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• Daniela R. Sandoval Belmar

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Marcha Normal La marcha es definida como; “una serie de movimiento alternantes y rítmicos de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento del centro de gravedad hacia adelante”. Sin embargo, existen diferencias pequeñas en la marcha de una persona y otra.

Fases de la marcha Suele tomarse como principio del ciclo el instante en que uno de los pies toma contacto con el suelo, habitualmente a través del talón. El ciclo de la marcha presenta dos fases: -

Fase de Apoyo (60%): Una pierna está en fase de apoyo cuando está en contacto con el suelo. o

Aceptación del peso

Contacto de talón: instante en que el talón de la pierna de referencia toca el suelo.  Apoyo plantar: hace referencia al contacto de la parte anterior del pie con el suelo. o Apoyo medio  Apoyo medio: ocurre cuando el trocánter mayor está alineado verticalmente con el centro del pie, desde un plano sagital.  Elevación del talón: el talón se eleva del suelo. o Despegue  Despegue del pie: ocurre cuando los dedos se elevan del suelo. 

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Fase de Balanceo (40%): Una pierna está en fase de balanceo cuando no se encuentra en contacto con el suelo. Aceleración: comienza cuando los dedos del pie abandonan el piso y termina cuando la rodilla alcanza la flexión máxima durante la marcha, el muslo se encuentra directamente debajo del cuerpo y paralelo a la extremidad inferior contralateral, que en ese instante, soporta el peso corporal. o Balanceo medio: inicia con la flexión máxima de la rodilla y culmina cuando la tibia se dispone en posición perpendicular con el piso, es decir, se oriente verticalmente. o Desaceleración: inicia con la posición vertical de la tibia, continúa a medida que la rodilla se extiende completamente y termina cuando el talón hace contacto con el piso (contacto del talón). o

Línea de centro de gravedad Se consigue un mínimo gasto de energía cuando el cuerpo se mueve en línea recta sin que el centro de gravedad se desvíe. En este sentido, cuanto mayor sea el desplazamiento del centro de gravedad, mayor será el gasto de energía, por lo que gran parte de la dinámica de la marcha se supedita a este concepto. Sin embargo, como no es esto lo que acontece, el centro de gravedad del cuerpo se desvía de una línea recta, pero para la conservación de la energía, la desviación o desplazamiento debe quedarse a un nivel óptimo, lo que permite repetir el ciclo de la marcha durante largos periodos sin excesivo esfuerzo. Aunque la ubicación del centro de gravedad varía de persona a persona de acuerdo con sus características antropométricas, se estima que en el

adulto se encuentra localizado por delante del cuerpo vertebral, a la altura de la primera o la segunda vértebra sacra. -

Desplazamiento vertical: en la marcha normal, el centro de gravedad se mueve hacia arriba y hacia debajo de manera rítmica, con un rango de movimiento aproximado a los 5 centímetros. El punto más alto se produce cuando la extremidad que carga el peso está en el centro de su fase de apoyo, mientras que el punto más bajo ocurre en el momento en que ambos pies están en contacto con el suelo (apoyo doble).

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Desplazamiento lateral: cuando el peso se transfiere de una pierna a otra, existe una desviación de la pelvis y del tronco hacia el lado o extremidad en la que se apoya el peso del cuerpo. El desplazamiento total de este movimiento lateral es también aproximadamente de 5 centímetros.

Estos desplazamientos verticales y laterales del centro de gravedad se relacionan directamente con el consumo energético de la persona, es decir, si el centro de gravedad presenta desplazamientos exagerados y bruscos, ya sea en sentido vertical, lateral o en ambos, más allá del

rango normal, que es en promedio de 3 a 5 centímetros, esto ocasiona un incremento proporcional del gasto energético, por tanto cualquier irregularidad en los desplazamientos del centro de gravedad tendrá repercusiones en la eficiencia de la marcha

Determinantes de la Marcha En la marcha, existen una serie de momentos determinantes que permiten realizar movimientos de manera fisiológica y que, tras sufrir determinadas alteraciones, generarán patrones patológicos de la marcha. 

Rotación pélvica: Durante la marcha, la pelvis realiza movimientos relevantes en, al menos, dos direcciones. Por un lado, el miembro inferior que se adelanta, no sólo lo hace a expensas de una flexión de cadera, sino también por el adelantamiento de la hemipelvis homolateral, que ayuda al avance de dicho miembro inferior. De la misma forma, el miembro inferior que se encuentra posterior, no sólo presenta una extensión de la cadera, sino también desplazamiento posterior de la misma hemipelvis. La suma de ambos movimientos es lo que conocemos como rotación pélvica.

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Inclinación pélvica: La hemipelvis del lado en fase de balanceo, sufre una caída o descenso respecto a la hemipelvis contralateral. Esta caída debe encontrarse en unos patrones determinados, pues si fuese exagerada podría ser patológica.

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Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo: Se mantiene en una flexión de 10º a 20º y permite la minimización del desplazamiento del centro de gravedad en sentido vertical.

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Ancho de la base de sustentación: Tiene la cualidad de que, cuanto menor sea su dimensión, menor el desplazamiento del centro de gravedad en sentido lateral (menor gasto energético) y menor estabilidad. De igual manera, cuanto mayor sea el ancho de la base de sustentación, mayor será el desplazamiento del centro de gravedad (mayor gasto energético) y por ende mayor estabilidad.

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Rotación recíproca de la cintura escapular: La coordinación de cintura escapular y cintura pélvica durante la marcha se produce a través de una rotación alternante. Eso permite conservar energía potencial que facilite el siguiente paso.

Marchas Patológicas Varias son las causas, agrupadas en 3 causas generales, las que originan marcha patológica: 

Anormalidades frecuentes: Acortamiento de miembro inferior, anquilosis o limitación de la amplitud articular, inestabilidad articular o marcha antiálgica.

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Déficits neurológicos de origen central: Hemiplejía, espasticidad, ataxia, parkinsonismo…

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Lesiones neurológicas periféricas: parálisis de extensores de cadera, de glúteo medio, de cuádriceps, isquiotibiales, flexores dorsales del pie o del tríceps sural.

La reeducación general de la marcha independiente de la causa y/o patología, se realiza en el siguiente orden: 1. Puesta en carga: reeducar al cuerpo, especialmente a la musculatura del tronco y de los miembros inferiores en posición vertical.

2. Equilibrio: reeducado en sedestación en una primera fase y en bipedestación posteriormente; fase en la que se realizará: a. Desaparición progresiva de los apoyos manuales en el siguiente orden: dos ayudas, una ayuda, paralelas, barra simple, trípodes, bastones, un bastón y, finalmente sin bastón. b. Desplazamientos del centro de gravedad. c. Disminución de la base de sustentación. d. Reequilibrio: equilibrio en un plano móvil, resistir empujones y reencontrar equilibrio tras cada empujón. 3. Paso de posición sentada a bipedestación. 4. Marcha propiamente tal: marcha sin bastón, por plano inclinado, subir y bajar escaleras, marcha sobre terreno variado y aprender a caer y levantarse. 

MARCHA PATOLÓGICA FRECUENTES

POR

ANORMALIDADES

1. Acortamiento de miembro inferior: Si la diferencia es inferior a 2 cm, en la fase de apoyo del lado acortado se produce un descenso del hombro del mismo lado por caída de la pelvis. Se observa un aumento e la flexión de la cadera, rodilla y tobillo del lado opuesto en la fase de balanceo. Si la diferencia es mayor de 2 cm, el paciente caminará con apoyo del ante pié del lado afectado. 2. Anquilosis o limitación de la amplitud articular: Cualquier alteración a nivel de la cadera da lugar a un movimiento compensatorio de la columna lumbar. Los pacientes con flexo de cadera, aumentan la lordosis lumbar para mantener el tronco erecto durante la marcha. El flexo de rodilla acorta la extremidad y aparecen los trastornos a velocidades rápidas cuando el flexo es menor de 30º. La rodilla en extensión alarga el miembro inferior y por ello la fase de balanceo del lado afectado hace necesaria una elevación de la pelvis y una circunducción de todo el miembro inferior. En la fase de apoyo el choque del talón es violento por la falta de amortiguación que proporciona la flexión de la rodilla. El

pie equino alarga la extremidad y obliga a una flexión excesiva de la cadera y la rodilla durante el balanceo. La fase de apoyo está alterada y el despegue del talón es inefectivo. 3. Inestabilidad Articular: Provoca una amplitud articular excesiva con incapacidad para soportar el peso corporal. 4. Marcha Antiálgica: Se caracteriza por evitar el soporte de peso para reducir el dolor que se produce durante la marcha. En lesiones centrales de la columna la marcha se hace lenta y simétrica, a pasos cortos, intentando limitar la fase de doble apoyo y la movilización de la columna. En lesiones laterales de la columna el alivio aparece inclinando el tronco hacia el lado no afectado. La marcha se hace a pasos cortos evitando el apoyo del talón del mismo lado. En algias del miembro inferior (por ejemplo coxartrosis) para reducir la carga se disminuye el apoyo sobre el lado afectado; se suele acortar la longitud del paso para permitir el desplazamiento del peso hacia la pierna sana lo antes posible. 

MARCHA PATOLÓGICA POR NEUROLÓGICOS DE ORIGEN CENTRAL

DÉFICITS

1. Marcha Hemipléjica: se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora. Debemos insistir en la flexión dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Al principio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea simétrica. Suelen aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante para evitar la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñarle a flexionar la rodilla con la cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante, realizando la flexión dorsal del pie.

2. Marcha Espástica: Cuando ambas extremidades inferiores están espásticas, hay una marcha en tijera. Las extremidades se mueven hacia delante en sacudidas rígidas, frecuentemente acompañadas de movimientos compensadores del tronco y de los miembros superiores. Debemos potenciar los músculos del tronco, abdomen y erectores de espalda, lo cual aumentará la movilidad de la columna vertebral y mejorará el equilibrio. La deambulación la realizará por medio de movimientos de inclinación pélvica, oscilación hacia delante, al principio en paralelas y después con muletas de brazo o codo. 3. Marcha Atáxica: La marcha atáxica es irregular e inestable. La afectación de los cordones posteriores con pérdida del sentido de la posición por alteración de la sensibilidad profunda, como ocurre en el tabes dorsal, produce movimientos incontrolados. Al final de la fase de balanceo, existen ligeros movimientos desiguales y colocación inadecuada de los pies en el suelo. La falta de retroalimentación sensorial puede llegar a provocar lesiones articulares con recurvatum e inestabilidad de la rodilla. Si se elimina la retroalimentación visual empeora mucho la marcha. La enfermedad cerebelosa presenta movimientos incordiándoos con aumento de la base de sustentación y marcha en zig-zag o de ebrio. Es la llamada ataxia cerebelosa. Para intentar mejorar esta marcha, potenciaremos la musculatura de los miembros en descarga y también en carga en distintas posiciones; ejercicios de marcha colocando pesas en los tobillos de 1 a 3 kilogramos pues ayudan a aumentar la estabilidad, también en paralelas con suelo marcado para realizar marcha hacia delante y atrás, a un lado y a otro, reduciendo base de sustentación etc. Haremos ejercicios de Rabat para coordinar mejor los músculos agonistas-antagonistas. También es importante que el paciente camine delante del espejo y oiga el golpe del pie en el suelo, pues facilita el aprendizaje y la corrección de la marcha. 4. Marcha Parkinsoniana: Los trastornos de la marcha van unidos al trastorno postural. En los estadios iniciales, se hace evidente una ligera inclinación hacia delante y una pérdida del braceo. En estadios avanzados, el inicio de la marcha es lento, seguido de un aceleramiento de los pasos, como si el paciente corriese tras su centro de gravedad.

5. Marcha Danzante: Típica de la esclerosis múltiple. La combinación de espasticidad y ataxia en las extremidades inferiores da lugar a esta marcha; además de la rigidez y la falta de coordinación, la extremidad que sostiene el peso da brincos de pequeña amplitud que se repiten de forma rápida e irregular. Es necesario corregirla con el reentreno con carga parcial, pasando a carga total en paralelas, traslaciones de peso, apoyo bipodal y monopodal. E paciente debe ver el desarrollo ante un espejo y valoraremos el uso de ayudas para la marcha.

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MARCHA PATOLÓGICA POR NEUROLÓGICOS DE ORIGEN CENTRAL

DÉFICITS

Se encuentran las siguientes: 1. Parálisis de los extensores de cadera: Típico de la distrofia muscular, determina una marcha lordótica que utiliza la gravedad para mantener la extensión de la cadera, inclinando el tronco hacia el lado del miembro apoyado. 2. Parálisis del glúteo medio: Ocasiona la marcha en Trendelenburg; durante la fase de apoyo unilateral del lado afecto, hay un descenso de la pelvis hacia el lado contralateral asociado a una inclinación del tronco hacia la cadera comprometida, como mecanismo de compensación. 3. Parálisis del cuádriceps: La debilidad o parálisis del cuádriceps tiende a flexionar la rodilla entre la fase de apoyo de talón y apoyo medio. Este déficit puede ser compensado utilizando los extensores de cadera y los flexores plantares del pie, colocando el pie apoyado en rotación externa, inclinando el tronco hacia delante, permitiendo al peso estabilizar la rodilla o empujando el muslo del miembro afectado hacia atrás. 4. Parálisis de los isquiotibiales: Juegan un papel importante tras el apoyo del talón, ayudando al glúteo mayor en la extensión de la cadera. Su debilidad requiere mayor esfuerzo por parte del glúteo

mayor para evitar la flexión de la cadera en esta fase. Se recomienda caminar despacio, con pasos cortos.

Escuela de Terapia Ocupacional Sede Viña del Mar

MARCHA NORMAL Y MARCHA PATOLÓGICA Implicancias en el ciclo de la marcha

Estudiante: Daniela Sandoval Belmar Profesora Guía: Giovanna Díaz Institución de Práctica: CESFAM Alcalde Iván Manríquez Fecha: 2 de Diciembre del 2014

Bibliografía 

Apunte Docente Biomecánica II, Carlos Viviani, Universidad de las Américas.

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Alburquerque, Francisco (2014). TEMA 9: Análisis del patrón de marcha fisiológico y patológico. 28 de noviembre 2014, de Curso Fundamentos de Fisioterapia Sitio web: http://www.fisiofundamental.com/guia/tema9.html

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Daza, Lesmes (2007). Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano. Bogotá: Editorial Médica Panamericana

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Turner Annie, Foster Marg, Johnson Sybil E. (2003). Terapia Ocupacional y disfunción física. Madrid, España: Elsevier Science.