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• Marilu Ancona Rosas

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Manual para controlar la ansiedad

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATAN MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA APLICADA

ASIGNATURA: INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTA: COGNITIVO CONDUCTUAL

Encargado de la asignatura: Mtra. Sally Vanega Romero Alumnas: Ana María Guadalupe Ancona Rosas Patricia Alejandra Rivera Suárez

Diciembre de 2014

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Tabla de contenido INTRODUCCIÓN..............................................................5 OBJETIVOS DEL MANUAL................................................9 POBLACIÓN..................................................................10 JUSTIFICACIÓN.............................................................12 ANTECEDENTES...........................................................14 PRIMERA PARTE...........................................................16 CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA...............17 Síntomas de ansiedad..................................................19 Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.........21 TRAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA...........................................24 SEGUNDA PARTE..........................................................26 PASOS PARA LA INTERVENCIÓN COGNITIVOCONDUCTUAL EN LA ANSIEDAD.................................28 1.- Evaluación.............................................................28 2.-Diseño de la intervención.....................................35 TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA............................................................45 TÉCNICAS CONDUCTUALES.......................................47 Respiración abdominal:.............................................50 3

Relajación muscular profunda:....................................51 TÉCNICAS EMOTIVAS....................................................56 Visualizaciones........................................................56 Ejercicio de “imaginación racional-emotiva”..................57 Otras técnicas..........................................................61 TÉCNICAS COGNITIVAS................................................63 Reestructuración cognitiva.........................................63 Ensayo cognitivo......................................................63 Intención paradójica..................................................64 CONCLUSION...............................................................65 BIBLIOGRAFÍA...............................................................66

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INTRODUCCIÓN

Este manual pretende ser una ayuda para psicólogos y profesionales de la salud que traten problemas de ansiedad, aquí encontrarán una guía útil para trabajar con pacientes que sufren este trastorno. El DSM IV hace referencia a diez tipos diferentes de ansiedad, este manual se enfocará exclusivamente al trastorno de ansiedad generalizada (TAG). En este manual se expondrán las principales características del Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG), desde cómo identificarla según los criterios establecidos por el DSM-IV, hasta una descripción detallada de los síntomas y los tratamientos más usados para tratar éste padecimiento, entre los cuales se describen paso a paso los recomendados por la Terapia 5

Cognitivo Conductual (TCC), ya que esta ha demostrado su eficacia en el tratamiento de dicho trastorno. La aplicación de la TCC, ha mostrado resultados positivos en los que el papel del terapeuta es determínate ya que su intervención consiste en entrenar al paciente en la práctica de varias técnicas con el fin de dominar su ansiedad. Asimismo se le enseña identificar sus pensamientos irracionales los cuales se originan en creencias que se tiene de cómo deben ser las cosas. Este manual toma como principal referencia las aportaciones de Albert Ellis ya que según éste, los problemas psicológicos se deben a patrones de pensamientos irracionales, Ellis creador de la TRE, basa su teoría en que “Las personas no se alteran por los hechos, sino por lo que piensan acerca de los hechos” como decía el filósofo estoico griego Epícteto.

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Es decir que nuestros pensamientos acerca de las cosas que nos suceden son las que ocasionan los problemas desadaptativos y generan ansiedad. El paciente al identificar sus pensamientos irracionales puede modificarlos y de esta manera por medio de la práctica de diversas técnicas que se describen en el manual garantiza su recuperación Mediante el uso de métodos de relajación y técnicas conductuales se lleva al paciente a recuperar su vida. Se muestra que el éxito del tratamiento requiere una alianza terapeuta-paciente, ya que el tratamiento demanda de la buena voluntad y el compromiso del paciente en la realización de las tareas de casa. De las múltiples bondades de la TCC, cabe destacar que es una terapia con límite de tiempo ya que con quince o veinte sesiones el paciente logra mejorar su calidad de vida mediante el control

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de la ansiedad. Es una terapia que en la que la motivación del paciente determina el grado de éxito de la misma. En la primera parte se definirá el TAG, se describirán las bondades de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en el tratamiento del TAG, ya que ha demostrado su eficacia en el rápido progreso al aplicar el tratamiento cognitivo-conductual , en la segunda parte, se especificarán paso a paso las etapas del proceso terapéutico: evaluación, intervención y seguimiento del tratamiento, así como las diferentes técnicas y herramientas que se consideran efectivas para ayudar a las personas que padecen un trastorno de ansiedad.

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

OBJETIVOS DEL MANUAL Que los psicólogos y trabajadores de la salud cuenten con una herramienta para tratar los trastornos de ansiedad generalizada (TAG).



Que mediante la lectura del mismo tengan una guía útil para evaluar, intervenir, dar seguimiento y promover la generalización y evitar las recaídas de los pacientes.



Que conozcan las herramientas y técnicas desde la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), para controlar la ansiedad.

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POBLACIÓN

Este manual está dirigido a los profesionales de la salud, principalmente a los psicólogos, que encontrarán en este manual una guía óptima en múltiples niveles: 1. Para aquellos psicólogos con poca o nula experiencia profesional, hallarán aquí una explicación llana pero precisa del TAG y de las claves que determinan el tratamiento eficaz de la misma. 2. Los psicólogos con experiencia clínica fuera del modelo cognitivo conductual, encontrarán en este manual una guía sencilla de las explicaciones básicas que se suministran al paciente con ésta problemática desde la perspectiva cognitivo-

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conductual, enriqueciendo, su manejo clínico con pacientes que padecen trastorno de ansiedad. 3. Los psicólogos cognitivo-conductuales experimentados y en general todo profesional de la salud que trabaje con pacientes que sufren trastorno de TAG, pueden recomendar este manual a sus pacientes como biblioterapia, o como complemento a las sesiones clínicas del paciente.

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JUSTIFICACIÓN La ansiedad ha acompañado al hombre a lo largo de su vida y es buena ya que nos ayuda y protege de situaciones en las que nuestra vida corre peligro, nos mantiene alertas y nos prepara para reaccionar en caso de peligro. Pero ¿cuándo la ansiedad pasa de ser benéfica y convertirse en un problema? De acuerdo con Albert Ellis “hay mucho tipos y niveles de ansiedad y algunos son malsanos y destructivos”, la ansiedad sana preserva la vida y la malsana nos destruye. (Ellis, A. 2010) La ansiedad podría llamarse la enfermedad del siglo, no respeta edad, sexo o condición social, cada vez son más personas las que sufren de esté problema que en muchas ocasiones produce síntomas físicos y fisiológicos que incapacitan a las persona que la padecen a tomar el control de su vida. (Puchol, 2003). Ellis creo en 1955, su terapia racional emotivoconductual (TREC), esta terapia se diferencia de las otras porque distingue entre emociones negativas sanas que están basadas en miedos realistas y racionales, por ejemplo: al pasar por una casa un perro se nos abalanza 12

pero es detenido por la reja, esto causa ansiedad pero tiene un porque, en cambio las emociones negativas insanas y éste sería el caso del TAG. Existen numerosos estudios, con grupo control, que han demostrado la superioridad de las intervenciones cognitivo-conductuales comparándolas con la falta de tratamiento, con un creíble «placebo» psicosocial o incluso con otras intervenciones psicoterapéuticas alternativas (Barlow y Lehman, 1996). Es por esto que aquí se propone la TCC como una valiosa herramienta para reducir y controlar el TAG.

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ANTECEDENTES Este manual se enfocará específicamente a Trastorno de ansiedad generalizada (TAG). La persona que padece ansiedad generalizada se encuentra prácticamente todo el día intranquila, y durante gran parte de su vida (aunque se requiere, al menos, seis meses con síntomas para poder realizar el diagnóstico). El paciente con un TAG tiene también tendencia a preocuparse excesivamente por casi cualquier cosa o a raíz de cualquier detalle sin importancia; por ejemplo, después de haber visto una noticia relativa a un accidente o a una enfermedad puede mostrarse preocupado todo el día por la posibilidad de que algún conocido sufra un accidente, o por padecer una enfermedad sobre la que leyó algo. (DSM-IV-TR, 2002) 14

Otro dato característico del TAG es la dificultad para conciliar el sueño porque va a la cama dando vueltas a las preocupaciones que le han rondado en la cabeza durante todo el día. Otros síntomas de ansiedad son dolores musculares y cefaleas (debido a la tensión muscular), sensación de respirar con dificultad (disnea), nauseas, mareos y sudores, (por hiperactividad del sistema nervioso vegetativo o autónomo que es el encargado de preparar al individuo para la lucha o la huida ante el peligro a través de diversas reacciones en distintos órganos del cuerpo), irritabilidad, nerviosismo y dificultad para concentrarse y atender a lo que se está haciendo. psíquicas que provoca respuestas de evitación e inhibición, que mantiene un estado de alerta prolongado sin justificación alguna. Irritabilidad, nerviosismo y dificultad para concentrarse y atender a lo que se está haciendo

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PRIMERA PARTE .

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CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA. A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses:

En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: 1. inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fácil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensión muscular

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6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 18

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. (DSM-IV-TR, 2002)

Síntomas de ansiedad La ansiedad suele experimentarse a través de síntomas fisiológicos, emocionales, cognitivos, motores y conductuales. Cuando existe un trastorno de ansiedad la presencia de estos síntomas es más abundante, intensa, frecuente y duradera, razón por la cual, suelen interferir significativamente en el funcionamiento de la persona que lo padece: •Preocupaciones excesivas por diversos temas, incluso aquéllos de índole trivial. •Un amplio y variado conjunto de temores que los mantienen constantemente “alertas”. 19

•Constante anticipación de consecuencias y eventos negativos, es decir esperan “lo peor”. •Tensión muscular, que muchas veces conduce a fuertes dolores y contracturas. •Dificultad en la concentración, fatiga, irritabilidad e insomnio. (Minici, 2003).

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Ilustración 1

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Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada Existen varios tipos de tratamientos para el TAG y estos van desde los farmacológicos en los que se utilizan muchas veces benzodiacepinas. Son fármacos ansiolíticos que alivian la ansiedad al tomarlos, pero su efecto permanece únicamente mientras continua circulando suficiente cantidad del medicamento en la sangre. Las benzodiacepinas son fármacos útiles y bastante seguros pero tienen también efectos secundarios y desventajas; la principal desventaja es que pueden generar dependencia. Hay otras alternativas al tratamiento con benzodiacepinas. La buspirona es un fármaco efectivo para el tratamiento de algunos casos de ansiedad que no crea dependencia, ni la somnolencia que producen las benzodiacepinas, pero tarda unos días en comenzar a hacer efecto. Además cuando existen síntomas depresivos (que, de hecho, se asocian muy frecuentemente a los síntomas de ansiedad) puede 22

asociarse al tratamiento algún antidepresivo, principalmente los del grupo de los inhibidores selectivos de la recantación de la serotonina (ISRS) o de la serotonina y de la noradrenalina (ISRNS). Otras posibilidades de tratamiento del TAG son las distintas psicoterapias, solas o en combinación con medicamentos, según la gravedad. Al igual que en la depresión, los principales tipos de terapia son las de orientación dinámica y las de orientación cognitivoconductual. Aquí nos ocuparemos del enfoque cognitivoconductual que pretende reeducar al individuo ansioso para que aprenda a controlar la ansiedad, a reconocer cómo se construye y a modificar los modos de pensar que conducen a su aparición. Emplea para ello técnicas como la relajación, el manejo del estrés y la retroalimentación, el paciente aprende a reconocer la aparición de la ansiedad y a controlarla, observando cómo se normalizan los cambios que se medían). La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza

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para tratar distintas alteraciones psicológicas y psiquiátricas (por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, etcétera). Se basa en el supuesto teórico subyacente de que las emociones y la conducta de un individuo están determinadas en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Sus cogniciones (traducidos en “pensamientos automáticos”) se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias tempranas anteriores. (Majluf, 2008)

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TRAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico ansiedad generalizada son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas: -Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad generalizada: mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción. -Entrenamiento en relajación: respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva. -Prevención de las conductas de preocupación, -Entrenamiento en técnicas de solución de problemas y organización del tiempo

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-Técnicas cognitivas: reestructuración interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos, sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un hecho negativo. Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejercicios estructurados, “experimentos conductuales", cuestionamiento de hipótesis mediante "diálogo socrático" o contrastes con la evidencia, etc. -Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas -Desarrollo de habilidades sociales y mejora de la calidad de las relaciones interpersonales. -Planificación de actividades agradables y placenteras. Poner el acento en lo que se quiere que pase, más que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situación dada. -Medicación: normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico, si bien en algunos casos dicha asociación está desaconsejada. El tratamiento farmacológico ha de estar siempre prescrito y supervisado por el médico.

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SEGUNDA PARTE

PASOS PARA LA INTERVENCIÓN COGNITIVOCONDUCTUAL EN

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Pasos para la intervención Cognitivo-

PASOS PARA LA INTERVENCIÓN COGNITIVOCONDUCTUAL EN LA ANSIEDAD

La terapia La Terapia Racional-Emotiva-Conductual, es un sistema de psicoterapia completo que, aunque ocasionalmente parece minucioso y complejo, resulta, sin embargo, relativamente fácil de aprender y aplicar (Ellis, 2005). La TREC puede ser utilizada para ayudar a que los pacientes superen sentimientos y conductas inapropiados en un tiempo razonable, es amplio y múltiple; es decir, emplea varios pasos para la realización de la intervención; a continuación se describe cada uno de ellos. 1.- Evaluación La vida diaria del ser humano está impregnada de sentimientos y emociones, prácticamente todo el tiempo sintiendo y, con ello, vibrando, poniéndonos a tono, degustando, disfrutando (Mendoza, 2011). Algunas palabras que se utiliza cotidianamente para expresar el sentimiento son: triste, apenado, malhumorado, irritable, deprimido, angustiado, alegre, 30

etc., indicando como estamos emocionalmente y de esta manera comunicarse los demás o a uno mismo, información básica e importante de cómo está la vida emocional y con ello el bienestar personal. Además, las emociones, tienen otras funciones que tienen que ver con el logro de los objetivos, de manera que pueden bloquear o facilitar alcanzarlos. Como seres humanos se posee un equipo biológico diseñado para percibir, pensar, emocionarse y moverse. Conocer, razonar, reflexionar, imaginar, es parte de los procesos cognitivos llamado pensamiento o cognición. Por lo que decir que los elementos percibir, pensar, emocionarse y moverse no son factores aislados, sino que constituyen un sistema. Por tanto, como sistema se encuentras interrelacionados, son interdependientes y hacen funcionar a todo el organismo total como una verdadera unidad, inserta en un medio físico y social (Mendoza, 2011). El Objetivo de la evaluación es descubrir las creencias o filosofías “irracionales” que producen emociones o conductas contraproducentes, comprender cómo 31

contribuyen a los problemas del paciente, señalar metas realistas (acuerdo terapeuta-paciente). 

Identificar el ABC.

Para poder explicar cómo identificar todo este sistema, se recurre al esquema A-B-C propuesto por Albert Ellis: 

A: se refiere a hechos, situaciones y experiencias

que se enfrenta en la vida diaria. 

B: abarca los pensamientos, lo que pasa por la

cabeza respectos a los acontecimientos de la vida diaria. 

C. puede ser una emoción; como alegría, enojo

tristeza etc., conductual, como golpear, insultar, saltar de felicidad etc. y puede ser fisiológico, sentir palpitaciones, sudoración, temblor en el cuerpo etc. En otras palabras: 

A: hechos



B: pensamientos y creencias



C: emociones. 32

Para poder identificar el ABC en el paciente se puede realizar las siguientes tareas: 1.- Clasificar los problemas del paciente en: 

Externos (son problemas en las “A”) ¿derivarlos a

otro profesional, ej., a un abogado?, ¿aplicar solución de problemas? 

Internos (son problemas en “B” y “C”) se tratan en

primer lugar. 

Mixtos (son problemas “internos” acerca de los

problemas externos). .2. Detectar, a través del relato del paciente, sus creencias irracionales. Principalmente: exigencias (deberías); catastrofismo (es terrible); no soportantitis (no puedo soportarlo) y condena o autocondena (es un gusano, soy un inútil,...) 3. Detectar los “problemas sobre los problemas” (problemas 2rios) que son las ideas irracionales sobre sus problemas primarios (ej. deprimirse por estar ansioso). 33

Asimismo se puede usar las siguientes técnicas tales como: 

Observación y registro de los pensamientos:

Consiste en identificar las cogniciones y las pautas de pensamiento más comunes. Se centra en las creencias nucleares, los pensamientos, además de incluir la identificación de las llamadas situaciones candentes. 

Identificación de distorsiones y déficits cognitivos:

Observar y registrar los pensamientos para ofrecer la oportunidad de identificar las cogniciones disfuncionales o negativas y las creencias o los supuestos irracionales más comunes. Dependerá del criterio del terapeuta así como de las necesidades del paciente que requiera en el momento. 

Conceptualización del caso

El primer paso que se debe dar cuando se trabaja en el enfoque C-C en conceptualizar el caso. La conceptualización del caso facilita la tarea del terapeuta a la hora de adaptar las técnicas a las circunstancias de 34

cada paciente. Determina la elección de las técnicas aplicar, el ritmo que se seguirá en su aplicación, el modo en que se implementarán y la forma que se evaluaran los progresos. Cada caso es diferente. La tarea del profesional es definir un marco conceptual general que deje margen a la flexibilidad (Friedberg, 2005). Para la recolección de datos se puede utilizar el siguiente historial clínico. Historial clínico Problemática actual Historia personal Relaciones familiares Recuerdos relevantes Aspecto médico Relación de pareja Vida psicosexual Área laboral/ocupacional Síntomas de ansiedad Observaciones La formulación del caso es un proceso dinámico y fluido que obliga a elaborar hipótesis y verificarlas (J.S. Beck, 35

1995; Persons, 1989 en Friedberg, 2005). Debe haber una relación entre los componentes de la formulación de caso, mostrado en este esquema ejemplificado por Friebderg. Problemas manifiestos Una vez que se tenga estos datos, se procede a elaborar un cuadro donde esté resumido con los elementos esenciales del paciente, los datos que debe contener son: Descripción del caso (datos generales). Identificación del problema

Análisis del

problema: •

Emocional

•

Social

•

Cognitivo

•

Conductual

•

Fisiológico

Luego identificar el ABC

Metas terapéuticas Teoría a

utilizar 36

Hay que tomar en cuenta que la conceptualización del caso difiere del diagnóstico. Los sistemas de clasificación diagnostica sintetizan los síntomas en términos generales. Las conceptualizaciones de casos son retratos psicológicos personalizados, ofreciendo hipótesis más explicativas, exponiendo por que emergen los síntomas, como los diversos factores ambientales, interpersonales, intrapersonales dan forma a los patrones de síntomas y qué relación hay entre síntomas que son ostensiblemente diferentes. Los problemas planteados por el paciente, su funcionamiento actual, sus síntomas y su historia ayudan al terapeuta a realizar una conceptualización inicial y a establecer un plan general para la terapia.

2.-Diseño de la intervención. Un objetivo importante para el terapeuta cognitivo es lograr que el proceso de la terapia sea comprensible tanto para él, como para el paciente. El profesional busca además que la terapia sea lo más eficaz posible. El uso de un formato estándar (tanto como enseñar al paciente 37

las herramientas que utiliza la terapia) facilita estos objetivos. (Beck, J. 1995). La mayor parte de los pacientes se sienten más cómodos cuando saben qué pueden esperar de la terapia y comprenden cuáles son sus responsabilidades y las del terapeuta. También es importante que tengan una expectativa clara respecto del curso de la terapia, en cada sesión y a lo largo del tratamiento. Cuando el paciente explica la estructura de las sesiones y luego respeta la modalidad explicada, acrecienta la comprensión del paciente. La estructura de la primera sesión se sugiere que sea de la siguiente manera: Crear confianza y Rapport Establecer un plan (y explicitar las razones para hacerlo). Valora y controlar el estado de ánimo, utilizando puntajes objetivos. Revisar el problema que se presenta y efectuar una actualización del estado en que se encuentra. Identificar problemas y establecer objetivos Instruir al paciente en el modelo Cognitivo-Conductual 38

Averiguar las expectativas del paciente respecto a la terapia Instruir al paciente respecto a su padecimiento (en esta caso sintomatología de la ansiedad). Fijar tareas para el hogar. Hacer una síntesis. Lograr retroalimentación por parte del paciente. Estructura de la primera sesión. 

Alianza terapéutica.

Es muy importante comenzar a establecer la confianza y el rapport con los pacientes desde la primera sesión. En general, el terapeuta no necesita expresar su empatía mediante un gran número de afirmaciones directas. Habitualmente, demuestra su compromiso con el paciente por medio de sus palabras, el tono de su voz, sus expresiones faciales y su lenguaje corporal. Las preguntas y las afirmaciones del terapeuta basta para que los pacientes se sientan valorados y comprendidos por el al demostrarles empatía, y una adecuada comprensión de sus problemas. 39

Para demostrar respeto y colaboración, al final de cada sesión, el terapeuta se ocupa de averiguar cuál es la percepción que el paciente tiene del proceso terapéutico y de él como terapeuta. Este pedido de retroalimentación explícita fortalece la alianza terapéutica. La retroalimentación por parte del paciente permite al terapeuta saber si está resultando empático, competente, comprensivo y también lo habilita para realizar, en esta etapa temprana, correcciones de cualquier percepción errónea. Con ese pedido, están recibiendo un mensaje positivo del rol que desempeñan en la terapia y de la capacidad que tienen para influir en el proceso terapéutico. (Beck, J, 1995). 

Fin de la sesión y asignación de tareas para el

hogar. Al igual que los resúmenes que el terapeuta hace durante toda la sesión, la síntesis final une distintos hilos de la sesión y refuerza los puntos principales. También incluye una revisión de las cosas que el paciente ha acordado hacer como tarea. En las primeras sesiones, es el

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terapeuta quien realiza el resumen. Más adelante, alienta al paciente para que los efectúe. A veces las palabras “tareas para la casa” causan espanto al paciente. En este caso, el terapeuta debe preocuparse por diferenciar las tareas de la terapia, que son un conjunto de trabajos en colaboración diseñados especialmente para ayudarlo a sentirse mejor, de otras experiencias previas, habitualmente las tareas escolares. Algunas tareas pueden ser entre otras: 

Estructuras de las sesiones.

En la segunda sesión se utiliza un formato que luego se repite en todas las sesiones siguientes: Breve actualización y control del estado de ánimo. Revisión de la sesión anterior Planificación. Revisión de la tarea para el hogar.

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Conversación de los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas. Resumen final y retroalimentación. El terapeuta experimentado puede, hasta cierto punto, alterar el orden de los elementos presentados. Se sugiere en cambio, al terapeuta cognitivo principiante, que se ciña lo más posible la estructura de sesión mencionada. Los objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse en comenzar a resolver problemas y reforzar el modelo cognitivo y la identificación de las creencias irracionales. 

Educación en el modelo Cognitivo-Conductual.

Uno de los principales objetivos de la terapia C-C es enseñar al paciente a convertirse en su propio terapeuta cognitivo-conductual. Desde el comienzo, el terapeuta averigua (y corrige en caso necesario) lo que el paciente ya sabe acerca de este tipo de terapia. Se le explica acerca del modelo, valiéndose de los ejemplos que

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surgen en las sesiones, y le da una perspectiva de la terapia que va a encarar. La mayoría de los pacientes llega a la consulta con el esquema A=C, es decir; pasa algo entonces me siento de determinada manera. A: ACONTECIMIENTO

B: PENSAMIENTO C:

EMOCION/CONDUCTA Choqué mi coche

?

Angustiada.

Por lo que el trabajo del psicólogo es poder identificar la relación ABC del paciente y hacerle conciencia de problema. En este caso se puede utilizar varias formas sencillas, pero sustanciosas para educarlo, utilizando los siguientes cuadros: Primero se le puede mostrar al paciente un ejemplo del esquema completo como el siguiente:

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Asimismo se le puede explicar también con ejemplos de la vida diaria con ayuda del siguiente esquema: A: Dar una charla en público → B Debo hacerlo muy bien. Sería terrible tener algún fallo → C Ansiedad; A: Ansiedad → B Soy un imbécil por ponerme tan ansioso → C depresión. O bien, puede usar e siguiente esquema para ejemplificar.

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ACONTECIMIENTO B PENSAMIENTOS

C:

EMOCIÒN Un ama de casa perdió en el mercado un billete de $500 pesos Soy una verdadera estúpida ¿Cómo pudo haberme pasado esto?

Tristeza, angustia.

De esta manera, se puede utilizar los siguientes ejercicios hasta que el paciente logre comprender el modelo C-C 1:- Ejercicio: identificando elementos del esquema ABC. Coloque en cada casilla los elementos que crea están faltando. A: SITUACION

B: PENSAMIENTO C: EMOCION/ CONDUCTA

Un chofer de microbús, que conduce a exceso de velocidad, se ha quedado sin frenos.

¿Y a hora qué

haré? Puede haber lesionados y yo tendré que ir a la cárcel. No debí correr a esta velocidad y cuidar el mantenimiento de los frenos. 45

El siguiente ejemplo: A: SITUACION

B: PENSAMIENTO C: EMOCION/ CONDUCTA

Mis hijos no llegan a casa Angustiada-Desolada-Ansiosa Otro ejemplo: A: SITUACION

B: PENSAMIENTO

C: EMOCION/ CONDUCTA Me voy a divorciar de mi pareja Triste Culpable Establecer metas flexibles, conceptualizar el cuadro sintomático en términos ABC y comentar al paciente las opciones posibles y las recomendadas. Suele ser: 1º. Trabajar en los problemas secundarios (a veces conjuntamente con el 2º) 2º. Trabajar en las “C” autodestructivas.

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3º. Trabajar en las “A”. Explicarle las bases de la RET, poniendo como ej., sus propios problemas. Empezar a hacer autorregistros, como el del siguiente ejemplo

TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA En Terapia Cognitivo Conductual se cuenta con diferentes técnicas para el adecuado manejo de la ansiedad. Dicho de modo general, se intenta disminuir la activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo entrenando a la rama parasimpática para que reestablezca la homeostasis en las respuestas del organismo. Si bien se tratan de manera separada, es importante destacar que en la mayoría de los casos, los procedimientos se combinan de maneras diversas, conformando programas desarrollados de acuerdo con las necesidades particulares de cada caso individual.

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Un programa de entrenamiento para el manejo de ansiedad tiene los siguientes componentes (Butler, G., 1989 en Sarason, 2006): 1.-

Información sobre la naturaleza de la ansiedad y lo

que se espera del tratamiento. 2.-

Un componente cognitivo para ayudar a la

identificación de sí mismo y responder a los pensamientos específicos que provocan ansiedad. 3.-

Empleo de distracciones y de relajación para

afrontar situaciones en las que se anticipa la ansiedad. 4.-

Entrenamiento de exposición para vencer la

conducta de evitación. 5.-

Un componente diseñado para inculcar confianza

en sí mismo al identificar las fortalezas de la persona, que se ocupa en actividades placenteras y gratificantes y pedirle que preste atención a los aspectos de su vida en os que funciona relativamente bien. La terapia requiere que el terapeuta le proporciona al paciente los fundamentos del tratamiento (por ejemplo, la 48

necesidad de reducir o eliminar pensamientos intrusivos). La identificación de o que desencadena los pensamientos intrusivos, y la conducta, el modelamiento, la reestructuración cognitiva, la exposición y la práctica de respuestas adaptativas son usados como componentes de la terapia, de acuerdo a las necesidades (Dobson, 2001 en Sarason, 2006).

TÉCNICAS CONDUCTUALES. En este momento se señala alguna de las principales técnicas conductuales que son consistentemente empleadas en la TRE para la ansiedad generalizada, las cuales son: 

Terapia de exposición:

Es la exposición del cliente a estímulos que le provocan incomodidad hasta que se acostumbra a ellos. Se expone a estímulos atemorizantes y les impide ejecutar una respuesta de escape o evitación. Se alienta al cliente a continuar prestando atención a los estímulos que

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provocan su ansiedad, a pesar de los efectos estresantes que por lo general acompañan a este esfuerzo. La tarea del terapeuta es identificar todos los componentes del estímulo que provocan la respuesta de evitación o escape, y continuar la exposición hasta que ya no se presente la respuesta. Los tres tipos que se basan en el principio de exposición son la desensibilización sistemática, la terapia implosiva y la exposición in vivo. Se utilizan una jerarquía de estímulos que van de los menos atemorizantes a los más atemorizantes. Sólo cuando un cliente se siente a gusto con un nivel de estímulos que producen miedo, se presenta el siguiente nivel, ligeramente más fuerte. La Desensibilización Sistemática apunta a que el paciente "desaprenda" la asociación entre el objeto y la respuesta de ansiedad, aprendiendo otra nueva en su lugar, una que vincule al objeto que provoca miedo con una respuesta antagónica e incompatible con la ansiedad. Esto conduce

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naturalmente a que el paciente deje hacer comportamientos de evitación y escape. El procedimiento se inicia entonces con el entrenamiento en relajación. Se enseña al paciente relajarse y después de le presenta una serie de estímulos que van desde ligeros hasta muy intensos, de acuerdo con su capacidad para provocar ansiedad. Finalmente, guiamos al paciente a que se exponga a los elementos de la jerarquía, ya sea de manera imaginada o en vivo, comenzando por los que menos malestar suscita y avanzando progresivamente hacia los que generan un malestar mayor. De este modo, el paciente va enfrentando la situación provocadora de ansiedad de forma gradual, venciéndola de a pequeños pasos pues en cada una de las presentaciones procuramos mantener el monto de ansiedad lo suficientemente bajo como para que sea inhibida por el estado de relajación. 

La exposición in vivo

Significa que el individuo experimente a la situación real a la que teme. Se puede conducir de manera gradual, 51

empezando por los niveles bajos de intensidad del estímulo, o rápida, con la exposición inmediata y prolongada del cliente a estímulos de gran intensidad. Esta exposición rápida e intensa se conoce como inundación. Respiración abdominal: Cuando se está en estado de ansiedad elevada o de pánico, los sujetos suelen hiperventilar, es decir, respirar en forma rápida y entrecortada. Esta respiración agitada es poco eficiente pues la premura con la cual la persona inhala y exhala impide un adecuado intercambio gaseoso. Como resultado aparece sensación de ahogo, taquicardia, calor y otros síntomas característicos de la activación autonómica que la persona con ansiedad elevada típicamente interpreta de manera catastrófica. La respiración abdominal consiste en enseñar al paciente a respirar en forma pausada y profunda, llevando el aire al abdomen, de manera de aumentar la capacidad pulmonar y por ende la cantidad de oxígeno; luego se sostiene el aire durante unos 5 segundos y se lo deja salir de forma 52

suave. Uno de los elementos cruciales en esta técnica es cambiar el ritmo respiratorio ya que la respiración abdominal activa al sistema nervioso parasimpático a través del "sinus arritmia", que se define como la cantidad de latidos cardíacos que hay entre la inspiración y la espiración. Tan pronto se realiza la respiración abdominal, el ritmo cardíaco disminuye. Esta técnica constituye una potente herramienta para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada: es un hecho comprobado que entre dos y tres respiraciones abdominales bien realizadas ponen fin a las crisis de pánico. Se sugiere al paciente que practique la técnica cuando sienta ansiedad de manera que la automatice y pueda utilizarla rápidamente ante una situación de pánico. Relajación muscular profunda: Consiste en entrenar al paciente a distender los músculos al tiempo que se realiza la respiración abdominal y se orienta la atención a cada uno de los grupos musculares que se van aflojando. La disminución del tono muscular "se informa" al cerebro a través de vías aferentes que 53

provienen de los músculos estriados y alcanzan la formación reticular con proyecciones sobre la corteza y el sistema límbico. De este modo, la relajación pone en funcionamiento a la rama parasimpática del sistema nervioso autónomo contrarrestando los efectos de la rama simpática. Es por ello que la relajación inhibe a la ansiedad lentamente, logrando que el cuerpo reduzca su grado de activación, la cual se puede medir, entre otras cosas, observando como el ritmo cardíaco disminuye. Esta técnica es fácil de aplicar y casi no posee contraindicaciones. Es muy bien aceptada por los pacientes quienes suelen manifestar haber experimentado mucha calma y tranquilidad mientras se hallaban en estado de relajación. 

Técnicas de distracción o focalización

atencional: Muchas veces las personas están demasiado pendientes de las sensaciones corporales asociadas a la ansiedad; esta atención continua y exagerada dirigida a sí mismo termina activando o incrementando los mismos síntomas 54

que se pretende evitar. Por ello, se hace necesario reenfocar la atención hacia estímulos externos al propio cuerpo. El hecho que el paciente se concentre en un objeto de su ambiente y lo describa verbal o mentalmente con bastante detalle, genera una disminución de los síntomas corporales de ansiedad. En este procedimiento no se trata de "escaparse" de la ansiedad o del problema, sino de atender a aspectos realmente importantes y relevantes para el quehacer cotidiano del individuo. Por ejemplo, si una persona está trabajando en la confección de un inventario en su oficina, no le es útil monitorear continuamente su cuerpo en busca de latidos cardíacos, temblores o contracturas musculares. Atender a la tarea que debe realizar -en este caso, el inventario- es lo realmente importante. Y ello no es un mero escape, sino un comportamiento adaptativo focalizado a situaciones que la persona debe resolver en ese instante. Por el contrario, estar pendiente de las sensaciones físicas no sólo aumenta la ansiedad, sino que interfiere con la resolución de las actividades laborales pendientes. 55



Entrenamiento asertivo:

Cuando la ansiedad aparece en situaciones interpersonales, se hace necesario evaluar si ella se debe a un déficit en comportamientos asertivos. La aserción o asertividad es la capacidad de expresar lo que se siente y se piensa de manera socialmente adecuada, sin experimentar ansiedad o agresión. Las personas con déficit en asertividad tienen dificultades para defender sus derechos, negarse a peticiones poco razonables, expresar un desacuerdo, entre otras. El entrenamiento asertivo constituye un procedimiento técnico mediante el cual se pretende generar habilidades comunicacionales que ayuden a disminuir el grado de ansiedad experimentado en situaciones sociales. Consta de varios pasos que van desde la generación y práctica de conductas elementales tan sencillas como saber mirar a los ojos o mantener un tono de voz audible, hasta el ensayo conductual que recibe un feedback del terapeuta u otros pacientes en el caso de que se realice una terapia en forma grupal. 56



El modelamiento

Es combinado con la exposición a los estímulos que provocan ansiedad. El modelamiento otorga la máxima importancia a la adquisición de habilidades conductuales y una sensación de competencia. Además de actuar como desinhibidor, el modelamiento puede funcionar en la adquisición de nuevas habilidades y capacidades de respuesta. Por ejemplo: el terapeuta puede modelar una respuesta y después retroalimentar la ejecución de las mismas conductas por parte del paciente. Además de la información proporcionada por la conducta modelada, el paciente recibe guía sobre su propia actuación. El modelamiento funciona con conductas complejas, como las que ocurren con ciertas situaciones sociales. El modelamiento y el asesoramiento ayudan al paciente a alcanzar un sentido de dominio y autosuficiencia.

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TÉCNICAS EMOTIVAS La TREC emplea métodos emotivos para la terapia y en este caso de ansiedad son muy útiles. Algunas técnicas son: Visualizaciones Consiste en que el paciente imagine una escena que le produzca relajación; generalmente se recomienda que sea una situación vivida realmente por la persona, por ejemplo, un paisaje visto o un momento particular tranquilizador y placentero. Las visualizaciones requieren que el paciente se concentre en los detalles de la escena, imaginándola como si realmente estuviese experimentándola. Se intenta activar todas las vías sensoriales (olfato, oído, vista, etc.) de modo que la visualización sea lo más realista posible. Una vez generada y practicada la escena relajante, la persona puede autoaplicársela para el manejo de su ansiedad.

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Ejercicio de “imaginación racional-emotiva”. Consiste en hacer que el cliente imagine vívidamente la situación en que experimentara la perturbación, hasta desarrollar la misma emoción. Luego se le pide que siga vivenciando la situación, pero modificando su sentimiento hasta llegar a uno más moderado o el correspondiente “apropiado” o “funcional”. Una vez alcanzado, se le hace salir de la experiencia y explicar qué hizo para lograrlo. La experiencia permite que el cliente descubra: •

Que para modificar sus sentimientos (C) tuvo que

modificar lo que pensaba (B) sobre el acontecimiento (A). •

Qué pensamientos tenía antes (al estar

trastornado) y qué pensamientos tuvo después (que le permitieron una reacción y emoción apropiadas). •

Su comprobada capacidad de realizar ese cambio

de pensamientos para lograr no trastornarse. Además, estos ejercicios permiten al cliente sentirse en la situación en que antes se alteraba y, en esa situación, 59

practicar una nueva forma de pensar. Estos ensayos mentales lo preparan y le facilitan el logro de la nueva conducta ante las futuras situaciones reales. Esto ocurre, en parte, por el aprendizaje realizado y, en parte, por la mayor confianza adquirida. 

Imágenes negativas

A continuación se describe un ejemplo de cómo podría usarse la técnica de imaginación: “Descríbase para usted mismo o imagínate tan vivida e intensamente como pueda, los detalles de alguna experiencia activamente desagradable (A) que haya tenido o que pueda tener en el futuro. Mientas imagina ese evento, siéntase lo más incómodo posible -ansiosoen C (su consecuencia emocional). Manténganse en contacto con ese sentimiento alterado y experiméntelo plenamente durante un leve lapso. ¡No lo evite, por el contrario: encárelo y percíbalo! Cuando de verdad haya sentido esa emoción de trastorno durante un rato, oblíguese usted mismo a cambiar dicho sentimiento en su interior. De modo que se sienta solo, 60

muy frustrado, pesaroso, molesto o irritado y no ansioso, deprimido, culpable, hostil. No piense que no puede hacerlo, si puede y lo hará casi siempre que se esfuerce en ello, esté en contacto con sus sentimientos internos y se obligue a cambiarlos y a experimentar otros distintos. Usted tiene ciertamente la capacidad de hacerlo. Así pues, inténtelo, concéntrese y hágalo. Cuando usted se haya obligado a sentirse sólo frustrado o irritado, revise lo que ha hecho mentalmente para tener estos sentimientos nuevos y apropiados. Si se observa con detenimiento, se dará cuenta de que usted ha cambiado de algún modo su sistema de creencias (o conjunto de mentiras, exageraciones, tabúes y otras cosas innecesarias) en B y, por lo tanto, su consecuencia emocional en C, de manera que ahora se siente perezoso o molesto más bien que ansioso. Procure ver claramente lo que ha hecho y los cambios importantes que ha introducido en su sistema de creencias. Adquiera plena conciencia de las nuevas creencias (B) que crean sus nuevas consecuencias emocionales (C) acerca de las

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experiencias activantes desagradables (A) que siga imaginando o evocando. Si sus sentimientos perturbadores no cambian mientras intenta sentir de modo más apropiado, siga imaginando las mismas experiencias o los mismos acontecimientos desagradables y continúe trabajando mentalmente hasta que varíen dichos sentimientos. Puede cambiarlos. Una vez que logre sentirse interesado más que ansioso, una vez que vea con precisión cuales son los sentimientos que ha cambiado mentalmente para hacerse sentir usted mismo mal, pero no emocionalmente perturbado, siga repitiendo ese proceso. Hágase sentir ansioso, después hágase sentir angustiado pero no ansioso; después, comprenda con exactitud lo que hizo mentalmente para cambiar sus sentimientos; por último, practique esto, haciéndolo una y otra vez. Siga practicándolo hasta que pueda con facilidad, después de haber imaginado experiencias muy desdichadas en A, sentir ansioso en C a uno de frustración, pero no de trastorno, y vea lo que sigue haciendo en B para cambiar el sistema de creencias que origina sus sentimientos y lo 62

sostiene. Si continua practicando esta imágenes durante por lo menos 10 minutos al día , en unas cuantas semanas llegara al punto en que , cualesquiera que sean sus pensamientos sobre esta clase de acontecimientos desagradables o sobre lo que en realidad ocurra en la práctica, usted tenderá a sentirse fácil y automáticamente disgustado, más que ansioso”. Otras técnicas que pueden emplearse:

•

Aceptación incondicional con el paciente: se acepta

al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia autoaceptación. •

Método humorístico: con ellos se anima a los

pacientes a descentrarse de su visión extremadamente dramática de los hechos. •

Autodescubrimiento: el terapeuta puede mostrar

que ellos también son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto.

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•

Modelo Vicario: se emplean historias, leyendas,

parábolas, para mostrar las creencias irracionales y su modificación. •

Inversión del rol racional: se pide al paciente que

adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situación simulada y comprobar nuevos efectos. •

Ejercicio de ataque de vergüenza: se anima al

cliente a comportarse en público de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de ello. •

Ejercicio de riesgo: se anima al paciente a asumir

riesgos calculados (Ej.: hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo). •

Repetición de frases: a modo de auto instrucción.

•

Composición de canciones, ensayos, poesías: se

anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de los irracionales.

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TÉCNICAS COGNITIVAS Algunas técnicas que se pueden emplear para el control de la ansiedad generalizada son las siguientes: Reestructuración cognitiva Capta la atención del paciente hacia los pensamientos irracionales que sirven como claves de la conducta ansiosa. El terapeuta ayuda al cliente a revisar sus creencias y expectativas irracionales y a desarrollar formas más relacionales de ver su vida. Por ejemplo muchas personas con ansiedad son perfeccionistas que esperan demasiado en sí mismas y de otros, y se vuelven demasiado emotivas cuando sus metas inalcanzables no se realizan. Durante las sesiones de terapia, se hace hincapié en la manera en que las frases irracionales que las personas se dicen de sí mismas pueden afectar sus emociones y conductas. Ensayo cognitivo Consiste en ensayar mentalmente estrategias adaptativas para las situaciones que causan ansiedad. Se ensaya mentalmente las conductas y afirmaciones internas diseñadas para la mejora de la ansiedad generalizada. 65

Intención paradójica. Básicamente, la técnica parte del planeamiento de que el cliente intente llevar acabo aquellas conductas que son, precisamente, las que está evitando por la ansiedad que le producen. Así, el objetivo es sorprender al sujeto, no sólo a través de la falta de control de determinada conducta-problema, sino por cuanto que los objetivos de la intervención son contrarios a sus expectativas. Anima al sujeto a hacer lo contrario de lo que hasta ahora ha venido realizando ante el problema. Para su aplicación requiere: •

Racionalizando la visión cognitiva que el cliente

tiene sobre su problema. •

Analizando las soluciones que el cliente pone en

marcha, haciéndole ver que se trata de soluciones que no han resultado ser eficaces hasta el momento. •

Reformular el problema y prescribir el síntoma.

Hacer ver al cliente que lo que debe cambiarse es la solución ante el problema y no el síntoma. 66

CONCLUSION Los trastornos de ansiedad, en sus distintas variantes, constituyen uno de los problemas psicológicos vistos con mayor frecuencia en la práctica clínica diaria. Los Trastornos de Ansiedad son considerados como los trastornos mentales más prevalentes en la actualidad.

Este manual es una herramienta de gran ayuda para los psicólogos y los profesionales de la salud, que tratan éste trastorno. Es una guía detallada de los pasos necesarios para conducir con éxito la terapia cognitivo-conductual y de esta manera lograr que los pacientes consigan identificar sus pensamientos irracionales y controlarlos mediante el uso de la gran variedad de técnicas cognitivas, emotivas y conductuales que se describen en el texto y que la correcta aplicación garantizan el éxito del tratamiento a corto plazo.

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Es un adiestramiento para los terapeutas legos en Terapia Cognitivo Conductual de gran utilidad, la información es clara y detallada lo que garantiza la compresión

BIBLIOGRAFÍA DSM-IV-TR. (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson. Ellis, A. (2008). Cómo controlar la ansiedad antes de que le controle a usted. BarcelonA: Paidós. Flores, P. (31 de Marzo de 2009). Boletín electrónico nº 22 del APDA. Lima, Perú. Majluf, S. V. (22 de 12 de 2008). La terapia cognitiva. Lima, Perú. Minici, A. C. (2003). Trastornos de ansiedad generalizada tratamiento Copgnitiva Consuctual. Revista de Terapia Congnitivo Conductual, 5-7. Puchol, D. (2003). los trastornos de ansiedad: la epidemois silenciosa del siglos XXI. Revista psicologica científica.com, 3-5.

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