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Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal Francisco Javier Gainza

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal FRANCISCO JAVIER GAINZA

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal FRANCISCO JAVIER GAINZA

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. © 2005 ERGON C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 84-8473-350-5 Depósito Legal: M-14744-2005

A Paloma, Isabel y Ángela

Autores

Corral Lozano, Esther Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apóstol. Vitoria Daga Ruiz, Domingo Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga Delgado Martín, Marcos Servicio de Medicina Interna. Hospital S. Creu y S. Pau. Barcelona Universidad Autónoma de Barcelona Damiani, Giacomo Director Comercial Bioline Supply Fonseca San Miguel, Fernando Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apóstol. Vitoria Gainza de los Ríos, Francisco Javier Servicio de Nefrología Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Herrera Gutiérrez, Manuel Enrique Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga Lampreabe Gaztelu, Ildefonso Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces Universidad del País Vasco

Latorre García, Julián Servicio Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Liaño García, Fernando Servicio de Nefrología Hospital Gregorio Marañón. Madrid Maduell Canals, Francisco Servicio de Nefrología Hospital General Castellón Maynar Moliner, Javier Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apóstol. Vitoria Menchaca Menchaca, Milagros Unidad de Enfermería de Agudos de Nefrología Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Minguela Pesquera, Ignacio Servicio de Nefrología Hospital de Txagorritxu. Vitoria Pilar Orive, Javier Servicio de Cuidados Intensivos de Pediatría Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Planes Rovira, Jordi DUE. Director de Marketing Critical Care-Hospal. Barcelona Quintanilla Vallés, Nuria Servicio de Nefrología Hospital de Galdakao. Bizkaia Ramos Peña, Fernando Unidad de Enfermería de Agudos de Nefrología Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Rodríguez Palomares, José Ramón Servicio de Nefrología Hospital Gregorio Marañón. Madrid

Roglán Piqueras, Antoni Servicio de Medicina Intensiva. Hospital S. Creu y S. Pau. Barcelona Universidad Autónoma de Barcelona Sánchez-Izquierdo Riera, José Ángel Servicio de Medicina Intensiva. Sección de Traumatizados Graves y Emergencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid Seller Pérez, Genma Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga Solozábal Campos, Carlos Antonio Servicio de Nefrología Hospital Virgen del Camino. Pamplona Tenorio Cañamás, María Teresa Servicio de Nefrología Hospital Gregorio Marañón. Madrid Toral Vázquez, Darío Servicio de Medicina Intensiva. Sección de Traumatizados Graves y Emergencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Sumario

1. Introducción F.J. Gainza de los Ríos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Indicaciones actuales de las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) J.A. Sánchez-Izquierdo Riera, D. Toral Vázquez . . . . . . . . . . 7 3. Modalidades y nomenclatura de las técnicas continuas de reemplazo renal D. Daga Ruiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. Monitores de técnicas continuas de reemplazo renal con medición volumétrica G. Damiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5. El control de ultrafiltración gravimétrico en los monitores de técnicas continuas de reemplazo renal J. Planes Rovira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6. Manejo de los fluidos usados en técnicas continuas de depuración renal. Selección de la sustancia tamponadora M.E. Herrera Gutiérrez, G. Seller Pérez . . . . . . . . . . . . . . . 33 7. Líquidos de reposición y diálisis. Control de iones mono y divalentes y pérdida de sustancias valiosas F.J. Gainza de los Ríos, N. Quintanilla Vallés, I. Minguela Pesquera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

8. Dosificación de la convección y la difusión en hemodiafiltración venovenosa J. Maynar Moliner, F. Fonseca San Miguel, E. Corral Lozano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9. La elección de la membrana: biocompatibilidad y permeabilidad F. Maduell Canals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 10. Accesos vasculares en técnicas de depuración renal M. Delgado Martín, A. Roglán Piqueras . . . . . . . . . . . . . . . 63 11. La anticoagulación de los circuitos extracorpóreos: anticoagulación con heparina F.J. Gainza de los Ríos, N. Quintanilla Vallés . . . . . . . . . . . 73 12. Alternativas a la anticoagulación con heparina: citratos y prostaglandinas N. Quintanilla Vallés, F.J. Gainza de los Ríos . . . . . . . . . . . 81 13. Complicaciones relacionadas con las técnicas continuas de reemplazo renal F.J. Gainza de los Ríos, I. Lampreabe Gaztelu . . . . . . . . . . 89 14. Aproximación a la farmacocinética aplicada a tratamientos continuos de depuración extracorpórea J. Maynar Moliner, E. Corral Lozano, J.A. Sánchez-Izquierdo Riera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 15. Diálisis con albúmina mediante sistema MARS M.E. Herrera Gutiérrez, G. Seller Pérez . . . . . . . . . . . . . . 111 16. Monitorizaciones complementarias de las técnicas continuas de reemplazo renal: volemia on line C.A. Solozábal Campos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

17. Pronóstico en la insuficiencia renal aguda F. Liaño García, J.R. Rodríguez Palomares, M.T. Tenorio Cañamás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 18. Técnicas continuas de reemplazo renal en pediatría J. Latorre García, J. Pilar Orive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 19. La visión de enfermería de las técnicas continuas de reemplazo renal. Montaje, cebado del sistema y conexión al paciente F. Ramos Peña, M. Menchaca Menchaca . . . . . . . . . . . . . . 159 20. Monitores y máquinas de técnicas continuas de depuración renal F.J. Gainza de los Ríos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Índice temático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Capítulo 1 Introducción F.J. Gainza de los Ríos

Al abordar los siguientes capítulos sobre técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) nos estamos refiriendo a un conjunto de modalidades terapéuticas que incluyen circulación continua de sangre por circuitos extracorpóreos, con el fin de depurarla. Existen algunas modalidades que no son necesariamente continuas y otras que no suplen exclusivamente la deficiente función del riñón. De ahí que algunos autores prefieran el término, un poco más genérico, de técnicas de depuración extracorpórea (TDE). Indudablemente, si incluimos tratamientos como la hemodiálisis con albúmina (sistema MARS), plasmaféresis o tratamientos que implican adsorción de moléculas, sobrepasaremos los límites de las TCRR. En este manual hemos procurado circunscribirnos a un mínimo de aspectos teóricos y practicas que puedan, en su conjunto, ayudar al profesional encargado de la prescripción, cuidado y mantenimiento de estas terapias. El enfoque ha sido multidisciplinar y está orientado a nefrólogos, intensivistas, anestesistas, diplomados de enfermería, técnicos y comerciales del área de pacientes críticos. Unas veces en estrecho contacto con el mundo de la hemodiálisis, pero cada vez más alejados. El estilo con el que se han abordado los diferentes capítulos es sencillo, eminentemente didáctico y, casi siempre, práctico. La inclusión de unas pocas referencias bibliográficas conlleva un carácter complementario al texto. No se ha pretendido, en modo alguno, que cada frase o concepto quede refrendado por un artículo científico. En la épo1

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ca de las grandes bases de datos y de los buscadores de la red en Internet (world wide web) el lector es capaz de conseguir, en centésimas de segundo, decenas de artículos actualizados sobre prácticamente cualquier tema. Sin embargo, una minoría de los coautores han escrito su capítulo con una relación relativamente extensa de citas bibliográficas. Como editor de este manual, me he visto en la siempre difícil tarea de aplicar la tijera. Alguna de las referencias recortadas incluso se citan en el texto. Espero que estas amputaciones no distorsionen el entendimiento global de la obra. Las indicaciones, recomendaciones y esquemas de dosificación, se han realizado siguiendo nuestro convencimiento, avalado por experiencia e intercambio de información en múltiples reuniones y en concordancia con lo publicado por la comunidad científica, y comprenden una orientación para el lector. En ningún momento, las dosis de fármacos y parámetros de la terapia deben prescribirse basándose exclusivamente en la lectura de este manual, sino en las recomendaciones que proporciona para cada producto la industria farmacéutica y de material médico. Información que deberá estar avalada por las autoridades sanitarias del Estado Español, de la Unión Europea, o de la Agencia que corresponda a cada ámbito territorial. No obstante, somos conscientes de los continuos cambios que se producen en el campo de las ciencias de la salud e instamos por ende al lector de este manual a que se encuentre en todo momento alerta de todos los cambios en las modalidades, dosificación y efectos adversos que se vayan reportando. La prescripción de los tratamientos de TCRR debe ser individualizada, y en cada situación y paciente se debe sopesar el equilibrio entre riesgo y beneficio, además de considerar los criterios de eficiencia (mayor eficacia ajustada al coste económico). La Medicina Basada en la Evidencia debe guiarnos en la toma de decisiones. En los casos, por desgracia los más abundantes, en los que la evidencia no es aún tajante, nos debe guiar la prudencia en la prescripción de estas técnicas, buscando en todo momento el mayor beneficio para el paciente con el menor riesgo posible. Quiero también llamar la atención sobre la inercia que nos mueve a médicos, curanderos o practicantes, desde hace miles de años a que, cuando las cosas no van bien para el enfermo, parece que sintamos la 2

Introducción

necesidad de extraer “algo dañino”. Inicialmente fue la sangría o la trepanación, luego la plasmaféresis y ahora nos invade la necesidad de ultrafiltrar. El que suscribe esta introducción debe admitir que, aunque entusiasmado y defensor de las TCRR, soy crítico con la extensión de muchas de las indicaciones de hemofiltración para pacientes con buena función renal. Además, la tendencia actual de altos flujos de ultrafiltrado deben asumirse con prudencia. Si bien es cierto que aparecen estudios con buen diseño que consiguen mejores resultados clínicos con elevados volúmenes de ultrafiltrado, también lo es que la convección elevada pueda acarrear problemas para el paciente. Sobre todo, si se mantiene ésta prolongadamente, debido a la pérdida de sustancias valiosas, unas son mesurables y otras no lo son.

LOS AUTORES Los diferentes coautores que escriben los presentes capítulos han sido elegidos por su trayectoria consolidada en cada tema. La mayoría os resultarán conocidos: unos por su prestigio científico, otros por su solidez profesional, otros por sus esfuerzos docentes. Incluso algunos porque os visitan. Sí, efectivamente, la novedad de este tipo de publicación es que incluye dos capítulos escritos por profesionales de la industria del área renal en cuidados críticos. Se trata de la explicación de los principios técnicos sobre los monitores con control volumétrico y gravimétrico. La elección ha sido exclusivamente mía y no hay intencionalidad comercial ni presión por su parte. No es en modo alguno, mi objetivo desmerecer otros monitores de primera línea y de la máxima calidad como son el Multifiltrate de Fresenius o el Aquarius de Edwards. Para realizar un análisis comparativo se ha escrito el capítulo 20 y último de este manual. El capítulo 19 está escrito por dos diplomados de enfermería y relata su visión sobre estas técnicas. Es una realidad que la mayor carga de trabajo de cualquier técnica de depuración extracorpórea corresponde a este colectivo profesional. Éstos conocen mejor que nadie los entresijos, trucos, problemas y ventajas de estas terapias; es por lo que se ha decidido contar con su aportación también en este manual. 3

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La mayoría de los autores son médicos, y el trabajo se reparte entre pediatras, especialistas de unidades críticas y nefrólogos de 10 hospitales diferentes.

LOS CAPÍTULOS La visión y el objetivo del presente Manual es proporcionar a todos aquellos que quieran aproximarse a las TCRR o TDE una panorámica que les facilite su utilización. Que sea una herramienta ágil, donde consultar las dudas y pautas más racionales. Comprende aspectos que van desde las indicaciones, modalidades, líquidos, entresijos técnicos, anticoagulantes necesarios, membranas, complicaciones o accesos vasculares más oportunos, hasta las definiciones de los flujos más convenientes. Además se complementa con un interesante capítulo sobre la medición de la volemia y otro sobre farmacocinética, temas que van más allá de las TCRR y sirven para todos los pacientes críticos. La diálisis con albúmina o MARS supone una ventaja añadida con respecto a las técnicas que tan sólo conllevan diálisis o hemofiltración, en tanto en cuanto eliminan las substancias que circulan unidas a las proteínas. Su papel en el paciente con fallo hepático parece prometedor, al menos como soporte hasta la llegada de un órgano para trasplante o a la recuperación del hígado propio. Dedicar un capítulo entero al pronóstico del fracaso renal agudo y a los índices de severidad y pronóstico se fundamenta en la importancia que conllevan estos aspectos en la toma de decisiones diaria, sobre cuándo comenzar, en quién y, lo que es más difícil, cuándo terminar. Los sistemas de puntuación pronósticos son imprescindibles para los estudios clínicos bien diseñados. Constituyen una forma de medir objetivamente que permita comparar la severidad entre grupos terapéuticos. La anticoagulación, junto con los líquidos de reposición y diálisis, han merecido dos capítulos cada tema. Ello se basa en el hecho de que ambos aspectos constituyen el talón de Aquiles del día a día de estas terapias, suponiendo quebraderos de cabeza tanto para aquellos que 4

Introducción

empiezan como para los que arrastran una experiencia de más de dos décadas. In extremis, subsané el error de olvidarme de los niños. El antepenúltimo capítulo se dedica a la pediatría. Si bien es cierto que la mayoría de los aspectos teóricos y técnicos son comunes para pequeños y adultos, son especialmente útiles las consideraciones sobre superficie de membranas, flujos y catéteres.

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Capítulo 2 Indicaciones actuales de las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) J.A. Sánchez-Izquierdo Riera, D. Toral Vázquez

Las TCRR han ocupado en los últimos años un puesto importante en la depuración renal en las unidades de pacientes críticos. En el estudio que realizó el grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrológicos de la SEMICYUC en que participaron 41 servicios de medicina intensiva del país; el 38% de los FRA recibieron tratamientos de depuración extracorpórea. De éstos el 84% fueron TCRR. Ya en la década de los 80, varios autores comienzan a detectar efectos beneficiosos de las TCRR que superan a los de ser una buena técnica de depuración renal en pacientes críticos. Algunos datos sugieren que pueden influir favorablemente en el curso clínico y, posiblemente, en la evolución de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal. Por ello, en el desarrollo de este capítulo vamos a realizar una puesta al día de las diferentes utilidades de estas técnicas, diferenciando la indicación depurativa renal (completamente aceptada) de otras posibles indicaciones, con mayor o menor nivel de evidencia.

INDICACIONES Fracaso renal agudo El fracaso renal agudo (FRA) es un problema común en pacientes críticos. En el estudio español, la incidencia de FRA fue del 5,6%. Esta in7

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cidencia se elevó al 8,6% cuando no se consideraron los pacientes coronarios, con incidencia significativamente menor (1%). Además, este fracaso suele producirse en el seno del síndrome de disfunción multiorgánica. En este mismo estudio el 93% de los FRA fueron acompañados de uno o más fallos orgánicos. Además, la rapidez del deterioro no permite la respuesta adaptativa. Preferiremos hablar, pues, de “soporte renal” frente al concepto más simple de “depuración renal”. Existen múltiples trabajos que apoyan la utilidad de la técnica en el fracaso renal agudo incluso en pacientes altamente catabólicos. Aunque la alta capacidad de eliminación de fluidos con estas técnicas no se cuestiona (el balance hídrico obtenido se puede adaptar a la situación de cada paciente y a cada momento evolutivo); está menos definido el aclaramiento de solutos necesario para conseguir el mejor control metabólico del paciente. Las TCRR presentan varias ventajas cuando se comparan con tratamientos de depuración convencionales, y generalmente se consideran las técnicas de elección para el tratamiento del FRA en pacientes críticos. Sin embargo, aunque facilitan mucho el manejo de estos pacientes, no se ha demostrado claramente si estas técnicas mejoran la supervivencia. En un reciente metaanálisis publicado (13 estudios, con 1.400 pacientes) se encuentra que cuando se comparan pacientes con similar nivel de gravedad, la disminución de la mortalidad hospitalaria con las técnicas continuas es claramente significativa (p < 0,01). Además de ello, en estos estudios se demuestra que la recuperación del FRA es significativamente mejor y más rápida cuando se utilizan las técnicas continuas. En cuanto a los criterios de “dosificación” de la depuración extrarrenal, inicio y retirada de la misma, parece que una mayor cantidad de depuración se correlaciona con una mejoría pronóstica. En este sentido, el reciente trabajo prospectivo-aleatorizado de Ronco y colaboradores demuestra, en un grupo de 425 pacientes críticos con FRA que, al menos cuando usamos membranas de polisulfona, el volumen de hemofiltrado horario debe ser superior a 35 mL/kg, consiguiendo un descenso significativo en la mortalidad de estos pacientes (p < 0,0007) a los 15 días de haber suspendido la TCRR. El análisis se hizo por intención de tratar, y comparaban 3 volúmenes de hemofiltración horaria: 20, 35, 45 mL/kg. La diferencia de mortalidad se encuentra entre el primero de los grupos y los dos restantes. 8

Indicaciones

Este principio también debe extenderse al uso de técnicas intermitentes. El grupo de Schiff y colaboradores ha demostrado una mejor supervivencia y recuperación del FRA cuando la diálisis convencional se realiza de forma diaria, frente a la cadencia alterna clásica. Del mismo modo, un inicio más precoz de la TCRR en el seno del episodio de FRA parece conllevar una mejoría pronóstica. Aquí destacamos el estudio de Gettings que demuestra, en un grupo de 100 pacientes traumatizados con FRA, que el inicio de la depuración con niveles de urea inferiores a 60 mg/dL mejora la supervivencia de estos pacientes (P = 0,04). Indicaciones “no renales” Como hemos comentado anteriormente, se ha empezado a considerar que los beneficios de las técnicas continuas superan a los de ser una buena técnica de depuración renal en pacientes críticos. Algunos datos sugieren que la TCRR puede influir favorablemente en el curso clínico y, posiblemente, en la evolución de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal. Insuficiencia cardiaca congestiva y cirugía cardiaca La capacidad de eliminar importantes cantidades de fluidos de manera progresiva, fue rápidamente aprovechada en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva resistente al tratamiento convencional. Es quizás el grupo liderado por Iorio el que más recientemente ha demostrado que con sesiones diarias de hemofiltración reglada, pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria pueden mejorar su tasa de supervivencia, así como una mejor calidad de vida. La hemofiltración, a diferencia de la ultrafiltración, tiene capacidad de reducir el volumen intravascular y el intersticial. La técnica reduce la hemodilución necesaria en la intervención quirúrgica cardiaca, así como la respuesta inflamatoria secundaria, siendo especialmente útil en niños sometidos a esta intervención quirúrgica. También se aprecia una mejoría hemodinámica de los pacientes en el período postoperatorio. 9

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Fallo hepático Se pueden encontrar en la literatura algunas series cortas en las que las TCRR se utilizan en el tratamiento de la encefalopatía hepática del fallo hepático fulminante. Más recientemente, varios estudios han utilizado las técnicas veno-venosas continuas en el manejo de la sobrecarga de volumen durante o en el postoperatorio del trasplante hepático, demostrando que estas técnicas permiten la eliminación de importantes cargas de volumen, sin gran repercusión hemodinámica. Actualmente, los sistemas específicos de “depuración hepática” pueden aumentar los beneficios aparentes de estas técnicas (veáse el capítulo 15). Intoxicaciones La eliminación continua y lenta de tóxicos proporcionada por las técnicas continuas representa una ventaja en el tratamiento de intoxicaciones por drogas con tendencia a presentar “rebote” cuando son aclaradas rápidamente por las técnicas intermitentes. Se han utilizado con éxito en intoxicaciones por N-acetil procainamida, litio y fenformina, demostrando mayor eficiencia que la hemodiálisis convencional. Acidosis láctica La posibilidad que presentan las técnicas continuas de administrar ingentes cantidades de bicarbonato sin el riesgo de hipernatremia ni sobrecarga de fluidos, ha posibilitado su utilización para el manejo de la acidosis láctica. Incluso algunos autores han aprovechado la alcalosis producida por el citrato (usado como técnica de anticoagulación del sistema extracorpóreo) como forma de tratamiento de la acidosis, en pacientes con alto riesgo de sangrado. Alteraciones electrolíticas Casi cualquier tipo de anormalidad electrolítica puede ser tratada con éxito combinando la técnica idónea con el líquido de reposición 10

Indicaciones

adecuado; por ejemplo, utilizando una técnica dialítica continua con 2 L/h de líquido de diálisis podemos conseguir un rendimiento de 50 L/día de aclaramiento de solutos y su aplicación continua ofrece las ventajas ya comentadas sobre la hemodiálisis intermitente. Las TCRR de alto volumen pueden contribuir en el control de las disnatremias graves en nuestros pacientes (hiponatremia del traumatizado craneoencefálico grave, etc.). Cualquier trastorno hidroelectrolítico del paciente crítico puede ser revertido fácil y progresivamente con esta tecnología. Se han utilizado técnicas de depuración continua para tratar temporalmente situaciones de hipercalcemia resistente al tratamiento médico, así como otros trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácidobásico. Tratamiento de la hipertermia y de la hipotermia La externalización de los circuitos extracorpóreos permite el enfriamiento o calentamiento de la sangre del paciente como tratamiento de la hipertermia o de la hipotermia graves y refractarias al tratamiento convencional. Asimismo, mediante el control de la temperatura del líquido de reposición podemos modificar la temperatura corporal. Rabdomiólisis y el síndrome de aplastamiento La rabdomiólisis traumática se relaciona con el crush síndrome o síndrome de aplastamiento, el síndrome compartimental y la isquemia prolongada de extremidades. El FRA representa una de las mayores complicaciones del síndrome de aplastamiento, aunque también puede aparecer en polifracturados, fundamentalmente en fracturas cerradas de huesos largos. La mioglobina (17.500 Da de peso molecular y fijación limitada a proteínas) puede ser eliminada a través de las membranas actualmente utilizadas en las TCRR, con una eliminación significativa de mioglobina con HFVVC (25% y/o 1,8 g/24 h). Sin embargo, la experiencia indica que con las medidas clásicas de profilaxis del FRA (corrección rápida de la hipovolemia y de la isquemia renal, alcalinización urinaria, etc.), su in11

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

cidencia es mínima, y que cuando llegamos tarde para la profilaxis, llegaríamos tarde también con la HFVVC. Grandes quemados El “gran quemado” es un tipo especial de traumatizados graves que, junto con el paciente con TCE grave, es el paradigma de paciente hipercatabólico. Este hecho, unido a sus especiales condicionantes para el manejo de fluidos (capillary leak), lo convierten en un potencial paciente diana para las TCRR. La experiencia actual es buena, permitiendo un control óptimo del estado catabólico y del manejo de fluidos, con ausencia de complicaciones. Síndrome de disfunción multiorgánica Como comentábamos al principio del capítulo, la utilidad potencial de las TCRR en el seno del SDMO comenzó a evidenciarse desde el inicio de la generalización de su uso en pacientes críticos. Nuestro grupo realizó un estudio prospectivo-aleatorizado-controlado en un grupo de pacientes politraumatizados graves en situación de disfunción multiorgánica “incipiente” y sin fracaso renal. Analizamos prospectivamente el efecto específico de la HFVVC en la hemodinámica y la función respiratoria de estos pacientes, prolongando el período de valoración hasta las 48 horas. La HFVVC mejoró significativamente la tensión arterial media (P = 0,0001) y las RVS (P = 0,0003), sin cambios en la presión venosa central (PVC) ni en la presión capilar pulmonar (PCP). El gasto cardiaco tampoco cambió durante el estudio. Al analizar los parámetros respiratorios y de transporte de oxígeno, confirmamos las experiencias de otros autores, con mejoría clara de la oxigenación y la ventilación en los pacientes hemofiltrados. Apreciamos, asimismo, un aumento significativo de la extracción periférica de oxígeno. Este hecho puede reflejar una mejoría en el flujo sanguíneo, con una mejor redistribución a nivel periférico, hasta células previamente hipóxicas. En nuestro caso, en la muestra analizada, obtuvimos un descenso relativo de la mortalidad del 15% en el grupo sometido a hemofiltración continua. 12

Indicaciones

TABLA I. Resumen de la evidencia científica (1 a 5; a-d) de las indicaciones de las TCDE Indicación

Evidencia

FRA con SDMO Aclaramiento

Clase 1a

Balance hídrico

Clase 1a

Hemodinámica

Clase 1a

Mortalidad

Clase 1a

Dosis de convección > 35 mL/kg/h

Clase 1b

Ausencia de FRA SDMO PaO2/FiO2

Clase 1b

Hemodinámica

Clase 1b

Mortalidad SDMO postraumático

Clase 2b

SDMO de otras etiologías

Clase 2b

Mediadores ICC

Clase 2a (global) Clase 2a

FHF

Clase 3c

Crush syndrome

Clase 3b

Intoxicaciones Litio/N-acetilprocainamida

Clase 2b

Acidosis láctica

Clase 3b

Alteración hidroelectr.

Clase 1a

Alteración temperatura

Clase 2a

FRA: fracaso renal agudo. FHF: fallo hepático fulminante. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. SDMO: síndrome de disfunción multiorgánica.

MECANISMOS POTENCIALES DE UTILIDAD Ante estos hallazgos “clínicos” evidentes, se ha postulado sobre los mecanismos básicos en los que se sustentan dichos hallazgos. Las hipótesis más importantes se basan en dos mecanismos (posiblemente 13

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interrelacionados). El primero de ellos sería una mejoría en la microcirculación debida a la eliminación preferente de líquido intersticial (característica “intrínseca” a estas técnicas), con una mejoría del juego de presiones a nivel tisular. Este mecanismo podría explicar la mejoría respiratoria que se evidencia con el uso de estas técnicas, e incluso la mejoría de la microcirculación que parece reflejar el aumento en la EO2 que encuentran muchos autores, pero no justificaría inicialmente la mejoría hemodinámica. El segundo mecanismo, que es el que está promoviendo un mayor número de experiencias en la literatura, sería el de la modulación de la respuesta inflamatoria. En la tabla I se presenta un resumen de las indicaciones de las TCDE, con su nivel de evidencia en la literatura.

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Capítulo 3 Modalidades y nomenclatura de las técnicas continuas de reemplazo renal D. Daga Ruiz

Las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) han supuesto un paso adelante en el manejo del paciente crítico con fracaso renal agudo (FRA). Desde su descripción en la década de los 70 hasta la actualidad hemos avanzado mucho en el conocimiento de las ventajas que aportan estas técnicas en el ámbito de los cuidados críticos, generalizándose su uso en las Unidades de Cuidados Intensivos. Por otro lado, se ha producido un notable avance en la tecnología que acompaña a estas TCRR, con mejoras progresivas en los sistemas y materiales empleados (fundamentalmente con el desarrollo de membranas cada vez más biocompatibles), así como en los monitores específicamente desarrollados para la realización de estos tratamientos. Como resultado de todo este proceso se hacía necesaria una unificación de términos y definiciones en el campo de las TCRR, concretándose ésta en una Conferencia Internacional sobre TCRR (San Diego, 1995) donde se alcanzó un consenso en las definiciones, abreviaturas y nomenclaturas a utilizar. Las recomendaciones que emanaron de este consenso incorporaron dos premisas básicas: 1. Las definiciones debían estar basadas en las características de funcionamiento de cada método con especial énfasis en las fuerzas primarias que originaban la eliminación de líquidos y solutos. 2. La descripción de los componentes (membrana, etc.) no debían ser consideradas en la definición, pero debían ser descritas en la sección de métodos de cualquier publicación. 17

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Por otro lado se definieron las TCRR como todas aquellas técnicas extracorpóreas que intentan suplir la función renal durante un período de tiempo, y que serían implementadas las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

VARIANTES TÉCNICAS Hemofiltración continua (HFC) Fue la primera técnica continua descrita y es la variante técnica más usada en las Unidades de Cuidados Intensivos de España (79,6%). El fundamento de esta técnica consiste en hacer pasar un flujo de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad hidráulica y elevada biocompatibilidad. El flujo sanguíneo, a través del circuito extracorpóreo que producen estas técnicas, podrá estar generado por la propia presión arterial del paciente (circuito arteriovenoso –AV–), o bien por una bomba de rodillos (circuito venovenoso –VV–). El mecanismo físico de membrana utilizado en esta variante es el convectivo, generándose el volumen de ultrafiltración como resultado de la presión transmembrana (PTM) (generada entre el compartimento vascular y el del efluente del filtro) y el coeficiente de ultrafiltración (Kuf) de la membrana que estemos utilizando. En esta variante el volumen de ultrafiltración generado excede las necesidades de pérdida de peso del paciente por lo que necesitaremos realizar reposición (prefiltro o postfiltro) ajustando ésta a las necesidades de balance que queramos conseguir en cada momento.

Reposición Arteria Vena

B Vena Ultrafiltrado

18

FIGURA 1.

Modalidades y nomenclatura de las TCRR

El aclaramiento realizado con esta técnica será igual al volumen de ultrafiltración que generemos. Ultrafiltración lenta continua (SCUF) Variante de la hemofiltración cuya mayor utilidad reside en el control de fluidos en situación de sobrecarga hídrica (insuficiencia cardiaca congestiva resistente al tratamiento convencional). En esta técnica no hay reposición, pues su objetivo simplemente es eliminar el líquido sobrante, por lo que el ultrafiltrado generado corresponderá exactamente a la necesidad de balance que necesitemos realizar al paciente. Arteria Vena

B Vena CUF Ultrafiltrado

FIGURA 2.

Hemodiálisis continua (HDC) En esta técnica usamos la difusión como mecanismo físico de membrana. Consiste en hacer pasar por el compartimento del efluente del filtro un flujo lento continuo de líquido de diálisis a contracorriente del flujo sanguíneo; de esta forma conseguimos enfrentar la sangre con el baño de diálisis a través de una membrana de baja permeabilidad, consiguiendo difusión de moléculas de pequeño tamaño, mostrándose ineficaz para moléculas de mediano tamaño. El líquido de diálisis se hace pasar una sola vez por el filtro, de forma que no se altere en su composición y produzca la mayor capacidad de difusión en cada momento. Al ser el mecanismo predominante el difusivo, el paso de agua a través de la membrana es pequeño por lo que no será necesaria la reposición de volumen, correspondiendo el ultrafiltrado producido a la pérdida de peso del paciente. 19

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Entrada del líquido de diálisis

Arteria B Vena

Vena

Salida del líquido de diálisis

FIGURA 3.

Hemodiafiltración continua (HDFC) Combinación de las técnicas anteriores, utilizando difusión y convección. En resumen, consiste en una hemodiálisis continua en que usamos un filtro de alta permeabilidad, por lo que conseguimos eliminar también moléculas de elevado peso molecular. Al mecanismo de difusión que elimina de forma preferente sustancias de bajo peso molecular (< 1.000 daltons), añadimos el mecanismo convectivo que elimina de forma eficaz solutos por encima de 1.000 daltons hasta el límite impuesto por las características intrínsecas de la membrana. La elevada tasa de ultrafiltración que puede generarse con estas membranas hace necesaria la reposición para conseguir un adecuado balance de fluidos.

Líquido de diálisis Reposición Arteria B Vena

Vena

Dializado y ultrafiltrado FIGURA 4.

20

Modalidades y nomenclatura de las TCRR

Diálisis continua de alto flujo (CHFD) Es realmente una forma de hemodialfiltración continua. En esta técnica utilizamos un filtro con una membrana de alta permeabilidad por donde pasamos la sangre; a la vez, por el compartimento del efluente hacemos pasar un líquido de diálisis a contracorriente a un flujo elevado con posibilidad de hacerlo recircular. Sería una variante que utiliza convección y difusión, diferenciándose de la HDFC en el alto flujo del líquido de diálisis que utilizamos y en la posibilidad de hacerlo recircular. La utilización de alto flujo en el líquido de diálisis genera un tercer mecanismo físico de membrana que es la retrofiltración; ésta consiste en el paso por el extremo distal del filtro de líquido del compartimento del efluente a la sangre. De esta forma se consigue un control del ultrafiltrado, ya que existen dos mecanismos contrapuestos (filtración en el extremo proximal y retrofiltración en el distal). Con este fin, en el circuito por el que circula el líquido de diálisis colocamos un control gravimétrico que actuaría como sensor del volumen de ultrafiltrado, lo que permitiría variar la velocidad de las bombas que controlan el flujo de diálisis para ajustar la retrofiltración al balance requerido en cada momento. Una vez alcanzado el balance deseado, el sistema funcionaría a balance cero. Es importante recordar que, a mayor flujo a contracorriente del líquido de diálisis, mayor retrofiltración y, por tanto, menor volumen de UF, pudiendo equilibrar la filtración que se produce en la primera mitad del filtro con la retrofiltración que tiene lugar en la segunda mitad del filtro (consiguiéndose con esto trabajar con balance equilibrado sin necesidad de reposición). Arteria

Filtración

B Vena

Vena Retrofiltración UF control gravimétrico

Bolsas de diálisis

FIGURA 5.

21

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Otras técnicas continuas El campo de las técnicas continuas de reemplazo renal se ha ampliado a una serie de variantes cuya finalidad no es el reemplazo renal sino la depuración sanguínea. Dentro de estas técnicas existen variantes como la hemoperfusión, plasmaféresis, sistemas MARS, etc., aunque este tipo de técnicas estarían fuera del propósito de este manual. TABLA I. Diferencias en TCRR Permeabilidad de la Mb Reposición

Difusión Convección

HFC

Alta

Sí

No

Sí

SCUF

Alta/Baja

No

No

Sí

HDC

Baja

No

Sí

Baja

HDFC

Alta

Sí

Sí

Sí

Bibliografía –

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22

Capítulo 4 Monitores de técnicas continuas de reemplazo renal con medición volumétrica G. Damiani

ESCENARIO Por el sistema de medición de los volúmenes en entrada y salida que se manejan en las técnicas continuas de depuración extrarrenal, la casi totalidad de los monitores en el mercado se agrupan en una única familia, los gravimétricos. Los monitores con tecnología gravimétrica pesan la cantidad en salida del hemofiltro, volumen del efluente, así como el volumen infundido en el caudal hemático, reposición, y el volumen perfundido en contracorriente a la sangre por el caudal externo a las fibras dentro del hemofiltro, solución de diálisis, con un sistema de balanzas individuales para cada uno de los tres volúmenes mencionados. Esto implica que el usuario, al comenzar la técnica, cuelga las bolsas vacías y las llenas en la balanza correspondiente a cada líquido y empieza automáticamente el proceso de balance de los volúmenes requeridos. En este panorama, Hygieia Ultima (Figura 1), el monitor fabricado por la empresa KIMAL (UK), propone desde su lanzamiento en el mercado, en el año 1998 y bajo el nombre inicial de Hygieia plus, la monitorización automática del balance del paciente sometido a TCRR, según tecnología volumétrica. KIMAL posee una experiencia de más de 20 años en este tipo de sistema de medición. De hecho se usó inicialmente en la fabricación del monitor para diálisis peritoneal pd2000, más frecuentemente asociado a la empresa Fresenius, que lo ha comercializado directamente en mu23

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

FIGURA 1. Monitor Hygiea Ultima.

chos países. La programación del software y el diseño de los componentes que toman parte en el control de los volúmenes han ido evolucionando a través de los años.

FUNCIONAMIENTO El funcionamiento del sistema es bastante sencillo y en la pantalla táctil en color está disponible en todo momento una animación gráfica de su estado en tiempo real (Figura 2). Cada juego de líneas, en bolsas estériles individuales, correspondiente a cada líquido procesado: ultrafiltrado, diálisis y reposición, contiene una cámara (burette) que el operador coloca, durante la fase inicial de preparación del equipo, en un hueco determinado de los tres presentes en el monitor de control volumétrico (Figura 3). Por encima del equipo, se colocan varias bolsas llenas de líquido de reposición y de solución de diálisis en unos ganchos a disposición, hasta 5 bolsas de 5 L (p. ej., 4 bolsas para la repo y 2 de diálisis) y 2 de 24

Monitores de TCRR con medición volumétrica

VISUALIZACIÓN TRATAMIENTO

FIGURA 2. Animación en tiempo real.

FIGURA 3. Monitor volumétrico.

salino de 1 L al mismo tiempo. El líquido de cada bolsa abierta y desclampada fluye por gravedad hasta rellenar las cámaras (Figura 4). Los sensores por infrarrojos se encargan de determinar el nivel de máximo llenado, momento en que automáticamente se cierran los clamps proximales a las bolsas, fijando el volumen en las cámaras en 100 mL. Con las bombas más distales se suministran, obviamente a presión, la reposición hacia el caudal hemático, en predilución o postdilución según montaje, y hacia el hemofiltro la diálisis. El recorrido de ambas líneas pasa por un efectivo calentador de placas incluido en el equipo base. El calentador se adapta a una bolsa de plástico, presente en la línea de reposición y de diálisis según código, que incorpora un serpentín de 16 pasos que ofrece más de 3 m de superfi25

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Diálisis

Ultrafiltrado

Reposición FIGURA 4. Dirección de los volúmenes.

cie de intercambio de calor. Normalmente en Europa se prefiere calentar la reposición, manejando altos flujos. Sin embargo, el uso de la línea de diálisis con calentador es más habitual en Australia, donde se está efectuando una diálisis continua de alto flujo a 37º C. La recogida del líquido del efluente es diseñada de forma contraria al de los otros dos líquidos, siendo este líquido, suma del ultrafiltrado y del dializado, bombeado hacía la cámara y descargado por gravedad. Un clamp pinza la línea contigua a la cámara durante la fase de relleno. Detectando el nivel de 100 mL, la bomba para y el clamp se abre. Un filtro antibacteriano, presente en la tapa de cada cámara, permite la salida y la entrada de aire sin la contaminación del líquido contenido.

PRECISIÓN La precisión del sistema se centra en el mínimo margen de error que ofrece la medición volumétrica dentro de una cámara de dimensiones definidas. Hay 6 haces de infrarrojos que continuamente miden el nivel 26

Monitores de TCRR con medición volumétrica

Líneas de lectura infrarrojos FIGURA 5. Disposición infrarrojos.

(Figura 5) y dos de ellos, los más bajos, están muy próximos. Durante el funcionamiento la cámara no se vacía nunca, quedándose el volumen mínimo a unos 4 cm de la base. El software gestiona la información obtenida por los sensores de nivel, cerrando los clamps y parando las bombas, pero también calculando que la velocidad de vaciado corresponda a la de la bomba que está extrayendo. Existe una comunicación activa entre el monitor de control volumétrico y la velocidad de las bombas, y viceversa. Midiendo el volumen bombeado se vuelven a autocontrolar los dispositivos de medición volumétrica, aunque aceptando hasta un ± 5,5% de error de bomba, siendo por el extrusor del tubo un ± 5% el margen de compliancia bajo las presiones de trabajo del mismo. Esta doble revisión de la correcta medición hace que, frente a diferencias importantes, se active la alarma de no funcionalidad de uno u otro componente. Actualmente el sistema toma en consideración hasta los microvolúmenes en exceso y en defecto que puedan originarse durante las fases de relleno o vaciado. La última versión del software calcula la velocidad de bajada del líquido en la cámara correlacionándola con la velocidad de las bombas y, autorregulándose, reconoce hasta pequeños volúmenes sobreinfundidos o sobrextraídos en un momento accidental durante fases normales de trabajo. 27

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

VENTAJAS Disponiendo de tantos controles y basándose en un diseño de sistema que admite poco margen de error, se puede seguramente definir como la más exacta del mercado y una de las más versátiles. Por este motivo, es absolutamente de elección en pediatría. El control de medición volumétrico también aporta un manejo fácil de los volúmenes intercambiados. No dependiendo de balanzas se hace sencilla la recolección del líquido efluente que ya ha sido medido a su paso por la cámara y no necesita recogerse en bolsas y tiempos determinados, siendo hasta posible descargar hacia un desagüe. Esta posibilidad ha de tenerse en cuenta allí donde se utilizan volúmenes altos, llegando a ahorrar hasta el 20% de tiempo de una auxiliar por equipo. Como en la eliminación, también en el suministro de líquido el sistema se hace amigable y seguro. Una alarma se activa cuando el volumen deja de subir en la cámara. Esto puede ocurrir menos frecuentemente si se usa un sistema accesorio de pinchos, que permiten a 4 o más bolsas confluir en una única línea de suministro. Durante el recambio de bolsas puede entrar un poco de aire en el circuito, que no causa ningún problema, dispersándose el aire una vez dentro de la cámara, más segura por este motivo y más económica porque necesita menos atención puntual y constante. Por último, es importante también destacar la comodidad que da el poder desplazar el equipo mientras esté en funcionamiento sin que por ello se activen las alarmas; esta utilidad la puede ofrecer sólo la monitorización volumétrica, superior por lo sofisticada que pueda ser una gravimétrica. Gracias al control volumétrico y frente a estas ventajas de una monitorización más robusta y menos operador-dependiente, la Hygieia requiere mayor tiempo para la fase de montaje que otros sistemas. Realmente hay una pieza más en cada set de líneas, la cámara donde se miden los volúmenes, que en otros sistemas obviamente no tiene razón de existir. El tiempo más largo de preparación es un motivo suficiente para definirla como una máquina más aconsejada en unidades críticas con mucha hemofiltración, donde el constante uso de la técnica ayuda a enfermería a aceptar una tecnología nueva y diferente. 28

Monitores de TCRR con medición volumétrica

Precisión, fiabilidad y versatilidad son, seguramente, las ventajas que se pueden resumir por las características que aporta un sistema de medición volumétrica en TCRR. Quizá gracias a esto, y quizá también a la batería que aguanta un tiempo largo de tratamiento, la Hygieia Ultima ha sido elegida por el Ejercito inglés como máquina para TCRR en los hospitales de campo en Bosnia y Afganistán.

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29

Capítulo 5 El control de ultrafiltración gravimétrico en los monitores de técnicas continuas de reemplazo renal J. Planes Rovira

El sistema gravimétrico funciona guiado por un software. Éste calcula automáticamente el flujo de ultrafiltración que se requiere para lograr el flujo de extracción de líquidos. Flujo de extracción de líquidos del paciente (mL/h) + Flujo de solución de reinyección, si la hubiera (mL/h)/ Flujo de ultrafiltración requerido (mL/h) Durante el funcionamiento, el software controla la velocidad de la bomba del efluente a fin de mantener el flujo de ultrafiltración requerido. Las balanzas constatan dichos intercambios y verifican que la pérdida de líquido sea la determinada por los parámetros descritos al seleccionar la definición de los flujos (Figura 1). El sistema gravimétrico del monitor consiste en 6 muelles lineales y dos transformadores de desplazamiento lineal variable. Estos sensores convierten el peso en una señal eléctrica. El primer transformador proporciona las entradas para las funciones de control y el segundo, para las de monitor. Las balanzas son necesarias para medir: – La solución de diálisis – Soluciones de sustitución – Líquidos efluentes Los dos transformadores tienen un devanado primario y dos secundarios, los secundarios están en serie y simétricamente localizados en un 31

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Generador de onda cuadrada

Multiplexor analógico. Analiza la señal

Núcleo: se desplaza con el peso

Conversor analógico digital

Temporizador

Circuito de potencia Serpentín

Serpentín Reloj de sincronismo Secundario

Primario

FIGURA 1. Balanza electrónica de medida gravimétrica. Placa control del monitor.

lado del cableado primario; cuando las espiras están en el centro del transformador, el voltaje suministrado por el secundario es de 0v. Cuando el núcleo se desplaza del centro, aumentan los voltajes proporcionales al desplazamiento del núcleo (Figura 2). SET D

SET R

Balanza del líquido de diálisis

Balanza del líquido de sustitución

SET D+R+FR

Balanza del efluente

SCUF---efluente= ultrafiltrado del paciente CVVH---efluente= ultrafiltrado del paciente+líquido restitución CVVHD---efluente= ultrafiltrado del paciente+líquido de diálisis CVVHDF---efluente= ultrafiltrado del paciente+líquido de diálisis+líquido de restitución FIGURA 2. Principio del balance de fluidos.

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Capítulo 6 Manejo de los fluidos usados en técnicas continuas de depuración renal. Selección de la sustancia tamponadora M.E. Herrera Gutiérrez, G. Seller Pérez

El uso de la ultrafiltración como base de la depuración requiere el recambio de una elevada cantidad horaria de ultrafiltrado del plasma del paciente por lo que lleva implícita la necesidad de reponer todo o la mayor parte del fluido extraído. Esto obliga a definir los requisitos de composición y manejo de este fluido de reposición.

TIPO DE FLUIDOS: DIALIZADOR Y REPOSICIÓN El principio usado para realizar el tratamiento de depuración definirá los fluidos necesarios para realizar el tratamiento y sus características específicas. Difusión: ante dos soluciones con distinta composición separadas por una membrana permeable, las moléculas que pueden atravesar esta membrana equilibrarán su concentración a ambos lados de la misma. Si ponemos en contacto la sangre del paciente con un fluido de composición determinado por nosotros (dializador) podremos, mediante la manipulación de este fluido, normalizar las alteraciones del medio interno del paciente y eliminar sustancias no deseadas. Convección: la hemofiltración continua (HFC) se basa en la aplicación de un gradiente de presión sobre la sangre del paciente, en contacto con membranas muy permeables al agua: a más diferencia de pre33

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

sión y mayor superficie de membrana, mayor producción de ultrafiltrado (UF). La eliminación de este UF genera una pérdida neta de las sustancias disueltas en el mismo, determinando una eliminación final proporcional al volumen de UF obtenido. Tendremos que considerar la reposición del UF mediante un fluido de reposición. La manipulación de éste permitirá normalizar las alteraciones del medio interno del paciente. Dado que con ambas soluciones pretendemos acercar la composición del plasma del paciente a la normalidad y eliminar sustancias de desecho, los aspectos que vamos a considerar pueden ser considerados adecuados para ambos tipos de fluidos.

OBJETIVOS PARA EL USO DE LOS FLUIDOS Debemos considerar, a la hora de realizar una técnica de depuración, la composición adecuada y requisitos adicionales para estos dos tipos de soluciones (dializador y de reposición), manteniendo como objetivos globales: – Eliminar sustancias de desecho. – Normalizar las alteraciones del medio interno del paciente. – Mantener la normalidad de los parámetros no alterados y, finalmente. – No añadir nuevas agresiones mediante problemas derivados de su uso.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN SU FORMULACIÓN A la hora de valorar la composición y manejo de los fluidos para diálisis/reposición vamos a considerar: – Aspectos “técnicos” de la manipulación: seguridad microbiológica, estabilidad y volumen de presentación. – Aspectos “prácticos” de la manipulación: lugar de reposición (prefiltro-postfiltro), necesidad de calentamiento. – Sustancia tampón adecuada para nuestras soluciones. 34

Manejo de fluidos y selección del tampón

ESTERILIDAD La esterilidad es un requisito indispensable de estas soluciones. Esta afirmación es especialmente relevante en relación al fluido de reposición, el cual se administra directamente al torrente sanguíneo del paciente y (al menos en teoría) conlleva un elevado riesgo de infección para el paciente, aunque este riesgo potencial no se ha visto confirmado en la práctica. No obstante y dado que el volumen de intercambio diario puede llegar a ser muy elevado en HFC, esta técnica está considerada entre las de mayor riesgo de infección de entre las técnicas extracorpóreas existentes en la actualidad. Por otra parte, la composición de la mezcla también determina un mayor riesgo de contaminación, especialmente el tampón usado. Las soluciones con bicarbonato presentan una mayor frecuencia de contaminación bacteriana. Daremos en lo posible preferencia al uso de soluciones comerciales específicas y aun en estos casos debemos reducir al mínimo el número de intervenciones sobre las mismas, siguiendo siempre estrictas normas de asepsia.

ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO El uso de volúmenes de intercambio muy elevados en HFC exige disponer de contenedores de elevada capacidad para minimizar en lo posible el número de intervenciones del personal al cuidado del tratamiento. Por otra parte, el contenedor debe asegurar la estabilidad de la composición de la mezcla, minimizando las pérdidas de bicarbonato por difusión de CO2 a través de las paredes de los recipientes o por precipitación del calcio y el bicarbonato tras la mezcla de éstos una vez realizada la mezcla. Por tanto, una vez realizada la mezcla de las soluciones se reducirá al mínimo su tiempo de almacenamiento (siempre menos de 24 horas). Estas exigencias de presentación y estabilidad hacen aconsejable una vez más el uso de soluciones comerciales específicas siempre que sea posible. 35

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

REPOSICIÓN PREFILTRO VERSUS POSTFILTRO La solución de reposición se infunde directamente en el torrente sanguíneo del paciente. Esta infusión puede realizarse en los monitores modernos tanto en la rama de entrada al filtro como tras la salida del mismo o bien de forma simultánea en ambas ramas. La reposición prefiltro presenta ciertas ventajas como son la hemodilución de la sangre que se introduce en el filtro (disminución de su hematócrito) y la optimización de la fracción de filtración al aumentar el volumen circulante en el mismo, lo que repercutirá en una menor tendencia a la coagulación del circuito. Podemos considerar la reposición pre-filtro adecuada en la mayor parte de los pacientes, sobre todo ante la presencia de coagulación frecuente de los sistemas. Como inconveniente podemos citar una vez más la hemodilución que al disminuir la concentración de las sustancias a eliminar en la sangre que entra en el filtro disminuirá el rendimiento del tratamiento difusivo (diálisis). Sin embargo, a cambio aumentará el rendimiento de los mecanismos de convección (eliminación de moléculas de tamaño mediano). La pérdida de aclaramiento por disminución de concentración de las sustancias podría llegar a tener repercusión en tratamientos de alto flujo (más de 35 mL/kg/hora) en cuyo caso estará indicado realizar reposición prefiltro y postfiltro de forma simultánea.

USO DEL CALENTADOR La hipotermia es una de las complicaciones más frecuentes citadas en referencia al uso de TCRR. Esta alteración aparece en las primeras horas tras el inicio del tratamiento y es detectada en la mayor parte de los pacientes salvo que se proceda al calentamiento del circuito. Las soluciones empleadas difieren según el monitor usado pero consistirán en el calentamiento de los fluidos de reposición/diálisis o bien directamente de la sangre del paciente. Actualmente debemos considerar un requisito necesario para los monitores de TCRR el disponer de un calentador que asegure un rendimiento adecuado incluso ante elevados volúmenes de intercambio. 36

Manejo de fluidos y selección del tampón

BUFFER El aspecto más controvertido respecto de la composición de los fluidos de reposición/diálisis es la sustancia tampón empleada y la dosis adecuada de reposición de la misma. Como sustancias tampón disponemos de diferentes alternativas: Acetato: molécula con buena capacidad tampón (metabolizado en el hígado y músculo a bicarbonato en una relación molar 1:1) pero que presenta importantes desventajas a la hora de ser usado en pacientes críticos, sobre todo aquellos efectos derivados de su efecto negativo sobre la función miocárdica, por lo que en principio debemos considerarlo contraindicado. Citrato: presenta buena capacidad tampón (1 mol de esta molécula es metabolizado en el hígado a 3 moles de bicarbonato); sin embargo, existe poca experiencia acumulada con su uso (en general derivada de su empleo como anticoagulante del circuito). Lactato: es la molécula más empleada hasta el momento (metabolizado en el hígado a bicarbonato en una relación molar 1:1) dada su buena capacidad tampón y su tolerancia junto a la facilidad de preparación en mezclas comerciales. Sin embargo, se han citado diversos inconvenientes a su uso en pacientes graves: 1. Alteración de los niveles séricos de lactato impidiendo su uso como marcador de hipoperfusión. 2. Aumento de las cifras de urea por su efecto catabólico. 3. Incapacidad de metabolizar la carga en insuficiencia hepática (sobre todo si realizamos depuración de alto flujo). Bicarbonato: pese a que la molécula que se elimina con la depuración es el bicarbonato (por lo que debería, en buena lógica, ser el buffer usado en la reposición), su uso se ha visto relegado ante todo por problemas en su manipulación: 1. Cristaliza con el calcio incluido en los fluidos por lo que para asegurar la estabilidad del preparado debe realizarse la mezcla en un corto espacio de tiempo previo a su administración. 37

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

2. Disminuye su concentración durante el almacenaje obteniendo una solución final con una concentración inferior a la esperada. 3. Posible efecto negativo en situaciones de acidosis láctica severa al elevar el contenido celular de CO2. Actualmente la industria pone a nuestra disposición varias alternativas para el uso de bicarbonato, en forma de soluciones de composición diferente que se mezclan en el momento del uso para lograr la composición definitiva, aunque a costa de un encarecimiento final del producto. Elección del buffer: en todos los trabajos publicados el acetato se ha mostrado como la peor alternativa, consiguiendo un control metabólico deficiente y un peor perfil de tolerancia hemodinámica frente al lactato y bicarbonato. Respecto de estas dos últimas sustancias, estos mismos trabajos muestran un discreto beneficio con el uso de bicarbonato en términos de estabilidad hemodinámica y, posiblemente, un mejor control metabólico, aunque estas diferencias no pueden, por el momento, considerarse relevantes. Podemos considerar adecuado el uso de lactato en la mayor parte de los pacientes pero debemos usar bicarbonato en aquellos pacientes que presenten una hiperlactacidemia de base o bien presenten una disfunción hepática que pueda comprometer la metabolización del lactato a bicarbonato por este órgano.

ADQI Recientemente, un grupo de expertos, unidos bajo la denominación Acute Dialysis Quality Initiative o ADQI, han publicado una serie de recomendaciones basadas en la evidencia en referencia al tratamiento de depuración para pacientes agudos. Estas recomendaciones completas pueden ser consultadas en Internet (http://www.adqi.net). A continuación referimos los resultados más relevantes publicados en la ADQI en referencia al dializador y fluido de reposición con los niveles de evidencia y grados de recomendación correspondientes (Tabla I). 38

Manejo de fluidos y selección del tampón

TABLA I. Valoración de las recomendaciones en ADQI Niveles de evidencia Nivel I

Ensayos randomizados con bajo error α y bajo error β

Nivel II

Ensayos randomizados con elevado error α o elevado error β

Nivel III

Estudios de cohortes

Nivel IV

Estudios de cohortes históricos

Nivel V

Series de casos, opinión de expertos Grados de recomendación

Grado A

Al menos 2 estudios de nivel I

Grado B

Sólo 1 estudio de nivel I

Grado C

Estudios de nivel II

Grado D

Al menos 1 estudio de nivel III

Grado E

Sólo estudios de nivel IV o V

Pureza bacteriológica “En tanto que el uso de fluido de sustitución estéril es imperativo, respecto del líquido dializador es menos claro salvo en tratamientos de alto flujo, en cuyo caso éste debería ser estéril”. Nivel de evidencia V, no existe recomendación.

Buffer • •

•

“El lactato es un buffer efectivo en la mayoría de pacientes”. Nivel de evidencia II; grado de recomendación C. “Se preferirá el bicarbonato ante acidosis láctica o fallo hepático y con hemofiltración de alto flujo”. Nivel de evidencia II; grado de recomendación C. “Cuando se usa citrato como anticoagulante no es necesario el uso de otra sustancia pero deberá monitorizarse el pH”.

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Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Bibliografía –

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Capítulo 7 Líquidos de reposición y diálisis. Control de iones mono y divalentes y pérdida de sustancias valiosas F.J. Gainza de los Ríos, N. Quintanilla Vallés, I. Minguela Pesquera

A la hora de aplicar técnicas de depuración extracorpórea, debemos tener presente que son necesarios ajustes diarios de electrólitos y considerar la pérdida de sustancias valiosas. Las técnicas que incluyen hemofiltración se comportan como una nefrona sin túbulos. Es decir, hay una considerable filtración sin que se añadan fenómenos de reabsorción ni secreción de sustancias. La re-infusión compensa en parte la pérdida de agua, algunos solutos y parte de los electrólitos. La composición de los líquidos que empleamos para diálisis y reposición deben ajustarse a rangos fisiológicos, si bien es cierto que con algunas excepciones. El bicarbonato (o lactato) se presenta en concentraciones superiores a las de nuestro plasma, al igual que lo hace el calcio. Con respecto a los tampones se discuten en el capítulo sexto de este manual. En la tabla I describimos los líquidos comercializados en la actualidad con las diferentes composiciones.

CONCENTRACIÓN DE FOSFATO El fosfato dentro de la célula es imprescindible para la respiración mitocondrial, la fosforilación oxidativa y para mantener los niveles de ATP. El fosfato en plasma es una mezcla de dibásico (HPO42-) y monobásico (H2PO4-) en proporción dependiente del pH. Ya que el pKa de este equilibrio es 6,8, a pH de 7,4 (la diferencia de pH es 0,6 y el antilogaritmo de 0,6 es 4) la proporción en que se encuentran ambos aniones es 4 a 41

42

-

-

Osmolalidad (mosm/kg)

Magnesio

-

4

1,5

Calcio

Gluconato

-

Glucosa (mmol/L)

Sulfato

-

40

Cl

Lactato

2

109,5

K

Bicarbonato

142

Dialisan L2D Hospal

Na

Composición mEq/L

300

1,5

3,8

5,6

40

-

108,8

1,5

142

E2 BieffeMedital

Anión metabolizable lactato

-

2,7

2,5

0,6

2,7

6,6

-

35,7

120,9

4,8

153

280

-

-

-

-

-

-

40

100

-

140

Preparado D6 en farmacia BieffeH. Cruces Medital

287

-

-

1

3,5

-

3

32

109,5

0

140

297

-

-

1

3,5

6,1

3

32

111,5

2

140

Hemosol Prismasol B0 2 Hospal Hospal

0/2

140

Bicaflac K0/K2 Edwards

-

-

-

1

3,5

0/5,6/5,6

-

35

292/296

-

-

1

3

5.6

-

35

109,5/111,5/ 113,5 109/111

0/2/4

140

Acusol K0/2/4 Baxter

Anión tampón: bicarbonato

TABLA I. Líquidos actualmente comercializados

292/296/ 298/300

-

-

1

3

5,6

-

35

109/111/ 112/113

0/2/3/4

140

HF-BIC 35-010/210/ 310/410 Fresenius

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Líquidos de reposición y diálisis. Control de iones

1 (80% dibásico y 20% monobásico) por lo que la valencia es 1,8 {[(4·2)+(1·1)]/5}. Es decir, una concentración de fosfato de 1 mmol/L se corresponde con 1,8 mEq/L y con una concentración plasmática de fósforo inorgánico (Pi) de 3,1 mg/dL (peso atómico del P 30,9 Da). Un porcentaje del fosfato está ligado a proteínas, aproximadamente el 25%, el resto es filtrable (ionizado y ligado a complejos en un 60 y 40%, respectivamente). Sin embargo, el cociente entre el ultrafiltrado y el plasma no es el esperable 0,75 sino próximo a la unidad (0,89-0,96). Ello se debe a dos factores: en primer lugar a la corrección de la concentración en el agua plasmática (a concentración proteica normal se divide por 0,93) y, en segundo lugar, por el fenómeno de Gibbs-Donnan. Las sustancias electronegativas atraviesan en mayor proporción que las positivas la membrana (glomerular, o de diálisis o hemofiltración) porque el coloide electronegativo –albúmina principalmente– no la atraviesa, ejerciendo un efecto de atracción sobre los cationes, que en una pequeña proporción quedan atrapados en el compartimiento hemático. Ningún líquido comercializado contiene fosfato. En hemodiálisis crónica es excepcional tener que suplementar el concentrado de diálisis con sales de fosfato. Sin embargo, en técnicas continuas y según se alarga el tratamiento, las pérdidas de fosfato son importantes y la hipofosfatemia, casi la norma. Esto tiene una explicación: el fósforo se pierde por filtrado glomerular en condiciones fisiológicas, pero se reabsorbe a nivel tubular proximal (TCP) del 85 al 90% de lo filtrado. En una hemofiltración con, por ejemplo, 2.400 mL de UF por hora, se pierde el equivalente a 40 mL/min de filtrado glomerular, pero la reabsorción de fosfato es cero, con lo que se pierde entre tres y cuatro veces más que con un filtrado glomerular de 100 mL/min. El aporte diario en nutrición parenteral para un adulto está en alrededor de 30 mmol/día (casi 1 gramo de Pi) y la ingesta oral normal es algo superior (1.400 mg/día), contenida principalmente en lácteos, carne y cereales. Para suplementar los líquidos utilizamos fosfato monosódico 1 molar (NaH2PO4). Así, al añadir 5 mL (media ampolla) a una bolsa de 5 L, se alcanza en ese líquido una concentración de 1 mmol/L (3,1 mg/dL de Pi). Si el paciente presenta hipofosfatemia y nos interesa un balance positivo más enérgico empleamos 1 ampolla de 10 mL. Así se alcanza una concentración de fosfato de 2 mmol/L equivalente a 6,2 mg/dL de Pi. 43

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

CONCENTRACIÓN DE SODIO Normalmente, entre un 92 y 94% del volumen plasmático es agua y el resto, lípidos y proteínas. El sodio se disuelve e intercambia en el agua plasmática. Para calcular la concentración de sodio ultrafiltrable hay que tener en cuenta el volumen ocupado por las proteínas plasmáticas (φ = 0,0107 · proteínas plasmáticas totales, en g/dL). QwA = QpA · [1 - Φ] Por tanto, la concentración de una sustancia en agua plasmática puede derivarse de la misma en plasma y teniendo en cuenta la concentración de proteínas plasmáticas. CpA CwA = 1-Φ En la clínica, y en la evaluación de hiponatremia, esta corrección resultaba especialmente oportuna cuando se medía la concentración de Na por fotometría de llama (la mide en el volumen total). Con el método de electrodo selectivo tiene menor importancia (la mide en el agua plasmática). De cualquier forma, una concentración de Na en los líquidos de reinfusión o diálisis de 135 mEq/L resultaría insuficiente. Por lo menos 142, y quizá mejor 145 mEq/L, podrían proporcionar un balance levemente positivo y subsanar la tendencia a la hiponatremia que acontece con elevada frecuencia. Cuando no consigamos mantener sodios plasmáticos por encima de 135 se pueden suplementar las bolsas con ampollas de NaCl al 20%. Así, 10 mL aportarían 34 mEq a una bolsa de 5 L, elevando la concentración en 6,8 mEq por litro de solución.

POTASIO La mayoría de los líquidos comerciales presentaban concentraciones muy bajas de este catión monovalente. Esto puede ser útil para pacientes en los que se inicia la terapia con hiperpotasemia; pero ello acontece con escasa frecuencia, debido fundamentalmente a que se inician las técnicas en estadio más precoz. La tendencia a la hipopotasemia es frecuente, así ocurrió en casi la mitad de nuestras prescripciones. Por 44

Líquidos de reposición y diálisis. Control de iones

Aditivos %

*

80 * 60

*

40 20 0 NaCl Lactato

KCl

NaH2PO4

Bicarbonato

Glu. Ca

Todos

*p 15-30 kg

4,0-6,0 F única luz 8,0-11,0 F doble luz

Arteria o vena femoral Venas femoral, subclavia, yugular int/ext

> 30 kg

5,0-6,0 F única luz 11,5 F doble luz

Arteria o vena femoral Vena femoral, subclavia, yugular int/ext

Doble luz

Sección transv.

Doble D

Doble O

Catéter doble Catéter dual

Catéter split

FIGURA 2. Esquema de tipos de catéteres: catéter único de doble lumen (con diferentes tipos de sección transversal) y catéteres dobles con extremos distales independientes. El catéter dual tiene dos luces independientes durante la mayor parte del recorrido, mientras que el catéter split se divide en dos luces en su tercio distal. Este diseño minimiza el apoyo del catéter sobre el vaso y favorece un mejor funcionamiento. Se pueden observar los orificios laterales en cada catéter, tanto para la línea arterial como para la venosa.

66

Accesos vasculares en técnicas de depuración renal

Doble-D

Catéter split

Luz arriñonada

Co-axial

Doble-O

FIGURA 3. Diferentes tipos de diseño de luces en los catéteres dobles, lo que permite mejorar las características del flujo y disminuir las complicaciones, entre ellas la coagulación del sistema por elevadas presiones transmembrana.

Longitud: sabiendo que influye negativamente en el flujo por aumento de resistencias, las medidas dependen del vaso a abordar. Las vías que dependen del sistema cava superior deben quedar a unos 2 cm por encima de la desembocadura en la aurícula derecha. Así, si el acceso es por la yugular/sublcavia derecha, es suficiente con unos 15 cm, mientras que para las del lado izquierdo deben ser algo más largas. Las vías que dependen del sistema cava inferior (venas femorales) deberán alcanzar los 20-24 cm. En el caso del paciente pediátrico, existen diferentes longitudes dependiendo del acceso vascular (10-15 cm para las femorales) y la edad. Material: inicialmente, los catéteres se fabricaron con PVC (cloruro de polivinilo) o polietileno, que se desestimaron tras demostrarse su tendencia a traumatismos vasculares por su consistencia rígida, y a infecciones por aumento de adherencia de microorganismos. Actualmente se utilizan catéteres de silicona, indicados fundamentalmente para pacientes que requieren diálisis crónica. Son muy flexibles y se colocan tunelizados formando un conducto subcutáneo hasta la superficie, demostrando menor incidencia de infecciones y mayor duración de los mismos. 67

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

El catéter de poliuretano es flexible y presenta menor riesgo de lesión o perforación de la pared vascular. Su inconveniente es la mayor tendencia a complicaciones trombóticas. Se utiliza habitualmente para pacientes críticos. La tabla II muestra un resumen de los diferentes tipos de catéteres. Una alternativa a las vías centrales para lograr ultrafiltración con balance hídrico negativo es la utilización de dos catéteres venosos periféricos. Éstos cumplirían las mismas funciones que los catéteres centrales pero se reducirían las complicaciones. Brian et al. realizaron un estudio colocando dos accesos venosos periféricos en extremidades superiores en 21 pacientes con indicación de ultrafiltración por sobrecarga hídrica de origen cardiaco-renal. En el 92% de los casos se obtuvieron resultados satisfactorios (eliminación mayor de 1 L durante 8 horas). TABLA II. Tipos de catéter Catéteres rígidos

Catéteres blandos

Catéteres blandos tunelizados

Inserción percutánea

Inserción percutánea

Inserción percutánea

Técnica sencilla

Técnica sencilla

Técnica menos sencilla

Poco hemocompatible

Hemocompatible

Muy hemocompatible

Muy traumatizante

Poco traumatizante

Poco traumatizante

Indicado para horas-días

Indicado para días-semanas

Indicado para semanasmeses

Tipos:

Tipos:

Tipos:

Polietileno

Silicona

Poliuretano

Teflón

Poliuretano

Cloruro de polivinilo

Silicona Comprende: sistema de anclaje y puño de Dacrón

Características:

Características:

Características:

Mayor incidencia de infecciones

Menor incidencia de infecciones

Menor incidencia de infecciones

Mayor incidencia de trombosis

Menor incidencia de trombosis

Menor incidencia de trombosis

Más barato

Caro

Más caros

68

Accesos vasculares en técnicas de depuración renal

LUGARES DE ACCESO Las alternativas de accesos vasculares venosos centrales son: femorales, yugulares, subclavias y, excepcionalmente, axilares. La técnica de abordaje más utilizada es la de Seldinger. Si se usa una TCRR arteriovenosa, generalmente se canalizan las vías arteriales correspondientes. En primer lugar, se suelen preferir las venas femorales, que deben alcanzar la vena cava inferior para minimizar la recirculación. En segundo lugar, las venas subclavias. Por el mayor riesgo de complicaciones graves, éstas deben ser canalizadas por personal experimentado y están desaconsejadas en pacientes con insuficiencia renal crónica por el riesgo de estenosis y trombosis, comprometiendo el ulterior desarrollo de fístulas arteriovenosas. En tercer lugar, los accesos yugulares, siempre mejor el derecho ya que la izquierda presenta un recorrido más largo y tortuoso al tener que franquear el tronco venoso braquiocefálico. Esta vía puede resultar con mayor riesgo de infección en pacientes intubados o traqueostomizados. Hay que tener en cuenta la posibilidad de la utilización de ecografía con o sin Doppler si existe dificultad en la canalización de la vía. En el caso del paciente pediátrico, los accesos son similares aunque en el neonato también existe la posibilidad de canalización de la vena/arteria umbilical (Tabla I). Se comenta con mayor detalle en el capítulo 18, dedicado a TCRR en pediatría.

COMPLICACIONES Los problemas desarrollados con las vías se pueden diferenciar en dos tipos principales: bien sea en relación con el acto de la colocación de la vía o con la permanencia de la misma, lo que conlleva alteración de los flujos y presiones del circuito (Tabla III). Estrategia de prevención de complicaciones Recomendado: 1. Asepsia durante la inserción-manipulación de catéteres. 2. Personal especializado en el manejo de la técnica. 69

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

3. Uso exclusivo de los catéteres para TCRR. 4. Vías tunelizadas, blandas, hemocompatibles. 5. Proteger con gasas. No recomendado: 1. Sustitución rutinaria de catéteres. 2. Aplicación de antibióticos en el lugar de inserción.

TABLA III. Complicaciones de accesos vasculares Referidas a la canalización

Referidas a la permanencia

Lesión vascular/punción arterial

Trombosis del catéter

Hematoma Fístula arteriovenosa Pseudoaneurisma Disección vascular Hemotórax (subclavia/yugular) Hemorragia retroperitoneal (femoral) Lesión de otro órgano

Malfuncionamiento

Neumotórax (subclavia/yugular)

Acodamiento

Punción traqueal (yugular/subclavia)

Torsión

Quilotórax

Contacto con la pared Trombosis parcial o biofilm Recirculación: fundamentalmente en vías femorales < 20 cm de longitud#

Anestesia

Trombosis venosa o arterial (vena

Bloqueo del plexo braquial (yugular)

yugular interna, femoral y subclavia)

Paso de anestésico a la circulación Entrada de aire

Infección del orificio de entrada, del túnel subcutáneo, bacteriemia, SRIS, sepsis, shock séptico (mayor riesgo en la v. femoral, menor en la v. subclavia)* Por orden de incidencia: 1) cocos gram +, 2) bacilos gram – y 3) polibacteriano

70

Accesos vasculares en técnicas de depuración renal

TABLA III. (continuación) Referidas a la canalización

Referidas a la permanencia

Guía metálica Arritmia cardiaca Falsa vía Pérdida en la circulación

Endocarditis

Catéter

Émbolos sépticos/osteomielitis

Trayecto incorrecto Desprendimiento del fragmento Rotura auricular Estenosis venosa (alto riesgo en subclavia) Lesión nerviosa. Relacionada con rotaciones de la cabeza cuello, manipulaciones repetidas, doble lumen, etc. Se produce lesión de f. nerviosas preganglionares de la columna intermediolateral a nivel de D1 y D2 provocando síndrome de Horner # La recirculación se produce por la mezcla de sangre “arterial” y venosa, ya dializada, lo que conlleva disminución del aclaramiento efectivo. Esta complicación se observa en función de la proximidad de las luces y del flujo sanguíneo de esta zona. Por tanto, será más observable en los catéteres femorales, y más intenso si son menores de 20 cm. *El paciente pediátrico presenta colonización frecuente de la vena subclavia con una incidencia del 17-20% de bacteriemia. Los principales gérmenes implicados son St. coagulasa negativo y Staph. aureus.

71

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Bibliografía –

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72

Capítulo 11 La anticoagulación de los circuitos extracorpóreos: anticoagulación con heparina F.J. Gainza de los Ríos, N. Quintanilla Vallés

Las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) conllevan la circulación sanguínea a través de un circuito extracorpóreo, el cual es imprescindible mantener intacto para su correcto funcionamiento y para un óptimo manejo del paciente. Teniendo en cuenta que la coagulación del mismo es responsable del 40-75% de las interrupciones del circuito, con la consiguiente pérdida sanguínea y de eficiencia de la terapia, podemos afirmar que la principal desventaja de las TCRR es la necesidad de una anticoagulación rutinaria para maximizar la vida del filtro. De otra parte, la mayoría de las estrategias implican un cierto grado de anticoagulación sistémica en pacientes que presentan, ya de por sí, un riesgo elevado de hemorragia. Se describe que la incidencia de esta complicación se presenta entre el 5 y el 26% de los casos. El anticoagulante ideal en las TCRR debe prevenir la coagulación del filtro sin inducir hemorragia y debería poseer los siguientes requisitos: • Vida media corta, • Acción limitada al circuito extracorpóreo, • Fácil monitorización, • Ausencia de efectos secundarios sistémicos y • Disponer de un antagonista en caso de necesidad. En el momento actual, ninguno de los anticoagulantes disponibles puede llegar a cumplir estas expectativas que en teoría deberían guiar la selección del mismo. En la práctica médica diaria, la experiencia pre73

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

via con una técnica concreta es, probablemente, el factor determinante para elegir un anticoagulante. En muchos centros el empleo del anticoagulante inicial para TCRR se deriva de una adaptación de la técnica local empleada para hemodiálisis intermitente. En una experiencia nuestra con 50 pacientes y un total de 350 hemofiltros, empleando como anticoagulante heparina no fraccionada a bajas dosis en infusión continua, encontramos que las razones de recambio del hemofiltro fueron: 1) cambio programado en el 32,8%, 2) coagulación del filtro en un 44,2%, 3) problemas de acceso vascular 6,5%, 4) retirada o fallecimiento del paciente en el 6,4%. En Europa, los filtros son cambiados de forma programada cada 24-48 horas en la mayoría de los centros, lo que introduce un sesgo más en la valoración de la vida media del filtro. Algunos fabricantes establecen el límite de 72 horas en su duración. Nosotros nos hemos marcado este plazo en la actualidad.

HEPARINA FRACCIONADA Y NO FRACCIONADA Se trata de mucopolisacáridos compuestos por cantidades equivalentes de D-glucosamina y ácido urónico, con un peso molecular que oscila entre los 3.000 y los 30.000 Da para la heparina no fraccionada. Los preparados de heparina de bajo peso molecular son fragmentos de heparina estándar, producidos comercialmente, mediante procesos enzimáticos o de despolimerización química, consiguiendo cadenas de entre 4.000 y 6.000 daltons. La heparina actúa como cofactor uniéndose a la antitrombina III plasmática. Esta interacción induce cambios conformacionales en la antitrombina III que potencian su capacidad de inactivar las enzimas de la coagulación, incluyendo la trombina y el factor Xa con la consiguiente neutralización de su efecto coagulante. La principal diferencia entre la heparina estándar y la de peso molecular bajo radica en el efecto inhibitorio sobre el factor Xa y la trombina: la heparina estándar posee una actividad inhibitoria equivalente ante el factor Xa y la trombina mientras que las preparaciones de heparina de bajo peso molecular preferentemente inactivan el factor Xa. Otras diferencias entre ambas se refie74

La anticoagulación de los circuitos extracorpóreos: anticoagulación con heparina

Heparina + AT III o Nafamostat

Vía intrínseca XII.PC.KAPM

Vía extrínseca Fact. tisular (III) VII

FP-3

XI

X IX Ca++

Ca++ VIII

LMW heparina + AT III Heparán sulfatos

(Complejo X V, FP-3, Ca++ protrombinasa) Citrato

Hirudin Protrombina (IIA)

Trombina (IIA)

Fibrinógeno

Fibrina

–

XIII Estabilización fibrina Tromboastenina (plaq.) Retracción del coágulo Plasmina PDF

FIGURA 1.

ren a la vida media, que es de dos a cuatro veces mayor la de la heparina estándar y, en cuanto a la posibilidad de antídoto, las heparinas de bajo peso molecular son sólo parcialmente antagonizadas por protamina. Aun con regímenes de bajas dosis de heparina, la complicación más importante siguen siendo los episodios hemorrágicos. La incidencia encontrada en la literatura con estas pautas oscila entre el 10-50% con un índice de mortalidad debido a los mismos en torno al 15%. Ambas modalidades de heparina también pueden causar una trombocitopenia inducida y trombosis vascular (TIH tipo II). La cascada bioquímica de la coagulación y sus potenciales lugares de actuación quedan reflejados en la figura 1. 75

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA PARA TÉCNICAS CONTINUAS EXTRACORPÓREAS Fase I: evaluación del estado de coagulación Valorando situación clínica y determinación del recuento plaquetar, hematimetría y estudio de coagulación (p. ej., tiempo parcial de tromboplastina activado –aPTT–, índice de protrombina o INR y fibrinógeno). Fase II: purgado La infusión de suero salino fisiológico (de 1 a 2 L) es un paso obligado en la preparación y purgado de cualquier filtro. Debemos añadir 5.000 unidades de heparina sódica (equivalentes a 50 mg) por cada litro y seguir en todo caso las recomendaciones del fabricante. Actualmente existen presentaciones comerciales de bolsas de 1 litro de salino con 5.000 U de heparina sódica (Prontoprime®, Baxter). Fase IIIa: anticoagulación continua con heparina no fraccionada a bajas dosis A. Bolo inicial: es opcional y suele incluir la administración de 2.000 U de heparina sódica en rama arterial a la entrada del circuito. B. Perfusión continua prefiltro: siempre que no esté contraindicada comenzaremos con la infusión continua de heparina sódica en dosis de 5 a 10 unidades por kg de peso y por hora. Como ejemplo de preparación en jeringa de 20 cc añadiremos 5 mL de heparina al 1% (50 mg = 5.000 U) añadiendo 15 mL de salino al 0,9%. Así la infusión de 2 mL por hora aporta 5 mg/h (= 500 U). C. Control: como control utilizaremos el aPTT y el recuento plaquetar diario. Nuestro objetivo es mantener el aPTT sistémico entre 35 y 45 segundos, sabiendo que, por cada 10 segundos que ascienda, se alarga en un 25% la duración de los filtros, pero se incrementa el riesgo de sangrado. D. En nuestra experiencia, sobre 51 pacientes, la dosis media inicial fue de 4,8 ± 0,8 mg/h, la moda de 5 y el percentil 75 de 6 mg/h. En 76

La anticoagulación de los circuitos extracorpóreos: anticoagulación con heparina

nuestro estudio el aPTT en rama arterial sobre 363 muestras fue de 1,51 ± 0,63 veces el control. Fase IIIb: anticoagulación continua con heparina fraccionada (enoxaparina) A. Bolo inicial: es opcional y suele incluir la administración de 40 mg en rama arterial a la entrada del circuito. B. Mantenimiento: muy variable, administrándose desde 10 a 40 mg cada 6-8-12 horas en el propio circuito, prefiltro, según el estado de la coagulación. C. Control: como control utilizaremos el anti-Factor Xa y el recuento plaquetar diario. El objetivo es mantener niveles entre 0,1-0,4 U/mL.

Fase IV: indicaciones de no anticoagular •

• • • • •

Trombopenia: recuento de plaquetas menor de 50.000-70.000/µL. Es relativamente frecuente en el escenario del paciente crítico; atribuida a sepsis, hepatopatía o trombopenia inducida por heparina (TIH tipo 1 y tipo 2 o autoinmune). Tiempo parcial de tromboplastina activado mayor de 60 segundos o dos veces el valor control. Un INR de protrombina mayor de 2. La presencia de sangrados espontáneos significativos. Coagulopatía intravascular diseminada. Utilización de proteína C activada en la sepsis.

Aunque la experiencia es reducida, si coincide la utilización de proteína C activada recombinante humana (Xigris“) con el empleo de TCRR se permite la utilización de dosis bajas de heparina sódica (por ejemplo, 5 U/kg/h), siempre que los parámetros de coagulación no la contraindiquen. En los siete primeros pacientes (21 filtros) la duración media alcanzó las 27 horas en sólo un paciente. En el octavo paciente empleamos heparina estándar (125-500 UI/h) y conseguimos una duración promedio de 43 horas sin complicaciones hemorrágicas. 77

78

NaCl al 0,9%

Sin anticoagulación

Mesilato de nafamostat

0,1 mg/kg/h

25-35 ng/kg/min

Taprostene

Inhibidor de proteasas

trombopenias (TIH 2, etc.)

20 ng/kg/min

Actúa como heparina pero sin AT III

TCA, comercializado en Japón

Posibilidad de hipotensión

Eficaz, precio elevado

Visualizar el filtro, indicado en

4-8 ng/kg/min

PgE1

reinfusión

Posibilidad de usarlo como líquido de

sistémico)

(objetivo < 0,4 en circuito y 1-1,1 mmol/L

Epoprostenol (PgI2)

Calcio iv

Monitorizar calcio iónico

derivados

4 mEq/h

Citrato trisódico 4%

Citratos

Visualizar el filtro, no demostrada eficacia

insuficiente

Visualizar el filtro, generalmente

Control y comentarios

Prostaglandinas y

100-180 mL/h

Rheomacrodex®

25 mL/h

100-150 mL/h

Dosis

molecular

Dextrano de bajo peso

Sustancia

Pauta

ANEXO 1.

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Hirudina recombinante

Danaparoid

Durafló®

Hirudina

Heparán sulfatos

Membranas con heparina

absorbida

Enoxaparina

Dalteparina sódica

Heparina + protamina

Heparinización regional

molecular

Heparina sódica

Heparina no fraccionada

Heparinas de bajo peso

Sustancia

Pauta

200-600 U/h

0,006-0,25 mg/kg/h

2.500-5.000 UI/12 horas

Sin experiencia clínica en TCRR

Visualizar el filtro

anti-Factor Xa indicado en TIH

insuficiencia renal. Sin antídoto

aPTT, semivida muy alargada en

menor experiencia en TCRR

más caro que heparina

(niveles alrededor de 0,5 U)

anti-Factor Xa

semivida superior a heparina

Na 20-40 mg/12 horas

Reacciones adversas de protamina (anafilactoides, depresor vascular) y

1 mg de protamina por

No eficaz si déficit de AT III

Amplia experiencia, muy barata

aPTT (óptimo 40-45”), TCA

Control y comentarios

cada 100 UI de heparina

5-10 UI/kg

Dosis

ANEXO 1. continuación

La anticoagulación de los circuitos extracorpóreos: anticoagulación con heparina

79

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

OTRAS ALTERNATIVAS A LA HEPARINA NO FRACCIONADA PARA ANTICOAGULAR Aunque la heparina continúa siendo la estrategia anticoagulante más comúnmente empleada, otros métodos están siendo estudiados y ensayados cada vez más, entre ellos encontramos el citrato y las prostaglandinas de las que se hablará detenidamente en el siguiente capítulo.

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80

Capítulo 12 Alternativas a la anticoagulación con heparina: citratos y prostaglandinas N. Quintanilla Vallés, F.J. Gainza de los Ríos

La anticoagulación en las técnicas de depuración renal en continuo constituye uno de los principales retos en su aplicación. Los pacientes con un sistema hemostático alterado, estado de sangrado activo, cirugía o traumatismo reciente, son susceptibles de ser tratados sin anticoagulación, como se ha comentado anteriormente. Sin embargo, muy pocos pacientes resisten el tratamiento sin anticoagular. Además, un tanto por ciento de los pacientes críticos con FRA y con alta incidencia de condiciones proinflamatorias, en particular sépticas, requiere alternativas a la heparina estándar o fraccionada, bien por coagulación repetida y frecuente del filtro (a pesar de la anticoagulación con heparina o de no anticoagular), bien por trombocitopenia inducida por heparina (TIH tipo II), y del posible alto riesgo hemorrágico asociado. Vamos a proponer otras opciones de anticoagulación, buscando entre los objetivos maximizar la vida del filtro a la vez que se garantiza la seguridad del paciente.

ANTICOAGULACIÓN CON CITRATOS Esta modalidad de anticoagulación regional ha sido satisfactoriamente adaptado en las TCRR, especialmente en EE.UU., de donde proceden casi todos los trabajos con este anticoagulante. La actividad anticoagulante del citrato trisódico se debe a su capacidad para quelar el calcio iónico, cofactor imprescindible y necesario en los sucesivos pasos de la cascada de la coagulación. El efecto anticoagulante del 81

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

citrato es revertido y neutralizado cuando la sangre del circuito extracorpóreo se vierte y diluye en el total del volumen sanguíneo circulante, pues es rápidamente metabolizado a bicarbonato en el hígado (cada ion de citrato produce tres iones de bicarbonato). El calcio iónico ligado queda así liberado, resultando una anticoagulación regional. Una infusión sistémica de calcio por una vía central separada garantiza unos niveles de calcio sérico ionizado dentro de los límites de seguridad, y compensa además el que se pierde en forma de complejos “calcio iónico-citrato” en el efluente. Desafortunadamente, este procedimiento, que a primera vista parece muy atractivo, requiere una monitorización meticulosa de los tiempos de coagulación así como de las potenciales alteraciones metabólicas que pueda ocasionar para poder ser empleado con tranquilidad. Los posibles efectos secundarios son: hipernatremia (por infundirse en forma de citrato sódico), alcalosis metabólica (por su conversión a bicarbonato en el hígado), acidosis metabólica con anión GAP elevado (por administración de un exceso de citrato) e hipocalcemia iónica (por su capacidad de ligar calcio iónico) con calcio total elevado o normal. Dos son los métodos más eficazmente empleados: el de Mehta y el de Palsson. Método de Mehta A. Infusión de citrato trisódico al 4% prefiltro a ritmo inicial de 170 mL/h (rango 100-180 mL/h). La solución contiene 140 mmol/L de citrato y 420 mmol/L de sodio. El flujo de citrato se va ajustando con el fin de mantener el TCA post-filtro entre 180-220 seg (variaciones de 5 mL/h modifican el TCA en 10 seg). B. Solución de diálisis (dialisate) modificada: hiponatrémica (concentración de Na = 117 mEq/L, K = 4 mEq/L, Mg = 1,5 mEq/L, Cl = 122,5 mEq/L, dextrosa 0,5-2,5%), libre de álcali y calcio a un flujo de 1 L/h. C. Infusión por vía central de 4 mEq por hora de calcio para mantener Ca iónico entre 0,96 y 1,2 mmol/L. D. Reinfusión con salino fisiológico 0,9%. 82

Alternativas a la anticoagulación con heparina: citratos y prostaglandinas

Método de Palsson A. Líquido de reposición prefiltro (predilución) isotónica y con cantidad de citrato ajustado a la cantidad de bicarbonato empleado en el dialisate habitual. Contiene citrato trisódico, 13,3 mmol/L (40 mEq/L), cloruro sódico, 100 mmol/L, cloruro magnésico, 0,75 mmol/L y dextrosa al 0,2% a un flujo de 1,5 L/h. No precisa monitorización de los parámetros de la coagulación. B. Infusión por vía central y separadamente al circuito, de una solución con 20 gramos de gluconato cálcico por litro de glucosado al 5%, a un ritmo de 50-70 mL/h para mantener un calcio iónico sistémico entre 1-1,1 mmol/L. Citratos comerciales: hemocitrasol-20 (Hospal-Gambro) A. Hemocitrasol-20 es una solución isotónica que contiene citrato, libre de calcio y magnesio, que se emplea como liquido de reposición prefiltro (predilución) y que contiene: Na = 145 mmol/L, Cl = 100 mmol/L, citrato = 20 mmol/L y glucosa 10 mmol/L (K y fosfato individualizado, según necesidades) a un flujo de1.0001.250 mL/h, para alcanzar TCA post-filtro entre 180-220 segundos. B. Solución de dialisate normal con salino al 0,9% a un flujo de 1 L/h. C. Infusión en la línea de retorno venoso del paciente, mediante bomba, de cloruro cálcico a un flujo en torno a 50 mL/h para conseguir un calcio iónico entre 1 y 1,3 mmol/L (es decir, entre 4 y 5,2 mg/dL). Citratos comerciales: ACD (Baxter) A. Infundido a un ritmo de 1:40 (es decir, a 1 mL/min por cada 40 mL/min de flujo de sangre). La composición es: citrato trisódico, 74,8 mmol/L; ácido cítrico, 38 mmol/L; dextrosa, 136,6 mmol/L. B. Reposición con salino fisiológico (NaCl 0,9%). C. Dialisate: Na, 140 mEq/L; bicarbonato, 35 mEq/L; Cl, 106,5 mEq/L; Mg, 1,5 mEq/L con bomba a 20 mL/kg/h. 83

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D. Infusión por vía central de cloruro cálcico en dextrosa al 5% (CaCl2 4 ampollas de 10 mL de 7 mmol por ampolla en un litro de dextrosa) a 50 mL/h que se corresponde con 1,4 mmol/h. E. El objetivo es mantener un calcio iónico en el circuito entre 0,25 y 0,35 mmol/L y sistémico superior a 0,8 mmol/L o un calcio total corregido de 2,2 a 2,6 mmol/L. Cuando el calcio iónico baja de 0,8 se para la infusión de ACD durante 3 horas y luego se reinstaura a un ritmo 20 mL/h menor.

ANTICOAGULACIÓN CON PROSTACICLINAS: EPOPROSTENOL La prostaciclina (PGI2) biológica derivada del metabolismo del ácido araquidónico es sintetizada y liberada por las células endoteliales al torrente circulatorio, por muchos estímulos que desencadenan la síntesis y liberación de NO. La PGI2 es el más potente inhibidor de la agregación y la adhesión de las plaquetas y de vida media más corta, descubierto hasta ahora. Es, a su vez, el más potente antiagregante plaquetar y vasodilatador de todos los eicosanoides. La prostaciclina se une, de un lado, a sus receptores del músculo liso vascular y, de otro, a sus receptores en la plaqueta, ocasionando sus efectos mediante la activación de la proteína G de la adenilato-ciclasa, incrementándose los niveles de AMPc. La PGI2 sintética es idéntica en todo a la humana y recibe el nombre de epoprostenol. Se pierde con el ultrafiltrado cuando se emplea en las TCRR, en razón de su pequeño peso molecular (352,4 daltons) y escasa ligazón proteica. Además, su rápido catabolismo (vida media de 2-3 minutos), junto con los flujos empleados en la hemofiltración, hace que la mayor parte del epoprostenol se inactive en el circuito extracórporeo. Sus principales efectos adversos, antiagregante y cardiovascular-vasodilatador (hipotensión) desaparecen, respectivamente, a los 30 minutos el primero y a los pocos minutos el segundo de reducir la velocidad de infusión o de suspender la administración intravenosa. No es necesario monitorizar la coagulación ni disponer de un antagonista.

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Alternativas a la anticoagulación con heparina: citratos y prostaglandinas

Indicaciones • • • • •

Alto riesgo hemorrágico. En pacientes con trombocitopenia (TIH tipo I y, especialmente, en la tipo II). Hipercoagulabilidad (consumo ≥ de 2 filtros/ día, es decir, duración del filtro inferior a 16-24 horas). Cuando la heparina está contraindicada. Como potenciador y ahorrador de heparina.

Administración Antes de utilizarlo hay que reconstituirlo de forma estéril, según indicaciones del fabricante. La solución reconstituida tiene viabilidad para doce horas. Se debe tener mucho cuidado con las diluciones y al calcular la velocidad de infusión (hay que evitar que accidentalmente se administre en bolus). • Iniciar la perfusión 10-20 minutos después de haber conectado al paciente al circuito extracorpóreo. • Infundir directamente en el circuito, prefiltro. • Iniciar la infusión a 1-2 ng/kg/min, aumentando en 1 ng/kg/min cada 5-10 min, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento recomendada: 4-5 ng/kg/min. • Contrarrestar las caídas leves de TA mediante la modificación del ritmo de infusión o la infusión de líquidos, utilizando bicarbonato como tampón y/o incrementando la dosis de inotrópicos. En nuestra experiencia sobre 38 pacientes y un tiempo total de tratamiento analizado de 9.749 horas, tomando como referencia las indicaciones anteriormente referidas y dosis de mantenimiento de 5 ng/kg/min, logramos: vidas medias del filtro de 38, 19 horas, un índice de complicación hemorrágica del 18,42% (motivando la suspensión del tratamiento en 5 de los pacientes), un índice de hipotensión leve con necesidad de incrementar drogas vasoactivas en el 18,42% sin motivar la suspensión del tratamiento. En ningún caso se provocó exitus en relación directa o indirecta con este fármaco.

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Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

TABLA I. Dosis (ng/kg/min) 30

40

50

55

Peso corporal (kg) 60 65 70

75

80

90 100

1

0,9 1,2 1,5 1,65 1,8

1,95

2,1

2,25

2,4

2,7

3

2

1,8 2,4

3,6

3,9

4,2

4,5

4,8

5,4

6

3

2,7 3,6 4,5 4,95 5,4

5,85

6,3

6,75

7,2

8,1

9

4

3,6 4,8

7,8

8,4

9

5

4,5

6

5,4 7,2

7

6,3 8,4 10,5 11,55 12,6 13,65 14,7 15,75 16,8 18,9 21

8

7,2 9,6

9

8,1 10,8 13,5 14,85 16,2 17,55 18,9 20,25 21,6 24,3 27

10

9

6

12

3

6

3,3

6,6

7,5 8,25 9

7,2 9

9,6 10,8 12

9,75 10,5 11,25 12 13,5 15

9,9 10,8 11,7 12,6 13,5 14,4 16,2 18

12 13,2 14,4 15,6 16,8

15 16,5

18

19,5

21

18

22,5

19,2 21,6 24

24

27 30

Ritmo de perfusión de la dilución en mL por hora

Preparación La solución final de epoprostenol (Flolan®) se consigue tras reconstituir el polvo liofilizado (500 µg) en 50 mL de solución tampón (NaCl con glicina) que suministra el fabricante. Posteriormente esta solución se diluye en un volumen de suero salino variable, haciéndola pasar previamente por un filtro que también se proporciona. La solución resultante se protege de la luz y tiene una estabilidad a temperatura ambiente de 12 horas. Se pueden preparar dos soluciones y la segunda resistirá para ser infundida en el segundo período del día si se almacena hasta su administración en nevera. La tabla I muestra la velocidad de infusión de epoprostenol que corresponde a una solución de 250 mL. Es decir, 50 mL de flolan reconstituido más 200 mL de suero salino. La concentración resultante es de 2.000 ng/mL o, lo que es lo mismo, 2 µg/mL.

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Alternativas a la anticoagulación con heparina: citratos y prostaglandinas

Bibliografía –

Gainza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I. Anticoagulación y accesos vasculares en las técnicas de depuración extracorpórea. En: Net A, Roglan A (editores). Depuración extrarrenal en el paciente grave. Madrid: Masson; 2004.

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Capítulo 13 Complicaciones relacionadas con las técnicas continuas de reemplazo renal F.J. Gainza de los Ríos, I. Lampreabe Gaztelu

Las TCRR suponen una intervención que incluye: circulación extracorpórea, canalización del acceso venoso central, enfrentar sangre a una membrana sintética, infundir grandes volúmenes de líquidos para compensar las pérdidas que acarrean el ultrafiltrado y anticoagular el circuito. Todos estos aspectos son potencialmente peligrosos y nos obligan a un conocimiento profundo de las técnicas y a utilizar la tecnología más segura que esté disponible y homologada en cada momento. A lo largo de los anteriores capítulos hemos ido viendo aspectos concretos que nos guiarán en la buena práctica para minimizar el riesgo. Por suerte el escenario en que se aplican estas técnicas son las unidades de pacientes críticos. Aquí la vigilancia es estrecha gracias a los modernos instrumentos de monitorizar constantes. Hay que llamar la atención de nuevo para que cuando utilicemos técnicas con alto flujo, todas las complicaciones hidroelectrolíticas y metabólicas pueden maximizarse. En ellas, el control y la vigilancia deberán ser más estrechos. Por ejemplo, los análisis de electrólitos y pH se deberán realizar más de una vez al día, especialmente si se detectan niveles patológicos.

COMPLICACIONES HIDROELECTROLÍTICAS • • •

Pérdida de fosfatos (hipofosfatemia). Pérdida de potasio (hipopotasemia). Tendencia a hiponatremia. 89

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

•

Falta de metabolización del lactato. – Acidosis metabólica láctica. – Hiperlactatemia sin acidosis. • Hipocalcemia: al reponer con soluciones de bicarbonato que no contienen Ca++ (v. gr., solución D6 de Bieffe-Medital). • Hipercalcemia (se suele ver en tratamientos de TCRR que se prolongan durante semanas). • Error al utilizar bolsas de bicarbonato: no mezclar correctamente el compartimento del contenido acídico con el bicarbonato.

PARA EVITAR ESTAS COMPLICACIONES ELECTROLÍTICAS • •

•

•

• • •

90

Realizar análisis de iones a diario (calcio y fosfato, se pueden cada 48 h). Suplementar los líquidos con fosfato monosódico 1 molar (1 a 2 mL por litro de solución), ya que los fluidos no contienen fosfatos. Suplementar con cloruro potásico para conseguir concentraciones de 4 a 5 mEq/L de solución cuando se empleen líquidos sin potasio, con concentraciones bajas, y siempre que el paciente presente niveles bajos. Conseguir de los fabricantes que no rebajen las soluciones de 140 mEq/L (idealmente, 142 a 145 mEq/L). Si es necesario, suplementar las bolsas con una ampolla de cloruro sódico al 20% (por cada mL que añadamos a un litro de fluido subiremos la concentración en 3,4 mEq). Utilizar bicarbonato como amortiguador en vez de aniones metabolizables. No emplear líquidos sin calcio. Las consecuencias de no mezclar apropiadamente los dos compartimentos que llevan las bolsas comercializadas de bicarbonato puede acarrear la reinfusión de un líquido ácido (sin bicarbonato) o justo lo contrario (de Ca, Mg) sin bicarbonato y con un pH ácido. Algunas presentaciones llevan en el compartimento pequeño el bicarbonato y otras en el grande, diferencia que incluso se da en bolsas del mismo fabricante. Por lo tanto, es importante un etiquetado claro en le-

Complicaciones y su prevención

•

tras grandes y que advierta a los encargados de conectar las bolsas de los líquidos de diálisis o reinfusión de mezclar apropiadamente los contenidos. A los más altos responsables nos corresponderá educar y supervisar la aplicación. Conseguir de los fabricantes que rebajen moderadamente la concentración de calcio. Si el paciente presenta hipercalcemia valorar la utilización de bifosfonatos u otras medidas oportunas.

COMPLICACIONES METABÓLICAS Y FARMACOLÓGICAS • • • •

• • • •

Pérdida de hidratos de carbono. Pérdida de aminoácidos. Pérdida de vitaminas hidrosolubles y antioxidantes. Considerar el aporte de energía que proporciona el lactato cuando se utiliza (aproximadamente, 500 kcal/día en una prescripción estándar). Hipotermia. Hipertermia (en caso de fallar el calentador). Pérdida de antioxidantes y otras sustancias valiosas. Ajuste incorrecto de fármacos: dosis insuficiente o toxicidad.

PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES METABÓLICAS • •

• •

Utilizar líquidos con glucosa a concentración fisiológica. Suplementar el aporte de aminoácidos en la nutrición parenteral o enteral (recomendado 0,2 g por kg de peso y día para una pauta de TCRR estándar y proporcionalmente más elevada en una de alto flujo). Considerar el aporte de vitaminas hidrosolubles en la nutrición o en forma de suplementos. Utilizar calentadores de la línea de sangre y/o de los líquidos de reinfusión, incluyendo siempre termostatos. Recordar que una moderada hipotermia puede mejorar la estabilidad hemodinámica y el consumo de oxígeno, pero en un paciente que se está despertando puede resultar desagradable. 91

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

•

Una elevación exagerada de la temperatura en la línea hemática puede conllevar hemólisis. De ahí la importancia de utilizar termostatos y de que no se sobrepasen los 38º C. Para minimizar las pérdidas de sustancias valiosas que no podemos medir (antioxidantes, citocinas beneficiosas, proteínas de bajo peso molecular, fármacos) debemos ser prudentes a la hora de pautar los flujos de ultrafiltrado. Si bien es cierto que parece mejorar la supervivencia de los pacientes cuando la tasa de ultrafiltrado es superior a 35 mL/kg/h, también parece lógico pensar que cuando el paciente ha superado la fase aguda que le ha conducido al fallo multiorgánico no sea necesario eliminar citocinas u otros mediadores, pues aquí el equilibrio entre ellas no resulta tan desfavorable. Por lo tanto, si optamos por el alto flujo, que éste no se extienda más allá de las primeras 72-96 horas. A partir de ahí marcar pautas para control de productos nitrogenados, control electrolítico y de volemia. Conocer datos farmacocinéticos de todo lo que prescribamos, recordando que se eliminan los fármacos hidrosolubles, la fracción que no se liga a proteínas (fracción α) y en hemofiltración se ultrafiltran moléculas de hasta 30 a 50 kDa. Se considerarán ajustes de dosis si el aclaramiento extracorpóreo supera el 20-25% del aclaramiento total de la molécula.

•

•

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS ACCESOS VASCULARES (Tabla I) TABLA I. Frecuencia Gravedad Comentarios Referidas a la canalización A. Por lesión vascular y/o punción de arteria Hematoma Fístula arteriovenosa Pseudoaneurisma Disección vascular Hemotórax Hemorragia retroperitoneal

92

+++ + + + + +

+ ++ ++ +++ +++ +++

(subclavia) (femoral)

Complicaciones y su prevención

TABLA I. continuación Frecuencia Gravedad Comentarios B. Por lesión de otro órgano Neumotórax Punción de tráquea Quilotórax C. Por la anestesia Bloqueo del plexo braquial Paso de anestésico a la circulación D. Entrada de aire Con introductor de vaina pelable Sin introductor pelable E. Relacionado con la guía metálica Arritmia cardiaca Vía falsa Pérdida de guía a la circulación F. Relacionados con el catéter Trayecto incorrecto Desprendimiento de fragmento Rotura auricular

+ + +

+++ +++ +++

(subclavia) (yugular)

+ +

+ ++

(yugular)

++ +

+++ ++

+++ + +

++ ++ +++

+ + +

+ +++ +++

Relacionados con su permanencia A. Trombosis del CVC +++ B. Malfunción 1. Acodamiento +++ 2. Torsión ++++ 3. Contacto con pared +++ 4. Trombosis parcial o biofilm +++ C. Trombosis venosa (arterial en su caso) D. Infección del orificio de entrada ++ E. Infección del túnel subcutáneo + F. Bacteriemia y SRIS +++ G. Sepsis o shock séptico + H. Endocarditis + I. Émbolos sépticos/osteomielitis + J. Estenosis venosa ++

(poca cantidad)

(excepcional) (excepcional)

+ + + + + ++ +++ +++ +++ +++ ++

(frecuencia subclavia)

93

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS CATÉTERES • • • • • • • • • • • •

Colocar catéteres por personal experimentado o por médicos residentes supervisados. Elegir bien la zona de punción, individualizando riesgos-beneficios. Revertir posibles alteraciones de la coagulación (transfundir plaquetas, plasma, retirar anticoagulantes). Controlar el respirador, especialmente al puncionar la vena subclavia. Compresión de la zona de punción, especialmente si se punciona la arteria por error. Utilizar ecografía para localizar vasos y/o punción eco-dirigida. Valorar catéteres tunelizados de silicona si se prevén duraciones superiores a 2 semanas. Punción por técnica limpia (lavado quirúrgico de manos, guantes, mascarilla, bata...). Utilizar catéteres impregnados con sulfodiazina argéntica y clorhexidina. Trendelenburg cuando proceda. Vigilar siempre la guía metálica para que no se pierda en su totalidad o un fragmento en la circulación sanguínea. Cuidar la entrada de aire, especialmente peligrosa al utilizar introductores pelables.

COMPLICACIONES TÉCNICAS Y HEMATOLÓGICAS • • • • • • •

94

Fallo en el software de las máquinas. Programación de la terapia incorrecta. Hemólisis por estrés en el cuerpo de bomba o por PTM excesiva. Pérdida de sangre en el efluente (ruptura de la membrana). Entrada de aire al torrente circulatorio. Pérdida de eficacia por by-pass frecuente. Coagulaciones frecuentes del circuito (pérdida de sangre, fungible y eficacia).

Complicaciones y su prevención

• • • • •

Hemorragia por desconexión accidental (especialmente peligrosa en las técnicas arteriovenosas). Hemorragia sistémica por sobreanticoagulación. Fenómenos alérgicos y reacción a pirógenos. Leucopenia y/o trombopenia. Reacción anafilactoide al utilizar captopril y membranas con carga negativa (AN69).

PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES TÉCNICAS Y HEMATOLÓGICAS • • • • • • • •

Utilizar máquinas de última generación con control de balances y homologadas por la UE (véase capítulo 20). Máquinas con detector de burbujas de aire, espuma y fuga de sangre. Revisiones técnicas y electrónicas periódicas. Utilizar material fungible de calidad, membranas biocompatibles. Recambiar el filtro y líneas siguiendo las recomendaciones del fabricante. Estar atento a la evolución de las presiones en el circuito y adelantarse a los acontecimientos. Revisar los catéteres y recambiarlos si procede. Individualizar la anticoagulación, sopesando en cada paciente riesgos y beneficios.

Bibliografía –

Gainza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I. Anticoagulación y accesos vasculares en las técnicas de depuración extracorpórea. En: Net A, Roglan A (eds.). Depuración extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004. p. 161-82.

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Capítulo 14 Aproximación a la farmacocinética aplicada a tratamientos continuos de depuración extracorpórea J. Maynar Moliner, E. Corral Lozano, J.A. Sánchez-Izquierdo Riera

INTRODUCCIÓN En el ámbito clínico los tratamientos de depuración extracorpórea (TCDE) se pueden traducir en una nueva vía de eliminación de moléculas. Hay que tener presente que las características de aclaramiento no van a seleccionar únicamente las moléculas perjudiciales para el paciente, sino que también van a implicar moléculas que el paciente necesita para su buena evolución: vitaminas, antimicrobianos, anticomiciales, etc. En caso de que la eliminación extracorpórea del antimicrobiano sea significativa y no esté compensada en su dosificación, estaremos perdiendo eficacia en el tratamiento. Si no se detecta esta complicación puede tener consecuencias muy graves. En el otro lado de la balanza se encuentran las moléculas tóxicas que pueden almacenarse en exceso en el organismo si el aclaramiento extracorpóreo es sobrevalorado. El objetivo de este tema es repasar criterios para detectar aquellos tratamientos que precisan modificar su dosis durante los TCDE y cómo saber realizar esta corrección.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DEPURACIÓN DE FÁRMACOS A TRAVÉS DE TCDE Los factores van a depender de la técnica que empleemos, de la molécula que estemos estudiando, del paciente y, por último, de la interrelación de éstas entre sí (Tabla I). 97

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

TABLA I. Determinantes de la eliminación de fármacos mediante TCDE Dependientes del paciente

Medio interno Tratamiento con otros fármacos Aclaramiento efectivo

Dependientes de la molécula

Volumen de distribución Fracción unida y no unida a proteínas Peso molecular Carga iónica

Dependientes de la TCDE

Permeabilidad de la membrana Capacidad de adsorción Depósito de proteínas Convección Difusión

El listado de factores de la tabla I tiene una traducción clínica que es la eliminación significativa o no significativa de un determinado fármaco. Proponemos tres preguntas que el clínico se debe hacer para saber si la posible eliminación extracorpórea implica un cambio en la dosificación de un fármaco: 1. ¿Puede atravesar la membrana? Los principales determinantes son: la fracción no unida a proteínas (α) y el peso molecular. 2. ¿Cuál es la cantidad total de fármaco en el organismo? En estado de equilibrio estacionario ésta depende principalmente del volumen de distribución (Vd) y del aclaramiento (Cl). 3. ¿Qué proporción se elimina por otras vías de aclaramiento? Eliminación renal residual, hepática, etc. Si la molécula tiene un Pm superior a 50.000 daltons, circula fijada a proteínas en un 85%, su eliminación hepática es del 90%, la cantidad en el organismo es muy grande (Vd alto) y la fracción intravascular es pequeña, el TCDE tendrá muy poca trascendencia en la dosificación de ese fármaco. Por el contrario, si su Pm es pequeño (como el de la mayoría de los antimicrobianos), circula libremente por la sangre, la eliminación era re98

Aproximación farmacocinética

nal en un 90%, el paciente está en anuria y su cantidad total en el organismo es pequeña (Vd < 0,7 L/kg), el TCDE implicará cambios en la dosificación de ese fármaco.

FARMACOCINÉTICA APLICADA Y FACTORES QUE DETERMINAN LA ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS EN LAS TCDE Tamaño molecular En el caso de los antimicrobianos es un determinante menor, ya que su Pm (< 1.500 daltons) se encuentra muy por debajo del tamaño de los poros de las membranas de las TCDE (40.000 a 60.000 daltons). La inulina (Pm de 5.200 D) y la vitamina B12 (Pm de 1.400 D) atraviesan libremente la polisulfona. Pero su S no es siempre 1 por lo que se deduce que otros aspectos son también importantes, como la unión a proteínas. Unión a proteínas La fracción de fármaco no unida a proteínas plasmáticas (α) es la fracción farmacológicamente activa, metabolizable y excretable. Es, además, la fracción que se puede eliminar mediante TCDE, y se correlaciona bien con S. Es el otro de los determinantes mayores del aclaramiento extracorpóreo ClEC ya que las proteínas no pasan las membranas que empleamos en los TCDE. Sieving coefficient (coeficiente de cribado) Representa la proporción de una determinada molécula que atraviesa una determinada membrana y se expresa como S. Si una molécula pasa libremente la membrana tendrá un S de 1, y si la membrana es impermeable a una molécula, ésta tendrá un S de 0. 99

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Para su cálculo se aplica la fórmula: Cuf S= (Cart + Cvena) / 2 donde Cuf, Cart y Cvena representan la concentración de la molécula en el ultrafiltrado, la línea arterial y la línea venosa. Golper y otros autores han demostrado una correcta equivalencia de la fórmula número 1 con Cuf/Cart (r = 0,9) en hemofiltración continua arteriovenosa. El cálculo de S se puede alterar por: mala técnica, cambio de unión a proteínas o escaso número de muestras. Cambios inferiores a 0,1 no son importantes. Su determinante principal es la fracción no unida a proteínas, ya que las proteínas no se filtran. Para 49 drogas estudiadas S ≈ α con r = 0,74. Cl- y CO3H- tienen S > 1, a pesar de que las drogas con cargas negativas pueden disminuir su S. El sieving coeffient es independiente del flujo de sangre (Qs) en hemofiltración continua arteriovenosa y del UFrate (10-50 mL/min) en hemofiltración continua venovenosa. Aclaramiento El aclaramiento de una molécula no indica la cantidad de fármaco eliminado, sino el volumen corporal liberado de esa molécula por unidad de tiempo. Está determinado por el volumen de distribución y por sus parámetros de cinética (T1/2, Ke y ABC). Lo podremos calcular mediante las siguientes fórmulas: • Cl = (Vd · kg · 0,693) / T1/2 • Cl = Vd · kg · ke • Cl = Dosis/ABC El aclaramiento eficaz de una molécula depende, en condiciones normales, de una vía renal (ClR) y otra no-renal (ClNR) La vía no renal principalmente está representada por el circuito enterohepático, aunque también puede participar la piel, la saliva, etc. En el marco de los TCDE se añade la vía extracorpórea (ClEC), siendo el Cl de una molécula la suma de las tres: Cl = ClR + ClNR + ClEC 100

Aproximación farmacocinética

Para que cualquier vía de aclaramiento de una molécula sea considerada como clínicamente significativa debe significar el 25-30% o más del Cl en condiciones normales. En el aclaramiento renal tenemos tres componentes: filtración glomerular, excreción tubular y reabsorción tubular. Los fenómenos de eliminación de moléculas que ocurren en la hemofiltración (HF) reproducen los de la filtración glomerular. Así, los fármacos con aclaramiento igual al de la inulina son los únicos que se pueden dosificar extrapolando directamente los datos ClEC por HF. Las moléculas con un ClR superior al 30% del Cl total tendrán también un ClEC significativo. Los fenómenos de difusión de los túbulos renales están parcialmente reproducidos por los mecanismos de depuración de la hemodiálisis (HD), pero sin fenómenos de secreción y reabsorción, motivo por el que se pierden altas cantidades de glucosa y aminoácidos. La gran variedad de interferencias sobre los datos de voluntarios de los que disponemos, y sobre los datos de pacientes críticos, hace recomendable intentar conocer nuestros propios datos aplicando los fundamentos que se repasan en este tema. En hemofiltración, hemodiálisis y hemodiafiltración continuas el aclaramiento extracorpóreo se producirá mediante convección, difusión y ambas, respectivamente. La cuantificación de éstos, relacionada con otras vías de eliminación competentes en el paciente, determinará las dosis suplementarias de la molécula.

CONVECCIÓN Este mecanismo elimina moléculas de Pm de hasta 50.000 daltons. La limitación la establece el tamaño de los poros de la membrana con la que trabajemos. Si estamos trabajando con técnicas con mecanismo de depuración exclusivamente convectivo, podemos emplear la fórmula: Cl = S · Quf (mL/min) donde S lo hallaremos según la fórmula 1 y Quf representa el volumen de ultrafiltrado obtenido por unidad de tiempo. Si no podemos calcular 101

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S y no lo podemos obtener de los datos publicados, ya hemos visto que se puede sustituir por α. La fórmula quedaría: Cl = α · Quf Si nuestro objetivo no es conocer el aclaramiento en mL/min sino la cantidad de fármaco eliminada por unidad de tiempo (mg/min), podemos emplear las siguientes fórmulas: Cl = (Cart · S) · Quf (mg/min) donde Cart tiene que ser en estado de equilibrio estable (tres a cinco T1/2 entre dosis de mantenimiento) según Bennett, y se está hablando de concentraciones en agua plasmática = 95% del plasma. Si no conocemos S, lo podemos sustituir por α: Cl = (Cart · α) · Quf Y si el dato que poseemos es la concentración del fármaco en el ultrafiltrado (Cuf): Cl = Cuf · Quf

DIFUSIÓN Este mecanismo se encarga de depurar moléculas de Pm inferior a 500 Da. Así como en la convección hemos visto como el principal factor limitante es el Cut-off de la membrana y el ultrafiltrado obtenido, en la difusión van a ser más importantes el flujo de sangre y el del dializador. Este último es muy inferior y en contracorriente al de sangre, permitiendo su total saturación. Conforme crece el Pm de una molécula disminuye la importancia del flujo de sangre y de dializador y aumenta la del Quf. Para el cálculo del Cl en difusión sustituiremos S en las fórmulas 6 y 8 por su equivalente en difusión, que es la saturación del dializador (Sd). Lo obtendremos con la fórmula: Sd =

102

Cd (Cart + Cv) / 2

Aproximación farmacocinética

donde Cd es la concentración de la molécula en el líquido de diálisis. Una vez calculado Sd, el aclaramiento, en mL/min, lo calculamos modificando la fórmula 2. Cl = Sd · Qd donde Qd es el volumen de líquido de diálisis por unidad de tiempo que empleamos. En este caso, si sustituimos Sd por α, podemos errar al alza el cálculo de Cl en moléculas con Pm grande y en volúmenes de líquido de diálisis elevado (> 1 L/h).

CONVECCIÓN MÁS DIFUSIÓN Cuando empleamos un TCDE mixto (hemodiafiltración continua) trabajamos con los dos mecanismos. Pero la eliminación de una molécula no será la suma de lo que ambos aclararían por separado, ya que el aumento de la concentración al otro lado de la membrana producido por convección disminuye la diferencia de concentraciones y, por tanto, disminuye la difusión. A pesar de ello, durante la hemodiafiltración una molécula de 500 Da que tenga Sd < 1 puede llegar a duplicar su Cl al añadir convección. El cálculo del aclaramiento, en mL/min, en hemodiafiltración lo da la siguiente fórmula. Cl = (Qd · Sd) + (Quf · S) Una vez calculado el Cl de nuestra técnica para una determinada molécula, debemos comprobar que no supere el Qs. Si la extracción fuera del 100% el Cl sería igual al Qs. En difusión tampoco debe superar al Qd. Y, por último, en convección tampoco debe superar al Quf, aunque S sea la unidad. En pacientes anúricos la importancia del Cl del TCDE o aclaramiento extracorpóreo (ClEC) depende de la cantidad de droga eliminada no renalmente (ClNR). Así aminoglucosidos, cefalosporinas, cilastatina, ciprofloxacino e imipenem pueden tener un ClEC importante (de un 90, 60 y 70%, respectivamente, en los tres últimos fármacos). 103

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Volumen de distribución Cuanto mayor sea el volumen de distribución (Vd) menor será la proporción de droga en el compartimento central y menos significativa será la cantidad eliminada mediante circuitos extracorpóreos. Así, éste es uno de los determinantes mayores de la significación del aclaramiento extracorpóreo (ClEC). La digoxina implica un ClEC trivial ya que la fracción en plasma es muy pequeña. Esto ocurre a pesar de la facilidad que tiene para atravesar las membranas de las TCDE por su Pm y su α. Es importante tener en cuenta que algunos fármacos varían su Vd en pacientes críticos. Así, cefotaxima, ciprofloxacino y piperacilina, aumentan su Vd disminuyendo su ClEC. Este fenómeno se puede exacerbar con el tiempo. A pesar de que el Vd es un limitante, en ausencia de otras rutas de eliminación, el aclaramiento extracorpóreo puede cobrar importancia. En este caso el factor tiempo es importante para conseguir que la molécula, que inicialmente no está intravascular, consiga pasar al compartimento central y desde éste ser eliminada.

DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN TRATAMIENTOS CONTINUOS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA Actualmente podemos encontrar diferentes protocolos para calcular la dosis de mantenimiento. La dosis de carga no hay que ajustarla. D = Cdeseada · Vd · kg Aunque el Vd del paciente pueda estar alterado se emplean dosis estándar. Dosificación según la fracción de aclaramiento extracorpóreo La variabilidad a la que están sujetos los cálculos realizados en voluntarios sanos e incluso los realizados en pacientes críticos (Tabla II) 104

Aproximación farmacocinética

TABLA II. Causas de alteraciones en Vd, a y Cl en el paciente crítico, que implican limitaciones de los cálculos empíricos de dosificación Volumen de distribución

Agua corporal total Perfusión tisular Unión a proteínas Liposolubilidad Cambios del pH Transporte activo

Fracción libre (α)

Concentración plasmática pH Uremia Ácidos grasos libres Bilirrubina Otras drogas

Aclaramiento enterohepático

Perfusión hepática Capacidad metabólica

no se pueden extrapolar a nuestro paciente, debiendo ser el método ideal la monitorización de los niveles plasmáticos para aquellos fármacos con ventana terapéutica estrecha. Para aquellos antimicrobianos en los que no tenemos la posibilidad de conocer los niveles plasmáticos, podemos emplear fórmulas que tienen como base el cálculo de la fracción de aclaramiento. La fracción de aclaramiento extracorpóreo (FCE) de un fármaco en un determinado TCDE, respecto a su dosificación en condiciones normales, se obtiene dividiendo el ClEC por el Cl que determinó la dosis en condiciones normales, aclaramientos no renal y renal. α · Qd ClEC FEC = = ClNR + ClR ClNR + ClR Una vez obtenida la FEC, la dosis la obtendremos modificándola en función del aclaramiento en el momento de la administración del fármaco. 105

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Si a un aclaramiento normal le corresponde una determinada dosis, al aclaramiento actual (no renal y extracorpóreo) le corresponderá una dosis proporcional. DN Dactual

ClCN Clactual

Dactual = DN · (Clactual / ClCN) donde Dactual es la dosis a administrar, DN es la dosis en condiciones normales, Clactual es el aclaramiento en el momento de la dosis y ClCN es el aclaramiento con el que se dosifica la DN. En términos de fracción de aclaramiento podríamos expresarlo como: Dactual = DN · FClactual Si desarrollamos las fórmulas anteriores con los parámetros que conocemos: Dactual = DN · ( FClNR + FClEC) Dactual = DN ·

ClNR ClCN

+

α · Quf ClCN

Dosificación según niveles plasmáticos La siguiente fórmula la podremos aplicar en aquellos fármacos en los que podamos monitorizar las concentraciones plasmáticas basándonos en principios de farmacocinética básica. Si conocemos el nivel plasmático actual de un fármaco podemos dosificarlo según el nivel deseado como objetivo terapéutico. D = (Cdeseada - Cactual) · Vd · kg donde Cdeseada y Cactual son las concentraciones plasmáticas deseada y actual. El doctor Golper reconoce los errores que se pueden derivar al extrapolar los datos de la literatura de Vd con el Vd del paciente tratado, pero señala que éstos se ven controlados con la repetición de las extracciones. 106

Aproximación farmacocinética

SISTEMÁTICA PARA EL CÁLCULO DE DOSIS EN TCDE SEGÚN FRACCIÓN DE Cl 1a. Conocer el sieving coefficient “s” de la molécula “x” (C · UF) S= (C · A + C · V) /2 1b. Si no conocemos el “s” podemos emplear la fracción α de la literatura. 2. Calcular el aclaramiento extracorpóreo (ClEC) de la molécula. S · QUF CIEC = (mL/min) Tiempo 3. Conocer por datos de la literatura el aclaramiento total en condiciones normales (ClCN) y el aclaramiento no renal (ClNR). 4. Calcular la fracción de aclaramiento actual (FClActual). Clactual ClNR + ClEC FClactual = = ClCN ClCN 5. Ajustar la dosis normal a la fracción de aclaramiento actual. Dactual = DCN · FClactual 6. Decidir el intervalo según el tipo de antimicrobiano. En la tabla III se detallan FClactual en pacientes con anuria y diferentes dosis de efluente, sabiendo que el efluente es el ultrafiltrado y/o el dializador que obtenemos en el tratamiento continuo de depuración extracorpórea.

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TABLA III. Fracciones de aclaramiento extracorpóreo en tratamientos continuos de depuración extracorpórea con ultrafiltrado y/o dializador de 1, 1,5 y 2 litros/hora* FCI (%) con TCDE y anuria Antimicrobiano

Qefl 1L/h

Qefl 1,5 L/h

Qefl 2 L/h

Aciclovir Amikacina Ampicilina Aztreonam Cefalotina Cefamandol Cefazolina Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Estreptomicina Fluconazol Fosfomicina Ganciclovir Gentamicina Imipenem Meropenem Metronidazol Netilmicina Ofloxacino Piperacilina Piperacilina Sulfometoxazol Teicoplanina Tetraciclina Tobramicina Trimetoprima Vancomicina

0,51 0,24 0,36 0,33 0,11 0,19 0,27 0,2 0,07 0,18 0,5 0,22 0,18 1 0,3 0,21 0,2 0,31 0,2 0,82 0,17 0,4 0,54 0,24 0,39 0,4 0,2 0,19 0,25 0,2

0,56 0,33 0,41 0,45 0,13 0,2 0,4 0,24 0,08 0,24 0,57 0,29 0,21 1,4 0,42 0,27 0,29 0,35 0,23 1,02 0,24 0,42 0,57 0,27 0,49 0,48 0,25 0,27 0,27 0,28

0,62 0,42 0,46 0,51 0,16 0,21 0,52 0,27 0,08 0,3 0,65 0,36 0,23 1,77 0,5 0,32 0,37 0,38 0,26 1,21 0,31 0,47 0,59 0,29 0,58 0,55 0,3 0,34 0,3 0,36

*La dosificación se calcula multilicando el valor de cada casilla por la dosis normal del antimicrobiano. P. ej.: TCDE con Qefl 2 L/h en paciente en anuria que precisa tratamiento con gentamicina 7 mg/kg/día. La dosis actual será 7 x 0,37 = 2,6. Siendo un antimicrobiano concentración dependiente su dosificación podría ser de 5,2 mg/kg/48 horas ó 6,5 mg/kg/60 horas.

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Aproximación farmacocinética

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Capítulo 15 Diálisis con albúmina mediante sistema MARS M.E. Herrera Gutiérrez, G. Seller Pérez

La insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) es un cuadro de elevada gravedad; de hecho, el único tratamiento efectivo en los casos más severos es el trasplante hepático (TOH). En este contexto, disponer de un soporte que permita mantener al paciente en buenas condiciones hasta que exista la disponibilidad de un donante se presenta como necesidad para mejorar este pobre pronóstico contando, por otra parte, con la posibilidad adicional de que un determinado número de pacientes recuperen la función de su hígado nativo, obviando así la necesidad de un trasplante.

ALBUMINODIÁLISIS Tras el fallo hepático se acumulan en el organismo una amplia gama de sustancias toxicas a las que se les atribuyen efectos clínicos en el cuadro de IHAG, entre las que destacan aquellas que circulan unidas a proteínas. La aplicación de diferentes técnicas de detoxificación en estos pacientes persigue eliminar estas sustancias y mejorar el cuadro clínico de los pacientes sin alcanzar la complejidad de los sistemas de suplencia hepática basados en sistemas biológicos (hígado artificial), ya que se trata de tratamientos conceptualmente simples, fáciles de usar por personal entrenado y seguros para el paciente. Dado que la albúmina es la proteína plasmática trasportadora más importante, relacionándose con el transporte de bilirrubina, aminoáci111

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

dos aromáticos, cobre o ácidos biliares, dentro de este grupo de tratamientos de detoxificación el más prometedor es la “diálisis con albúmina”, ya que permite extraer estos compuestos (que no se eliminan mediante diálisis o hemofiltración). De hecho, el uso de albúmina añadida al dializador de un sistema de diálisis tradicional presenta un efecto clínico positivo sobre pacientes en situación de insuficiencia hepática, pero supone un consumo muy elevado de albúmina lo que lo hace económicamente inviable.

SISTEMA MARS Es un sistema diseñado para lograr la reutilización de la albúmina y, por tanto, limitar su consumo permitiendo tratamientos prolongados con un coste más contenido. Consta de un circuito que contiene 600 mL de albúmina humana al 20% y que se controla mediante un monitor específico. La albúmina es puesta en contacto contracorriente con la sangre del paciente a través de una membrana de polisulfona de alto flujo y las sustancias vehiculadas por ella son transferidas a la albúmina del dializador. Esta albúmina es posteriormente regenerada mediante el paso a través de una columna con carbón activo y una segunda columna que contiene una resina de intercambio aniónico, de tal forma que las sustancias absorbidas en la proteína son retenidas en estos filtros haciendo que ésta tenga de nuevo capacidad de detoxificación. Finalmente la solución de albúmina es depurada de moléculas difusibles mediante su diálisis en un sistema de diálisis tradicional. Actualmente pueden adaptarse al monitor MARS la mayoría de sistemas de diálisis o hemofiltración disponibles en el mercado. Será este segundo monitor el encargado de proporcionar el transporte de la sangre y los sistemas de control y seguridad en el sistema extracorpóreo. Indicaciones El planteamiento inicial para el uso de la albuminodiálisis es estabilizar al paciente y detener su deterioro el tiempo suficiente para realizar un tratamiento definitivo (TOH). 112

Diálisis con albúmina mediante sistema MARS

TABLA I. Criterios de inicio de tratamiento MARS • Fallo hepático agudo sobre crónico – Bilirrubina > 12 mg/dL – Encefalopatía grado II o superior – SHR •

Fracaso hepático agudo (criterios locales de trasplante) – Bilirrubina > 10 mg/dL – PIC elevada – SHR – Encefalopatía grado II o superior

•

Fracaso hepático tras cirugía hepática – Bilirrubina > 15 mg/dL – Encefalopatía grado II o superior – SHR

Indicaciones posibles son: 1. Fracaso hepático agudo sobre crónico con encefalopatía hepática o con SHR (indicación principal). 2. Fracaso hepático agudo con criterios de gravedad y de diferentes etiologías. 3. Pacientes trasplantados con fallo primario del injerto (o con deterioro de la función del injerto por problemas concomitantes). 4. Fracaso hepático tras cirugía de resección amplia. Inicio del tratamiento Respecto de los criterios clínicos que pueden indicar la necesidad de tratamiento mediante sistema MARS, podemos usar los parámetros descritos en la tabla I. Técnica La técnica es similar a la de otros tratamientos de depuración y, dado que la dosificación y las alarmas son dependientes del monitor de diálisis/hemofiltración usado junto al monitor MARS, en principio la ru113

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tina de conexión, manejo, monitorización y desconexión, serán las existentes en cada unidad para los tratamientos de depuración extrarrenal. Para aumentar la capacidad de aclaramiento del sistema es aconsejable no infundir albúmina a los pacientes antes de la realización de la técnica. Material y técnica de realización El primer paso a considerar será la canalización de un acceso venoso de alto flujo (vía venosa de doble luz y calibre de al menos 11F) y el cebado del sistema siguiendo las indicaciones del fabricante. Deberemos tener presente, asimismo, la necesidad de realizar la anticoagulación del circuito de sangre, habitualmente mediante heparina sódica a dosis de 5 U/kg/hora en pacientes sin coagulopatía, trombopenia o riesgo de sangrado y, en el caso de presentar alguna de estas alteraciones, podremos usar como alternativa epoprostenol a dosis de 5 ng/kg/min o incluso, ante riesgo elevado de sangrado, no anticoagular el circuito. La rutina de conexión será, asimismo, la usada para otras técnicas de depuración. Mantenimiento El mantenimiento y control del paciente no difiere del necesario para la depuración extrarrenal y, dada la estabilidad del tratamiento y ausencia de complicaciones graves, no se requiere ninguna medida adicional a las rutinarias en cada unidad para estas técnicas. Duración de los tratamientos y retirada de los mismos Una vez más, la rutina de desconexión no difiere así de la de las técnicas de depuración extrarrenal. Dado que el sistema se basa para su funcionamiento en un mecanismo de adsorción, está sujeto a una limitación inevitable en cuanto a su duración: una vez saturados los adsorbentes, se pierde la capacidad para reutilizar la albúmina, disminuyendo su capacidad de depuración pa114

Diálisis con albúmina mediante sistema MARS

sadas 6 a 8 horas tras el inicio de cada sesión, por lo que ésta será la duración aconsejada. La repetición de las sesiones dependerá de la respuesta del paciente a las mismas. Si se trata de un paciente crítico con necesidad de depuración renal continua se podría optar por mantener el tratamiento realizando cambios programados del sistema al menos cada 24 horas de uso o realizar depuración extrarrenal continua entre las sesiones de MARS. El final del tratamiento debería venir dado por el cese de la causa que lo justificó (realización del trasplante o mejoría de la función hepática con estabilización del medio interno y mejoría de los datos clínicos de gravedad), posiblemente mediante espaciado progresivo de las sesiones hasta constatar la estabilización del paciente. Resultados del tratamiento MARS: depuración En todas las experiencias comunicadas con este tratamiento se objetiva una importante disminución de las cifras de bilirrubina sérica (más del 20%), ácidos biliares (más del 40%) y un completo control del medio interno y las cifras de urea y creatinina. Se ha demostrado una normalización del balance entre aminoácidos aromáticos y de cadena ramificada y una disminución de los niveles de triptófano en pacientes con IHA. Resultados del tratamiento MARS: mejoría clínica Desde el punto de vista clínico, el tratamiento va acompañado de una mejoría de la función renal de los pacientes, logrando en un elevado porcentaje de casos controlar el SHR. Asimismo se aprecia una respuesta a nivel cardiovascular de los pacientes, reflejada por una elevación de la presión arterial, una elevación de las resistencias y una disminución del síndrome hiperdinámico que caracteriza a estos pacientes. Tanto en pacientes con hepatopatía aguda como en aquellos con una reagudización de un cuadro crónico, el efecto sobre el cuadro de encefalopatía hepática es muy evidente, logrando mejoría en la mayoría de los pacientes. 115

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Por último, también se aprecia un efecto precoz e intenso sobre el prurito en estos pacientes. Resultados del tratamiento MARS: tolerancia Por último, se trata de una técnica muy bien tolerada incluso por los pacientes más graves, con estabilidad hemodinámica (e incluso mejoría) y con un número muy bajo de complicaciones (las mismas que las descritas para los tratamientos de reemplazo renal continuo). Conclusión La diálisis con albúmina es un tratamiento prometedor para el mantenimiento del paciente con fallo grave de la función hepática. Esta técnica nos permitirá mantener estable al paciente hasta la llegada de un órgano para trasplante o incluso hasta la recuperación de la función del hígado nativo, obviando la necesidad del TOH. Se trata de una técnica bien tolerada incluso por pacientes inestables, técnicamente asequible para los servicios con entrenamiento en otras técnicas de depuración extracorpórea y, gracias al uso del sistema MARS, económicamente factible.

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Capítulo 16 Monitorizaciones complementarias de las técnicas continuas de reemplazo renal: volemia on-line C.A. Solozábal Campos

Aun a pesar de los grandes avances realizados en los diferentes campos de la depuración extra-renal durante este último cuarto de siglo, todavía persisten con relativa frecuencia complicaciones en diálisis: hipotensión, calambres, cefaleas, etc. Las técnicas dialíticas implican tanto transportes difusivos con trasferencias importantes de masas, como transportes convectivos con grandes removidas de líquidos de los diferentes compartimentos corporales (sobre todo del volumen sanguíneo circulante). La morbilidad intra-diálisis (más la hipotensión), se ha relacionado sustancialmente con los balances negativos acuosos y los descensos en los pesos de los pacientes, ya que implicarían una serie de eventos hemodinámicos; 1. la ultrafiltración induce una progresiva reducción del volumen sanguíneo (V), que depende de la interrelación entre la cantidad e intensidad de líquido ultrafiltrado y del rango de rellenado vascular (refilling) del paciente; 2. la hemoconcentración produce un paso del líquido intracelular e intersticial al espacio vascular; y, 3. con el fin de mantener la presión arterial se produce un aumento de actividad simpática con vasoconstricción, aumento de resistencias periféricas y de actividad cardiaca. El mantenimiento de la presión arterial depende, pues, de dos mecanismos: preservación del volumen sanguíneo y de la compensación cardio-vascular. La hipotensión arterial puede aparecer cuando la hipovolemia determina un bajo rellenado de las cámaras cardíacas, o existe una inadecuada respuesta del tono vascular arterial y venoso a la reducción de la volemia. La medidas preventivas tradicionales han sido: elevar el peso 119

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seco de los pacientes, disminuir las ingestas hídricas de los períodos interdiálisis, realizar ultrafiltraciones menos agresivas aumentando el tiempo de diálisis, utilizar como búffer en el líquido de diálisis bicarbonato sódico, elevar el nivel de sodio del dialisate, etc. Pero, cuando está presente un daño severo vascular, un ventrículo izquierdo insuficiente o severa miocardiopatía, las medidas anteriores suelen resultar medianamente eficaces. Por esto, se tiende actualmente a monitorizar y controlar diferentes parámetros hemodinámicos que nos permitan predecir e identificar los factores que inciden en la génesis de la hipotensión de diálisis.

LEY DE LA CONSERVACIÓN DE MASAS Dado que durante las sesiones de diálisis la circulación extracorpórea sanguínea forma parte del sistema vascular del paciente, siendo como una prolongación externa de su aparato cardio-circulatorio, las mediciones o controles que realicemos en dicho circuito nos orientarán sobre los cambios que se están produciendo en la hemodinámica interior del enfermo. Por esto, en la década de los 1990 se han desarrollado sistemas de monitorización no invasiva de diferentes parámetros (presión oncótica, hemoglobina, hematócrito, conductividad plasmática, etc.) en el circuito extracorpóreo, que permiten inferir los cambios sintomáticos en la volemia y prevenir o evitar las hipotensiones. Estos métodos indirectos de control de las variaciones de la volemia se basan en la ley de la conservación de masa, que dice: “Si la cantidad de una sustancia ‘x’ no sufre variación durante la sesión de diálisis, las variaciones en su concentración serán exclusivamente debidas a la modificación del volumen en el que está disuelta esta sustancia”. Como podemos apreciar en la figura 1, si tenemos un volumen inicial V0 de 4, con una concentración inicial C0 de 3 (V0 · C0 = 4 · 3 = 12). Si al V0 le quitamos 1, tenemos un volumen V1 de 3 con una concentración C1 de 4 (V1 · C1 = 3 · 4 = 12). Pero si al volumen inicial le añadimos 2, tenemos un V2 de 6 y la concentración C2 será de 2 (V2 · C2 = 6 · 2 = 12). 120

Monitorizaciones con volemia on-line

V0 C0 = V1 C1 = V2 C2 (4 x 3)

FIGURA 1.

Es decir, según la ley de la conservación de masas, los productos de los volúmenes por las concentraciones respectivas son siempre una constante (en este caso igual a 12). Si consideramos V0 como el 100% del volumen inicial, V1 - V0 será el decremento del volumen, en situación 1: V0 (V1 - V0)

100% (del volumen inicial) ∆V% (decremento % del volumen)

Luego el decremento porcentual del volumen será: ∆V%

=

V1 - V0 V0

100

Como las variaciones del volumen son inversas a las variaciones de la concentración, dado que cuando el volumen baja la concentración se eleva y al revés: ∆V%

=

C0 - C1 C1

100

Es decir, el volumen V0 se ha reducido en un (- 25%) en situación V1.

121

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Si la sustancia que monitorizamos es el hematócrito del paciente, C0 es el hematócrito inicial (Htº0) y la concentración en un tiempo “t” (Ct) es el hematócrito en tiempo “t” (Htºt), quedando la fórmula 1: ∆%

Htº0 - Htºt volemia

Luego, monitorizando a lo largo de la sesión de diálisis una molécula o sustancia, que no sufra cambios en su masa total (que no se dialice), con las variaciones en sus concentraciones sanguíneas, conoceremos los incrementos o decrementos porcentuales de su volemia. Y si la hipotensión está relacionada con un determinado decremento porcentual de su volemia, podremos actuar antes de llegar a una hemoconcentración sintomática corrigiendo la hipovolemia y evitando la hipotensión. La forma de actuar podrá ser manual (tratamiento con fluidoterapia, etc.) o automatizada (el monitor de diálisis eleva la natremia, o disminuye la ultrafiltración, etc.) mediante sistemas de “biofeedback” o “servomecanismos”.

MONITORIZACIÓN DE LA VOLEMIA La inestabilidad cardio-vascular, hipotensión y shock, representan frecuentemente una complicación en los tratamientos de depuración extrarrenal. Estos eventos se han relacionado con los rangos de ultrafiltración dispensados durante la técnica. Sobre todo, si el rango de ultrafiltración excede los 0,25 mL/min/kg, es cuando los episodios de hipotensión se incrementan exponencialmente (10 K). El fundamento fisiopatológico se basa en la discrepancia entre la rapidez de extracción de fluidos realizada por la membrana artificial del filtro y el ritmo de rellenado intravascular desde el espacio intersticial y el intracelular. El rellenado intravascular depende, a su vez, de factores como: la función miocárdica, la permeabilidad vascular, la presión oncótica plasmática en presencia de una barrera intacta endotelial, etc. Para controlar las variaciones significativas de la volemia, se han diseñado monitores on-line en los circuitos extracorpóreos, que controlan 122

Monitorizaciones con volemia on-line

las variaciones porcentuales de la volemia y así poder actuar en tiempo real sobre los cambios que puedan implicar complicaciones hemodinámicas o clínicas. Como las variaciones de hemoglobina o en la masa del hematócrito dependerán del contenido acuoso de la sangre, su monitorización nos dará las variaciones porcentuales en el volumen sanguíneo. La inestabilidad cardiovascular y la hipotensión son más frecuentes en el enfermo crítico y en el fracaso renal agudo que en el paciente estable en un programa de hemodiálisis periódica crónica. Por ello, esta técnica de monitorización continua de las variaciones de la volemia pueden ser muy útiles en las unidades de cuidados intensivos. El Bio-Sensor Crit-Line “IZASA®” es un detector de emisión/detección de 2 haces de rayos infrarrojos, que analiza la absorción y dispersión de la luz transmitida a través de la sangre entera en el momento en que atraviesa una cámara. Cada componente de la sangre (hematócrito, plasma, etc.) absorbe la luz de forma distinta, y los diferentes componentes pueden ser identificados y medidos electrónicamente. El nivel de saturación de oxígeno puede también ser medido, dadas las distintas características de absorción de la hemoglobina en su forma oxigenada y desoxigenada. Para determinar el nivel de hematócrito deben considerarse las características de absorción y dispersión de todo el glóbulo rojo, y no sólo de las cualidades de absorción de la hemoglobina. Este biosensor compensa la saturación de oxígeno según el nivel de hematócrito (siendo, pues, un oxímetro independiente del hematócrito) y la determinación del hematócrito es independiente de los cambios en otros parámetros (saturación oxígeno, concentración de proteínas, etc.). El instrumento “Crit-Line” proporciona, pues, una monitorización continua (cada segundo) del hematócrito y saturación de oxígeno, calculando el porcentaje de cambio del volumen de sangre dado que este porcentaje “∆%V” es estrictamente una función inversa del cambio registrado en el valor del hematócrito “∆%Htº” (Figura 2) (Fórmula 1). Para su utilización, primero se coloca una cámara desechable estéril de material plástico transparente y no expandible a la entrada del filtro (entre la línea arterial y el filtro), con el fin de producir un flujo laminal de sangre en el interior y asegurar un área de visión constante. En dicha cámara se conecta el sensor eléctrico. Cuando el flujo de sangre del circuito extracorpóreo sea estable, comienza a realizar una medición por 123

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Crit-Line = Variación

+∆

∆

∆

−∆ FIGURA 2.

Tiempo 1ª 0

Tiempo 2ª 0

∆%V

Tiempo 3ª 0

∆%V

∆%V

FIGURA 3. Diferentes perfiles de D% de la volemia.

segundo y trasladará a una pantalla gráfica un punto cada minuto, que será la media de las 60 determinaciones previamente realizadas. Partiendo de un punto inicial cero, irá reflejando de forma porcentual cada minuto las variaciones de la volemia en la gráfica de pantalla y realizará otro gráfico con las variaciones en la saturación de oxígeno. También es posible ver, de forma digital, las lecturas realizadas a tiempo real del hematócrito y de la saturación de oxígeno. Durante la monitorización de los cambios de la volemia, con el CritLine, podemos apreciar diferentes perfiles (Figura 3). Una reducción porcentual elevada del volumen de sangre realizada en poco tiempo, nos indicaría que la hipovolemia es inminente y que el paciente está sufriendo una ultrafiltación muy superior al rellenado vascular (curva 3ª de la figura 3). Por el contrario, si la volemia crece o se mantiene constante (curva 1ª de la figura 3), nos inclinaría a pensar que 124

Monitorizaciones con volemia on-line

∆

∆

∆

FIGURA 4.

podemos hacer mayores balances negativos si los precisamos sin esperar cambios sustanciales hemodinámicos. Un descenso moderado y progresivo, hasta un determinado límite, será soportado mucho mejor por el paciente (curva 2ª de la figura 3). Si el paciente es analizado previamente y se conoce el nivel de volumen de sangre o de hematócrito al que se produce la morbilidad (hematócrito umbral o línea crítica), se puede indicar al bio-sensor que nos avise si llegamos a una contracción de volumen o a un umbral de contracción peligroso del hematócrito, antes de que se produzcan alteraciones hemodinámicas. Pero, aunque se conozca el umbral aproximado de concentración del hematócrito en el que se inician los estados mórbidos para un paciente, como el volumen sanguíneo inicial depende del estado de hidratación previo, un mismo enfermo puede experimentar variaciones porcentuales mayores o menores en diferentes días. Por supuesto que si modificamos mediante transfusión su masa eritrocitaria, tampoco tendremos inicialmente un umbral conocido de hematócrito. Realizando una técnica de depuración extracorpórea, sin Crit-Line, nos pueden suceder diferentes situaciones (Figura 4): En la primera gráfica se aprecia cómo la volemia no decrece a lo largo de la sesión e incluso aumenta en las primeras horas, es decir, podríamos haber realizado mayores ultrafiltaciones al paciente sin riesgos hemodinámicos. En la segunda gráfica se aprecia una bajada importante sintomática de volemia con hipotensión, que podría haber sido evitada dado que la curva de volemia nos indicaba antes que estaba descendiendo muy bruscamente. En la tercera se aprecia cómo hemos tenido que parar el balance negativo (la ultrafiltración – UF) dado que la presión arterial descendía, y hemos perdido tiempo de tratamiento. 125

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

∆ FIGURA 5.

∆ FIGURA 6.

En la figura 5, utilizando un Crit-Line, marcamos una línea crítica de contracción del volumen sanguíneo por debajo de la cual no debemos bajar, llevando la volemia sobre una curva descendente lenta y progresiva, evitando en todo momento los riesgos hemodinámicos u otro tipo de morbilidad y disconfort para el enfermo. En muchas ocasiones, para evitar la morbilidad y llevar al paciente por una gráfica deseada, no es necesario realizar medidas extraordinarias (infundir sueros IV, parar la ultrafiltración o diálisis, aumentar la natremia u osmolaridad, etc.), basta con mejorar el refilling, por ejemplo, colocando al paciente en Trendelenburg y apreciaremos cómo puede mejorar su volemia sin modificar los parámetros de diálisis (Figura 6). Además, utilizando esta técnica, podemos conocer o intuir si aún disponemos de reservas acuosas intersticiales que permitan continuar haciendo balances negativos o están agotadas y no debemos secar más al 126

Monitorizaciones con volemia on-line

∆ FIGURA 7.

paciente, dado que cuanto más agotadas estén menos mejoraremos el rellenado vascular en posición de Trendelenburg. Si en un momento determinado del tratamiento paramos la técnica de diálisis y la ultrafiltración, continuando con el circuito extracorpóreo funcionando, los rebotes producidos en la volemia, que se pueden observar en la gráfica del Crit-Line, son de diferentes tipos, como se aprecia en la figura 7. Si tiende a la situación “a” de la figura 7, nos indica que aún tenemos reservas intersticiales acuosas importantes, pero estamos ultrafiltrando demasiado rápido para el refilling que tenemos. Podremos quitar más peso húmedo, aunque de forma más lenta y progresiva. Pero si responde hacia una posición “c” estamos con las reservas intersticiales agotadas, el enfermo está en su peso seco, la volemia no tiene rebote y no debemos hacer más balances negativos. Una respuesta a posición “b” nos indicaría un estado de hidratación correcto. Es decir, los sensores como el Crit-Line, nos orientan para definir un peso seco ajustado para cada uno de nuestros pacientes.

CÁLCULO DE LA VOLEMIA TOTAL Conocer la cantidad de sangre total circulante (volemia) conlleva un mejor cálculo y ajuste del tratamiento de la diálisis, así como de los aspectos propios del paciente renal, cardíaco, etc. 127

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

∆ FIGURA 8.

Si a un enfermo monitorizado con Crit-Line (Figura 8), en un determinado momento, cuando tiene una volemia V1 le infundimos 100 mL de suero salino, su volemia aumentará a V2. Siendo V2 igual a la suma de V1 más el suero infundido. Como V1 es el 100% de la volemia en ese momento, V2 menos V1 será el incremento de volemia que ha producido el suero infundido. V1 (V2-V1)

100% (de volemia en ese momento) ∆V% (incremento % de volemia)

Luego: V1 =

V2 - V1 ∆V%

100

Pero, como V2 es igual a V1 más el suero S. V1 =

S ∆V%

100

Luego, la volemia de un paciente en un determinado momento se puede conocer con técnica dilucional, infundiendo una determinada cantidad conocida de suero y midiendo el porcentaje de incremento máximo de volemia que produce (Fórmula 2). 128

Monitorizaciones con volemia on-line

+∆

−∆

FIGURA 9.

También puede calcularse la volemia por otro tipo de “modelos matemáticos”, como el de Schallenberg, Stiller y Mann. En este modelo, el cálculo no se hace por técnica dilucional, sino que se realiza controlando el hematócrito en tres momentos (Htº0, Htº1 y Htº2). Entre el Htº0 y el Htº1 se realiza una ultrafiltración constante llamada UF1 (Figura 9). Después se cambia la ultrafiltración a un valor superior o inferior a la UF1, y que llamaremos UF2. Se mantiene esta ultrafiltración durante un tiempo, hasta que recojamos otro valor de hematócrito llamado Htº2. Conociendo estos cinco valores: Htº0; Htº1; Htº2; UF1 y UF2, podemos calcular la volemia del paciente. El desarrollo matemático considera Refilling constante “R”, y como: V1 – V2 = UF2 – UF1 Dado que V0 · Htº0 = Vt · Htºt, entonces [V1 = (V0 · Htº0) / Htº1] y [V2 = (V0 · Htº0) / Htº2]. Y si sustituimos V1 y V2 de la fórmula anterior, por estos valores, nos queda que: Volemia inicial = V0 =

(UF2 - UF1) Htº1 Htº2 (Htº2 - Htº1) Htº0

129

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

FIGURA 10.

BIOSERVOMECANISMO – BIO-FEEDBACK El nombre de servomecanismo viene del latín servus, que quiere decir “siervo o auxiliar”, es decir: “mecanismo que responde a otro auxiliar o remoto”. Y si lo que se controla es un sistema biológico, sería lo mismo que bio-feedback, que es un mecanismo de control de alimentación retrógrada o anterior. Se puede definir como: “Mecanismo que realiza automáticamente un determinado programa de acción, y que es activado por la llamada señal de error. O sea, por la diferencia entre la magnitud regulada y aquella a la que debe responder” (Figura 10). El objeto de un servomecanismo es mantener constante un valor o regularlo en función de un parámetro o siguiendo un programa dado. Los servomecanismos electrónicos controlan de manera continua la variación de un parámetro, pudiendo introducir en el momento adecuado las correcciones necesarias. Los bio-feedback son servosistemas de control automático de aparatos, cuyo funcionamiento está regido por las desviaciones entre el valor efectivo instantáneo de la magnitud que se ha de dirigir o controlar y el valor teórico prescrito para la misma. Los servosistemas están formados por un conjunto de elementos, acoplados entre sí, capaces de producir una energía en la forma y canti130

Monitorizaciones con volemia on-line

dad óptima, y siempre modulada por una señal de bajo nivel energético. Pueden ser servosistemas de una variable o de varias, y lineales (que siguen una ecuación diferencial lineal de coeficiente constante) o alineales (de ecuaciones complejas).

BIO-FEEDBACK Y CONTROL DE LA VOLEMIA (HEMOSCAN) Partiendo de modelos matemáticos descritos en las variaciones de la volemia en diálisis y de los diferentes factores que influyen y modifican los cambios en la volemia durante estos tratamientos, es conocido que la ultrafiltración y los cambios en el sodio del baño de diálisis son los factores de mayor importancia en el control de la volemia. La ultrafiltración debe estar limitada al ritmo e intensidad del rellenado vascular (refilling) de cada paciente en cada momento, al igual que el tiempo preciso para ello. Las elevaciones en el sodio del dialisate promueven la movilización de los fluidos desde el intersticio al vaso, reconstituyendo la hipovolemia provocada por la ultrafiltración. Por otro lado, estas modificaciones en la natremia pueden incrementar la actividad del sistema nervioso autónomo y su respuesta en la hemodinámica y en las resistencias periféricas. Bajo estos principios se ha diseñado el sistema de control bio-feedback “Hemoscan®”. El sistema controla la volemia mediante dos variables independientes: ultrafiltración y conductividad. El control de los cambios en la volemia lo realiza por la medición continua de la hemoglobina mediante un sistema óptico de absorbancia. Se define previamente: 1. La conductividad máxima que podrá utilizar y la conductividad equivalente final que debe conseguir para que no tenga balance positivo de sodio. 2. El rango de ultrafiltración máxima y mínima en el que se tendrá que mantener. 3. El volumen total a extraer. 4. El ratio de contracción porcentual de volemia por litro ultrafiltrado (-2 a -4 de ∆% de volemia por litro ultrafiltrado). Con estos datos el sistema elaborará una curva-perfil de contracción permitida de la volemia durante la sesión de diálisis. Comienza la se131

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

∆

∆

∆

∆

∆

FIGURA 11.

sión con conductividad y ultrafiltación máximas y observa la evolución del ratio de contracción de volemia. A partir de ese momento pueden suceder varias posibilidades (Figura 11): A. Si la tendencia es ir a situación “A”, es decir, estamos ultrafiltrando a gran velocidad pero no hay contracción de volemia mayor que el ratio diseñado, entonces el paciente tiene un refilling elevado, mayor que el ratio programado. Lo que nos indica es que podemos incrementarlo, aumentar la ultrafiltración total y podemos disminuir el peso del enfermo. El sistema de bio-feedback, en esta situación, no precisará utilizar la ultrafiltración máxima ni la conductividad máxima para mantener la volemia dentro de los parámetros diseñados. B. Si tiende a posición “B”, entonces no estamos consiguiendo la ultrafiltración deseada, aun a pesar de que no tenemos mayor contracción de volemia que la deseada. El problema es que no estamos aprovechando al máximo la ultrafiltración que nos permite un paciente con refilling más elevado que el ratio predefinido y deberemos aceptar en la programación del sistema una ultrafiltración máxima más elevada. El sistema de bio-feedback, en esta situación, estará utilizando la ultrafiltración máxima que le hemos permitido en 132

Monitorizaciones con volemia on-line

la programación, sin necesidad de utilizar sodio elevado en el baño para mantener la volemia dentro de los parámetros diseñados. C. Si se coloca en posición “C”, el paciente tiene un refilling inferior al ratio tan elevado que le hemos programado y el bio-feedback no nos permite ultrafiltrar lo programado, dado que hay una contracción de volemia mayor de la deseada. El servomecanismo estará funcionando con un sodio elevado en el baño de diálisis y una ultrafiltración baja. Deberemos replantearnos un ratio más bajo o una ultrafiltración total inferior, e incluso elevar el peso seco de nuestro enfermo. D. La posición “D” es incongruente con el programa. El bio-feedback no permitirá estar haciendo al paciente un balance más negativo de lo programado, cuando está observando una reducción muy elevada de la volemia. El programa automático, además, funciona con el modelo cinético bicompartimental de sodio descrito por Petrini, calculando continuamente la concentración sistémica teórica de sodio del paciente, con el fin de realizar un balance ajustado al final de la sesión de hemodiálisis.

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134

Capítulo 17 Pronóstico en la insuficiencia renal aguda F. Liaño García, J.R. Rodríguez Palomares, M.T. Tenorio Cañamás

Tres factores son los que subrayan la importancia de la insuficiencia renal aguda tanto para el enfermo, como para la sociedad en que vive: 1. La alta incidencia del fracaso renal agudo en los países industrializados, en España 209 casos por millón de población adulta. 2. Su elevada mortalidad, que oscila entre el 40 y el 80 por ciento de los casos, dependiendo fundamentalmente de que el fallo renal se presente de forma aislada o asociado al de otros órganos en el seno de un síndrome de disfunción multiorgánica. 3. El elevado coste que genera la atención de los enfermos afectos de este síndrome. Como en cualquier contexto médico, pero en especial en procesos graves como los que se atienden en la medicina intensiva, en la insuficiencia renal aguda la necesidad de informar al paciente, o a su familia, sobre sus expectativas de supervivencia, junto con la necesidad de los médicos de estimar la gravedad de un grupo de enfermos para poder valorar la eficacia de distintos tratamientos conllevó, ayudados por la difusión informática, al desarrollo de sistemas de estimación pronóstica. Además de los dos objetivos indicados, los sistemas pronósticos deberían satisfacer otros fines que se especifican en la tabla I. Los métodos de estimación pronóstica se basan en la interrelación que existe entre tres conceptos: la gravedad, la evolución y el pronóstico de un proceso dado. Mientras que la evolución es el curso real que sigue la enfermedad y depende de la gravedad de la misma, el pronóstico es la estimación de la evolución antes de que ésta se cumpla. A su vez, 135

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

TABLA I. Objetivos potenciales de los sistemas de estimación pronóstica 1. Establecer un pronóstico individualizado 2. Estimar la gravedad de un grupo de pacientes 3. Comparar el manejo del mismo problema médico en diferentes instituciones 4. Evaluar la eficacia de los tratamientos 5. Comparar históricamente la evolución de la gravedad de un proceso 6. Controlar la calidad de nuestro trabajo 7. Vigilar que los recursos dedicados a una patología se apliquen correctamente

Gravedad

Evolución

Pronóstico

FIGURA 1. Interrelación entre los conceptos de gravedad, evolución y pronóstico de una enfermedad.

el pronóstico será tanto más certero cuanto mejor sea capaz de valorar algo tan sutil como es la gravedad de la enfermedad. La figura 1, donde se representa la interdependencia de los tres conceptos, explica por qué muchas veces se utilizan como sinónimos entre sí. Adicionalmente, en nuestra opinión, un índice o sistema pronóstico ideal debería ser: 1. Eficaz, lo que implica valores elevados de sensibilidad y especificidad. 2. Precoz, esto es, que su estimación sea adecuada desde los momentos iniciales del proceso. 3. Sencillo de calcular. 4. Sin generar gastos al estimarlo. 5. Reproducible fuera del lugar en que fue diseñado. 6. Universal, entendiendo por tal que sea útil en todo tipo de enfermos dentro de una patología, tanto en los enfermos muy graves como en los menos graves. 7. Dinámico, para lo que debe funcionar, estimando un pronóstico exacto, en diversos momentos evolutivos de la enfermedad. 136

Pronóstico en la insuficiencia renal aguda

8. Capaz de discriminar a aquellos enfermos que no sobrevivirán al proceso patológico.

SISTEMAS PRONÓSTICOS EMPLEADOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La “cuantificación de la gravedad” de los enfermos con insuficiencia renal aguda puede hacerse utilizando métodos generales de los empleados en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) o sistemas específicos para el fracaso renal agudo. Dentro de los métodos pronósticos empleados en las UCIs pueden distinguirse los clásicos, cuyas versiones se publicaron entre 1981 y 1993, y los más modernos, aparecidos desde 1995, basados en la cuantificación del número de órganos en fallo y en la intensidad del fallo observado en cada órgano. Entre los métodos clásicos encontramos tres versiones del sistema APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), y dos en los casos del sistema SAPS (Simplified Acute Physiology Score) y del MPM (Mortality Prediction Model). De estos sistemas, el APACHE II, favorecido por la participación de los intensivistas en el cuidado de los enfermos con insuficiencia renal aguda, es el más utilizado. Por ello y por el valor añadido del inglés en la literatura médica, se le ha considerado el patrón de referencia para evaluar los otros métodos disponibles. Basados en estos hechos es por lo que más adelante presentamos la forma de calcularlo. Sin embargo, tanto en nuestras manos como en las de otros autores que lo han estudiado, la bondad de ajuste entre la evolución real y la estimada por la puntuación del APACHE II deja mucho que desear en el caso de la insuficiencia renal aguda. El APACHE III presenta un ajuste mucho mejor entre los valores de su puntuación y la evolución de los enfermos, pero su determinación es farragosa y su uso no se ha generalizado, al menos en la insuficiencia renal aguda. El sistema SAPS surge en Francia como una simplificación a la complejidad de la primera versión del APACHE. Su segunda versión, el SAPS II, es eficaz en la estimación pronóstica del enfermo con fallo renal agudo y relativamente sencillo de calcular (véase cálculo del SAPS II). El MPM 137

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

II, aunque tiene unas características generales similares al SAPS II, se ha utilizado poco en la insuficiencia renal aguda. El OSF (Organ System Failure), publicado en 1985, es el precursor de lo que podríamos denominar la familia de los sistemas de fallos orgánicos donde el MODS (Multiple Organic Disease Score), el LODS (Logistic Organic Dysfunction System) y el SOFA (Sepsis Organic Failure Assessment), aparecidos desde 1995, son los más representativos. En el OSF se valora de forma dicotómica la presencia o ausencia de fallo en cinco sistemas orgánicos (respiratorio, cardiovascular, neurológico, hematológico y renal). El fallo, con independencia de su intensidad, se valoraba como uno y la ausencia como cero, con lo que el rango del OSF variaba entre cero y cinco. Lo que evidenció el OSF fue que cuanto mayor era el número de órganos en fallo, mayor era la mortalidad y también que la persistencia en el tiempo de las insuficiencias orgánicas incrementaba la mortalidad. Los nuevos métodos para evaluar la alteración de los sistemas orgánicos, MODS, LODS y SOFA, huyen de la valoración dicotómica y gradúan la alteración funcional de cada órgano. De todos ellos el SOFA, de cálculo muy sencillo, se ha utilizado en el pronóstico de la insuficiencia renal aguda con buenos resultados. Por esta razón incluimos la forma de emplearlo en este capítulo. La difusión de la informática y el acceso a paquetes estadísticos potentes facilitó la eclosión de sistemas pronósticos específicos para la insuficiencia renal aguda. El primero data de 1984. Desde entonces se han publicado al menos 23 de ellos, siendo sus características muy heterogéneas (Tabla II). Por ser el primer método de estimación pronóstica específica para los enfermos con insuficiencia renal aguda que cumple todas las características que deben tener los sistemas pronósticos, haber sido desarrollado en España y haber contrastado su eficacia en diversas publicaciones ajenas al lugar donde se describió, nos inclinamos a recomendar el empleo del ISI (Individual Severity Index) o índice de gravedad individual como sistema de elección para cuantificar la gravedad y estimar el pronóstico de los enfermos con insuficiencia renal aguda. Además, cuando lo hemos estudiado (Tesis doctoral de JRRP), hemos encontrado, en concordancia con observaciones previas, que los índices específicos para una determinada patología son mejores que los generales de UCI. 138

Pronóstico en la insuficiencia renal aguda

TABLA II. Resumen de las cracterísticas de los sistemas pronósticos específicos publicados para la insuficiencia renal aguda desde 1984 Trabajos publicados

23

• Tipo de población – Series generales – Series de UCI – Sólo enfermos tratados con diálisis

7 8 13

• Prospectivos

8

• Sin lograr un pronóstico precoz

8

• Con población control

13

• Publicados antes de 1996º

16

– Nunca aplicados fuera de donde se desarrollaron

9

– Estudiados en otros lugares

7

Funcionaron bien

2*

UCI: unidades de cuidados intensivos; •: en nuestra opinión únicamente los trabajos publicados antes de 1996 han tenido tiempo para ser evaluados fuera del lugar donde se diseñaron; *: los dos sistemas que han demostrado haber funcionado adecuadamente fuera de su lugar de origen han sido el Individual Severity Index y el Cleveland Clinic Foundation Score (véase referencias).

CÁLCULO DEL APACHE II APACHE es el acrónimo, en inglés, de los tres componentes que se emplean para el cálculo de este sistema de puntuación pronóstica, el que estima la situación fisiológica actual (acute physiology), la edad (age) y la “evaluación crónica del estado de salud” (chronic health evaluation) o, mejor, la morbilidad asociada del paciente. La puntuación fisiológica aguda (acute physiological score o APS) se realiza en las primeras 24 horas del ingreso del enfermo en UCI. Se utilizan las 12 variables que se señalan en la tabla IIIa, recogiéndose el peor valor observado en dicho período para cada una de las variables incluidas en el modelo. En la insuficiencia renal aguda también se ha calculado la puntuación APACHE II en el momento del inicio del fallo renal o en el momento de realizar la primera diálisis. 139

140

35-49

≥ 50

≥ 500

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Oxigenación A-aDO2 o PaO2 (mm Hg) a) FiO2 ≥ 0,5 sólo A-aDO2

6-6,9

≥7

≥ 3,5

≥ 60

40

K sérico (mMol/L)

Creatinina sérica (mg/100 mL) Puntúa doble en FRA

Valor hematócrito (%)

Leucocitos (total/mm3) (en miles)

Escala de Glasgow del coma (EGC: normal 15)

160-179

≥ 180

Na sérico (mMol/L)

1,5-1,9 20-39,9

50-59,9

0

> 70

< 200

12-24

15-19,9

46-49,9

5,5-5,9

3-14,9

30-45,9

0,6-1,4

3,5-5,4

130-149

7,5-7,59 7,33-7,49

25-34

70-109

70-109

38,5-38,9 36-38,4

1

155-159 150-154

200-349

110-139

110-129

2

3-3,4

61-70

10-11

34-35,9

1

55-60

40-54

30-31,9

3

< 55

≤5

≤ 39

≤ 49

≤ 29,9

4

1-2,9

20-29,9

< 0,6

2,5-2,9

120-129 111-119

40 mm Hg) o dependencia respiratoria. Renal: necesidad de diálisis periódicas. Inmunológico: tratamientos inmunosupresores previos como radioterapia, quimioterapia, o dosis altas de esteroides o tengan enfermedades que de por sí puedan predisponer a la infección como leucemias, linfomas o SIDA. Puntuación APACHE II: APS + edad + comorbilidad

La edad se puntúa de acuerdo a como se indica en la tabla IIIb. El componente crónico de la puntuación APACHE II se determina como se señala en la tabla IIIc. En función de los criterios señalados, la puntuación APACHE II puede variar entre 0 y 71 puntos. 141

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

CÁLCULO DEL SAPS II El sistema Simplified Acute Physiology Score (SAPS) surge, como vimos, como alternativa simplificada al cálculo dificultoso de la primera versión del APACHE. Este sistema pronóstico es útil en la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, la difusión de su uso viene limitada por su origen europeo, aunque en el desarrollo del SAPS II han participado UCIs de ambos lados del Atlántico. Por su diseño no es aplicable a enfermos quemados, coronarios o intervenidos de cirugía cardiaca. Su cálculo es sencillo: basta con sumar las puntuaciones de la edad, la de las variables clínicas consideradas en el modelo, los puntos atribuidos a los factores de comorbilidad que considera y a los motivos de ingreso del enfermo [Tablas IVa (1 y 2) y IVb y las definiciones de las variables en la Tabla V]. La puntuación de cada variable clínica es la peor de las observadas en el día de realización del SAPS II.

CÁLCULO DEL SOFA El índice de fallo orgánico relacionado con la sepsis (SOFA, Sepsis Organic Failure Assessment), aunque se desarrolló utilizando datos de enfermos con sepsis, puede aplicarse a otro tipo de enfermos ingresados en UCI y también a pacientes con insuficiencia renal aguda. Se creó para calcular la morbilidad, no la mortalidad, si bien se ha podido comprobar posteriormente que, a mayor índice, mayor mortalidad. Su estimación es sencilla (Tabla VI), valorando el nivel de deterioro de seis sistemas orgánicos: 1. Sistema respiratorio (PaO2/FiO2). 2. Sistema hematológico (plaquetas). 3. Sistema cardiovascular (hipotensión o uso de fármacos vasoactivos). 4. Sistema hepático (niveles de bilirrubina). 5. Sistema nervioso central (escala de Glasgow). 6. Sistema renal (niveles de creatinina y volumen urinario). A cada una de las variables se le otorga, según el nivel de afectación, valores de 0 a 4 (Tabla IV) por lo que su valor puede oscilar entre 142

0,5-0,99

4

< 3,0

3

40-69

2

0

≥1

< 39

100-199

70-119

< 40

Puntuación escala de Glasgow

Bilirrubina (µmol/L (mg/dL)

Bicarbonato sérico (mEq/L)

Na sérico (mmol/L)

K sérico (mmol/dL)

11-13

15-19

14-15

< 68,4 (< 4,0)

≥ 20

125-144

3,0-4,9

10-19,9 < 125

5

Leucocitos (103/cu mm)

< 15

≥ 26,6

≥ 200

70-99

6

< 0,60 < 28

9-10

7

Urea sérica (g/L) ó BUN (md/dL)

< 0,5

100-199

9

< 13,3 13,3-26,5

< 40

11

Volumen de la orina (L/d)

< 1,0

12

PaO2, kPa / FiO2

6-8

< 70

13

< 100

400

≤ 400

≤ 300

≤ 200 (con soporte respiratorio)

≤ 100 (con soporte respiratorio)

Coagulación Plaq. (x103/mm3) > 150

≤ 150

≤ 100

≤ 50

≤ 20

2,0-5,9 (33-101)

6,0-11,9 (102-204)

> 12,0 (> 204)

Respiración PaO2/FiO2

Hígado Billirrubina (mg/dL) < 1,2 1,2-1,9 (µmol/L) (< 20) (20-32) Cardiovascular Hipotensión

Sistema nervioso central: puntuación de la escala de Glasgow

No TAM < 70 Dopamina ≤ 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15 mm Hg o o o dobutamina epinefrina ≤ 0,1 epinefrina > 0,1 (cualquier dosis)* o o norepinefrina norepinefrina ≤ 0,1* > 0,1*

15

13-14

10-12

6-9

50 o < 200 mL/día

*: los fármacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora. Las dosis se expresan en µg/kg/min.

una población de 348 enfermos con necrosis tubular aguda. Es, entre los sistemas pronósticos específicos del fracaso renal agudo, el que ha demostrado mayor ajuste con la evolución real del paciente; también el que se ha utilizado con mayor frecuencia. Cumple con todos los criterios ideales que debe tener un sistema pronóstico y su determinación, muy sencilla, se basa en criterios clínicos en el momento del diagnóstico del fracaso renal agudo y en la edad del enfermo. Recientemente hemos comprobado que sigue siendo útil a lo largo de la evolución de la insuficiencia renal aguda, al menos durante las dos primeras semanas del curso clínico. 147

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Su cálculo se basa en una simple ecuación lineal: ISI= 0,032 (edad en décadas) - 0,086 (sexo, varón) - 0,109 (nefrotóxico) + 0,109 oligura + 0,116 (hipotensión) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) - 0,154 (consciencia) + 0,182 (respiración asistida) + 0,210 donde, con independencia de la edad que toma su valor de acuerdo con la década de vida del paciente (p. ej., si son 63 años de edad, la década es la séptima y habrá que multiplicar por 7), las variables toman un valor de uno o cero dependiendo de su presencia. Los factores que figuran delante de cada variable representan la contribución de la misma al pronóstico final. El valor 0,210 es la constante de la ecuación. Se entiende por hipotensión una presión arterial sistólica inferior a 100 mm de Hg durante 10 horas o más, durante 24 horas, independientemente de la utilización de fármacos vasoactivos. La ictericia se define como una concentración de bilirrubina sérica superior a 2 mg/dL. Coma, cuando la puntuación de escala de Glasgow es igual o inferior a 5. Nefrotóxico es el fracaso renal que tiene este origen (los fracasos renales agudos secundarios a sepsis, cirugía, y otras causas médicas, aunque no figuran en la ecuación, están implícitamente recogidos por el sistema). Oliguria, diuresis inferior a 400 mL/24 horas. El índice de gravedad (SI, Severity Index) es el que sirve para expresar la gravedad de un grupo de enfermos. Se calcula haciendo la media aritmética de los ISI de cada paciente del grupo.

Bibliografía De los sistemas pronósticos que se calculan en este capítulo a) Sistema APACHE –

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 8 18-29.

–

Knaus WA, Wagner DP, Draper EA et al. The APACHE III prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100: 1619-36.

148

Pronóstico en la insuficiencia renal aguda

b) SAPS II –

Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute phisiology score (SAPS II) based on an European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63.

c) SOFA –

Vicent J, Moreno R, Takata J, Willatts S. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 1996; 22: 707-19.

–

Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-800.

d) ISI –

Liaño F, Gallego A, Pascual J et al. Prognosis of acute tubular necrosis: An extended prospectively contrasted study. Nephron 1993; 63: 21-31.

Revisiones generales referidas al pronóstico de la insuficiencia renal aguda y a otros sistemas de estimación del mismo no desarrolladas en el capítulo. –

Liaño F, Pascual J, Felipe C, Rodríguez JR. Pronóstico del fracaso renal agudo. En: Liaño F, Pascual J. (eds.). Fracaso renal agudo. Barcelona: Masson; 2000. p. 531-47.

–

Liaño F, Pascual J. Predictive factors ans scoring. En: Acute renal failure. A companion of Brenner & Rector’s The Kidney. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 50719.

–

Liaño F, Pascual J. Pronóstico del fracaso renal agudo. En: Hernando L et al. (eds.). Nefrología Clínica. 2ª edición. Madrid: Editorial Panamericana; 2003. p. 673-78.

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149

Capítulo 18 Técnicas continuas de reemplazo renal en pediatría J. Latorre García, J. Pilar Orive

En el FRA aislado el método preferido en los niños pequeños es la diálisis peritoneal (DP). En este capítulo reflejamos algunos aspectos a tener en cuenta en niños con respecto a las TCRR. La hemofiltración arteriovenosa continua (HFAVC) no es posible aplicarla si la presión arterial es menor de 50-60 mm Hg y el flujo sanguíneo, inferior a 5-10 mL/min; esto hace que la HFAVC no sea fácil de llevar a cabo en la población pediátrica. La hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) es, como en el adulto, la técnica de elección en pediatría ya que, al mantener un flujo constante y elevado, presenta una mayor eficacia, incluso en situaciones de inestabilidad hemodinámica, y una menor necesidad de anticoagulación. En la mayoría de las situaciones la HFVVC consigue un adecuado aclaramiento de solutos, por lo que la asociación de la diálisis sólo está indicada cuando el aclaramiento de moléculas pequeñas sea inadecuado, a pesar de un flujo sanguíneo y un tamaño de hemofiltro adecuados.

INDICACIONES Indicaciones renales • Insuficiencia renal aguda (IRA) con inestabilidad hemodinámica. • IRA con fallo multiorgánico. • IRA después de una cirugía abdominal reciente, la cual hace imposible el empleo de DP. 151

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

• IRA con sobrecarga hídrica en el postoperatorio de cirugía reparadora de cardiopatías congénitas. • Neonatos en ECMO con edema y fallo renal. • IRA y/o sobrecarga hídrica después de trasplante renal. Indicaciones no renales • Sepsis con fallo multiorgánico. El aclaramiento de las citocinas probablemente mejore la hemodinámica de estos pacientes, pero la indicación de la HFC en pacientes sépticos sin IRA es aún materia de debate. • Errores innatos del metabolismo. El mayor aclaramiento de los metabolitos acumulados ha sido observado con la HDFVVC. • Síndrome de lisis tumoral e IRA, que no responde al tratamiento farmacológico. La HFC es más apropiada que la hemodiálisis intermitente. • Imposibilidad de nutrición por restricción hídrica. • Alteraciones electrolíticas severas. • Intoxicación por sustancias de bajo peso molecular y poca unión a proteínas. • Sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, fundamentalmente en insuficiencia cardiaca congestiva.

CONTRAINDICACIONES No existe ninguna contraindicación absoluta.

MATERIAL Acceso vascular Las técnicas arteriovenosas precisan canalizar una arteria, además del acceso venoso. La arteria más utilizada es la femoral, sobre todo en niños pequeños, seguida de la braquial. Se recomienda no utilizar la arteria y vena de la misma extremidad. 152

TCRR en pediatría

TABLA I. Calibre recomendado de los catéteres Peso del paciente

Tamaño del catéter

Lugar de inserción

Neonato

3,5-5,5 F (o 18 G) de una sola luz

Vena umbilical Arteria o vena femoral

6,5 F de doble luz

Vena femoral (3-5 kg)

3-15 kg > 15-30 kg > 30 kg

4-5 F de una sola luz

Arteria o vena femoral

6,5-8 F de doble luz

Vena femoral o yugular interna

5-7 F de una sola luz

Arteria o vena femoral

8-10 F de doble luz

Vena femoral o yugular interna

8-11 F de una sola luz

Arteria o vena femoral

9-12 F de doble luz

Vena femoral o yugular interna

En las técnicas venovenosas, los catéteres de doble luz ofrecen la ventaja de sólo precisar un único acceso. Las venas más utilizadas son la femoral y la yugular interna. Catéteres Es necesario utilizar catéteres cortos y de gran calibre para conseguir un buen flujo sanguíneo. El calibre de los catéteres recomendados para la HFC según el peso del paciente está recogido en la tabla I. Hemofiltros y circuitos Deben ser adecuados a la edad del paciente para disminuir el volumen de purgado y reducir la repercusión hemodinámica. El volumen del sistema extracorpóreo no debería exceder el 8-10% del volumen sanguíneo (7-10 mL/kg). En niños de menos de 3-4 kg debe purgarse el sistema con seroalbúmina, plasma o sangre total para evitar la hipotensión que se produce al conectar al paciente. La vida media de los filtros es de 24 a 72 horas, pero se recomienda un cambio programado cada 24-36 horas y no utilizarlos durante más de 72 horas. Los filtros más utilizados vienen recogidos en la tabla II. 153

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

TABLA II. Hemofiltros

Peso

Filtro

Material

Superficie m2

Volumen (mL)

< 5 kg

Minifilter Amicon

Polisulfona

0,021

7,6 mL

< 5-15 kg

Minifilter Plus Amicon Polisulfona

0,08

15

FH-22 Gambro

Oliamida

0,16

11 3,7

Miniflow Hostal

Oliacrilonitrilo

0,042

15-30 kg

PSH400 Baxter

Polisulfona

0,3

28

> 30 kg

PSH700 Baxter

Polisulfona

0,7

53

Líquido de reposición Como en el adulto, la composición de la solución de reposición debe acercarse a la del plasma: sodio, 135-145 mEq/L, cloro, 100-110 mEq/L, bicarbonato, 25-30 mEq/L, calcio, 3-4 mEq/L y potasio, 3,5-5 mEq/L. Entre las alternativas posibles, debemos considerar como 1ª elección, porque evita la manipulación y el riesgo de contaminación, las soluciones comerciales aportadas por la industria. Otro aspecto controvertido es la sustancia tampón empleada, ya sea en el dializador o en el líquido de reposición. En general, podemos considerar adecuado el uso de bicarbonato o de lactato, excepto en caso de fallo hepático o en acidosis láctica en que es preferible el uso de bicarbonato. Las casas comerciales Hospal, Fresenius, Baxter y Edwards, disponen de soluciones que cumplen estas características. Bombas de hemofiltración Sólo son necesarias en las técnicas venovenosas. En las técnicas arteriovenosas el flujo sanguíneo depende del gradiente entre la tensión arterial media y la presión venosa central, del calibre y longitud de los catéteres arteriales y venosos, y del circuito. En pediatría la HVVC se empezó utilizando con bombas de infusión de líquidos convencionales, con las limitaciones e inconvenientes de las mismas. Ha sido la aparición de las más modernas bom154

TCRR en pediatría

bas de HFC la causa principal de la expansión de estas técnicas. Sólo hay que recalcar de ellas la importancia de que dispongan de un sistema de calentamiento de los líquidos de reposición para evitar, especialmente en los niños, la excesiva hipotermia que genera el circuito extracorpóreo. La bomba Gambro HD permite el uso de las líneas de circuito más pequeñas y las bombas BM25 (Edwards-Baxter) y Prisma (Hospal) disponen de líneas especiales para pacientes pediátricos. La Prisma M10 PRE SET tiene un volumen de circuito extracorpóreo total, incluyendo el hemofiltro, de 50 mL, y se utiliza en niños con peso entre 2 y 15 kg, y la Prisma M60 PRE SET tiene un volumen de 90 mL y se utiliza en niños con peso entre 15 y 30 kg.

PARÁMETROS DE HFVVC PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS Flujo de sangre Se programará un flujo de sangre entre 3 y 10 mL/kg/min. En RN y lactantes se recomienda iniciar la HFVVC con un flujo de 10 a 50 mL/min y, en niños, según tamaño, de 50 a 150 mL/min. Flujo de ultrafiltrado Volúmenes de UF de 10 a 20 mL/kg/h suelen ser suficientes para conseguir un adecuado aclaramiento de solutos, aunque en pacientes sépticos y en pacientes con enfermedades metabólicas son recomendables volúmenes de 50 a 100 mL/kg/h. Como regla general, no debe ser mayor de un 20% del flujo sanguíneo, para no aumentar el riesgo de coagulación del hemofiltro. Flujo del líquido de reposición Depende del balance negativo deseado para cada niño, pero se recomienda, de inicio, una reposición de 100 mL/h en los niños de menos de 10 kg y de 200-300 mL/h, en los niños de más de 10 kg. 155

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Flujo del líquido de diálisis Normalmente varía entre 300 y 1.000 mL/h, según el tamaño del filtro y el aclaramiento de urea deseado. En pediatría, la adición de la diálisis a la HFC está indicada cuando el aclaramiento de la urea, con un flujo de sangre y un tamaño de hemofiltro apropiado, es inadecuado. Su empleo complica bastante la técnica. Anticoagulación La anticoagulación se realiza generalmente con heparina, administrada al inicio de la HFC y previa al filtro. Se utiliza una dosis de carga de 10-20 U/kg seguida de una perfusión continua entre 5 y 10 U/kg/h. Es conveniente administrarla en un volumen mínimo (5-10 mL/h) para que se mezcle adecuadamente con la sangre antes de llegar al hemofiltro. La anticoagulación se controlará con el tiempo de coagulación activado (TCA), que debe estar entre 150 y 180 segundos, y el aPTT, que debe estar entre 1,5 y 2 veces el valor normal. Los pacientes con coagulopatía severa por sepsis o fallo hepático generalmente no requieren anticoagulación. Otros métodos de anticoagulación con menor riesgo de hemorragia que la heparina son los citratos y la prostaciclina, pero la posibilidad de efectos secundarios como hipocalcemia y arritmias e hipotensión, respectivamente, han hecho que su uso en pediatría no se haya generalizado. Complicaciones La complicación más frecuente es la coagulación del hemofiltro. Otras complicaciones son: el malfuncionamiento del acceso vascular, la hemorragia, trombosis o infección del acceso vascular, las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, el embolismo gaseoso, la hipotermia y la pérdida de fármacos a través del sistema.

156

TCRR en pediatría

Bibliografía –

Macher MA, Hladik M. Continous haemofiltracion. ESPN (European Society Paediatric Nephrology) Handbook; 2002. p. 420-4.

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Martínez de Azagra A. Hemofiltración. En: Casado Flores, Serrano A (eds.). Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 636-41.

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Dorao Martínez-Romillo P, Montero Hernández I. Hemofiltración. En: Ruza F et al. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª edición. Madrid: Ed. NormaCapitel; 2003. p. 1071-80.

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López-Herce Cid J, García García E, Rupérez Lucas M, Bustinza Arriortúa A. Depuración extrarrenal continua y plasmaféresis. En: López-Herce J, Calvo C, Lorente M. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: PUBLIMED; 2001; p. 789-96.

–

Gainza de los Ríos FJ. Actualizaciones sobre técnicas continuas de reemplazo renal en el paciente crítico. Medicina Intensiva. Suplementos 2004; 2 (2).

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157

Capítulo 19 La visión de enfermería de las técnicas continuas de reemplazo renal. Montaje, cebado del sistema y conexión al paciente F. Ramos Peña, M. Menchaca Menchaca

Todos los elementos implicados en realización de las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) constan de: • Monitor: prácticamente todos los monitores están automatizados y pueden incluir tres o cuatro bombas rodadoras y con varios sensores para monitorizar la técnica. En el caso de que sean dos las bombas, como el modelo de la casa Sorin Bellco Multimat System, una bombea sangre y líquido de diálisis o reposición al mismo tiempo porque permite introducir dos líneas en la misma bomba y otra bombea el líquido de drenaje. En el caso del monitor Prisma, de la casa Hospal, tenemos cuatro bombas rodadoras que bombean sangre, líquido de reposición, líquido de diálisis y líquido de drenaje. Todos los monitores suelen incorporar asimismo una bomba deslizante para la infusión al circuito del anticoagulante. Para monitorizar la cantidad de líquidos infundidos y extraídos los monitores suelen utilizar un control gravimétrico basado en balanzas de las que se cuelgan las soluciones y la bolsa de drenaje. • Línea de acceso al paciente con cuerpo para bomba de sangre. Suele estar identificada con el color rojo. • Línea de retorno al paciente. Identificada con el color azul. • Hemofiltro: está constituido por una membrana de alta permeabilidad, con un Kuf elevado, cuya superficie suele estar entre 0,6 y 1 m2 y consta de 4 conexiones: una para la línea de acceso, otra para la línea de retorno, otra para la línea de entrada de líquido de diálisis y otra para la línea de drenaje. 159

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

• Línea de líquido de diálisis: convencionalmente representada por el color verde. Suele disponer de un cuerpo de bomba para introducir en la bomba de diálisis. • Línea de drenaje: que drena en una bolsa de drenaje. Suele disponer de un cuerpo de bomba para introducir en la bomba de drenaje o efluente. • Bolsa de drenaje: recoge el líquido de drenaje o efluente que está compuesto por el líquido de ultrafiltrado + líquido de diálisis bombeado al filtro. Además la necesitaremos para proceder al cebado de: • Un suero salino fisiológico de 1.000 mL con heparina sódica 5.000 u.i. • Heparina de bajo peso molecular, 10.000 u.i. diluidas hasta 20 mL de suero salino fisiológico. Otras unidades usan heparina sódica, 50 mg diluidas hasta 20 mL de suero salino fisiológico. Eventualmente el médico responsable puede pautar otra terapia anticoagulante. • Una jeringa, habitualmente suele ser de 20 mL para la heparina. • Otra bolsa de recogida del efluente, además de la anterior, para permitir en el transcurso de la técnica que no se pare el procedimiento al llenarse la bolsa de drenaje. Esto nos permitirá cambiar una bolsa por otra y proceder a su vaciado. • Una bolsa de líquido de diálisis (si procede). • Una bolsa de líquido de convección/reposición (si procede). • Bolo preparado de heparina sódica, 2.000 u.i. (20 mg). • Una pinza de Kocher de plástico que estará siempre colgada de un costado del monitor. Si se usan pinzas metálicas y hay que pinzar las líneas se recomienda protegerlas con una gasa para impedir que se produzcan pequeñas soluciones de continuidad en las ramas que provocarían una salida de sangre durante el procedimiento. El set se monta siguiendo las instrucciones del fabricante. En algunos casos, todas las líneas y el filtro vienen por separado, debiendo proceder al montaje completo. En otros, el set viene ya premontado y sólo hay que encajarlo en el monitor facilitando esta fase. Si disponemos de un monitor gravimétrico se hace necesaria la calibración de las balanzas cuando se usa por primera vez el monitor, cuando hay frecuentes alarmas de errores de medida o cuando, por 160

La visión de enfermería

el protocolo de la unidad, proceda. Algunos fabricantes recomiendan su calibrado también cuando el monitor esté inactivo por un período prolongado (cuatro o cinco meses) y de una forma sistemática cada seis meses, pero esto varía mucho dependiendo de las unidades. Es importante calibrar las balanzas sobre una superficie horizontal y sin moverse.

CEBADO Una vez montado el set en el monitor de TCRR procederemos al cebado. Con ello tenemos tres grandes objetivos: • Por una parte, eliminar las sustancias no deseadas que contiene el filtro y que proceden de su proceso de fabricación. De esta manera conseguimos eliminar los residuos tóxicos derivados de la esterilización, las sustancias habitualmente grasas que impregnan algunas fibras para su conservación. • Eliminar el aire contenido en el set tanto en el compartimento de sangre como de líquido de diálisis. • Empapar la membrana del hemofiltro con el objetivo de aumentar su elasticidad y su resistencia a la rotura. Se previene también así una coagulación precoz del sistema. Antes de conectar al paciente hemos debido escoger el tipo de TCRR que vamos a usar. Hay cuatro tipos: • SCUF: ultrafiltración continua lenta. • HFVVC: hemofiltración venovenosa continua. • HDVVC: hemodiálisis venovenosa continua. • HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua. Para poder cebar el compartimento de sangre y el compartimento del líquido de diálisis se procede a unir ambos compartimentos por una de las líneas. Algunos sets premontados en colaboración con el monitor realizan de forma automática esa conexión, interrumpiéndola al terminar el cebado. El líquido de reposición/convección puede conectarse a la línea de sangre bien prefiltro (si se busca que sea predilucional) o postfiltro (si lo que se quiere es que sea postdilucional). 161

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Es importante que, una vez colgadas las bolsas de soluciones en las balanzas, no se balanceen porque ello provoca errores de medida que harán que el monitor avise por medio de alarmas acústicas y visuales. Una vez iniciado el cebado, en el que un flujo óptimo está entre 80 y 100 mL/min, se recomienda en los primeros dos minutos golpear suavemente el filtro para facilitar la salida del aire de su interior. El cebado suele durar entre siete y diez minutos, al final del cual el monitor realiza un test centrado en cinco puntos básicos. • Detector de fuga de sangre: a veces se producen falsas alarmas porque está sucio, por lo que puede ser conveniente su limpieza. • Toma de presiones; tenemos cuatro importantes: presión de entrada, presión de retorno, presión prefiltro y presión de drenaje. • Clamp de seguridad: todos los monitores incorporan un clamp que cierra el circuito de sangre cuando hay una alarma que indica una situación que puede potencialmente comprometer clínicamente al paciente (especialmente la embolia gaseosa). Es importante verificar que la línea de retorno está introducida en este clamp porque si no su presencia sería inútil. • Detector de aire: previamente al clamp hay un detector de aire en el circuito de sangre que protege al paciente de la embolia gaseosa cerrando con el clamp mencionado el circuito. • Integridad de las balanzas.

CONEXIÓN DEL PACIENTE Si se pasa el test se podrá proceder a la conexión del paciente y a iniciar el procedimiento terapéutico. Para ello hay que clampar las líneas de acceso y retorno. Se procederá a aspirar el contenido de la luz de los catéteres de acceso y retorno (generalmente de doble luz) para comprobar su permeabilidad. Un catéter se considera permeable de forma óptima cuando es posible aspirar 20 cc en 6 segundos, o 10 cc en 3 segundos). Después tenemos dos opciones: 1. Podemos cebar con la sangre del paciente el circuito para minimizar la entrada de heparina. 162

La visión de enfermería

TABLA I. Flujos

SCUF

HFCVV

HDCVV

HDFCVV

Flujo de sangre Flujo de diálisis Flujo de reposición/convección Ultrafiltración deseada

2. Podemos conectar a la vez. Dependiendo del volumen de cebado del circuito infundiremos más o menos heparina. Algunos circuitos son extremadamente pequeños, alrededor de 90 mL. Otros, sin embargo, requieren un volumen de cebado de unos 200 mL. Si la concentración de heparina es de 25 mg/500 cc tendríamos alrededor de unos 10 mg en el interior del circuito en este último caso. Después se procederá, según ordenes del médico responsable, a la definición de los flujos. Éstos varían dependiendo de la técnica utilizada. En la tabla I se presentan sombreados en grises los flujos a definir dependiendo del tipo de TCRR empleada. También es necesario definir el flujo de la bomba de anticoagulante.

CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO Y VIGILANCIA DE LAS TCRR Aunque actualmente disponemos de monitores automatizados que monitorizan todos los flujos minimizando los efectos secundarios de esta técnica, esto no exime de una vigilancia exhaustiva del monitor y del paciente para prevenir o tratar precozmente problemas que puedan surgir. Para ello se hace necesario un protocolo de control del sistema, de cambio del mismo y de curas de los accesos vasculares en orden a evitar o minimizar lo más posible las complicaciones que se derivan de las TCRR. 163

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

Control • Constantes vitales (pulso, T/A y PVC) horarias. Temperatura cada hora. • Anticoagulación: verificar el funcionamiento de la bomba de anticoagulante y monitorizar parámetros de coagulación. • Soluciones: vigilar signos y síntomas de depleción hídrosalina excesiva o deficiente. Analítica mínimo cada 24 horas. Verificar el funcionamiento de las bombas de infusión y extracción del efluente. • Filtro: detectar precozmente la coagulación para evitar su rotura o la pérdida del circuito hemático en orden a minimizar la anemización. Para hacerlo, un incremento de la presión intrafiltro, presión negativa o muy negativa del efluente y PTM muy elevada, o un aumento de la diferencia entre la presión prefiltro y la presión de retorno (postfiltro) indicarían que se está coagulando el filtro. Para verificarlo se procede al lavado con suero salino fisiológico observando si esto es así. Otras unidades también incorporan lavados protocolizados del filtro con suero salino fisiológico cada 6 u 8 horas. • Accesos vasculares: detectar signos precoces de trombosis o infección.

CAMBIO DE SET O FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Si es posible, siempre es mejor retornar la sangre al paciente con el fin de evitar la anemización. Hay situaciones cuando no es conveniente hacerlo, por ejemplo, en el caso de coagulación del circuito o de rotura del filtro. Una vez retornada la sangre, se procede a lavar los catéteres con suero salino fisiológico y a dejar la luz de aquellos con heparina sódica. Todos los catéteres vienen con la indicación de cuánta luz tienen expresado en mL. Hay preparados comerciales que son diluciones de heparina preparadas al efecto. Pero también se puede optar por introducir en el catéter la cantidad de la luz del mismo de heparina sódica al 1%. Volver al sumario

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Capítulo 20 Monitores y máquinas de técnicas continuas de depuración renal F.J. Gainza de los Ríos

EVOLUCIÓN HISTÓRICA A la ingeniosa y arriesgada hemofiltración arteriovenosa continua, totalmente independiente de tecnología y condicionada por la presión arterial media del paciente, vinieron a reemplazarla una serie de sistemas apañados y poco seguros. A la utilización de bombas independientes y no conectadas entre sí, le siguió la BSM22-VPM de Hospal, que no era otra cosa que parte del monitor de hemodiálisis intermitente Monitral al que se eliminaba el circuito hidráulico y se incluía un medidor de presión venosa (de retorno del sistema). Una generación intermedia la constituyeron la BSM32, también de Hospal, y la BM25 de Baxter (una combinación de las antiguas BM11 más BM14). Sin conseguir penetrar en nuestro mercado y durante la década de 1990 intentaron tímidamente implantarse el ADM08/ABM de Fresenius Medical Care, con tres cuerpos de bomba peristálticos, permitía técnicas continuas además de hemoperfusión y plasmaseparación. Y con poco más éxito el MULTIMAT B-IC de Bellco, comercializado por Sorin en España, disponía de dos bombas peristálticas. La primera para bombear el ultrafiltrado y la segunda bombeaba a la vez, con un ingenioso sistema de doble tubo en el segmento de bomba, sangre y líquido de reinfusión en HFVVC (en proporción de 100:15) o sangre y líquido de diálisis en HDVVC (en proporción 100:30); un sistema de balanza (gravimétrico) controlaba el balance de líquidos, con una gran autonomía, al disponer de bolsas de 12 litros. 165

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Durante la época actual dos monitores acaparan el mercado nacional y europeo: la Prisma y la Hygiea, de las que nos ocuparemos con más detalle. Otras dos se van haciendo camino: MultiFiltrate, de Fresenius Medical Care, y Aquarius, de Edwards Lifesciences. Y, emergiendo aparece la nueva PrismaFlex. Baxter desarrolló una comparable tecnológicamente a la de Edwards, pero desconozco si continua en la actualidad con su comercialización.

REQUERIMIENTOS TÉCNICOS DE LOS MONITORES La máquina ideal debe cumplir con ciertos requisitos lógicos. Debe ser de manejo sencillo para el personal de enfermería, segura para el paciente, fácilmente trasladable y polivalente. Es decir, permitir diferentes modalidades terapéuticas para el tratamiento individualizado del paciente crítico con fracaso renal agudo e incluso servir para realizar hemoperfusión con carbón activado o plasmaféresis. Con respecto a la seguridad de los monitores, los parámetros más importantes a monitorizar incluyen: en primer lugar, los flujos de sangre, de ultrafiltrado, de reposición y de líquido de diálisis. En segundo lugar, el registro de presiones en diferentes puntos del circuito y el cálculo de la presión transmembrana (PTM). Por último, una serie de controles de seguridad encaminados a detectar la existencia de burbujas de aire en las líneas sanguíneas (y un sistema de clampaje automático distal al detector) y la existencia de sangre en el efluente, que se corresponde con la pérdida de integridad de la membrana del filtro dializador. Algunas máquinas disponen de un sistema colorimétrico que detecta el descenso de nivel de la trampa atrapaburbujas. Los sistemas mejores para la detección de aire y espuma en la línea de sangre son los de ultrasonidos. Para detectar espuma en los sistemas con infrarrojos hay que aumentar mucho la sensibilidad, con lo que dan muchas falsas alarmas. En la actualidad cualquier monitor para TCRR debe comprender sistemas de toma de presión prebomba de sangre, prefiltro, efluente y retorno de sangre, detector de aire en sangre y de fuga hemática por rotura del filtro. Debe, a su vez, permitir elevados flujos de sangre para poder realizar pautas con elevados volúmenes convectivos, sin elevar en 166

Monitores y máquinas

exceso la fracción de filtración. Deben incluir, además, bomba (generalmente de émbolo) para el anticoagulante y permitir la reposición en prefiltro, postfiltro, o ambas a la vez, además de permitir todas las variantes técnicas descritas en el capítulo 3.

MONITORES ACTUALMENTE DISPONIBLES La PRISMA (de Hospal-Cobe) posee cuatro cuerpos de bomba peristáltica más una bomba de heparina (u otra medicación); incluye el registro de la presión en línea de entrada, presión en línea de retorno, presión prefiltro y presión en línea de efluente. Presenta detector de aire por ultrasonidos y detector de fuga de sangre en el efluente. Anticipa y detecta una presión transmembrana excesiva y la coagulación del filtro. Su flujo sanguíneo queda limitado de 10 a 180 mL/min. Tres balanzas actúan sobre los flujos de las bombas de efluente, diálisis y re-inyección, con una precisión en la balanza de ± 0,45%. La preparación del circuito es automática y se realiza en tan solo ocho a diez minutos. Presenta una pantalla táctil monocroma, que puede mostrarnos el historial de las últimas 24 horas. Dispone de forma opcional de la posibilidad de adaptar un calentador para la línea de sangre. Permite la realización de plasmaféresis de forma sencilla. Su gran inconveniente es su limitado flujo de sangre y de ultrafiltración que impide aplicar pautas con elevada convección. Además condiciona a utilizar exclusivamente el filtro del fabricante. La HYGIEIA última de Kimal, comercializada en España por Bioline, posee un impecable control volumétrico (muy probablemente el de menor error). Además, al no ser de balanzas carece del inconveniente de los desequilibrios accidentales al mover la máquina. Dispone también de una batería de emergencia que la hace continuar funcionando en períodos de interrupción del suministro eléctrico. Posee una pantalla táctil de color con unas grandes prestaciones técnicas. Está dotada de calentador de líquidos, de serie. El flujo de sangre comprende hasta 500 mL/min, permitiendo alto flujos de convección y diálisis (hasta 6 litros por hora). Otra ventaja supone el hecho de que se puede utilizar el hemofiltro que se considere oportuno, independientemente del fabricante. 167

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FIGURA 1. Muestra de los monitores (de izquierda a derecha). MultiFiltrate, en la foto central PrismaFlex y el antiguo Prisma y, en la foto de la derecha, Aquarius.

La Multifiltrate de Fresenius comprende igualmente cuatro bombas peristálticas, con un control gravimétrico. En esta máquina dos de las cuatro balanzas se encuentran en la parte superior, con lo que se evita el problema de los balanceos al colgar en ganchos las bolsas. Cada báscula puede cargar hasta 12 litros. Permite flujos elevados y, por ende, se adapta a los requerimientos actuales de prescripción de altos flujos. Hasta 500 mL/min de sangre y nada menos que 160 mL/min de reinfusión. Tiene calentador para líquido de sustitución o diálisis. Detecta aire o microespuma por ultrasonidos y con un sistema adicional óptico. Además, posee un sistema óptico de detección de fuga de sangre. Comprende una pantalla a color TFT-LCD de 10,4”. La Aquarius de Edwards, con un diseño ligero, consta de cuatro cuerpos de bomba peristálticos coloreados en tres diferentes. El cebado es automático. Permite ultrafiltraciones de hasta 9 a 10 L/h y flujos de sangre de 450 mL/min. Las balances aceptan hasta 20 kg. También consta de un monitor a color TFT de 10,4” y de calentador de líquidos. Permite el desarrollo de plasmaféresis. La nueva PrismaFlex incluye 5 bombas peristálticas. Esto es especialmente interesante si queremos combinar la reposición prefiltro y postfiltro en un mismo tratamiento y fundamental si queremos anticoagular con citratos y no queremos echar mano de otra bomba externa. Permite flujos elevados: de sangre de 450 mL/min, de líquidos de reinfusión y diálisis de 8 litros y de extracción de 10 litros por hora. La precisión del sistema de las balanzas es de un 0,15% como máximo de error, que pesan hasta 11 kg cada una. 168

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0-100-2.500

Sí

Sí

Flujo de diálisis (Qd) mL/h

Bomba de anticoagulante

Posibilidad de plasmaféresis

(adsorción con carbón activado)

No

0-100-2.000

Flujo de reinfusión (Qr) mL/h

Hemoperfusión

10-180

No

Sí

Sí

Desconozco

0-10.000

10-450

(2 balanzas )

(3 balanzas)

Flujo de sangre mL/min (Qb)

Gravimétrico

Gravimétrico

Medición de flujos

4

4

Aquarius Edwards

Bombas peristálticas

Prisma Hospal

Sí

Sí

Sí

66-4.200

600-9.600

No

Sí

Sí

0-4.000

0-6.000

0-500

10 mL)

2 superiores 10-500

(incrementos de

Volumétrico

4

Hygieia Kimal

(4 balanzas)

Gravimétrico

4

Multifiltrate Fresenius

TABLA I. Comparativa de monitores de TCRR

Sí

Sí

Sí

0-8.000

0-8.000

10-450

(4 balanzas)

Gravimétrico

5

PrismaFlex Hospal

Monitores y máquinas

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Abreviaturas

ABC aPTT C Cl ClCN ClEC Da FCl FHF FMO HDFVVC HFAVC HFVVC IHAG ICC INR MARS PCP p.m. QB QD QR QS Qef RVS

área bajo la curva tiempo parcial de tromboplastina activado concentración aclaramiento aclaramiento en condiciones normales aclaramiento extracorpóreo dalton fracción de aclaramiento fallo hepático fulminante fallo multiorgánico hemodiafiltración venovenosacontinua hemofiltración arteriovenosa continua hemofiltración venovenosacontinua insuficiencia hepática aguda grave insuficiencia cardiaca congestiva cociente normalizado internacional para el tiempo de protrombina molecular adsorbents recirculating system presión capilar pulmonar peso molecular flujo de sangre flujo de líquido de diálisis flujo de líquido de reinfusión flujo de suero flujo de efluente resistencia vascular sistémica 171

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S SCUF Sd SDMO SHR T1/2 TCRR TDE TOH V Vd

sieving coefficient o coeficiente de cribado slow continuos hemofiltration coeficiente de dialisancia síndrome de disfunción multiorgánica síndrome hepatorrenal semivida técnicas continuas de reemplazo renal técnicas de depuración extracorpórea trasplante hepático volumen volumen de distribución

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Índice temático

A ABC, 100 Acetato, 37 Aciclovir, 108 Acidosis láctica, 10 Activación celular, 59 Activación del complemento, 59 ADQI, 38 Adsorción, 60, 98 Alteraciones electrolíticas, 10 Aminoácidos, 46 Anticoagulante, 73 Antimicrobianos, 99 Apache II, 139 APACHE, 137 Aquarius, 166 B Balanzas, 31 Bicarbonato, 35, 37 Biocompatibilidad, 57, 58 Biofeedback, 130 Bio-Sensor Crit-Line, 123 Bradicinina, 59 Buffer, 37

C Calcio, 35, 45 Calentador, 25, 36 Calibre, 65 Cascada bioquímica de la coagulación, 75 Catéteres, 94 Cebado, 161 Cefotaxima, 104 Ciprofloxacino, 104 Citocinas, 59 Citrato, 37, 81 Coagulación, 59 Coeficiente de cribado, 61, 99 Coeficiente de ultrafiltración, 60 Complicaciones, 94 Complicaciones electrolíticas, 90 Complicaciones farmacológicas, 91 Complicaciones metabólicas, 91 Convección, 33, 49, 98, 101 D Dalteparina sódica, 79 Danaparoid, 79 Diálisis con albúmina, 111

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Diálisis continua de alto flujo (CHFD), 21 Diálisis convencional, 9 Dializador y reposición, 31 Dializadores, 57 Difusión, 33, 51, 98, 102 Digoxina, 104 Dosificación de fármacos, 104 Durafló®, 79 E Encefalopatía hepática, 113 Enoxaparina, 79 Epoprostenol, 78 Esterilidad, 35 F Fallo hepático, 10 Fenómeno de Gibbs-Donnan, 43, 53 FF, 50 Fibrinólisis, 59 Fluconazol, 108 Fluidos, 33 Flujo de extracción de líquidos, 31 Flujo de solución de reinyección, 31 Flujo de ultrafiltración, 31 Fosfato, 41 Fracaso renal agudo, 7 Fracción de aclaración extracorpóreo, 104 Fracción de filtración, 49, 50 French, 65 G Ganciclovir, 108 Gauge, 65

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Gentamicina, 108 Glucosa, 46 Gravimétricos, 23 Guías de calidad DOQI, 63 H Hemodiafiltración continua (HDFC), 20 Hemodiálisis intermitente, 11 Hemofiltración continua (HFC), 18 Hemoperfusión, 22 Heparina fraccionada, 74 Heparina no fraccionada, 74 Hiperpotasemia, 44 Hipertermia, 11 Hipopotasemia, 44, 89 Hipotermina, 11 Hirudina recombinante, 79 Hygieia ultima, 23 I Incidencia, 135 Indicaciones, 112 Individual severity index, 138 Insuficiencia cardiaca congestiva, 9 Insuficiencia renal aguda, 135 Insuficiencia hepática aguda grave, 111 Intoxicaciones, 10 Inulina, 99 ISI, 146 L Lactato, 37 Ley de Fick de la difusión, 52 Ley de la conservación de masas, 120 Ley de Poiseuille, 63

Índice temático

Líquidos efluentes, 31 LODS, 138 M MARS, 1, 22, 62, 111, 112 Membrana, 17, 57 Mesilato de nafamostat, 78 Métodos de estimación pronóstica, 135 MODS, 138 Monitor, 23, 159 Monitorización de la volemia, 122 Mortalidad, 135 MPM, 137 MultiFiltrate, 166 Multimat, 159 Múltiple organic disease score, 138 O Organ system failure, 138 P Permeabilidad, 57 Piperacilina, 104, 108 Plasmaféresis, 1, 22 Poliacrilonitrilo (PAN), AN69, 58 Poliamida, 58 Polisulfona, 8, 58, 99 Postfiltro, 36 Potasio, 44 Presión transmembrana, 18 Prisma, 155, 159 Protamina, 79 Proteína C activada, 77 Q Quemados, 12

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R Rabdomiólisis, 11 Recirculación, 65 Reposición prefiltro, 36 Reposición, 34 Rheomacrodex®, 78 S SAPS II, 142 SAPS, 137 Sieving coefficient, 53, 99 Síndrome de disfunción multiorgánica, 12 Sodio, 44 SOFA, 138, 142 Solución de diálisis, 31 Soluciones de sustitución, 31 T Taprostene, 78 Tecnología gravimétrica, 23 Tecnología volumétrica, 23 Tiempo parcial de tromboplastina activado –aPTT–, 76 Tobramicina, 108 Trasplante hepático, 111 Trombopenia inducida por heparina, 77 U Ultrafiltración lenta continua (SCUF), 19 V Vancomicina, 108 Volumen de distribución, 98, 104 Volumen sanguíneo, 119

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