTE DÉBIL

-------

ESTRESANTES FLUJO DE RECURSOS

o Cada vez que la familia comienza una nueva fase del ciclo vital representa una amenaza para el equilibrio familiar. o El EBS puede adelantarse y realizar consejería anticipatoria, la cual debe realizarse de acuerdo al contexto cultural y tradición social del lugar. o En la práctica de la medicina y de la medicina familiar en particular, es imposible negar el impacto de la convivencia dentro de una familia en sus integrantes, tanto en la salud como en la enfermedad (Juan Manuel Sauceda).

IMPORTANCIA DE LA FAMILIA El modelo individualista y predominantemente orientado a la curación de enfermedades ya no se considera vigente, vivimos inmersos en un mundo en el que las influencias ambientales tanto psicológicas, biológicas y sociales, ejercen una influencia indudable como agentes de salud o enfermedad.

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CICLO VITAL FAMILIAR Familias

CRISIS FAMILIAR

Descripción Pareja que aún no tiene hijos. • Noviazgo • Matrimonio o convivencia • Embarazo

Familia en formación

Pareja con hijos • Nacimiento primer Hijo • Hijo en edad Preescolar • Hijo en edad escolar. • Hijo en edad adolescente. • Hijo en edad adulta.

Familia en expansión

MEJORAR

CRISIS

Familia en la cual se inicia y termina la partida de los hijos en el hogar. Desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ultimo.

Familia en dispersión

Familia en contracción

SISTEMA: RECURSOS INTERNOS Y EXTERNOS

CAMBIO

EMPEORAR

REGRESAR

Familia que ha visto partir a los hijos y la pareja queda sola. • Jubilación • Retiro y muerte de cónyuge.

MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD . RM 464 - 2011/MINSA

CONSEJERIA ANTICIPATORIA

CRISIS FAMILIAR

FASE DE AJUSTE

CRISIS

CONSEJERIA ANTICIPATORIA

CRISIS FAMILIAR

FASE DE ADAPTACION

CRITERIOS DE FUNCIONALIDAD

Familia Funcional: La familia funcional promueve el desarrollo integral de sus miembros.

Familia Disfuncional: Familia con funcionamiento inadecuado, debe ser considerada como factor de riesgo, al propiciar la aparición de síntomas y enfermedades en sus miembros

Hennen BK estructura y función familiar. Editorial McGraw-Hill, 1980

DEMANDAS -Estresoras -- Tensionales

CAPACIDADES DE RESISTENCIA: -Recursos -- Manejos

ADAPTACION FAMILIAR

TIPOS DE CRISIS FAMILIAR (Erickson –Hill) CRISIS NORMATIVA

CRISIS NO NORMATIVA

ADICION. - Matrimonio - Nacimiento de un hijo - Embarazo deseado - Adopción - Retorno al hogar de un hijo que no estaba en la familia.

ADICION -Embarazo no deseado - llegada de parientes no planificada - Llegada de amigos no planificada - Reuniones en tiempo de guerra

PERDIDA O ABANDONO - Muerte de familiares de mayor edad - Separación de los hijos por viajes, vacaciones, trabajo o mudanza.

PERDIDA O ABANDONO -Muerte inesperada de miembros de la familia. - Fuga de los hijos del hogar. - Abandono del hogar por alguno de los miembros de la pareja. - Hospitalización, enfermedad - Separación por guerra

CAMBIO DE STATUS O DESMORALIZACIÓN - Cambios en el estilo de vida - Promoción en el trabajo - Aumento de salario - Obtención de un premio

CAMBIO DE STATUS O DESMORALIZACION -Perdida repentina de status - Perdida del trabajo en forma súbita - Alcoholismo, drogadicción - Delincuencia, encarcelamiento - Acontecimientos deshonrosos - Infidelidad, adulterio - Homicidio

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4.- El conjunto organizado e integrado de actividades/tareas de atención a la salud de la mujer, es un:

PROCESO DE SALUD • Es un conjunto de actividades interrelacionadas que agregan valor en cada etapa, trasformando elementos de entrada(s) en salida(s) (producto o servicio). • Salida o Producto: Es el producto que resulta de las actividades realizadas en el proceso.

a) Programa de salud b) Protocolo de atención c) Proceso de salud d) Flujograma de atención e) Protocolo de salud

RM N°598-2014/MINSA

PROGRAMA DE SALUD

MAPA DE PROCESOS

• n programa de salud es un conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el objetivo de mejorar las condiciones sanitarias de la población. • consta de una introducción, con los antecedentes y la misión que cumplirá el programa. Después se realiza un diagnóstico de la situación actual, • Tras el diagnóstico, se presenta el plan (con la programación de actividades) y, en ocasiones, también se detallan las conclusiones respecto a los resultados que se esperan conseguir.

• Es una forma gráfica de representar el agrupamiento de actividades en los procesos de la organización, permitiendo tener una visión general de su funcionamiento como un modelo sistémico. Contiene una representación global y comprensible de todos los procesos a cargo de la entidad, sin mediar o condicionar por ello la estructura orgánica de la misma.

HERRAMIENTAS PARA LA NORMALIZACIÓN EN LA PRACTICA CLINICA • En torno a la gestión clínica, hemos establecido la importancia de la normalización de las prácticas clínicas. Ella ayuda a resolver los problemas de variabilidad mediante la elaboración de documentos basados en la evidencia científica disponible.

CLASIFICACIÓN DE LOS PROCESOS •

•

•

Procesos Estratégicos: Son los que definen y despliegan las estrategias y objetivos de la institución, proporcionan directrices, limites de actuación al resto de los procesos , intervienen en la visión de la institución. En el caso del Ministerio de Salud, se han denominado "Procesos Gobernantes" dado que estos procesos estratégicos además tienen un alcance sectorial y no sólo institucional, y entrañan las directrices para la conducción de las políticas sectoriales y nacionales. Procesos Misionales: Constituyen la secuencia de valor añadido del servicio e impactan sobre la satisfacción del usuario, se vinculan directamente con los procesos misionales/operativos de las instituciones del Sector hasta los servicios directos, manteniendo una interrelación con los procesos estratégicos y de soporte. Procesos de Soporte: Abarcan las actividades necesarias para el correcto funcionamiento de los procesos operativos y estratégicos.

PROTOCOLO DE ATENCION EN SALUD

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN

• Es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de una situación específica de salud. Los protocolos pueden formar parte de las GPC y se usan especialmente en aspectos críticos que exigen apego total a lo señalado, como ocurre en urgencias (reanimación).

• Es una representación gráfica de la secuencia de actividades de un proceso. Además de la secuencia de actividades, muestra lo que se realiza en cada etapa, los materiales o servicios que entran y salen del proceso, las decisiones que deben ser tomadas y las personas involucradas (en la cadena cliente (paciente)/proveedor(servicios de salud))El flujograma hace más fácil el análisis de un proceso para la identificación de: Las entradas de proveedores (servicios de salud); las salidas de sus clientes (pacientes) y de los puntos críticos del proceso.

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA • Es un documento que contiene declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar al personal de salud y al paciente en las decisiones sobre el cuidado de salud apropiado de un cuadro clínico específico.

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ESTRATEGIAS BASICAS 1.- Abogacía con el fin de crear condiciones esenciales para la salud. 2.- Facilitar que las personas desarrollen su potencial. 3.- Mediar a favor de la salud en los distintos intereses encontrados en la sociedad.

VIAS CLINICAS

ABOGACIA

• Son planes asistenciales que se aplican a enfermos de una patología determinada, que presentan un curso clínico predecible. Las vías clínicas también se conocen como mapas de cuidados, guías prácticas, protocolos de atención, atención coordinada, vías de atención integrada, vías de atención, multidisciplinaria, programas de atención en colaboración, vías de alta anticipada, vías de atención o de gestión de casos clínicos.

• Una combinación de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud, con el fin de crear condiciones de vida que conduzcan a la salud y a la adquisición de estilos de vida sanos

5.- Para la implementación de la Estrategia Sanitaria de alimentación y nutrición saludable se utilizan un conjunto de recursos y habilidades para influir en la opinión pública y movilizar fuerzas para apoyar políticas y propuestas específicas dirigidas a crear un ambiente favorable y una vida saludable. A esto se le conoce como:

PRESTACION

a) b) c) d) e)

Abogacía Prestación Participación Provisión Organización

• Comprende la Atención Integral de salud a las persona, familias y comunidad. • Conjunto de intervenciones y actividades de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. • Son realizadas por el EBS-FC y personal de salud en general de todos los niveles de atención. • Colaboración de ACS y otros actores sociales en los diversos escenarios. RM N°464-2011/MINSA

PROMOCION DE LA SALUD La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986) Constituye un proceso político y social global abarca acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, pero también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas. Permite a las personas incrementar su control sobre los DSS y en consecuencia, mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en materia de promoción.

ESCENARIOS DE INTERVEN C ION Centrar la atención en los lugares en los que se promueve y se desarrolla la salud (los lugares donde las personas viven, trabajan, aprenden, juegan y reciben atención sanitaria).

1.- VIVIENDA.

2.- MUNICIPIO. 3.- INSTITUCIONES EDUCATIVAS.

4.- CENTROS LABORALES.

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ORGANIZACION

“La superación de la pobreza no es un regalo social que las personas de buen corazón realizan por generosidad y solidaridad social, NO SE LOGRA SIN LA PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LOS POBRES. No es un programa que se padece, ES UN PROGRAMA QUE SE CONSTRUYE si los mismos actores participan en su formulación, su mantenimiento y su evaluación.”

• Es la organización de la oferta en base a las necesidades de salud de la población. • Implica la articulación de los diferentes prestadores y financiadores. • Adecuación de los servicios a las características culturales de la población. • Formular objetivos en base a las necesidades de la persona, familia y comunidad que son la base de la planificación y la acción RM N°464-2011/MINSA

Sra. Jutta Urpilainen, Ministra de Finanzas de Finlandia

PARTICIPACION CIUDADANA 6.- Las actividades de prevención y promoción van dirigidas a personas ……

• El término participación ciudadana es el conjunto de acciones o iniciativas que pretenden impulsar el desarrollo local y la democracia participativa. A través de la integración de la comunidad al ejercicio de la política. Está basada en varios mecanismos para que la población tenga acceso a las decisiones del gobierno de manera independiente sin necesidad de formar parte de la administración pública o de un partido político.

a) b) c) d) e)

PROVISION

OBJETIVOS

• Es el conjunto de actividades e intervenciones colectivas y atenciones individuales de salud (paquetes o carteras de servicios), con alta externalidad e impacto social que se realizan para promover, mantener y mejorar la salud de la población, vigilando y controlando riesgos y previniendo daños. Deben ser garantizadas para toda la población, a través de la acción subsidiaria del Estado en todos los niveles de gobierno y por todos los efectores de salud.

PREVENCION • Reducir los factores de riesgo y la enfermedad. • Disminuir las complicaciones de la enfermedad. • Proteger a personas y grupos de agentes agresivos.

PROMOCION • Incidir en los DSS y cambios en las condiciones de vida. • Influir en decisiones de políticas públicas. • Mejorar la calidad de vida de las poblaciones, la equidad y la justicia social.

DIFERENCIAS

EJE DE LAS NECESIDADES DE SALUD PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL A LA PERSONA

PERSONA

PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL A LA FAMILIA

FAMILIA

PAQUETE DE INTERVENCIONES A LA COMUNIDAD

COMUNIDAD Y ENTORNO

PERSONAS, FAMILIAS, COMUNIDADES Y ENTORNOS SALUDABLES

CONDICIONES DE VIDA Y NIVEL DE SALUD MEJORADAS

DIMENSION TECNICO OPERATIVA

INTERVENCIONES SECTORIALES E INTERSECTORIALES EESSNN

DIMENSION POLITICA

MODELO DE ATENCION INTEGRAL BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD EJE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Sanas o que se sienten libres de enfermedad Sanas o con leve riesgo de enfermar Sanas o con gran riesgo de enfermar Enfermas o que se sienten enfermas Enfermas o que se sienten libres de enfermedad

PREVENCION • Factor de riesgo. • Objeto: la enfermedad o riesgo de enfermar. • Población objetivo: la persona.

PROMOCION • DSS. • Objeto: Lo saludable.

• Población objetivo: La comunidad.

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PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

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PREVENCION CUATERNARIA la intervención médica que atenúa o evita las consecuencias del intervencionismo médico excesivo, de ese intervencionismo que implica actividades médicas innecesarias.

• La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. (Salud para Todos, OMS, Ginebra, 1984.)

PREVENCION PRIMARIA La intervención que evita la enfermedad; por ejemplo el consejo contra el tabaquismo, que disminuye a incidencia de cáncer de pulmón y del enfisema pulmonar.

PREVENCION SECUNDARIA Actividad que logra el diagnóstico temprano de las enfermedades, cuando no hay ni síntomas ni signos del enfermar, como el examen anual de fondo de ojos en los diabéticos para diagnosticar y tratar la retinopatía diabética y evitar la ceguera.

7.- El análisis de los determinantes demográficos del ASIS incluye excepto:

a)Estructura poblacional b)Dinámica poblacional c)Migraciones d)Pobreza

1. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DEMOGRÁFICOS 1.1 Estructura Poblacional  Características de la Población y sus tendencias  Población urbana y rural  Composición poblacional 1.2 Dinámica Poblacional  Nacimientos  Defunciones  Migraciones 2. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES AMBIENTALES  Saneamiento básico: Agua y desagüe  Contaminación ambiental  Fenómenos Naturales y antrópicos 3. ANALISIS DE LOS DETERMINANTES ECONÓMICOS  Pobreza  Pobreza extrema

PREVENCION TERCIARIA A través de la cual la intervención logra la reintegración social del paciente; cuando con, o sin enfermedad, logra hacer una vida adecuada a su situación personal; por ejemplo la implementación de una prótesis de cadera en la artrosis invalidante de la misma.

8.- El análisis de los determinantes económicos de la demanda según el ASIS incluye excepto:

a)Pobreza b)Pobreza extrema c)Gasto en salud d) N.A

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Composición poblacional 1. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DEMOGRÁFICOS 1.1 Estructura Poblacional  Características de la Población y sus tendencias  Población urbana y rural  Composición poblacional 1.2 Dinámica Poblacional  Nacimientos  Defunciones  Migraciones 2. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES AMBIENTALES  Saneamiento básico: Agua y desagüe  Contaminación ambiental  Fenómenos Naturales y antrópicos 3. ANALISIS DE LOS DETERMINANTES ECONÓMICOS  Pobreza  Pobreza extrema

En el 2013 la población femenina en promedio representa el 49,9%; hasta los 45 años el porcentaje de mujeres es levemente menor al de los varones; después de los 45 años esta situación se invierte y mientras más edad se tenga, mayor es la tendencia de la población femenina. A los 80 años de edad representan el 58,4% de la población. La población de 65 a más años de edad representa el 6,1% de la población total; las personas octogenarias superan la cifra de 317 mil y la mayoría son mujeres. (Ver gráfico N°1.4a) En las pirámides poblacionales se puede ver que la población de 15 a 64 años ha venido presentado un ensanchamiento, con tendencia a ser una pirámide recta, generando por un lado la disminución considerable de la población de 0 a 14 años, y por otro, el crecimiento de la población adulta mayor. Las Pirámides de Población 2010 y 2020 evidencian una tendencia al envejecimiento relativo de la población, aunque en términos absolutos la población joven y en edad de trabajar seguirá siendo la más numerosa. ((Ver gráfico N°1.4b) Asimismo, se advierte un aumento en la proporción de personas mayores, la cual se incrementa más rápidamente que el conjunto de la población, creciendo a un ritmo continuo, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida en todas las edades. Por ello, cada vez es mayor la proporción de las personas de cada generación que superan el umbral de los 60 años.

La Pirámide poblacional Perú 2013 9.- Son consideradas ciudades pequeñas aquellas en las cuales residen:

a) Entre 20 y 50,000 hbtes b) Entre 50 y 500,000 hbtes c) Entre 500,000 y 1,000,000 hbtes d) Menos de 10,000 hbtes

Distribución de ciudades según conglomerados

10.- Respecto a la composición poblacional es cierto, excepto: a) Que hasta los 45 años la población femenina es casi igual a la masculina b) Que después de los 45 años tiende a aumentar la población femenina c) Que la población adulta mayor representa el 6% de la población total al 2013 d) Que de la población octogenaria la mayoría son hombres

Gráfico N°1.4 La Pirámide poblacional Perú 2013

11.- Respecto a los nacimientos en el Perú es cierto, excepto: a) Que en el Perú nacen 600,000 niños por año dato 2013 b) Que el 30% de los nacimientos ocurre en Lima c) Que las mayores tasas de fecundidad se ubican en Loreto, Amazonas y Ucayali d) Que la tasa bruta de natalidad es más baja en la zona rural

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DINÁMICA POBLACIONAL Nacimientos Para el 2013, se estima que en el Perú ocurren más de 600 mil nacimientos por año. Lima concentra casi el 30% de los nacimientos que ocurren en el país, y le siguen las regiones de La Libertad y Piura con un 6,5% cada uno. La menor cantidad de nacimientos ocurren en Madre de Dios, Moquegua, Tacna y Tumbes cuya proporción representa en cada uno menos del 1% del total de nacimientos.

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Esquema de la migración interna en el Perú

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDES) durante el periodo de 1986 al 2012 se observó una disminución de la Tasa Global de Fecundidad (TGF), pasando de 4,3 hijos por mujer a 2,6; evidenciándose además que la fecundidad desciende rápidamente a partir de los 35 años de edad. En el 2012, las mayores tasas de fecundidad se ubican en Loreto (4,6 hijos por mujer), Amazonas (3,4) y Ucayali (3,3); además están Huancavelica y Tumbes con (3,2 cada uno). Las menores tasas se ubican en Tacna (1,8) y Moquegua (2,0). En el período 1995-2012, el mayor descenso en la TGF (superior a 2 hijos por mujer) se observó en la región de Huancavelica (-2,15). Por otra parte disminuyó en un hijo por mujer en 15 regiones tales como Cusco, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Ayacucho, Puno, Junín, Amazonas, Cajamarca, Pasco, Piura, Huánuco, Lambayeque, Ancash y San Martín. En el 2012, la tasa bruta de natalidad a nivel país fue de 19,7, siendo más baja en el ámbito urbano (18,5 por mil) que en el rural (22,5 por mil). Las regiones de Huancavelica (28,8) y Ayacucho (23,9) conservan las más altas cifras de este indicador.

12.- Respecto a la migración en el Perú es cierto, excepto: a)Que hay más migración negativa en Moquegua y Tacna b)Que hay mayores tasas de migración positiva en Lima Callao y Tumbes c)Que los migrantes son grupos de riesgo por lo que ceben ser incluidos en las políticas de salud pública global d) Que los patrones de movilidad aumentan el riesgo de explotación sexual y trata de personas

Migración externa Entre la década de los noventa y el año 2010 la salida de peruanos al exterior se multiplico casi por seis (de 46 596 a 235 541 respectivamente). El 74,3% de los emigrantes al extranjero correspondieron al grupo de 15 a 49 años de edad. El 50,6% fueron mujeres, el 22,7% estudiantes, 13,6% empleados de oficina, 12,3% trabajadores de servicios, vendedores de comercio y mercado, 10,9% amas de casa, 9,4% profesionales, científicos e intelectuales y un 5,5% técnicos, entre los principales2 . En dicho período emigraron 269 081 profesionales y técnicos peruanos, los cuales no han retornado. Del grupo de profesionales, un 21% fueron profesores, 13,7% ingenieros, 8,9% administradores de empresas, 7,5% enfermeros, 6,6% contadores y un 5,1% fueron médicos. Para el mes de Noviembre del 2012, el flujo migratorio total de entradas y salidas de peruanos y extranjeros, alcanzó más de un millón de movimientos, que representó un aumento de 10,0% respecto al alcanzado en noviembre de 20113 . Para ese mismo período, los principales países de destino de los peruanos son: Chile (48,9%), Bolivia (12,5%), Estados Unidos (10,3%), Ecuador (6%), Panamá y Argentina (3,3% cada uno) El principal punto de emigración de los peruanos es el aeropuerto Internacional Jorge Chávez, que durante el periodo 1994-2010 registró la salida de 880 912 peruanos (44% del total de los peruanos migrantes). En segundo lugar se encuentra el puesto de control fronterizo Santa Rosa (Tacna) en la frontera con Chile que registró el 43,6% del total del movimiento migratorio, le sigue Desaguadero (Puno) con un 5,3%, Tumbes con 3,1%, Aguas Verdes (Tumbes) con 1,1% y el resto de puestos concentran solo el 1,3%.

Migración Interna Las regiones que presentaron una tasa de migración negativa (más emigrantes que inmigrantes) para el año 2012 fueron: Huancavelica (-14,9), seguido por Amazonas (-1,8), Cajamarca (11,7), Apurímac (-11,1), Huánuco (-9,3), Pasco (-8,7), Junín (-8,7), Ancash (-8,4), Piura (-7,6), Loreto (-7,4), Cusco (-6,9), Ayacucho (6,4), Puno (-6,1), Lambayeque (-4,4), Ica (-2,5), La Libertad (-1,7), Ucayali (-1,2), San Martín (-1,0) y Arequipa (-0,5). Las regiones con mayores tasas de migración positiva (más inmigrantes que emigrantes), es decir con mayor recepción de población fueron: Moquegua (0,3), Tacna (0,7), Tumbes (1,0), Callao (3,0), Lima (3,1) y Madre de Dios (10,2).Esta última principalmente debida a las actividades madereras y de minería (Ver gráfico N°1.6).

13.- El Perú es un país de alta vulnerabilidad a los eventos ocasionados por los desastres naturales, presentándose los siguientes problemas en estos casos, excepto: a)Enfermedades no transmisibles b)Desnutrición infantil c)Problemas de salud mental como ansiedad, depresión y neurosis d) Malaria y dengue

FENÓMENOS NATURALES Y ANTRÓPICOS EN EL PERÚ Es importante reconocer que el Perú es un país de alta vulnerabilidad a los eventos ocasionados por los desastres naturales y por ende debemos saber los principales problemas de salud que de ellos se han derivado con el fin de organizar adecuadamente la respuesta frente a estos eventos6 . Entre los principales problemas, destacan: a) Enfermedades transmisibles. A corto plazo, mayormente enfermedades entéricas por contaminación fecal del agua y los alimentos. A largo plazo, en algunas zonas puede haber un aumento de las enfermedades transmitidas por vectores; además, el desplazamiento de animales salvajes o domésticos hacia las proximidades de los asentamientos humanos supone un riesgo adicional de infecciones zoonóticas. b) Desplazamiento y concentración de la población. c) Alimentación y nutrición. La escasez de alimentos en el período inmediatamente posterior al desastre suele deberse a la destrucción de los depósitos de alimentos en la zona afectada y a la desorganización de los sistemas de distribución. d) Abastecimiento de agua y servicios de saneamiento. Las deficiencias en la cantidad y calidad del agua potable y los problemas de eliminación de excretas y otros desechos traen como consecuencia un deterioro de los servicios de saneamiento que contribuye a crear las condiciones favorables para la propagación de enfermedades entéricas y de otro tipo e) Salud mental. Sobretodo problemas de ansiedad, las neurosis y la depresión. f) Daños a la infraestructura sanitaria. Ponen en peligro la vida de sus ocupantes y limitan la capacidad de la institución para proveer servicios a las víctimas.

Evolución del número de emergencias ocasionadas por fenómenos naturales y antrópicos Perú 2002-2011

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Características del Sistema de Salud del Perú 14.- Son funciones asignadas a un sistema de salud, excepto:

El Sistema de Salud en el Perú corresponde a un sistema mixto, pues la naturaleza de los bienes proceden tanto del sector público como privado; las fuentes de financiamiento proceden del recaudo fiscal (sub sector público), las cotizaciones (Seguridad social) y los seguros privados (Ver gráfico N°1.11). Si bien se viene afianzando el proceso del aseguramiento universal este aún no es total para toda la población peruana, existen grandes diferencias incluso entre los dos más grandes prestadores de servicios de salud como son el Ministerio de Salud y EsSalud, lo cual configura aún un sistema segmentado y fragmentado, teniendo entre sus debilidades principales la superposición de redes, ausencias de complementariedad de servicios y continuidad de cuidado, e imposibilidad de atención integral.

a)Liderazgo y gobernanza b)Financiamiento de salud y servicios de salud c)Solidaridad d)Gestión de recursos humanos y de productos médicos y tecnologías

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FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD

Estructura del Sistema de Salud del Perú

Son seis las funciones asignadas a un sistema de salud y se pueden resumir en los siguientes: 1. Liderazgo y gobernanza. 2. Financiamiento de salud. 3. Servicios de salud. 4. Gestión de Recursos Humanos en Salud (RHS). 5. Desarrollo y gestión de productos médicos vacunas y tecnologías en salud. 6. Sistemas de Información en Salud.

Diagrama de bloque de las funciones del Sistema de Salud 16.- Son características de un sistema de salud segmentado y fragmentado, excepto: a)No tiene población definida ni territorio a cargo b)Hay acceso desregulado a especialistas y predominio de atención especializada en ambiente hospitalario c)Gestión integrada de sistemas administrativos y de apoyo clínico. d)Predominio de programas verticales que funcionan en forma desintegrada

Nivel de progresión de los atributos que conforman los Sistemas Integrados de Servicios de Salud I II III Sistema Fragmentado Sistema parcialmente integrado Sistema integrado Sin población/territorio a cargo Población/territorio a cargo definido, pero con Población/territorio a cargo definidos y escaso conocimiento de sus necesidades y amplio conocimiento de sus necesidades preferencias en salud. y preferencias en salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema. Oferta de servicios de Muy limitada y restringida al 1er Amplia oferta de establecimiento y servicios pero Una extensa oferta de establecimientos salud nivel de atención. bajo diversas dependencias organizacionales que y servicios de salud, todos bajo un único funcionan en forma independiente unas de otras paraguas organizacional. 1er nivel de atención Predominio de programas Actúa en teoría como puerta de entradas al sistema Actúa de facto como puerta de entrada verticales que funcionan en pero con muy baja capacidad resolutiva. al sistema, integra y coordina el cuidado forma desintegrada asistencial, y resuelve la mayoría de las necesidades de salud de la población. Atención especializada Acceso des-regulado a Acceso regulado a la atención especializada pero de Entrega de servicios de especialidad en especialistas y predominio de predominio hospitalario. el lugar más apropiado, los cuales se atención especializada en dan preferentemente en ambientes ambiente hospitalario. extra-hospitalarios. Mecanismo de No hay coordinación asistencial Existencia de mecanismos de coordinación Existencia de mecanismos de coordinación asistencia asistencial pro que no cubren todo el espectro de coordinación asistencial a lo largo de servicios todo el continuo del cuidado de la salud. Tipo de cuidado Centrado en la enfermedad Centrado en el individuo Centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio. Gobernanza del sistema No hay función clara de Múltiples instancias de gobernanza que funcionan Un sistema de gobernanza único y gobernanza en forma independiente unas de otras. Las participativo para todo el SISS instancias de participación son limitadas Gestión del sistema Gestión administrativa débil Gestión administrativa integrada pero sin Gestión integrada de sistemas integración de los sistemas de apoyo clínico administrativos y de apoyo clínico. Sistema de información No hay sistema de información Múltiples sistemas que no se comunican entre si Sistema de información integrado y que vincula a todos los miembros del SISS Financiamiento Insuficiente y discontinuo Financiamiento adecuado pero con incentivos Financiamiento adecuado e incentivos financieros no alineados financieros alineados con las metas del sistema como un todo Vínculo con otros No hay vínculos con otros Existen vínculos con otros sectores sociales Acción intersectorial amplia, más allá de sectores sectores los sectores sociales. Atributos

Población/territorio

15.- Respecto al sistema de salud peruano es correcto, excepto: a)Es un sistema de salud mixto b)Es un sistema segmentado y fragmentado c)Hay superposición de redes d)Hay complementariedad de servicios y continuidad del cuidado

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17.- Son las principales causas de exclusión en salud en el Perú, excepto: a)Déficit de infraestructura b)Fallas en la asignación y gestión de recursos c)Problemas relacionados con la calidad de los servicios de salud d)Suficiencia de programas presupuestales

CAUSAS DE EXCLUSIÓN ENSALUD

18.- En al ASIS de un Centro de Salud Tipo I-3, con población asignada de 30,000 habitantes, se identifica que solo cuenta con 3 médicos que atienden 2 en el turno de la mañana y 1 en el turno de la tarde, ¿Qué tipo de barrera de accesibilidad existe? a) b) c) d)

Administrativa Geográfica Laboral Capital Humano

Indicadores de riesgo para exclusión en Salud Perú 2011-2012

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19.- Son barreras de exclusión externas al sistema de salud en el Perú, excepto: a) Población en situación de pobreza b) Población rural c) Número de médicos d) Población no asalariada e informal

Indicadores de riesgo para exclusión en Salud Perú 2011-2012

20.- Son fuentes de financiamiento en salud en el Perú, excepto: a) Impuestos generales b) Gasto de bolsillo c) Programas presupuestales d) Contribuciones a la seguridad social mediante impuestos sobre la nómina

Fuentes de Financiamiento en salud Los bienes y servicios del Sistema de Salud tienen tres mecanismos de financiamiento: 1. Impuestos generales y específicos, 2. Contribuciones a la seguridad social recaudadas mediante impuestos sobre la nómina (equivale a 9% del salario de trabajadores activos) y 3. Desembolsos realizados por los hogares, que comprenden pagos directos y pagos por concepto de primas de seguros privados.12 El gasto que realizan los hogares en servicios de salud en forma directa son denominados gastos de bolsillo y en forma indirecta se realiza mediante pago de planes de atención médica prepagados, seguros médicos privados y contribuciones al seguro público. Los gastos de bolsillo abarcan desembolsos directos por conceptos como hospitalizaciones, procedimientos ambulatorios y medicamentos.13 En el Perú el gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud, sin embargo desde el año 1995 este porcentaje ha ido disminuyendo de 45,8% en el año 2000 a 34,2% en el 2005. Por el contrario, en los últimos años se observa un importante incremento del financiamiento de parte del gobierno.

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Gasto del gobierno central en Salud 21.- Es el principal agente financiador de la atención en salud en el Perú: a) EI SIS b) El Gasto de bolsillo c) Programas presupuestales d) Contribuciones a la seguridad social mediante impuestos sobre la nómina

Estructura porcentual del financiamiento en salud De acuerdo a las últimas mediciones de cuentas nacionales, la última del año 2005, el financiamiento en salud está basado en el gasto de bolsillo (34,2%), mientras que el gasto público es del 30% y el gasto contributivo (empleadores) era aproximadamente otro 30 % y el restante por financiamiento por cooperación internacional u otros pequeños financiamientos que suman 3 ó 4 % 14 ; esto configura la forma clásica de financiamiento de países en desarrollo (Ver gráfico N°1.13).

Según el Banco Mundial la participación del gasto nacional en salud como porcentaje del Producto Bruto Interno-PBI- ha disminuido de 5,7% en el 2008 a 4,8% en el 2011; siendo el menor de la región y por debajo del promedio de América del Sur (6,8%) (Ver gráfico N°1.14). El Informe Memoria del Ministerio de Salud 2011, con datos del Ministerio de Economía y Finanzas evidencia el incremento sostenido que viene presentando el Gasto Público en Salud como parte del Presupuesto General de la Republica, en los últimos 12 años prácticamente se ha duplicado el presupuesto en salud

Gasto total en salud como porcentaje del PBI. 2011

A medida que los países se desarrollan se espera una menor participación del gasto de los hogares y una mayor participación del gobierno y los empleadores. A pesar que los hogares peruanos siguen siendo el principal agente financiador de la atención en salud, este porcentaje ha ido disminuyendo producto del aumento absoluto y proporcional del financiamiento público, que en los últimos años se vio reforzado por el desarrollo del Seguro Integral de Salud.15 En el gráfico siguiente la variable “Otros” comprende donaciones de cooperantes externos, donantes internos e ingresos provenientes de material obsoleto.

Estructura del financiamiento de la atención de Salud. Perú, 1996-2005 23.- Respecto al SIS es cierto, excepto:

a)Es la principal fuente de financiamiento del sistema de salud para la población pobre b)Se financia casi en su totalidad por el desembolso de los hogares c)Se financia casi en su totalidad con recursos provenientes del presupuesto general d)En el Perú ya no se cuenta con regiones en donde la cobertura del SIS sea menor al 40%

SEGURO INTEGRAL DE SALUD 22.- Respecto al gasto de los gobiernos centrales es cierto: a)EI gasto en el Perú esta por encima del promedio de América del Sur b)En los últimos 12 años se ha duplicado el presupuesto en salud en el Perú c)Brasil presenta el gasto más bajo de los países de América del Sur d)Perú presenta el gasto más alto de los países de América del Sur

El Seguro Integral de Salud (SIS) fue creado en el 2002 por la Ley Nº 27657, con el tiempo se ha convertido en la principal fuente de financiamiento del sistema de salud para la población de menores recursos económicos que no está comprendida por el régimen contributivo de aseguramiento en salud (EsSalud). El SIS es un Organismo Público Ejecutor adscrito al Ministerio de Salud, su misión es administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de acuerdo a la política nacional de salud y con el objeto de proteger la salud de los peruanos que no cuentan con algún tipo de seguro, dando prioridad a aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza.

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SEGURO INTEGRAL DE SALUD

4.2. RECURSOS HUMANOS EN SALUD.

El presupuesto total del SIS para el año 2012 fue de 593 282 586 nuevos soles, gran parte de dichos fondos provienen de recursos ordinarios (578 354 800 n.s), 11 927 786 n.s provienen de recursos directamente recaudados y 3 000 000 n.s de donaciones y transferencias. Es decir el SIS se financia en su casi su totalidad (97,5%) con recursos provenientes del presupuesto general.

La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud consideran que el mínimo de médicos indispensable para garantizar una adecuada atención de salud a la población debe ser 10 por 10 mil habitantes. El Perú está por debajo de esa cifra como promedio nacional (9,4), siendo la brecha y las inequidades mucho mayor en la perspectiva que se tiene para los niveles regionales y subregionales.

En los últimos años se ha mejorado las coberturas de aseguramiento en salud en todo el país y sobre todo enfocado en zonas extremadamente pobres. Como parte de ese proceso hasta el 2011 ya no se tiene regiones en donde la cobertura del aseguramiento en salud sea menor del 40%, lo cual es alentador para que las poblaciones más necesitadas tengan acceso a los servicios de salud

Otro indicador utilizado es la densidad de recursos humanos en salud (Desafíos de Toronto), que evalúa la disponibilidad conjunta de médicos y enfermeras y establece que el estándar es de 25 médicos y enfermeras por 10,000 habitantes. El Perú aun no alcanza dicha cifra (19,5 x 10,000 habitantes) junto con Ecuador, Bolivia y Haití que son los que ostentan la cifra más baja. Cuba tiene una densidad de Recursos Humanos casi 7 veces más que la de Perú, mientras que Argentina y Chile casi el doble, esto sugiere que el abordaje de formación y planificación de recursos humanos debe orientarse a disminuir estas brechas

24.- Son objetivos del intercambio prestacional, excepto: a)Articular e integrar las instituciones para brindar una atención integral b)Capacitar al recurso humano c)Optimizar los recursos d)Evitar las duplicidades

Intercambio Prestacional en Salud

26.- Respecto a los recursos humanos en salud en el Perú es cierto, excepto: a) El Perú tienen una disponibilidad conjunta de médicos y enfermeras de 25 por 10,0000 hbtes b)El Perú tiene 9.4 médicos por cada 10,000 hbtes c) Cuba es el país que más disponibilidad de recursos humanos en salud tiene en la región d) Haití es el país que menos disponibilidad de recursos humanos en salud tiene en la región

Densidad de Recursos Humanos en Salud en la región de las Américas. 2009-2011

En el marco de la Ley 29344 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento el DS 008-2010-SA, se inició el Intercambio Prestacional en salud, el cual tiene como objetivo el de articular e Integrar a las diferentes instituciones para brindar atención integral de salud con el criterio de optimización de los recursos de infraestructura, equipamiento y potencial humano evitando duplicaciones, mal uso y subutilización de servicios, bajo principios de Complementariedad y Subsidiariedad.

25.- Respecto a los recursos humanos en salud la OMS considera que el mínimo de médicos indispensable para garantizar una adecuada atención de salud a la población es de: a) 1 por 1000 b) 10 por 1000 c) 10 por 5000 d) 1 por 10000

27.- Respecto al uso de los servicios para todos los problemas de salud cualquiera sea su naturaleza, el lugar de atención preferente lo constituyen: a) Las farmacias y boticas b) Los establecimientos de salud del MINSA c) Los hospitales del MINSA d) Las clínicas y consultorios privados

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USO DE SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ

En general para todos los problemas de salud, cualquiera sea su naturaleza, el lugar de atención preferente lo constituyen las farmacias y boticas con un 17,9% seguidos de establecimientos MINSA con un 16,9% y las clínicas y consultorios particulares con un 9,0%. El 6,3% consultó en un establecimiento de EsSalud.

28.- La probabilidad de tener alguna enfermedad disminuye con los siguientes factores, excepto:

a) Presencia de farmacias y boticas b) Haber recibido atención preventiva c) Haber recibido atención de promoción d) Estar afiliado al SIS

Desigualdad en el acceso a los servicios de salud En el estudio de Análisis de la demanda y el acceso a los servicios de salud en el Perú, se encontró que los problemas de salud tienen una distribución desigual, tanto los del tipo agudo como las enfermedades crónicas. También se observó una distribución desigual en el acceso a la búsqueda de atención médica en instituciones de salud. Sin embargo, estas desigualdades no son explicadas por la variable económica del gasto per cápita, existiendo otras variables que estarían influyendo en estas desigualdades. Estas variables fueron definidas en un análisis de regresión lineal múltiple, encontrándose que la probabilidad de tener cualquier enfermedad disminuye por factores como, el haber recibido atención preventivo promocional, el estar afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) y el contar con el servicio de desagüe. Por otro lado, aumentan la probabilidad de enfermarse, el hecho de no buscar atención médica cuando se tiene un problema de salud reconocido y el buscar atención de salud en farmacias y boticas. Asimismo se encontró que, la atención médica en establecimientos institucionales se incrementa, cuando aumenta el porcentaje de población afiliada al SIS y la búsqueda y acceso de atención odontológica. Del mismo modo, se incrementa cuando se reduce la atención privada y la atención en farmacias. También cuando disminuye la decisión de no buscar atención y el no tener servicio de desagüe. Finalmente se incrementa al disminuir el porcentaje de la población que manifiesta como motivo de no consulta a la falta de dinero.

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Desigualdad en el acceso a los servicios de salud En el estudio de Análisis de la demanda y el acceso a los servicios de salud en el Perú, se encontró que los problemas de salud tienen una distribución desigual, tanto los del tipo agudo como las enfermedades crónicas. También se observó una distribución desigual en el acceso a la búsqueda de atención médica en instituciones de salud. Sin embargo, estas desigualdades no son explicadas por la variable económica del gasto per cápita, existiendo otras variables que estarían influyendo en estas desigualdades. Estas variables fueron definidas en un análisis de regresión lineal múltiple, encontrándose que la probabilidad de tener cualquier enfermedad disminuye por factores como, el haber recibido atención preventivo promocional, el estar afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) y el contar con el servicio de desagüe. Por otro lado, aumentan la probabilidad de enfermarse, el hecho de no buscar atención médica cuando se tiene un problema de salud reconocido y el buscar atención de salud en farmacias y boticas. Asimismo se encontró que, la atención médica en establecimientos institucionales se incrementa, cuando aumenta el porcentaje de población afiliada al SIS y la búsqueda y acceso de atención odontológica. Del mismo modo, se incrementa cuando se reduce la atención privada y la atención en farmacias. También cuando disminuye la decisión de no buscar atención y el no tener servicio de desagüe. Finalmente se incrementa al disminuir el porcentaje de la población que manifiesta como motivo de no consulta a la falta de dinero.

30.- Son enfermedades transmisibles sujetas a vigilancia epidemiológica, excepto:

a) Poliomielitis b) Sarampion c) Rubeola d) Muerte materna

31.- Respecto a la vigilancia epidemiológica y enfermedades sujetas a la misma, es cierto, excepto: a) En el año 2010 se reporto el último causo autóctono de sarampión b) En el año 2006 se reportó el último caso autóctono de rubeola c) El último caso de polio tipo 1 fue detectado en Pichanaki-Junín en 1991 d) La vigilancia epidemiológica consta de 52 semanas al año

Tendencia de los casos de Sarampión. Perú 1986-2012 29.- Aumentan la probabilidad de enfermarse los siguientes factores: a) No buscar atención médica en farmacias y boticas b) No buscar atención médica cuando se tiene un problema de salud reconocido c) Buscar atención en establecimientos de salud d) N.A.

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Tendencia de los casos Rubéola. Perú 2000-2012

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33.- Respecto a las enfermedades metaxénicas es cierto, excepto: a) Más del 90% de los casos de leishmaniasis son mucocutáneas b) La malaria en endémica en Loreto, Piura y Tumbes c) La forma más grave de malaria es producida por el P. Falciparum d) Según clasificación clínica menos del 1% corresponden a dengue grave

Dengue 32.- Respecto a las enfermedades zoonóticas es cierto, excepto: a) En el Perú el reservorio principal de la rabia humana silvestre es el perro b) Que el carbunco es causado por el bacillus Anthracis c) En el Perú el reservorio principal de la rabia urbana es el perro d) La peste en el Perú rara vez se presenta como neumónica

Rabia Humana La rabia es una encefalitis viral aguda, progresiva e incurable. El agente etiológico es un virus ARN neurotrópico de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Los reservorios incluyen a carnívoros terrestres y quirópteros, pero los canes son el principal reservorio en el ámbito mundial. La transmisión viral se presenta principalmente a través de la mordedura de animales28, 29, existiendo 2 ciclos de transmisión, uno urbano cuyo reservorio es el perro y otro silvestre, en el cual están involucrados diferentes mamíferos silvestres entre carnívoros y quirópteros 30. En el Perú como en Latinoamérica, el reservorio principal de la rabia silvestre es el murciélago hematófago o vampiro Desmodus rotundus. En el Perú, la rabia humana transmitida por vampiros continúa siendo un problema de salud pública, pues se reportan brotes aislados y esporádicos desde 1975 31. Del 2001 al 2012 se registra 109 casos de rabia humana transmitida por vampiros

El Dengue es una enfermedad febril aguda causada por el “Virus Dengue”, que se trasmite a través de un mosquito denominado Aedes aegyti. El cuadro clínico es de amplio espectro que varía desde formas asintomáticas hasta cuadros muy graves. Según la OMS se estima que en el mundo 80 millones de personas se infectan anualmente, cerca de 550 mil enfermos necesitan hospitalización, 20 mil mueren como consecuencia de dengue y más de 2 500 millones de personas están en riesgo de contraer la enfermedad expandiéndose hacia nuevas regiones y países con zonas tropicales y subtropicales40. En el Perú para el año 1990 se reporta el primer brote de gran magnitud en las regiones de Loreto, San Martín y Ucayali. Luego en el decenio (1991 – 2000), el dengue se disperso a la costa norte y la Amazonía, con la circulación virus DENV 1 y virus del DENV 2 con la variación del genotipo América/ Asia41. Durante el año 2012, en el Perú se notificaron 28 505 casos de dengue. Según clasificación clínica el 82,2% (23 444) corresponden a casos de dengue sin signos de alarma, 17,1 % (4 862) casos de dengue con signos de alarma y 0,7 %(199) casos de dengue grave. La Tasa de Incidencia Acumulada (TIA) reportada es de 94,8 /100 000 40 Centro Nacional de Enlace, Estado Plurinacional de Bolivia - Ministerio de Salud y Deportes. Parte Epidemiológico. 2012. [citado 2013 Mayo 2].

Leishmaniasis La leishmaniasis es una enfermedad de evolución crónica que se adquiere en zonas rurales y es producida por parásitos del género Leishmania. El cuadro clínico varía de acuerdo al tipo de parásito, al medio ambiente y a la respuesta inmune del huésped 42. A nivel nacional entre 2003 y 2012, se ha reportado 77 977 casos probables y confirmados de leishmaniasis en sus dos formas, el 94,8 % (73 956 casos) por la forma cutánea y el 5,2% (4 021 casos) por la forma mucocutánea. El 2012 se notificaron 6 212 casos, 99,9 % (6 204) confirmados y 0,1% (8) probables. El 94% (5 810) fue Leishmaniasis cutánea y 6 % (402) leishmaniasis mucocutánea.

Peste La peste es enzoótica en los roedores, la infección en los seres humanos se produce generalmente por picadura de pulgas infectadas; en la actualidad se reportan casos en los continentes de África, Asia, América del Sur y América del Norte. La mayoría de los casos presentados son de peste bubónica, caracterizados por la presentación de fiebre y bubón, (inflamación que puede llegar a necrosis de un ganglio linfático); en una menor frecuencia se presenta como peste septicémica, y rara vez como peste neumónica 34.

Son 95 los distritos con antecedente de peste durante los últimos 25 años, ubicados en Cajamarca (46), La Libertad (21), Lambayeque (21), Piura (6); el 14% de ellos (13/95), se encuentran infectados y el 80% (76/95) se encuentran en silencio, pero sin vigilancia de circulación de Y. pestis. Entre los años de 1994 al 2011, en el Perú se notificaron 1672 casos de peste entre sospechosos, probables y confirmados, el 58% de casos (967) procedieron de Cajamarca, seguido de Lambayeque 31% (514) y La Libertad 10% (176)

34.- Respecto a mortalidad materna, fetal y neonatal es cierto, excepto: a) El 50% de las muertes maternas sucede en países en vías de desarrollo b) La mortalidad neonatal es un indicador que expresa el nivel de desarrollo y calidad de la atención perinatal y neonatal c) Más del 80% de las muertes fetales ocurren antes del parto d) En el mundo mueren 800 mujeres por día por causas evitables relacionadas a complicaciones del embarazo, parto y puerperio

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Mortalidad Materna Se estima en el mundo que cada día aproximadamente 800 mujeres mueren por causas evitables relacionadas con las complicaciones del embarazo, parto y puerperio; el 99% sucede en países en vías de desarrollo. A nivel mundial desde el año 1990 al 2010, se observó un descenso del 47% en la Razón de muerte materna. En el Perú en el período 1990-2011, la muerte materna descendió en un 65%, pasando de 268 a 93 muertes maternas por cien mil nacidos vivos.

DESNUTRICIÓN CRÓNICA INFANTIL La desnutrición crónica infantil (DCI) es el estado en el cual una niña o niño presenta retardo en su crecimiento de talla para la edad, afectando de esta manera no solo su desarrollo físico sino su inteligencia, emociones y desempeño social.1 En el Perú, para el año 2013, la proporción de desnutrición crónica en menores de 5 años fue de 17,5%, es

A través del sistema de vigilancia epidemiológica se han notificado en los últimos cinco años en promedio 467 defunciones muertes maternas, observándose un leve descenso en este período (Ver gráfico N˚ 2.50). Gráfico Nº 2.50. Muerte Materna según notificación semanal. Perú 2000 – 2012

35.- Es primera causa de muerte neonatal:

a) Inmaturidad b) Sepsis bacteriana c) dificultad respiratoria d) Malformaciones congénitas

decir, casi 2 de 10 niños.3

37.- Son causas subyacentes de la DCI:

a) Pobre instrucción de la madre b) Desnutrición materna c) Infecciones repetidas o severas d) Discriminación por razones de raza, sexo o credo

En relación a las causas de muerte neonatal CAUSAS DE LA DCI Se tiene en primer lugar a la inmaturidad (18%), seguido por sepsis bacteriana, dificultad respiratoria (15% cada una), asfixia del nacimiento (12%), otros problemas respiratorios (7%); y como sexta causa de muerte las malformaciones congénitas (6%).

36.- Respecto a la desnutrición crónica infantil es correcto, excepto: a) Es el estado en el cual el niño(a) presenta retardo en el crecimiento de su peso para la edad b) 2 de cada diez niños están desnutridos en el Perú en el 2013 c) En el 2014 la DCI en el Perú es de 14.6% d) La DCI afecta el desempeño social

Causas básicas: desigualdad de oportunidades, exclusión y discriminación por razones de sexo, raza o credo político. Causas subyacentes: pobre instrucción de la madre, el embarazo en adolescentes, cuidados insuficientes de la mujer a los hijos, prácticas inadecuadas de crianza, limitado acceso a servicios básicos y a servicios de salud, asociados con costumbres y prácticas inadecuadas de alimentación, estilos de vida algunos ancestrales y otros adquiridos por el cada vez más importante proceso de urbanización, y Causas directas: desnutrición materna, alimentación inadecuada, e infecciones repetidas y severas.4

38.- Son causas directas de la DCI, excepto:

a) Pobre instrucción de la madre b) Desnutrición materna c) Alimentación inadecuada d)Infecciones repetidas o severa

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CAUSAS DE LA DCI Causas básicas: desigualdad de oportunidades, exclusión y discriminación por razones de

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DETERMINANTES DE LA DCI Y FACTORES DE PROTECCION

sexo, raza o credo político. Causas subyacentes: pobre instrucción de la madre, el embarazo en adolescentes, cuidados insuficientes de la mujer a los hijos, prácticas inadecuadas de crianza, limitado acceso a servicios básicos y a servicios de salud, asociados con costumbres y prácticas inadecuadas de alimentación, estilos de vida algunos ancestrales y otros adquiridos por el cada vez más importante proceso de urbanización, y Causas directas: desnutrición materna, alimentación inadecuada, e

En un estudio de la ENDES 2012, se identificaron tres determinantes de desnutrición crónica infantil: pobreza extrema, bajo peso al nacer (menos de 2.5Kg) y nivel educativo de la madre; y tres determinantes que implican protección: control completo durante los primeros tres meses del embarazo, ingerir hierro durante la gestación y parto en el establecimiento de salud.3

infecciones repetidas y severas.4

39.- Son determinantes de la DCI, excepto:

a) Bajo peso al nacer b) Pobreza extrema c) Control prenatal durante el primer trimestre d) Nivel educativo de la madre

DETERMINANTES DE LA DCI Y FACTORES DE PROTECCION En un estudio de la ENDES 2012, se identificaron tres determinantes de desnutrición crónica infantil: pobreza extrema, bajo peso al nacer (menos de 2.5Kg) y nivel educativo de la madre; y tres determinantes que implican protección: control completo durante los primeros tres meses del embarazo, ingerir hierro durante la gestación y parto en el establecimiento de salud.3

40.- Son determinantes que implican protección en la DCI, excepto: a) Parto institucional b) Bajo peso al nacer c)Control prenatal durante el primer trimestre d) Ingesta de hierro durante la gestación

41.- Son objetivos del Plan Nacional para la reducción de la DCI y la prevención de anemia en el país: a) Reducir la DCI al 20% para el 2016 b) Reducir la DCI al 5% para el 2016 c)Reducir la Anemia en menores de 3 años al 20% para el 2016 d) Reducir la Anemia en menores de 3 años al 10% para el 2016

OBJETIVOS DEL PLAN NACIONAL PARA LA REDUCCIÓN DE LA DCI Y ANEMIA El Objetivo del Plan Nacional para la reducción de la DCI y la prevención de la anemia en el país, periodo 2014-20164 persigue reducir la DCI al 10% y la anemia en menores de 3 años al 20%, al año 2016, a través del fortalecimiento de intervenciones efectivas intrasectoriales e intersectoriales.

42.- Son pilares de la seguridad alimentaria, excepto:

a) La disponibilidad b) El acceso c)La educación d) La utilización y estabilidad

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Índice de vulnerabilidad según regiones PILARES DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Los cuatro pilares de la seguridad alimentaria son la disponibilidad, el acceso, la utilización y la estabilidad. La dimensión nutricional es parte integrante del concepto de seguridad”11 La disponibilidad de alimentos: Los alimentos deben estar disponibles en cantidades suficientes y de manera constante2 El acceso a los alimentos: Las personas deben ser capaces de adquirir regularmente cantidades adecuadas de alimentos.2La utilización de los alimentos: Los alimentos consumidos deben tener un impacto nutricional positivo sobre las personas.2La estabilidad: Se refiere a solventar condiciones de inseguridad alimentaria transitoria de carácter cíclico o estacional.

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43.- Son indicadores para determinar cuales son las regiones más vulnerables, excepto: a) Cobertura de agua b) Índice de desarrollo humano c) Desnutrición infantil d) Razón de emergencias ocasionadas por fenómenos naturales y antrópicos

Indicadores sanitarios para la identificación de regiones vulnerables

45.- Para determinar cuales son los problemas y determinantes que afectan a la mayor parte de regiones del país se han utilizado los siguientes indicadores, excepto: a) Enfermedades que producen mayor mortalidad general b) Enfermedades que producen mayor mortalidad prematura c) Enfermedades que producen mayor hospitalización d) Enfermedades que producen menor carga de discapacidad

DETERMINACIÓN DE PROBLEMAS Y DETERMINANTES QUE AFECTAN A LA MAYOR PARTE DE LAS REGIONES DEL PERÚ. Para la determinación de los problemas que afectan a la mayor parte de las regiones del Perú, se utilizaron los siguientes criterios de análisis:  Enfermedades que producen mayor mortalidad general.  Enfermedades que producen mayor mortalidad prematura y exceso de muerte, evaluado mediante la matriz intercuartílica de razón de años de vida potencialmente perdidos y razón estandarizada de mortalidad, RAVPP-REM.  Enfermedades que producen mayor carga de discapacidad.  Enfermedades que demandan mayor atención por consulta externa en los establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud.  Enfermedades que producen mayor hospitalización en los establecimientos del Ministerio de Salud y EsSalud.

44.- Son consideradas en el primer cuartil de mayor vulnerabilidad las siguientes regiones:

a) Apurímac, Loreto y Pasco b) Moquegua, Puno y Tumbes c) Cajamarca, cusco y Junín d) Lambayeque, Arequipa y La Libertad

46.- En relación con la Supervisión. Marcar la respuesta Correcta: a) Es un proceso de enseñanza aprendizaje y educación continua b) Mide prioritariamente los procesos c) Se aplica a los planes y proyectos d) No es aplicable a las personas

MEDICINA FAMILIAR III

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En conclusión el grupo de problemas de salud y determinantes que deben priorizarse son:

47.- En relación con la Evaluación. Marcar la respuesta Correcta: a) b) c) d)

Se realiza a las personas Mide prioritariamente los resultados Refleja los avances periódicos de la organización No requiere de estándares

1. 2. 3.

4.

5. 6. 7.

8. 9.

48.- En relación a la Extensión de uso de la población adscrita a un hospital. Marque la respuesta correcta:

10. 11. 12. 13.

a) b) c) d)

Es igual a: Atenciones / atendidos por 100 Es igual a: Atendidos / atenciones por 100 Es igual a: Atendidos / población adscrita por 100 Es igual a: Población / atenciones por 100

14. 15. 16. 17. 18. 19.

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Las infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente Neumonías). Patologías relacionadas con la gestación y el recién nacido como el embarazo terminado en aborto, las complicaciones del parto, bajo peso al nacer, prematuridad y la asfixia, anoxia y trauma al nacer. Daños asociados al grupo de las enfermedades cardiovasculares como las enfermedades isquémicas del corazón y las hipertensivas y las enfermedades cerebrovasculares. Daños asociados al grupo denominado causas externas y traumatismos como los accidentes de transporte terrestre, las lesiones de intención no determinada (muertes violentas que no se pudo determinar si fueron homicidios o suicidios) y los traumatismos internos, amputaciones traumáticas y aplastamientos. Las enfermedades del apéndice y de los intestinos. Las enfermedades infecciosas intestinales. La diabetes mellitus.

Trastornos de la vesícula biliar, vías biliares y del páncreas como las colelitiasis y colecistitis. Las enfermedades del sistema urinario como las infecciones urinarias y principalmente la insuficiencia renal aguda y crónica. Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado. La desnutrición. Problemas relacionados a la salud mental como la depresión unipolar, el abuso de alcohol y dependencia, la esquizofrenia y la enfermedad del Alzheimer. Las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo como la artrosis. Las gastritis y duodenitis. Neoplasias malignas como la del estómago, próstata, pulmón e hígado y vías biliares. Las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo. Las afecciones dentales y periodontales. Problemas relacionados a determinantes del sistema de salud como la disponibilidad de médicos, parto institucional y la cobertura de aseguramiento. Problemas relacionados a determinantes ambientales como el acceso al servicio de agua y desagüe. Problemas relacionados a determinantes sociales como el analfabetismo en mujeres de 15 años a más.

TABLERO DE MANDO: EVALUACION DE CENTRO ASISTENCIAL INDICADORES DE PROCESO

50.- Respecto a los determinantes demográficos en el Perú es cierto: a) La cuarta parte de la población se encuentra en Lima b) Hay aumento del envejecimiento de la población por disminución de la esperanza de vida c) La tasa de fecundidad muestra una disminución descendiendo rápidamente a partir de los 35 años de edad d) Las mayores tasas de fecundidad se encuentran en Lima

Determinantes demográficos 49.- Son enfermedades de salud mental a ser priorizadas en el país, excepto: a) b) c) d)

Depresión unipolar Abuso y dependencia de alcohol Trastorno de déficit de atención Esquizofrenia

Para el año 2013 se estima que la población peruana es de 30 millones 475 mil 144 habitantes; el 76% reside en el ámbito urbano y la tercera parte en Lima. El 57,1% de los habitantes se concentran en seis regiones: Lima, Piura, La Libertad, Cajamarca, Puno y Junín. Se evidencia una tendencia al envejecimiento relativo de la población, la cual se incrementa más rápidamente que el conjunto de la población, creciendo a un ritmo continuo, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida en todas las edades. La tasa global de fecundidad muestra una disminución sostenida desde el año 1986, pasando de 4,3 hijos por mujer a 2,6 en el año 2012; descendiendo rápidamente a partir de los 35 años de edad. Las mayores tasas de fecundidad se encuentran en Loreto (4,6 hijos por mujer), Amazonas (3,4) y Ucayali (3,3); además están Huancavelica y Tumbes con (3,2 cada uno).