• Author / Uploaded
• esedisambul

• Categories
• Sodio
• Potasio
• Sistema urinario
• Agua
• Especialidades Medicas

Citation preview

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL NEONATO Dr. LUIS CAM Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren

controversial PROBLEMA

Manejo de líquidos RESTRICCIÓN VS LIBERAL

PCA HIV

DBP

NEC

CONSIDERACIONES GENERALES El balance HE es un importante aspecto en el cuidado del neonato y tiene especial importancia en los RNMBP. La sobrecarga de líquidos se ha asociado con mayor incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, displasia broncopulmonar, edema pulmonar y enterocolitis necrotizante.

Es importante realizar un cálculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en los primeros días de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la función renal.

Elementos fisiológicos propios del período neonatal, críticos en el RNMBP que influyen en el BHE PERDIDAS TRANSEPIDERMICAS

FUNCION RENAL TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EDAD DIFICULTAD RESPIRATORIA

INTERVENCIÓN MEDICA

CONOCIMIENTO DE LA FUNCIÓN TUBULAR

ADAPTACIÓN POST NATAL

PRINCIPIOS BASICOS AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) = Liquido intracelular (LIC) y liquido extracelular (LEC)

LEC = L INT VASC (plasma + linfa) + liquido intersticial

Características especiales: • RN nacen con exceso de ACT, principalmente de LEC, (removido) • En el Adulto el 60% es agua ( LEC 20%, LIC 40%) • RNT 75% es agua (40% LEC, LIC 35%) usualmente pierden 5-10% de su peso la primera semana. • RNPRETERM tienen mayor cantidad de ACT ( 23 sem, 90% ( LEC 60%, LIC 30%) pierden 5-15% de su peso la primera semana. • Superficie corporal incrementada

REQUERIMIENTOS DE AGUA El agua participa en todas las funciones de la vida. • Lleva nutrientes a las células • Remueve los productos de deshecho • Completa el medio físico-químico que permite que ocurra el trabajo celular. 1 0.8

80% 0.6 0.4

75% 60%

Adulto a término Prematuro

Friis-Hansen B. Body water compartments in children Pediatrics 1961; 28: 169-181

0.2 0 Agua total corporal

Cambios en composición corporal de líquidos durante la vida fetal y neonatal

ACT: agua corporal total

Cambios en composición corporal de líquidos

ACT

AEC

Al nacer la masa de agua disminuye rápidamente.

La disminución se debe a la reducción AEC de 45% a 30% del peso corporal en los primeros 3 meses de vida

Distribución de agua corporal en RN con diferente EG EG sem

LEC

LIC

ACT

24

60

26

86

28

57

26

84

30

55

28

83

32

53

29

82

34

51

30

81

36

49

31

80

Término

45

33

78

Modificaciones de la composición corporal. En el momento del nacimiento se produce una disminución aguda del ACT a expensas fundamentalmente del AEC. También hay un traspaso de agua del AIC al AEC. Diuresis compensadora en los primeros días, que en los RNMBP puede ser mas tardía (2 a 4 días).

Modificaciones de la composición corporal Esta eliminación de agua se acompaña de pérdida de sodio. Por esta razón, en los primeros días de vida se considera fisiológico mantener un balance hídrico negativo que permita esta contracción del AEC.

Tratar de corregir esto: Sobrecarga de líquidos.

• perdidas no medibles

Perdidas insensibles (PI)

• evaporación por piel (2/3partes) • respiración (1/3 parte)

• Depende la EG (relación inversa) • Depende de la edad post natal. Al engrosar la piel disminuye PI • Evacuaciones (diarrea, ostomias), drenaje de sondas (SNG, SOG), LCR drenaje ventricular

Factores que afectan las PI AUMENTAN Inmadurez (100300%) Lesiones cutáneas 30-100%

Fiebre 30-50%

DISMINUYEN Cobertura plástica 30-50% Incubadoras de doble pared

Fototerapia 30-50% Humedad 50-100% Taquipnea 20-30% Aumento de corrientes de aire 30-50%

Asistencia respiratoria con humidificación 2030%

Peso de Nacimiento (grs)

Perdidas insensibles promedio (ml/k/día).

Pérdidas insensibles promedio (ml/k/hora).

750-1000

64

2,6

1001-1250

56

2,3

1251-1500

38

1,6

1501-1750

23

0,95

1750-2000

20

0,83

2001-3250

20

0,83

Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108

Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate NeoReviews 2008;9;e102-e108

RESUMEN

Varían de acuerdo a: • • • •

Peso y EG. Problemas respiratorios. La humedad del aire. La forma como se cuide al RN.

Las variaciones en las pérdidas insensibles

FUNCION RENAL Es suficiente para las necesidades normales del RNT.

La maduración de la función renal, en especial la filtración glomerular se correlaciona estrechamente con la EG, siendo las 34 sem de gestación un momento importante en este sentido.

Limitaciones en RNBP: • Baja filtración glomerular. • Transporte tubular inmaduro. • Limitaciones en la capacidad de dilución y especialmente de concentración.

FUNCION RENAL RN, principalmente el PT, tendrá dificultades para manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos, así como la falta de un aporte . Se requiere de indicaciones precisas y un control de la preparación y administración de lo indicado.

Función renal Tasa de filtración glomerular

La tasa de filtración glomerular (GFR) de niños es baja en útero. Aumenta rápidamente a las pocas horas inmediatamente después del parto.

La función renal en prematuros está adicionalmente comprometida por la ventilación mecánica y por la presencia de un ductus arteriosus persistente.

Tasa de filtración glomerular Los RNT sanos pueden variar su excreción de agua de acuerdo a su ingreso en un corto período de tiempo.

Los prematuros de 29-34 semanas de gestación que están bien pueden hacer frente a un aporte de agua que varía entre 96 y 200 ml/kg/día desde el tercer día postparto, aumentando su excreción de agua sin aumentar su GFR y manteniendo la misma excreción de solutos.

Función tubular Na+, K+-ATPasa es la enzima responsable del transporte del sodio Hay bajos niveles de Na+, K+-ATPasa al nacer, especialmente < 34 semanas de gestación. Estos cambios sirven para aumentar la capacidad de los riñones de reabsorber el sodio a lo largo de los primeros pocos días y semanas después del parto.

Función tubular La inmadurez de la función tubular significa que los prematuros tienen una capacidad limitada para excretar y de retener sodio como los niños de término. El sistema renina-angiotensinaaldosterona en el prematuro no puede ser máximamente inhibido.

Kidney Failure in Infants and Children Pediatr. Rev. 2002;23;47

Kidney Failure in Infants and Children Pediatr. Rev. 2002;23;47

Adaptación postnatal El área que es relevante para el balance hídrico es la contracción del AEC

Todos los niños experimentan contracción del AEC después del parto, que se caracteriza por una diuresis que sigue a una natriuresis. La función respiratoria mejora después de la diuresis. La suplementación de sodio en niños nacidos con menos de 32 semanas de gestación se debe limitar a un mínimo hasta después que la diuresis haya ocurrido.

Sindrome de distress respiratorio

Retrasar la contracción postnatal del AEC, lo que se manifiesta por diuresis retrasada.

Esto es confirmado por dos estudios que demostraron dependencia aumentada de oxígeno en niños que habían sido suplementado con sodio desde el día 2 hacia adelante comparado con los niños que habían recibido suplementación retrasada de sodio.

Pérdida de agua transepidérmica Las pérdidas insensibles de agua en el prematuro están aumentadas en comparación con el niño de término.

Estas pérdidas ocurren debido a la evaporación a través de la piel inmadura y del tracto respiratorio.

Las pérdidas más grandes de líquido ocurren en los primeros días después del parto, con una disminución exponencial de la permeabilidad transepidérmica en los primeros pocos días .

Monitoreo del balance hídrico

La función renal Riñones en el recién nacido tiene una capacidad limitada para excretar , concentrar y diluir la orina. El rango fisiológico de la osmolaridad de orina en los recién nacidos varía de un límite inferior de 50 mmol/L a un máximo de 600 mmol / L y en RNAT y va hacia 800 mmol / L en RNPT

La función renal El riñón neonatal tiene una capacidad limitada para excretar y conservar el sodio

Por tanto, la administración de suplementos de sodio debe ser iniciado después de garantizar la diuresis inicial, una disminución de la concentración sèrica y al menos 5-6% de pérdida de peso

Recién nacidos con peso al nacer > 1500 gramos Un recién nacido de término tendría que recibir un aporte de fluidos necesarios 50 ml / kg / día para excretar una carga de alrededor de 15 mosm/kg/día, una osmolaridad de 300

Pérdidas insensibles de 20 ml / kg, iniciar terapia con 60-70 ml / kg / día.

Prematuros con peso al nacer 1000-1500 gramos El aporte hídrico es mayor debido al aumento de IWL y una mayor pérdida de peso (pérdida de líquido extracelular).

Se debería iniciar con 80 ml / kg / día de dextrosa al 10% en el día 1 de vida

Recién nacidos con peso al nacer > 1500 gramos (Día 2- 7) Como el niño crece y recibe alimentación enteral de leche, la carga de solutos a los riñones aumenta y el RN requiere más líquido para excretar la carga de soluto. El aumento de las necesidades de líquido 15-20 ml/kg/día hasta un máximo de 150 ml / kg / día

El sodio y el potasio deben añadirse después de 48 h y debe mantenerse un VIG entre 4-6

Prematuros con peso al nacer 1000-1500 gramos( Día 2- 7) El líquido es similar a un RN > 1500 gramos Líquidos deben ser aumentado a 10-15 ml/kg/dia hasta un máximo de 150 ml / kg / día. Sodio y potasio debe ser iniciados después de 48 horas y VIG debe mantenerse en 4-6

Día 7 a más Peso al nacer > 1500 gramos Peso al nacer 1000-1500 gramos

• liquidos150-160 ml / kg / día.

• liquidos150-160 ml / kg / día • Suplementos de sodio deben seguir hasta 32-34 semanas de edad gestacional corregida

PI acuerdo a Pnac en 1er día Peso de Nacimiento

PI (ml/Kg/día)

1500

20

Supervisión de estado de líquidos y electrolitos Las mediciones de peso de serie

• guía para estimar el déficit de liquidos en los recién nacidos.

RN termino

• Pierden diario un 1-3% de su peso al nacer • pérdida acumulada de 5-10% en la primera semana de vida.

Recién nacidos prematuros

• Pierden diario 2-3% de su peso al nacer • pérdida acumulada de 15-20% en la primera semana de vida.

La ganancia de peso

• en la primera semana de vida debe ser un indicador de la restricción de líquidos.

La pérdida de peso

• excesiva en los primeros 7 días o más, no sería fisiológicas y amerita la corrección con la terapia de fluidos

Supervisión de estado de líquidos y electrolitos NA serico y • útil en la evaluación del estado de hidratación osmolaridad plasmática Valores séricos de sodio

• debe ser entre 135-145 mEq / L.

Hiponatremia con pérdida de peso

• sugiere depleción de sodio y requiere sustitución de sodio.

Hiponatremia con aumento de peso

• sugiere exceso de agua que requiere la restricción de líquidos.

Hipernatremia con perdida de peso

• sugiere deshidratación y requiere corrección hídrica en las siguientes 48 horas

Hipernatremia con ganancia de peso

• es indicación de restricción hídrica

Supervisión de estado de líquidos y electrolitos

La producción de orina, gravedad específica (DU) y la osmolaridad

• La capacidad del recién nacido para concentrar o diluir la orina es limitada y la estimación de que la orina SG es útil para orientar la terapia de fluidos. • El rango aceptable para la producción de orina se 1-3 ml/kg/hr, gravedad específico entre 1,005 a 1,012 y para la osmolaridad entre 100-400 mosm/L. mOsm / L.

Laboratorio • Pérdida de peso Los es >3% o >20% líquidos • Na sérico > 145 deben increment mEq/L arse • Oliguria

Laboratorio • Disminución de peso es perdidas de agua libre que Na (cuna radiante); aporte de agua según perdida de peso mayor a lo estimado • Exceso ingesta de Na: restringir Na, agua, diuréticos • Deshidratación Hipernatremica: reponer volumen de agua con bajo aporte de Na

HIPERNATREMIA

Causas: • • • •

admón. de HCO3 en tx de HPP o acidosis metabólica Falta de agua: DHE hipernatremica PI incrementadas (prematuros) admón. inadecuado (dieta-ev)

El tratamiento va a depender de si nos encontramos frente a una hipernatremia: hipo, normo o hipervolémica.

HIPONATREMIA < 130 mEq/L.

Se encuentra en alrededor del 1.5% de los RN hospitalizados. se debe con mayor frecuencia, a un balance positivo de agua (Descenso insuficiente de peso o ganancia de éste). La causa principal es por aporte exagerado de líquidos, especialmente mientras más prematuro sea el RN, ya que a menor EG, la tasa de filtración glomerular es menor.

Manifestaciones clínicas Van a depender de la volemia. Según eso habrá ganancia o disminución de peso, signos de deshidratación o de sobrecarga de volumen.

Hiponatremia. Tratamiento.

• Depende de la gravedad y duración de la hiponatremia. • Las sintomáticas o 6 mEq/L y >6.5 en prematuros6mEq/L. Tx > 7.5mEq/L (trastorno severo) • EKG: onda T picuda, intervalo PR prolongado, depresión del segmento ST y ampliación del complejo QRS, onda T aplanada, no onda P • Causas: hemorragia intraventricular, trauma, hemólisis. Acidosis severa, excreción urinaria disminuida; manifestación temprana Hiperplasia suprarrenal congénita – – – –

Exceso aporte Acidosis severa Inmadurez extrema Falla renal

Alteraciones electrolíticas HIPERKALEMIA

• Tratamiento – Suspender admón. de K – Gluc de Ca 10% 100-200mg/k (1-2 ml/k) EV lento de 5 a 10 mint – Alcalinización: hiperventilación o HCO3 EV 12mEq/k – Insulina – furosemide 1 mg/kg EV o Kayexalate 1 g/kg Rectal – Diálisis o exanguineotransfusión

Alteraciones electrolíticas calcio • RNT 10-11 mg/dl. Al nacer 7.5-8.5 mg/dl • 50% de Ca es ionozado. Se correlaciona con la función: contractilidad cardiaca • Hipercalcemia: rara; Ca > 11mg/dl (5mg/dl CAi= 1.25 mmol/L)

Alteraciones electrolíticas HIPOCALCEMIA

• < 7mg/dl, HIPOCALCEMIA TEMPRANA – 3 primeros días rn preterm hijos de madre diabética, asfixia – Asintomático – Tratamiento suplemento de calcio si Ca < 6.5mg/dl ó CAi < 0.8-0.9 mmol/L

• HIPOCALCEMIA TARDÍA – Después de la 1era semana se asocia con niveles altos de fosfatos: hipoparatiroidismo, uso materno de anticonvulsivantes, deficiencia de Vit D.