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MANUAL PLUS MEDIC A Orientado al examen de ENAM 4ta edición

Infectología la carta

Manual PLUS MEDIC A

INFECTOLOGÍA Orientado al Examen de EsSalud 4ª Edición

Ramón Flores Valdeiglesias* José Castro Zevallos*

* Médico internista Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo Universidad Ricardo Palma Universidad Científica del Sur Universidad San Juan Bautista

Derechos Reservados 2015 Prohibida su venta

PLUS MEDIC A se complace en presentarles la 4ta. Edición del Manual PLUS de Infectología , se ha realizado actualizaciones en base a las guías médicas más recientes, sobretodo en el tratamiento.y se han agregado las preguntas de Infectología de EsSalud sistematizadas desde el 2011 hasta el 2014 por temas. Seguimos con nuestro estilo superdidáctico y confiable. Agradecemos a la comunidad estudiantil de Medicina por el aliento constante que nos brindan,

Los autores

Manual de INFECTOLOGÍA 2015 orientado al Pre-Internado PLUS MEDIC A

Contenido 1. Exámenes de Infectología EsSalud por temas ……………………………………………... 6 1.1 EsSalud 2011-14 2. Antibióticos …………………………………………………………………………………… 11 3. Antimicóticos ……………………………………………………………………………….. 29 4. Dengue …………………………………………………...…………………………………... 34 5. Mononucleosis infecciosa…………………………………………………………………… 48 5.1 Cuadro clínico 5.2 Tratamiento 6. Fiebre amarilla………………………………………………………………………………… 54 7. Enfermedad de Chagas……………………………………………………………………..... 59 8. Bartonelosis ……..……………………………………………………………………………. 69 8.1 Cuadro clínico 8.2 Tratamiento 9. Leishmaniosis ……..………………………………………………………………………….. 79 10. Infección por VIH ……..……………………………………………………………………… 90 11. Malaria ……..…………….………………………………………………………………….. . 103 12. Fasciolasis ……..…………………………………………………………………………….. 111 13. Rabia………………………………………………………………………………………….. 117 14. Brucelosis ……..……………………………………………………………………………… 127 14.1 Cuadro clínico 14.2 Tratamiento 15. Fiebre tifoidea ……..…………….…………………………………………………………... 136 16. Leptospirosis ……..…………….……………………………………………………………. 143 17. Anexo ….. …..……..…………….……………………………………………………………. 152

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Manual de INFECTOLOGÍA 2015 orientado al Pre-Internado PLUS MEDIC A

INFECTOLOGÍA EsSalud 2003-14

2014 (

3 pgtas)

Parasitosis intestinal ( 1 pgta) Helmintiosis

examen destaca hipertrofia de nervios cubitales. El diagnóstico más probable es: a) Lepra Lepromatosa b) Lepra Tuberculoide c) Sarcoidosis d) Xantomatosis e) Nocardosis

Complicaciones

2014

EsSalud 2014 (3) : Nematelminto intestinal relacionado con prolapso rectal:

3: D ; 16: C ; 19: B

a.Ancylostoma duodenale b.Áscaris lumbricoides c.Necátor americanus d.Trichuris trichiura e.Strongyloides stercolaris

Infecciones bacterianas ( 1 pgta) Brucelosis Diagnóstico

2013 ( 6 pgtas)

Infecciones bacterianas ( 3 pgta) Colitis pseudomembranosa Etiología

EsSalud 2014 (16) ; SM : ¿Cuál es el esquema de elección en el tratamiento de brucelosis?

EsSalud 2013 (1): ¿Cuál de los siguientes medicamentos se asocia a colitis por clostridium difficile?

A) Doxiciclina + Rifampicina b) Estreptomicina + Ciprofloxacino c) Gentamicina + Doxicilina d) Cotrimoxazol + Ciprofloxacino e) Rifampicina + Cotrimoxazol

a. Ciprofloxacino b. Levofloxacino c. Clindamicina d. Metronidazol e. Vancomicina

Lepra

Celulitis orbitaria

Diagnóstico EsSalud 2014 (19):Paciente de 40 años, con máculas hipopigmentadas en ambos brazos, escamosas y carentes de follculos pilosos. Al

Diagnóstico EsSalud 2013 (17): Adolescente acude por fiebre y cefalea. Examen físico: quemosis y proptosis Radiografía de senos paranasales : sinusitis ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

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Manual de INFECTOLOGÍA 2015 orientado al Pre-Internado PLUS MEDIC A

a. Infarto cerebral b. Celulitis preseptal c. Meningoencefalitis aguda d. Celulitis orbitaria e. Trombosis del seno cavernoso

Microbiología

Shock séptico

Fiebre amarilla

Fisiopatología

Vector

EsSalud 2013 (94): El mecanismo principal en shock séptico es :

EsSalud 2013 (60): No es una propiedad del agente etiológico infeccioso en relación al huèsped:

a.Pérdida de liquidos b.Disminución de la resistencia vascular periférica c.Disminución del gasto cardiaco d.Hemorragias internas e.Disminución de los factores de coagulación

( 1 pgta)

a. Infectividad b. Mutación c. Susceptibilidad d. Antigenicidad e. Inmunogenicidad

Tuberculosis osteoarticular

2013

( 1 pgta)

1: C ; 17: D ; 94: B ; 35: C ; 58: C ; 60: B

EsSalud 2013 (35): Localización más frecuente de la tuberculosis osteoarticular es: a) La rodilla. b) La cadera. c) La columna. d) El tobillo. e) El hombro.

Metaxénicas ( 1 pgta) Fiebre amarilla Vector EsSalud 2013 (58): El vector transmisor de la fiebre amarilla urbana es: a.Anopheles b. Lutzomya verrucarum c.Aedes aegypti d.Haemagogus spegazzinil e.Triatoma infestans

2012 ( 4 pgtas) Microbiología Períodos de una enfermedad Definiciones EsSalud 2012(14) : Periodo comprendido entre el ingreso del agente infeccioso en el organismo y la aparición de los primeros signos clínicos de la enfermedad es: a) Periodo de incubación b) Periodo de latencia c) Período de convalescencia d)Período de estado e) Período clínico

Infecciones bacterianas ( 1 pgta)

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Manual de INFECTOLOGÍA 2015 orientado al Pre-Internado PLUS MEDIC A

Endocarditis infecciosa Definiciones EsSalud 2012 (42) : ¿Cuál de los siguientes hallazgos ecocardiográficos es un criterio mayor en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa? a)Derrame pericárdico. b)Prolapso de un festón de la válvula mitral. c)Insuficiencia mitral moderada. d)Absceso periaórtico. e)Insuficiencia aortica severa

Metaxénicas Fiebre amarilla Reservorio EsSalud 2012(14) : Reservorio del agente de la fiebre amarilla: a) Humano b) Alimentos c) Agua d) El aire e) Cerdos

Enfermedad viral Rabia Composición EsSalud 2012(56):¿Cuál es la constitución actual de la vacuna para la rabia humana?: a)Vacuna viral recombinante b)Vacuna a virus vivo atenuado c)Vacuna hecha a base de cultivo en fibroblasto de célula diploide d)Vacuna subunidad viral e)Vacuna doble viral 2012 14: B ; 42: D ; 2: C ; 14: A ; 56: C ¡Talento a tu servicio! www.plus-medica.com [email protected]

2011 ( 5 pgtas)

Infecciones bacterianas ( 5 pgta) Infección urinaria Imágenes EsSalud 2011 (2): La utilidad de la ecografía en la infección del tracto urinario está en relación a la: a) Valoración reflujo vesicoureteral. b) ldéntificación de cicatrices renales. c) Demostración de la anatomía de riñones, uréteres, vejiga. d) ldentificación del riesgo de recurrencia. e) No debe indicarse en varones Abscesos Localización EsSalud 2011 (94): La víscera en la que se producen con mayor frecuencia los abscesos es: a) Bazo. b) Pulmón. c) Hígado. d) Páncreas. e) Glándula suprarrenal. Shock séptico Definición EsSalud 2011 (72): En cuanto al término SHOCK SEPTICO, la definición actualmente más aceptada es: a) Síndrome de Respuesta lnflamatoria Sistémica causado por infección.

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Manual de INFECTOLOGÍA 2015 orientado al Pre-Internado PLUS MEDIC A

b) Presencia de micro-organismos patógenos viables en tejidos que normalmente son estériles. c) Cuadro séptico con por lo menos un hemocultivo positivo. d) Sepsis que induce hipotensión que no revierte con la administración de cristaloides y que es necesario dar agentes vasopresores. e) Hipotensión hemorragia.

más

anemia

aguda

por

Shigellosis Reservorio EsSalud 2011 (91): El reservorio de la infección por Shigella es: a) Las moscas. b) Los alimentos. c) El hombre. d) Animales domésticos. e) Artrópodos. Infección por estafilococo Reservorio EsSalud 2011 (97): Varón de 50 años, con fiebre alta, escalofríos, mialgias, taquipnea, sibilantes, refiriendo que 2 días antes, se había reventado un forúnculo en la cara. Además es portador de EPOC, alérgico a la penicilina, Análisis: Hb: 11 gr Leucocitos: 20,000 Urea 18 mg% Creatinina 0.8 mg% Hemocultivo: positivo a las 48 hr. Dando cocos gram + en racimo. El microorganismo probable sería: a) Estafilococo aureus b) Estreptococoviridans c) Neumococos d) Pseudonoma e) Clostridium Dificili ¡Talento a tu servicio! www.plus-medica.com [email protected]

TBC osteoarticular Localización EsSalud 2011 (92): Localización más frecuente de la tuberculosis osteoarticular es: a) La rodilla. b) La cadera. c) La columna. d) El tobillo. e) El hombro.

Parasitosis Cisteicercosis Mecanismo de infección EsSalud 2011 (23): La cisticercosis en humanos se adquiere mediante: a) La ingestión de carne de vacuno infectada con huevos de Taenia sp. b) La ingestión de carne de cerdo infectada con huevos de Taenia sp. c) La ingestión de carne cruda o malcocida infectada con cisticercos. d) La ingestión de huevos de Taenia solium. e) La ingestión de huevos de Taenia saginata.

Antibióticos Aminoglucósidos Espectro de acción EsSalud 2011 (25): Un paciente de 50 años recibe antibioticoterapia por una infección del tracto urinario aminoglucósidos. ¿Para qué grupo de bacterias son más efectivos estos antibióticos? a) Anaerobias.

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Manual de INFECTOLOGÍA 2015 orientado al Pre-Internado PLUS MEDIC A

b) Gram positivas aerobias. c) Gram positivas anaerobias. d) Gram negativas aerobias.

2011

e) Gram negativas anaerobias.

2: C ; 94: C ; 72: D ; 91: C ; 97: A

Metaxénicas

92: C; 23: d; 25: d; 95: d ; 96:C

Enfermedad de Chagas ETiología EsSalud 2011 (95): El agente etiológico de la Enfermedad de Chagas se denomina: a) Triatoma infestans. b) Pastrongylusherreri. c) Yerisinapestis. d) Tripanosoma cruzzi. e) Tripanosoma gambiense .

ITS Sífilis Tratamiento EsSalud 2011 (96): Es la droga de elección en todas las fases de la sífilis: a) Tetraciclina. b) Amoxicilina. c) Bencilpenicilina. d) Cefalotina. e) Doxiciclina. ¡Talento a tu servicio! www.plus-medica.com [email protected]

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ANTIBIÓTICOS PLUS MEDIC A

Nomenclatura Los antibióticos constituyen un grupo heterogéneo de sustancias con diferente comportamiento farmacocinético y fármacodinámico, que ejercen una acción específica sobre alguna estructura o función del microorganismo. Tienen elevada potencia biológica actuando a bajas concentraciones y la toxicidad es selectiva, con una mínima toxicidad para las células de nuestro organismo.

Biodisponibilidad % del total del fármaco administrado que llega a la circulación general. Tiempo de vida media Tiempo que necesita el organismo para conseguir que la concentración plasmática disminuya a la mitad.

El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y disminuir el número de microorganismos viables, de modo que el sistema inmunológico sea capaz de eliminar la totalidad de los mismos. Antibiótico ideal Para una chica , su hombre ideal debe tener determinadas características no negociables, del mismo modo el anti biótico ideal debe tener características muy puntuales. -Muy activo -Fácilmente absorbible -Activo en tejidos o fluidos -Bajo grado de toxicidad

Concentración inhibitoria mínima (CIM) Concentración más baja de un atb para inhibir el crecimiento de un inóculo standard ( >= 10 5 UFC ) Al igual que el espantapájaro el CIM del antibiótico no elimina la bacteria sólo la “espanta”(inhibe su crecimiento) Concentración Bactericida mínima (CBM) Concentración más baja de un antibiótico para eliminar el inóculo standar en 99.9%.

Clasificación Bactericidas:

su acción es letal, llevando a la

lisis bacteriana. Términos básicos

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A impiden el desarrollo y multiplicación bacteriana sin llegar a destruir las células.

Bacteriostáticos:

Las combinaciones de antimicrobianos se pueden utilizar para tener efecto:

BACTERICIDAS

BACTERIOSTÁTICOS

 

Penicilinas

Tetraciclinas



Cefalosporinas

Eritromicina

Aditivo Sinérgico (penicilinas más aminoglucósidos) Antagónico (penicilinas más tetraciclinas)

Aminoglucósidos Sulfonamida Rifampicina

Novobiocina

Polimixinas

Cloranfenicol

Mecanismo de acción Inhibición de la síntesis de la pared celular .Penicilinas .Cefalosporinas .Cefamicinas .Carbapenems .Monobactams .Glucopéptidos: Vancomicina

Mecanismos de resistencia de los antibióticos

Inhibición de la síntesis de proteínas

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS

.Macrólidos .Tetraciclinas .Aminoglucósidos .Cloranfenicol .Fusidato

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos .Quinolonas .Azoles

Inhibición de la síntesis de ácido fólico .Sulfonamidas .Trimetropin .Pirimetamina

Mecanismo de acción de los antibióticos

Producción de beta-lactamasas (las cuáles rompen el anillo betalactámico), cambio en las proteínas de unión a las penicilinas (PBP) y cambio en las porinas.

AMINOGLUCÓSIDOS Formación de enzimas que inactivan las drogas vía reacciones de conjugación que transfiere acetil, fosforil o grupos adenil.

MACRÓLIDOS y CLINDAMICINA Formación de metiltransferasas que después se unen a los sitios de unión de la subunidad ribosomal. 50s. Activa el transporte fuera de las células

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

TETRACICLINAS Actividad incrementada de sistemas de transporte que bombea al antibiótico fuera de la célula.

SULFONAMIDAS Cambio en la sensibilidad a la inhibición de la enzima blanco incrementando la formación de PABA; uso de ácido fólico exógeno.

Cambio en la sensibilidad a la inhibición de enzima blanco, incrementando la actividad de sistemas de transporte que promueve el eflujo del antibiótico.

CLORANFENICOL de

Los betalactámicos inhiben la síntesis del petidoglicano ,al inhibir la 3ra.Fase (Ensamblaje) al bloquear las PBP. PENICILINAS

FLUORQUINOLONAS

Formación

En la última fase de la síntesis del peptidpglicano (Ensamblaje) se produce la transpeptidación que da lugar al entrecruzamiento de los peptidoglicanos lineales. Este proceso se debe a la acción de las transpeptidasas ,siendo una de las más destacadas la PBP (Proteína ligadora de penicilina).

Son un grupo de antibióticos de origen natural y semisintético que contienen el núcleo de ácido 6-aminopenicilánico, que consiste en un anillo betalactámico unido a un anillo tiazolidínico. Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillumspp.

acetiltransferasas

inactivantes LOS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE

LA PARED CELULAR BETALACTÁMICOS

-Penicilinas -Cefalosporinas -Monobactams -Carbapenems Su mecanismo de acción es la inhibición de las síntesis de la pared bacteriana al inhibir la síntesis del peptodoglicano, a nivel de transpeptidación (3º fase) al bloquear a las PBP.

Clasificación Primero aparecieron las PNC naturales,luego las antiestafilococo, después aparecieron las PCN con el radical amino, el cual fue reemplazado posteriormente por el radical carboxi y éste fue cambiado por el radical ureido.     

Penicilinas naturales (G y V). Penicilinas resistentes a las penicilinasas estafilocócicas (oxacilina, meticilina, dicloxacilina). Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina). Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina). Ureidopenicilinas (piperacilina).

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Espectro antimicrobiano Penicilina G : abarca cocos grampositivos, cocos gramnegativos (Neisseria meningitidis) y bacilos grampositivos, tanto facultativos como anaerobios, así como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. Penicilinas antipseudomonas: (carboxi y ureidopenicilinas) son estables frente a las betalactamasas cromosómicas propias de Pseudomonas pero no ante la presencia de betalactamasas plasmídicas.

Biodisponibilidad En la sangre los betalactámicos circulan como sustancias libres o unidas a las proteínas plasmáticas,. Sólo la fracción libre de la droga es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular. Los betalactámicos son sustancias poco lipofílicas, su penetración intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25% al 50% de las concentraciones plasmáticas. Excreción Es renal. Puede ser bloqueada con la administración de probenecid, lo que prolongada la vida media sérica. Los efectos adversos   

Absorción oral La penicilina G no se absorbe bien mientras que la V resiste la inactivación gástrica y se absorbe mucho mejor. La amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95% contra 40%) -ENAM 06B (6) - Las penicilinas antiestafilocócicas, oxacilina y dicloxacilina, son estables al ácido gástrico y se absorben adecuadamente.



ENAM 06-B (6) : La presencia de alimentos NO altera la absorción de una de las siguientes penicilinas: Rpta. Amoxicilina

 

La penicilina G benzatínica tiene una absorción lenta desde su depósito intramuscular. Por tanto solo es adecuada para el tratamiento de infecciones por gérmenes extremadamente sensibles como Streptococcus pyogenes, y para el tratamiento de la sífilis.

Penicilinas antiestafilocócicas (oxacilina) La posesión de cadena lateral acilo impide la hidrólisis . Efectos adversos Ictericia colestásica Reacciones alérgicas

Por lo general menos activa (10-20 veces contra benzilpenicilina).

Aminopenicilinas (amplio espectro) Mecanismos: confiere modificación química 

Las penicilinas se distribuyen en muchos compartimentos como pulmones, hígado, músculo, hueso y placenta. La penetración en : ojo, cerebro, LCR y próstata es pobre en ausencia de inflamación.

Por lo general bien tolerado Diarrea ocasional Las reacciones alérgicas incluyendo anafilaxia (10% de reactividad cruzada con cefalosporinas)

Actividad frente a bacilos gram negativos Por ejemplo, Haemophilus influenzae y coliformes



Aumento de la actividad contra el enterococo (Streptococo faecalis).

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Efectos adversos -Ampicilina suele causar diarrea -Rash frecuente -Reacciones alérgicas

Modificaciones en la posición 7 del ácido 7aminocefalosporánico están asociadas con la alteración en su actividad antibacteriana y sustituciones en la posición 3 están asociadas a alteraciones

La combinación de amoxicilina más ácido clavulánico (inhibidor de la penicilinasa) es activa frente a estafilococos productores de penicilinasa, E. coli y H. influenzae. El ácido clavulánico es asociado con diarrea e ictericia

Penicilinas antipseudomonas (piperacilina, azlocilina, ticarcilina, carbenicilina) Útiles para las infecciones gram-negativos, especialmente con pseudomonas. EsSalud 01 (30): : La penicilina actúa en las bacterias a nivel de: a) La síntesis de ADN b) La síntesis de ácido fólico c) La pared celular. d) La membrana celular e) b y d Rpta. C EsSalud 07(47):: ¿Cuál de los siguientes antibióticos se asocia con mayor frecuencia a reacciones dérmicas? A) Quinolonas B)Betalactámicos C) Cotrimoxazol D) Eritromicina E) Cloranfenicol Rpta. B CEFALOSPORINAS Y CEFAMICINAS Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentación del Cephalospo rium acremonium. Contienen un núcleo constituído por ácido 7aminocefalosporánico formado por un anillo betalactámico unido a un anillo de dihidrotiazino.

Se definen cuatro cefalosporinas.

generaciones

de

Las cefalosporinas de primera generación son muy activas frente a los cocos grampositivos; en líneas generales, la segunda y tercera generaciones han perdido parte de esa actividad, en beneficio de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos, con algunas excepciones. Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria monocytogenes. La mayoría de las cefalosporinas son de administración parenteral, aunque existe un número creciente de formulaciones para vía oral como la cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefuroxima ,cefdinir y otras. La absorción gastrointestinal de estos compuestos es buena. Se obtienen buenas concentraciones en líquidos biológicos y suero. No se obtienen buenas concentraciones intracelulares. Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y cefepime entran en el LCR alcanzando altas concentraciones. Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona (que tiene excreción biliar), se excretan primariamente por el riñón.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Ceftriaxona tiene la vida media más larga (8 horas) lo que permite su administración 1 o 2 veces al día. Clasificación

-Primera generación : cefradina, cefalexina, cefazolina. oActividad equivalente a la ampicilina oIndicación: Profilaxis preoperatoria (cefazolina) Cistitis aguda Como alternativa de la penicilina

2ª generación: cefuroxima oEquivalente a la ampicilina más una mayor activi- dad frente a microorganismos productores de be- ta-lactamasa. oAumento de la actividad contra el Haemophilus.

3ª generación: oCeftriaxona: actividad especialmente frente a Haemophilus,Klebsiella y neumococo. -Es de primera elección en pielonefritis aguda , NAC con indicación de hospitalización y MEC. oCeftazidima: actividad contra la Pseudomona aeruginosa -Essalud 09 (69)-Se utiliza en infección intrahospitalaria oCefdinir (uso oral)

4ª generación: cefepima y cefpirome. oMayor actividad frente a cocos grampositivos, a enterobacterias y Pseudomonas. Indicadas en monoterapia de neumonía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles Son agentes antibióticos de amplio espectro muy potentes y por lo tanto el riesgo de infecciones oportunistas es alta, por ejemplo, Candida albicans y C. difficile (colitis pseudomembranosa)

¿Existe una CEF de 5ta Generación?

Ceftabiprol Ceftabiprol es una pirrolidinona del grupo de las cefalosporinas que tiene un espectro de actividad frente a bacterias gram positivas, gram negativas y organismos anaerobios, con una actividad única frente al staphylococco meticilin resistente (MRSA) y vacomicin resistente (VRSA)

Ceftarolina Cefalosporina de 5ta generación .La ceftarolina fosamil se degrada en el plasma a ceftarolina . Es efectivo contra el S. auresu MR ENAM 06-B (5) : ¿Cuál de las siguientes series de cefalosporinas corresponde a un ordenamiento de mayor a menor espectro antibacteriano?: A. Cefpirome, cefaclor, ceftriaxona, cefalotina B.Cefpirome,ceftriaxona, cefaclor,cefalotina C. Ceftriaxona, cefaclor, cetalotina, cefpirome D. Ceftriaxona, cefalotina, cefaclor, cefpirome E. Cetalotina, cetaclor, ceftriaxona, cefpirome Rpta. B EsSalud 04 (6): Los siguientes son fármacos activos contra pseudomona aeruginosa excepto: a) Aztrenarn b) Cefoperazona c)Ceftriaxona d) Piperacilina / Tazobatam e) Imipenen / Cilastatina Rpta.C

MONOBACTAMS el único monobactámico disponible para uso clínico, posee una excelente actividad sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas.

Aztreonam,

Carece de actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.

Si , el ceftabiprol

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Actividad bactericida Se extiende a cocos grampositivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a meticilina, S. pneumoniae y otros Streptococcus. Solo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a betalactámicos, algunas especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia. Es activo sobre la mayoría de enterobacterias y Haemophilus spp. incluyendo las cepas productoras de betalactamasas.

Se utiliza para tratar infecciones urinarias complicadas o septicemia. Efectos adversos -Erupciones alérgicas -Molestias digestivas Hígado y toxicidad medular

-

Estos compuestos son de administración parenteral y suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmáticas elevadas. Se distribuyen ampliamente.

CARBAPENEMS Imipenem

Tiene una muy buena actividad anaerobicida, con excepción de Clostridium difficille. En el caso de ertapenem, este no es activo sobre Pseudomonas aeruginosa.

,meropenem , doripenem

¡Qué haría sin ti Cilastatina!...... Dice que dijo el Imipenem.

Som una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido dentro de este grupo de antibióticos. Imipenem es un verdadero “cañonazo” directo a la bacteria.

Se utiliza para tratar la sepsis en el con texto renal intr. abdominal, especialmente

Imipenem Es el primer carbapenem desarrollado para uso clínico. Es un derivado semisintético producido por el Steptomyces spp. Otros compuestos más meropenem y ertapenem.

El imipenem sufre inactivación por las hidroxipeptidasas renales, por ello se combina con cilastatina (inhibidor de hidroxipeptidasas) de manera de lograr concentraciones séricas adecuadas. No se requiere para meropenem.

modernos

son

Son una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido dentro de este grupo de antibióticos. OF: En un paciente con celulitis facial ¿cuál es el antibiótico de elección?: A. Metronidazol B. Imipenem C. Clindamicina

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A D. Amoxicilina con inhibidor de betalactamasas E. Claritromicina Rpta. B Indicaciones BLEE (betalactamasas de espectro extendido producidas por: -E. coli -Klebsiella pneumoniae -Enterobacterias

Resistentes a :

-Todas las efalosporinas -TMP-SMX -Fluorquinolonas -Aminoglucósidos Esquemas -Imipenem 500mg IV c/6 h 0 -Meropenem 1g IV c/8 h 0 -Doripenem 500 mg/kg IV c/8h CID 39:31, 2004

GLUCOPEPTIDOS (VANCOMICINA, TEICOPLANINA) Inhibe la glucosidación o sea la formación del Peptidoglicano lineal mediante la polimerización de varias unidades disacarídicas del precursor Lip-P-PNAM (pentapéptido)-NAG.

Los glicopéptidos inhiben la síntesis y el ensamblado del peptidoglicano de la pared celular mediante la formación de un complejo con la porción D-alanil-D-alanina del pentapéptido precursor. Además daña los protoplastos alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmática y altera la síntesis de ARN. Se une rápida y firmemente a las bacterias y ejerce su efecto bactericida sin un período de inducción, sólo sobre microorganismos en multiplicación activa. Actualmente hay dos drogas en uso clínico: vancomicina y teicoplanina. Los glicopéptidos son activos además sobre Streptococcus, corinebacterias, Bacillus spp.algunos actinomicetales y Clostridium spp. incluído Clostridium difficile. Absorción: La vancomicina se absorbe poco si se administra por vía oral. No se administra por vía intramuscular por el intenso dolor que causa en el sitio de inyección. Distribución: La vancomicina tiene un gran volumen de distribución, alcanzando buenos niveles en fluídos biológicos como líquido pleural, ascitis y sinovial. Tiene una escasa penetración intracelular. Tiene una penetración variable a nivel del sistema central, aunque mejora cuando las meninges están inflamadas. Sin embargo, no se recomienda como tratamiento único para las meningitis bacterianas. Se puede administrar en forma intratecal en caso de ser necesario. La penetración ósea es similar en ambos compuestos : Vancomicina y tecopalnian (15% a 20%). Los niveles de teicoplanina alcanzados en hueso son superiores a los de vancomicina. En las infecciones osteoarticulares que requieran tratamiento prolongado es preferible utilizar teicoplanina debido también a su menor toxicidad.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Eliminación: ambos

glicopéptidos se eliminan por vía renal, por lo que debe ajustarse la dosis en el caso de insuficiencia renal. Efectos colaterales Sindrome del hombre rojo La infusión rápida de vancomicina puede dar lugar a una reacción caracterizada por eritema y prurito en cuello y parte alta del tronco, lo que se conoce como el “Sindrome del hombre Rojo”. Esto se debe a una secreción exagerada de histamina. –ENAM 10B(96)-

y Enterococcus resistente a los betalactámicos o a aminoglucósidos. No cubre anaerobios Essalud 04 (20)Dosis Dosis -Paciente severamente enfermos Dosis de carga: 25-30 mg/Kg IV y luego 1520mg/kg IV c/8-12h (infusión x 1.5 a 2 h) -Paciente no severamente enfermo, con obesidad mórbida y DepCr >50ml/min 30 mg/Kg IV dividido c/9-12h(infusión x 1.5-2h). -Paciente severamente enfermo, con obesidad mórbida Dosis de carga: 25-30 mg/Kg , luego 15-20 mg/kg IV c/8-12h (infusión x 1.5-2h). Ya está en el mercado la

OF: Sindrome de hombre rojo ¿ Cuál es la causa? a.Vancomicina b.Amikacina c.Clindamicina d.Estreptomicina e.Rifampicina Rpta. A La nefrotoxidad de la vancomicina ha disminuído debido al uso de preparados más purificados y a la monitorización del tratamiento. La vancomicina puede producir trombopenia o neutropenia que desaparece al suspender el tratamiento. La teicoplanina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de mucho menor frecuencia. VANCOMICINA La vancomicina es un antibiótico bactericida de espectro reducido (solo actúa sobre bacterias grampositivas), que se obtiene de Streptomyces orientales. Hoy en día es una opción terapéutica importante contra Staphylococcus meticilinorresistente de perfil hospitalario (SAMAR), Staphylococcus coagulasanegativos meticilinorre-

Vancomicina en tabletas Tto de colitis pseudomembranosa 125mg c/6h TEICOPLANINA Tiene una estructura similar a la vancomicina y un perfil de actividad también similar -ENAM 07 (9)- Marca comercial: Targocid (Lab. Adventis) Presentación : Fco-Amp 200 y 400 mg Dosis Dosis Artritis séptica 12 mg/Kg c/24h Endocarditis por S . aureus Dosis de carga: 12 mg/kg c/12h Luego 12 mg/kg c/24h TELAVANCINA Glucopéptido, derivado semisintético de la vancomicina. Ejerce actividad bactericida dependiente de la concentración frente a bacterias sensibles Gram positivas, incluyendo Staphylococcus aureus sensible a meticilina y meticilin-resistentes (SARM).

sistentes, Corynebacterium JK (multirresistente)

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Dosis Dosis 10 mg/Kg C/24h (en 1 h) Si Dep Cr > 50ml/min

La unión se realiza mediante la formación de puentes de hidrógeno entre diferentes radicales hidroxilo del macrólido y determinadas bases del ARNr.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS

DE

PROTEÍNAS

Esto provoca un bloqueo en las reacciones de transpeptidación y traslocación. Son efectivos contra organismos grampositivos (selectivamente acumulada en comparación con Gram ne gativos)

Inhiben la subunidad 50 S -E streptograminas L incosamidas M acrólidos O xazolidinoinas

Rango similar de acción y eficacia a la penicilina. Indicaciones

Nemotecnia: “En los 50´S Fleming descubrió a ELMO …. el monstruo de los ATB”

•Como alternativa a la penicilina en caso de alergia -Essalud 2010 (18) •Actividad contra los organismos que causa neumonía atípica especialmente legionella, micoplasma y clamidia. Efectos adversos •Diarrea (receptor agonista)

de

motilina

actividad

•Ictericia colestásica y hepatitis (sobre todo con el éster estolato) –ENAM 10-B(51)-

Las

Estreptograminas

Lincosaminas

(lincomicina y clindamicina), ,Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), y Oxazolidinoinas son antibióticos que comparten un mecanismo de acción similar pero tienen estructura diferente.

•Puede causar tromboflebitis administración intravenosa.

en

•Inhibidores del citocromo P450, puede bloquear el metabolismo de la warfarina y algunos anti-histamínicos. •La azitromicina tiene menor cobertura de grampositivos, pero muy eficaz contra la clamidia, la haemofilus y neisseria.

MACRÓLIDOSS Riesgo de prolongación del intervalo QT Mecanismo de acción: Se unen a la subunidad 50S ribosómico en forma reversible.

del ARN

la

ENAM 04-A (47) : El uso de eritromicina puede producir: A. Bloqueo AV completo B. Alargamiento del QT en el ECG

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A C. Bradicardia sinusal Aparición de ondas delta en el ECG E. Presencia de PR alargado Rpta. B Clasificación Los macrólidos se clasifican de acuerdo al número de carbonos: 14 carbonos (eritromicina y claritromicina), 15 carbonos (azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).

D.1990 Posteriormente, a principios de la década de 1990, los laboratorios Pharmacia-Upjohn sintetizaron dos derivados exentos de toxicidad, con una estructura tricíclica, denominados eperezolid (PNU-1005929) y linezolid (PNU-100766). Mecanismo de acción Las oxazolidinonas inhiben la síntesis proteica en una diana distinta a la de otros antimicrobianos. Se fijan a la subunidad 50S, en un lugar de fijación distinto al del cloranfenicol y lincosaminas, inhibiendo la formación del complejo de iniciación 70S .

Eritromicina

CLINDAMICINA    

Mecanismo de acción similar a la eritromicina. Tiene buena acción contra todos los anaerobios. Buena penetración en el tejido óseo . Uno de sus efectos adversoss más característicos es la colitis por Clostridium difficile -ENAM 08-B (74); ENAM 08-B (74)-

OXAZOLIDINONAS 1987 El desarrollo de las oxazolidinonas se inició en 1987 por parte de los laboratorios EI du Pont al sintetizar dos moléculas bicíclicas, el DuP-721 y el DuP-105, que fueron abandonadas por problemas de toxicidad y de farmacocinética experimental.

No inhibe la formación del complejo Nformilmetionina-ARN-T, ni la elongación, ni la terminación de la síntesis proteica. Indicaciones clínicas -Infecciones de piel y tejidos blandos: en infecciones no complicadas de tejidos blandos la tasas de curación es similar a la de la Oxaaciclina (del 97% para S. aureus) -Infecciones complicadas de piel y partes blandas: tasas de curación clínica y microbiológica prácticamente idénticas (91% para S. aureus) a las de la oxacilina. .Infecciones por microorganismos multirresistentes: fundamentalmente ERV y SARM, linezolid ha sido eficaz, con unas tasas de curación clínica de aproximadamente el 75% y de erradicación bacteriológica de alrededor del 80%. En infecciones por SARM Linezolid debería considerarse en aquellos casos que presenten toxicidad (insuficiencia renal) o una respuesta pobre a los glucopéptidos y, entre ellas, las infecciones por S. aureus con sensibilidad intermedia a los glucopéptidos (GISA).

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Indicaciones Enterococo resistente a: -Vancomicina -Ampicilina -Penicilina -Gentamicina Esquemas -Linezolid 600mg IV o VO c/12 h x 8 s 0 -Daptomicina 8-12 mg/kg IV c/d NEJM 365:892, 2011 S. aureus resistente a: -Vancomicina -Todos los betalactámicos( excepto ceftaroline) Esquemas -Daptomicina 6-12 mg/kg IV c/d 0 -Daptomicina 12 mg/kg IV c/d + -Ceftaroline 600 mg IV c/8h AAC 56: 5296, 2012

Inhiben la subunidad 30 S

para gram positivos y negativos. Indicaciones actuales :    

 



AMINO me

 

Clamidia Micoplasma Vibrio cholerae Borrelia (enfermedad de Lyme y la fiebre recurrente)

 Intolerancia



-GLICIlciclinas -AMINO glucósidos -TETrA ciclinas Nemotecnia: “Lady GLICI dés TETA”

Espectro: Tiene amplio espectro de acción

simple gastrointestinal, hepatotoxicidad y pancreatitis. Piel: eritrodermia y fotosensibilización. Decoloración de los huesos o los dientes (desde el embarazo a 12 años de edad) Pueden elevar la urea en sangre inhibiendo la síntesis de proteínas mitocondriales Asociados con la hipertensión intracraneal benigna

AMINOGLUCÓSIDOS (Gentamicina, tobramicina, estreptomicina) Está definida por la presencia de dos o más aminoazúcares unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol.

TETRACICLINAS Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad 30 S del ribosoma.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Espectro de acción: Son activos frente a la mayoría de especies de Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae Los aminoglucósidos generalmente son activos frente a los estafilococos,pero no deben indicarse como monoterapia.

Los enterococos son moderadamente resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. Mecanismo de acción: los aminoglucósidos

se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma. Interfiere la lectura correcta del código genético con el consiguiente bloqueo de la síntesis proteica de la bacteria. Puede que el prolongado efecto postantibiótico que presentan los aminoglucósidos refuerce su capacidad bactericida.

PLUS MEDIC A : Si se decide indicar amikacina a un paciente con insuficiencia renal crónica severa (depuración de creatinina 20 ml/nin) , ¿cuál es forma menos nefrotóxica de administrar este antibiótico? A. Reducir la dosis diaria al 50% B. Reducir la dosis diaria al 30% C. Administrar 200 mg IV c/ 24h D. Administrar 1g IV c/ 5 días E. Administrar 1 g IV c/ 3 días Rpta. C Comentario: la administración de amikacina en dosis única por infusión (en 1 hora) es memenos nefrotóxico que la administración dividida en 2 dosis. CLORANFENICOL Mecanismo  Bacteriostático inhibidor de la síntesis de

Tiene pobre penetración en el LCR (a menos que las meninges inflamadas) Efectos adversos

-Nefrotóxicos y ototóxicos -Agravamiento de la miastenia, bloqueando la transmisión neuromuscular Para reducir al mínimo toxicidad -Ajustar la dosis para el peso y depuración de creatinina. -Evitar la administración con más frecuencia que una vez al día. PLUS MEDIC A : Paciente que ingresa con el diagnóstico de intoxicación por órganos fosforados y neumonía aspirativa indicándosele clindamicina y amikacina parenteral ¿Cuál es el efecto adverso que podría ocurrir? A. Nefrotoxicidad B. Ototoxicidad C. Paro respiratorio D.Vértigo Rpta. C

proteínas, pero bactericida para los patógenos meníngeos como Haemophilus Más comúnmente se usa tópicamente para la conjuntivitis

Efectos adversos -Anemia aplásica (raro ~ 1 / 30, 000 dosificaciones). -Supresión de la médula dosis-dependiente (inhibe la síntesis de proteínas mitocondriales) -Síndrome del niño gris.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS QUINOLONAS Son antibióticos bactericidas Inhiben la actividad de las topoisomerasas de tipo 2 (girasa) bacterianas después de que éstas se han unido al ADN. La mayoría de bacterias contienen 2 clases de topoisomerasas de tipo 2, la girasa y la topoisomerasa IV. Ambas son tetrámeros constituidos por 2 tipos de subunidades.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A ¿EL ADN bacteriano siendo tan voluminoso como cabe en el interior de la bacteria? No es magia, el secreto está en que se encuentra densamente enrollado sobre sí mismo. ¿Qué se requiere para que el ADN pueda replicarse y transcribirse? Se requiere 2 acciones que se realizan gracias a las topoisomeras de tipo 2. 1.Relajación o “desenrollado” de su estructura superhelicoidal : a cargo de la girasa. 2.Separación de las moléculas hijas que, de otra manera, quedarían encadenadas: a cargo de la topoisomerasa IV . El proceso incluye la ruptura de la doble cadena de ADN y su sellado posterior.

d.Macrólidos e.Glicilciclinas Rpta. C Estructura La quinolonas son un grupo de antimicrobianos que derivan de una molécula básica formada por una doble estructura de anillo que contiene un residuo N en la posición 1.

Quinolonas (inhiben la DNA girasa ) Nemotecnia: “QUINa es tan fuerte que hace GIRAR hasta el DNA de su rival”

Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusión de residuos de flúor, han derivado desde el ácido nalidíxico hasta las quinolonas fluoradas. Mecanismo de acción Las quinolonas actúan inhibiendo la ADN girasa, -EsSalud 01 (35)- enzima que cataliza el superenrollamiento del ADN cromosómico, que asegura una adecuada división celular.

Mecanismo de acción de la quinolonas Essalud 2010 (10) : El mecanismo de acción de las quinolonas es: a. Inhibe la síntesis de los peptidoglicanos b. Inhibe la DNA girasa de los Gram ( -) c. Inhibe la RNA polimerasa d. Inhibe la subunidad 30·S e. Inhibe la subunidad 50·S Rpta. B RM 11-B (100): Antibiótico que actúa uniéndose a las topoisomerasas: a.Cefalosporinas b.Penicilinas c.Quinolonas

Clasificación y espectro de actividad: Primera generación (ácido nalidíxico y ácido pipemídico) Tienen actividad sobre enterobacterias y son inactivas sobre grampositivos y anaerobios. Alcanzan concentraciones muy bajas en suero, su distribución sistémica es baja .

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Se indican para casos de infecciones urinarias bajas por su buena concentración urinaria. Segunda generación (norfloxacina y ciprofloxacina)

Es importante su actividad sobre Streptococcus y especialmente sobre S. pneumoniae. Además tienen una muy buena actividad sobre gérmenes atípicos.

Son llamadas fluoradas, ya que incorporan un átomo de flúor y presentan mucha mayor actividad sobre gramnegativos.

Cuarta generación (moxifloxacina, trovafloxacina) Retienen actividad sobre gramnegativos y aumentan la actividad sobre grampositivos, especialmente S. aureus y Enterococcus. Además agregan actividad sobre microorganismos anaerobios. Espectro de acción Gramnegativos incluyendo a las Pseudomonas, N. gonorrhoeae, S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, H. ducrey, gérmenes multirresitentes a penicilinas y cefalosporinas, micobacterias. La ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre Pseudomonas aeruginosa. Tienen una moderada actividad sobre grampositivos, son activas sobre gérmenes atípicos y no presentan actividad sobre anaerobios. Ciprofloxacino es un inhibidor potente del citocromo P450 y afecta el metabolismo de la teofilina y warfarina. En el caso de norfloxacina, las concentraciones en suero y tejidos son bajas, por lo que no se usa en infecciones sistémicas, siendo una buena opción en el caso de infecciones urinarias no complicadas. Tercera generación (levofloxacina, gatifloxacina) Retienen la actividad sobre gramnegativos y mejoran la actividad sobre grampositivos.

Mecanismo de acción: las quinolonas interactúan con dos sitios diferentes pero relacionados, dentro de la célula bacteriana: la ADN girasa y la topoisomerasa IV. La primera es más sensible a la acción de las quinolonas en caso de gérmenes gramnegativos, mientras en grampositivos la más sensible es la topoisomerasa IV. Cuando interacciona con la ADN girasa, la inhibición ocurre rápidamente, mientras que cuando interacciona con la topoisomera IV la inhibición ocurre más lentamente. Este efecto es debido a la habilidad de las quinolonas de estabilizar los complejos de ADN y topoisomeras II.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Útil contra los organismos gram-negativos (E. coli, Salmonella, Shigella, Neisseria, Pseudo -monas, Haemophilus y Legionella Muerte rápida y sin dolor de las bacterias Las quinolonas impiden la reparación del ADN una vez cortado, lo cual conlleva una serie de respuestas que determinan la degradación del genoma y muerte de la bacteria. Las dianas En los bacilos gramnegativos, la diana primaria es la girasa, mientras que en los cocos grampositivos es la topoisomerasa IV.

RIFAMICINAS Las rifamicinas se fijan a la subunidad beta de la polimerasa del ARN dependiente del ADN y bloquean la elongación de ARNm cuando ésta alcanza 2 o 3 nucleótidos. Rifampicina Tiene eficacia notable en las infecciones caracterizadas por la formación de biopelículas, como las que asientan sobre biomateriales. Debe combinarse siempre con otro antibiótico activo, dado que administrada en monoterapia selecciona con facilidad mutantes resistentes. Rifabutina Es más activa que la rifampicina frente a Mycobacterium avium-intracellulare, porque penetra mejor en la bacteria. Rifapentina Tiene una vida media prolongada y ha resultado eficaz, administrada una vez por semana, durante la fase de consolidación del tratamiento de la tuberculosis en pacientes no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con formas pulmonares no cavitadas y cultivo negativo a los 2 meses de iniciar el tratamiento. Rifaximina Es un derivado no absorbible que ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la gastroenteritis causada por gérmenes no enteroinvasivos, la encefalopatía hepática, los síndromes de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y el colon irritable.

INHIBE LAS VÍAS METABÓLICAS Inhibidores de la síntesis del ácido TETRAHIDROFÓLICO -Sulfonamidas Trimetropin SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN Cotrimoxazol (1:5 de trimetoprima-sulfametoxazol) es el que se indica con más frecuencia. Mecanismo Las sulfamidas y la trimetoprima interfieren en la síntesis de los ácidos nucleicos por un mecanismo diferente, inhiben la síntesis del ácido fólico , lo cual interfiere con la producción de nucleótidos, especialmente de timina. Las bacterias, los protozoos y Pneumocystis jirovecii son incapaces de obtener ácido fólico del entorno y han de sintetizarlo. Dihidropteroato El dihidropteroato se convierte en ácido dihidrofólico y éste, a su vez, en el principio activo, el ácido tetrahidrofólico (ácido folínico), por la acción de la reductasa de dihidrofolato, que es la enzima específicamente inhibida por la trimetoprima. Las sulfamidas son análogos del ácido paraaminobenzoico y actúan como un falso sustrato de la sintetasa de dihidropteroato. La acción conjunta de sulfamidas y trimetoprin en las bacterias sensibles es sinérgica y resulta en una actividad bactericida. Las células humanas obtienen el ácido fólico directamente de la dieta y su reductasa de dihidrofolato es mucho menos sensible a estos antibióticos que la de las bacterias o protozoos. Efectos adversos Los inhibidores de la reductasa pueden causar anemia megaloblástica (sobre todo a dosis altas) ,

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A -Anemia macrocítica (deficiencia de folato) -Teratogenicidad (deficiencia de folato)

que puede prevenirse con la administración de ácido folínico, sin que se afecte la actividad antimicrobiana.

LESIÓN DIRECTA DE ÁCIDOS NUCLEICOS Y PROTEÍNAS

Además:

NITROIMIDAZOLES (Metronidazol)

-La intolerancia gastrointestinal -Reacciones alérgicas Efectos sobre el SNC (reducir el umbral convulsivo)

Son antibacterianos sintéticos con actividad inicialmente antiparasitaria (protozoarios) que se obtuvo de la azomicina (2-nitroimidazol), de la que luego de su uso clínico en 1959, se descubrieron propiedades bactericidas ligadas a microorganismos anaerobios. Metronidazol (5-nitro-imidazol), es uno de sus más importantes representantes y es considerado uno de los antibióticos más valiosos de uso humano. Mecanismo de acción Todos los nitroimidazoles actúan por medio de la reducción del grupo nitro, para formar compuestos intermedios inestables y tóxicos.

Durante la síntesis de las bases púricas y pirimidínicas se requieren grupos metilo, metileno o formilo. El Ácido tetrahidrofólico es el dador de estos grupos tanto en células procariotas (bacterias y plasmodios) como eucariotas. Dihidrofolato (DHF) sintasa inhibida por sulfamidas Dihidrofolato reductasa = inhibida por trimetoprima

El proceso de reducción requiere seis electrones y ocurre con potenciales rédox muy bajos, que solo lo tienen las bacterias anaerobias. Esto produce metabolitos ( radical nitro) que dañan el DNA bacteriano mediante oxidación y causan muerte celular. Indicaciones Buena biodisponibilidad - tan buena como la utilizada para el tratamiento de la infección por microorganismos anaerobios, por ejemplo después de la cirugía, sepsis intraabdominal, heridas infectadas, infecciones pélvicas, abscesos, septicemia anaerobia.

COTRIMOXAZOL Indicaciones -Tratamiento de la infección del tracto urinario o la exacerbación de la bronquitis crónica Toxoplasmosis Pneumocystis jirovecci Efectos adversos -Malestar y molestias digestivas Reacciones tóxico cutáneas incluyendo a síndromes Steven-Johnson y Lyell. -Hemólisis en pacientes con deficiencia de G-6-P

-

- También se utiliza para: - Colitis pseudomembranosa por C. difficile ( el metronidazol es de primera elección). - Tricomoniasis - - Amibiasis (Dosis: 750 mg VO c/ 8 horas) - Giardiasis

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Efectos adversos -La intolerancia gastrointestinal -Reacciones alérgicas -Efecto disulfiram-like con el alcohol -Sabor metálico -Neuropatía periférica en la administración prolongada

Actúan en la MEMBRANA EXTERNA de bacterias gramnegativas o en la membrana CITOPLASMÁTICA LIPOPÉPTIDOS

Los cocientes Cmáx/CMI o ABC/CMI son los parámetros farmacodinámicos que mejor se relacionan con su eficacia. En el caso de la daptomicina, la administración en una dosis única diaria se asocia, además, con menor toxicidad muscular. Sin embargo, a la dosis máxima recomendada (6 mg/kg/día) puede ser algo menos eficaz que otros fármacos antiestafilocócicos en pacientes con bacteriemia por S. aureus, debido aparentemente a su mayor facilidad para seleccionar mutantes resistentes. Por último … ¡ la del estribo!

Tienen la capacidad de insertarse en las membranas lipídicas. Este mecanismo de acción es completamente distinto al de otros antibióticos y, por tanto, no hay resistencia cruzada. En el capítulo de las bacterias vimos lo siguiente: -Las bacterias grampositivas tienen una cubierta de peptidoglucano gruesa situada por fuera de la membrana citoplasmática. -Los bacterias gramnegativas tienen una capa más fina de peptidoglucano, pero disponen además de una membrana exterior de composición asimétrica. La lámina interna de esta membrana está constituida por fosfolípidos, mientras que la externa contiene un lípido glucosilado especial denominado lipopolisacárido o endotoxina.

Daptomicina Es un lipopéptido aniónico, activo sólo frente a bacterias grampositivas, incluidos SAMR , los estafilococos resistentes a los glucopéptidos y los enterococos resistentes a la vancomicina. Los lipopéptidos Mecanismo de acciónejercen una acción bactericida dependiente Se debe a la inserción del antibiótico en la de la concentración y, por tanto, los cocientes membrana gracias al Cmáx/CMI ocitoplasmática establecimiento puentes farmacodinámicos de Ca++ conquelos ABC/CMI sonde los parámetros mejor se la probable oligomerización del fosfolípidos, relacionan con su eficacia. En el caso de la daptomicina, fármaco mediada también por el Ca++ y la la administración formación por las cuales la célula en unade dosisbrechas única diaria se asocia, además, con menor toxicidad muscular. No obstante, a la dosis pierde K+ y otros elementos esenciales.

NITROFURANTOINA y FURAZOLIDONA Nitrofurantoína y la furazolidona son derivados del nitrofurano que parecen actuar tanto en la síntesis proteica como en los mecanismos reparadores del ADN bacteriano. Una vez reducidos en el interior de la bacteria, pueden : -Unirse a proteínas ribosómicas y bloquear la traducción. -En su forma no reducida pueden dañar el ADN bacteriano.

máxima recomendada Por último …

Todo lo anterior, inducen a la muerte celular rápida. En el ser humano, la daptomicina se une al surfactante pulmonar, con la consiguiente pérdida Los antimicrobiana. lipopéptidos ejercen cción de su actividad dependiente de la concentración

ricida

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

ANTIMICÓTICOS PLUS MEDIC A

El número de agentes disponibles para el tratamiento de las infecciones por hongos (micosis) se ha incrementado a través del tiempo, pero son pocos aprobados para uso clínico. Es importante tener conocimiento detallado de cada clase de fármaco.

POLIENOS La anfotericina B y la nistatina (uso tópico) son los polienos disponibles en la actualidad. Los polienos se unen al ergosterol de la membrana celular fúngica. Este proceso altera la permeabilidad de la pared celular formando oligodendromes funcionando como poros con la consiguiente salida de potasio y moléculas intracelulares que causan muerte del hongo.

ANFOTERICINA Anfotericina A y B producidos por Streptomyces Anfotericina A no está en uso clínico La anfotericina B es un macrólido poliénico anfótero (polieno = contiene muchos enlaces dobles; macrólidos = que contiene un anillo de lactona de 12 o más átomos). Es casi insoluble en agua por lo tanto es preparada como una suspensión coloidal de anfotericina B y desoxicolato sódico para inyección intravenosa. Se han desarrollado varias fórmulas en los que la anfotericina B se envasa en un sistema de entrega de lípidos asociados

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Farmacocinética Anfotericina B es pobremente absorbida en el tracto gastrointestinal (anfotericina B oral es efectiva sólo para los hongos en el lúmen). El medicamento se une más del 90% a las pro teínas del suero. Aunque es principalmente metabolizado, algo de anfotericina B se excreta lentamente en la orina durante varios días. El tiempo de vida media es aproximadamente 15 días. La insuficiencia hepática, insuficiencia renal y diálisis tienen poco impacto sobre las concentraciones del fármaco, por lo que no es necesario ajustar la dosis. Sólo 2-3% del medicamento alcanza el líquido cefalorraquídeo, lo que en ocasiones requiere un tratamiento vía intratecal para ciertos tipos de meningitis fúngica. Mecanismo de acción Altera la permeabilidad de la célula mediante la formación de poros en la membrana celular, gracias a su característica anfipática. El poro permite la salida de iones intracelulares y macromoléculas, llevando eventualmente a la muerte celular. Aplicación clínica Anfotericina B sigue siendo un agente útil para casi todas las infecciones micóticas potencialmente mortales. A menudo se utiliza como el régimen de inducción inicial con el fin de reducir rápidamente la carga micótica y luego se sustituye por uno de los nuevos azoles para el tratamiento crónico o la prevención de la recaída. También se puede utilizar para úlceras micóticas corneales y la queratitis a través de gotas tópicas, así como por inyección subconjuntival directa. Artritis por hongos ha sido tratada con la inyección local.

Candiduria responde a la irrigación de la vejiga con anfotericina B, y se ha demostrado que no producen toxicidad sistémica significativa Para el tratamiento de la enfermedad fúngica sistémica, anfotericina B se administra por infusión intravenosa lenta en dosis de 0.5 a 1 mg / kg / día. OF: El fármaco de elección para el tratamiento de la HISTOPLASMOSIS es: A.Fluconazol B.Anfotericina B. C.Itraconzaol D.Caspofungin E.Ketoconazol

Rpta. B Efectos Adversos Toxicidad inmediata Son casi universales: fiebre, escalofríos, espasmos musculares, vómitos, cefalea e hipotensión. Pueden ser mejorados al disminuir la velocidad de infusión o la disminución de la dosis diaria. Toxicidad acumulativa El daño renal es la reacción tóxica más importante, puede ser lo suficientemente grave como para necesitar diálisis. Anomalías de las pruebas de función hepática se observa ocasionalmente, al igual que anemia debido a la reducción de la producción de eritropoyetina. Después de la terapia intratecal con anfotericina, se puede desarrollar, convulsiones y aracnoiditis química a menudo con secuelas neurológicas graves. Existen nuevas preparaciones de anfotericina liposomal que producen menor toxicidad, permitiendo la utilización de dosis mayores.

ANÁLOGOS DE PIRIMIDINA FLUCITOCINA La flucitosina es un análogo de pirimidina soluble en agua relacionado con el agente quimioterapéutico fluorouracilo (5-FU). Su espectro de acción es mucho más estrecho que el de anfotericina B.

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Farmacocinética Formulación oral, duración horas, excreción renal. Se une pobremente a las proteínas, penetra bien en los compartimentos incluyendo líquido céfalo- raquídeo La dosis en pacientes con buena función renal es 100–150 mg/kg/d.

Mecanismo de Acción La flucitosina es captada por las células de hongos a través de la enzima permeasa de citosina. Es convertida intracelularmente primero en 5-FU y luego a 5-monofosfato fluorodeoxiuridina (FdUMP) y trifosfato fluorouridina (FUTP), que inhiben la síntesis de ADN y ARN, respectivamente. Sinérgico con anfotericina

Efectos adversos

La actividad antifúngica de los fármacos azólicos es la reducción de la síntesis de ergosterol mediante la inhibición de enzimas del citocromo P450 de los hongos. La inhibición de la enzimas del citocromo P450 puede provocar interferencias metabólicas con ciertas hormonas o interacciones con fármacos metabolizados bajo este sistema. Los triazoles tienen una menor interacción con el sistema citocromo P-450 humano. Los preparados triazólicos requieren una dosis de carga para lograr concentraciones plasmáticas estacionarias y terapéuticas.

IMIDAZOLES KETOCONAZOL

Toxicidad sistémica en huésped debido a efectos en el DNA y RNA.

Farmacocinética : Oral, tópica.

Mielosupresión

Aplicación clínica

Bloqueo fúngico de enzima P450 que interfiere con la síntesis de ergosterol

Infecciones por Cryptococcus y chromoblastomycosis

Es pobremente selectivo, interfiere con la función de P450 de las células de los mamíferos.

AZOLES Los azoles son compuestos sintéticos que pueden ser clasificados como imidazoles o triazoles en función del número de átomos de nitrógeno. Los imidazoles son: ketoconazol, miconazol, clotrimazol, las dos últimas drogas se utilizan sólo en terapia tópica. Los triazoles son itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol.

Mecanismo de acción

Amplio espectro pero la toxicidad restringe su uso para terapia tópica

Efectos adversos Interfiere con la síntesis de hormonas esteroideas y el metabolismo del fármaco en la fase I .

TRIAZOLES ITRACONAZOL Similar a ketoconazol, más selectivo que ketoconazol.

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Farmacocinética Vía oral y endovenoso, duración 1-2 días Pobre entrada al sistema nervioso central.

Aplicación clínica Amplio espectro: Candida, Cryptococcus, blastomycosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis

Efectos adversos Toxicidad baja FLUCONAZOL

Farmacocinética Fluconazol no muestra actividad frente a Aspergillus y otros hongos filamentosos. Fluconazol muestra un alto grado de solubilidad en agua y una buena penetración de líquido cefalorraquídeo. A diferencia de ketoconazol e itraconazol, su biodisponibilidad oral es alta. Las interacciones farmacológicas también son menos frecuentes debido a que el fluconazol tiene el menor efecto de todos los azoles en las enzimas hepáticas microsomales. Por la poca interacción de enzimas hepáticas y una mejor tolerancia gastrointestinal, el fluconazol tiene la más amplia índice terapéutico de los azoles, lo que permite la administración más agresiva en una variedad de infecciones fúngicas. El medicamento está disponible en formulaciones orales y por vía intravenosa y se utiliza en dosis de 100-800 mg / d.

Aplicación clínica Fluconazol muestra un alto grado de solubilidad en agua y una buena penetración de líquido cefalorraquídeo. Por la poca interacción de enzimas hepáticas y una mejor tolerancia gastrointestinal, el fluconazol tiene la más amplia índice terapéutico de los azoles, lo que permite la administración más agresiva en una variedad de infecciones fúngicas. El medicamento está disponible en formulaciones orales y por vía intravenosa y se utiliza en dosis de 100-800 mg / d.

El fluconazol es el azol de elección en el tratamiento y la profilaxis secundaria de la meningitis criptocócica. Fluconazol por vía intravenosa ha demostrado ser equivalente a la anfotericina B en el tratamiento de la candidemia en pacientes en UCI. El fluconazol es el agente más utilizado para el tratamiento de la candidiasis mucocutánea. Actividad contra los hongos dimórficos se limita a la enfermedad coccidioidea, y, en particular para la meningitis, donde las altas dosis de fluconazol a menudo se obvia la necesidad de intratecal anfotericina B. El uso profiláctico de fluconazol se ha demostrado para reducir las enfermedades micóticas en receptores de trasplante de médula ósea y pacientes con SIDA, pero la aparición de hongos resistentes a fluconazol ha expresado su preocupación por esta indicación. Fluconazole tiene excelente penetración al SNC, usado en meningitis fúngica.

EQUINOCANDINAS CASPOFUNGINA

Farmacocinética. Vía oral, duración días.

Mecanismo de acción Bloquea la enzima -glucano sintasa y previene la síntesis de la pared celular del hongo Candida sp, también usado en aspergillosis

Efectos adversos Menores efectos gastrointestinales, flushing Interacciones: Incrementa los niveles de ciclosporina. Micafungin, anidulafungin: Micafungin incrementa niveles de nifedipino, cyclosporine, sirolimus; anidulafungina es relativamente libre de esta interacción

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ALLYLAMINA TERBINAFINA Farmacocinética Vía oral, duración días.

Mecanismo de acción Reduce ergosterol Previene la síntesis de la membrana celular fúngica

Aplicación clínica Infección micótica mucocutánea

Efectos adversos Malestar gastrointestinal, cefalea, hepatotoxicidad. No se han reportado interacciones Of: No es antimicótico sistémico: a)Anfotericina B b) Fluconazol c) Flucitosina d) Econazol e) ketoconazol

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

DENGUE PLUS MEDIC A INTRODUCCIÓN El dengue, es una enfermedad viral transmitida por un vector, representa en la actualidad la mayor problemática de salud pública en el mundo. Originalmente contenido al sudeste asiático, el dengue se dispersó a otros continentes, incluyendo América, donde durante los últimos 40 años se ha ido extendiendo hacia casi todos los lugares con presencia del mosquito vector Aedes aegypti. Los cambios demográficos, como el rápido crecimiento urbano y sin planificar, la migración rural a reas urbanas y el aumento de la población en las zonas que carecen de una infraestructura adecuada desempeñan un papel importante en la transmisión de enfermedades. En aéreas tropicales, la transmisión se mantiene a lo largo de todo el año y se intensifica al comienzo de la estación lluviosa, debido a que la humedad alarga el periodo de vida del vector, y el incremento de la temperatura acorta el periodo extrínseco de incubación.

La mayor velocidad con la que se transportan hoy en día las personas, desde y hacia zonas endémicas, ha contribuido al aumento de esta enfermedad.

En América Latina se han presentado alrededor de 4 millones de casos durante esta década y lo que da Lugar al incremento del número de casos dengue hemorrágico, que es la forma más grave de la enfermedad. Afortunadamente, los avances y la oportunidad en la atención han evitado altas tasas de mortalidad. El Aedes aegyti fue eliminado del Perú en 1956, pero reingresó en 1984 trayendo consigo al dengue, cuya manifestación máxima ocurrió en forma explosiva en 1990 al presentarse el dengue clásico, debido al serotipo 1 del virus dengue, en las principales ciudades de nuestra Amazonía. El 2005 llegó a Lima En el Perú desde que reingresó el dengue en 1990, se encuentra presente en la Amazonía y costa norte, incluyendo, a Lima desde el año 2005. Durante el año 2010, se notificaron 18688 casos de dengue procedentes de 14 departamentos del país; -62 correspondían a Dengue grave de los cuales 10 fallecieron. Durante el año anterior, en el Perú se ha identificado la circulación de los cuatro serotipos de Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4). Existe una muy alta probabilidad de brotes de Dengue en nuestro país Dadas las condiciones actúales existentes en el Perú, para la persistencia y extensión de la transmisión del Dengue debido a varios factores como: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados, y de acuerdo a la evaluación del riesgo potencial epidémico, existe una muy alta probabilidad de brotes de Dengue en nuestro país.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Definición El dengue es una enfermedad viral aguda, endémo-epidémica, transmitida por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, vector de la enfermedad. que constituye actualmente la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga)

VIRUS DEL DENGUE El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.

TRANSMISIÓN En América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti que se desarrolla en envases caseros y en recipientes extradomiciliarios como se mencionó anteriormente.

El Aedes aegypti es el más “hogareño” de los mosquitos , no se aleja más de 300 m del lugar de su nacimiento. El Aedes aegypti es muy “casero” más casero que el muchacho de la foto. Tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominante mente doméstica. ¿A qué hora atacan los mosquitos para preparar mi matamosquito? Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.

Aedes aegypti

Esto está influenciado por algunos factores ambientales como la temperatura media entre otros, que modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la infección viral y su transmisión.

“IDENTIFAC” DEL Aedes aegypti

Ciclo biológico del mosquito

¿Cómo lo identificas? Mirale las patas y verás sus características rayas negras y blancas , también en dorso.

1.La hembra busca recipientes con agua. 2.Huevos: pone los huevos en la zona húmeda de la pared del recipiente. 3.Larvas: Cuando los huevos se mojan, comienzan su desarrollo y luego de 2-3 días se convierten en larvas . 4.Pupas: luego de 5 a 10 días en el agua, las larvas pasan al estado de pupas. 5.Forma adulta;: las pupas finalmente se transforman en mosquitos adultos.

Se puede decir que las patas del Aedes son muy parecidas a las medias del antiguo club peruano “Sacachispas” o a las coquetas medias de la chica de al lado.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. Aunque es infrecuente ,están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional. Casos “autóctonos” son aquellos en los que la transmisión se produjo en el área, lo que indica la presencia del vector infectado. Los casos “importados” son aquellos en los que el paciente adquirió la enfermedad en un área distinta de la que reside o se hizo el diagnostico.

Forma de transmisión El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia. Existen además algunas evidencias de la transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vectores (transmisión transovárica). Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta.

Cuadro clínico La infección por dengue puede ser subclínica o puede causar una enfermedad que puede ir de una leve a una severa intensidad. Período de incubación: 5 a 7 días, (se han reportado casos con un período de incubación de 3 hasta 14 días) -RM 10-A (76)RM 10-A (76): ¿Cuál es el periodo de incubación del dengue en el ser humano? a. Más de un mes b. 20 - 30 días c. 3 - 10 días d. 6 meses e. 24 horas Rpta. C Cuadro clínico: luego del PI podrán aparecer las manifestaciones clínicas, sin embargo un porcentaje alto de enfermos cursarán asintomáticos. Infecciones sintomáticas: -Forma leve : sólo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días).

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A -Formas moderadas Además de la fiebre el paciente presentará un gran compromiso general caracterizado por malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y poliartralgias. Exantema (50%) En el 3er. día desde el inicio de las manifestaciones clínicas en la mitad de los casos se observa la aparición de un exantema no patognomónico.

ENAM 04-B (87) ; Essalud 05 (87): La fiebre hemorrágica por virus del dengue está asociada a: A. Mayor virulencia de unas cepas que otras B. Infección previa por otra cepa del mismo virus C. Plaquetas en sangre normales D. Convulsiones tónico clónicas E. Secuela neurológica Rpta. B Puede presentarse además difunción orgánica: encefalitis, miocarditis, hepatopatía e insuficiencia renal aguda. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos leves todo el tiempo, o si evolucionará a una forma grave de la enfermedad.

Exantema pruriginoso escarifi cado asociado a dengue También puede aparecer en la etapa crítica en forma tardía entre el 6º y 9º día que se localiza en las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un prurito severo. -Forma grave (dengue grave) .Hemorrágicas .Pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona hipovolemia relativa y un aumento del hematocrito). .Colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), .Puede presentarse un cuadro de shock. Generalmente los casos de dengue grave se presentan en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro. Sin embargo la infección primaria puede dar lugar a dengue grave, lo que dependerá de la virulencia de la cepa o inmunodepresión del hospedero.

Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril.

ETAPAS DENGUE

DE

EVOLUCIÓN

DEL

ETAPA FEBRIL -Duración: entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos. En esta estapa la persona es una “fábrica” de virus de dengue el cual circula en el torrente sanguíneo (viremia) , de tal forma que si la persona es picada por un mosquito vector , al picar a otra persona estará transmitiendo la enfermedad. -Síntomas : el cuadro clínico es de un proceso infeccioso general , el paciente presenta fiebre con escalofríos más los siguientes síntomas: .Dolor osteo-muscular (es conocida como la fiebre “rompe huesos” ) .Poliartralgias

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A .Cefalea y astenia. .Exantema, prurito. .Síntomas digestivos: dolor abdominal leve y, a veces, diarrea. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, SIN que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecológicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. -Exámenes auxiliares: es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.

Los signos de alarma son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vómitos persistentes. 3.Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o radiografía de tórax). 4.Sangrado de mucosas. 5.Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6.Hepatomegalia (> 2 cm). 7.Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.

¿Para qué identificar signos de alarma?

precozmnte

los

• Para rehidratar precozmente y adecuadamente por vía EV, con lo cual se previenen el shock.

El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias. A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock. Etapas de la evolución del dengue

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A ETAPA CRÍTICA En esta etapa se presenta un aumento de la permeabilidad capilar lo que da lugar a una trasudación de plasma hacia el espacio intersticial, que puede llevar al shock hipovolémico.

La trasudación de líquido origina un incremento de la fase sólida del plasma lo que determian un aumento del hematocrito . El aumento del hematocrito es un marcador bastante confiable de la disminución del volumen plasmático efectivo. ¿Cómo evoluciona el shock? -Puede durar algunas horas. -Puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). Pueden presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada (CID). Indicador incial del shock Un signo que se avecina la “tormenta” (shock) es la disminución de la presión arterial diferencial a 20mmHg o menos, además de los signos de hipoperfusión como sudor,frialdad y taquicardia. Se recomienda un buen monitoreo de los pacientes ya que el retardo del diagnóstico de la etapa crítica Aumenta la mortalidad. Trombocitopenia La trombocitopenia que se inicia desde la etapa febril suele agravarse en la etapa crítica.

El agravamiento de la trombocitopenia es un marcador de empeoramiento del dengue.

¿A qué se debe la trombocitopenia? Se debe a un fenómeno autoinmune que consiste en la destrucción de las plaquetas debido a la acción de anticuerpos antivirales que por reacción cruzada atacan a las plaquetas. ETAPA DE RECUPERACIÓN Generalmente el paciente evoluciona con franca recuperación pero puede ocurrir un estado de sobrecarga de volumen, además de un sobreinfección alguna infección bacteriana.

Exámenes de laboratorio El hematocrito y el recuento de plaquetas son marcadores de la evolución de la enfermedad. El aumento del hematocrito mos indica disminución del volumen plasmático efectivo y la disminución progresiva de las plaquetas nos indica agravamiento de la enfermedad. En el plan de trabajo se deben considerar los exámenes basales bioquímicos y hematológicos: factores de coagulación, proteínas totales, albúmina, electrolitos séricos, AGA, urea, creatinina y transaminasas.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Los estudios por imágenes (radiografía de tórax, ecografía) tienen por finalidad detectar en forma precoz la presencia de líquido a nivel de las serosas (derrame pleural,pericárdico o ascitis). La ecocardiografía no solamente puede detectar la presencia de líquido en el espacio pericárdico sino también complicaciones como una miocarditis.

Clasificación del Dengue En las últimas décadas se ha venido utilizando la clasificación acuñada por la OMS a OMS : -Fiebre del dengue (FD) -Fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SCD). ¿Cuáles son los inconvenisntes de la clasificación anterior? -Es rígida -Está demasiado condicionada a resultados de laboratorio. -No es inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave. -No es de mucha utilidad para el manejo clínico de los pacientes con dengue.

que no cumplían con los criterios de síndrome de shock por dengue (FHD/SCD). Nueva clasificación propuesta por el estudio DENCO:

Dengue c/s signos de alarma Otra contribución del estudio DENCO es la identificación de signos de alarma como predictores de severidad temprana (gravedad) . Es muy importante reconocer los predictores de severidad temprana para poder indicar el manejo más adecuado (rehidratación IV) lo que mejorará el pronóstico.

Dengue grave- criterios •Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón. •Hemorragias severas. •La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis. Sensibilidad 95% y especificidad de 97%.

Estudio DENCO (Dengue Control) Este estudio fue auspiciado por la OMS . Objetivos: -Mejorar la clasificación del dengue. -Identificar los signos de alarma con la finalidad de mejorar el manejo de casos de dengue. Nº de casos: 2.000 casos de dengue confirmado. Nº de países: siete países de dos continentes. Conclusiones: -El 18% y hasta el 40% de los casos no podían ser categorizados mediante la actual clasificación. -Más del 15% de los casos con shock no podían ser clasificados como casos graves de dengue, dado

EsSalud 05: Marque cuales son los signos de alarma a tener en cuenta en el paciente con dengue A.Hemoconcentración B.Hepatomegalia > 2 cm C.Somnolencia D.Todas son correctas

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

CASO PROBABLE de Dengue -FIEBRE de menos de 7 días de evolución, sin afección de las vías respiratorias superiores ni otra etiología definida. -Vive en, o ha viajado a, un área con transmisión actual de dengue. Además de: 2 ó más de los siguientes signos: -Anorexia y náuseas -Erupciones cutáneas -Cefalea y/o dolor retro-ocular -Malestar general, mioartralgias -Leucopenia, trombocitopenia -Petequias o prueba de torniquete positivo -Diarrea y vómitos

B.Paciente de cualquier sexo y edad que resida en área endémica sin fiebre sin afección de vías aéreas superiores con anorexia,nauseas y leucopenia. C.Paciente de cualquier sexo y edad que resida o haya viajado a área endémica con rínorrea, diarrea, vómitos y rash en tórax. D.Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un área endémica que presente fiebre de menos de 7 días de duración, sin afección de las vías aéreas superiores con cefalea y mioartalgias. Rpta. D

CLASIFICACIÓN de CASO PROBABLE de DENGUE Según la Guía Técnica: “Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de dengue en el Perú” (MINSA 2011) PASO Nº1: Buscar signos de alarma Una vez que se tiene un caso sospechoso de dengue , a continuación hay que establecer si cursa o no con signos de alarma. • Dengue SIN signos de alarma, • Dengue CON signos de alarma.

Dengue SIN (Crupo A)

signos

de

alarma

El manejo es ambulatorio. SI hay comorbolidades de fondo o de riesgo social que modifiquen el tratamiento se debe hospitalizar al paciente. Prueba del torniquete OF: ¿Ante cuales de las siguientes situaciones Usted sospecharía en Dengue? A.Paciente de cualquier sexo y edad que resida o haya viajado a área endémica que presente fiebre de 10 días de evolución con afección de vías aéreas superiores.

Las condiciones coexistentes o de riesgo social que deben ser evaluadas son: Condiciones co-existentes: Embarazo, menores de 3 meses, adultos mayores (70 años y más), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías, otras condiciones clínicas (hemoglobinopatías, etc.) Riesgo social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema, otros. En base a lo anterior el dengue puede clasificarse de la siguiente manera:

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A • Paciente con dengue sin signos de alarma y, SIN condiciones co-existentes. • Paciente con dengue sin signos de alarma y, CON condiciones co-existentes. RM 12-B (29): Paciente de 13 años, 15 días antes viajó a Piura. Presenta fiebre desde hace 5 dias, artralgia, cefalea, dolor retro ocular y erupción cutánea. ¿Cómo se clasifica el caso? A.Probable dengue con signos de alarma B.Probable dengue grave C.Probable dengue sin signos de alarma D.Dengue confirmado E.Dengue descartado Rpta. C

Dengue CON (Grupo B)

signos

de

alarma

Si uno o más de los signos de alarma que se mencionaron antes está presente, el paciente con Dengue se clasifica como dengue con signos de alarma y es necesario referirlo a un Hospital. PASO Nº2: En el Dengue con signos de alarma determinar si es dengue grave o no Los pacientes con dengue con signos de alarma pueden clasificarse en: • Paciente con dengue con signos de alarma, y • Paciente con dengue grave Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de alarma se clasifica o no como dengue grave se presentan en el cuadro a continuación: DENGUE GRAVE (Grupo C) Criterios: Uno o más de los siguientes hallazgos: • Shock hipovolémico por fuga de plasma • Distres respiratorio por acumulación de líquidos • Sangrado grave • Daño orgánico importante

CONFIRMACIÓN DEL DENGUE Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio. Se considera Confirmado también por nexo epidemiológico, según la situación epidemiológica. Confirmación del diagnóstico de dengue Los métodos dependerán de la situación epidemiológica de la región, y del momento entre el inicio de los síntomas y la toma de la muestra: En un área SIN confirmación de brote de dengue Si la muestra es tomada antes de los 5 días de iniciados los síntomas: Se realiza aislamiento del virus y/o detección del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos.

• Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue. • Si el resultado es negativo no se descarta el diagnóstico. Se debe solicitar una nueva muestra de suero del paciente con más de 5 días de iniciados los síntomas (en lo posible, la segunda muestra debe ser tomada aproximadamente 10 a 15 días del inicio de los síntomas). -Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso es negativo. -Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza también una prueba de Neutralización en el suero de la primera muestra. Si el resultado de este estudio es negativo, se confirma la seroconversión y se considera un caso confirmado. Si la muestra es tomada a partir de los 5 días de iniciados los síntomas:

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Se realiza detección de anticuerpos IgM de virus de dengue. • Si el resultado es negativo, se descarta el diagnóstico de dengue. • Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralización.

Tratamiento del con Dengue

paciente

PARA RECORDAR

En un área CON confirmación de brote de dengue

Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva:

En un área en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnóstico de laboratorio se realiza para vigilancia y se no se considera para el manejo de los casos.

Caso de Dengue SIN signos de Alarma (GRUPO A) Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co-morbilidad y riesgo social.

Sólo se debe tomar muestras para el diagnóstico etiológico a una pequeña proporción de los casos sospechosos a fin de monitorear la duración del brote en el tiempo y vigilar la potencial introducción de nuevos serotipos en el área. También debe realizarse diagnóstico etiológico a todos aquellos casos graves y/o mortales atribuidos al virus dengue. Si la muestra es tomada antes de los 5 días de iniciados los síntomas: Aislamiento del virus y/o detección del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos, para monitoreo de serotipo y genotipo, no para diagnóstico. Si la muestra es tomada después de 5 días de iniciados los síntomas: • Detección de anticuerpos IgM de virus dengue. En este contexto, una muestra única positiva para IgM puede confirmar un caso sospechoso. En pacientes post mortem: • Aislamiento viral y/o detección de genoma viral por PCR en muestras de suero obtenida por punción cardíaca, o tejidos. • Serología IgM e IgG (en par de sueros). • Inmunohistoquímica en muestras de tejidos en formol bufferado.

Caso de Dengue CON signos de Alarma (GRUPO B) Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el tratamiento con fluidos por vía endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los signos de alarma. Caso de Dengue Grave (GRUPO C) Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI).

EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y, SIN CONDICIONES CO-EXISTENTES Caso de Dengue (GRUPO A)

SIN signos

de Alarma

-Reposo aislado en cama con aasilamiento del paciente para evitar las picaduras de los mosquitos. -Adecuada ingesta de líquidos (1 ½ l ó más por día) -Paracetamol 0.5-1 g PO c/6 h (máximo 4g)

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A NO INDICAR : .AAS ni otros AINES .Antibióticos EVITAR la vía intramuscular -Dar información oral y escrita sobre los signos de alarma. -Control diario -Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas después de la remisión de la fiebre. Exámenes de laboratorio -Hemograma diario o cada 2 días. -Tiempo de protrombina (TP) -Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada ( TTPA) Pacientes con dengue SIN signos de alarma CON condiciones co-existentes o riesgo social

-Si continúa la mejoría reducir a 3-5ml/Kg/día por 2-4 h. -Si continúa la mejoría reducir la dosis a 23ml/Kg/d por 24-48 h más e iniciar l avía oral. -Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o aumento del Hto manejarlo como Dengue GRAVE. -Si el empeoramiento cursa con disminución del Hto considerar una hemorragia. RM 12-B (26): Según la Guía Técnica del MINSA para el manejo del Dengue - grupo B, ¿qué acción sanitaria corresponde? A.Manejo ambulatorio B.Referirlo para manejo hospitalario C.Tratamiento de emergencia D.Tratamiento higiénico dietético E.Administración de medicación vía IM Rpta. B Caso de Dengue Grave (GRUPO C)

El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen condiciones coexistentes (como por ejemplo, embarazo) o que tienen riesgo social, pueden requerir una atención diferente que, en muchos casos, no es factible brindar en el domicilio. Caso de Dengue CON signos de Alarma (GRUPO B) El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos. -Obtener Hto antes de proceder a la rehidratación. -En el caso de que el paciente con dengue no tolere la vía oral, se indica hidratación endovenosa . -Administrar solución salina 10ml/Kg/h por 1 hora. -Si persisten los aignos de alarma repetir el procedimiento 1 ´0 2 veces más. -Si hay mejoría de los signos de alarma y disminución del Hto. Reducir el goteo a 5-7 ml/Kg/día por 2-4 h.

En los casos en los que el paciente presenta signos de gravedad, se debe expandir enérgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolución controlando: • Signos vitales, • Tiempo de llenado capilar, • Hematocrito, • Diuresis. Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansión endovenosa en los volúmenes que se indican a continuación, mientras y durante la referencia al hospital. Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que se encuentre en un servicio de salud ambulatorio y no tenga laboratorio). En pacientes adultos: El primer paso es iniciar una carga con cristaloides, los que pueden ser solución salina isotónica al 0.9% o Rínger Lactato (no Dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Posteriormente se debe evaluar al paciente : • Si el paciente mejora, se puede seguir con solución salina isotónica al 0.9% o Rínger Lactato a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejoría después de la hora, continuar reduciendo el aporte como en el dengue con Signos de Alarma.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A • Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le debe repetir la carga con solución salina isotónica al 0.9% o Rínger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar: • Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma. • Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de coloides a 10-20 ml/kg en 30-60 minutos y reevaluar: - Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el caso de tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma. - Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora más y reevaluar. • Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas vasoactivas.

• Si el paciente no mejora y el Hto baja, se debe pensar en la presencia de sangrado (casi siempre el sangrado es digestivo) y se debe indicar la transfusión de glóbulos rojos, en forma urgente. El tratamiento de hemorragias severas se hará de acuerdo al criterio clínico. En niños con shock se iniciará la expansión con cristaloides, bolo inicial de 20 ml/kg. Si el niño se estabiliza, la pérdida es menor al 20%.

PREVENCIÓN DE DENGUE EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD Con relación al control del mosquito y los criaderos El control del vector, una vez notificados los casos de dengue, está en general a cargo de organismos municipales, provinciales o nacionales. Estos organismos deben realizan tareas de bloqueo mediante la aplicación de larvicidas y la fumigación con insecticidas. Es muy importante que el equipo de salud: • Verifique que los responsables de las actividades de control del vector están realizando las tareas correspondientes en el área en la que reside el caso detectado. • Informe y estimule a la población a realizar actividades que controlen el desarrollo de los mosquitos. Se debe brindar información a la población sobre el mosquito y su proliferación, el modo de transmisión y los métodos de prevención. Se debe estimular a la población para que adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como: -Recolección de residuos -Manejo adecuado de recipientes con aguas estancadas y para que adopte además conductas de autocuidado, como el uso de mosquiteros en puertas y ventanas y el uso de repelentes.

 De persistir los signos de shock, repetir bolo de 20 ml/kg.  Si el niño se estabiliza en forma transitoria la pérdida suele ser entre el 20-30% y estos pacientes requerirán una transfusión con glóbulos rojos desplasmatizados a 10 ml/kg.  Si luego del segundo bolo de cristaloides el niño persiste en shock, la perdida de volumen es mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes  requerirán reposición inmediata de sangre y mayor cantidad de cristaloides

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe proporcionar información sobre cómo almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos. 

La vigilancia de los Síndromes Febriles

Por la dificultad del diagnóstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer vigilancia de los Síndromes Febriles Inespecíficos. Esta vigilancia permitiría identificar los casos de dengue que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrágicas de la enfermedad. 

Aislamiento entomológico de los pacientes

Informar a la población acerca de la importancia de evitar que aquellos pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la propagación de la enfermedad utilizando barreras como telas mosquiteras. ENAM 08-A (28): En zonas endémicas el recojo de inservibles y la búsqueda activa de aguas estancadas (botellas, floreros, tanques) se realiza para detectar la presencia del vector del: A. Plasmodium vivax B. Virus del dengue C. Virus de la hepatitis B D. Clostridium tetani E. Vibrion choleare Rpta. B

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

SINDROME MONONUCLEÓSICO Introducción La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome clínico (Síndrome mononucleósico) que en la mayoría de los casos la etiología es el Virus de Epstein-Barr (EBV). Se documentó como entidad nosológica aislada a partir de las observaciones de Sprunt y Evans en 1921, quienes además del cuadro clínico describieron la linfocitosis atípica característica de la enfermedad.

Epidemiología El virus de Epstein-Barr infecta el 90% de la población mundial, usual mente su transmisión es a través del beso (al compartir la saliva).

La edad en que se presenta infección es directamente proporcional a las condiciones sanitarias -En poblaciones de condición socioeconómica baja: es más frecuente en los primeros años de la vida. -En las poblaciones con mejores condiciones de sanidad, la infección por EBV ocurre en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años). Primer pico: En menores de 5 años La transmisión se produce a través de fómites contaminados con saliva.

En los niños el cuadro clínico es atípico y puede cursar como una enfermedad exantemática inespecífica. Segundo pico: En la segunda década de la vida

Portador : infección persistente asintomática en la orofaringe e infección latente de por vida en linfocitos tipo B. Puede ser transmitido por contacto sexual (se ha aislado el virus en secreciones genitales. ¡Te pareces tanto a él ……......! pero no te preocupes el Ebstein Barr sólo infecta al ser humano.

Entre el 30-50 % de los infectados desarrollan la enfermedad La infección primaria por EBV ocurre durante la infancia siendo generalmente asintomática, en la adolescencia se presenta como Mononucleosis infecciosa.

La transmisión se produce por contacto íntimo (“enfermedad del beso”), en condiciones de hacinamiento. El cuadro es mucho más intenso y la seroconversión con aparición de anticuerpos heterófilos ocurre en las primeras dos semanas.

¡Ampay ! El beso es el mecanismo de trasmisión de la MI

SEROCONVERSIÓN -En lugares con malas condiciones higiénicas se presume que hasta 95% de la población haya seroconvertido en la infancia.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A -En los países desarrollados puede ser positiva en más de 50% a la edad de 25 años ( en mayores de 35 años es muy rara). La diseminación por fómites en adultos no es omún por tratarse de un virus muy lábil en fuentes ambientales. La transmisión de persona a persona : -Portadores asintomáticos (10-20% de la población) -Portadores transitorios, en quienes la enfermedad pudo manifestarse o no, y quienes pueden persistir como tales, produciendo virus activos hasta por 18 meses.

Etiología El agente etiolçogico más frecuente de la MI es el virus Ebstein Barr . 1ºVirus Ebstein Barr (EBV) (80-90%) -Gama-herpes virus. -Tropismo : por el epitelio escamoso de la orofaringe, el epitelio ductal parotideo, linfocitos B y epitelio escamoso cervical uterino. -La infección puede generar linfoma de Burkitt y carcinomas nasofaríngeos.

Es conocido que ambos son agentes infecciosos oportunistas en el paciente inmunocomprometido. Otras causas  Síndrome agudo de VIH  Adenovirus  Virus Herpes Humano 6  Sarampión alemán  Hepatitis viral  Faringitis por EBHGA  Toxoplasmosis Posterior a su replicación inicial en la faringe, el EBV infecta a los linfocitos B a través de su receptor CD21, distribuyéndose en todo el sistema linforeticular.

Cuadro clínico -Período de incubación: de 30 a 50 días (adultos) y puede disminuir a la mitad del tiempo en los niños Manifestaciones clínicas: La MI es un síndrome clínico caracterizado por la TRIADA (98%): -Faringitis (69-91%) -Fiebre (63-100%) -Adenomegalia (93-100%)

La fiebre persiste durante 10-14 días; sólo 2% y 1% de los casos persisten con fiebre a los 2 y 6 meses, respectivamente. Virus Ebstein Barr En segundo lugar está el Citomegalovirus. 2ºCitomegalovirus (CMV) (5-7%) Puede ser responsable del 7%, el cuadro clínico es muy similar al ocasionado por EBV.

La adenomeaglia es inguinal, axilar y retroauricular. Linfadenopatía cervical se mantiene en 55%, 39% y 29% a 1, 2 y 6 meses después del diagnóstico. Datos de faringitis persisten en 47% y 21% de los casos a 1, 2 y 6 meses,respectivamente.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Exámenes auxiliares Los tres criterios clásicos de laboratorio para la confirmación de mononucleosis infecciosa son: -Linfocitosis -Linfocitos atípicos en (≥10%) -Prueba de Paul Bunnel (+) Triada de la MI La triada clínica se considera como un síndrome mononucleósico. Además de la triada, los pacientes presentan: -Esplenomegalia entre el 50% -75% -Hepatomegalia en 72-87.5%. Con predominio de esplenomegalia en adolescentes y adultos jóvenes sobre la hepatomegalia. La hepatoesplenomegalia remite en la mayoría de los casos al mes de evolución. Otros signos: -Petequias en el paladar (50 %) Las petequias se observan entre la unión del paladar blando y el paladar duro, duran entre 3-4 días. Los signos con mayor especificidad, en orden decreciente, son:

Cuando se asocia linfocitosis > 50% con la presencia de > 10% de linfocitos atípicos la sensibilidad es de 61% con especificidad (95%) para el diagnóstico de MI. Hemograma Linfocitos atípicos Las características morfológicas de estos linfocitos atípicos son: incremento en el tamaño, núcleos grandes con disminución de la razón núcleo/citoplasma y apariencia de menor densidad del núcleo en comparación con los linfocitos normales.

-Esplenomegalia (99%) -Petequias en paladar (95%) -Adenopatía axilar (91%) -Adenopatía cervical posterior (87%) -Temperatura corporal ≥ 37.5 C (84%) -Adenopatía inguinal (82 %) Linfocitos atípicos Petequias en el paladar

Son células características de la MI, en su mayoría linfocitos CD8 activados en forma policlonal.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Si bien los linfocitos atípicos son parte de los hallazgos hematológicos, pueden encontrarse en otras enfermedades como CMV, rubeola, mtoxoplasmosis, hepatitis viral, parotiditis y roseola. Leucocitosis o leucopenia -Leucocitos entre 10 y 20 mil/mm3 (40 a 70%). Más común en pacientes menores de 2 años. -Leucopenia: menos frecuente. Linfocitosis Se presenta en el 80-90% de los pacientes Es común encontrarla ≥50% y los linfocitos atípicos ≥10%, incrementándose en la segunda y tercera semana de la enfermedad, con duración en algunos casos hasta 6 semanas. Cabe señalar que en su mayoría estos linfocitos en sangre periférica son linfocitos T CD8 maduros con función supresora o citotóxica, la mayoría de ellos dirigidos contra las células B infectadas por el mismo EBV. Hay además una neutropenia absoluta y relativa en 60-90% de los casos. Puede presentarse también trombocitopenia leve a moderada. Prueba de Paul Bunnel Esta prueba detecta anticuerpos no específicos, denominados heterófilos, que son producidos por la activación policlonal de linfocitos B infectados y no están dirigidos contra el EBV, sin embargo reaccionan con antígenos que se encuentran en eritrocitos de otras especies animales llevando a su aglutinación. La prueba de Paul-Bunnell determina anticuerpos heterófilos a partir de la 2 semana de la infección. El nivel máximo de anticuerpos es detectado por esta técnica a la 6a semana y niveles bajos hasta un año posterior a la infección primaria.

Dependiendo de la técnica de dilución, títulos mayores de 1:40 o 1:28 se consideran como positivos. Solo el 10-30% de los niños < de 2 años desarrollan anticuerpos heterófilos durante la primoinfección y 50-75% de los niños de 2-4 años desarrollan anticuerpos heterófilos durante la primoinfección. Dado que la infección por EBV es perene, existen diversos sistemas de anticuerpos contra diferentes antígenos que pueden indicar un determinado estadio de la infección. -Los antígenos tempranos (EA) son producidos en los estados iniciales de la infección lítica del virus, antes de la síntesis del DNA. -Los antígenos tardíos son producidos después de la síntesis de DNA e incluyen los antígenos capsulares (VCA) que son las proteínas estructurales de la misma. -Durante la infección latente solo pocos antígenos son producidos y entre ellos el EBNA1. Inmunofluorescencia (IF) Se han utilizado diversos formatos para la identifi identificación de anticuerpos contra EBV, siendo la más sensible hasta el momento la inmunofluorescencia (IF), sin embargo la técnica de ELISA tiene una sensibilidad adecuada para la mayoría de los anticuerpos (90%) y especificidad (95%), lo cual permite una determinación rápida para un mayor número de muestras. La infección aguda por EBV es caracterizada por un incremento rápido en los anticuerpos dirigidos contra VCA. La elevación de IgM es primaria pero generalmente transitoria, detectándose usualmente por 4 semanas pero puede perdurar hasta por 3 meses. La determinación de IgM-VCA es el ensayo serológico más específico que por sí mismo indica una infección aguda y es suficiente para confirmar el diagnóstico.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A La elevación de IgG -VCA usualmente es máxima durante el estadio agudo de la enfermedad, declinando gradualmente en los meses siguientes y permaneciendo estable durante el resto de la vida.

El linfoma de Burkitt es una rara forma de cáncer del sistema linfático—asociado a linfoci- tos B—descrita más frecuentemente en África central, parece estar asociada con la infección del virus de Epstein Barr.

La ausencia de estos anticuerpos (anti -EBNA) en presencia de IgM y/o IgG VCA, indican una infección relativamente reciente. La presencia de anticuerpos indica una infección previa en cualquier momento de la vida.

Complicaciones Hematológicas (0,5-3% %) -Anemia hemolítica -Trombocitopenia -Síndrome urémico hemolítico -Ccoagulación intravascular diseminada Digestivas -Hepatitis anictérica (50-80%) -Hepatitis ictérica (5%) Neurológicas (1-5%) -Parálisis del nervio facial -Neuritis periférica -Cerebelitis -Neuritis óptica Las complicaciones agudas y graves con riesgo de muerte, son poco frecuentes, entre ellas: -Ruptura esplénica (0.5-1%) -Obstrucción grave de las vías respiratorias debido a hiperplasia linfoide y edema de mucosas (1%) -Síndrome hemofagocítico desencadenado por EBV -Síndrome de Guillain-Barré -Meningoencefalitis -Meningitis aséptica -Mielitis transversa Neoplasias malignas asociadas

-Linfoma de Burkitt -Cáncer de CAVUM -Linfoma B Hodgkin

Cáncer de cavum

Pronóstico El pronóstico de la MI es favorable en la mayoría de los casos, incluyendo a los pacientes que presentan complicaciones leves.

Tratamiento -Mantener hidratación adecuada -Anti-inflamatorios no esteroideos: Ibuprofen o paracetamol. Estos medicamentos son eficaces, bien tolerados y seguros para el tratamiento de la fiebre y dolor en niños y adultos. Se debe evitar el uso de ASA en niños por el riesgo de Síndrome de Reye. -No prescribir antibióticos, especialmente Ampicilina y Amoxicilina, y en general todos los beta-lactámicos. Considerar que los pacientes con MI que reciben este tipo de antibióticos se complican con exantema. Aciclovir El aciclovir es una droga que inhibe la síntesis de DNA viral en forma competitiva, algunos de los virus del grupo herpes son sensibles y su administración limita su cuadro clínico.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A El aciclovir no altera el curso clínico de la enfermedad. En enfermedad grave, como obstrucción de la vía aérea la administración de esteroides y aciclovir mostro mejoría evidente. La excreción faríngea de partículas virales se reduce en forma significativa al final de de la terapia con aciclovir, sin embargo esta excreción se reinicia y es similar a los grupos comparados a la semana de haber terminado la terapia. Aunque la evidencia clínica es pobre, en los pacientes con MI grave, que cursen con obstrucción de la vía aérea, evaluar el tratamiento con el uso concomitante de aciclovir y esteroides. Dosis: 10 mg/kg/dosis 3 veces al día o bien 800 mg Vía Oral, 5 veces al día por 10 días. Corticooides Sin embargo los cursos cortos (2 semanas) de corticoesteroides se han indicado para algunas complicaciones específicas de MI: -Obstrucción de vía aérea -Trombocitopenia complicada con sangrado, -Anemia hemolítica autoinmune -Meningitis.

La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de esteroide e inmunoglobulina en forma aislada ó en conjunto con antiviral en los casos de MI. Sin embargo su uso debe ser individualizado de acuerdo al riesgo de muerte por complicación de MI versus efectos secundarios. ENAM 03-A ( 5): El diagnóstico clínico de mononucleosis infecciosa por virus Epstein-Barr, incluye fiebre y ... A. Faringitis, adenomegalia B. Artralgias C. Faringitis, visceromegalia D. Artralgias, visceromegalia E. Adenomegalia, visceromegalia Rpta. A ENAM 03-A (81) : La infección por el virus de Epstein Barr se ha asociado a los siguientes procesos neoplasicos malignos: : A. Linfoma de Hodgkin – carcinoma basocelular B. Sarcoma de Kaposi – leucemia C. Linfoma de Burkitt – Carcinoma nasofaríngeo D. Carcinoma epidermoide - linfoma de Hodgkin E. Carcinoma basocelular - leucemia Rpta. C

Prednisona 1mg/k/d (máximo 60mg/d) o un corticosteroide equivalente por 7 días seguido de un régimen de disminución gradual otros 7 días. Se han publicado casos con trombocitopenia severa igual o menor a 3000/mm3 asociada a MI, el uso de corticoesteroides con incremento paulatino de semanas antes que incremente la cuenta plaquetaria sobre 30,000/mm3. Corticoides Se ha utilizado Inmunoglobulina en casos refractarios a corticoesteroides y pulsos de metilprednisolona en estados clínicos con riesgo de muerte.

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FIEBRE AMARILLA PLUS MEDIC A Es una enfermedad infecciosa aguda, febril, ocasionada por el virus del mismo nombre, un Arbovirus, cuyos órganos blanco principales son el sistema fagocítico mononuclear y el hígado.

2. Historia -Carlos Finlay, médico cubano, en 1881 postuló la trasmisión de la FA por mosquitos.

-Walter Reed norteamericano demostró lo que había postulado Finlay en 1900 , además la presencia de un agente filtrable en la sangre de los pacientes. -Mahafy y Bauer lograron en 1927, la transmisión del virus a macacos y el aislamiento del virus, lo cual dio origen a la cepa Asibi, utilizada en la preparación de la vacuna contra la FA. -Max Theiler en 1927 y 1931 realizó trabajos de investigación que permitieron una estrategia vacunal , lo que le permitió ganar el premio Nobel. -La combinación de la estrategia vacunal con las campañas de control del vector dio como resultado la eliminación de la FA en casi todo el mundo, con excepción de algunas regiones de África, Suramérica y el Caribe. -De 1988 a 1991. se produjo la reemergencia de la enfermedad por un descuido en los programas de vigilancia y control.

3. Etiología El virus de la FA fue el primer agente filtrable identificado como causante de enfermedad en los humanos y el primer Flavivirus aislado y cultivado.

Fue el primer virus en el que se demostró la transmisión por mosquitos.

-Familia Flaviridae -Género Flavivirus, del que forman parte los agentes responsables del dengue y la fiebre del Nilo occidental.

La familia Flaviviridae, cuyo prototipo es el virus de la FA (flavus: amarillo) comprende unos 80 virus, cuarenta de los cuales producen enfermedad en humanos, veintidós son transmitidos por mosquitos, trece por garrapatas y cinco no tienen vector conocido. -Serotipo del virus de la FA : sólo existe uno. Se han identificado cinco genotipos diferentes, tres en África y dos en Suramérica, todos los cuales producen el mismo espectro de enfermedad.

3. Epidemiología La Organización Mundial de la Salud calcula que que se producen en el mundo doscientos mil casos y 30 000 muertes por FA, sobretodo en Africa subsahariana. Ciclos de transmisión La FA tiene dos ciclos de transmisión diferentes: -El selvático y el urbano. El ciclo selvático se mantiene de manera enzoótica entre los monos infectados y los mosquitos Haemagogus spp. en América y Aedes pp. en África. El hombre se infecta al incursionar en este ciclo, en el que es picado por los mosquitos infectados.

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El ciclo urbano sucede en áreas más pobladas y generalmente es trasmitido por Aedes aegypti. Se produce cuando personas o mosquitos infectados penetran en las áreas pobladas, dando origen a la transmisión mosquito-humanomosquito. El ciclo intermedio acontece en las sabanas húmedas y semihúmedas africanas, durante las estaciones lluviosas, con aumento de la densidad de vectores y producción de ciclos epidémicos y zoonóticos. La urbanización de la FA puede ocurrir a partir tanto del ciclo selvático como del intermedio.

4. Patogénesis Luego de cumplir su ciclo en la hembra del mosqui -to, el virus es inoculado por vía intracapilar a un individuo susceptible. El virus se multiplica en el tejido linfático regional y desde allí el torrente hemolinfático lo lleva a diversos sitios como hígado, bazo, riñones, médula ósea, músculo cardíaco, músculos esqueléticos y, ocasionalmente, cerebro. En el hígado El hígado es el órgano blanco principal de la agresión viral, donde se presentan tempranamente cambios citopáticos en los hepatocitos. En el bazo En el bazo ocurre necrosis linfocítica en los centros germinales periarteriolares. En los ganglios linfñaticos En los ganglios linfáticos hay necrosis de los centros germinales y se multiplica ampliamente en los linfocitos y los monocitos. En los riñones El daño de los riñones se produce tempranamente por cambios en el flujo sanguíneo renal, secundarios a hipovolemia, mientras que en forma tardía se debe a necrosis tubular, ocasionada por el

colapso circulatorio. Se produce trastormos ácido-básicos ,hidroelectrlíticos, en el músculo cardíaco y en la función cerebral. Diátesis hemorrágica Ocurre disminución de los factores de los factores de coagulación dependientes de vitamina K, debido a la lesión hepática, pero también puede ocurrir coagulación intravascular diseminada (CID) y alteración de la función plaquetaria.

5. Manifestaciones clínicas -Período de incubación: de tres a seis días. A veces puede prolongarse hasta diez. Formas clínicas: -Asintomáticas (40-80%) -Formas clínicas leves -Formas fulminantes. Sintomáticas Las sintomáticas -Leves -Moderadas -Graves o malignas

se

clasifican

como:

Su letalidad varía de 5 a 10% Si se tienen en cuenta los casos ictéricos, aumenta hasta 20% y llega a 50% cuando se consideran los casos graves que requieren hospitalización. Formas sintomáticas clásicas se dividen en: -Infección -Remisión -Intoxicación. Fase de infección Se caracteriza por la aparición abrupta de fiebre, malestar general, cefalea, náuseas, vómitos, dolor lumbosacro, mialgias y escalofríos. Se presenta altas viremias (de 1000 a 10.000 partículas virales/ μL de sangre) .

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-Casos leves : pueden presentarse como con un aparente resfriado común. -Casos graves: cefalea intensa, fiebre alta, signo de Faget (bradicardia a pesar de la fiebre), náuseas, vómito persistente y uno de los tres signos cardinales de la FA : OLIGURIA, ICTERICIA Y HEMORRAGIA. Puede haber inyección conjuntival y congestión facial (máscara amarilla), fotofobia y lengua saburral, afilada y enrojecida en la mpunta y en los lados. Esta etapa dura de uno a tres días. Fase de remisión Se caracteriza por mejoría transitoria de los síntomas, disminución de la fiebre y ausencia de ictericia. Dura de uno a dos días Puede pasar inadvertida y en ella puede remitir la enfermedad. Fase de intoxicación Coincide con la desaparición de la viremia y con la aparición de los anticuerpos y se presenta aproximadamente en 15% de los pacientes sintomáticos. Se presenta entre el ntercero y el sexto días de la enfermedad. Puede ser moderada o grave y se caracteriza por cefalea global intensa, malestar general, fiebre muy alta (39 a 40ºC), signo de Faget, náuseas, vómito negro, epigastralgia, ictericia, oliguria y diátesis hemorrágica. En los casos graves ocurre disfunción orgánica múltiple (hepática, renal, cardiovascular, encefalopatía y coagulopatía), entre el quinto y el décimo días de la enfermedad. En estos casos hay acidosis metabólica, hipoglicemia, hiponatremia, delirio, estupor o coma, convulsiones o hipotensión refractaria.

Las aminotransferasas de aspartato (AST) y las transferasas de alanina (ALT) se elevan. En

nocasiones se aumentan más las AST, debido al daño cardíaco y musculoesquelético. Pueden presentarse también otras complicaciones como marritmias cardíacas, infecciones del tracto gastrointestinal y respiratorio y parotiditis. Factores de mal pronóstico -Fiebre alta comienzo de la enfermedad -Paso rápido al período de intoxicación -Aumento de la bilirrubina -CID -Hipoglicemia -Hiperpotasemia -Acidosis metabólica -Necrosis tubular aguda -hipotensión arterial de inicio temprano -Choque -Coma -Convulsiones -Hipo de difícil tratamiento y respiración de Cheyne Stokes. Los pacientes hospitalizados deben ser protegidos con mosquiteros durante los primeros cinco días de la enfermedad y se deben tener en cuenta las llamadas precauciones estándar. La duración promedio de la enfermedad es de unos dieciocho días y la de la hospitalización es de dos semanas. Período de convalescencia Los pacientes que sobreviven entran en un período de convalecencia caracterizado por astenia, adinamia, pero con recuperación paulatina y total de las ,funciones orgánicas.

6. Diagnóstico Caso probable -Paciente con síndrome febril agudo (menor de siete días), comienzo súbito, acompañado de ictericia y manifestaciones hemorrágicas, sin importar el estado vacunal. -Paciente con síndrome febril agudo, residente en o proveniente de área de transmisión viral en los

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A últimos quince días, no vacunado o con estado de vacunación desconocido. Caso confirmado -Persona sintomática u oligosintomática, con prueba Elisa positiva, sin vacunación previa. -Todo caso sospechoso que fallece antes de diez días, sin pruebas de laboratorio, durante un brote en el cual se hayan confirmado casos en la región Diagnóstico diferencial En los casos leves o moderados debe establecerse con influenza, dengue clásico, malaria, fiebre tifoidea y las infecciones de los tractos digestivo, respiratorio o urinario. En los casos graves deben tenerse en cuenta otros diagnósticos diferenciales, como leptospirosis, malaria, dengue hemorrágico, hepatitis viral, sepsis con ictericia y las fiebres hemorrágicas suramericanas (producidas por los virus Junín, Machupo y Guanarito).

7. Exámenes auxiliares La confirmación por el laboratorio puede hacerse por alguno de los siguientes métodos:

Si el paciente fallece, se recomienda hacer una incisión subcostal derecha y extraer un fragmento de hígado para estudio histopatológico, buscando la presencia de los llamados cuerpos de Councilman (inclusiones citoplasmáticas acidófilas). A partir de esta muestra también puede intentarse el cultivo viral. Otros métodos: detección de secuencias del genoma viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa o detección de antígenos virales o complejos antígenos-IgM de FA mediante análisis inmunoenzimático.

8. Prevención Prevención primaria En las zonas de alto riesgo se basa en el uso de ropas que cubran la mayor parte del cuerpo y de colores que no atraigan los mosquitos (rojo, verde o azul); también es útil el uso de sustancias repelentes y mosquiteros. Son muy importantes las medidas tendientes a eliminar los criaderos de las larvas (floreros, llantas, latas, tiestos) y combatir los insectos adultos.

Aislamiento del virus en la sangre Se debe realizar en los primeros tres a cuatro días de la enfermedad, antes de que aparezca la ictericia

Prevención secundaria Consiste en la vacunación.

-Detección de inmunoglobulina M (IgM) específica contra el virus, o aumento cuádruplo o mayor de los títulos de inmunoglobulina G (IgG) por métodos serológicos.

Vacunas antiamarílicas Derivan de la cepa 17D del virus, a su vez generada a partir de la cepa Asibi y compuesta por virus vivos atenuados mediante pasajes sucesivos en células de monos y luego en huevos de gallina embrionados.

Los títulos de IgM aparecen al tercero o cuarto días de la enfermedad y permanecen durante dos a mcuatro semanas. Los títulos de IgG aparecen de los siete a los catorce días, aumentan paulatinamente y luego de alcanzar niveles estables persisten por años Hallazgos histológicos compatibles (muestras tomadas por viscerotomía hepática)

El producto es termolábil, sensible al alcohol y a otros desinfectantes y se aplica por mvía subcutánea, en dosis de 0,5 mL. Los anticuerpos generados por la vacuna aparecen al cabo de una a dos semanas, primero como IgM y luego como IgG. Los IgG estos persisten durante 35 años (y para algunos expertos permanecen de por vida), pero

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A por razones de precaución epidemiológica se aconseja aplicar refuerzos vacunales cada diez años si la persona permanece en riesgo de contraer la enfermedad. Indicaciones: -En las personas inmunocompetentes mayores de nueve meses de edad, residentes en o viajeras a las zonas de riesgo. -Para el control de epidemias y es exigida por varios países en los viajeros internacionales y en el personal militar. La vacuna antiamarílica fue la primera vacuna atenuada que se aplicó en los humanos y desde entonces se han aplicado más de cuatrocientos millones de dosis.

9. Tratamiento No existe tratamiento antiviral. Por tanto, la terapia es sintomática, dirigida a la corrección de las complicaciones y al alivio de los síntomas. Essalud 2010 (34) : El vector transmisor de la fiebre amarilla urbana es A) Anopheles B) Lutzomyaverrucarum C) Aedes aegypti D) Haemagogusspegazzinil E) Triatoma infestans Rpta. C

Reacciones locales Su aplicación se asocia con reacciones locales leves y autolimitadas (dolor, enrojecimiento) y algunas reacciones sistémicas leves que aparecen entre el quinto y el séptimo días después de la vacunación (fiebre, cefalea, dorsalgia, mialgias). Se han descrito algunas complicaciones como hipersensibilidad inmediata (5 a 20 casos/millón de dosis aplicadas) relacionada con anafilaxia a las proteínas del huevo y encefalitis (0,5 a 4/1000 en menores de cuatro meses de edad y 1 a 5,8/millón en mayores de nueve meses de edad), relacionada con cierta neurovirulencia de la cepa vacunal. Contraindicaciones La vacuna está contraindicada en los individuos inmunodeficientes y en los niños mmenores de cuatro meses, porque en ellos tiene mayor riesgo de producir encefalitis. No se recomienda la vacunación de las mujeres gestantes, a menos que exista riesgo inminente de contagio (en este caso se aplicaría a las que tengan más de seis meses de gestación); en las mujeres que están lactando se aconseja diferir la vacunación, a menos que el riesgo de infección sea inminente.

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ENFERMEDAD DE CHAGAS PLUS MEDIC A 1. Definición La Trypanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una infección parasitaria causada por el Trypanosoma cruzi , transmitida por insectos hematófagos de la familia Reduviidae REDUVIIDAE conocidos comúnmente, en la re gión suroccidental del Perú, como chirimachas.

2. Historia Carlos Chagas fue un médico Brasileño experto en malaria que a inicios del siglo XX se encontraba haciendo estudios sobre malaria en el estado brasileño de Minas Gerais .

En las heces encontró unos protozoos flagelados de alrededor de 20-30 micrones, muy móviles, que tenían un tremendo parecido al tripanosoma africano.

Tripanosoma cruzi Seguidamente examinó la sangre de todos los animales domésticos de las casas donde había encontrado a los insectos infectados. Después de examinar a muchos perros finalmente encontró el protozoario en la sangre ……!de un gato!.

En cierto momento decidió estudiar al triatoma infestans conocido en la zona como “barbeiro” porque acostumbraba a esconderse en las grietas de las paredes de las casas rurales y al amanecer cuando las personas aún dor mían les picaban en la cara. Seguramente Chagas pensó que ese insecto también era un vector de la malaria. Pero lo que encontró al examinar las heces del insecto fue sorprendente.

En 1909, Chagas examina a una niña llamada Berenice de dos años de edad, con fiebre y he pato-esplenomegalia clínicamente diagnosticada de malaria.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A El hallazgo ,al examinar la sangre de la niña, fue realmente sorprendente ,encontró los mismos protozoarios que había aislado en las heces de los triatoma infestans. Por su parecido con el tripanosoma africano lo denominó Tripanosoma cruzi ( cruzi en honor a su colega y amigo Oswaldo Cruz).

La incidencia de la enfermedad en toda América Latina se ha reducido en más del 65%. por lo tanto la prevalencia en niños y jóvenes ha disminuido y la distribución de esta infección se localizaría en población adulta, quienes se encontrarían en la fase indeterminada o crónica.

En esta historia Carlos Chagas hizo las cosas al revés primero descubrió el agente etioló gico de una enfermedad que no se conocía y luego descubrió la enfermedad. Enfermedad de Chagas en américa Enfermedad de Chagas en el Perú

“Efecto superman” En la investigación médica el proceso es inverso. primero se descubre la enfermedad y luego el agente etiológico. Chagas hizo las cosas al revés. Esto se conoce como el ´ Efecto superman” . Superman es el único hombre que al vestirse hace las cosas al revés ,primero se pone el pantalón y después el calzoncillo.

Caso de Tahuamanú (primer caso diagnosticado en el Perú) En 1919, el Dr. Escomel describe un caso humano de Enfermedad de Chagas procedente de Tahuamanú del Departamento de Madre de Dios. Enfermedad de Chagas en el Perú precolombino Estudios de momias demuestran lesiones cardiacas y digestivas producidas por el Trypanosoma cruzi. Las evidencias más antiguas provienen de las momias de Chinchorro, en Perú, con dataciones de 9.000 años, descriptas por Aufderheide y colaboradores en el 2004

3. Epidemiología La enfermedad de Chagas es endémica en muchos países de América Latina, se extiende desde México hasta el sur de Argentina. En esta región existen entre 4,8 y 5,4 millones de personas que muestran cuadros atribuibles a la Enfermedad de Chagas y 25 millones están en riesgo de adquirirla.

Existe una momia procedente del Cuzco que fue llevada a Florencia durante la época colonial, en la cual se encuentran las alteraciones llamadas megaesófago y megacolon.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Asimismo el estudio histológico del corazón permite, por microscopía de luz y electrónica corroborar la presencia de nidos de amastigotes. Enfermedad de Chagas en el Perú actual. El área chagásica más importante y conocida del Perú se encuentra en la Macro Región Sur (región sudoccidental). La podemos llamar también región del “TAMI”:

Tacna Arequipa Moquegua Ica Sobretodo en áreas rurales . Las viviendas de adobe tienen grietas donde se esconde el triatoma infestans.

Arequipa es el departamento que presenta el mayor porcentaje de población en riesgo de adqui rir esta infección. Estudios realizados en el valle de Vítor han reportado índices epidemiológicos que evidencian la presencia de Enfermedad de Chagas en esta zona. ENAM 06-B (5) : La enfermedad metaxénica de alta prevalencia en la región sudoccidental del Perú es: A. Leishmaniosis B. Paludismo C. Enfermedad de Carrión D. Dengue E. Enfermedad de Chagas Rpta. E

4. Etiología El agente etiológico es el Trypanosoma cruzi, protozoo flagelado de la familia Trypanosomatidae, de la superclase Mastigophora y del orden Kinetoplastida. El microorganismo es alargado, fusiforme y de aproximadamente 20 micras de longitud; posee un núcleo grande cerca de la parte central y a lo largo de su cuerpo tiene una membrana ondulante bordeada por un flagelo que se inicia en el cinetoplasto y que sale del parásito. Estadíos:

Tripomastigote -Forma: alargada -Núcleo: central -Quinetoplasto: organelo muy prominente en su extremidad posterior del cual emerge un flagelo que bordea una membrana ondulante hasta su salida por la extremidad anterior. -Tamaño: de 20 micrones -Forma: de una “C o S”. Esta forma es muy móvil y en preparaciones en fresco, de sangre de animales o humanos, el desplazamiento del parásito se detecta por el movimiento de los glóbulos rojos.

Tripomastigote El trypomastigote se encuentra en la sangre periférica del hombre o de los animales infectados y en las heces del insecto vector, considerándosele la forma infectante. El trypomastigote no se reproduce y permanece viable en la sangre de donantes infectados, aún conservada a temperatura de refrigeración.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Epimastigote Es similar al trypomastigote, del cual se diferencia porque es más largo y el quinetoplasto está siempre cerca al núcleo. El flagelo bordea la membrana ondulante y emerge por la extremidad anterior. El epimastigote se encuentra en el intestino del vector, donde se reproduce por división binaria y también es la forma predominante en el cultivo del parásito.

Es más alargado y el nucleoplasto está en el mismo extremo del flagelo.

VECTOR: Esta enfermedad es transmitida por unas 120 especies de Triatominos . Son hemípteros, estrictamente hematófagos de la familia Reduiviridae, subfamilia triatominae y géneros rhodnius, triatoma y panstrongylus, conocidos en nuestro país como chirimacha. Triatoma infestans Son los triatominos más comunes. Es el principal vector desde la línea ecuatorial hacia el Sur, y Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata al norte de la línea ecuatorial.

Epimastigote Amastigote Es una célula redonda, muy pequeña, de 2-4 micrones de diámetro, presenta núcleo y quinetoplasto, no presenta flagelo visible, es intracelular y se reproduce por división binaria. Los nidos de amastigotes contienen gran número de parásitos en los tejidos lesionados, lo que facilita su identificación. PARA RECORDAR:

-Tamaño : de los adultos varía entre1,5 y 2 cm de longitud y el color es variable según las especies. La cabeza es alargada y termina en una probóscide recta que durante el reposo se dobla en ángulo agudo contra la parte ventral del cuerpo, que se extiende en el momento dela picadura. -Tórax : es quiinoso y su segmento anterior o pronoto tiene forma de escudo. Las alas son dobles y se mantienen dobladas sobre el dorso y pocas especies no tienen alas; en general los triatominos son más caminadores que voladores. -Reproducción: mediante huevos y hacen una metamorfosis incompleta pasando por cinco estados antes de llegar a adulto.. El ciclo evolutivo completo varía con las especies y por lo general dura entre 84 y 134 días. Si se cuenta a partir del huevo, la vida oscila entre 300 a 350 días. Una hembra puede poner entre 1.200 y 1.400 huevos.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A El triatoma infestans es muy glotón

La sangre es indispensable para los insectos hematófagos para producir la ecdisona u hormona de la metamorfosis. La picadura es indolora y se efectúa principalmente en la noche.

El triatoma infestans al momento de alimentarse (picar) defeca, pues debe desocupar el intestino para poder acumular la mayor cantidad de sangre posible . La puerta de entrada se genera al momento de rascarse.

4 El hombre o animal .picado., se rasca el sitio de Triatoma infestans

5. Ciclo biológico 1

El insecto vector al tomar sangre, ingiere los Trypomastigotes. 2 Los tripomastigotes se transforman en el estómago del insecto en epimastigotes, que pasan al intestino, donde se reproducen por división binaria y en la porción final del mismo se transforman en trypomastigotes que reciben el nombre de trypomastigotes metacíclicos. 3 Los tripomastigotes metacíclicos encuentran en las heces del insecto, siendo las formas infectantes para el hombre y los reservorios.

la picadura y provoca excoriaciones en la piel, estas estas lesiones permiten el ingreso del trypomastigote al tejido celular subcutáneo, donde se introduce en las células y transforma en amastigote en el interior de las mismas y allí se reproducen.

5 Los Amastigotes forman nidos en el TCSC y se transforman en Tripomastigotes que pasan a la sangre.

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Los trypomastigotes, pasan a la sangre, a través de la cual alcanzan a los tejidos de diferentes órganos, siendo los más afectados corazón y plexos nerviosos intramurales del tubo digestivo, entre otros;

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Signo de Romaña Posteriormente, se encuentran parásitos intracelulares en otros ganglios linfáticos y órganos como bazo, médula ósea, corazón, tubo digestivo, suprarrenales, cerebro, ocasionalmente ovarios, testículos y tiroides.

En los tejidos ocurre nuevamente la transformación del tripomastigote en amastigote en el interior de las células, posteriormente, este intercambio de formas de amastigote intracelular y de trypomastigote sanguíneo, caracteriza la evolución del parásito en el interior del organismo del hombre y reservorios .

Sistema reticuloendotelial Los histiocitos fijos, células musculares, células adiposas, células gliales y en general las células del sistema reticuloendotelial sufren destrucción debido al crecimiento y multiplicación de los parásitos.

6. Patogenia y cuadro clínico FASE AGUDA Chagoma La lesión inflamatoria localizada en la puerta de entrada, es visible como un chancro de inoculación y se conoce con el nombre de chagoma

Cuadro clínico -Período de incubación: 4 y 12 días. Formas clínicas:

Chagoma de inoculación La inflamación se extiende a los ganglios regionales, se bloquean los canales linfáticos y se produce edema local. Cuando compromete el párpado se conoce como el signo de Romaña.

- Proceso infecciosos general: fiebre, hepatoesplenomegalia, mialgias y disnea. - Síntomas inespecíficos leves (más frecuente) - Miocarditis (10%): trastornos de la conducción La fase aguda es muy rara en los adultos y en el 70% de los casos, o más, afecta a los niños menores de 10 años.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A ENAM 06-B (11) : Adolescente de 12 años de edad, procedente de un valle costero de la región suroccidental del Perú. Presenta al examen: edema bipalpebral unilateral, adenopatía preauricular, hiperemia de la conjuntiva y dacriocistitis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Loxocelismo B. Enfermedad de Chagas crónica C. Enfermedad de Chagas aguda D. Latrodectismo E. Escorpionismo Rpta. C Mortalidad El índice de mortalidad en la fase aguda no es alto, es aproximadamente cerca del 10%. Las muertes ocurren principalmente por miocarditis, meningoencefalitis y otras complicaciones como bronbronconeumonía .

Los nidos de parásitos generan un infiltrado mononuclear que favorece la liberación de antígenos y sustancias tóxicas que causan edema intersticial. También se producen autoanticuerpos contra el endocardio, los vasos sanguíneos y el intersticio del músculo estriado. La inflamación alcanza el subendocardio, el tejido adiposo del epicardio y los ganglios nerviosos. A nivel del tejido de conducción también se pueden encontrar nidos de parásitos, edema e infiltrado. Existe además fibrosis e infiltrado, con predominio de células mononucleadas. El sistema de conducción del corazón, principalmente la rama derecha del haz de His, también se encuentra alterado, con fibrosis e infiltrado linfocitario, del mismo.

FASE CRÓNICA Indeterminada Después de la fase aguda ocurre una respuesta inmune que provoca disminución de la parasitemia y mantiene la infección en algunos focos selectivos. Este período va desde el final de la fase aguda hasta la aparición de los primeros síntomas de la fase crónica. Es llamado latente o indeterminado con una duración media de 10 años. En esta fase el paciente es asintomático a pesar de las alteraciones que se presentan en los plexos parasimpáticos del corazón y del tubo digestivo. Hay poca parasitemia y parásitos en tejidos. CRÓNICA propiamente dicha Se caracteriza por una reducida parasitemia y lesiones típicas en corazón y tubo digestivo. Durante ésta la patología más importante es la cardiopatía chagásica. Cardiopatía chagásica Inicialmente hay compromiso de las cavidades derechas con miocarditis y desintegración de las fibras miocárdicas.

Fase crónica de la enfermedad de Chagas Las lesiones y sus manifestaciones guardan estrecha relación con la duración de la infección; generalmente adoptan la forma de una insuficiencia cardíaca y de arritmias. Megaesófago En el megaesófago se distinguen hasta 4 etapas en la evolución del mismo, de acuerdo con la alteración funcional del esófago, etapas detectables por el estudio de la función, mediante radiografías con sustancia opaca.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Megacolon En el megacolon se reconoce dos etapas: una primera etapa con aumento de volumen de la víscera y una segunda con dolicomegacolon, donde al aumento de volumen de la víscera, se añade la elongación de la misma. INMUNOLOGÍA Parasitemia y respuesta inmune tipo I Al iniciarse la infección puede existir parasitemia notoria y respuesta inmune de predominio tipo I, que dura varias semanas; luego decrece la para sitemia y se mantiene la respuesta inmune. La población predominante de células inflamatorias en el tejido cardíaco de pacientes crónicos, es la de los linfocitos T CD8+ (relación 1:3 con respecto a los linfocitos T CD4). Por su parte, hay evidencias de las citoquinas dominantes in situ, tanto en la fase aguda, como durante la fase crónica de la miocarditis producidas contra el Trypanosoma cruzi y que contribuyen al intenso reclutamiento de células T activadas, CD8+ que son: el factor de necrosis tumoral alfa, el interferón gamma y las quimosinas inducidas por el interferón gamma. Las quimiokinas afectan muchos otros fenómenos inmunológicos y juegan un papel importante en la regulación inmune, mediando la activación leucocitaria, la coestimulación y la diferenciación durante las respuestas inmunes innata o adaptativa.

7. Diagnóstico La mejor prueba diagnóstica para las 3 fases es la PCR (Reacción en cadena de polimerasa). El diagnóstico de la eminentemente serológico.

fase

crónica

La fase congénita se diagnostica con la detección de Ig M. En la fase aguda la serología recién es (+) a partir de la 3º semana.

es

Xenodiagnóstico Este método consiste en utilizar al vector libre de infección, para que luego de picar a la persona sospechosa de infección, esperar, en caso de positividad, que el parásito se reproduzca en el intestino del vector, de manera que al examinar las heces del mismo ,luego de un mes ,se puede demostrar la presencia del parásito.

Xenodiagnóstico El procedimiento para el xenodiagnóstico utiliza una caja donde se colocan 10 ninfas del vector de 3ro a 4to. estadío de desarrollo. La caja se sujeta con una ligadura al brazo de la persona y se espera de 20 a 30 minutos, lo cual es suficiente para que el vector se alimente. Es a partir del mes que se comienza a examinar las heces de las ninfas colocadas,

PCR La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permite la ampliación del ADN o ARN (ácido desoxirribonucleico, o ribonucleico) involucrados en la reproducción del parásito. Es útil en los casos de infección crónica en que hay escasa parasitemia.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Al amplificar el poco material de ácido nucleico del parásito que haya en sangre, puede hibridizarse con sebadores o primers apropiados e indicarnos la presencia del parásito.

Imágenes Cardiopatía chagásica: aumento de la silueta cardiaca por dilatación del corazón

También nos indica la raza, y cepa de que se trata. Este método es útil en la confirmación de los casos crónicos o en portadores. Electrocardiograma En la enfermedad de Chagas se puede encontrar un bloqueo de rama derecha del haz de Hiss.

Megaesófago : dilatación del esófago semejante a acalasia

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

“MARLOW

““ WILLIAM es izquierdo”

es derecho”

8. Tratamiento V1

V2

M

V3

V4 V5

A R

L O

Criterios: Patrón M en V1 - V2

(rSR’)

V6 W

Benznidazol

Derivado nitroimidazol Dosis: 5 mg/Kg/día/ 2 veces diarias X 30-60 días Efectos secundarios: gastrointestinales, neuropatía periférica, rush,granulocitopenia.

Patrón W en V5 - V6 (S ancha o mellada) es bloqueo de rama derecha

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Nifurtimox

Rpta. D

Derivado nitrofuran Dosis: 15 mg/Kg /día divididos c/8 h en 2-3 meses. Efectos secundarios: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso. Inquietud, insomnio, mioclonias, , parestesias y convulsiones. Curación La negatividad serológica se considera como marcador de curación. El tiempo necesario para la negativización varia en función de la fase de la enfermedad: -Infección congénita: 1 año -Infección aguda: 3-5 años -Infección crónica: 5-20 años Estrategias Prevención primaria -Detección de la infección pot T. cruzi en las mujeres en edad fértil, previo al embarazo -Tratamiento de los casos positivos. Inconvenientes:: -Baja cobertura -Dificultad para asegurar una curación Prevención secundaria -Detección de la infección por T. cruzi en las madres en el seguimiento del embarazo / ingreso para el parto. -Seguimiento del recién nacido de madre positiva y detección precoz de la posible infección congénita. -Tratamiento con Benznidazol lo antes posible , en el primer año de vida. Ventajas -Cobertura casi total en las mujeres embarazadas. -Seguimiento del recién nacido. -Permite detectar otros “colectivos de riesgo” EsSalud 2011 (95): El agente etiológico de la Enfermedad de Chagas se denomina: a) Triatoma infestans. b) Pastrongylusherreri. c) Yerisinapestis. d) Tripanosoma cruzzi. e) Tripanosoma gambiense .

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

BARTONELOSIS PLUS MEDIC A DEFINICIÓN Bartonelosis es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria del género Bartonella. Las especies del género Bartonella causan enfermedades tales como la Enfermedad de Carrión, Fiebre de las Trincheras y Enfermedad por Arañazo de Gato , así como otras enfermedades tales como la Angiomatosis Bacilar, Peliosis Hepática, Bacteremia Crónica, Endocarditis, Linfadenopatía Crónica y Enfermedades Neurológicas.

B. elizabethae produce endocarditis infecciosa. El reservorio y su vector son desconocidos, sin embargo recientemente se ha logrado aislar B. elizabethae de Rattus norvergicus en Louisiana y Maryland en USA35 y en especies Rattus en el valle de Huayllacayan, Ancash, Perú. Tabla Nº 1 Bartonellas patógenas para el hombre, sus vectores y enfermedades que producen

MICROBIOLOGÍA El género Bartonella y la clasificación taxonómica de B. bacilliformis Actualmente el género Bartonella contiene 14 especies (tabla Nº 1), de los cuales 7 han sido reportado en los últimos 5 años y siete son patógenas para el humano y producen diversas enfermedades y sindromes (tabla Nº 2), ellas son B. bacilliformis, B. quintana, B. vinsonii, B. elizabethae, B. henselae, B. clarridgeiae y B. grahamii; las otras siete especies han sido aisladas sólo en mamíferos pequeños y aparentemente no producen enfermedad en el hombre, aunque no se descarta que en el futuro se reporten éstas u otras nuevas especies como patógenas para el hombre. Tabla Nº 1 Especies y subespecies de Bartonella

Características Microbiológicas de la Bartonella Bacilliformis Bartonella bacilliformis fue descrita en 1909 por Alberto Barton.

Es un bacilo gram negativo, intracelular. -Tamaño: de 0.2-0.5 por 1-2um.

pleomórfico,

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A -Aaeróbico, no fermentativo -Unipolar con 2 a 16 flagelos que le confiere alta movilidad. -Se tiñe de color rojo con Giemsa -Puede ser cultivada sobre medios sólidos a partir de muestras de sangre, biopsias de lesiones eruptivas o nódulos subcutáneos. -Crece lentamente en medios enriquecidos con sangre y aminoácidos esenciales, como el de Seneckii o agar Columbia,la temperatura óptima de crecimiento es 28°C. -Es una bacteria no reactiva en test bioquímicos usados para identificación de bacterias.No utiliza los carbohidratos. Es una bacteria intracelular de las células endoteliales y eritrocitos. EPIDEMIOLOGÍA La Bartonella bacilliformis, es transmitida por la picadura de mosquitos del género Lutzomyia. Lutzomyia es más pequeña que otros mosquitos, midiendo de 2 a 4 mm. Como todos los dípteros, tienen un solo par de alas, que son ovaladas, en for ma de V y densamente cubiertas por pelos. -Essalud 08La bartonelosis ha sido reportada en Perú, Ecuador y Colombia. En el Perú, la enfermedad es endémica a una altitud entre los 500 y 3200 metros sobre el nivel del mar. Los casos en el Perú se ha reportado de valles interandinos y algunas regiones de la selva alta. Los vectores reconocidos para esta enfermedad son los insectos; Lutzomyia verrucarum, L. maronensis, L. peruensis, L. serrano, L. pescei y L. bicornutus. El hombre es el único reservorio conocido para la enfermedad.

Existen zonas endémicas en Ancash, Cusco, Cajamarca, Amazonas, Lima, Piura, La Libertad, Huancavelica, Huánuco, Ayacucho y Junín. Durante el Fenómeno el Niño de los años 19971998, se produjeron cambios climatológicos que incrementaron la densidad del vector en varios valles interandinos y se presentaron rebrotes después de muchos años en los valles de CañeteYauyos en Lima, Pataz en Trujillo, Quillabamba en Cusco y en zonas donde no había reportes anteriores de enfermedad como el Valle del Urubamba en el Cusco. Lambayeque El año 2002 se presentó otro brote, en una zona no endémica, en la localidad de Cañaris, departamento de Lambayeque. Madre de Dios Durante el 2004 se han presentado casos no autóctonos en Madre de Dios. Huarochiri Entre marzo y abril del 2005, se presentó un brote después de muchos años en Huarochirí – Lima Este; y recientemente en setiembre de 2006 se presentó un caso fatal en una persona que visitó la cuenca de Santa Eulalia. La Enfermedad de Carrión o Bartonelosis humana actualmente es considerada como una enfermedad re-emergente en el Perú. CARACTERÍSTICAS Rango de hospederos: Humanos. Modo de transmisión: Por la picadura de mosquitos del género Lutzomyia, o por transfusión sanguínea. Período de incubación: Usualmente de 16 a 22 días, ocasionalmente de 3 a 4 m. Transmisión: No se ha documentado transmisión de persona a persona, la sangre del paciente permanece infecciosa para el mosquito por varios meses . Reservorio: Humanos Zoonosis: No Vectores: Mosquitos del género Lutzomyia.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A ASPECTOS CLÍNICOS a) Fase Anémica, Febril, Fiebre de la Oroya, Enfermedad de Carrión -Período de incubación : promedio de 61 días (rango de 10-210). -Síntomas prodrómicos: son inespecíficos, generalmente de inicio gradual, siendo los más frecuentes sensación febril, fiebre irregular, malestar general, escalofríos leves, mialgias, artralgias, cefalea, náuseas, vómitos.

Puede presentarse, además, anasarca, edema pulmonar no cardiogénico, sangrado pericárdico, miocarditis, delirio y coma, considerados como factores de riesgo para morir. Infecciones oportunistas Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos hospitalizados presentan infecciones oportunistas intercurrentes, siendo las más frecuentes infecciones por Salmonellas, toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar, sepsis por Staphylococcus aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y Plasmodium vivax. Esta enfermedad se caracteriza por afectar principalmente a niños menores de 14 años en más del 60% de los casos. Afecta a nativos principalmente, pero también a foráneos en quienes la enfermedad puede ser más grave. La letalidad de la fase anémica varía ampliamente, pero es mayor cuando la enfermedad se presenta en brotes. b) Periodo Intercalar Asintomática

En esta fase inicial debe realizarse el diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea, tifus murino, leptospirosis, malaria, brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia hemolítica, anemia aplásica, leucemias. La evolución es rápida y en pocos días puede llegar a presentar anemia severa. Complicaciones Durante la segunda semana de la enfermedad se presentan las complicaciones infecciosas y no infecciosas, con compromiso pulmonar, hepático, renal, cardiovascular, neurológico y en los casos severos falla orgánica multisistémica y muerte. Signos Palidez, ictericia, linfoadenomegalia, hepatome galia, esplenomegalia.

Sigue a la fase anémica, se caracteriza por que desaparece la fiebre, se detiene la hemólisis, hay mejoría o desaparecen los síntomas y signos, y no encuentran bacterias circulantes. Es habitualmente asintomática y puede durar de 1 a 3 semanas, excepcionalmente puede durar varios meses.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A c) Fase Eruptiva, Verruga Peruana

2) Mular: si son de 5 mm o más, estas son frecuentemente sésiles, erosionadas y muy sangrantes.

Se observa generalmente en niños que viven en áreas endémicas. Fase eruptiva En algunas zonas es la principal forma clínica de presentación, con baja letalidad, ejemplo Callejón de Huaylas y Conchucos en Ancash y en la provincia de Manabi en el Ecuador

3) Nodular o Subcutánea: localizados principalmente sobre superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples, muy

En otras áreas predomina la forma anémica con alta letalidad y muy pocos casos de la forma eruptiva, ejemplo las provincias de La Convención y Urubamba en Cusco, Tingo María en Huánuco, San Ignacio en Cajamarca y la provincia de Zamora-Chinchipe en el Ecuador. Por lo anterior se plantea la existencia de varias cepas de B. bacilliformis, unas serían poco virulentas y su principal forma clínica de presentación seria la forma verrucosa, y las otras serían más virulentas y su forma clínica predominante seria la anémica. La fase eruptiva puede presentarse después de la fase aguda o directamente; los síntomas son leves . Los más frecuentes antes de la erupción son malestar general leve, cefalea, febrículas, artralgias y mialgias o más frecuentemente en forma asintomática.

raramente únicas. Es frecuente encontrar en un mismo pacientes una combinación de los diferentes tipos de lesiones, pueden infectarse secundariamente dificultando el diagnóstico diferencial con granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en aproximadamente treinta días con tratamiento y en 2-6 meses sin ningún tratamiento; independientemente del tipo de lesión, no dejan ninguna cicatriz.

Las lesiones pueden ser de tres tipos: 1) Miliar: si los verrucomas son de menos de 3 mm de diámetro.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Brotes post fenómeno del niño en 1992 y 1998 Se ha observado que los casos eruptivos luego del “fenómeno del niño”en 1992 y 1998 son más severos habiéndose presentado en ambos brotes una forma seudovariceliforme caracterizada por la presencia de múltiples lesiones en diversas etapas de evolución (polimorfismo regional), muy sangrantes, con predominio de presentación en las extremidades, pueden llevar fácilmente a la muerte por el sangrado de las lesiones por lo que ha sido necesario la transfusión de sangre en estos casos.

Forma seudovariceliforme Clásicamente se decía que la presentación de la forma anémica o eruptiva aseguraba la protección contra la enfermedad de por vida. Sin embargo, el haber sufrido la enfermedad aguda o eruptiva no descarta la posibilidad de ataques posteriores.

-Cardiovasculares disnea de esfuerzo palpitaciones, tos, taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón , pericarditis con derrame, taponamiento cardiaco, shock cardiovascular. -Hematológicas anemia severa, púrpura, plaquetopenia, anemia hemolítica autoinmune. -Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, hepatomegalia, esplenomegalia, pruebas hepáticas alteradas, coluria, vómitos, ictericia, ascitis. -Neurológicas: cefalea, alteración del estado de conciencia, fotofobia, vértigo ambliopía, amaurosis, somnolencia, convulsiones, signos meníngeos, coma, hipertensión endocraneana y renales. Complicaciones infecciosas a) Bacterianas La salmonelosis clásicamente se describe como una de las principales complicaciones de la fase anémica de la Enfermedad de Carrion. Sin embargo también se pueden observar superinfecciones con otras bacterias como Shiguella dysenteriae, Enterobacter sp. y Staphylococcus aureus, bacteremia por Klebsiella.

Complicaciones de la Fase Anémica Las complicaciones en la fase anémica son frecuentes y pueden clasificar en infecciosas y no infecciosas; ambos tipos de complicaciones pueden estar presente en un mismo paciente. La letalidad en este grupo de pacientes es muy alta. Complicaciones no infecciosas: Múltiples estudios han reportado este tipo de complicaciones y pueden ser: -Respiratorias (bronquitis y neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, síndrome de distrés respiratorio del adulto, asociado a hipoxemia severa, neumonía intersticial, ,

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

d. Aglutinaciones e. PCR Rpta. D La infección por Mycobacterium tuberculosis es otra complicación frecuente produciendo generalmente tuberculosis miliar. Otra enferemedad asociada es la Leptospirosis con cuadros purpúricos y presentación clínica inusual, infecciones urinarias, sepsis, fiebre tifoidea, bronconeumonía. b) Vírales: Se han reportado complicaciones por herpes diseminado y hepatitis B post transfusión. c) Parasitarias: La toxoplasmosis es una de las complicaciones parasitarias descritas en la fase aguda de la enfermedad de Carrión. El cuadro clínico que se puede observar es de fiebre, lesiones hepáticas, insuficiencia respiratoria, lesión miocárdica. Se han reportado casos de neumonía por Pneumocystis carinii y de Malaria por P. vivax . d) Micosis profundas: La literatura reporta un solo caso de bartonelosis en fase aguda y posterior complicación con histoplasmosis diseminada, una enfermedad ligada a alteraciones de la inmunidad celular. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO OF: Paciente varon de 16 años, procedente de caraz (ANCASH), que presenta anemia aguda severa con plaquetopenia, fiebre cuadro clinico de insuficiencia cardiaca congestiva con bloqueo de rama derecha según ECG, y derrame pericardico; imagen de consolidación en radiografía de torax. El médico que lo atiende sospecha de bartonellosis ¿Cuál de los siguientes metodos diagnósticos no sería aportativo? a. Frotis sangre periferica b. Hemocultivos c. Cultivo de hisopado faríngeo

Las pruebas de laboratorio que deberán utilizarse para confirmar las infecciones por Bartonellas dependerán de la fase en que se encuentra la enfermedad, tipo de muestra colectada, disponibilidad de equipos e infraestructura, y la existencia de personal entrenado. Los métodos de diagnóstico actualmente utilizados tienen muchas limitaciones. Frotis de sangre periférica Es un método sencillo y de bajo costo pero tiene el inconveniente que es poco sensible y depende principalmente de dos factores:

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A -Una buena toma de muestra y de personal debidamente capacitado para la lectura del frotis. Durante la fase aguda, este es el método más práctico, aunque no el más sensible. La tinción puede realizarse con Wright o Giemsa. Esta técnica tiene la ventaja de ser sencilla, de bajo costo y puede realizarse hasta en los Centros y Puestos de Salud más alejados, sin embargo, debemos tener presente que : La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del frotis en fase aguda de 36%, 96% y 44% respectivamente. Un resultado de frotis positivo confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo descarta, por lo tanto el diagnóstico en la fase aguda es clínico y se debe iniciar el tratamiento inmediatamente, aún si el resultado del frotis fuera negativo. En la fase eruptiva la sensibilidad del frotis es todavía menor, siendo inferior al 10%. Por lo tanto en áreas endémicas de transmisión el diagnóstico de la fase eruptiva también es clínico y debe considerarse como caso a todo paciente que cumpla con la definición de caso. El tratamiento también debe iniciarse en el momento de hacer el diagnóstico, previa toma de muestra para frotis y hemocultivo. Cultivo Es más sensible que el frotis, pero se necesita mayor infraestructura y tecnología. Requiere de: -Preparación de medios de cultivo muy enriquecidos, que fácilmente se contaminan (tasa de contaminación de 7-20%). -Ambientes especiales como cámara de flujo laminar para realizar la siembra, una temperatura de incubación de 28 ºC.

-Periodos de incubación prolongados hasta por seis semanas y subcultivos sistemáticos de los cultivos primarios (-). La única manera de poder identificar las diferentes especies de Bartonellas es aislando la cepa a partir de una muestra biológica y realizando su posterior secuenciamiento genético de los productos amplificados por PCR. Las muestras biológicas para aislar B. bacilliformis pueden ser sangre venosa, aspirado de medula ósea, biopsia de lesiones verrucosas o de órganos, liquido pericárdico, liquido cefaloraquídeo. El aislamiento de Bartonellas no requiere de medios especiales, equipos altamente sofisticados y no es técnicamente difícil. Sin embargo ell crecimiento es lento y se necesita un tiempo de 2 a 6 semanas para el aislamiento primario. Las cepas aisladas deben ser identificadas por pruebas moleculares. Los cultivos permiten aislar e identificar las Bartonellas sp. por las características morfológicas de las colonias hasta el nivel de género, pero no de especie. La identificación de especie y las cepas dentro de cada especie solo es posible realizarlo a través de PCR y el posterior secuenciamiento genético de los fragmentos de DNA amplificados o a través del perfil de ácidos grasos de la pared celular por cromatografia de gas liquida. B. bacilliformis puede ser cultivada en Agar Columbia enriquecido con 5% de sangre de carnero o conejo e incubado a 28°C. Debido a que su crecimiento es muy lento, los cultivos deben ser mantenido hasta por 8 semanas para ser considerado como negativo.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A En nuestro país aun no se realiza cultivos celulares para aislamiento de B. bacilliformis a partir de muestras clínicas, y se desconoce la sensibilidad de este método, sin embargo teóricamente es más sensible que los cultivos en agar.

Diagnóstico serológico por ELISA Necesita la preparación de un antígeno altamente purificado que requiere de tecnología complicada y es de alto costo. Los primeros estudios sobre la inmunidad humoral hacia B. bacilliformis fueron realizados a través de la prueba de fijación del complemento y por el test de hemaglutinación. En los últimos años se han desarrollado otras pruebas serológicas como el test de anticuerpos fluorescentes, hemaglutinación indirecta, ELISA y Western Blot.

Diagnóstico histopatológico Con tinción de hematoxilina-eosina o con tinción de plata de Warthin-Starry en la práctica sólo es posible realizarlo en biopsias de lesiones de la fase eruptiva, o en muestras de necropsias realizadas a pacientes que fallecieron en fase anémica; aunque la primera técnica es sencilla la segunda es compleja y necesita personal entrenado. Esta técnica de diagnóstico es útil para pacientes con Enfermedad de Carrión en fase eruptiva en cualquiera de sus formas, miliar, mular o nodular y en algunos pacientes en fase anémica complicada. Tener presente que el diagnóstico histopatológico con la tinción de WarthinStarry sólo confirma la presencia de bacterias e identificarlas hasta nivel de género pero no de especie.

Ventajas La detección de anticuerpos contra Bartonellas tiene las ventajas de que evita los problemas asociados con otros métodos como: -Periodos largos de incubación para los cultivos -Obtención de muestras difíciles de obtener (biopsia de tejidos u órganos). -Implementación con equipos altamente especializados y ambientes especiales para realizar cultivos y pruebas por biología molecular. La desventaja es que la respuesta de anticuerpos es inespecífica en los humanos, hay reacción cruzada entre las diferentes especies de Bartonella y entre B. bacilliformis y Chlamydia psittaci, entre B. quintana y Chlamydia neumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii . El método de diagnóstico por laboratorio a utilizarse depende también de la fase en que se encuentra la enfermedad al momento de realizar el diagnóstico. OF: Dentro de las manifestaciones clínicas que presenta el paciente de la pregunta anterior, ¿Cuál no es complicación de la fase anémica de la bartonellosis? : a. Insuficiencia cardiaca congestiva b. Bloqueo de rama derecha c. Derrame pericardiaco d. Neumonía

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A e. Trombocitopenia Rpta. B Comentario La insuficiencia cardiaca es la complicacoión cardiovascular más frecuente, no se ha reportado BCRDHH asociado a bartinelosis. TRATAMIENTO Esquemas de tratamiento El tratamiento oportuno de los pacientes disminuye las complicaciones infecciosas y no infecciosas de la Enfermedad de Carrión. Los esquemas de tratamiento propuestos se han basado en la evaluación de la respuesta a un antibiótico en una serie de casos sin tener un grupo testigo.

En pacientes con diagnóstico de bartonelosis en fase aguda, debe considerarse como falta de respuesta clínica al tratamiento (ya que no se ha demostrado resistencia al antibiótico por laboratorio) si después del quinto día de iniciado el tratamiento se observa persistencia o incremento del índice de parasitemia en frotis de sangre periférica y no hay mejoría clínica. En este caso deberá administrarse tratamiento con un antibiótico alternativo. Para la fase eruptva, se considera falta de respuesta al tratamiento si : -Después de 30 días de terminado el tratamiento aún persiste o se incrementan las lesiones. Una de las principales complicaciones que presentan los pacientes en la fase anémica son las superinfecciones por bacterias, hongos, parásitos o virus. ¿Cuándo se debe sospechar de una sobreinfección? Deberá sospecharse una sobreinfección en aquellos pacientes que después de 72 horas de iniciado el tratamiento, se observa: -Disminución significativa o ausencia de parasitemia pero sin mejoría o empeoramiento del cuadro clínico.

La respuesta clínica al tratamiento usualmente se observa a las 24 a 48 horas después de iniciar el tratamiento, la mejoría del estado general del paciente es espectacular. El seguimiento de los pacientes debe realizarse a través de la evaluación clínica y con frotices de controles. En la fase anémica ambos deben realizarse a los 3, 7, 14 y 21avo día de iniciado el tratamiento. En la fase eruptiva al terminar el tratamiento, a los 30 y 60 días después. Falta de respuesta al tratamiento

En estos pacientes debe investigarse el o los agentes etiológicos agresivamente a través de hemocultivos seriados, biopsias de órganos o tejidos y toma de muestras de suero para títulos de anticuerpos de los agentes etiológicos que se sospeche. La letalidad en estos pacientes es muy alta si no se administra el tratamiento específico. OF: Además de la Salmonelosis ¿Qué otras infecciones secundarias acompañan frecuentemente a la Fiebre de la Oroya? A.- Sarna costrosa – Encefalitis viral. B.- Hepatitis viral - Influenza. C.- Paludismo - Tuberculosis. D.- Micetorna - Leishmaniasis. E.- Criptococosis – dengue Rpta. C

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A ENAM 03-A (44): Paciente de 40 años de edad, que viene directamente desde Abancay al servicio de Emergencia, en donde se evidencia paciente soporoso, con fiebre de 40°C. Severa palidez de piel y mucosas, subictérico. Hepatoesplenomegalia. Análisis: Hemoglobina: 4 g%; leucocitos: 18.000, reticulocitos: 15%; test de Coombs: negativo; test de Ham: negativo; gota gruesa: negativo. La posibilidad diagnóstica es: A. Infección por Clostridium perfringens B. Anemia hemolítica autoinmune C. Hemoglobinuria paroxística nocturna D. Malaria falciparum E. Bartonelosis Rpta.E ENAM 04-A (79): De acuerdo al Manual del MINSA, el medicamento de elección para el tratamiento de la bartonelosis aguda en adolescentes mayores de 14 años y adultos (» 4S kg) es: A. Ciprofloxacina B. Penicilina procaínica C. Estreptomicina D. Tetraciclinas

E. Cloranfenicol Rpta. A ENAM 05-B (9): 2. Los nichos verrucógenos de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión se ubican entre: A. 100 y 500 msnm B. 1.000 y 3.000 msnm C. 3.000 y 5.000 msnm D. 500 y 900 msnm E. 3.500 y 4.000 msnm Rpta. B Cuadro clínico

Esquemas sugeridos

Fase Anémica · Ciprofloxacina: no Complicada 500mg c/12 hrs, VO, por 10 días. · Cotrimoxazol: 800 sulfametoxazol / 160 trimetroprin c/12 hrs, VO, por 14 días · Ampicilina: 500mg c/12 hrs, VO, por 14 días. · Amoxicilina: 500mg c/8 hrs, VO, por 14 días. Fase Anémica · Ciprofloxacina: Complicada 250mg c/12 hrs, EV, por 10 días. · Ceftriaxona: 1 gr c/12 hrs, EV, por 10 días. Fase Eruptiva

· Eritromicina: 2550mg/kg/d, dividido en 4 dosis, VO, por 14 días. ·Ciprofloxacina: 78 500mg c/12 hrs por 710 días.

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LEISHMANIOSIS PLUS MEDIC A 1. Introducción

La frecuencia es mayor en los adolescentes y adultos jóvenes.

Las leishmaniasis son un conjunto de enfermedades muy diferentes entre sí, producidas por distintas especies de un protozoario perteneciente al género Leishmania. Estas enfermedades de evolución crónica se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras dependientes de la especie de Leishmania causante y de la respuesta inmune del huésped. -Agente causal : alguna especie de Leishmania -Vector : insectos dípteros hematófagos -Reservorio : vertebrados

En el Perú, la leishmaniasis es : -la 2° endemia de tipo tropical y -la 3° causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la malaria y la tuberculosis. En el Perú, la leishmaniasis es endémica y constituye un grave problema de salud pública. andina

y

La leishmaniasis es considerada como una enfermedad ocupacional en las personas que se trasladan por motivo de trabajo a las áreas endémicas. No existe predilección por alguna raza ni sexo. Sin embargo, la incidencia es más alta en los hombres, posiblemente como resultado del contacto ocupacional.

2. Epidemiología

Existen las formas cutáneo mucocutánea o selvática

La forma cutánea andina afecta predominantemente a los menores de 15 años -en especial, a los niños menores de 5 años- y la forma mucocutánea, al grupo mayor de 15 años.

la

Son endémicas en: Ancash, Ucayali, Junín, Loreto, San Martín, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huánuco, Cerro de Pasco y Madre de Dios; primariamente en los Andes y en la Amazonía. Leishmaniasis cutánea, La zona endémica se extiende a través de los Andes y los valles interandinos entre los 600 y los 3000 msnm, Leishmaniasis mucocutánea. Las zonas de selva alta y selva baja por debajo de los 2000msnm. La mayoría de los casos en el Perú es causada por L. brasiliensis y, ocasionalmente, por L. peruviana.

3. Agente etiológico Es un protozoario del : -Género : Leishmania -Reino : Protista -Subreino : Protozoa -Orden Kinetoplastida -Familia: Trypanosomatidae. En la actualidad, el género Leishmania se divide en dos subgéneros, según su desarrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los flebótomos. Las leishmanias se presentan bajo dos formas diferentes: Promastigote -Móvil y flagelado -Libre, alargado -De 10 a 14 por 1,5 a 3,5 mm Se multiplica en el vector y migra a la parte anterior del mosquito y está allí hasta ser inoculada.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Forma cutánea andina (UTA) Es causada por la L. (V) peruviana, que se desarrolla entre los 600 y 3 000 msnm. Amastigote -Es inmóvil, intracelular, dentro de los macrófagos y otras células del sistema reticuloendotelial del huésped vertebrado. -Redondeada u ovoide -De 2,5 a 5,0 por 1,5 a 2,0 mm

En el Perú se han identificado 5 especies de leishmania: 1) Leishmania (V) brasiliensis; 2) Leishmania (V) guyanensis; 3) Leishmania (V) peruviana; 4) Leishmania (V) lainsoni; 5) Leishmania (L) amazonensis.

En América Latina, los subgéneros de Leishmania y Viannia contienen numerosas especies de las que sólo algunas infectan al hombre: Subgénero Leishmania Leishmania (Leishmania) chagasi * L. (L) enrietti L. (L) mexicana* L. (L) pifanoi* L. (L) hertigi L. (L) amazonensis* L. (L) deanei L. (L) aristidesi L. (L) garhami* L. (L) venezuelensis* L. (L) forattinii Subgénero Viannia Leishmania (Viannia) brasiliensis* L. (V) peruviana* L. (V) guyanensis* L. (V) panamensis* L. (V) lainsoni* * Especies que infectan al hombre

4. Ciclo biológico La leishmania es heterogénea y completa su ciclo biológico usando dos huéspedes. Se pueden producir diferentes ciclos: Leishmaniasis selvática o espundia En la amazonía se reconocen 3 especies como agentes causantes de leishmaniasis llamada también: L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis. Entre los 600 y 2 000 msnm (Ayacucho, Pasco, San Martín, Huánuco) se ha reportado la presencia de L. (V) lainsoni.

 Uno, principalmente silvestre, en el que la leishmania circula entre los reservorios naturales y mantiene el ciclo con la participación de los vectores propios de la zona endémica.  En un segundo ciclo, los vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domésticos o peridomésticos.  Se puede producir un tercer ciclo, en el que el propio enfermo con leishmaniasis se constituye en reservorio.

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u

Aunque muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares, unos pocos se transforman en amastigotes en las células del sistema reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4 horas en promedio. Permanecen en estadío estacionario por 36 horas aproximadamente y, luego, empiezan a reproducirse.

El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado, para alimentarse, e ingiere macrófagos infectados con amastigotes presentes dentro de la piel. La transformación del amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente por división binaria longitudinal. Después de la replicación en el intestino, los promastigotes migran al esófago y la faringe del mosquito.

Los amastigotes se multiplican por fisión binaria dentro de los macrófagos. La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la distensión y ruptura del macrófago. Los amastigotes libres entran en nuevas células del sistema fagocitario mononuclear, donde se multiplican de nuevo.  Estadio humano: 1. El mosquito toma la sangre (inyecta el promastigote en la piel). 2. Promastigote es fagocitado por el macrófago. 3. El promastigote se transforma a amastigote en el interior del macrófago. 4. El amastigote se multiplica en las células de diversos tejidos (incluyendo los macrófagos).  Estadio mosquito: 5. El mosquito toma la sangre (ingiere macrófagos infectados con amastigotes). 6. Ingestión de la célula infectada. 7. El amastigote se transforma a estadio promastigote en el intestino del mosquito. 8. Se divide en el intestino y migra hacia la proboscis. i: Estadio infeccioso, d: Estadio diagnóstico

EL VECTOR

Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis.

La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebótomos, pequeñas moscas que abundan todo el año en las zonas tropicales y en el verano, en las zonas templadas.

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Las hembras son las únicas hematófagas y más activas a la caída del día. En el Perú se han descrito 131 especies de Lutzomyia, de las cuales 5 son vectores de la leishmaniasis tegumentaria. La especie que predomina es la : -Lutzomyia peruensis, que es vector de la leishmania en las provincias de Huarochirí, Otuzco y Bolognesi. -L. ayacuchensis, en las provincias de Lucanas y Parinacochas. -L. verrucarum, en las provincias de Bolognesi y Huarochirí. -L. tejadai, en las provincias de Ambo y Huánuco -L. pescei se correlaciona geográficamente con algunas áreas de leishmaniasis.

Se reconocen 5 géneros de flebótomos principales: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores de la leishmania solo a 2: En Europa, Asia y África, el género Phlebotomus, y en América, el género Lutzomya. En el Perú, a la Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca' o 'titira'. ¿Dónde vive? -En áreas desérticas, en la floresta y en áreas peridomésticas. -Prefiere los lugares húmedos oscuros, en los que existe abundante vegetación. ¿Cómo es su día? -Descansa de día en los rincones, anfractuosidades de las piedras, muros o troncos de los árboles y vuela al atardecer.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Lutzomyia -Mosquito pequeño -De 1,5 a 3 mm de tamaño -Su cuerpo está cubierto de pelos -Tiene las alas erectas en forma de 'V'. Son, por lo general, de aparición vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen progresivamente hacia la noche

RESERVORIO Existe una gran variedad de animales silvestres y domésticos que han sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania en América. En las áreas andinas, se ha encontrado infectado naturalmente al perro y a roedores, como la rata. En la selva, aún no se ha podido determinar los reservorios.

TRANSMISIÓN Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores de las leishmanias y dependerán de sus preferencias por alimentarse. La mayoría de las especies es silvestre y sólo ataca a los hombres que penetran en su hábitat. Las hembras son las responsables de la transmisión de la enfermedad.

5. Cuadro clínico

Ciclo biológico de la leishmania

Las características clínicas de la Leishmaniasis tegumentaria en el Perú (no existe Leishmaniasis visceral kala-azar) presentan diferencias de acuerdo con la región geográfica donde se presentan; Siendo predominantemente cutánea pura en las regiones andinas (forma benigna llamada “UTA” Con fuerte tendencia a curación espontánea en el curso de un año, dejando cicatrices características) . Cutáneo-mucosa metastásica en la selva (forma maligna, llamada “ESPUNDIA”

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A De evolución crónica de difícil control terapéutico), aunque también en ambas regiones pueden presentarse las dos formas clínicas.

Pueden aparecer lesiones satélites que al unirse a la inicial, originan una úlcera grande.

Es por estas condiciones que se ha aprobado para el Perú la siguiente clasificación propuesta por Burstein para denominar las diferentes formas clínicas con criterio epidemiológico (procedencia), aspecto clínico y tiempo de evolución. Leishmaniasis cutánea

Leishmaniasis Cutánea Periodo de incubación es entre 2 y 3 semanas (de 2 semanas a 2 meses o más). Después aparece una pequeña lesión inicial frecuentemente visible, pero no siempre, que tiene asiento en las partes descubiertas, principalmente en la cara y en las extremidades. El aspecto típico de la lesión inicial es un leve enrojecimiento circunscrito, frecuentemente pruriginoso, seguido, a los pocos días, por una leve infiltración papulosa de unos 3mm de diámetro y con mucha frecuencia con 1 ó 2 diminutas vesículas; puede dar lugar a una diminuta excoriación por el rascado, que se transforma en una exulceración y posible punto de partida de un proceso ulcerativo. Pero, algunas veces, la lesión regresiona espontáneamente y origina una fase de silencio sintomático algo prolongado. Un trauma local puede activar una infección latente. Nódulos linfáticos Se ha observado como signo precoz en los casos de leishmaniasis cutánea la aparición de nódulos linfáticos, en la región correspondiente. El inicio de los signos linfáticos puede aparecer antes, al mismo tiempo o después de la ulceración, y, en casos muy raros, puede ser el único signo de infección de leishmaniasis. Úlcera dérmica Después de varios días, la lesión inicial se ulcera espontáneamente y se cubre de un exudado amarillento y adherente, que dará lugar a la costra. Debajo de la costra, la lesión se extiende en superficie y profundidad.

La úlcera característica de la leishmaniasis es redondeada, indolora, con bordes bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que recuerda la imagen de un cráter. Cuando se desprende la costra se observa un fondo granulomatoso, limpio, con exudado seroso no purulento, sin tendencia al sangrado, de color rojizo, a veces amarillento cuando hay depósito de fibrina. No hay signos inflamatorios, como edema o calor local. La piel alrededor de la lesión presenta aspecto y coloración normales. Con frecuencia son afectados los ganglios linfáticos y se producen linfangitis y linfadenitis regionales. Las lesiones se estabilizan y a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del huésped, la enfermedad tiende a evolucionar a la curación espontánea, en un periodo de seis meses a tres años. La leishmaniasis cutánea andina produce usualmente sólo lesiones cutáneas. Sin embargo, las membranas mucosas pueden estar ocasionalmente comprometidas, directamente relacionadas a la contigüidad de una lesión con la mucosa, en el caso de lesiones producidas en la cara. ENAM 04-A (2): Clínicamente las lesiones de Leishmaniosis cutánea se caracterizan porque: A. Son muy dolorosas . B. No dan adenopatía regional C.Curan espontáneamente sin reactivación D. Evolucionan a úlceras o nódulos

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A E. Su período de incubación es menor de 7 días Rpta. D

Leishmaniasis Mucocutánea Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o años después de haber cicatrizado la forma cutánea; ocasionalmente aparecen cuando todavía existen las manifestaciones en la piel. Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal cartilaginoso y, raramente, en el piso de la nariz. Pero, pueden comenzar en otras partes de las vías aéreas superiores. Al inicio sólo se aprecia una discreta secreción de moco, como una rinitis o un resfriado. Luego, se produce la inflamación de la mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y dolorosa; la lesión se profundiza y produce una pericondritis.

La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin ulceración son propias de la leishmaniasis mucocutánea (espundia) y no son observadas en la leishmaniasis cutánea andina, en la que, de preferencia, las alas de la nariz son carcomidas. En un tercio de los casos, las manifestaciones mucosas son primarias, sin antecedente de lesión cutánea. Posiblemente la infección primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesión mínima que pasó desapercibida. Compromiso nasal Los pacientes con compromiso nasal presentan, como sintomatología, catarro nasal, ardor, prurito y respiración forzada. Al examen, se aprecia la mucosa nasal congestionada, una costra hemorrágica o una úlcera granulomatosa infiltrada. Si hay infección sobreagregada, la secreción es purulenta.

Hay hipertrofia vascular y de los orificios pilosebáceos, que produce abundante seborrea. Cuando las lesiones están avanzadas, se presenta exudación y ulceración de la mucosa.

Si la enfermedad progresa y se profundiza, el proceso se extiende del vestíbulo al labio superior, paladar, pilares, úvula y la garganta. El labio superior suele ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete parte de la nariz.

Luego, se compromete el cartílago y se produce la perforación del tabique, que si destruye parcial o totalmente el tabique determinará la caída de la punta de la nariz.

Las lesiones del paladar son más frecuentemente proliferativas que destructivas; la úvula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales son muy raras.

“Nariz de tapir” “Nariz de tapir” El eritema, edema y la infiltración producen aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande de la leishmaniasis se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'.

Afección de la faringe Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad para respirar y deglutir los alimentos. También se puede hallar compromiso gingival e interdentario. Las lesiones de la hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues ariteepiglóticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que producen disfonía, afonía y asfixia.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A La epiglotis también puede estar comprometida y las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte.

Sin embargo, después de la infección la mayoría de los casos permanece asintomática o está asociada con síntomas leves que, eventualmente, se resuelven en forma espontánea.

Leishmaniasis Cutánea Difusa

Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral típica

La leishmaniasis cutánea difusa ocurre en un huésped enérgico con pobre respuesta inmune celular. La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones localizadas, de aspecto nodular o en placa infiltrada, que poco a poco se diseminan a todo el cuerpo. Apariencia de lepra lepromatosa La presencia de nódulos aislados o agrupados, máculas, pápulas, placas infiltradas, úlceras y, algunas veces, lesiones verrugosas de límites imprecisos, que se confunden con la piel normal, dan el aspecto de la lepra lepromatosa. La enfermedad no invade órganos internos.

Las lesiones no curan espontáneamente y tienden a la recaída después del tratamiento.

-Fiebre: casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos febriles, que también duran semanas. SÍNTOMAS TÍPICOS: Fiebre-Anemia Esplenomegalia masiva Hiperpigmentación

Posteriormente, la fiebre se torna persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del huésped, palidez y hepatoesplenomegalia. En la fase crónica, la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, con abultamiento considerable del abdomen.

Leishmaniasis Visceral Sinónimo: Kala Azar La leishmaniasis visceral es causada por el complejo L. donovania que incluye a la L. donovani en el subcontinente Indio, Asia y África; a la L. infantum, en el mediterráneo y L. chagasi, en Sudamérica. Período de incubación Después de la picadura del vector, existe un periodo de incubación que varía de 4 a 10 meses. Esplenomegalia masiva En muy pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayoría de las veces pasa desapercibida y tiene una evolución crónica. Cuadro clínico La progresión a leishmaniasis visceral típica usualmente ocurre entre los 3 y 8 meses después de la infección; aunque se han reportado casos tempranos, como de dos semanas.

Existe una linfadenopatía generalizada, en especial de los ganglios mesentéricos, epistaxis, hemorragia gingival, edema y ascitis. La leishmaniasis visceral a menudo es fatal si no se efectúa tratamiento adecuado. La piel se encuentra hiperpigmentada.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

6. Diagnóstico Para el diagnóstico de leishmaniasis, primero se debe considerar lo siguiente, en el orden que se menciona: 1°. Antecedentes Epidemiológicos: procedencia, visita a áreas endémicas, presencia de lesiones cutáneas anteriores que pueden haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, que demoraron en cicatrizar teniendo el antecedente de haber estado en un área endémica de leishmaniasis. 2°. Diagnóstico Clínico: que de acuerdo a las características mencionadas nos inclinarán a si es una leishmaniasis cutánea o mucocutánea.

Métodos Indirectos o Inmunológicos -Respuesta inmune celular (intradermorreacción de Montenegro o leishmanina) . -Respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta (IFI)). Además: PCR, anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas. Intradermorreacción de Montenegro Es una reacción de hipersensibilidad tardía que evalúa la inmunidad mediada por células. SINÓNIMO: Prueba de la leishmanina Consiste en la aplicación de un antígeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo.

3°. Diagnóstico de Laboratorio: se usan los métodos directos (métodos parasitológicos) y los métodos indirectos (métodos inmunológicos).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Métodos Directos o Parasitológicos En el diagnóstico alternativas:

parasitológico

hay

dos

Se aplica intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a las 48 a 72 horas.

-Demostrar que el paciente está albergando la leishmania: mediante la visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en tejidos infectados. Es el examen más utilizado actualmente para el diagnóstico de la leishmaniasis en el País. -Intentar el aislamiento directo de los promastigotes : en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas. -Inoculación de animales de laboratorio : a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania.

Se considera positiva si es mayor de 10mm. La prueba aparece positiva 1 a 3 meses después de haber adquirido la infección y permanece positiva de por vida en pacientes con LCL y LCM, y es negativa en los pacientes con LCD, forma visceral y en inmunosuprimidos. Tiene un 96% de positividad en los tres primeros años de iniciada la enfermedad.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas enzimáticas Elisa Estas pruebas detectan anticuerpos antileishmania circulantes en el suero del paciente a títulos bajos, el método más empleado es la inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo al diagnóstico clínico epidemiológico de los casos, ya sean estos casos de leishmaniasis cutánea andina o selvática y la leishmaniasis mucocutánea.

Las lesiones múltiples, tanto cutáneas como mucosas, están asociadas a títulos más altos. De otro lado, las lesiones mucosas presentan títulos más altos que las lesiones cutáneas y muestran títulos elevados persistentemente. Después del tratamiento y la cura clínica en ambas formas de la enfermedad, los títulos caen o desaparecen completamente. Un tercio de los pacientes permanecen seropositivos después de los 30 años de enfermedad. La IFI puede presentar reacción cruzada (falsos positivos) con Leishmaniasis visceral, Enfermedad de Chagas u otras infecciones por tripanosomideos, Hanseniasis, Malaria. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Es un método que se está usando rutinariamente para confirmar el diagnóstico de leishmaniasis.

Tratamiento de la Leishmaniasis Cutánea Andina o Uta

La identificación puede ser hecha de una biopsia sin requerir necesariamente un cultivo. Los resultados comparativos entre la PCR y los métodos de detección parasitológicos muestran una mejor sensibilidad del primero para fines de diagnóstico.

Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/día. Tiempo: 10 días, por vía IM o EV. Aplicar diariamente en una sola dosis.

ENAM 03-A (84): La prueba de oro en leishmaniosis es : A. Prueba de ELlSA B. Hallazgo de amastigotes en el frotis C. Análisis de isoenzimas D. Buena respuesta al tratamiento con glucan E. Reacción intradérmica de Montenegro positiva Rpta. B

7. Tratamiento Al margen de la evidencia de nuevos medicamentos antileishmaniásicos, en el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento: Primera línea: Antimoniales Pentavalentes. Segunda línea: Anfotericina B.

Antimoniales Pentavalentes:  Antimoniato de N-metil-glucamina  Estibogluconato de sodio

El uso de la vía IM puede causar mucho dolor por lo que es preferible usarla sólo cuando hay dificultad de utilizar la vía EV. La vía intralesional también puede ser utilizada, sin embargo, algunos pacientes refieren mucho dolor.

Tratamiento de la Leishmaniasis Mucocutánea (Espundía) Tratamiento de Primera línea: Antimoniales Pentavalentes: Antimoniato de N-metil-glucamina. Estibogluconato de sodio.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Lesión Cutánea Primaria -Dosis: 20mg /Kg de peso /día. -Tiempo: 20 días por vía IM ó EV. Aplicada diariamente en una sola dosis. Si hay falta de respuesta a 2 cursos de tratamiento con antimonial pentavalente, se debe iniciar anfotericina B. Lesión Mucosa -Indicación: casos de leishmaniasis mucosa con compromiso leve y moderado de mucosas. -Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/día. -Tiempo: 30 días por vía IM ó EV. Aplicar diariamente en una sola dosis. En los casos severos se utilizará tratamiento de segunda línea con anfotericina B. Tratamiento de Segunda Línea: Anfotericina B Indicación: Falla terapéutica a 2 series completas y dosis adecuada de tratamiento con antimoniales pentavalentes en los casos de lesión mucosa leve a moderada y de inicio en los casos de lesión mucosa severa. -Dosis: 0,5mg/kg/día a 1mg/kg/día hasta un máximo de 50mg/día. -Tiempo de tratamiento: En el caso de lesiones mucosas hasta alcanzar una dosis acumulada total entre 2,5 a 3gr. En los casos de lesión cutánea hasta alcanzar una dosis acumulada total entre 1 a 1,5gr. Debe ser administrado por vía EV diluido en 500 ml de dextrosa al 5%. Tratamiento de la Leishmaniasis Visceral Antimoniales pentavalentes:  Antimoniato de N-metil-glucamina.  Estibogluconato de sodio.

.

Dosis: 20mg SbV/Kg de peso/día. Tiempo: 30 días por vía IM ó EV. Aplicar diariamente en una sola dosis

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

INFECCIÓN POR VIH PLUS MEDIC A 1. Definición Infección por el VIH es una enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La enfermedad destruye el sistema inmunológico, lo que hace más difícil para el organismo combatir las infecciones por él mismo y por otros microorganismos.

Es común además la co-infección con otros virus que comparten las mismas vías de transmisión, tales como hepatitis B, hepatitis C, y el herpes virus humano 8 (VHH-8, también conocida como herpes virus del sarcoma de Kaposi [HVSK]). Dios los crea y ellos…….. se juntan

Co-infección Las personas con infección por el VIH son hasta 30.000 veces más propensos a desarrollar sarcoma de Kaposi que personas inmunocompetentes.

VIH

TRANSMISIÓN El VIH se transmite por la sangre, especialmente a través de relaciones sexuales, seguido de quienes comparten jeringas (drogas intravenosas) y la transmisión de madre a hijo (TMH), pudiendo ocurrir durante el parto o durante la lactancia.

TIPOS Dos especies distintas del VIH

VIH-1 y VIH-2 Han sido identificadas, y cada una está compuesta de múltiples subtipos. Todos los subtipos del VIH-1 tienden a causar una enfermedad similar, pero difieren en la distribución mundial. Esto tiene implicancias futuras con respecto a las vacunas, ya que el subtipo B, que es predominante en los países desarrollados, rara vez se encuentra en los países en desarrollo.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Genéticamente, el VIH-1 superficialmente similares.

y

VIH-2

son

Sin embargo cada uno contiene genes únicos y su propio proceso de replicación

VIH-2 Le corresponde un riesgo ligeramente menor de la transmisión. La infección por VIH-2 tiende a progresar más lentamente a síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las personas infectadas con el VIH-2 tienden a tener una carga viral más baja que las personas con VIH-1

VIH Esta estructura está codificada por un genoma complejo del que se conocen 3 genes

estructurales:

-gag (matriz y cápside) Debido a que VIH-2 es raro en el mundo desarrollado, la mayoría de la investigación, y desarrollo de vacunas y de drogas se ha centrado en el VIH-1.

-pol (enzimas) -env (envoltura) -6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef) de otras funciones entre las que destacan la infectividad y liberación de viriones. VIH-2 no tiene vpu sino que tiene gen único vpx.

MICROBIOLOGÍA DEL VIH VIH-1 y VIH-2 son virus ARN, retrovirus de la familia Retroviridae, género Lentivirus. Envoltura externa Capa lipídica que contiene 72 prolongaciones glucoproteícas (gp120 y gp41), juegan un papel fundamental en la unión con la célula huésped. Nucleocápside Proteínas (p) y ácido nucleico estructurados de fuera a dentro como una matriz (p17), y un "core". Este último forma una cápside cónica (p24) en cuyo interior se encuentra el genoma viral (2 cadenas idénticas de ARN unidas por la p7) y proteínas con función enzimática (transcriptasa inversa, integrasa, proteasa) o reguladora. Genoma del VIH

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

2. Epidemiología A nivel mundial, aproximadamente 33,4 millones de personas (1% de la población adulta mundial de 15-49 años de edad y) están infectados con el VIH,

La gonorrea y la clamidia aumentan el riesgo de transmisión del VIH en 3 veces, la sífilis aumenta el riesgo de transmisión en 7 veces, y el herpes genital aumenta el riesgo de transmisión de hasta 25 veces durante un brote.

La gran mayoría de las infecciones permanecen en el África subsahariana, donde se cree que el 5,2% de población está infectada. La tasa de mortalidad en algunos países ha aumentado considerablemente. En el sur de África, la tasa de mortalidad por todas las causas relacionadas con el VIH aumentó en un 79% entre 1997 y 2004. En los países en desarrollo, la co-infección con el VIH y la tuberculosis es muy común. El estado de inmunosupresión inducida por la infección por el VIH no sólo contribuye a una mayor tasa de reactivación de la tuberculosis, sino también a una mayor severidad de la enfermedad, al igual que muchas otras infecciones oportunistas Si no se trata la infección por el VIH tiene una tasa de mortalidad global de más del 90%. Una vez que la infección ha progresado a SIDA, el período de supervivencia es por lo general menos de 2 años en pacientes no tratados.

El riesgo de linfoma asociado al SIDA no se ve alterada por la terapia antiviral y, como tal, ha crecido en la prevalencia.

Con el creciente uso de la terapia antirretroviral y la introducción de mejores tratamientos antivirales, la supervivencia con la infección por el VIH ha aumentado con el tiempo.

En países desarrollados, la infección por el VIH es mucho más común en los varones. Entre los heterosexuales, las mujeres son más propensas, pero una gran proporción de infecciones en hombres se deben a contacto homosexual. En países en vías de desarrollo, la infección por VIH es igualmente común en hombres y mujeres. La principal vía de transmisión es el contacto heterosexual. Los adultos jóvenes tienden a tener un mayor riesgo de contraer el VIH.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

3. Fisiopatología Estos virus tienen una serie de características específicas que son determinantes en la compleja patogenia de la infección por el VIH: - Gran diversidad genética. - En su ciclo vital hay 2 fases: virión infectante (ARN) y provirus (ADN). - Se replica mediante un mecanismo inverso al habitual en los virus ARN. (a través de la transcriptasa inversa). - Sus células huésped son los linfocitos CD4+,

macrófagos, células nerviosas de la microglía y células dendríticas residentes en mucosas (células de Langerhans).

La CPA (célula presentadora de antígenos) presenta el antígeno al linfocito T, el cual al reconocerlo se convierte en helper 1. La única forma para que el linfocito pueda reconocer el antígeno es que le sea presentado a través del CMH (complejo mayor de histocompatibilidad).

RESPUESTA HUMORAL El linfocito helper 2 es el encargado de activar la respuesta humoral, al activar a los linfocitos B mediante la secreción de IL-2. Los linfocitos B se convierten en células plasmáticas, que son las encargadas de producir anticuerpos. La CPA (célula presentadora de antígenos) presenta el antígeno al linfocito T, el cual al reconocerlo se convierte en helper 2.

Linfocito

Macrófago

RESPUESTA CELULAR El linfocito helper 1 es el encargado de activar la respuesta celular, al activar a los macrófagos y a los linfocitos CD8 mediante la secreción de IL-2.

CICLO DE REPLICACIÓN Unión de la gp120 del virión con el receptor CD4. Se requiere la unión simultánea a un correceptor de quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los macrófagos CCR5

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Cuando existe replicación, el provirus ADN transcribe su molde a ARN. Este emigra hacia el citoplasma, "construye" nuevos viriones que se ensamblan y liberan.

.A continuación se produce la fusión (gp41), penetración y denudación de la cápside: el ARN queda libre.

FASES DE LA INFECCIÓN POR HIV Se describen 3 fases distintas:

Seroconversión aguda Durante esta fase, la infección se ha establecido, y es creado un reservorio proviral. Este depósito está formado por células persistentemente infectadas, típicamente macrófagos, y liberación constante del virus. El reservorio proviral, parece ser muy estable. No disminuye con la terapia antiviral agresiva y la vida media es tal que la erradicación no es una expectativa viable. La transcriptasa inversa utiliza este molde y fabrica una doble cadena de ADN que emigra (translocación) hacia el núcleo de la célula donde queda integrado en su genoma. Lo característico del VIH es que una vez integrado en el genoma de la célula huéped puede replicarse masivamente (viremias altas) tal como ocurre en la primoinfección y en los estadíos finales, hacerlo de forma controlada (viremias bajas persistentes) o permanecer latente (presencia del virus sin replicación: provirus).

El tamaño del depósito proviral se correlaciona con la carga viral en estado estacionario y es inversamente correlacionado con el anti-VIH CD8 linfocitos T. En este punto, la carga viral suele ser muy alta, y el recuento de células T CD4 cae precipitadamente.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Historia Natural de la infección por HIV Con la aparición de anticuerpos anti-VIH y respuestas de células T CD8, las caídas de la carga viral llegan a un estado de equilibrio y se produce el retorno de células T CD4 a niveles ligeramente más bajos del rango de referencia. La seroconversión puede tardar un par de semanas, hasta varios meses.

Infección asintomática por VIH En esta etapa de la infección, las personas infectadas con el VIH presentan pocos signos o síntomas durante aprox. una década o más. La replicación viral está en curso durante este tiempo, y la respuesta inmune contra el virus es eficaz y vigorosa. En algunos pacientes, la linfadenopatía generalizada persistente es un signo externo de la infección. Durante este tiempo, la carga viral, s no se trata, tiende a persistir en un estado relativamente estable, pero el recuento de células T D4 disminuye constantemente.

No hay evidencia firme que la iniciación de la terapia temprana en el período asintomático sea eficaz, aunque el inicio muy tardío es sabido que da lugar a una respuesta menos eficaz a la terapia y un menor nivel de reconstitución inmune.

SIDA Cuando el sistema inmunológico tiene un daño bastante significativo, las infecciones oportunistas comienzan a desarrollar, entonces la persona se considera que tiene SIDA. Un recuento de células T CD4 inferior a 200/μL también se utiliza como una medida para diagnosticar el SIDA, A pesar que algunas infecciones oportunistas se desarrollan cuando los recuentos de células T CD4 son más altos que 200/μL, y algunas personas con recuentos de CD4 en 200/μL pueden permanecer relativamente saludables.

INFECCIONES OPORTUNISTAS Incluso después de comenzar la terapia y supresión efectiva de la carga viral, los pacientes con recuentos de CD4 persistentemente bajos permanecen con alto riesgo de infecciones oportunistas, sobre todo durante los primeros 6 meses de tratamiento antirretroviral. INFECCIONES OPORTUNISTAS Nemotecnia

Categoria C : “Las 6 C “ 95

Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Candi d iasis esofágica ,traqueal o bronquial . Cán cer cervical invasivo Cito megalovirus (ret init is) Crip tosporid iosis Crip tococosis

• • •

SI ndrome consuntivo por VIH. TO xo plasmosis cerebral, Linfoma primario SNC Esta nemotecnia tenés que pronunciarla como argentino , sino no funciona ¿viste? ¡Macanudo!

Cocci d ioidomicosis ¿Se acuerdan de Candy ? Crip-crip?

¿Y de su cancito

Categoria C : Tambiem existen otro grupo de enfermedades que indican que le paciente con infección por VIH se encuentra en categoría C.

• • • • •

Encefalo patia VIH Isos poriasis, Kapo si , sarcoma Histo plasmosis diseminada Leuco encefalopatia multifocal

4. Manifestaciones Clínicas No hay hallazgos físicos específicos de infección por el VIH: • La linfadenopatía generalizada • Pérdida de peso. • Evidencia de factores de riesgo o infecciones oportunistas concurrentes (por ejemplo, lesiones, herpética en la ingle, candidiasis oral) pueden ser indi- cios de infección por el VIH.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Muchos pacientes con SIDA desarrollan retinitis por citomegalovirus con pérdida severa de la visión.

5. Diagnóstico Las pruebas serológicas son los estudios más importantes en la evaluación de la enfermedad del VIH. • Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, con alta sensibilidad) debe ser utilizado. La mayoría de ELISA puede ser usado para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) -1 tipos M, N, y O y el VIH-2.

El rango de referencia para el recuento de CD4 es 500 a 2000 células / mL. Después de la seroconversión, los recuentos de CD4 tienden a disminuir (en torno a 700/μL en promedio) y continúan disminuyendo con el tiempo. Para la vigilancia, un recuento de CD4 por debajo de 200/μL se considera que definen el SIDA, debido al aumento del riesgo de infecciones oportunistas en este nivel. • La carga viral en sangre periférica se utiliza como un marcador indirecto de la tasa de replicación viral. Se trata de un sustituto, porque la mayoría de la replicación viral se produce en los ganglios linfáticos y no en la sangre periférica.

• Ante un resultado positivo de ELISA se debe seguir con las pruebas de confirmación en la forma de uno o más ensayos de Western blot o análisis específicos similares.

La prueba es una ampliación cuantitativa del ARN del virus mediante la amplificación de ácidos nucleicos basada en la secuencia (NASBA), con tecnologías de transcripción inversa de la PCR (RT-PCR), o similar. Esto no deben utilizarse como una herramienta de diagnóstico por los falsos positivos. Los pacientes con carga viral mayor de 30.000 / l tienen 18,5 veces más probabilidades de morir de SIDA que aquellos con cargas virales indetectables. Pruebas secundarias que se pueden realizar para ayudar en el diagnóstico o estadificación incluyen los siguientes:

Cultivo viral La estadificación de la enfermedad del VIH se basa en parte en la presentación clínica, pero otras pruebas de laboratorio pueden ayudar a decidir si iniciar o modificar el tratamiento.

•El recuento de células T CD4 es un indicador confíable del riesgo para adquirir infecciones oportunistas.

Es costoso y requiere mucho tiempo y es menos sensible en pacientes con cargas virales bajas. El cultivo viral se puede realizar como parte de las pruebas fenotípicas ante la resistencia a los medicamentos.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Biopsia de ganglios linfáticos

se complican . Estos incluyen, pero no se limitan a, lo siguiente:

VIH ADN, el ARN y las proteínas se pueden detectar con técnicas moleculares y de microscopía electrónica puede revelar viriones.

• Angiomatosis bacilar • Candidiasis orofaringea (aftas)

PCR de ADN proviral

• La candidiasis vulvovaginal, persistente o resistente

Esta prueba se realiza sólo en los recién nacidos porque las pruebas serológicas convencionales son inútiles en estos pacientes (los anticuerpos maternos pueden persistir durante ≥ 9 meses).

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) • Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ

Dos o más resultados negativos separados por al menos un mes se considera un resultado negativo.

• Leucoplasia vellosa oral • Púrpura trombocitopénica idiopática

Genotipificación de virus ADN / ARN

• Los síntomas constitucionales, como fiebre (> 38,5 ° C) o diarrea que dura más de 1 mes

Dado que los patrones de mutaciones que conducen a la resistencia a los medicamentos específicos o clases de fármacos son bien reconocidos, la secuenciación del genoma viral permite la selección de los antivirales específicos que tienen más probabilidades de obtener una respuesta.

• Neuropatía periférica •El herpes participación dermatomas.

zoster (culebrilla), con la de 2 o más episodios o

CATEGORÍA C

6. Estadiaje

Es la infección por el VIH con el SIDA

El CDC clasifica la infección por VIH según recuento de CD4 de células T .

Estas tres categorías se subdividen basado en el recuento de células T CD4:

Además de la presencia de ciertas infecciones o enfermedades.

-

CATEGORÍA A Es la infección asintomática por VIH sin antecedentes, síntomas o condiciones que definen SIDA.

CATEGORÍA B Es la infección con síntomas que son directamen-

-

Categorías A1, B1 y C1 se caracterizan por células T CD4 + más de 500/μL. Categorías A2, B2 y C2 se caracterizan por recuento de células T CD4 + entre 200/μL y 400/μL. Infecciones por el VIH con recuentos de CD4 + T-cell en 200/μL se designan como A3, B3, o C3.

te atribuibles a la infección por el VIH o que

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A infectados por el VIH, 14 de ellos tienen una indicación aprobada el tratamiento pediátrico y 13 están disponibles como una formulación pediátrica o el tamaño de la cápsula. La terapia de combinación ha demostrado reducir drásticamente la probabilidad de resistencia a los medicamentos y para suprimir la replicación viral. Otra ventaja de la terapia combinada es que hace que la progresión a SIDA sea significativamente más lenta.

7. Tratamiento La terapia antirretroviral es la intervención más importante en términos de mejora de la longevidad y la prevención de infecciones oportunistas. La terapia debe involucrar a las combinaciones de drogas, dos análogos de nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa en combinación con un inhibidor de la proteasa o un no análogo de nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa.

Los regímenes de rescate en las infecciones virales multirresistentes pueden implicar un inhibidor de la fusión o agente de bloqueo del receptor CCR5.

TIPOS DE DROGAS ANTIRRETROVIRALES INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS DE TRANSCRIPTASA INVERSA (NRTIs)

A partir de mayo de 2011, un total de 26 medicamentos antirretrovirales han sido aprobados para su uso en adultos y adolescentes

Abacavir (Ziagen, ABC) Didanosine (Videx, Videx EC, ddI) Emtricitabine (Emtriva, FTC) Lamivudine (Epivir, 3TC) Stavudine (Zerit, Zerit XR, d4T) Tenofovir DF (Viread, TDF) Zalcitabine (Hivid, ddC)* Zidovudine (Retrovir, ZDV, AZT) INHIBIDORES DE PROTEASA (PIs)

Amprenavir (Agenerase, AVP)* 99 Atazanavir (Reyataz , ATV) Darunavir (Prezista, DRV) Fosamprenavir (Lexiva, f-APV) Indinavir (Crixivan, IDV) Lopinavir and ritonavir (Kaletra,

Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

*Ya no están disponibles en el mercado INHIBIDORES DE PROTEASA (PIs)

Amprenavir (Agenerase, AVP)* Atazanavir (Reyataz , ATV) Darunavir (Prezista, DRV) Fosamprenavir (Lexiva, f-APV) Indinavir (Crixivan, IDV) Lopinavir and ritonavir (Kaletra, LPV/r) Nelfinavir (Viracept, NFV) Ritonavir (Norvir, RTV) Saquinavir (Invirase [hard gel] capsule, SQV) Tipranavir (Aptivus, TPV)

PROFILAXIS PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS Profilaxis para Pneumocystis jiroveci (un organismo comensal normalmente inofensivo). En los pacientes con recuentos de CD4 de menos de 200/μL, la profilaxis con trimetoprima / sulfametoxazol (Bactrim) ha demostrado prevenir la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP). En los pacientes cuyos recuentos de células T por encima de 200/μL con una terapia eficaz, la profilaxis de PCP puede ser interrumpida.

INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE TRANSCRIPTASA INVERSA (NNRTIs)

Delavirdine (Rescriptor, Efavirenz (Sustiva, Etravirine (Intelence, Nevirapine (Viramune, Rilpivirine (Edurant)

DLV) EFV) ETR) NVP)

INHIBIDORES DE FUSIÓN

Enfuvirtide (Fuzeon, T-20) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR CELULAR DE QUIMIOQUINA (CCR5) Maraviroc (Selzentry, MVC) INHIBIDORES DE INTEGRASA

Raltegravir (Isentress, RAL)

Neumonía por Pneumocystis jiroveci Cuando TMP-SMX no se pueden utilizar, las alternativas incluyen dapsona, nebulización con atovacuona o pentamindine mensual. TMP-SMX también previene la toxoplasmosis y debe administrarse cuando el recuento de células T CD4 + cae por debajo de 100/μL si el paciente no está recibiendo ya que para prevenir la PCP. RM 11-A (89): Paciente con diagnóstico de VIH cual es el agente oportunista más frecuente del SNC: a. Aspergillus fumigatus b. Criptococo neoformans c. CMV d. Candida albicans e.Histoplasma capsulatun Rpta. B

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Candidiasis oral Toxoplasmosis cerebral Recuentos de CD4 + por debajo de lugar 50/μL al paciente en riesgo de infección por complejo Mycobacterium avium, azitromicina semanal o claritromicina se recomienda como profilaxis.

Criptococosis

Ganciclovir Complejo Mycobacterium avium La profilaxis para infecciones micóticas o virales no suele ser necesaria. Sin embargo se recomienda a fluconazol en pacientes con recuentos de T CD4 + en 50/μL para prevenir las infecciones por: - Candida o criptococo - Proteger contra las enfermedades endémicas y las infecciones por hongos en lugares geográficos de hiperendemicidad para la histoplasmosis o la coccidioidomicosis. Sin embargo, la aparición de cepas resistentes de Candida es una preocupación realista.

Para uso oral está indicado en la profilaxis de la infección por citomegalovirus en pacientes con SIDA avanzado y tiene cerca de 50% de efectividad en la reducción de la enfermedad invasiva. Al igual que con fluconazol, existe la preocupación acerca de la resistencia, y la profilaxis debe reservarse para aquellos con T CD4 + en 50/μL. RM 11-B (77): ¿ Cuál es la prueba de confirmación para VIH – SIDA? a. Wester blot b. PCR c. ELISA d. Inmunofluorescencia e.Hemaglutinación Rpta. A

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Essalud 05 (57): : NO es característica de los linfocitos: A. Poseen ligando para VIH B. Sufren diferenciación en el timo C. Participan en la inmunidad mediada por células D. Participan en la producción de anticuerpos circulantes E. Tienen vida media prolongada Rpta. A

Citomegalovirus en paciente con HIV ENAM 03-A (81) : Varón de 24 años de edad, soltero, 2 meses antes presenta diarreas acuosas de 3 a 6 veces por día, sin moco, sin sangre, acompañadas de dolor abdominal difuso y pérdida de peso. Hace 2 días se agrega náuseas, vómitos y cefalea global. Al examen: adelgazado, pálido, deshidratado, PA 90160 mmHg, FC 110 por minuto, FR 26 por minuto, mucosa oral seca, candidiasis oral. Abdomen: excavado, blando, dolor difuso. El examen de laboratorio más importante a solicitar es: ENAM 07 Pgta 16 A. Dosaje de CD4 y CD8 B. BK en heces seriado C. Examen de parásitos en heces D. Coprocultivo E. Test de ELlSA para VIH Rpta. E ENAM 08-A (47) : Varón de 32 años de edad, con 60 kg de peso y diagnóstico de SIDA y neumonía por Pneumocystis jirovecci. ¿ Cuál es el tratamiento antimicrobiano más adecuado?: A. Cotrimoxazol B. Clindamicina C. Tetraciclina D. Ciprofloxacina E. Imipenem Rpta. A

ENAM 03-A (42) : La mayoría de las infecciones oportunistas en pacientes con VIH se producen cuando las cuenta de CD4/mm3 es inicialmente menor de: A. 50. B. 100 C. 200 D. 300 E. 400 Rpta. C ENAM 04-B (57) : En relación con la infección por el virus de VHI, se considera pareja discordante cuanto uno de ellos : A. Es VIH seronegativo B. No tiene tratamiento anti – retroviral C. Tiene baja cantidad de linfocitos CD4 D. Tiene tiempo de enfermedad mayor E. Tiene carga virar diferente Rpta. A Essalud 04 (5): ¿Cuál de las siguientes complicaciones neurológicas del SIDA es espontáneamente reversible? a) Demencia b) Leucoencefalopatía multifocal progresiva c)Sindrome de Guillaim barré d) Mielopalia vacuolar e) Toxoplasmosis cerebral Rpta. C

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

MALARIA PLUS MEDIC A 1. Historia Se considera que la malaria es una enfermedad prehistórica.

Por lo visto el Perú no sólo ha hecho su contribución al mundo en la gastronomía sino también en Medicina (Ya ves Gastón, como dice Alan …… ¡que opinen los expertos!)

2. Epidemiología Se estima que esta enfermedad probablemente cause mayor morbilidad y mortalidad que ninguna otra en el mundo . Probablemente estos parásitos y en especial Plasmodium falciparum, llegaron durante la época colonial a través de los esclavos africanos traídos a América.

Se calcula que se presentan probablemente 110 millones de casos de malaria al año y al menos un millón de personas mueren anualmente por esta enfermedad, principalmente niños. Desde la ejecución del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria, el 99% de los casos de malaria han sido debidos a Plasmodium vivax , el cual generalmente produce un cuadro benigno. Estos 2 personajes son parecidos pero no iguales. Lo mismo sucede con malaria y fiebre tifoidea.

La medicina peruana prehispánica hizo su contribución a la terapéutica, a inicios del siglo XVII con el descubrimiento de la “corteza peruana” (quina), cuyo uso se diseminó rápidamente en Europa.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

¿Porqué tifoidea?

el

parecido

con

la

fiebre

Porque en el primer ataque por cualquiera de las especies presentan fiebre diaria, no encontrándose la terciana o cuartana características y generalmente se encuentra un recuento leucocitario normal. o leucopenia, con desviación a la izquierda. Con frecuencia se presentan brotes aislados en Huachipa (río Rímac), Campoy (río Rímac), Pro (río Chillón) y otras áreas aledañas

Terciana maligna Es motivo de alarma la reaparición de la llamada ”terciana maligna”, debida a Plasmodium falciparum, en nuestro territorio en los últimos años. El problema es aún mayor debido a los casos de resistencia a la cloroquina y a la combinación sulfadoxina/pirimetamina, lo cual dificulta el tratamiento y aumenta el riesgo de complicaciones severas.

Cuando el anópheles pica a una persona infectada e ingiere sangre ,está ingiriendo también al plasmodio en forma de gametocitos ( macro y micro gametocitos).

1. FASE ESPOROGÓNICA (En el mosquito, es sexual y dura 2 semanas) El mosquito Anópheles hembra se infecta al ingerir sangre con macro y microgametocitos. En el estómago de la misma, forma el ZIGOTO, que sufre proceso de mitosis dando lugar a OOCISTOS. Los oocistos crecen por división nuclear y se liberan miles de ESPOROZOITOS móviles que migran a la cavidad digestiva y de allí a las glándulas salivares convirtiendo a la hembra del mosquito anópheles en vector infectante . Los ESPOROZOITOS son la forma INFECTANTE

3. Ciclo biológico Cuatro son las especies de Plasmodio causantes de Malaria en el ser humano: -FALCIPARUM -VIVAX -OVALE -MALARIAE La forma Vivax es la más frecuente en nuestro país. El ciclo del parásito incluye: El vector es el mosquito anópheles. Sólo la hembra es la que pica a las personas en busca de sangre que es necesaria para su reproducción. Los anópheles machos son “vegetarianos”.

2. FASE ESQUIZOGÓNICA exoeritrocítica (En el hígado de la persona, es asexual ) Cuando el anópheles pica a una persona sana inocula ESPOROZOITOS que ingresan al torrente sanguíneo .

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Muchos son destruidos por el sistema inmune del individuo y otros ingresan a las células hepáticas. Dentro de los hepatocitos se replican adquiriendo una nueva forma llamada MEROZOITO.

Es de destacar que esta multiplicación en las células hepáticas no determina reacción inflamatoria del parénquima.

3. FASE ERITROCÍTICA ESQUIZOGÓNICA (En los GR de la personas infectadas) La liberación de los merozoitos hepáticos al torrente circulatorio se produce en un lapso de tiempo entre 6 a 16 días luego de la primoinfección.

. Algunos plasmodios deciden quedarse durmiendo en el hígado , son los HIPNOZOITOS (Vivax y Oval)

¡Ovvv que sueño! Sólo el plasmodio Vivax y Oval se convierten en hipnozoitos.

Plasmodio Falciparum y Malariae tienen solo una forma exoeritrocítica en contraste con Plasmodio Vivax y Ovale que tienen dos formas una igual a la de los merozoitos que pasan al torrente sanguíneo y la segunda forma quiescente en las células hepáticas. La fase eritrocítica comienza con la invasión de los glóbulos rojos por los MEROZOITOS, que cambian de forma y estructura molecular con diferentes proteínas de superficie y que adquieren el nombre de TROFOZOITOS. Los trofozoitos se multiplican dentro del glóbulo rojo dando lugar a 8 a 24 trofozoitos en cada eritrocito afectado. Los trofozoitos se convierten en ESQUIZONTES

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A . Dentro del cual se forman nuevos merozoitos. Al completarse este proceso se produce la ruptura del glóbulo rojo, hemólisis, liberando MEROZOITOS MADUROS y gametocitos. En este momento aparecen los síntomas característicos de la Malaria. Estos merozoitos invaden otros glóbulos rojos y se desarrolla otra generación de parásitos; este proocurre repetidamente y se llama ESQUIZOGONIA ERITROCITICA. El tiempo en que ocurre este ciclo, depende de cada tipo de plasmodio, 48 horas para Plasmodio Falciparum Vivax y Ovale y 72 horas para el Malariae . Estos ciclos de 48 horas clínicamente se expresan en picos febriles al ocurrir la parasitemia por ruptura eritrocítica . . Terciana benigna ( paroxismo febril c/ 48h por Vivax) . Terciana maligna ( paroxismo febril c/ 48h por Falciparum) . Cuartana ( paroxismo febril c/ 72h por Malariae)

Algunos merozoitos se diferencian en formas sexuadas: - MACROGAMETOCITOS femeninos _MICROGAMETOCITOS masculinos. Los gametocitos son ingeridos por el anopheles hembra al picar a una persona infectada, y se torna infectante , cerrándose el ciclo vital.

Resumen del ciclo biológico OF: Cada una de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a la Malaria, marque lo falso: a. La hembra del mosquito Anopheles es el vector b. Al comienzo de la infección, los esporozoítos ingresan a los hepatocitos c. La salida de los merozoitos de los eritrocitos es la causa del paroxismo malárico d. Los gametocitos se forman principalmente en el tracto gastrointestinal e. Ninguna de las anteriores Rpta D

4. Cuadro clínico 1º Periodo de incubación Corresponde a las esquizogonias hepáticas o exoeritrocíticas y no presenta síntomas clínicos. 2º Periodo agudo Se da un primer acceso febril, que aparece cuando existen 2000 parásitos por mm cúbico de sangre. Además, se tiene cefalea, náuseas y en el examen físico se encuentra hepatoesplenomegalia.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A El individuo presenta fiebre durante 8-10 días, y luego ésta baja, apareciendo una fuerte sudoración. Cuando desaparece la fiebre el enfermo se recupera rápidamente, pero vuelven a aparecer los síntomas a las 48 o 72 horas según la especie. En el caso de falciparum, la fiebre no suele comenzar con un escalofrío inicial. Las esquizogonias en este género son menos sincrónicas y por esto los paroxismos febriles son menos regulares y de más larga duración. Además presenta:

-Anemia. -Mononucleosis.- Alto número de leucocitos mononuclerares. -Hepatoesplenomegalia por liberación de las toxinas. -Neutrofilia; por elevado número de leucocitos neutrófilos en sangre. A estos síntomas en Plasmodium falciparum hay que añadir: -Trastornos del aparato circulatorio. (hipotensión arterial) -Complicaciones en el sistema nervioso central: sopor -Alteraciones intestinales: vómitos, diarrea.

Criterio epidemiológico Procedencia de la selva. La muerte suele sobrevenir por disfunción cardiaca y por la anemia progresiva. Algunos individuos gracias a la puesta en marcha a tiempo de su sistema inmunológico, pueden llegar a detener la fase aguda, bajando la frecuencia de los accesos febriles hasta hacerlos desaparecer. El individuo entonces parece curado. Son muy típicas del paludismo las recaídas OF : En un paciente con MALARIA ¿Cuál de los siguientes signos es el más frecuente?

A.- Eritema palmar. B.- Rubicundez. C.- Cianosis. D.- Palidez. E.- Conjuntivas rosadas. Rpta. D OF : La denominada terciana benigna, con periodo de incubación de 14 días transmisibilidad entre uno a tres años y que se acompaña de fiebre irregular, escalofríos, diaforesis, cefalea, astenia, ictericia, es producida por el PLASMODIUM : A.- Falciparum. B.- Malarie. C.- Ovale. D.- Vivax E.- Tropicalis. Rpta. B 3º Fase crónica. (Recaídas) Para vivax y ovale se ha detectado una fase del ciclo nueva llamada hipnozoito. Es un zoito que por motivos desconocidos entra en una fase de latencia en el hígado en la esquizogonia hepática Por motivos desconocidos se reactiva este hipnozoito y da nuevas esquizogonias hepáticas llamadas esquizogonias eritrocíticas secundarias. P. Vivax y P. Ovale presentan esquizogonias eritrocíticas secundarias, mientras que P. Falciparum y P. Malariae, no presentan esquizogonia eritrocítica secundaria ni hipnozoitos. Las recaídas son de dos tipos: a)

Recaída verdadera o recidiva.

Se da en vivax y ovale. Son debidas a esquizogonias eritrocíticas tardías, que son consecuencia del aporte de merozoitos procedentes del hígado que a su vez es procedentes de hipnozoitos activados.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A b)

Recrudescencia o recrudecimiento.

da en falciparum y malariae. Se debe a un aumento de una población superviviente de plasmódidos eritrocíticos, pasando de una parasitemia baja y muy escasa o nula sintomatología, a una parasitemia elevada. El recrudecimiento es corto (en el tiempo) en falciparum y largo en malariae. En Plasmodium falciparum, además, existe una complicación llamada fiebre hemoglobinúrica, que consiste en un aumento de la temperatura, anemia severa, ictericia, insuficiencia renal y hemoglobinuria. En el resto de las especies, el enfermo crónico presenta la caquexia palúdica: donde el individuo tiene una anemia progresiva, infarto del bazo y del hígado, y la piel se le colorea de amarillo-grispálido

5. Diagnóstico El diagnóstico clínico es muy inexacto incluso en áreas endémicas, ya que tiene una especificidad (20 a 60%) en comparación con la microscopía. La microscopia es el estándar de oro en el diagnóstico de la malaria.

Se pueden realizar extensiones de sangre fina y gruesa; de las cuales la última tiene la ventaja de que concentra los parásitos (20 a 40 veces más que las extensiones finas). Para realizar la microscopía las extensiones se tiñen con Giemsa, la cual permite observar las manchas de Schüffner típicas de la infección en especial por P. vivax ,

Manchas de Schuffner La microscopía permite el diagnóstico de infecciones mixtas y cuantificación del parásito, por lo que permite monitorizar el tratamiento . Otros métodos diagnósticos : La prueba rápida : Test Inmuno-CromatoGráfico (ICG) Determina anticuerpos, en unas tiras en forma simple, sólo permite identificar al P. falciparum y P.vivax . No permite cuantificar la parasitemia .Tiene una sensibilidad del 92,7% y especifidad de 99,2%.

Gota gruesa

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A PCR (Reacción en cadena de polimerasa)

Tiene > sensibilidad y especificidad que la gota gruesa pero es muy complejo para los niveles de atención primaria. PCR realiza una amplificación de los genes del parásito (plásmidos)). Es sensible (90%) y muy específica (casi 100%) OF: ¿Cuáles de las siguientes características sugieren forma grave de malaria por P. falciparum? A.- Cefalea y mialgia. B.- Alteraciones mentales, signos neurológicos y convulsiones. C.- Esplenomegalia y anemia. D.- Escalofríos, fiebre y sudores. E.- Malestar general, anorexia e ictericia. Rpta. B

Primaquina actúa mejor en la fase esquizogónica hepática (en el GR) Alternativas de tratamiento como la amodiaquina, la cual tiene una efectividad para p. vivax resistente a la Cloroquina, con una frecuencia de curación mayor del 90%. Dosis bajas de primaquina de 0.5 a 0.75 por kilogramo de peso por periodo de 15 días en asociación con la Cloroquina o cualquier otro antimalárico efectivo, es esencial para prevenir recaídas. Dosis altas de primaquina 0.75 mg de base por kilogramo de peso, una dosis por semana por 8 semanas se recomienda para evitar recaídas por p. vivax y p. ovale en pacientes con deficiencia G6PD.

OF : Son complicaciones de la Malaria por Plasmodium faciparum. Marque lo falso: a. Insuficiencia renal aguda b. Paludismo cerebral c. Ruptura tardía de bazo d. Anemia severa e. Esplenomegalia tropical Rpta. C

6. Tratamiento Régimen de tratamiento para el p. vivax: -Cloroquina Dosis de 25mg base por kilogramo de peso dado por periodo de 3 días asociado a -Primaquina Dosis de 0.25 a 0.5mg base por kilogramo de peso.

Cloriquina actúa mejor en la fase eritrocítica esquizogónica (en el GR)

RM 10-B (54): 54-B Único fármaco disponible para erradicar la fase hepática de los plasmodios: A.Cloroquina C.Primaquina C.Quinina D.Mefloquina E.Hidroxicloroquina

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Rpta. C Essalud 08 : Tratamiento de elección para la forma intracelular hepática del Plasmodium vivax : a.Quinina b.Primaquina c.Piramitamina d.Cloroquina e.Mefloquina Rpta. B

ENAM 11 (7): Complicación más peligrosa de malaria por P falciparum: -Insuficiencia renal ENAM 09-B (72): Paciente de 54 años de edad, procedente de Pucallpa. Acude a Hospital de la capital porque tiene fiebre intermitente y palidez. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Malaria B. Hepatitis C C. Fiebre tifoidea D. Brucelosis E. Bartonelosis Rpta. A ENAM 05-A (3): En gestantes, el fármaco antipalúdico indicado es: A. Primaquina B. Dapsona C. Sulfadoxina D. Cloroqulna E. Pirimetamina Rpta. D

RM 11-A (9): Síntomas de mal pronóstico en la enfermedad por Plasmodium Falciparum (paludismo): a. Dolor y anuria b. Diarrea y fiebre c. Anuria y convulsiones d. Fiebre y escalofríos e. Dolor abdominal Rpta.C

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

FACIOLASIS PLUS MEDIC A Introducción La fasciolosis es una zoonosis de distribución mundial, causada por Fasciola hepatica (Trematoda, Digenea), un platelminto de las zonas templadas. Características: -Ciclo indirecto de transmisión. -Hospedador intermediario: un caracol -Hospedadores definitivos :diversos mamíferos herbívoros (ovinos, bovinos, caprinos, equinos, camélidos, suinos, lagomorfos , roedores).

En Sudamérica, el riesgo de transmisión es conocido y elevado en algunas poblaciones de Bolivia, Perú y Ecuador, en donde la población humana participa activamente en la transmisión debido a sus hábitos alimentarios y las condiciones deficientes de saneamiento. Todas las parasitosis intestinales son enfermedades infectocontagiosas con una alta prevalencia en el Perú, debido generalmente al deficiente régimen higiénico-nutricional, y a la ausencia de servicios sanitarios (especialmente en zonas rurales). La prevalencia de la distomatosis o fasciolosis en el Perú es de aproximadamente 3.3/1000hab. siendo más frecuente en la Sierra (8.2-668/1000hab.) que en la Costa (0.2-20.4/1000hab.) y los departamentos con mayor número de casos son: Lima, Ancash, Junín, Cajamarca y Cusco.

Ciclo biológico

Epidemiología La infección humana es considerada una zoonosis emergente por la Organización Mundial de la Salud y los informes más recientes estiman que 2.4 millones de personas estarían infectadas en el mundo. Como esta parasitosis no es de denuncia obligatoria, ni tiene sintomatología patognomónica y el diagnóstico de certeza presenta ciertas dificultades, es posible que el número de infectados sea mayor.

El ciclo biológico de Fasciola hepatica (duela hepática) requiere de 2 hospederos: los animales herbívoros (bovinos, ovinos, caprinos, suinos, equinos, conejos, liebres, venados) y el humano intervienen como hospederos definitivos y los caracoles de agua dulce del género Lymnaea spp. son hospederos intermediarios. El humano se infecta al ingerir plantas acuáticas (entre ellas berros, lechuga, alfalfa) o agua contaminados con metacercarias. En el intestino delgado El desenquistamiento de estas formas ocurre en el intestino delgado, gracias a componentes de la bilis. En el hígado Las formas juveniles atraviesan la pared intestinal, migran a través de la cavidad peritoneal, penetran el parénquima hepático, donde tienen una fase de crecimiento que se prolonga unos 2 meses y

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

donde tienen una fase de crecimiento que se prolonga unos 2 meses y terminan su desarrollo en los conductos biliares, hábitat del adulto. Pueden sobrevivir en el hospedero durante 9 - 13.5 años. El huevo El huevo operculado sale del hígado con la bilis y es eliminado con las heces, al caer al agua embriona en unos 10 a 15 días . Dando salida a una larva ciliada o miracidio. Miracidio El miracidio nadador, que en término de 8hrs. debe encontrar a un caracol de agua dulce del género Lymnaea, penetra en él, pierde los cilios y se transforma en esporocisto. Esporocisto El esporocisto por partenogénesis da lugar a una o dos generaciones de redias.

Redias Las redias en condiciones favorables de temperatura dan lugar a las cercarias dotadas de cola móvil. Las cercarias abandonan el caracol y nadan hasta adherirse a una planta acuática o caer al fondo del agua, pierde la cola, se envuelve en un quiste y ya es una metacercaria. Metacercaria (forma infectante del parásito) Tiene hasta un año de viabilidad en condiciones favorables. Cuando el animal come las plantas o bebe agua, contaminadas, ingiere las metacercarias, las que una vez en el tubo digestivo pierden su envoltura quística, quedando en libertad la fasciola juvenil. La fasciola juvenil que atraviesa la pared intestinal en unas 3hrs. y llega a la cavidad

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abdominal, donde permanece de 4 a 5 días en busca del hígado. Penetra el hígado Tras perforar la cápsula de Glisson, migra por el parénquima unas 6 semanas hasta alcanzar finalmente los canalículos biliares, donde en unas 4 semanas más llega al estado adulto y comienza a poner huevos. Una vez instalados en los canales biliares producen irritación y lesiones, fibrosis, dilataciones, obstrucción de ellos por fibroescle-

¡rosis ductal y/o por acumulación de cálculos y abscesos.

Patogenia Hepatitis traumática hemorrágica y necrosante Las formas juveniles en su fase migratoria causan el engrosamiento de la cápsula de Glisson y una hepatitis traumática hemorrágica y necrosante. Con destrucción de hepatocitos que pueden llevar a la muerte en casos graves.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Fibroesclerosis ductal Una vez instalados en los canales biliares producen irritación y lesiones, fibrosis, dilataciones, obstrucción de ellos por fibroesclerosis ductal y/o por acumulación de cálculos y abscesos. Cuando esto sucede a nivel de conducto cístico, vesícula biliar o colédoco genera retención de bilis e incremento de la fosfatasa alcalina, transaminasemia, leucocitosis y anemia con desnutrición,.

Cuadro clínico En el hombre, la migración del parásito y su ulterior localización en las vías biliares determina un cuadro clínico caracterizado por un estado de hipersensibilidad y síntomas hepatobiliares. Al analizar la sintomatología, se observa que el dolor abdominal es el más frecuente (91.8%). Los síntomas que siguieron en frecuencia fueron: náuseas y vómitos (41.2%) diarrea (38.9%), pérdida de peso (37.7%), e hiporexia (32.3%). Se ha divido en 2 etapas, relacionadas con el estadio de desarrollo y número de los parásitos. En su inicio Corresponde a la migración de los tremátodos inmaduros (período de invasión, migratorio o agudo) desde intestino hasta vías biliares.

Además brotes febriles irregulares, naúseas, vómito, diarrea, hiporexia, mialgias, artralgias, urticaria fugaz con dermografismo ocasional. En la biometría hemática puede apreciarse leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia y eosinofilia (30 - 70%). Período de estado Se caracteriza por signos y síntomas relacionados con la obstrucción biliar intermitente y el grado de inflamación: dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, ictericia de tipo obstructivo), hepatomegalia blanda y fiebre. Se ha reportado un mayor riesgo de colelitiasis en zonas endémicas, asociado con el número de parásitos en conducto biliar, colangitis, cronicidad y los niveles de lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos. También se han reportado cirrosis periportal y pancreatitis. Asimismo, existen publicaciones de casos con carga parasitaria importante y ausencia de manifestaciones clínicas y de migraciones erráticas (fasciolosis ectópica) en diferentes tejidos y síndromes con componente alérgico. Entonces el cuadro clínico de la fasciolosis humana, es muy variado, y abarca desde formas abortivas y asintomáticas, hasta cuadros severos de hemorragia intra-abdominal y abdomen agudo quirúrgico.

Período de estado (o fase crónica) Se presenta después de unos 3 - 4 meses postinfección, dichas manifestaciones están asociadas a la presencia de los trematodos adultos en vías biliares.

Antes se le clasificaba en dos etapas como se mencionó en líneas anteriores: -Aguda o invasiva (tres meses) -Crónica (de localización biliar, asintomática).

Durante el período invasivo, el cuadro clínico incluye: dolor localizado en epigastrio y/o cuadrante superior derecho con irradiación a escápula del mismo lado, hepatomegalia.

Actualmente se le clasifica en tres grupos: -Forma aguda, con 3 subtipos diferentes (típica, atípica y ectópica) -Forma crónica -Asintomática.

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Diagnóstico

También puede percutánea.

Existen cuatro métodos de diagnóstico:

Otros estudios:

-El método de diagnóstico basado en los síntomas y que debe ser confirmado por los métodos de laboratorio. -El coprológico, por el hallazgo de huevos en las heces, por sedimentación. -El serológico, o inmunológico por detección de anticuerpos en el suero por ELISA; -El post mortem, por hallazgo del parásito a la necropsia

-Pruebas de función hepática. -Tomografía computarizada hepática Después de la administración de medio de contraste, es frecuente observar lesiones hipodensas pequeñas de 2–10mm de diámetro, microabscesos distribuidos con patrón radial o ramificado, lesiones subcapsulares y hemorragias, engrosamiento de la cápsula hepática. -Ecografía abdominal En conductos biliares o vesícula biliar se busca la forma adulta) y ultrasonografía (permite visualizar parásitos adultos en movimiento, en conductos biliares o vesícula). -PCR Existen estudios en los que se ha utilizado PCR para la identificación de especie: Fasciola hepatica y Fasciola gigantica.

Fase inicial (migración, aguda) •Serología: hemaglutinación indirecta, ELISA e inmunofluorescencia indirecta. •Leucocitosis con eosinofilia. •Hipergammaglobulinemia •Pruebas funcionales hepáticas. Fase de estado (crónica) Los exámenes parasitoscópicos son positivos transcurridos 3 - 4 meses postinfección, cuando los parásitos adultos eliminan huevos y éstos pueden identificarse en: Exámenes coproparasitoscópicos concentración por sedimentación

de

La eliminación de huevos es irregular y puede ser baja o inexistente en infecciones con uno o pocos parásitos, en infecciones crónicas, ectópicas, y dan "falsos positivos" en sujetos que han ingerido hígado infectado de ganado. Detección de coproantígenos Métodos invasivos Estudio de contenido duodenal y biopsia de tejidos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es necesaria en ocasiones para identificar defectos de llenado en conductos biliares o vesícula, y permite recolectar las formas juveniles o adultas del parásito (procedimiento diagnóstico y terapéutico).

recurrirse

a

la

colangiografía

El diagnóstico depende entonces de la fase en que se encuentre el paciente: Fase aguda o invasiva Sólo puede ser diagnosticada mediante el uso de métodos serológicos. Fase crónica Por el hallazgo de huevos en heces mediante la técnica de Sedimentación Rápida de Lumbreras. Otras técnicas coprológicas tienen menos sensibilidad. Pueden existir falsos positivos en personas que han ingerido hígado crudo o mal cocido con los parásitos adultos. Antes se utilizaron pruebas como la intradermorreacción, las reacciones de fijación de complemento, inmunofluorescencia indirecta, y de hemaglutinación. Los métodos serológicos son: Arco2, ELISA, y Western Blot. Coproantígenos, están siendo utilizados en humanos, pero las formas extrahepatobiliares no serían detectadas.

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Patogenia La patología en el período agudo comprende abscesos eosinofílicos y trayectos de parásitos marcados por zonas de necrosis rodeadas de infiltrado inflamatorio y cristales de CharcotLeyden, fibrosis y tejido granulomatoso. En el período crónico se observan hiperplasia e hipertrofia de los conductos biliares con fibrosis y esclerosis periductal - con o sin datos de obstrucción; áreas de necrosis, cambios adenomatosos, hepatomegalia, atrofia parénquimatosa,cirrosis periportal.

6. Patogenia La patología en el período agudo comprende abscesos eosinofílicos y trayectos de parásitos marcados por zonas de necrosis rodeadas de infiltrado inflamatorio y cristales de Charcot-Leyden, fibrosis y tejido granulomatoso. En el período crónico se observan hiperplasia e hipertrofia de los conductos biliares con fibrosis y esclerosis periductal con o sin datos de obstrucción; áreas de necrosis, cambios adenomatosos, hepatomegalia, atrofia parenquimatosa. ENAM 08-B (100) : Varón de 50 años de edad, agricultor y ganadero, que presenta dolor abdominal continuo en hipocondrio derecho. Al examen se detecta ictericia de piel y escleras. Examen de laboratorio: hemograma con 30% de eosinófilos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Fasciolosis B. Hidatidosis C. Ascariosis D. Oxiurosis E. Uncinar Rpta. A

ENAM 04-B (32) : ¿En cuál de las siguientes parasitosis se observa con mayor frecuencia eosinofilia de más del 40%? A. Giardiosis B. Fasciolosis C. Cisticercosis D. Hidatidosis E. Oxiurosis Rpta. B

7. Tratamiento Finalmente, el tratamiento de elección es el Triclabendazol, usado desde 1998 en humanos. En dosis única de 10-12 mg/Kg, postprandial, demostrando ser inocuo para humanos. Actualmente la OMS ha recomendado incluir al triclabendazol en el tratamiento para fasciola en humanos por su eficacia y seguridad. Otros fármacos utilizados son el bitionol, praziquantel o dehidroemetina, y en ocasiones se requiere cirugía. Todos estos acontecimientos reflejan la significativa prevalencia de esta parasitosis en nuestro medio. Sin embargo, debido a que su espectro clínico es muy amplio, y a que las técnicas diagnósticas dependen de la fase en que se encuentre el paciente, es una enfermedad que no se diagnostican adecuadamente. ENAM 09-B (60) : Paciente mujer de 35 años de edad, vendedor ambulante, con antecedente de consumo de berros. Presenta dolor abdominal en hipocondrio derecho. Al examen se palpa tumoración en dicha zona. ¿Cuál es el tratamiento en dicho caso?: A. Quinidina B. Ceftriaxona C. Tetraciclina D. Triclabendazol E. Mebendazol Rpta. D

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RABIA PLUS MEDIC A 1. Introducción Dentro de las zoonosis, la rabia constituye uno de los más graves problemas de salud pública debido a su trascendencia, su gravedad e impacto social porque conduce a la persona expuesta al virus rábico a una muerte segura, si no recibe vacunación oportuna La rabia es una zoonosis La rabia es una enfermedad transmitida al ser humano por los animales , causada por un virus que infecta a animales domésticos y salvajes, y se propaga a las personas a través del contacto con la saliva infectada a través de mordeduras o arañazos.

2. Transmisión El ser humano se infecta a través de la piel tras mordeduras o arañazos por animales infectados. El perro Es el principal huésped y transmisor de la rabia, es la fuente de la infección en la totalidad de los 55 000 casos mortales de rabia humana que se producen anualmente en Asia y África.

La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia y África. Una vez que aparecen los síntomas, enfermedad es casi siempre mortal.

la

DATOS IMPORTANTES  Hay rabia en más de 150 países y territorios.  Cada año mueren de rabia más de 55 000 personas en todo el mundo.   El 40% de las personas mordidas por animales presuntamente rabiosos son menores de 15 años.  Los perros están en el origen del 99% de las muertes humanas por rabia.  La limpieza de la herida y la inmunización en las horas siguientes al contacto con un animal presuntamente rabioso pueden evitar la aparición de la enfermedad y la muerte.  Cada año más de 15 millones de personas reciben profilaxis postexposición para evitar la enfermedad, y se calcula que esto ahorra 327 000 muertes anuales.

Los perros son fuente de infección de los 55 000 casos de rabia en Asia y Africa.

El murciégalo ¡horrible oye!

En los Estados Unidos de América y el Canadá, la fuente de la mayoría de los casos humanos mortales es el murciélago.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

La rabia del murciélago también se ha convertido recientemente en una amenaza para la salud pública en Australia, América Latina y Europa Occidental. Las muertes humanas tras la exposición a zorros, mapaches, mofetas, chacales, mangostas y otros huéspedes carnívoros salvajes son muy raras. Contacto directo También puede haber transmisión al ser humano en caso de contacto directo de material infeccioso (generalmente saliva) con mucosas o heridas cutáneas recientes. Aunque es raro, también puede contraerse la rabia por trasplante de órganos infectados o inhalación de aerosoles que contengan el virus. La ingestión de carne cruda o de otros tejidos de animales infectados no es fuente de infección humana.

La transmisión de persona a persona por mordeduras es teóricamente posible, pero nunca se ha confirma – do. Mecanismo de infección El hombre recibe el virus de la rabia a través del contado con la saliva del animal enfermo. Esto quiere decir, que para ser inoculado, no necesita necesariamente ser mordido: basta que un tajo, herida, rasguño profundo o quemadura en su piel entren en contacto con la saliva del animal rabioso. El virus El virus de la rabia es un Lyssavirus, perteneciente a la familia Rhabdoviridae.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A -Forma : de bala -Tamaño: mide 75 nm de diámetro por 180 nm de longitud. La membrana está recubierta por una serie de prolongaciones glucoproteícas, la proteína G, que es la proteína de adhesión vírica y la responsable de la aparición de anticuerpos neutralizantes. Su ácido nucleico es ARN monocatenario de sentido negativo.

3. Cuadro clínico El virus de la rabia infecta a animales domésticos y silvestres, y como se mencionó anteriormente se transmite a las personas a través del contacto estrecho con la saliva que resulta de una mordedura o arañazo. Cerca del 90% de los casos de en el hombre son debidos a la transmisión por el perro; el gato es el responsable de solo un 5%.

Si el mordisco del animal rabioso fue efectuado a través de la ropa de la víctima, solamente una pequeña cantidad de saliva contaminada llegará hasta la herida, y esta puede retardar el proceso de la afección. Período de incubación -Período de incubación : es variable, usualmente entre tres y ocho semanas. Síntomas generales Las primeras manifestaciones de la rabia son parecidas a las de la gripe: fiebre, dolor de cabeza y fatiga. La fiebre se acompaña de dolor o parestesias (sensación inusual o inexplicada de hormigueo, picor o quemazón) en el lugar de la herida.

Pero prácticamente todos los animales domésticos son susceptibles a la rabia, incluyendo las vacas y cerdos y también los animales salvajes como murciélagos, mapaches, zorros. Tiempo de inoculación Varía con la naturaleza del virus, el lugar de inoculación y la cantidad inoculada. Si el punto de contacto ha sido la cabeza, el cuello o los miembros superiores, el período de incubación será más breve, porque el virus alcanzará la región predilecta con mayor rapidez (llega al sistema nervioso central principalmente a través de los troncos nerviosos, propagándose a lo largo de los nervios sensoriales). Las células que lo acogen son destruidas. A partir de ahí el virus emigra hacia los tejidos, pero sobre todo hacia las glándulas salivales, de donde es excretado juntamente con la saliva.

Mordedura canina Manifestaciones clínicas respiratorias y en el SNC Posteriormente, afecta el aparato respiratorio y el sistema nervioso central, para luego progresar hacia la parálisis completa, seguida de coma y muerte en todos los casos. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se produce una inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la muerte.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A FORMAS CLÍNICAS La enfermedad puede adoptar dos formas: 1. Rabia furiosa Con signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia y, a veces, aerofobia, la muerte se produce a los pocos días por paro cardiorrespiratorio. 2. Rabia paralítica (30%) Tiene un curso menos dramático y generalmente más prolongado que la forma furiosa. Los músculos se van paralizando gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o arañazo. El paciente va entrando en coma lentamente, y acaba por fallecer. A menudo la forma paralítica no se diagnóstica correctamente lo cual contribuye a la subnotificación de la enfermedad. PERÍODOS Entonces en el ser humano presenta los siguientes períodos: a. Período de incubación: Es un periodo variable que está comprendido desde el momento de la exposición hasta que se inicia la sintomatología. En el Perú se ha notificado rangos de 10 a 312 días, con un promedio de 50 días. Este período está relacionado con la localización de la mordedura, carga viral e inervación del área afectada.

c. Período de excitación: Continúa la fiebre, presenta hiperestesia y sialorrea (salivación abundante). Posteriormente, hay espasmos de la laringe y contracciones musculares dolorosas ante la presencia de agua (hidrofobia), a corrientes de aire (aerofobia) y a la luz (fotofobia). Las personas pueden manifestar respuestas agresivas. Además puede presentar dificultad para la deglución, delirio, alucinaciones y convulsiones. d. Período paralítico: suele observarse hemiparesias, parálisis flácida y coma. El paciente puede permanecer lúcido o con períodos de lucidez. En los casos de rabia silvestre es la fase más manifiesta y como regla general comienza por las extremidades inferiores y en forma ascendente. La muerte sobreviene a consecuencia de parálisis respiratoria. La duración de la enfermedad generalmente es de dos a seis días, prolongándose algunas veces por unos días más. DESCRIPCIÓN HUMANA

DE

RABIA

El paciente con síndrome neurológico agudo (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad seguido de síndromes paralíticos que progresan hacia el coma y muerte, por insuficiencia respiratoria, entre siete y diez días después de la aparición del primer síntoma, teniendo el antecedente de mordedura o arañazo de un animal sospechoso.  

b. Período prodrómico: Caracterizado porque la persona presenta alteraciones senso- riales imprecisas («hormigueos» o parestesias) o dolor relacionado con el lugar de la mordedura del animal, malestar general, insomnio, dolor de cabeza, fiebre, sensación de angustia e intranquilidad, irritabilidad.

CLÍNICA





Caso sospechoso: Caso que es compatible con la descripción clínica. Caso probable: Caso sospechoso con antecedente de mordedura, arañazo o contacto con un animal sospechoso de rabia. Caso confirmado: Caso probable que es confirmado por laboratorio ya sea por serología IF o por cultivo en ratones. Caso de complicación postvacunal:

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Paciente con vacunación antirrábica en curso, con cuadro sugestivo de encefalomielitis de no más de 20 días de evolución. Diagnóstico diferencial Paciente sin antecedente de mordedura que presenta cuadro de encefalitis o meningoencefalitis (forma paralítica): síndrome de Guillain Barré, polio, tétanos y cuadros psiquiátricos.

4. Diagnóstico No hay pruebas para diagnosticar la rabia en el ser humano antes de la aparición de las manifestaciones clínicas, y el diagnóstico clínico puede resultar difícil, a no ser que haya signos específicos, como la hidrofobia o la aerofobia. Tras la muerte, la técnica diagnóstica convencional consiste en la detección de antígenos del virus de la rabia en el tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes. Prueba de inmunofluorescencia directa Es una prueba que se realiza en muestras humanas o animales y se basa en una reacción antígeno (Ag) – anticuerpo (Ac) que se hace visible a través del microscopio de fluorescencia. Esta prueba es altamente sensible y específica. Prueba biológica Esta prueba consiste en inocular ratones albinos de laboratorio con una muestra de cerebro, humano o animal sospechoso de rabia. Prueba negativa: Si entre el quinto y el vigésimo primer día de la inoculación, los ratones no mueren ni presentan signos de rabia. Si al contrario alguno muere, se realiza la prueba de inmunofluorescencia directa en una muestra de cerebro del ratón albino muerto. En caso de muestras de murciélagos se recomienda esperar hasta 30 días de inoculación para determinar su negatividad.

Informes de resultados Una prueba positiva es concluyente de rabia y determina la necesidad de realizar las acciones correspondientes de control de foco. -Cuando la prueba de inmunofluorescencia directa es negativa: Se realiza la prueba biológica. Un resultado negativo no determina la suspensión del tratamiento de la persona. La prueba biológica es la única que determina la negatividad de la muestra. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO PARA LA CONFIRMACIÓN DE CASOS DE RABIA HUMANA Uno o más de los siguientes: •Detección del antígeno rábico por la prueba de anticuerpos fluorescentes directa (AF) en tejido cerebral (obtenido post mórtem). • Detección del antígeno rábico por AF en impronta de córnea o folículo piloso (obtenido ante mórtem). • Detección del antígeno rábico por AF en cerebros de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular, después de la inoculación de tejido nervioso cerebral, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR). • Detección de títulos de anticuerpos neutralizantes del virus rábico en el LCR de una persona no vacunada. • Identificación de antígenos víricos por reacción en cadena de polimerasa (PCR) en tejido fijo obtenido post mórtem o en un espécimen clínico (tejido nervioso cerebral o cutáneo, córnea o saliva.

5. Manejo ATENCIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RÁBICO Exposiciones leves Son mordeduras ocasionadas por perros o gatos que no presentan signos o sospecha de rabia y cuya lesión sea única y superficial localizada en cualquier parte del cuerpo que no sea cara, cabeza, cuello o en el pulpejo de los dedos de la mano..

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A La exposición a la sangre, leche, orina y heces no constituyen riesgo de transmisión de rabia. Exposiciones graves Cuando se presenta por lo menos una de las siguientes condiciones: -Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o pulpejo de dedos de las manos, por animales domésticos con o sin sospecha de rabia. -Mordeduras profundas o desgarradas. -Mordeduras múltiples. -Mordeduras ocasionadas por animales desconocidos. -Mordeduras por perros y gatos que mueren durante los siguientes diez días de la exposición. -Mordeduras por animales con diagnóstico laboratorial de rabia. -Mordeduras por animales silvestres susceptibles de rabia (murciélagos, monos, zorros, etc). -Contacto de heridas recientes o mucosas con saliva de animal diagnosticado con rabia. Tratamiento mordeduras

local

de

las

heridas

por

El lavado inmediato y concienzudo de la herida durante un mínimo de 15 minutos con abundante agua y jabón, povidona yodada, cualquier detergente de uso doméstico u otras sustancias que maten al virus de la rabia, es el paso más importante para reducir la carga viral y la contaminación bacteriana en el lugar de la mordedura. La herida no debe ser suturada porque podría provocar la infiltración de mayor cantidad de partículas virales, a excepción de mordeduras extensas, desgarradas o localizadas en cara cuya lesión requiera sutura. De ser necesaria la sutura, ésta debe quedar floja y con puntos de afrontamiento, sin suturar el tejido celular subcutáneo (TCSC), para facilitar el drenaje.

Si la situación epidemiológica lo requiere se recomienda infiltrar suero antirrábico alrededor y por debajo de la herida, antes de proceder a la sutura. Se aplicará inmunización antitetánica de acuerdo a los antecedentes de vacunación del paciente. Además se indicará antibióticos y otros que sean necesarios. Tratamiento Antirrábico Es la aplicación de la vacuna antirrábica o suero y vacuna, la cual debe ser hecha bajo vigilancia médica a fin de determinar la presentación de reacciones posvacunales. No existen contraindicaciones para el tratamiento antirrábico. En lo posible, el uso de fármacos inmunosupresores (corticoides, antimaláricos, antineoplásicos) deben ser suspendidos durante el período de administración del tratamiento antirrábico. Suero antirrábico Es la aplicación de suero antirrábico hiperinmune (transferencia pasiva de anticuerpos) con la finalidad de dar una protección inmediata pero temporal. Indicaciones -Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello y pulpejo de dedos de la mano producidas por un perro, gato u otro animal doméstico sospechoso de rabia. -Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o pulpejo de los dedos de la mano. ocasionadas por animales silvestres. -Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o pulpejo de dedos de manos, ocasionadas por animales huidos o desconocidos. Estas indicaciones pueden cambiar de acuerdo con la situación epidemiológica del área.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A En las exposiciones graves provocadas por perros o gatos conocidos y sin signos de rabia requieren sólo vacunación antirrábica hasta el quinto día de la mordedura. La observación clínica del animal mordedor se realizará hasta el décimo día después de ocurrido el accidente. ¿Cuándo se debe aplicar el suero? -El suero debe ser aplicado, sea cual fuere el intervalo transcurrido entre el momento de la exposición y el comienzo del tratamiento y por única vez en la vida del paciente. -Antes de la administración de suero antirrábico se debe realizar una prueba de sensibilidad. En caso que se necesite la aplicación del suero antirrábico debe realizarse a nivel hospitalario bajo estricta vigilancia médica y con todos los insumos y equipos necesarios (equipo de trauma shock) para resolver un posible choque anafiláctico u otra reacción adversa. Tipos de Suero Antirrábico Heterólogo: (ERIG) Elaborado hiperinmunizados.

con

suero

de

equinos

Dosificación: La dosis aplicada por vía intramuscular es de 40 UI por kg de peso corporal, previa prueba de sensibilidad por vía intradérmica u oftálmica. Homólogo: (HRIG) inmunoglobulina antirrábica de origen humano. Elaborado con suero de humanos hiperinmunizados. Dosificación: La dosis aplicada por vía intramuscular es de 20 UI por kg de peso corporal. El suero debe infiltrarse alrededor y dentro de la/s herida/s, hasta donde sea anatómicamente posible, lo restante debe administrarse por vía intramuscular en la región glútea en dosis única.

No excederse de la dosis recomendada porque puede interferir con la respuesta inmunológica a la vacuna. Si no se dispone del suero al inicio del esquema del tratamiento, éste aún puede ser administrado hasta antes de la aplicación de la séptima dosis de la vacuna tipo Fuenzalida – Palacios o de la tercera dosis de las vacunas cultivo celular Suero antirrábico con vacuna CRL, tipo Fuenzalida – Palacios Cuando se utilice este suero antirábico se completará un esquema clásico de vacunación (debido a que el alto nivel de anticuerpos circulantes hace que las cuatro o cinco primeras dosis del esquema no puedan desarrollar plenamente su capacidad formadora de inmunoglobulinas), cuidando que ambos biológicos no coincidan en el lugar de aplicación. Una persona que haya recibido suero, vacunación o que tenga antecedentes de vacunación antirrábica debidamente registrado e independientemente del tiempo transcurrido y que nuevamente presente exposición grave, no recibirá suero antirrábico, sólo vacuna antirrábica. A fin de confirmar los títulos de anticuerpos neutralizantes, es recomendable su dosaje, el cual se realizará en instituciones especializadas (Instituto Nacional de Salud y Centro Antirrábico de Lima). Reacciones Adversas por Sueros Antirrábicos El shock anafiláctico, la enfermedad del suero y el fenómeno de Arthus .Estas sustancias inducen la producción de anticuerpos, las que en presencia de complemento, forman inmunocomplejos circulantes que se depositan en los vasos y dan origen a los síntomas de la hipersensibilidad, produciendo reacciones adversas inmediatas o tardías.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Reacción inmediata: Shock Anafiláctico Este tipo de reacción ocurre muy raramente (1:40,000 tratamientos - Brasil). No se tiene referencias en el Perú. Sin embargo, el suero antirrábico debe ser aplicado a nivel hospitalario con capacidad resolutiva para atender eventuales ocurrencias de este tipo, debiéndose mantener al paciente en observación por un período de dos horas. Reacciones tardías: Enfermedad del Suero La enfermedad del suero es un síndrome de naturaleza alérgica que tiene cuatro componentes: -Febril -Cutáneo -Articular -Linfoganglionar.

Vacunas derivadas de tejido cerebral – vacuna de cerebro de ratón lactante (CRL) tipo Fuenzalida Palacios El Ministerio de Salud utiliza la vacuna de cerebro de ratón lactante (CRL) a virus inactivado de comprobado poder antigénico. Las vacunas son producidas y sometidas a pruebas de calidad (inocuidad, potencia, esterilidad) por el Instituto Nacional de Salud. La vacuna CRL se presenta en forma líquida, cada frasco de vacuna contiene 14 mL (dosis de 2 mL), antes de usar se debe agitar moderadamente el vial para obtener una suspensión homogénea. La dosis de vacuna CRL es de 2 mL, independientemente de la edad, peso o sexo del paciente.

Fenómeno de Arthus Es otra manifestación alérgica que se puede presentar luego de la inyección de antígeno en un individuo previamente sensibilizado con este. Se caracteriza por la aparición de un proceso inflamatorio agudo en el sitio de la inoculación. Prueba de Sensibilidad Para prevenir estas reacciones se debe practicar una prueba cutánea destinada a conocer la sensibilidad del paciente al suero. Antes de la administración del suero, tiene valor limitado por el alto número de falsos positivos, baja sensibilidad, bajo valor predictivo y el mismo riesgo de reacción anafiláctica. El Comité de Expertos en rabia de la OMS sugiere la aplicación directa del suero con todos los cuidados necesarios para atender una reacción. Tipos de Vacuna Existen dos tipos de vacuna actualmente en el mercado internacional, las vacunas derivadas de tejido cerebral y vacunas desarrolladas en cultivo celular. Todas son consideradas eficaces cuando se emplean oportunamente.

La vacuna se aplica por vía subcutánea en la región periumbilical con aguja descartable 25x5/8", en un ángulo de 45 grados de inclinación y en forma contralateral. En caso de no poder administrarse en esta zona por alguna inconveniencia, tales como el embarazo, cicatriz queloide o reacción local , se podrá aplicar en la región interescapular o deltoidea por la misma vía. Contraindicaciones No existen contraindicaciones para el tratamiento antirrábico humano. Tratamiento antirrábico específico a. Preexposición: Destinado a aquellas personas que tienen riesgo ocupacional por estar en contacto con animales susceptibles a la rabia (médicos veterinarios, trabajadores de centros antirrábicos, personal que trabaja en control de rabia silvestre, zoológicos) y

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A los que laboran con virus rábico en el laboratorio o personal vacunador de canes en situación de riesgo. Se podrán utilizar los siguientes esquemas, vía subcutánea y en la región periumbilical: En el caso de situaciones que se requiera una vacunación de preexposición en un tiempo más breve utilizar el esquema B. Después de la inmunización de preexposición, determinar el título de anticuerpos 30 días después de aplicada la última dosis. El valor mínimo de anticuerpos requeridos es de 0,5 U.I. por mL, en caso contrario se administrará dosis de refuerzo hasta que haya anticuerpos demostrables Si el paciente sufre un accidente de mordedura y requiere tratamiento antirrábico, entonces se le prescribirá el esquema reducido. b. Postexposición De acuerdo con la clasificación de las exposiciones en leves o graves, se indicará la conducta por seguir con respecto al animal agresor y al tratamiento pasivo con suero antirrábico o activo con vacuna antirrábica.

Este esquema sólo se utilizará cuando se indique suero antirrábico. Vacunas de cultivo celular En la actualidad también se encuentran disponibles en el mercado internacional vacunas antirrábicas que utilizan como sustrato para la replicación del virus, cultivos celulares de origen humano (vacuna de células diploides), también se emplean vacunas producidas en células VERO, cuyo substrato es riñón de mono verde africano y vacunas preparadas en cultivos celulares de embrión de pollo. a. Esquema preexposición Se administran tres dosis los días 0, 7 y 28 por vía IM en la región deltoidea (brazo). En los niños menores de dos años en la cara externa del muslo. b. Esquema postexposición Se administran cinco dosis : Los días 0, 3, 7, 14, 21 ó 28 por vía IM en la región deltoidea. En los niños menores de dos años en la cara externa del muslo. Existe una alternativa, el régimen de postexposición 2-1-1, donde se administra : Dos dosis el día 0 (uno en cada región deltoidea) y una dosis los días 7 y 21. Se le utiliza cuando no esté indicado el suero antirrábico.

Esquemas de tratamiento antirrábico Con la vacuna CRL existen dos esquemas de vacunación, el «reducido» y el «clásico».

Las vacunas de cultivo de tejido nunca deben aplicarse por vía IM en región glútea. La profilaxis postexposición que se recomienda depende del tipo de contacto con el animal presuntamente rabioso.

-El esquema reducido: siete dosis + tres refuerzos Consiste en aplicar una dosis diaria por siete días y los refuerzos a los 10, 20 y 60 días después de la última dosis de la serie.

EsSalud 08 : El virus de la rabia tiene un periodo de incubacion y agresividad variable esto depende de:

-El esquema clásico: catorce dosis + dos refuerzos Consiste en la aplicación de 14 dosis en forma diaria ininterrumpida y dosis de refuerzo a los 10 y 20 días de la última dosis de la serie.

a.Si la mordida es en la cara a.Es más agresiva si la mordedura es en el miembro inferior Rpta A

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Profilaxis Postexposición recomendada contra la Rabia Tipo de exposición al animal presuntamente rabioso:

Medidas posexposición:

Tipo I – alimentación Ninguna de animales, contacto con ellos, o lame- duras en zonas con piel intacta (es decir, ausencia de expo- sición) Tipo II – mordisqueo de piel no cubierta, arañazos o abrasiones menores sin sangrado

Vacunación y tratamiento local de la herida inmediatos

Tipo III – mordeduras o arañazos transdérmicos únicos o múltiples, lameduras sobre piel no intacta; contaminación de membranas mucosas por lameduras; exposición a murciélagos

Vacunación y administración de inmuno- globulina antirrábica inmediatas; tratamiento local de la herida.

Las Reacciones Posvacunales pueden ser: -Locales Son las más frecuentes, el dolor es la primera sensación, seguido de hiperestesia, eritema y prurito, en la zona de aplicación. Pueden presentarse ronchas o adenopatía regional.

Tratamiento: Es sintomático (antihistamínicos y analgésicos), debiendo continuar el esquema de vacunación. -Sistémicas Se puede presentar cefalea, decaimiento, mareos, escalofríos, fiebre y exantema. Tratamiento: Es sintomático (analgésicos, antipiréticos y antihistamínicos), debiendo continuar la vacunación bajo supervisión médica. Neurológicas Ocurre generalmente en personas altamente alérgicas. Las reacciones pueden ser neuritis periférica, polineuritis, encefalitis. El paciente se queja de adormecimientos en las extremidades, disminución o ausencia de reflejos. Se han reportado casos parecidos al síndrome de Guillain-Barré, parálisis ascendente de Landry o encefalitis perivascular. Tratamiento: En caso de presentarse estas reacciones en el paciente, deben ser inmediatamente notificados, refiriéndosele a un hospital para la atención y manejo. Si se considera que las dosis aplicadas han sido suficientes (mínimo siete dosis) lo que se demuestra mediante dosaje de anticuerpos, la vacunación se suspenderá definitivamente, de lo contrario se completará la vacunación con otro tipo de vacuna. El cuadro neurológico se tratará sintomáticamente y se administrarán corticoides de acuerdo al criterio médico. Toda persona que va recibir un tratamiento antirrábico y que tiene antecedentes de vacunación previa o antecedentes alérgicos, deberá recibir evaluación médica durante el proceso de tratamiento y hasta quince días después del término de la vacunación por el riesgo de reacciones tardías.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

BRUCELOSIS PLUS MEDIC A 1. Introducción SINÓNIMO: La Brucelosis es una enfermedad infecciosa conocida también como Fiebre de Malta, Enfermedad de Bang, Fiebre Ondulante o Fiebre del Mediterráneo . Es una clásica zoonosis (antropozoonosis) transmisible ocasionalmente al hombre a partir de animales infectados, los cuales eliminan gran número de bacterias a través de los genitales, la leche y las heces.

2. Epidemiología La Brucelosis Humana en el Perú, se debe exclusivamente a la infección por Brucella melitensis y tiene una distribución regional, concentrándose primordialmente en la zona central del país, en los departamentos de Lima e Ica, con un reciente desplazamiento hacia el norte. En Lima y Callao se registran el 95% de los casos notificados del país y es porque se continúa la costumbre ancestral de consumir queso fresco de cabra sin pasteurizar. Mayor incidencia se registra entre setiembre y febrero.

Además por inoculación o contacto directo con animales infectados o sus productos (manejo de sangre, orina, descargas vaginales, fetos abortados y placentas de animales infectados). Por esto la gente que trabaja en mataderos o granjas, como también los veterinarios están en riesgo de adquirirla y diseminarla entre el ganado sano cuando no se toman las medidas sanitarias adecuadas. RESERVORIO Algunos de los reservorios naturales son: -Los bovinos, caprinos, ovinos, cerdos y mamíferos marinos. Por otro lado se han encontrado brucellas en una inmensa cantidad de mamíferos tan dispares como pequeños roedores, cánidos, camélidos y cetáceos.

TRANSMISIÓN Se transmite por ingestión de leche o quesos o derivados lácteos sin pasteurizar.

3. Etiología Brucella es un parásito intracelular "facultativo", esto es, puede vivir dentro y fuera de la célula. A esa categoría pertenecen también los agentes causantes de la tuberculosis, legionelosis y salmonelosis.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Son cocobacilos pequeños no móviles, no encapsulados, gram negativos, y no forman esporas. Crecen con lentitud en los cultivos, son aerobios, aunque algunas cepas requieren de dióxido de carbono para su desarrollo (B. Abortus).

La brucella penetra en el interior del organismo a través de la piel dañada o por las mucosas (digestiva, conjuntival o respiratoria). Son opsonizados y luego fagocitados por polimorfonucleares. Vía de Infec ción

No fermentan hidratos de carbono. Son catalasa y oxidasa positivos, reducen el nitrato, no fermentan los azúcares y tienen actividad ureasa variable. Su membrana citoplasmática está recubierta por una capa rígida de proteoglicano, y por una membrana externa que presenta lipopolisacáridos endotóxicos (LPS). El género está compuesto por 6 especies, pero sólo 4 de ellas están asociadas con brucelosis humana. Hués ped

Especie de Brucella

Vías de Transmisión

Bovino

B. abortus

Oral, nasal y conjuntival.

Cerdos

B. suis

Oral y genital

Ovinos

B. ovis

Genital.

Perros y otros canidos

B. melitens is, B. abortus, B. canis, B. suis

Oral y Genital.

Hom bre

B. melitens is, B. abortus, B. canis, B. suis

Inoculación Conjuntival. Inhalación. Cutánea. Digestiva

4. Patogenia

Patogenia Abortos. Orquitis. Epididimitis. Ocasionalment e artritis. Aborto. Esterilidad. Orquitis. Abortos (poco frecuentes). Epididimitis. Abortos. Esterilidad. Epididimitis. Dermatitis escrotal. Fiebre aguda e intermitente. Adenopatías. Hepatoespleno megalia. Complicaciones ostearticulares.

Oral

Por contac to

Puerta de Entrada Mucosa digestiva

Piel erosiona da, conjuntiva, mucosa nasal

Fuente de Infección Leche cruda, derivados lácteos

Productos animales contamina dos: placenta, heces, secreciones vaginales

Población de Riesgo Población en general Trabajado res en contacto con animales infectados o sus productos (veterinarios , matarifes, cuidadores), personal de laboratorio

Aerosoles en laboratorios Personal de con laboratorio, muestras Trabajadore Respira Mucosa contaminas de la lana, nasal toria das, personal de vacunas limpieza de vivas, los establos aerosoles en establos, lanas Vacunas Inoculació Personal de vivas, Son conducidos a ganglios linfáticos regionales, si el n laboratorio, Parent material microorganismo resiste el ataque veterinarios, del sistema accidental, eral biológico inmunitario, se establece la infección crónica: pasa a transfusio población contaminad la sangre, nes originando una bacteremia,en y general se localiza o sistema retículo endotelial luego en los órganos del (bazo, hígado, médula ósea, ganglios linfáticos y riñones).

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Es un parásito intracelular facultativo de este sistema. Puede evadir la respuesta inmune humoral frente a la infección. Sobrevive intracelularmente a no ser que se desarrolle inmunidad celular específica. Provoca enfermedad grave con incidencia alta de complicaciones serias, por su capacidad de sobrevivir en células fagocíticas y multiplicarse hasta alcanzar concentraciones elevadas. B. melitensis es la especie con mayor resistencia al efecto bactericida del suero y de los fagocitos, acentuando su mayor virulencia (mayor virulencia junto con B.suis). Es la causa más común de brucelosis -Essalud 06 (1)-

5. Cuadro clínico La enfermedad tiene un modo de presentación aguda en la mitad de los casos con un periodo de incubación de 2 a 3 semanas, mientras que en la otra mitad de los pacientes infectados el cuadro clínico es insidioso con signos y síntomas inespecíficos que se desarrollan en un periodo de semanas a meses. Así mismo, la gravedad con que se presenta la infección va a depender del hospedero, del tipo de Brucella infectante y de la cantidad del inóculo. Las infecciones causadas por B. melitensis y por B. suis son en general las más graves. Los síntomas en un 90% de los casos van a consistir en fiebre, cefalea, sudoración parcelar , astenia, mialgias y artralgias -ENAM 10-B (56); ENAM 03-B (61)-

Especies Brucella

Huesped Natural

B. melitensis

Cabra, oveja

B.abortus

Vaca

B. suis

Cerdo, roedores

B. canis

Perro

Enfermedad Clínica Enfermedad grave aguda y complicaciones comunes Enfermedad leve y complicaciones supuradas raras Enfermedad supurada destructiva con manifestaciones crónicas Enfermedad leve y complicaciones supuradas raras

Fiebre En un principio se describió que la fiebre seguía un patrón de exacerbaciones y remisiones a lo largo de los días, de ahí el sinónimo de «fiebre ondulante» como se conoció a esta enfermedad. Sin embargo la fiebre no sigue un patrón característico y puede persistir durante varios días o semanas. Adenomegalia y hepatomegalia Los signos más frecuentemente observados son: -Adenopatías en un 12 a 20%, de los casos, principalmente a nivel cervical e inguinal. -Hepatoesplenomegalia en un 30 a 50% de los pacientes. ENAM 11 : Paciente con sudoración parcelar y sacroileitis: -Brucelosis Manifestaciones articulares El sistema osteoarticular va a ser el más frecuentemente afectado y en estos casos la infección casi siempre obedece a B. melitensis; Las principales formas de presentación son sacroileítis, la artritis periférica y la espondilodiscitis.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Complicaciones Genitourinarias La orquioepididimitis representa la forma más frecuente. Neurológicas La afección del sistema nervioso central es poco común y se manifiesta como meningoencefalitis. Cardiológicas La endocarditis es la afección cardiovascular más común y representa la mayor causa de mortalidad, afectando con mayor frecuencia a la válvula aórtica. Gastrointestinal Existe compromiso del sistema gastrointestinal y hepático en un 30-60% de los casos. La afección hepática usualmente se manifiesta por elevación de enzimas hepáticas y hepatomegalia, aunque puede presentarse hepatitis granulomatosa y absceso hepático.

6. Clasificación CLASIFICACIÓN -Aguda: 1 a 3 meses -Subaguda: 4 -8 meses -Crónica: > 8 meses ENAM 10-B (56) : Mujer de 35 años, procedente de Cajamarca, presenta desde hace 3 meses dolor lumbar, fiebre y sudoración parcelar a predominio nocturno .Al examen físico: FC: 100 lat/min FR: 20 resp/min T:38.5ªC pálida con adenopatías generalizadas, hepato y esplenomegalia ¿Cuál es el diagnóstico probable? A. Fiebre tifoidea B. Tuberculosis de columna vertebral C. Fiebre malta D. Malaria E. Leptospirosis Rpta. C

ENAM 03-B (61) : Un paciente consumidor de queso de cabra que presenta fiebre persistente, diaforesis, artralgias, mialgias, palidez y hepatoesplenomegalia. El diagnóstico etiológico más probable es: A. Peste bubónica B. Bartonelosis C. Tuberculosis D. Fiebre tifoidea E. Brucelosis Rpta. E PATOGENIA ASOCIADA La brucelosis puede afectar a distintos órganos y sistemas:  Osteomielitis: con dorsalgia o lumbalgia, por la afectación frecuente de la columna lumbosacra. A veces presenta complicaciones con supuración al exterior de una colección de material purulento proveniente de la articulación afectada. En ocasiones aparecen abscesos paravertebrales.  Artritis: más frecuente en las rodillas  Abscesos esplénicos: que generalmente se calcifican.  Afectación genitourinaria: en algunas ocasiones puede manifestarse como una orquiepididimitis unilateral que no suele dejar secuelas. Rara vez produce prostatitis brucelar o nefritis intersticial aguda, produciendo granulomas no caseosos y calcificaciones.  Alteraciones neurológicas: (2-5%), pueden presentarse mielitis, meningoencefalítis, radiculitis y neuropatía periférica, presentan un mal pronóstico. En el LCR podemos encontrar pleocitosis linfocitaria, aumento de las proteínas y glucosa normal, en ocasiones cultivos positivos para brucella.  Endocarditis: (1-2%) Es la causa más frecuente de mortalidad por este cuadro. Afecta principalmente a la válvula aórtica (81%), pudiendo presentar dicha válvula vegetaciones voluminosas y ulceradas. Tiene un comienzo insidioso y predomina en varones.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Como complicación pueden aparecer embolias arteriales; y su curación exige tratamiento antibiótico y además sustitución quirúrgica de la válvula afectada.  Alteraciones del sistema respiratorio: Puede aparecer tos y expectoración, en raros casos presenta derrame o empiema pulmonar.  Alteraciones en la piel: Presentan erupciones transitorias, e incluso púrpura secundaria a trombocitopenia. Los veterinarios que extraen placentas de animales infectados pueden presentar una erupción papulopustulosa local, se cree que por una reacción de hipersensibilidad.

6. Diagnóstico El diagnóstico de brucelosis se sospecha en pacientes con fiebre de origen desconocido y que cuenten con factores de riesgo para adquirir la infección. Habitualmente el conteo leucocitario es normal aunque puede estar disminuido y en ocasiones se encuentra ligera transaminasemia. Los estudios de imagen demuestran anormalidades sólo en las formas localizadas de brucelosis. Cultivo: El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento de la Brucella en cultivos de sangre, médula ósea, hígado y otros tejidos.

La sensibilidad de los hemocultivos para la brucelosis aguda es de 80% y de mielocultivo de 90%.

Complicaciones de la Brucelosis ENAM 03-B (55) :¿Cuál es el compromiso articular más frecuente en la brucelosis crónica?: A. Artritis periférica B. Osteoartritis C. Costocondritis D. Sacroileitis E. Gonoartritis Rpta. A

OF: Paciente de 45 años acude con T.E de 4 semanas presentando fiebre de predominio nocturno y artralgias. Tiene como antecedente el cnsumo de queso fresco. Ante la posibilidad del diagnóstico de Brucelosis ¿Cuál es la mejor prueba que solicitaría para demostrar el diagnóstico? A. Aglutinaciones B. Urocultivo C. Hemocultivo D. Mielocultivo E. Set de Brucella Rpta. D ¿Cuántos días hay que esperar el resultado del mielocultivo? El desarrollo del microorganismo en el medio doble de Ruiz Castañeda habitualmente ocurre entre los 7 y 21 días, aunque existen casos de crecimiento tardío que pueden llegar hasta los 35 días.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A RM 12-B (67): Mujer de 24 años con varios días de fiebre, de mayor intensidad por las tardes. Recibe tratamiento sintomático sin mejoría; hace 3 días se agrega dolor a nivel sacro iliaco, persistiendo el cuadro febril. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A.Salmonelosis B.Malaria C.Pielonefritis aguda D.Leptospirosis E.Brucelosis Rpta. E

¡TE ADVIEEERTO!

Todas los mielocultivos si son negativos son descartadas a los 21 días. Por eso cuando solicites un mielocultivo encargarte de consignar en la orden que es para hacer el diagnóstico de Brucelosis. De esa manera esta muestra de ser negativa a los 21 días no será descartada , ya que en un porcentaje de pacientes recién se aislará la brucella después de los primeros 21 días.

Las Pruebas Tamiz son: a) Prueba de Rosa de Bengala b) Prueba de Aglutinación en Placa Aglutinación con Rosa de Bengala Es una prueba muy económica y con una sensibilidad muy alta del 99%, pero tiene el inconveniente de una especificidad del 40%. Esta prueba es de utilidad en áreas rurales, en donde no es posible llevar a cabo la aglutinación en tubo y en casos en donde es muy importante un tratamiento temprano como en la neurobrucelosis, la artritis y la orquitis. La enfermedad deberá ser corroborada por medio de una prueba confirmatoria. Esta prueba es rápida y cualitativa, detecta específicamente anticuerpos de tipo IgG1 contra Brucella, permite descartar las reacciones cruzadas o falsos positivos.

En la actualidad existen medios de cultivo de aislamiento rápido como los sistemas Bactec Plus, Vital Aer y el medio difásico que permiten la identificación del germen entre 60 y 160 horas,.

Serológico -Aglutinaciones en placa > = 1/320 Tiene una baja especificidad -Aglutinaciones en tubo > = 1/160 Tiene una mayor especificidad Otros métodos de diagnóstico serológico son: aglutinación con Rosa de Bengala, aglutinación en tubo (SAT), fijación del complemento, Coombs antibrucella y ELISA. La aglutinación con Rosa de Bengala y la aglutinación en tubo son las pruebas serológicas más frecuentemente utilizadas por su rapidez y sencillez.

Prueba de Rosa de Bengala Prueba de Aglutinación en Placa Detecta anticuerpos de tipo IgG e IgM, es una prueba que reacciona rápidamente al inicio de una infección, esta puede permanecer en forma residual por mucho tiempo . Puede dar reacciones cruzadas con otras bacterias. Reacción cruzada (Salmonella grupo N (serogrupo 0:30), Vibrio cholerae, Escherichia coli 0:157, Yersinia enterocolítica 0:9, Francisella tularensis, Stenotrophomonas maltophilia y otras bacterias).

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A La interpretación del resultado de estas pruebas para el diagnóstico es la siguiente: Esta interpretación es muy específica en brucelosis aguda, siendo menor en otros tipos de brucelosis. *Cuando la Prueba Tamiz es positiva se realizará la prueba complementaria. Pruebas complementarias : a) Prueba de Aglutinación en Tubo. b) Prueba del 2 Mercapto-etanol Tienen la finalidad de complementar el diagnóstico permitiendo mantener el seguimiento de la respuesta inmune del paciente. Son pruebas cuantitativas que permite el seguimiento, tanto en el estado infeccioso como durante el tratamiento, mediante la evaluación del título inmunológico. Las pruebas complementarias corroboran la prueba tamiz y son cuantificables, permitiendo observar el descenso de las IgG, que indicaría la eficacia del tratamiento. Prueba de Aglutinación en Tubo (SAT) Detecta anticuerpos contra la bacteria tanto de tipo IgM como de IgG, mediante la técnica de aglutinaciones seriadas de suero en tubos. Un título > 1:160 se considera positivo; sin embargo en áreas endémicas, se recomiendan títulos > 1:320 y la prueba puede permanecer positiva por tiempo prolongado.

En infección aguda aparecen rápidamente anticuerpos IgM que son seguidos por anticuerpos IgG e IgA, estos anticuerpos se pueden detectar por aglutinación en tubo, en placa o por microaglutinación.

Prueba de Coombs Los anticuerpos detectados por método de aglutinación son anticuerpos divalentes que en casos de infección crónica suelen ser muy bajos, en estos casos se recomienda realizar la prueba de Coombs, la cual detecta anticuerpos IgG incompletos o también llamados univalentes. Prueba del 2-Mercaptoetanol Prueba selectiva, detecta la presencia de anticuerpos IgG, se basa en la degradación de las IgM debido a la acción de compuestos que contienen el radical tiol como el 2-mercaptoetanol. Nemotecnia !Ge Ge pobrecita IgM! (EL 2ME destruye las IgM y detecta IgG) Se utiliza para el seguimiento de los pacientes en tratamiento. Es útil para detectar infecciones crónicas en los que la prueba de aglutinación en tubo puede tener un título bajo, ya que el suero contendrá exclusivamente anticuerpos IgG. Prueba de Inmunoabsorción Indirecta Ligada a Enzimas (ELISA) También permite detectar y cuantificar los anticuerpos IgG, IgM e IgA contra el lipopolisacárido de la bacteria, este método diagnóstico es más sensible y específico que el SAT y se recomienda en áreas endémicas y en individuos con recidivas de la enfermedad.

Prueba de Coombs Es de gran interés para el diagnóstico de la brucelosis crónica.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, Detecta IgG El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargaría de facilitar la aglutinación de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensión antigénica de B. abortus. El título obtenido es, por ello, como mínimo el de la aglutinación y generalmente es mucho más elevado, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulación elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolución clínica. Hay que citar como posibles falsos positivos las reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia enterocolítica. Prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Es un método diagnóstico rápido para detectar a la Brucella en muestras de sangre. Otra ventaja de la PCR es que permite diferenciar las diferentes especies de Brucella; en un estudio se demostró que la PCR mediante ELISA es una técnica que alcanza una sensibilidad hasta del 94.9% y una especificidad del 96.5%. PCR se ha recomendado como el método diagnóstico de elección. Así mismo se ha demostrado que la utilidad del PCR no sólo es como un recurso de diagnóstico, sino que también tiene implicaciones pronósticas, ya que puede ser utilizada como evaluación de la respuesta terapéutica. Recientemente se demostró por medio de PCR en tiempo real que el DNA de B. melitensis persiste a pesar de existir curación clínica, lo anterior, podría explicar la razón de las recidivas de la enfermedad y plantearía la posibilidad de que la brucelosis una vez adquirida, permanece como una infección latente.

OF: Paciente de 35 años de edad, con tiempo de enfermedad de 3 semanas, con manifestaciones de artralgias, mialgias, cefalea global, sudoración generalizada, temperatura ondulante. Al examen: hepatoesplenomegalia. ¿Qué análisis es prioritario para precisar el diagnóstico?: A. Transaminasas B. Hemograma C. Urocultivo D. Aglutinaciones E. Velocidad de sedimentación Rpta. D Comentario Se trata de un paciente con un enfermedad subaguda caracterizada por fiebre ondulante y artralgias y se encuentra en el examen físico hepatoesplenomegalia. El cuadro clínico es compatible con brucelosis y para el diagnóstico serológicose necesita aglutinaciones en tubo.

7. Tratamiento La duración mínima por tratamiento de Brucelosis deberá ser de 6 semanas (45 días) aún ante la remisión del cuadro clínico. En los casos de brucelosis crónica, brucelosis del sistema nervioso central, endocarditis o artritis, no se ha delimitado precisamente la duración del tratamiento por lo cual la fase de ataque y de consolidación puede durar más tiempo que el descrito anteriormente. Esquema de Tratamiento en Adultos De elección -Doxiciclina 100 mg PO c/12 h (bid) x 6 sem Gentamicina 160 mg IM c/24 h (qd) x 7 días -Doxiciclina 100 mg PO c/12 h (bid) x 6 sem Estreptomicina 1 gm IM q24h x 2 sem Alternativa Doxiciclina + Rifampicina 600–900 mg PO q24h x 6 semanas

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Endocarditis

Tratamiento Esquemas Sin focales

Cirugía más

complicaciones

Doxiciclina

100 mg VO

c/12h

Doxiciclina

100 mg VO c/12h x 6 semanas más Gentamicina 5mg/kg IM c/d

x 7 días Con espondilitis,sacroileitis Doxiciclina

100 mg VO c/12h x 6 semanas más

Rifampicina 10 mg/Kg c/d TMP + SMx

x 1-6 meses Más gentamicina x 2-4 semanas CID: 56: 1407, 2007

Gentamicina 5mg/kg IM c/d

x7d Más Rifampicina 10 mg/Kg c/d x

3 meses

En gestantes Rifampicina 900mg VO c/d

x 6 meses

Neurobrucelosis Doxiciclina

100 mg VO

c/12h

Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized

Clinical

Trials

in

the

Treatment of Human Brucellosis

Rifampicina 10 mg/Kg c/d Ceftriaxona 2g EV c/12h Hasta que el LCR se normalice.

AAC56: 1523, 2012

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

FIEBRE TIFOIDEA PLUS MEDIC A Definición La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica, febril, aguda, de origen entérico, secundaria a la infección por S. typhi, aunque ocasionalmente puede ser originada por S. paratyphi A, S. schotmuelleri o S. hirschfeldii (antes S. paratyphi C). Afecta únicamente al ser humano, cursa habitualmente con afectación sistémica y, en ocasiones, puede originar complicaciones graves como son la perforación intestinal y la enterorragia.

Etiología El agente infeccioso que produce la fiebre tifoidea es la Salmonella typhi (S. typhi) o bacilo tifoídico.

Epidemiología Reservorio El reservorio de este microorganismo es el hombre. Los contactos en el núcleo familiar pueden ser portadores transitorios o permanentes. En muchas partes del mundo son más comunes los portadores fecales de corta duración que los urinarios. Portador (5%) Son las personas que se recuperan de la infección, pero continúan portando la bacteria en el cuerpo y la excretan en las heces y la orina..

Serológicamente pertenece al grupo Salmonella D sobre la base de su antígeno O, es móvil y su flagelo porta el antígeno flagelar (H), antígeno D, el cual se encuentra aproximadamente en 80 otros serotipos de Salmonella. Polisacárido capsular Además, posee en su superficie un polisacárido capsular, el antígeno Vi que es un homopolímero del ácido N-acetyl galacturónico. Observaciones clínicas y epidemiológicas en estudios con voluntarios han permitido conocer que las cepas de S. typhi que poseen el antígeno Vi, son más virulentas que las que no lo tienen.

El enfermo clínico constituye la fuente más activa de infección y la única susceptible de ser sometida a un control adecuado. Sin embargo también hay que considerar a la gran masa de infección desconocida en la comunidad constituida por casos subclínicos, inaparentes y portadores sanos. Se puede establecer, sin duda, que la endemia de fiebre tifoidea está condicionada, en gran medida, por el tamaño de ese reservorio. Mecanismo de la infección Las bacterias Salmonella Typhi se encuentran en las heces de las personas infectadas. El modo de transmisión más común de la fiebre tifoidea es a través del agua y los alimentos contaminados con heces u orina de un enfermo o portador.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A epitelio intestinal, aparentemente a través de las placas de Peyer.

Mecanismo de infección de la Fiebre tifoidea Historia de María Mallon o “María Tifoidea” Mary Mallon (también conocida como María Tifoidea) que fue la primera persona identificada como portadora sana en los Estados Unidos. Puede haber infectado a hasta 53 personas durante su carrera de cocinera en la ciudad de Nueva York. El investigador de la fiebre tifoidea George Soper originalmente publicó hallazgos sobre Mallon en el número de JAMA del 15 de junio de 1907. En la actualidad, el término "María Tifoidea" se utiliza para referirse a cualquier portador de una enfermedad peligrosa que se haya convertido en una amenaza pública.

Patogenia de la Fiebre tifoidea Los gérmenes son transportados a los folículos linfoides intestinales En los folículos linfoideos intestinales las bacterias se multiplican en el interior de las células mononucleares. Los monocitos transportan estos microorganismos a los ganglios linfáticos mesentéricos.

¿Cuánto tiempo puede contagiar una persona? El período de transmisibilidad dura mientras persistan los bacilos en las excretas, por lo común desde la primera semana hasta el final de la convalecencia; cerca del 10% de los pacientes de fiebre tifoidea no tratados dispersarán bacilos durante los tres meses siguientes al inicio de los síntomas, y del 2% al 5% se tornarán portadores permanentes.

Patogenia El tamaño del inóculo por S. Typhi, necesario para causar la enfermedad es de entre 105 y 109 bacterias. La Salmonella typhi penetra por la boca, se multiplica en el intestino delgado durante 3-4 días, tras anclarse a las microvellosidades del ribete en cepillo del ileon, las bacterias invaden el

Fig.Primera exposición de la S. Tiphy en la plcas de Peyer Los gérmenes alcanzan después el torrente sanguíneo a través del conducto torácico, causando una bacteriemia transitoria. Las bacterias circulantes penetran en las células reticuloendoteliales del hígado, bazo y médula ósea.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A La constipación es típica en adolescentes y adultos. La diarrea es más frecuente en los niños y en pacientes con compromiso inmunológico (37- 66%), con frecuencia se acompañada de dolor abdominal y vómito.

Fig. 2da. exposición de la S. Tiphy en las placas de Peyer: las bacterias a través de la vía biliar reingresan a tracto GI. La vesícula biliar es especialmente susceptible a la infección, tanto a través de torrente sanguíneo, como por la vía biliar. Se cree que la endotoxina circulante, un componente lipopolisacárido de la pared celular bacteriana, causa la fiebre prolongada y los síntomas tóxicos de la fiebre.

Cuadro clínico

SIGNOS Funciones vitales -Bradicardia relativa (disociación pulso temperatura): la fiebre no produce un aumento de la frecuencia del pulso. -Pulso arterial dícroto: pulso de doble onda , una sistólica y la otra diastólica. -Fiebre alta Examen general -Roseola tífica (13-46%) : exantema máculo eritematoso (2 a 4 mm de diámetro) que se localiza en el tórax y abdomen , desaparece a la digitopresión y se debe a émbolos microsépticos cutáneos. Se presenta en la primera semana de la enfermedad

Período de incubación: de 3 a 21 días SINTOMAS Se recomienda considerar el diagnóstico clínico de fiebre tifoidea cuando los pacientes presenten los siguientes datos clínicos: • Fiebre >39º C durante más de 72hs • Cefalea • Malestar general • Tos seca De acuerdo a numerosas series de casos, otras síntomas y signos que presentan los pacientes con sospecha de fiebre tifoidea son: • Constipación (10 – 79 %) • Vómitos (23 – 54 %) • Lengua Saburral (50 %) • Exantema (13 a 46 %). • Dolor abdominal (19 – 56 %)

Roseola tífica -Orofaringe: angina de Duwet -Hepatomegalia (15-75%) y esplenomegalia (3964%), La presencia de esplenomegalia y hepatomegalia , no corresponde necesariamente a una complicación.

Diagnóstico Definitivamente el diagnóstico de fiebre tifoidea es clínico y de laboratorio.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

ENAM 09-B (94) : Varón de 25 años de edad. Desde hace 2 semanas presenta fiebre y cefalea intensa. Al examen: temperatura 39° C, bradicardia, pulso dícroto, hepatoesplenomegalia y ruidos hidroaéreos aumentados. El diagnóstico más probable es: A. Mononucleosis infecciosa B. Fiebre malta C. Fiebre tifoidea D. Enfermedad citomegálica E. Toxoplasmosis adquirida Rpta. C Hemograma Podemos encontrar: -Anemia -Leucopenia (20 al 25 %) con neutrofilia. -Eosinopenia (70-80 %). También se puede encontrar trombocitopenia en la segunda semana de la enfermedad (10-15%). SEROLOGÍA La prueba de aglutinación de Widal detecta anticuerpos contra los antígenos “O” y “H” de S. typhi AGlUTINACIONES positivas Valores para antigeno O y antigeno H ≥ 1:160, con una sensibilidad 79.3% y especificidad del 89%. La reacción de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes contra: -Los antígenos H flagelar u O somático de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre tifoidea. Los anticuerpos contra el antígenos O aparecen a los 6 a 8 días de iniciada a la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 a 6 meses. Los anticuerpos contra el antigeno H aparecen a los 8 a 12 días, alcanzando títulos más elevados con respecto a los anti-0 y pueden persistir por más de un año.

La sensibilidad es del 36% al 70% y la especificidad del 76% al 99 % a partir de la segunda semana Tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 78.7% y un valor predictivo negativo (VPN) de 84%. La aglutinación de Widal puede ser positiva en las siguientes situaciones: a) Paciente con fiebre tifoidea b) Inmunización previa con antígeno de Salmonella c) Reacción cruzada ocasionada por una infección por Salmonella no typhi. d) Paludismo, dengue y otras enterobacterias e) Tratamientos previos con antimicrobianos

La sensibilidad de la prueba de aglutinación de Widal en combinación con el hemocultivo es hasta del 79%, con una especificidad de 81%. En los casos de reacciones febriles con títulos para antígeno O y antígeno H ≥1:320 la sensibilidad disminuye hasta en un 46.6%, pero la especificidad se incrementa hasta 99%. La prueba inmunoabsorbente (“Typhidot – M”) es una prueba rápida que detecta anticuerpos del tipo Inmunoglubulina M (IgM) contra S. typhi. Tiene una sensibilidad del 54% y una especificidad del 91%. Hemocultivo -En la 1era semana: su positividad es mayor ,hasta en un 90% . Esto es debido a que durante ese periodo hay mayor bacteriemia. -En la 3era semana: aproximadamente 50%

la

sensibilidad

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es

Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Esto es porque después de la 1era semana disminuye la bacteriemia. En los pacientes que han recibido antimicrobianos antes del diagnóstico el desarrollo de S. typhi en cultivo sanguíneo es del 40 al 60%. Indicaciones: -Síndrome febril de más de 3 días de evolución -No evidencia clínica de otras causas infecciosas. Particularmente, a finales de la primera semana o durante la segunda semana de la enfermedad. RM 11-B (61): ¿Cuál hace el diagnóstico de certeza de fiebre tifoidea?: a. Hemocultivo b. Reacción Widal c. Hematocrito d. Serológico e. Transaminasa Rpta. A

Mielocultivo El aislamiento de S typhi a partir de tejido de médula ósea (mielocultivo) tiene una: -Sensibilidad del 80% al 95% -Especificidad del 100% El mielocultivo es el estándar de oro para el diagnóstico de fiebre tifoidea. Se recomienda tomar un mielocultivo en aquellos casos en los que existe alta sospecha clínica de fiebre tifoidea con reportes de hemocultivo negativos. Es positivo en cualquier momento de la enfermedad, no se afecta con el uso de antibióticos. Otros cultivos: Urocultivo: tiene una sensibilidad aproximada del 30%. Bilicultivo: es positivo desde la 1era semana y no se afecta con el uso de antibióticos.

Coprocultivo Es el menos utilizado y sólo nos sirve para: -Diagnóstico del estado de portador -Diagnóstico de fiebre tifoidea a partir de la 2da semana (valor diagnóstico dudoso). Se encuentra positivo en el 25% a 30% de los adultos y 60% de los niños con fiebre tifoidea.

Los pacientes pueden eliminar durante mucho tiempo la bacteria por las heces . Un coprocultivo positivo no hace diagnóstico de esta enfermedad. Se realiza con un hisopado rectal y el transporte es le Medio Cary-Blair.

ENAM 08-A (43) : Escolar de 7 años de edad, que presenta desde hace 7 días fiebre en incremento, decaimiento general, dolor abdominal, cefalea y diarrea. Examen clínico: palidez y hepatomegalia. Exámenes auxiliares: hemograma con leucopenia y desviación izquierda. Aglutinaciones: H: 1/160, O: 1/320. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A A. Hepatitis B B. Hepatitis A C. Brucelosis D. Bartonelosis E. Fiebre tifoidea Rpta. E

Biopsia hepática Muestra una hepatitis reactiva inespecífica, aunque en algunos pacientes pueden observarse los característicos nódulos tifoideos que son granulomas con una importante proliferación de las células de Kupffer.

Complicaciones

Tratamiento

-Más frecuentes: sangrado gastrointestinal (10-20%)y perforación intestinal (1-3%). -Menos frecuente: hepatitis, meningitis, pancreatitis.

Las fluoroquinolonas son el tratamiento de primera elección para la fiebre tifoidea en áreas en donde no existe resistencia a este medicamento.

Sangrado intestinal La ulceración de las placas de Peyer en el íleon puede producir hemorragia o perforación intestinales ,especialmente en los cuadros tardíos no tratados. La tasa de letalidad del 10% puede disminuir al 1% o menos con la administración inmediata de antibióticos. OF: Paciente con fiebre y cefalea de tres semanas de evolución, que presenta abruptamente dolor abdominal con abdomen en tabla. El diagnóstico más probable es perforación intestinal secundaria a: A. Tuberculosis digestiva B. Fiebre tifoidea C. Linfoma no Hodgkin D. Apendicitis aguda E. Enfermedad de Crohn Rpta. B

Las cefalosporinas de tercera generación (cefixima, ceftriaxona, cefotaxima) mson drogas efectivas también para el tratamiento de fiebre tifoidea. Fluoroquinolonas • Falla clínica (2.1% casos; IC 95%: 1.4 – 3.2%), • Tiempo de desaparición de la fiebre (3.9 días; IC95% 3.8 a 3.9 días) • Recaídas (1.2 %, IC95%: 0.7 a 2.2%) • Estado de portador (1.5%, IC95%:0.5 a 0.9%) Cloramfenicol • Falla clínica (4.8 % IC 95%: 3.7 a 6.3 %) • Tiempo de desaparición de la fiebre (5.4 días; IC 95%: 5.3 a 5.5 días) • Recaídas (5.6 %, IC95%: 4.3 a 7.2%) • Estado de portador (5.9%, IC95: 4.3 a 7.9%)

Hepatitis granulomatosa Es la complicación más frecuente, se presenta en la segunda semana de enfermedad. . La S. typhi producen afectación del sistema hepato-biliar en grado variable (1-26%).

Ceftriaxona • Falla clínica (8.7 %; IC 95%: 6.1 a 12 %) • Tiempo de desaparición de la fiebre (6.1 días; IC95%: 5.9 a 6.3 días) • Recaídas (5.3 %, IC95%: 3.7 a 8.2 %) • Estado de portador (1.2 %, IC 95 % 0.4 – 3.2 %)

El cuadro clínico es de una hepatitis aguda caracterizado por un síndrome ictérico febril.

Amoxicilina: 500mg c/8hrs por 14 días Ceftriaxona: 2gr c/24hrs por 10-14 días

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A Las cefalosporinas de tercera generación se consideran antibióticos de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea en las siguientes situaciones: • Intolerancia a la vía oral • Fiebre tifoidea severa, • Cepas resistentes de S. typhi. Ciprofloxacina: 500mg c/12hrs por 10-14 días Azitromicina: 1gr el 1er día y 500mg los 6 días siguientes AZITROMICINA Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de brote epidémico de fiebre tifoidea o cuando se trate de resistencia probada de S typhi a fármacos de primera línea, siempre y cuando exista la posibilidad de ofrecer el Mtratamiento de forma ambulatoria:

Vacunas Las vacunas principales contra la fiebre tifoidea son la oral Ty21a y la parenteral del polisacárido Vi. Ambas proveen una protección hasta del 6570%, con una inmunidad de 3 a 7 años. EsSalud 01 (20): En un paciente con fiebre TIFOIDEA lo correcto es: a) La complicación más severa es enterorragia b) El antimicrobiano de primera elección es cotrimoxazol c) El bilicultivo es el método de mayor sensibilidad para el diagnóstico d) La perforación intestinal sólo requiere tratamiento medico e) NA Rpta. E

Tratamiento del portador Para el tratamiento de erradicación del estado de portador se recomiendan los siguientes antimicrobianos de primera elección: 1. Ciprofloxacina: Niños: 15 a 20 mg/Kg/día por vía oral cada 12 horas por 28 días Adultos: 750 mg por via oral cada12 horas por 28 días 2. Amoxicilina: Niños: 100 mg/Kg/día por vía oral cada 6 horas por 6 semanas Tratamiento en gestantes En mujeres embarazadas con fiebre tifoidea el tratamiento de elección es ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona. Perforración intestinal Si se confirma la perforación, la reparación quirúrgica no debe retardarse por más de 6 horas. La intervención temprana es crucial, y los rangos de mortalidad incrementan cuando se prolonga el tiempo entre a perforación y la intervención quirúrgica.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

LEPTOSPIROSIS PLUS MEDIC A 1. Introducción La leptospirosis es una enfermedad zoonótica que es producida por leptospiras patógenas, que se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan desde una infección inaparente hasta una enfermedad fulminante y fatal. Sinónimos: Enfermedad de Weil, enfermedad de los porqueros, fiebre de los arrozales o fiebre de los cañaverales.

2. Agente etiológico Orden: Spirochaetales Familia: Leptospiraceae Género: Leptospira Forma: helicoidal, flexibles, móviles en espiral con extremos curvos como ganchos, son aerobias. La Leptospira sobrevive hasta 180 días en suelos húmedos, por varios meses en superficies acuosas y sobreviven aún mejor en agua estancada que en movimiento. Es altamente susceptible a la desecación y a los cambios de pH (pH8) . Los rangos extremos de temperaturas (34-36ºC) son nocivas. Se han identificado 16 especies genómicas de leptospiras patógenas. Las leptospiras patógenas se dividen en más de 200 serovariedades integran 23 serogrupos.

Leptospiras saprofitas Entre sus especies se han identificado leptospiras saprofitas, libres, no patógenas pertenecientes a la especie L. Biflexa, L. wolbachi y la L. parva Entre sus especies se han identificado leptospiras saprofitas, libres, no patógenas pertenecientes a la especie L. Biflexa, L. wolbachi y la L. parva. Leptospiras patógenas L. Interrogans, L borgpetersenii, L noguchii, L santarosai, L kirschneri, L weilii son consideradas patógena tanto para animales como para humanos, pudiendo persistir por largos periodos de tiempo en animales infectados y en el ambiente. L. Interrogans es la que se aísla con mayor frecuencia de gran número de especies animales y también de personas.

3. Epidemiologia La leptospirosis tiene alta prevalencia en los países tropicales ya que el clima y las condiciones desfavorables de trabajo e higiene favorecen la supervivencia del agente patógeno. En las diferentes regiones los serotipos varían y dependen de la ecología del medio que los alberga. Sin embargo hay serovares que son universales (L. Interrogans con sus serovares icterohaemorrhagiae y canícola) así como hay serovares que solo se presentan en algunas regiones. En Perú los serovares con mayor prevalencia son icterohemorragiae, grippothyphosa, pomona, cynopteri, georgia, canícola, djasiman y autumnalis. La distribución de los casos de leptospirosis en el país incluye los departamentos de: Lambayeque, Junín, Piura, Cuzco, lima, San Martin, Loreto, Ucayali, Huánuco, Madre de dios, Tumbes, La libertad.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A FACTORES DE RIESGO El contacto directo entre roedores es uno de los principales factores de riesgo. La leptospirosis se asocia a diferentes ocupaciones por lo que en algunos casos es una enfermedad de tipo ocupacional.

-Agricultores (cortadores de caña de azúcar, arroceros) -Médicos veterinarios. -Técnicos agropecuarios -Trabajadores de limpieza de alcantarillas. -Mineros. -Carniceros. -Militares. En el área urbana hay grupos poblacionales más expuestos y son aquellos que viven en áreas sujetas a inundaciones o sin saneamiento adecuado y que puedan estar en contacto con orina del roedor.

Los reservorios domésticos más importantes incluyen a los bovinos, porcinos, equinos, caninos, ovinos y caprinos. En los reservorios la infección suele ser oligo o asintomática pero mantienen leptospiruria por largo tiempo y en algunas especies por toda la vida. La transmisión depende de muchos factores como el clima, la densidad y el grado de contacto entre el reservorio y los hospederos accidentales. Algunos serotipos se asocian con determinados animales, por ejemplo, el serotipo icterohemorrhagiae y copenhageni con las ratas, el hardjo con el ganado bovino, el canicola con los perros y el Pomona con los cerdos, pero también pueden presentarse en otros animales. Las variedades que infectan a los reptiles y anfibios (ranas) al parecer no infectan al ser humano.

Las aglomeraciones de animales también pueden considerarse factores de riesgo para la ocurrencia de leptospirosis. Así como las inundaciones y las copiosas lluvias principalmente de la selva tropical. RESERVORIO Los reservorios de las leptospirosis son una serie de animales salvajes y domésticos. La serovariedad de la leptospira infectante varía de acuerdo con el animal afectado. El reservorio más importante son roedores, ante todo las ratas, pero también hay otros mamíferos silvestres como zorros, mapaches , marsupiales, entre otros.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A La transmisión interhumana es muy rara y no tiene importancia práctica. Forma Indirecta Es la más frecuente y ocurre por contacto de las mucosas nasal, oral, conjuntival, genital y/o piel con lesiones contaminadas con agua, lodo o terrenos con orina de animales infectados. Forma Directa Por contacto con sangre, tejidos, órganos u orina de animales infectados.

Los canes Han sido considerados una fuente habitual de infección para el hombre, constituyéndose en reservorio de las serovariedades canicola e icterohaemorragiae. Las ratas Especialmente “rattus norvegicus” es considerado uno de los mayores responsables de la transmisión de la leptospira al hombre. El agua tiene un papel primordial en la transmisión de la enfermedad. FUENTES DE INFECCIÓN Las fuentes de infección de la leptospirosis son bastante variadas:

-

Y en raras ocasiones por ingesta de agua y alimentos contaminados. La transmisión accidental en el laboratorio también ha sido descrita pero es rara. La infección transplacentaria es común entre animales; cuando eso ocurre puede resultar en aborto, parto prematuro o nacimiento de animales debilitados. Las leptospiras patógenas (L. interrogans) solo se multiplican dentro de los organismos animales por lo que los focos de leptospirosis precisan de condiciones ambientales favorables para la supervivencia del agente causal en el medio exterior.

-Agua contaminada. -Piel y orina de animales infectados. Los alimentos también pueden constituirse en fuentes de infección si son contaminados con orina de animales infectados MODO DE TRANSMISIÓN La leptospira es transmitida entre animales y del animal al hombre.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A

Así el agua salina no favorece su supervivencia al contrario del agua dulce (arroyos, embalses naturales, etc). Necesitan un alto grado de humedad, un pH neutro o ligeramente alcalino y temperaturas adecuadas. La composición del suelo también influye en su supervivencia. En resumen la fuente de infección y el modo de transmisión son variados y tienen relación con actividades de riesgo

4. Patogenia y Fisiopatología Periodo de incubación Es de 7 a 26 días, con un promedio de 12 días. Fase leptospirémica de la enfermedad El microorganismo penetra a través de la piel integra reblandecida por el agua, por piel lesionada o mucosas integras (incluyendo la pulmonar por inhalación de aerosoles que contienen gérmenes y alcanza rápidamente el

torrente sanguíneo, diseminándose a todos los órganos La leptospira se multiplica en la sangre y en los tejidos, y puede aislarse tanto en la sangre como en el LCR en los primeros 4 a 10 días de la enfermedad; su movimiento en tirabuzón y la producción de hialuranidasa, pueden explicar la penetración a estos sitios. El estudio del LCR En ese lapso corrobora la presencia de pleocitosis en la mayor parte de los casos, pero sólo una pequeña proporción de enfermos termina por mostrar síntomas y signos de meningitis en ese período. Leptospira es resistente a la actividad bactericida del suero normal y en ausencia de anticuerpos específicos no es fagocitada ni destruida por los polimorfonucleares o macrófagos.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A La lesión pulmonar Es consecuencia de la hemorragia y no de la inflamación. En el músculo estriado Provocan tumefacción, degeneración vacuolar de las miofibrillas y necrosis focal. En los casos graves, la vasculitis altera finalmente la microcirculación y aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente pérdida de líquidos e hipovolemia. Uveitis crónica La persistencia de las leptospiras en el humor acuoso da lugar ocasionalmente a uveítis crónica o recidivante.

5. Manifestaciones clínicas La expresión clínica de la infección por Leptospira varía ampliamente en el ser humano: -Procesos totalmente asintomáticos, que son los más frecuentes. -Formas de evolución generalmente benignas. -Cuadros graves icterohemorrágicos con colapso vascular y serio compromiso de funcionamiento hepático-renal, que pude ser de evolución fatal (enfermedad de Weil). De las formas clínicas sintomáticas de la enfermedad, el 80-90% evoluciona en una forma anictérica benigna y 10-20% como leptospirosis grave con ictericia e insuficiencia renal. Leptospirosis Sintomática La leptospirosis es una enfermedad bifásica: -Fase inicial o de leptospiremia con una duración de tres a siete días, caracterizada por la presencia de las Leptospira en sangre. -Segunda fase inmune o leptospiruria con una duración de 8 a 30 días donde se puede detectar anticuerpos específicos en circulación.

Leptospirosis anictérica.

-Primera fase : es comúnmente referida como fase septicémica. La leptospirosis puede presentarse como un proceso seudogripal agudo con cefalea intensa y persistente, mialgias en la región lumbar y gemelar, inyección conjuntival, escalofríos y dolor abdominal. Se presentan nauseas, vómitos y malestar general con postración. La fiebre es de carácter remitente alcanzando 40 ºC o más. Con cierta frecuencia se observa un exantema macular de pocas horas de duración, en el tronco. Se puede presentar confusión mental, tos, dolor torácico o hemoptisis y exantema petequial en el paladar. El dato más común en la exploración física es la fiebre, junto con la conjuntivitis. Los síntomas remiten en la mayoría de los enfermos en una semana. La enfermedad recidiva en algunas ocasiones tras un plazo de uno a tres días. La evolución de estos casos es usualmente satisfactoria en un periodo de cuatro a diez días. -Periodo afebril : de duración variable que luego es seguida de una fase inmunitaria. Inicio: coincide con la aparición de los anticuerpos. En general, los síntomas duran sólo unos días pero a veces persisten durante semanas En esta fase, la fiebre es menos acusada y las mialgias menos intensas que en la fase leptospirémica. En este periodo aparece una complicación importante, la meningitis aséptica; la cual se observa en menos del 15% de los enfermos y siendo más común en niños. Los síntomas meníngeos desaparecen por lo general al cabo de unos días, pero a veces persisten varias semanas. De modo similar, la pleocitosis suele desaparecer en dos semanas, pero puede persistir algunos meses.

Ambas fases son comunes a las dos formas clínicas de presentación: anictérica e ictérica.

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La iritis, la iridociclitis, la uveítis y la coriorretinitis, son complicaciones tardías que en ocasiones se prolongan durante años, pueden ocurrir ya en la tercera semana aunque casi siempre se manifiestan varios meses después del proceso inicial. Leptospirosis ictérica (Síndrome de Weil). Es la forma más grave de la enfermedad, caracterizada por el curso fulminante de rápida instauración de fallo hepático y renal, desarrollo de hemorragias, colapso vascular, alteraciones graves de la conciencia y una mortalidad aproximadamente de 5 - 40%. Inicio: Es similar a la forma anictérica, pero al cabo de tres a siete días de evolución, los síntomas alcanzan su máxima intensidad. La ictericia es una manifestación constante y está asociada con daño hepatocelular, con predominancia de la bilirrubina directa.

Después de la primera semana disminuyen ligeramente los síntomas, pero no se aprecia el patrón bifásico de la leptospirosis anictérica. Insuficiencia renal Se presenta casi siempre en la segunda semana de la enfermedad. La necrosis tubular aguda, con oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de la perfusión rena. Lesión pulmonar Es frecuente y concurre con tos, disnea, dolor de pecho y expectoración teñida de sangre o incluso hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Manifestaciones hemorrágicas El síndrome de Weil conlleva manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias, púrpura y equimosis, si bien la hemorragia digestiva grave y la hemorragia suprarrenal o subaracnoidea son raras. Puede desarrollarse delirio y convulsiones, junto con la aparición de manifestaciones hemorrágicas diversas y acentuación de la ictericia.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A En la leptospirosis grave se han descrito rabdomiólisis, hemólisis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, choque cardiógeno, síndrome apneico del adulto y fracaso multiorgánico.

6. Diagnóstico Datos analíticos

Hemograma: Puede observarse leucocitosis moderada con desviación a la izquierda. Se ha descrito trombocitopenia, sin otras evidencias de coagulopatía de consumo, en pacientes con daño renal. Velocidad de eritrosedimentación: Se eleva en forma también moderada. Análisis de orina: Puede evidenciar proteinuria, hematuria microscópica o cilindruria, en pacientes con compromiso renal. Creatininemia y nitrógeno ureico: Se elevan en los casos con daño renal. Pruebas de función hepática: En enfermos con compromiso hepático se puede observar hiperbilirrubinemia, aumento de GPT y GOT y aumento de fosfatasa alcalina. Citoquímico de LCR: En casos de meningitis muestra elementos inflamatorios: opalescencia, xantocromía, aumento de proteína (hasta 1g) y células con recuento, habitualmente, entre 100 y 800/ mm3 con predominio linfocitario. Exámenes específicos La clínica con los hallazgos de laboratorio mencionados pueden sugerir un caso probable de leptospirosis pero no es específico, por lo que el diagnóstico probado de leptospirosis se basa en la identificación del microorganismo en cultivo o en la seroconversión, o el incremento en el título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica (microscopic agglutination test, MAT)

Cultivo: Puede recuperarse leptospiras durante los primeros 7 a 10 días de enfermedad, en sangre, tejidos o LCR y de la orina a partir de la segunda a cuarta semana de enfermedad. La bacteria puede permanecer en la orina hasta 11 meses después de iniciada la enfermedad. Para ello, puede efectuarse cultivo en medios especiales, semisólidos como el Medio de Fletcher enriquecido con suero de conejo, durante 5 a 6 semanas a 28-30 ºC, en ambiente oscuro. Detección de antígenos: Dentro de las técnicas que se pueden utilizar se encuentran el radioinmunoanálisis (RIA), prueba de inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA); de las cuales la última mencionada es más popular. Detección de anticuerpos: El test de aglutinación microscópica (MAT) es uno de los métodos serológicos por excelencia debido a su alta sensibilidad y especificidad, además puede identificar el serovar o serogrupo de Leptospira comprometida en la infección. El diagnóstico molecular se puede realizar a través de reacción de polimerasa en cadena (PCR) y la tipificación por medio de digestión de ADN por enzimas de restricción (REA), restricción del largo del fragmento polimórfico (RFLP) entre otras pruebas rápidas de utilidad diagnóstica; estas pruebas que más bien utilizan la metodología de flujo lateral, aglutinación DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El espectro de diagnóstico depende de la forma clínica de leptospirosis El diagnóstico de leptospirosis debe ser investigado en todo paciente con fiebre y mialgias, toda vez que las manifestaciones clínicas son superponibles con otras enfermedades. Enfermedades que en ocasiones tienen una presentación clínica indistinguible de la leptospirosis pueden ser sospechadas por la historia epidemiológica como la fiebre amarilla y la malaria.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A En nuestro país la necesidad de exámenes de laboratorio se hace imperante para el diagnóstico diferencial de malaria, dengue y fiebre amarilla toda vez que pueden manifestarse de manera similar dentro de un síndrome icterohemorrágico. Fiebre Amarilla El período virémico de la fiebre amarilla puede confundirse con el mismo período de la leptospirosis, los fenómenos son esencialmente los mismos pero en la FA la duración de esta fase es mucho más corta y la intensidad mucho mayor. En la fase toxémica de la FA podría haber también confusión con el período en el cual la leptospirosis se localiza en los tejidos (2da fase inmune) sin embargo la intensidad y la presencia del vómito negro ayudara a la diferenciación con la FA. De cualquier manera algunas veces sólo pruebas diagnósticas específicas de ambas enfermedades serán capaces de hacer el diagnóstico diferencial. Esta es una de las razones por lo que ambas han sido incluidas dentro de la vigilancia del síndrome ictero hemorrágico. Dengue La diferenciación básicamente será por la procedencia del paciente y los datos epidemiológicos en general además por las pruebas laboratoriales específicas de cada enfermedad. Clínicamente las características son similares aunque la intensidad de los dolores musculares podría ser mayor en el dengue. Hepatitis Las hepatitis virales son de inicio menos brusco con fiebre de menor intensidad y que desaparece al iniciarse la ictericia. Frecuentemente no hay mialgias y compromiso renal. Los diferentes tipos de hepatitis viral necesitarán del laboratorio para su diferenciación. Meningoencefalitis El diagnóstico diferencial de las formas meníngeas de la leptospirosis es generalmente establecido por el examen del LCR y la evolución del cuadro.

El LCR de las meningitis bacterianas presentará leucocitosis con hipoglucorraquia lo que no ocurre en la leptospirosis. Malaria por P. Vivax o P. falciparum (en caso de ictericia o hemorragia) La curva térmica característica ayudará al diagnóstico, además existe hepatoesplenomegalia, anemia de rápida progresión y no es frecuente la leucocitosis con neutrofilia así como la presencia de congestión cutáneo mucosa Otras enfermedades pueden eventualmente ser confundidas con la leptospirosis como colecistitis, infecciones respiratorias, sarampión, rubéola, pielonefritis, sepsis, brucelosis con ictericia, Sepsis bacterianas graves con ictericia, endocarditis.

7. Tratamiento El tratamiento se basa principalmente en la terapia de soporte, corrección del desequilibrio electrolítico y ácido básico a fin de evitar la descompensación ocasionada por la fiebre, anorexia y vómitos. En casos graves con oliguria, se debe tener cuidado con la reposición hídrica excesiva, que puede empeorar la insuficiencia respiratoria, pudiendo llegar hasta insuficiencia cardiaca. Si a pesar de las medidas adoptadas, no mejora la insuficiencia renal se debe indicar precozmente la diálisis peritoneal o derivación a un establecimiento de salud que cuente con unidad de cuidados intensivos (UCI). Todo paciente con diagnóstico presuntivo de leptospirosis debe ser hospitalizado si es que se presenta los siguientes signos de alarma: -Fiebre elevada que no cede a antipiréticos (39 ºC) -Vómitos persistentes. -Dolor abdominal intenso que puede llegar al abdomen agudo Manifestaciones hemorrágicas (gingivorragia, hemoptisis, melena, petequias generalizadas). -Ictericia.

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Manual de INFECTOLOGÍA ENAM 2015 PLUS MEDIC A -Dificultad respiratoria. -Trastornos hemodinámicos (shock). -Oliguria. -Signos meníngeos. Para grupos de personas que ingresen a zonas endémicas en forma temporal (personal militar, practicantes de deportes de aventura, brigadistas y otros) se recomienda aplicar, en adultos, doxiciclina 200 mg VO una vez por semana o Amoxicilina 500 mg VO una vez por semana; en niños Amoxicilina 250 mg VO una vez por semana. El tratamiento quimioprofiláctico está recomendado mientras dure la estadía. La antibioticoterapia se debe iniciar lo más temprano posible para evitar las lesiones en los tejidos. El manejo y el tratamiento de leptospirosis de moderado a grave deben ser en forma hospitalaria. Leptospiras son sensitivas a una variedad de agentes antimicrobianos incluyendo las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, tetraciclinas y macrólidos. En el cuadro se en listan los regímenes utilizados con más frecuencia.

PREVENCION Medidas sanitarias mejoran las condiciones socioeconómicas, el autocuidado y la autoprotección utilizando métodos de barrera, que protejan piel y mucosas, cuando se realizan actividades con riesgo de contaminación:

-

Control de roedores cerca de los hogares. Drenaje de aguas estancadas. Uso de guantes y botas de goma en industrias de riesgo Manejo adecuado de los residuos sólidos. el hígado Se observa necrosis centrolobulillar proliferación de las células de Kupffer.

con

PRONÓSTICO La mayoría de los enfermos con leptospirosis se recupera. La mortalidad es mayor entre los enfermos ancianos o con síndrome de Weil. La leptospirosis contraída durante el embarazo se vincula con alta mortalidad fetal. El seguimiento prolongado de los enfermos con insuficiencia renal y alteraciones de la función hepática revela una buena recuperación de ambos órganos. Cuando se inicia el tratamiento antimicrobiano de la leptospirosis puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer, parecida a la que se observa en otras enfermedades por espiroquetas. Si bien esta reacción se describía a menudo en las publicaciones antiguas, se produce muy rara vez en la leptospirosis y, en cualquier caso, es menos común en esta infección que en otras enfermedades producidas por espiroquetas.

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ANEXO PLUS MEDIC A Osteomielitis Hematógena Tto empírico previo hemocultivo y cultivo de la cura ósea Adultos > 21 años Etiología S aureus Esquemas SAMR posible: Vancomicina 15-30 mg/kg IV c/12 h + Ceftriaxona 2g IV c/d o Cefepime 2g IV c/8h Levofloxacina 750mg c/d SAMR improbable: Oxacilina 2g IV c/6h + Ceftriaxona 2g IV c/d o Cefepime 2g IV c/8h Levofloxacina 750mg c/d NEJM 362: 11, 2010 Meningitis De 1 mes a 50 años Etiología S pnumoniae Meningococo Esquemas Cefotaxima 2g IV c/4-6 h o Ceftriaxona 2g IV c/12h + Vancomicina 2g IV c/d + Dexamentasona 0.15 mg/Kg c/6h por 2-3 d NEJM 357:2431 – 2441,2007 > 50 años o alcoholismo o enfermedades debilitantes Etiología S pnumoniae Listeria monocitógenes BGN Esquemas Ampicilina 2g IV c/4 + Ceftriaxona 2g IV c/12h o Cefotaxima 2g IV c/4-6h + Vancomicina + Dexamentasona 0.15 mg/Kg c/6h por 2-3 d Sanford Guideline To Antimicrobial Therapy 2014

Pie diabético infectado Úlcera sin inflamación Flora colonizadora de la piel No requiere antibióticos Infección leve Etiología -S aureus -S pyogenes Tratamiento oral -Dicloxacilina 500 mg c/6h o Cefalexina 500mg VO c/6h o Amoxicilina/Ac clavulánico 875/125 mg c/12h o Clindamicina 300mg VO c/8h Infección moderada Etiología -S aureus -S pyogenes -Coliformes Tratamiento Oral: igual que en infección leve Parenteral: -Ampicilina/sulbactam 3g IV c/6h o Ticarcilina/clavulanato o Piperacilina/Tazobactam 3.375 IV c/6h Ertapenem 1g IV c/d u otro carbapenems + Vancomicina 1g IV c/12h o Daptomicina 6mg/kg IV c/d o Linelozid 600mg IV c/12h Infección local extensa más toxicidad sistémica Etiología -S aureus -S pyogenes -Coliformes -Anaerobios Tratamiento Parenteral: -Vancomicina 1g IV c/12h + Blactámicos /Inhibidor de betalactamasas o -Vancomicina 1g IV c/12h + Doripenem 500mg (infusión 1h) o Imipenem 500 mg IV c/6h o Meropenem 1g IV c/8h o Ertapenem 1g IV c/24h Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2014

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