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MANUAL PARA EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

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MANUAL PARA EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

Carlos González Parra

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA Dirección General de Fomento Editorial

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BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA Enrique Agüera Ibáñez Rector Armando Valerdi y Rojas Secretario General Lilia Cedillo Ramírez Vicerrectora de Extensión y Difusión de la Cultura Ricardo Escárcega Méndez Director Editorial

Primera edición, 2005 ISBN: 968 863 855 2 ©Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Dirección General de Fomento Editorial 2 Norte 1404 Tel. 2 46 85 59 Puebla, Pue. Miembro de la Cámara de la Industria Editorial Méxicana, registro 3087 Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico

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PRESENTACIÓN

Por razones muy diversas, el ingreso a la especialización médica es un hecho trascendente en la vida de gran número de médicos que adoptan esa opción vocacional, ya que les permite ampliar, diversificar y facilitar las posibilidades de desarrollo en el ejercicio de su profesión y les proporciona otros beneficios de carácter social y económico. De ahí que miles de egresados de las facultades y escuelas de Medicina de nuestro país y algunos cientos de graduados fuera de México decidan participar en el Examen Nacional para Aspirantes Mexicanos y Extranjeros a Residencias Médicas que anualmente efectúa el Comité de Enseñanza de Posgrado y Educación Continua (CEPEC) de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS). Ante tan alta demanda, el propio CEPEC ha procurado mejorar cada vez más los diferentes aspectos que abarca el proceso de selección, con la finalidad de hacer más expeditos los trámites administrativos, evitar largos y frecuentes desplazamientos y asegurar la confiabilidad de los resultados. Para cumplir con este propósito de la mejor manera posible, la Secretaría Técnica de la CIFRHS aplica periódicamente encuestas a distintos grupos representativos del universo de aspirantes para conocer sus opiniones, puntos de vista y aportaciones o sugerencias,

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derivados tanto de sus propias necesidades o expectativas como de las situaciones que más les afectan. En la encuesta que se han aplicado para conocer la manera en que los médicos se preparan para presentar el Examen Nacional las respuestas obtenidas han resultado ser muy variadas: algunas, muy escuetas; en tanto que otras, la mayoría, han sido bastante objetivas y han expresado con claridad las ideas y preocupaciones de los aspirantes. Sin embargo, en la encuesta más reciente apareció una respuesta insólita, sorpresiva y sorprendente, extraordinaria por el valor de su contenido y el esfuerzo implícito: ¡un libro! En efecto, el Dr. Carlos González Parra no se limitó a responder el cuestionario, sino que generosamente quiso brindar el fruto de su propia experiencia y proponer a sus compañeros un método y una guía que a él le dieron resultados excelentes. Así se configuró este manual que, como un reconocimiento a la nobleza idealista al esfuerzo y la dedicación del doctor González, el CEPEC y la Secretaría Técnica de la CIFRHS ponen a la disposición de quienes deseen emprender el camino de la especialización en alguna rama de la Medicina. El manual comprende dos partes. La primera está dividida en tres capítulos. En el denominado capítulo 1, el autor analiza la situación que enfrentan quienes deciden presentar el Examen Nacional y con un lenguaje amistoso, casi coloquial, expone la necesidad de asumir una metodología de estudio con el fin de evitar que se emprendan faenas desordenadas y encauzar sistemáticamente el empeño laborioso que se requiere para prepararse en forma adecuada. Después de un repaso breve de ciertos aspectos de la teoría del conocimiento, así como de la teoría del aprendizaje y de sus bases neurofisiológicas y psicológicas, en el capítulo 2 el doctor González propone una técnica de estudio sencilla y práctica e invita a seguirla a quienes están por experimentar la prueba que él pasó con éxito. 6

La segunda parte del manual está constituido por un largo cuestionario que, por medio de preguntas abiertas, conduce a la revisión de temas y aspectos sobresalientes de 19 especialidades médicas, quirúrgicas y medicoquirúrgicas. Las respuestas son concretas y breves; sólo cuando el tema lo requiere, son un poco más extensas, pues explican en forma resumida los conceptos o puntos básicos que se analizan. El mérito de la creación y elaboración de este manual pertenece plenamente al doctor González Parra; también es suya la responsabilidad de su contenido. La información que ofrece está basada en la revisión cuidadosa y detallada de la bibliografía que incluye en las páginas finales del documento. Algunas respuestas podrían parecer incompletas o imprecisas; sin embargo, todas son plausibles y estimulan al lector a consultar obras más extensas o libros especializados. El valor intrínseco de este trabajo, la fresca espontaneidad que le dio origen, lo práctico de la técnica de estudio que propone, la información importante que contiene, la noble intención que lo inspiró, el singular y encomiable esfuerzo de su autor y el sentimiento de solidaridad que lo animó a llevarlo a cabo son las razones principales por las que el CEPEC y la Secretaría Técnica de la CIFRHS decidieron editar y difundir este manual con el propósito de ofrecerlo a los futuros candidatos a la especialización como un auxiliar didáctico útil que los impulse a prepararse mejor para superar la prueba del Examen Nacional. El CEPEC y la Secretaría Técnica de la CIFRHS agradecen profundamente al doctor Carlos González Parra su valiosa iniciativa y su contribución desinteresada en apoyo de sus colegas, al mismo tiempo que hacen votos por su éxito como médico residente y futuro especialista. Asimismo, expresan su deseo de que al poner este manual en manos de sus destinatarios, les ayude a lograr los altos objetivos que se han propuesto alcanzar. 7

Dr. Julio M. Cacho Salazar Secretario Técnico de la CIFRHS

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PARTE I

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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN

Estudios realizados con atletas olímpicos, músicos de nivel mundial y grandes maestros de ajedrez demuestran que el rasgo que los une es la capacidad de motivarse ellos mismos para llevar a cabo una rutina de entrenamiento implacable. Motivación y desempeño de las élites: Anders Ericson. “Expert performance: its structure and acquisition”. American Psicologist; agosto de 1994. Es claro que para alcanzar logros mayores en cualquiera de las disciplinas es determinante la edad de inicio. No es lo mismo hablar de un atleta o de un violinista que comienza su entrenamiento a los cinco años que otros que lo hagan a los diez años. El inicio temprano ofrece una ventaja de por vida: los mejores alumnos de violín de la mejor academia de música de Berlín, todos ellos a principio de la veintena, habían dedicado diez mil horas de su vida a la práctica, mientras los alumnos de segundo nivel habían alcanzado un promedio de unas siete mil quinientas horas. Lo que al parecer separa a aquellos que logran un nivel competitivo más elevado de aquellos que poseen una capacidad aproximadamente igual, es el grado en que, tras un inicio temprano, pueden perseguir durante años y años una ardua 12

rutina de entrenamiento. Y esa obstinación depende de los rasgos emocionales –el entusiasmo y la persistencia ante los contratiempos– por encima de todo lo demás. La inteligencia emocional DANIEL GOLEMAN

son las siglas para el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas. Es un examen que se aplica en el ámbito nacional a todos los médicos generales o estudiantes de Medicina en servicio social que desean realizar una especialidad médica dentro de la República. Se compone de 700 reactivos, dentro del los cuales 600 evalúan conocimientos médicos generales y conforman 90% de la calificación y 100 que evalúan tu capacidad para comprender la literatura médica en inglés y conforman 10% de la calificación. Las estadísticas siempre impactan. En este caso no es para menos. En la versión XXVI del ENARM, que se aplicó los días 21 y 22 de septiembre de 2002, el número de médicos inscritos fue de 20,656, de los cuales 20,323 fueron mexicanos y 333 extranjeros provenientes de 18 países. Las plazas ofrecidas ese año correspondieron a 22 especialidades de entrada directa dentro de las cuales podemos encontrar desde Medicina Nuclear hasta Pediatría, pasando por las medicoquirúrgicas y Medicina Legal y del Trabajo. El número de plazas por las que compitieron los aspirantes en 2002 fue de 4,470 para médicos nacionales y 90 para extranjeros. Analizando hasta este punto los datos es interesante obsevar que cada uno de los 20,656 aspirantes tenía una probabilidad de 21.6% de entrar; es decir, de aproximadamente 5 a 1. En otras palabras: de cada grupo de 10 amigos que se presentaron, sólo dos fueron aceptados. Estos cálculos son generales, pero varían de acuerdo con la especialidad elegida; por ejemplo, en 2001 la especialidad de Medicina del Deporte tuvo un índice de probabilidad de 11.28 a uno de ser aceptado, seguido de la de ENARM

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Medicina de Rehabilitación con un índice de 10.02. Por otra parte, las especialidades de Medicina del Trabajo y Anestesiología tuvieron índices tan favorables como 3.52 y 2.92, respectivamente. Año con año las tendencias no varían y podemos observar, por una parte, que el número de médicos aspirantes aumenta y que el número de plazas ofrecidas permanece relativamente igual. Asimismo, podemos observar que, por el contrario, el porcentaje de aceptados disminuye. Por todo lo expuesto anteriormente, es claro que el ENARM es un reto; sin embargo, que un aspirante apruebe y pase a formar parte de la lista de seleccionados no significa que sus problemas han terminado. Por el contrario, en una segunda fase del proceso de selección competirá con los otros seleccionados dentro de su especialidad por obtener una plaza que convenga a sus intereses y necesidades. Para algunos seleccionados, las características académicas que un hospital ofrece para la formación de sus médicos residentes podrían ser un aspecto prioritario que influyan en esta decisión, en tanto que para otros puede ser una prioridad cursar su especialidad dentro de una ciudad específica que generalmente es su ciudad natal. Es entonces cuando nuevamente el resultado que se obtenga en el ENARM cobra importancia, pues éste es uno de los parámetros que las instituciones toman en cuenta para seleccionar a sus residentes. Podemos concluir que para un aspirante es importante encontrarse en la lista de seleccionados y también lo es obtener un buen lugar dentro de ésta para tener más posibilidades de obtener una plaza que le convenga. El presente manual está dirigido a todos aquellos médicos generales que aspiran a realizar una especialidad médica y que, por tanto, desean presentarse al ENARM. Tiene por objetivo brindar al aspirante un programa que incluye algunas técnicas 14

de estudio adecuadas, información médica relevante, una bibliografía básica y un plan de estudios que le ayuden a mejorar al máximo sus capacidades académicas para lograr ser seleccionado y, asimismo, obtener una buena calificación que le permita aumentar las posibilidades de realizar la residencia en la institución o ciudad de su preferencia. Si tu eres un aspirante y tu convicción para este año es estar incluido en ese pequeño número de aceptados para realizar una residencia médica, te invito a plantearte la siguiente pregunta:  ¿Cuánto tiempo debo estudiar para aprobar un examen en el que se evalúa lo que aprendí durante siete años de estudio? Cada uno de nosotros responderá esta pregunta de manera diferente y la importancia de esta respuesta radica en la objetividad que le demos. Si ya pensaste una respuesta, te invito a responder esta nueva pregunta:  ¿Realmente crees que lo aprendido en siete años pueda ser reaprendido en dos, tres o cuatro meses? Ahora seguro te diste cuenta que tu respuesta era insuficiente o, tal vez, poco objetiva. En la introducción se hace referencia al rendimiento de grupos que podemos llamar “de élite” y se explica que estas personas han alcanzado esos grandes triunfos gracias a una combinación de aptitudes dentro de las cuales el coeficiente intelectual afortunadamente no ocupa el primer lugar. Asimismo, se hace un claro énfasis en el hecho de que solamente con constancia e invirtiendo grandes cantidades de tiempo es como un objetivo difícil puede ser alcanzado e incluso sobrepasado. ¿Cuál es entonces la mejor manera de calcular el tiempo y esfuerzo necesarios para preparar el ENARM?

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Supongamos que para preparar el examen un aspirante pudiera dedicar exactamente el mismo tiempo que utilizó para estudiar y tomar clases en la universidad. El estudiante de medicina promedio invierte cinco años de su vida en la facultad o escuela respectiva. Durante estos cinco años, aproximadamente invierte siete horas diarias tomando clases e idealmente invierte al menos una hora diaria extra para estudiar. Supongamos también que como la mayoría de sus compañeros, este estudiante hipotético sólo realiza actividades académicas de lunes a viernes. Si dividimos 365 días entre 7 obtenemos un total de 52 semanas en el año. Esto significa que los días activos de este estudiante, en un año, son 313 que, multiplicados por 8 horas de estudio y por cinco años, nos da un total de 12,520 horas. Eso sin contar lo estudiado en el internado y en el servicio social. Ahora salgamos de la suposición para entrar a la realidad. La mayoría de los textos sobre técnicas de estudio nos dicen que sin un método de estudio adecuado estaremos desperdiciando 90% del tiempo empleado para estudiar. Apoyando este hecho, los textos de neurofisiología y psicología afirman por lo general que nadie utiliza más de 20% de toda su capacidad mental y, por último, algo que no todo el mundo toma en cuenta: la nueva tendencia dentro del comportamiento humano es descubrir de qué manera nuestro status emocional (por encima del cognitivo) determina gran parte de nuestro rendimiento en todas las esferas, la académica incluida. De lo anterior podemos inferir que utilizando los métodos adecuados de estudio, aprovechando de manera óptima los procesos mentales que nos hacen recibir, procesar y retener la información (como son la lectura, la memoria y la atención) y adoptando alguna técnica de meditación, puedes reducir esas 12,520 horas hasta en ochenta o noventa por ciento, digamos que 1,200 horas serían suficientes, en teoría, para volver a 16

estudiar todo lo aprendido en la facultad de Medicina. Aunque de primera intención suena descabellado, es humanamente posible, pero no te preocupes, este no es nuestro objetivo, pues no es necesario recursar la carrera de Medicina para aprobar el ENARM. Ahora las buenas noticias. Puedes obtener un muy buen promedio de horas de estudio utilizando la fórmula 6 x 7; es decir, 6 horas por 7 días de estudio adecuado. Si estudiaras 5 meses diariamente y un promedio de 6 horas diarias, obtendrías un respetable promedio de 900 horas de estudio (75% de lo necesario), si lo hicieras por 6 meses alcanzarías 1,080 horas y si, idealmente, lo hicieras por 7 meses obtendrías 1,260 horas de estudio. Ya sea que estudies pocos meses y muchas horas (poco recomendable) o viceversa, debes tener en cuenta que si quieres completar el estudio efectivo de toda la bibliografía de base que sugiero en este manual, debes calcular de manera objetiva cuál será el tiempo suficiente que requerirás para hacerlo. Cabe señalar que el promedio de 6 horas que se sugiere puede variar de acuerdo con muchos factores. Esto se aborda con más detalle en las secciones de planeación que se encuentran en el capítulo 3. Tal vez en este punto tu idea sea que un programa como éste es utópico, imposible, y muchas cosas más. Ante esto puedo decirte que si lo cumples al pie de la letra, tienes 100% de posibilidades de ser aceptado en una residencia en cualquier especialidad médica. Suena pretencioso, es cierto, pero el programa es factible y funciona. Lo único que se requiere para llevarlo a cabo es lo mismo que requeriría cualquier proyecto ambicioso y de trascendencia: esfuerzo y disciplina. Al escribir este programa no pretendo descubrir el hilo negro ni decir algo ignorado por todos; simplemente hago hincapié en que nuestro mayor defecto no es la ignorancia, sino la inacción, y que pretendo

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mediante esta sencilla reflexión recordarte que todos sabemos ya lo que debemos hacer y, sin embargo, no lo hacemos. Así que, finalmente, te hago esta atenta invitación: vuélvete en este año una persona de alto rendimiento, dedica mucho tiempo a estudiar y sé disciplinado. Puedo decirte que el ENARM no es nada fácil como puedes verlo en las estadísticas que presenté al inicio del manual. Recuerda que competirás contra otros miles de personas iguales a ti, que han recibido la misma preparación (¿acaso mejor?), o que tal vez sólo compitas contra cien, pero peleando por tres o cuatro plazas. Teniendo todo esto en contra, es un hecho que no sería apropiado presentarse al ENARM sin haber tenido la preparación adecuada y si esto es la causa de un mal resultado no habrá alguien a quien puedas culpar, excepto a ti mismo. Nada vale lamentarse cuando los errores ya han ocurrido. Por esto es vital aprovechar el tiempo presente con una visión a futuro situando en un primer plano la preparación para el ENARM. Si logras dejar tan solo por este tiempo en segundo lugar amigos, diversiones o familia para concentrarte en el examen, tendrás todas las posibilidades de aprobarlo y después tendrás todo el tiempo que quieras para continuar aquello que dejaste pendiente. Recuerda entonces que nadie más va a hacer esto por ti y ten en cuenta que en esto la suerte no tiene mucho que ver; muy por el contrario, siempre se impone la gran máxima que se dice ante cualquier examen: el que estudia pasa. El presente manual se compone básicamente de dos partes. La primera comprende tres capítulos: la introducción, aspectos técnicos sobre el estudio y un programa de estudios exhaustivo en el que se pretende que el lector haga una selección adecuada de textos en los que se abarca la mayoría de temas que evalúa el ENARM y en los cuales se presentan sólo conceptos concretos que permiten aprovechar al máximo el tiempo de

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estudio dejando a un lado los textos llenos de lo que todos conocemos como “paja”. El segundo capítulo está compuesto de diecinueve secciones de preguntas y respuestas sobre temas que integran las cuatro especialidades básicas y otras como psiquiatría, otorrinolaringología y oftalmología. Encontrarás que las preguntas son muy variadas, pero también específicas; algunas con enfoque a las ciencias básicas o bien a la clínica, con el objetivo de que en la lectura preliminar tengas una idea clara sobre los conceptos que se preguntan y de qué manera se preguntan, lo que facilita el reconocimiento de conceptos clave una vez que inicies el estudio de la bibliografía. El orden que llevan las preguntas parece ser un tanto arbitrario en ciertas secciones debido a que las preguntas relacionadas entre sí se ubican cercanas con el propósito de facilitar su asociación. En ningún momento este cuestionario es una guía rápida para presentar el examen o una mera recopilación de reactivos presentados con anterioridad en otros cursos o en versiones anteriores del ENARM y resulta de muy poca utilidad si no realizas el estudio de los temas de la manera que se sugiere, pues verás que hay preguntas que, aunque son muy concretas, requieren un conocimiento previo del tema. En algunos casos las preguntas tienen por finalidad lograr una asociación rápida de todos los conocimientos previos que requieras para contestarla y, por otro lado, también hay preguntas en las que sólo se busca agilizar la memorización de valores normales o de clasificaciones que son de utilidad.

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CAPÍTULO 2 ASPECTOS TÉCNICOS Nada puedes enseñarle a un hombre. Solo puedes ayudarlo a que lo descubra dentro de sí mismo. GALILEO

Vivimos en una era de información. La información es manejada en tales cantidades y velocidades por sistemas sumamente complicados, que a veces con sólo oír la palabra evocamos para ella varios significados adicionales: imposible, inalcanzable, inconmensurable; en fin, algo de respeto. La información es tan importante para una transnacional como lo puede ser para un niño de primaria que presenta un examen de matemáticas; por tanto, no lo es menos para nosotros. Pero lo que es realmente importante para nosotros no son las grandes cantidades de información que necesitamos para presentar un examen, sino la manera en cómo vamos a recibir, procesar y almacenar esa información. Yo voy a referirme a estos tres procesos con tres palabras análogas: lectura, concentración y memoria. Y en ese orden comenzaremos VISUALIZACIÓN

Y LECTURA VELOZ

Probablemente al terminar de leer la introducción quisiste tirar el manual por la ventana porque para tu gusto plantea soluciones imposibles. Te concedo un poco de razón. Mientras escribo, tengo apilados frente a mí los libros de la Figura 1. Forma en que todos pensamos que nuestros ojos se mueven mientras desarrollan la lectura

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bibliografía básica que recomiendo y que forman un cúmulo de papel de al menos 40 cm de alto, digamos, más de 4,000 páginas. Así que esto se justifica porque debes aprender, sobre la marcha, a leer de manera que avances más y comprendas más; te canses menos y te tome menos tiempo. Por su naturaleza, este apartado no puede ser muy largo pues no voy a describir las técnicas y la infinidad de ejercicios para lograr la lectura veloz. Sólo me limitaré a exponer los problemas básicos que presenta la lectura convencional y cómo podemos corregirlos. Desarrollar la lectura veloz requiere un entrenamiento constante y diferente de la lectura que harás con motivos de estudio, pero también es cierto que los beneficios que tendrás aumentando tu velocidad de lectura van más allá del objetivo de leer para preparar un examen. Leer veinte páginas por minuto significa terminar el libro La Guerra y la Paz, de Tolstoi, en cuarenta o cincuenta minutos, preparar una exposición leyendo el mismo Figura 2. Esquema que muestra el tema en 6 o 7 movimiento saltatorio de los ojos fuentes distintas en cuando leemos, colocando un dedo sobre el párpado mientras lo hacemos pocos minutos o podemos darnos cuenta de este movimiento. aprenderte el contrato colectivo de trabajo en una semana si lo necesitas. Si le pides a alguien que haga un dibujo que describa el movimiento de los ojos cuando leemos, seguramente dibujaría una serie de líneas horizontales paralelas, algo como lo que se muestra en la figura 1. Mas esto es totalmente incorrecto. Al leer, nuestros ojos efectúan saltos de palabra en palabra ya que para que una imagen pueda ser registrada e interpretada por el 22

cerebro, debe permanecer fija en la retina por fracciones de segundo; este movimiento es algo parecido a lo que se observa en la figura 2. Esto inmediatamente nos lleva a la primera conclusión sobre el primer vicio de la lectura. Si vamos a leer una página de una novela y ésta tiene 300 palabras, nuestro ojo realiza 300 saltos, pues así fue educado para leer. Estas miríadas de saltos que tienen lugar cada vez que leemos generan algunas desventajas. Cada movimiento es igual a trabajo muscular, y entre más trabajo muscular, el músculo se fatiga más rápido llevándonos a los problemas frecuentes de lectura: la vista cansada, dolor de cabeza, falta de concentración, etcétera. Entonces, ¿cuál es la respuesta para este problema? Encuentro dos: leer menos o mover menos los ojos cuando leemos. Oviamente tienes que hacer un esfuerzo por aprender la segunda. Una técnica adecuada de lectura es la lectura en bloque (por mencionar alguna). En la bibliografía se mencionan al menos dos textos con principios básicos sobre lectura rápida con ejercicios de lectura para que en un corto tiempo subas tu promedio de lectura de 250 palabras por minuto a unas 350, lo que ya es decir bastante. Nunca pensamos que algo tan simple como la lectura pueda ser una de las tantas barreras que nos Figura 3. Estructura que utilizamos impiden estudiar de forma habitualmente para construir un apunte efectiva. Espero que ahora o un resumen. tras esta breve explicación te des cuenta que puede ser realmente una gran debilidad y la diferencia entre alcanzar una gran meta o dejarla a medias. Si piensas que es difícil desarrollar esta habilidad, realmente no lo 23

es; sólo realiza los ejercicios correspondientes y en poco tiempo verás resultados. Otro aspecto interesante sobre la adquisición de la información por la vía visual es comprender cuál es la manera más fácil de construir un resumen con un diseño que la mente reconozca más fácilmente. Como nosotros aprendemos a leer en forma lineal, y esta es la manera en que convencionalmente se nos presenta cualquier tipo de información, es lógico pensar que la manera ideal de hacer un buen resumen se parece a la presentada en la figura 3. Nuevamente, esto es incorrecto. Para demostrarlo basta recordar el proverbio chino que dice “una imagen vale más que mil palabras”. Ciertamente, es más fácil recordar un cuadro de Dalí que una descripción escrita del mismo. De hecho, el afirmar que las imágenes no impactan más directamente al cerebro sería como decir que el arte, la arquitectura, el diseño y la mercadotecnia son algo inservible. Así pues, la mejor manera de hacer un resumen es aquella que no tiene una forma lineal sino mas bien la de un mapa mental, que es algo parecido a lo que se presenta en la figura 4. Las características de este mapa mental son muy simples. Al centro debe estar el concepto o tema que se está estudiando y dentro de las diferentes ramas deben escribirse los conceptos clave que se relacionan entre sí y que dan sentido al tema.

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¿Cómo reconocer un concepto clave? Cuando nosotros recordamos la trama de una novela, no releemos mentalmente la novela; por el contrario, buscamos palabras que expresen de Figura 4. Unmanera mapa mental debe corta y ser precisa aquello que sucedió. Cuando quieras construido de manera gráfica y recrear algún tema estudiado, tu mente escogerá las palabras usando sólo conceptos clave que reúnen estas características explicativas y las utilizará. Estas palabras son los conceptos clave. Las ventajas que ofrece un apunte de este tipo son muchas. Una de ellas es poder adicionar información cuando se quiera sin tener que generar un nuevo espacio o escribir todo de nuevo. Otra ventaja es que la información puede establecerse de manera jerárquica o bien relacionarse como tú la entiendes. La realización de este tipo de apunte es un proceso libre y creativo. Cada mapa mental será diferente, lo que facilita su aprendizaje; puedes incluir dibujos o colores si lo quieres. El mapa mental provee un esquema más amigable y fácil de utilizar; no te será ningún problema regresar a él para repasar. ACTIVIDAD

ELÉCTRICA Y MEMORIA

Seguramente tú, al igual que muchos de nosotros, te has topado con una situación similar a ésta: “Comienzo a estudiar con entusiasmo y me coloco frente a los libros. Puedo estudiar durante cuatro horas diarias. Así lo hago por dos, tres, diez, hasta catorce días, pero cuando termina ese tiempo y quiero recordar lo que estudié el día 1, me es prácticamente imposible, por lo que me desanimo, o bien, tengo que volver a comenzar desde el principio y pierdo mucho tiempo.” Ahora te invito a que tomes papel y lápiz y utilices tan sólo cinco minutos para realizar este ejercicio. Dibuja dos gráficas en las que verticalmente se registrará la cantidad de información memorizada del 1 al 100% y de manera horizontal el tiempo. En 25

la primera, que llamaremos memoria durante el aprendizaje, el tiempo será de dos horas, las cuales representan una sesión de estudio. En la segunda, que denominaremos memoria después del aprendizaje, el tiempo se graficará por días hasta completar una semana. Ahora, haz tu propia descripción de cómo crees que se comporta la memoria dentro de estos dos periodos del aprendizaje. La memoria durante el aprendizaje es similar a lo que se presenta en la figura 5. Esto quiere decir que la memoria durante el aprendizaje es mejor al inicio y al final de éste. También se ha graficado el grado de comprensión de lo leído y esto nos lleva a otra conclusión. Después de un periodo constante de estudio, la capacidad de comprensión no se ve afectada, pero lo que se lee ya no se memoriza; de hecho, en algunos casos, tras cierto periodo de estudio bajo condiciones adecuadas, podemos sentir que comprendemos mejor lo que leemos como si hubiéramos alcanzado un “segundo aire” y la práctica más común es la de continuar mientras llevamos esa inercia. Esto es un error pues sólo conseguiremos terminar agotados y con un sentimiento de satisfacción por haber “abarcado mucho en poco tiempo y comprendido todo”; mas si en algunas horas queremos recordar lo estudiado, es casi seguro que no podremos.

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Cantidad de información memorizada Figura 5.

1 hora

2 horas

Descansos

Curva de memoria cuando descansamos cada 20 o 40 minutos durante la sesión de estudio

Curva de memoria cuando el aprendizaje no se interrumpe durante dos horas Curva de memoria cuando el aprendizaje no se interrumpe por más de dos horas Nivel de comprensión durante el aprendizaje

Por lo anterior, hay que recordar algunas verdades sobre la memoria. Cuando el nivel de comprensión es más o menos constante, la memoria funciona mejor al principio y al final del periodo de aprendizaje. Si se desea mantener un nivel aceptable de memoria habrá que encontrar el punto en que se conjugue armónicamente con la comprensión. Para nuestra fortuna ese 27

Cantidad de información memorizada

tiempo ya se ha calculado y en promedio es de 20 a 40 minutos. Esto significa que en una conferencia o una sesión de estudio de dos horas es recomendable tener un ligero descanso al menos cada 40 minutos y así lograremos que la curva sea más uniforme durante todo el proceso. Esto también nos da la ventaja de planear dos y hasta tres sesiones de dos horas de estudio con un buen rendimiento (gradualmente alcanzarás este ritmo de estudio, ver sección de planeación). En la figura 5 se ha graficado el nivel de memorización que logramos durante el aprendizaje si realizamos descansos programados contra aquel que se realiza sin descanso. La memoria después del aprendizaje se parece a lo que puedes ver en la figura 6. Esto quiere decir que al terminar la sesión de estudio hay un momento muy corto en que la memoria aumenta para luego caer rápidamente hasta casi

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Memoria cuando se programan los repasos

Memoria sin repaso Tiempo Figura 6. Curva de la memoria cuando no se repasa a largo plazo Curva de la memoria programando 28 los repasos. 1 Fin del estudio. 2 Diez minutos después. 3 24 horas después. 4 Una semana después. 5 Un mes después. Note que después de cada repaso la caída en la curva de memoria es menos pronunciada (olvidamos con menos facilidad).

volver a su estado inicial (es decir, prácticamente olvidar todo) tan solo en el primer día y siguiendo a ese nivel los días siguientes. El comportamiento de esta curva puede modificarse si tomamos en cuenta tres aspectos: 1) la “caída casi vertical” de la curva de memoria durante las primeras horas puede detenerse efectuando un repaso; 2) después de este repaso la caída se hace “más horizontal”, es decir, ya no es tan rápida; 3) este efecto es acumulativo, pues entre más repasos se hagan, la curva se horizontaliza y da como resultado un nivel constante de memoria. (Fig. 6) La manera más recomendable de efectuar los repasos es la siguiente: el primer repaso debe ser bastante completo; por lo tanto, es mejor remitirse al texto subrayado o bien a algún apunte definitivo sobre el tema pero asegurándose que no se omite información importante. Los siguientes repasos consisten en tomar una hoja en blanco y escribir todo lo que puedas recordar del tema y luego compararlo con el texto subrayado o con tu apunte definitivo para proceder a hacer las correcciones. Los repasos también deben programarse. La forma más recomendable de hacerlo es: el primer repaso, 10 minutos después de terminada la sesión de estudio y con una duración de 10 minutos; esto mantiene constante el nivel de memorización durante el primer día. Al cabo de este día se efectúa el segundo repaso que debe durar tan solo dos a cuatro minutos; este repaso mantendrá el nivel de memoria de esos conceptos por una semana. Transcurrida esta semana efectuarás otro repaso de dos minutos y, por último, al cabo de un mes realizarás otro repaso de dos minutos. Una vez transcurrido este tiempo la información quedará almacenada en la memoria a largo plazo, lo que significa que será tan familiar para ti como pueden serlo tu dirección o el nombre de tus padres. La planeación formal y cuidadosa de los repasos es un aspecto que debes tomar en cuenta ya que explica por qué 29

debes disponer de tanto tiempo para estudiar. Por ejemplo, habrá días en que dediques tres o cuatro horas (con descansos) a estudiar dos temas y sin embargo, para ese mismo día tendrás programados: dos repasos de dos minutos sobre temas que leíste hace un mes, dos repasos de dos minutos por los temas de hace una semana, dos repasos por los temas de ayer y veinte minutos para repasar los temas de hoy. Esto hará que inviertas por cada sesión de estudio 30 o 40 minutos extra en repasos. Por tal motivo es recomendable que lleves una agenda de repasos. Hasta este punto sólo hemos hablado del método para organizar y maximar la memorización de lo estudiado, y aunque suena bien, hay un aspecto que puede hacernos aún más efectivos. Como bien sabes, la actividad eléctrica cerebral se registra mediante el electroencefalograma y podemos encontrar varios patrones de actividad. Dependiendo de los ciclos por segundo (CPS) que componen cada patrón podemos encontrar ondas alfa, que van de los 7 a 14 CPS, ondas beta que van de los 14 ciclos por segundo (CPS); en adelante y las ondas theta y delta, que tienen menos de 7 CPS. Cuando estamos en estado de vigilar trabajamos con ondas beta y cuando dormimos podemos estar en alfa, theta o delta. Si a ti te preguntaran ¿cómo crees que el cerebro trabaja mejor, en alfa o en beta?; dicho de otra forma ¿trabaja mejor cuando las ondas cerebrales presentan más CPS o cuando presentan menos CPS? La lógica nos dicta que un cerebro más activo trabaja mejor y, por consecuencia, en beta seremos más efectivos. En efecto, pero también existe una ley de la electricidad que dice que el mejor circuito es aquel de menor impedancia o resistencia. Asimismo, y paradójicamente, nuestro cerebro recibe y almacena de manera más eficaz la información mientras menos actividad eléctrica presenta.

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Aunque los periodos de baja actividad cerebral se asocian más al estado de dormido, podemos hacer que nuestra mente trabaje en condiciones muy similares aun en un estado de despierto. Algunos textos describen este estado mental como alfa o estado de flujo. Hablar del tema requeriría otro volumen para el presente manual y desarrollar el estado de flujo requiere un entrenamiento mental especial que sólo se logra con disciplina y dedicando mucho tiempo a eso. Seguramente quieres saber por qué lo menciono. Pues la respuesta es simple. Puedes llegar a ser todo un gurú mental si quieres, eso es seguro, pero para efectos de estudio confórmate con iniciar cada sesión de una manera tranquila y seria, con tu mente “lo mas alfa posible”. La manera más conocida y menos comprendida de ayudarnos a permanecer en un estado permanente de funcionamiento mental y emocional óptimo es la meditación. La meditación es tan real que lleva miles de años de existir y demostrar sus beneficios. También es interesante el hecho de que diferentes culturas han desarrollado sus propios sistemas de meditación: los hindúes, el yoga; los japoneses, el zen; los chinos, el tai chi. Hoy estas disciplinas sólo son entendidas como métodos de acondicionamiento físico siendo que tienen como fin principal el desarrollo mental y en el mejor de los casos, físico y mental. Dos técnicas sencillas que te ayudarán a estar más a tono y mejorar tu rendimiento son: Técnica uno: Cada mañana, antes de despertar completamente, nos encontramos en un estado alfa y es fácil conservar este estado de manera voluntaria por unos minutos. De esta manera estaremos acostumbrando a nuestra mente a ese estado o a esa sensación. Al despertarte programa tu despertador para volver a sonar quince minutos después en caso de que te quedes dormido. Ahora cierra nuevamente los párpados y dirige los ojos hacia arriba e inicia una cuenta regresiva del 31

cien al uno a intervalos de dos segundos. Es importante que dejes las prisas y la tensión a un lado tratando de disfrutarlo y con plena confianza en que es algo útil. Después de todo realizarlo sólo nos toma alrededor de 200 segundos (tan solo tres minutos con 20 segundos). Si lo realizas correctamente habrás llevado a tu mente a un estado alfa desde el primer intento. Haciendo esto diariamente mejorarás aún más tu memoria y concentración. Técnica dos: Antes de tu sesión de estudio siéntate en una silla cómoda con una postura recta pero sin tensión, con los hombros ligeramente hacia atrás, al igual que la barbilla y con piernas, rodillas y pies ligeramente separados. Coloca las manos abiertas y con las palmas hacia arriba sobre tus muslos. Ahora toma conciencia de tu respiración y concéntrate sólo en ella. Aspira contando del uno al diez, luego retén el aire contando del uno al diez y después exhala contando del uno al diez. Repite el proceso varias veces procurando tener hacia ti mismo un sentimiento de bienestar. Este es un ejercicio utilizado por los entrenadores de programación neurolingüística y se sabe que nos beneficia situando nuestro sistema nervioso en un estado de alerta y haciendo que adquiera armonía, todo con el simple hecho de fijar la atención en la respiración. En el ámbito de las funciones mentales superiores nos ayuda a tener claridad en el razonamiento y apertura en la creatividad. Hay que precisar que para un practicante amateur de la meditación estos estados no son algo que tenga que sentirse conscientemente, aunque muchas veces sí despierta sensaciones diversas. Esto varía con cada persona; cuando lo intentes sabrás de qué estoy hablando. También hay que tener en cuenta que la meditación solamente funciona mientras más se practica y que es un medio para conocernos y dominarnos. 32

Yo te recomiendo que por lo menos te decidas a intentarlo algunas veces a la luz de que no es una práctica esotérica sino más bien toda una gimnasia cerebral comprobada científicamente. Después de todo, el hombre que se domina a sí mismo es más fuerte que aquel que domina una ciudad. INTELIGENCIA

EMOCIONAL

Suponiendo que tienes cuatro años, imagínate ante esta prueba: un señor está ocupado haciendo una tarea y tu quieres que te dé un bombón. El te dice que si puedes esperar a que termine su trabajo te dará dos bombones; pero si no puedes esperar sólo te dará uno, aunque inmediatamente. Esto plantea un desafío, sobre todo si realmente adoptas la mentalidad de un niño de esa edad. Esta prueba, diseñada por los psicólogos del desarrollo (Shoda, Mischel, Peake), sirve para detectar la presencia de ciertas aptitudes en el niño como la capacidad de contener las emociones y de retrasar el impulso. Estas herramientas psicológicas demuestran el autocontrol y la capacidad de perseguir objetivos a pesar de las distracciones que tendrá el individuo durante toda su vida. El seguimiento a catorce o quince años de los niños que esperaron a que el adulto terminara su labor, demostró que eran más seguros, perseverantes y con una muy buena capacidad para las relaciones humanas y el liderazgo. Por otro lado, los niños que no esperaron eran inseguros y socialmente retraídos; tenían sentimientos de insatisfacción sobre sus logros y eran incapaces de sobreponerse a la frustración. Este año cada uno tiene frente a sí su propia prueba de los bombones. Por tanto, debes identificar los distractores que te ofrecen satisfacción inmediata pero que te hacen perder el tiempo y fijar tu atención en un objetivo final más importante. Estos distractores (que pueden ser un trabajo de medio tiempo o guardias en algún hospital) generalmente se convierten en una excusa si el resultado que se obtiene no es favorable ya que 33

podemos argumentar que no nos alcanzó el tiempo y muchas cosas más. Lo cierto es que al final nadie puede engañarse a sí mismo. Trata de incluir dentro de tus actividades diarias un momento para realizar un poco de ejercicio aeróbico no extenuante como saltar la cuerda o hacer caminatas por el vecindario. Esto siempre es útil y puedes hacerlo incluso en tus descansos después de cada 40 minutos de estudio, esto es increíble para relajarte y despejar la mente y te da nuevos bríos para continuar la sesión. Finalmente, procura estar en paz contigo mismo y con los demás. Quienes se sienten ansiosos, deprimidos o enfurecidos no aprenden, y la gente que se encuentra atrapada en esos estados de ánimo no asimila la información de manera adecuada ni la maneja bien. Un texto que considero provechoso y que te dará tips al respecto es La inteligencia emocional de Daniel Goleman. ECONOMÍA

DEL RENDIMIENTO

Lógicamente, hay puntos básicos en cuanto a la disciplina del estudio, lo cierto es que casi nadie los respeta. Existen varios ejemplos de actitudes incorrectas de estudio, una de ellas es la costumbre muy difundida de estudiar la noche anterior al examen haciéndolo hasta tarde, sacrificando horas de sueño y haciendo esfuerzos innecesarios. Esta práctica es incorrecta y generalmente no da mejores resultados que las sesiones de estudio que respeten estos principios básicos. Para tener un buen rendimiento es importante no sacrificar horas de sueño ni tratar de estudiar sólo por las noches hasta ser vencido por el sueño. Los hombres que menosprecian las bondades del sueño y sus efectos reparadores terminan pagando caro las consecuencias. 34

Si estudias hasta tarde, procura que no sea hasta quedarte dormido sobre tus libros y primero haz un cálculo de cuál es tu hora promedio para dormir y con base en esto planea tu sesión (ver adelante) calculando que terminarás los repasos cuando sea la hora de dormir. Si sigues estudiando cuando tu cuerpo sabe que debe descansar, él simplemente comenzará a descansar y perderás tu nivel de concentración, entendimiento y memoria, haciendo que al otro día sólo recuerdes un mínimo porcentaje de lo que deberías saber. Evita en cada sesión los esfuerzos innecesarios. Henry Ford decía: “Nunca estoy de pie cuando puedo estar sentado y nunca estoy sentado si puedo estar acostado”. Esta es una muy buena lección sobre economía del rendimiento y nos deja claro cómo evitar esfuerzos innecesarios. Cuando estudies, es importante verificar las condiciones físicas del lugar donde te encuentres. Es decir, que la altura de la mesa sea correcta (que llegue a la altura de tus codos), que la silla sea firme y cómoda, que cuentes con suficiente y adecuada iluminación, de preferencia luz blanca que evita la fatiga visual y tener dos fuentes de luz, una directa (lámpara de escritorio) y otra indirecta (iluminación de la habitación); que la temperatura y ventilación de la habitación sean adecuadas y, por último, que tu posición para estudiar sea apropiada, sentado de manera recta y no acostado en la cama como muchos acostumbran. CAPÍTULO 3 UN PROGRAMA DE ESTUDIOS El triunfador tiene un justo sentido del tiempo; por consiguiente, no lo malgasta. Sabe que hay una oportunidad para cada cosa y un momento para cada actividad. Un momento para ser agresivo y otro para ser pasivo, un momento para estar juntos y un momento para estar solos, 35

un un un un un un

momento momento momento momento momento momento

para para para para para para

luchar y otro para amar, trabajar y otro para jugar, llorar y otro para reír, hacer frente y otro para retirarse, hablar y otro para guardar silencio, apremiar y otro para esperar.

Análisis transaccional con experimentos Gestalt MURIEL JAMES/DOROTHY JONGEWARD

El promedio de estudio diario puede extenderse desde 6 hasta 8 horas divididas en sesiones dependiendo de tu capacidad o de qué tanto estés acostumbrado a estudiar (o de qué tanto ya has perdido el hábito), incluso puedes empezar con una o dos horas diarias. Al comenzar poco a poco, no te será pesado adoptar este nuevo hábito y disminuirán las probabilidades de que lo abandones en poco tiempo. Aún así, te sugiero que dentro del primer mes alcances un promedio de 4 a 6 horas diarias de estudio como mínimo, pues en este año tu peor enemigo será el tiempo. Tal vez desde este momento preguntes ¿por qué habría de utilizar incluso los fines de semana? Las razones son simples. Todo en nuestras vidas debe guardar un equilibrio y ciertamente todos nos merecemos un descanso de vez en cuando, pero también es cierto que los hábitos adquiridos recientemente con mucho esfuerzo pueden perderse con mucha facilidad. Por tanto, tu programa de estudio debe incluir sábados y domingos con un doble fin. El primero, abarcar más temas, y el segundo y más importante, que no pierdas el ritmo y el efecto aditivo que lograrás sobre el comportamiento de tu curva de memoria al posponer los repasos por dos días. Al principio será difícil y un poco incómodo, pero cuando tú mismo y los que te rodean comiencen a acostumbrarse al hecho de que “estás preparando tu examen”, tu hábito se tornará más fuerte y los demás tratarán de amoldarse a 36

ti (dentro de lo posible) para acordar las reuniones, o en el caso de la familia, para respetar tu lugar de estudio. La manera adecuada de abordar este tema es comenzar por conocer los aspectos generales sobre la memoria, lectura, toma de apuntes, etc., mismos que se expusieron en el capítulo dos. Ahora hablaremos de la planeación de tus estudios, y tendremos en cuenta dos aspectos. Planeación de las sesiones de estudio Es un ritual conocido actuar de la forma siguiente: preparar un lugar adecuado y silencioso para nuestra sesión de estudio, tener a la mano todo lo necesario y decidirse a comenzar. En un siguiente paso nos disponemos a enfrentarnos a un texto extenso leyendo lo más que se pueda, hasta que el cansancio indique que ya ha sido suficiente. Este plan tiene errores que saltan a la vista. El hecho de acometer sobre un libro extenso sin conocerlo provoca eventual y forzosamente un sentimiento de rechazo a lo desconocido y de estar realizando una tarea sin fin, lo que puede ser bastante molesto. Asimismo, comenzar a estudiar sin definir el tiempo que se utilizará ni la cantidad de temas que se pretenden abarcar es como abordar un barco sin rumbo. Estos dos errores en la sesión sólo nos llevan al cansancio y a un sentimiento de frustración, pues no importa lo mucho que hayas avanzado, si estás ante un texto de mil páginas, siempre sentirás que lo que hiciste fue insuficiente puesto que no fijaste una meta a corto plazo. Un aspecto interesante descubierto en nuestra psique es la tendencia a completar cosas. Si se nos presenta una serie de figuras básicas incompletas tendemos a imaginar lo que les falta o a interpretarlas como figuras en proceso de completarse. De igual forma, nuestra mente necesita tener trazadas las 37

directrices que indican el principio y el final de cualquier actividad para que pueda ser realizada con mayor facilidad. Una excelente planeación de sesión consta de cinco puntos: Primer contacto con el material de estudio, determinación de tiempo y cantidad, anotación de los conocimientos sobre el tema, primera y segunda lectura, repaso y apuntes. La manera correcta de hacer el primer contacto es la misma que utilizas cuando ojeas una revista o un libro cuando vas a comprarlo. No debe tomarte más de un minuto o dos y con esa ojeada rápida sólo buscarás percatarte del contenido a modo general, de cuáles son los temas y subtemas, del contenido de las tablas y cuadros, y cosas por el estilo. Esto te ayudará a tener una perspectiva rápida sobre el tema y sabrás si es fácil de abordar o tomará más tiempo de lo que pensabas. Después del reconocimiento preliminar, ahora ya tienes una idea para decidir cuántos temas abarcarás y en cuánto tiempo planeas hacerlo. Recuerda que esto es importante para que lleves una dirección definida en tu estudio. Para este apartado debemos tomar en cuenta que nuestro objetivo es alcanzar un promedio de 6 horas diarias de estudio; sin embargo, sería inútil intentar hacerlo desde el primer día. No hay que olvidar que: • Si planeamos correctamente nuestros descansos en la sesión de estudio fortaleceremos nuestra retención. • Cada sesión de dos horas de estudio debe tener descansos cada 40 minutos en promedio. • Durante el día podemos planear dos o tres sesiones. • Es recomendable que durante las primeras dos semanas planees sólo una sesión al día y después aumentes gradualmente el tiempo de estudio o las sesiones.

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• No existe tiempo alguno predeterminado. El tiempo correcto es aquel en que rindes mejor. Sólo tú puedes determinarlo; no hagas esfuerzos innecesarios. • Trata de rendir al máximo; consentirte demasiado es perjudicial. • Entre sesiones trata de llevar a cabo actividades que dejen a la mente descansar, como realizar una caminata, hacer ejercicio aeróbico, conversar con un amigo, ver una película, etcétera. Antes de comenzar necesitas fijar tu atención en el tema. Líbrate de todo pensamiento preocupante o que pueda llevarte a cualquier lugar que no sea tu escritorio. Este es un buen momento para llevar a cabo el ejercicio de meditación número 2, descrito previamente. Después de eso toma una hoja y anota todo aquello que sepas sobre el tema que vas a leer. Este ejercicio hará que establezcas un marco mental adecuado como referencia. Encontrarás que las mismas dudas que te plantees en este momento o la posible “falta de estructura sobre el tema” se resolverán al momento de revisar el tema. Te apuesto que recuerdas muchas de esas preguntas que durante toda tu vida estudiantil no pudiste contestar a la hora del examen pero que comentaste con tus compañeros justo al salir del aula o bien las buscaste inmediatamente en el libro. El esfuerzo que hiciste por recordar fue complementado por la llegada de la información requerida; de esa forma, esta asociación entra fácilmente en la memoria a largo plazo. Al realizar las anotaciones previas estás generando un proceso muy similar en el que te cuestionas, identificas tus puntos débiles y luego tú mismo los corriges. Ahora puedes comenzar con la primera lectura. Esta primera lectura debe centrarse en todos aquellos detalles que se pasaron por alto en el reconocimiento preliminar. Ahora pondrás atención en lo escrito en los párrafos, en especial al principio y 39

al final de ellos como tratando de reconstruir un rompecabezas cuyas piezas son la información preliminar y la que estás ganando en este momento. Trata de poner especial atención en los apartados que contengan resultados o conclusiones así como en todo lo resaltado con letras negritas o cursivas (itálicas). La segunda lectura tendrá como objetivo rellenar los últimos espacios del rompecabezas. En este punto seguramente habrá muchas dudas sobre el asunto abordado pero también tienes una perspectiva mayor sobre él, de manera que ahora eres un semiexperto del tema con más herramientas para resolverlo que si hubieras comenzado a leer de manera lineal; con esa información tratarás de solucionarlo y, por supuesto, conoces mucho más del tema que cuando comenzaste; si crees que no es cierto, puedes revisar las anotaciones que hiciste al principio y comparar. Verás que es realmente interesante la diferencia entre tus conocimientos previos y los que tienes hasta este momento. Pero aún no has terminado. Para completar el método y registrar todo en la memoria a largo plazo tienes que proceder a hacer el primer repaso como ya se explicó en la sección de memoria, y si no te quita tiempo o si lo necesitas para recordar algunos conceptos de manera rápida, haz un resumen que guarde preferentemente características similares a las del mapa mental ya descrito. Cualquiera puede pensar que este método suena a fraude, pues es lógico que si lees algo y luego lo vuelves a leer y te lo preguntas a ti mismo obviamente lo vas a saber. ¡Es lo fantástico de este método! Es como hacer trampa sin hacerlo, pues siempre el resultado final es el mismo y se llama aprendizaje a largo plazo. Sabemos que una persona ha aprendido cuando ha modificado algún aspecto de su conducta de manera más o menos permanente. Planeación a largo plazo 40

Comencemos por otro ejemplo. La versión 35ª en español del Manual de diagnóstico clínico y tratamiento de Tierney tiene 1 537 páginas. Yo quiero terminarlo en dos meses. En esos dos meses debo haberlo leído, resumido y repasado de manera efectiva. Al terminar habré aprendido casi todo su contenido. Lograrlo en dos meses significa que tengo ocho semanas para hacerlo; en otras palabras, debo avanzar aproximadamente 200 páginas por semana y, por tanto, diariamente debo abarcar 30 páginas en promedio. No suena como algo imposible ¿verdad? Si considero que estaré dedicando de 4 a 6 horas diarias para estudiar, treinta páginas resultan muy poco. Utilizando adecuadamente todos los métodos ya expuestos, bien podrías abarcar más de 60 páginas con un alto nivel de comprensión y retención. Lo que disminuiría el tiempo de dos meses a un mes. Este es un ejemplo de cómo debes trazar tu propio plannig a largo plazo, de manera precisa y detallada, explicándote a ti mismo los objetivos y nunca perdiendo el sentido de la viabilidad; es decir, no pretendas leer 25 temas en un día o avanzar 200 páginas y menos cuando apenas estés comenzando, pues eso te resultará en frustración inmediata. Plantéate al principio metas alcanzables y conforme vayas ganando habilidad plantéate otras más ambiciosas, pero siempre procura planear de más. Planear de más significa que dentro de tus planes siempre debe haber un espacio que cubra cualquier atraso imprevisto e inevitable. Los problemas siempre ocurren y no hay forma de preverlos. Tomándolos en cuenta no abandonarás tu rutina, si es que alguna vez tiene que verse interrumpida (preciso que esto se refiere a imprevistos reales y no a la salida imprevista del viernes por la noche ni cosas por el estilo).

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Ahora bien, estos son los textos que te sugiero y la forma en cómo combinar esta bibliografía con la parte 2 de este manual: • Lee primero la parte 2 (sección de preguntas) sin intención de memorizarlo, sólo para tener una perspectiva de los temas. • Realiza el repaso completo y profundo de la bibliografía de base. Todos los textos deben ser leídos, subrayados y resumidos, en otras palabras ESTUDIADOS de pasta a pasta y al menos dos veces. 1. Current Medicine 2005 (o bien alguna versión del Diagnóstico Clínico y Tratamiento, de Tierney y Papadakis en español). 2. NMS Internal Medicine de Wyers. 3. NMS Pediatrics de Dworkin. 4. NMS Surgery, de Jarrell. 5. NMS Obstetrics and, Gynecology de Beak. • Regresar a éste para contestar las preguntas tratando ahora de entenderlas y memorizarlas. • Cuando hayas alcanzado este punto ya habrás cubierto todas las áreas del examen, incluyendo la Anatomía, Patología, Farmacología, Fisiología, Traumatología, Otorrinolaringología y Oftalmología. La información que encontrarás en estos libros sobre estas materias es suficiente y te sugiero no perder tiempo en textos muy amplios relacionados con ellas. • Como ejercicios examen, una vez que consideres que has abarcado casi todos los temas sugiero que intentes contestar y repasar: 1. Repaso para el USMLE Paso1, de Barton 2. Repaso para el USMLE Paso 2, de Chan • También es muy útil realizar sesiones de preguntas contra reloj con un formato de opción múltiple que sea semejante al formato del ENARM. Puedes sacar los reactivos de los NMS 42

o de los pasos 1 y 2. Puedes encontrar los reactivos de todos los PAC en esta dirección de Internet: www.drscope.com. Estas preguntas también son de gran utilidad porque están formuladas con una orientación epidemiológica hacia la población mexicana, justo como en el ENARM. • Es bueno tratar de contestar entre 100 y 150 preguntas en 50 minutos y luego autocalificarte. • Hasta este punto puede ser que el resultado que obtengas todavía no sea muy bueno, pues las preguntas son difíciles; pero debes tomar en cuenta que esto es normal y que tanto en el ENARM, como en el USMLE o el MIR, las más altas calificaciones suelen ser de 70. Al intentar estas sesiones repetidamente tu calificación mejorará poco a poco; eso está garantizado, pero no esperes obtener 100, ya que realmente muy pocos pueden lograrlo (ojalá tú seas uno de ellos). • Recuerda que este es un programa para terminarse en seis meses (promedio) y que debes tomar en cuenta que no sólo vas a ir leyendo lo correspondiente a ese tema y a ese día; es decir, tienes que cumplir cada día los repasos programados. Como ya lo mencioné, es muy útil que tengas una agenda para asignar a cada día los repasos necesarios. Algunos aspectos que es necesario considerar Un error frecuente y muy importante consiste en pensar que se debe repasar mucho de la patología común y poco de las que llamamos “enfermedades raras o poco frecuentes”. Esto generalmente lo justificamos diciendo “esto no es del médico general” o “nunca lo estudié en la facultad” o “eso no se usa en la medicina mexicana”. Todo esto no es verdad. En este manual 43

encontrarás suficiente material para tener una idea cabal de muchas de estas enfermedades que debe conocer cualquier médico general. Cuando estudies sobre algunos padecimientos que a primera vista parecen muy similares, trata de enfocarte sólo en las diferencias, como pueden ser la edad de inicio de la enfermedad (es la diferencia básica entre la neumonía y la bronquiolitis, por ejemplo) o simplemente si es más frecuente en hombres o en mujeres pero guarda un esquema general de las similitudes. En el cuestionario encontrarás preguntas que ejemplifican esto. Para memorizar un concepto es importante establecer asociaciones entre la imagen mental de éste y la manera en que es percibido por los sentidos. Esta técnica no es fácil de aplicar en Medicina. Pero digamos que hay que imaginar cómo se palpa, se oye, se ve; por ejemplo, una lesión, o incluso cómo huele una infección por Pseudomonas. El ejemplo clásico de esta asociación es el compendio de síndromes pleuropulmonares, en los que se involucran todos los sentidos para recordar un concepto. Suena raro pero funciona. Está en los libros. Mediante la repetición de una pregunta o su planteamiento en contextos diferentes se logra una mejor comprensión del concepto, al mismo tiempo que se crea una asociación más poderosa que permite que quede almacenado en la memoria de largo plazo. Por eso encontrarás muchas preguntas parecidas en secciones diferentes de este manual. En él, todas las respuestas que enumeran clasificaciones, tipos celulares o patologías están ordenadas por frecuencia o importancia y de mayor a menor. Nunca dejes de preguntarte ¿por qué tuve mal esa pregunta?, ni de buscar la respuesta enseguida. Así, una vez más esta información quedará registrada en tu memoria a largo plazo y posiblemente para siempre. Es satisfactorio pasar de ser el hombre (o mujer) organizador a ser el hombre (o mujer) de la acción. 44

Una guía fácil para automotivarte y evaluar si estás haciendo bien tu trabajo son las cinco reglas de oro de un buen trabajo: 1. Interesarse. Una condición necesaria para el buen rendimiento es desarrollar un gusto por lo que se hace, encontrarle una razón de ser o ver el beneficio a futuro que te traerá. 2. Conocer y respetar el programa. Trata de hacer un buen programa, mismo que se ajuste a tus necesidades y capacidades y síguelo al pie de la letra. Evita caminar sin rumbo. 3. Hacer lo que se hace. No debes hacer dos cosas al mismo tiempo y, mucho menos, pensar en dos cosas a la vez; esto se conoce como la ley de la vía única. En el momento de estudiar concéntrate en lo que estás haciendo y preocúpate por lo demás cuando sea el momento de hacerlo. Esta no es sólo una regla de estudio, sino una regla de vida. Recuerda que: Cada día es una nueva vida para el hombre sabio; ayer ya se fue y mañana todavía no ha llegado; sólo tienes el día de hoy. 4. Seguir un buen ritmo. El ritmo puede ser lento o apresurado. Lo malo es que la lentitud es algo obsoleto y el tiempo es dinero. Todo aquel que vive en el mundo moderno lo sabe. Entonces, tu ritmo debe ser apresurado para lograr resultados dentro de los plazos convenidos. 5. Llegar hasta el final. Siempre permanecer es más cómodo; todos los cambios nos plantean dificultad. ¿Qué cualidades son necesarias para lograr el paso de lo conocido a lo desconocido? Sin duda, algo de valor; eliminar las conductas inflexibles y estereotipadas; creer en lo que se hace y en la capacidad de postergar el placer, entre otras. 45

Todo lo anterior comprende el programa de estudios que te propongo, en adelante solo tú y tu esfuerzo determinarán los resultados que obtengas. De antemano te deseo suerte en este intento de aprobar el ENARM esperando que lo que acabas de leer te sea útil y contribuya a este propósito.

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PARTE II

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CARDIOLOGÍA

ANATOMÍA Y FISIOLOGIA CARDIOCIRCULATORIA. ¿De que capa germinal proceden el corazón, los vasos y las células sanguíneas? Del mesodermo. ¿Cuáles son las estructuras cardiacas primitivas en el embrión? Porcion craneal: Da origen a los arcos aórticos Porción caudal: Origina el ventrículo embrionico. Bulbo cardiaco: Se divide en tercios. La porción inicial origina el cuerpo del ventrículo derecho o ventrículo primitivo. La porción media origina el conos cordis que constituirá los tractos de salida del ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo. La porcion distal da origen al truncus arteriosus. ¿De que estructuras embrionarias proceden el nodo sinoauricular (NSA o de Keith y Flack) y el nodo auriculoventricular (NAV o de AschoffTawara)? El nodo SA se desarrolla a partir de estructuras del lado derecho y el nodo AV de estructuras del lado izquierdo, esta es la razon por la que el nodo SA se encuentra inervado por el vago derecho y del nodo AV por el vago izquierdo. ¿Cuál es el potencial de membrana en reposo de las células miocárdicas? -90mv. ¿Cuáles son las fases de la despolarización cardiaca? Fase 0: Despolarización rápida: Apertura de canales rapidos de Na+. 50

Fase 1: Repolarización parcial: Inactivación de los canales de Na+, apertura de canales de K+, con salida de K+. Fase 2: Meseta: Apertura de canales de Ca++. Con entrada del mismo. Fase 3: Repolarización: Cierre de canales de Ca++. Persiste discreta salida de K+. Fase 4: Despolarización progresiva por entrada de Na+.

¿Dónde se encuentran ubicados el nodo SA y el nodo AV? El nodo SA se encuentra situado en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha y el nodo AV se encuentra situado en la porción posterior derecha del tabique interauricular. ¿Cómo se encuentran conectados el nodo SA y el nodo AV? Se conectan gracias a tres fascículos de fibras de Purkinge, llamados de Bachman (anterior), de Wenckebach (medio) y de Thorel (posterior). ¿A que se llama ciclo cardiaco? Al conjunto de movimientos del corazón en el que se encuentra una fase diastólica de llenado y una sistólica de expulsión. En cada ciclo cardiaco se expulsan 60 a 70ml (algunos marcan de 70 a 90ml o bien el 65%) promedio de sangre. Al final de la diástole el volúmen ventricular en promedio alcanza 130 ml por tanto un promedio de 50ml se considera el volúmen residual después de la sístole.

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¿Cuál es la correlación entre los eventos mecánicos, las presiones y los fenómenos estetoacústicos del ciclo cardíaco? Sistole isovolumétrica

Fase de expulsión ventricular

Protodiástole

Relajación ventricular isovolumétrica

Contracción isovolumétricahasta alcanzar 80mmhg en aorta y 10mmhg en la pul monar Elevación de la presión hasta 120 en al VI y hasta 25 en el VD. I

Duración seg

0.5 Cierre de válvulas Primer Ruido o “lub” o S1 AV que se abomban hacia las aurículas

Al inicio es rápida enlentece segun progresa la síatole. Descenso inicial de la Duración presión ventricular 0.04seg

Finaliza cuando la presión ventricular es menor que en las aurículas

Válvulas AV se traccionan hacia abajo porlas cuerdas tendinosas Termina con el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar Apertura ventricular de valvulas AV permitiendo el llemado

Segundo ruido o “dub” o S2

Tercer ruido o S3 por llenado ventricular rápido. Cuarto ruido o S4 se ausculta en ventriculos rigidos o si hay presión auricular alta, justo antes del S1.

¿En que consiste el pronunciamiento de Frank Starling? La energia de contracción es proporcional a la longitud inicial de la fibra muscular, dicho de otra forma mientras mas se distienda el miocardio (se precargue) mayor será el volúmen sistólico ventricular, dando lugar a la curva de FranK Starling. Es gracias a esta regulación heterométrica que un corazón transplantado (no inervado) puede aumentar el gasto si las demandas aumentan. ¿Qué relación se expresa mediante la fórmula de Poiseuille-Hagen? Esta fórmula expresa la relación entre el flujo en un tubo largo estrecho, la viscosidad del líquido y el radio del tubo. Su expresion matemática es la siguiente: F= (PA-PB)x(π/8)x(1/n)x(r4/L). F=flujo n= viscosidad r= radio del tubo L= longitud del tubo. ¿Qué relación se expresa en la ley de Laplace? 52

La relación entre la presión de distensión y la tensión. Se dice que la presión de distensión (P) es igual a la tensión (T) dividida por el radio del tubo. P=T/r. ¿Qué parámetro hemodinámico se ve reflejado en la presión central pulmonar? La precarga. La presión central pulmonar mayor de 15 indica insuficiencia cardiaca izquierda y la menor de 15 indica hipovolemia.

Aqui introducir conceptos de hemodinamica

¿Cuales son los principales mecanismos de control de la presión sanguínea? La presión sanguínea es resultado directo de multiplicar el gasto cardíaco por las resistencias periféricas. Entonces la TA se regula principalmente mediante dos mecanismos imbrincados: 1) Los baroreflejos mediados por el sistema nervioso simpático y 2) el sistema renina angiotensina aldosterona. ¿Quién se encarga de la regulación de la TA a corto plazo? Los baroreceptores en el arco aórtico y el seno carotídeo, disminuyen sus estímulos aferentes hacia la médula espinal cuando la presión cae; esto provoca aumento de la actividad simpática y disminución de la parasimpática. Como resultado hay vasoconstricción y aumento en el gasto cardíaco. 53

¿Cuáles son las acciones que genera la activación de estos receptores? • α1: Se encuentran en los vasos, su efecto es vasoconstrictor coronario, renal, piel, mucosas, utero, vejiga, midriasis. Inhibe la liberación de insulina • α2: Se encuentran en las membranas prey post sinápticas del sistema nervioso central y periférico, vasos sanguíneos, plaquetas y leucocitos. A nivel del centro vasomotor provocan disminución de la presión arterial. Aumenta la secreción de glándulas saliváceas, de insulina por los islotes de Langerhans. Disminuye la secrecion de renina. • β1: taquicardia, inotrópico positivo, aumento de la lipólisis • β2: causa relajación del músculo ciliar del ojo, músculo esquelético, bronquial, vesical, uterina. Vasodilatación esplácnica y renal. Incrementa la secreción de renina en el parato yuxtaglomerular. • β3 aumenta la liberación de glucagon. • Los alfa tienen mayor afinidad a la noradrenalina y los beta a la adrenalina. • β1 y β2 a nivel cardiaco son inotropicos y cronotropicos positivos ¿Qué es el sistema renina angiotensina aldosterona? Es el encargado de regular la presión sanguínea a largo plazo. Los baroreceptores renales conformados por el aparato yuxtaglomerular, regulan la secracion de renina, esta transforma el angiotensinógeno en angiotensina I y II provocando aumento de la presión sanguínea. ¿Dónde se forma cada componente del sistema renina angiotensina aldosterona? Angiotensinógeno

Se forma en hígado y circula en el plasma en la fracción α-2globulina. Renina Se forma en las células del aparato yuxtaglomerular, localizadas en la arteriola aferente del glomérulo Angiotensina I Este decapéptido se desdobla del extremo Terminal N del angiotensinógeno. En el plasma en presencia de renina. Enzima convertidora de Está situada en las células endoteliales de todo el organismo angiotensina Angiotensina II La mayor parte de la transformación es anivel pulmonar pero

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también se realiza en otras partes del cuerpo.

¿Cuales son las acciones de la angiotensina II? • Produce vasoconstricción arteriolar • Actúa directamente sobre la corteza suprarrenal aumentando la secreción de aldosterona con retención final de sodio. • Actúa sobre las neuronas simpáticas posganglionares facilitando la liberación de noradrenalina • Produce contracción de las células mesangiales renales. Pero principalmente causan constricción en la arteriola EFERENTE, manteniendo la TFG renal. • A nivel central aumenta la TA, aumenta la ingesta de agua e incrementa la secreción de vasopresina, endotelina y ACTH. • Estimula la fibrosis, el PAI 1 y la formación de superóxidos HIPERTENSIÓN ¿Cómo se realiza la exploración de la TA (tensión arterial)? Debe hacerse en reposo, evitando estados de tensión o nerviosismo, es recomendable no haber ingerido en los 30 a 45 minutos previos, café o alcohol, ni haber fumado. Se coloca el manguito en el brazo a la altura del corazón, y se aplica presión sobre la arteria humeral, hasta que se impide la circulación. La auscultación se realiza sobre la flexura del codo. ¿A quienes se considera pre-hipertensos y como se manejan? Toda persona que tiene PAS (presion arterial sistólica) de 120-139 o PAD (presión arterial diastólica) de 80-89. Se les debe exhortar a modificar su estilo de vida únicamente. ¿Cuáles son los estadíos 1 y 2 de la hipertensión? • Estadío 1 es 140-159 de PAS y 90-99 de PAD • Estadío 2 es >160 de PAS y >100 de PAD

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¿Cuáles son las modificaciones en el estilo de vida recomendadas por el JNC7?: Reducción de peso IMC 18,5-24.9 Kg/m2 Dieta DASH Rica en frutas y vegetales, baja en grasas saturadas. Reducción de sodio en la dieta Na+ no mas de 100mmol/día (2.4g de Na o bien 6g de cloruro de Na) Actividad física Ejercicio aerobico al menos 30 min/día Moderación en el consumo de No más de 30ml de etanol/día (dos alcohol copas) en varones, 1 en mujeres. ¿Cuáles son causas de hipertensión seundaria? • Apnea del sueño • Causas inducidas o relacionadas a fármacos • Enfermedad renal crónica • Aldosteromismo primario • Enfermedad renovascular • Corticoterapia crónica y Síndrome de Cushing • Feocromocitoma • Coartación de aorta • Enfermedad tiroidea o paratifoidea ¿A que se le llama hipertensión resistente? Es el fracaso de conseguir los objetivos en pacientes que tienen adherencia a decuada a una pauta de 3 antihipertensivos a dosis tope que incluya diurético. Deben descartarse primero las causas de hipertensión secundaria y luego revisarse las causas de hipertensión resistente. ¿Cuáles son las causas de hipertensión resistente? 1) Medida inadecuada de la presión arterial 2) Volumen plasmático elevado y pseudotolerancia • Escaso volumen de sodio 56

• Retención de volumen por enfermedad renal • Terapia diurética inadecuada 3) Inducida por fármacos • No adherencia o dosis inadecuadas • AINES, Inhibidores COX • Contraceptivos, corticoides, regaliz 4) Condiciones asociadas • Obesidad y excesivo consumo de alcohol. ¿Según el JNC-7 que fármaco es la base del tratamiento en HAS (hipertensión arterial sistémica) no complicada? Debe usarse hidroclorotiazida sola o combinada. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la TA? Mantener al paciente con 140/90. En los diabéticos y pacientes renales es de 130/80. ¿Cuál es el manejo de las diferentes variantes clínicas de la hipertensión arterial sistémica (HAS)? • La HAS grado I monoterapia y II deben recibir farmacoa asociados. • HAS con síndrome hipercinético: β - bloqueadores. • HAS con síntomas de expansión del espacio extracelular: diuréticos. • HAS de predominio sistólico y edad avanzada: calcioantagonistas.

¿Cuáles son las fármacos de elección en hipertensos con cardiopatía isquémica? En los pacientes con angina estable se usan betabloqueadores o calcioantagonistas de acción larga. En pacientes con síndromes

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coronarios agudos o posinfartados se unasn IECAS,, betabloqueadores (BB) y antagonistas de la aldosterona (AA). ¿Cuáles son los beneficios de los antihipertensivos en los diabéticos? ↓ ECV e ictus ↓Nefropatía ↓macroalbuminuria ARA II + + + IECA + + BB + AA + TIAZÍDICOS + BBC + ¿Cuál es la definición del ATP III del síndrome metabólico? Se define como la presencia de 3 o mas de las siguientes: • Obesidad abdominal mayor de 102 en hombres y 89 en mujeres • Intolerancia a la glucosa (glucemia basal 110 mg/dl) • TA 130/85 mmHg • Triglicéridos elevados 150mg/dl • HDL< 40mg/dl en hombres y 16cmH2O, distensión yugular • 2 cardiacos: cardiomegalia y galope S3. Menores • 4 Respiratorios: capacidad vital a 1/3 de lo normal, disnea de ejercicio, derrame pleural y tos nocturna. • Edema de extremidades • Hepatomegalia • Taquicardia mayor de 120lpm Mayor o menor • Perdida de mas de 4.5kg después de 5 días de tratamiento El diagnóstico requiere al menos un mayor y dos menores. ¿Qué tipo de IC causan las miocardiopatías y como se dividen? Causan IC de tipo diastólico. Se estudian como primarias y secundarias. Primarias son la miocardiopatía restrictiva idiopática, la fibrosis endomiocárdica (enfermedad de Davies) y la miocardiopatía eosinofílica (enfermedad de Löffler). Secundarias son la amiloidosis, la hemocromatosis, las enfermedades por atesoramiento y la sarcoidosis entre otras. ¿Cuales son los criterios ecocardiograficos de IC diastólica?

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Tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT) mayor de 100. La relación entre el flujo transmitral precoz (ondaE) y el tardío (onda A, sistole auricular). La relacion normal en jóvenes es 2:1 y en mayores de 50 1:1. Una relación E/A baja con IVRT prolongado corresponde a IC diastólica ¿Cuáles son causas de IC de alto gasto? Anemia, Fístulas arteriovenosas (síndrome de Osler-Weber-Rendu) hipertiroidismo, beri-beri (deficiencia de tiamina), la enfermedad de Paget, el síndrome de Albright, el mieloma múltiple y el embarazo. ¿Qué es la enfermedad de Paget? Es una enfermedad en la que la resorción y la formación ósea están aumentadas provocando cortocircuitos intraóseos, su causa es probablemente genética o viral ¿Qué es el síndrome de Osler Weber Rendú? Es un desorden autosómico dominante también conocido como, telangiectasia hemorrágica hereditaria en la que hay epistaxis y sangrados intestinales frecuentes por malformaciones capilares y en el que puede haber grandes fístulas arteriovenosas pulmonares. ¿Qué es el síndrome de McCune-Albright? También llamado simplemente síndrome de Albright, se caracteriza por la triada de manchas café con leche, displasia fibrosa polióstica y disfunción endócrina que puede incuir tirotoxicosis, acromegalia., hirsutismo o galactorrea. Hay que dirferenciarlo de la neurofibromatosis, eslcerosis tuberosa, ataxia telangiectasia, síndrome de Fanconi e hiperplasia adrenal congénita así como de tumores adrenales o gonadales entre otros. ¿Cuáles son las características clínicas de la IC de alto gasto? • Taquicardia con aumento de la presión del pulso • Latido hiperdinámico • Calor en manos y piés • En ocasiones soplo discreto en el ápex y el borde esternal izquierdo.

¿Cuáles son los fármacos que deben evitarse en IC? 68

Antiarrítmicos: Pueden ser cardiodepresores o proarrítmicos. Solo se aprueba la amiodarona. Calcioantagonistas: Aumentan el riesgo de eventos cardiovaaculares, excepto el amplodipino. AINES: pueden causar vasoconstricción periférica y retención de sodio ¿Cuales son los 4 farmacos de uso recomendado en IC? Diuréticos, IECA, betabloqueadores y digitálicos. Su uso depende de las caracteristicas clinicas predominantes. ¿En quienes pueden ser perjudiciales los IECA? En aquellos pacientes que dada su patología de base tienen muy disminuido el flujo renal y por tanto dependen de la regulación del sistema renina angiotensina aldosterona, en especial de la acción de la angiotensina en la arteriola eferente. Al bloquear su producción los pacientes pueden caer en insuficiencia renal. Los pacientes con alto riesgo de esta complicacion son los que presenta IC clase IV de la NYHA, los pacientes hiponatrémicos, los que tienen estenosis de la arteria renal bilateral o los consumidores de AINES (ya que prostaciclina, prostaglandinas y tromboxanos también autoregulan favorablemente el flujo renal) ¿Cuales son las ventajas de los diureticos en IC? Su efecto aparece en días u horas, a diferencia de la digital, betabloqueadores o IECA. Cuyo efecto se establece eficazmente en semanas. Deben usarse asociados ¿Deben usarse betabloqueadores en pacientes con IC clínicamente estables? Aunque hubiere una buena respuesta al uso de IECA, diuréticos y digitálicos, los betabloqueadores deben prescribirse (si no tienen contraindicación) ya que disminuyen el riesgo de la progresión de la enfermedad, de muerte súbita y de deterioro clínico. ¿Que valores hemodinamicos nos guian en el tratamiento de la IC aguda? El Indice Cardiaco: se considera disminuido cuando es 30kg/m2) Sedentarismo Dislipidemia Fibrinógeno Anticonceptivos orales Hipertensión Diabetes Mellitus Microalbuminuria o TFG 45mg/dl ¿Cuál es el papel de las lipoproteínas de alta densidad en la aterosclerosis? Extraen el colesterol de la íntima de los vasos por lo que tienen un efecto protector. ¿Cuál es el índice de la aterosclerosis entre el sexo masculino y el femenino? 4:1 ¿Cuál es la personalidad que se asocia a la aterosclerosis? La personalidad tipo A. ¿Cuáles son los llamados nuevos factores de riesgo cardiovascular? La homocisteína, el fibrinógeno, el aumento de la reactividad de las plaquetas, la lipoproteína (a) y la hipercoagulabilidad se mencionan como algunos nuevos factores de riesgo, de estos el mas importante es la homocisteína. ¿Cuáles son los síndromes coronarios agudos? Angina inestable (AI), infarto no Q y el infarto agudo del miocardio. ¿Qué otros nombres recibe el infarto no Q? 73

No transmural, no ST, sin elevación ST (IAMNST). ¿Cuál es la diferencia fisiopatológica entre el síndrome AI/IAMNST y el IAMST? La angina inestable y el IAM NST son extensiones de un mismo sídrome clínico en el que la base de la fisiopatología es un imbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno, en estas la causa es la inestabilidad de la placa que provoca un trombo no oclusivo. En el IAM ST el trombo ocluye completamente la luz del vaso. ¿A qué se le llama angina? Se llama angina al síndrome clínico en el cual hay “discomfort” o dolor de pecho, mandíbula, espalda, hombro o brazo. Esta molestia puede ser igualmente de origen cardiaco, esofágico, de la pared torácica o de los pulmones. Para caracterizarse correctamente deben interrogarse, calidad, localización, duración, factores precipitantes y atenuantes. Se divide en angina estable e inestable. ¿Cuál es la clasificación de la angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCSC)? Clase I: Actividad física ordinaria sin angina. La angina solo ocurre en actividad física extenuante. Clase II: Angina en las primeras horas de la mañana, al subir escaleras mas de un piso, caminar 2 cuadras, después de las comidas, en ambiente frío o bajo estrés. Clase III: Limitaciones marcadas de la actividad física. Angina al caminar una cuadra, o subir escaleras solo un piso. Clase IV: Inhabilidad de cualquier actividad física por presencia de angina ¿Cuál es el cuadro clínico típico de la angina estable? Se presenta en pacientes mayores de 50 años, con historia de malestar precordial descrito como opresivo y el puño cerrado sobre el pecho. El dolor se irradia al hombro izquierdo y a ambos brazos. Es desencadenado por el ejercicio y emociones excesivas y aliviado por el descanso. ¿A qué se llama angina inestable? Operacionalmente la angina inestable es aquella que se presenta de una de estas tres maneras: 74

Angina en reposo: angina de mas de 20 minutos que haya sucedido durante la semana previa a la valoración. Angina de reciente inicio: Angina de grado III de la CCSC que haya iniciado al menos dos meses antes de la valoración. Angina en aumento: Angina ya conocida con patrón cambiante es decir: mas frecuente, con mayor duración o un menor umbral de presentación. Algunos textos también consideran inestable la angina posinfarto. ¿Cuál es la diferencia clínica y electrocardiográfica entre angina inestable y un infarto sin elevación ST? No existe diferencia clínica o electrocardiográfica. Ambas pueden no tener alteraciones en el ST o bien alteraciones inespecíficas como un infradesnivel. La diferencia es que el infarto sin elevación ST sí tiene cambios enzimáticos. ¿Cuáles son los cinco parámetros para realizar la estratificación del riesgo de la angina inestable? La historia clínica, las características del dolor, los hallazgos clínicos, los hallazgos electrocardiográficos y los marcadores bioquímicos cardiacos. ¿Cuál es el perfil de la angina inestable de alto riesgo? • Síntomas en aumento durante un periodo de 48hr • Angina de reposo en evolución con duración mayor a 20 minutos • Cambios clínicos probablemente secundarios a isquemia (edema pulmonar, nuevo soplo, hipotensión, taquicardia o bradicardia) y edad mayor a 75 años • Angina de reposo con: cambios en el ST mayores a 0.05mv, nuevo bloqueo de rama o taquicardia ventricular sostenida. • Marcadores cardiacos francamente elevados. • Se considera de alto riesgo con la presencia de cualquiera de los anteriores. ¿Cuál es el perfil de la angina inestable de riesgo intermedio? • Historia previa de enfermedad arteriooclusiva como: IAM, EVC, revascularización o uso de aspirina. • Angina de reposo mayor de 20 minutos que ha cedido per se o angina 1mm concordante con el QRS en DII (5puntos) • Depresión del ST>1mm en V1, V2 y V3 (3 puntos) • Elevación del ST mayor de 5 mm discordante con el QRS en DIII y AVF (2 puntos) • Si se suman mas de 3 puntos la especificidad es mayor al 90% ¿Cuál es la estratificación del riesgo del IAM según Killip y Kimball?

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¿Cuáles son las medidas terapeuticas iniciales para el IAM? Aspirina y teprapia antiplaquetaria: Aspirina (325mg vo seguidos de 150mg/d), Ticlopidina (500mg vo seguidos de 250mg c/12hr), clopidogrel (300mg vo seguidos de 75mg/d). Oxígeno Nitroglicerina: 0.4mg sublingual, 10 a 20 mcg/min IV con aumentos de 5 a 10 mcg cada 5 a 10 min Reperfusión. ¿Cuáles son las terapias de reperfusión aceptadas? Fibrinolisis y la reperfusión por vía percutánea. ¿Cuáles son indicaciones precisas de fibrinolisis? Clase I: En ausencia de contraindicaciones, pacientes dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas con elevación de más de 0.1mv del segmento ST de dos derivaciones contiguas o bien con bloqueo de rama izquierda nuevo . Clase II: En presencia de un infarto posterior verdadero o si aun se encuentra dentro de 24 hr del inicio de los síntomas. Clase III: Nunca después de 24 hr, ni cuando existan solo infradesniveles ST sin comprobar que se trata de un infarto posterior verdadero. ¿En que situaciones se prefiere utilizar fibrinolisis? • Cuando el tiemo de evolucion es menor a 3 hrs • Cuando el tiempo desde la admisión hasta la angioplastía (doorto-balloon) es mayor de 90 minutos. • Cuando no se dispone de equipo para angioplastía o el personal no está suficientemente capacitado. Si estas condiciones no se cumpen es preferible la angioplastía primaria. ¿Cómo actúa la estreptocinasa? • Produciendo plasmina a partir de plasminógeno ¿Cuáles son las dos contraindicaciones absolutas de la trombolisis? Hemorragia interna activa y evento vascular reciente. ¿Cuáles son las indicaciones precisas de angioplastía primaria? 82

Clase I: • En pacientes que cumplan los criterios electrocardiográficos que estén dentro de las primeras 12 hr de los síntomas, a menos de 90 minutos desde admisión hasta angioplastía (door-to-balloon). • Excepto aquellos que como ya se mencionó tengan menos de 3hr de evolución y que no tenan angioplastía disponible en la hora siguiente. • En pacientes menores de 75 años. • En aquellos inelegibles para fibrinolisis. Clase III: Nunca en pacientes que se encuentran estables hemodinámica y elécticamente a mas de 12 horas de evolución. ¿En quienes se encuentra indicada la cirugía de puenteo de arterias coronarias (Coronary artery bypass grafting-CABG) de urgencia? Clase I: • En aquellos pacientes con angioplastia fallida que continuan inestables • En pacientes con contraindicaciones para angioplastía o trombolisis • En pacientes menores de 75 años con las condiciones previas • Cuando la anatomía coronaria es adecuada para el procedimiento. ¿En quienes debe sospecharse infarto del ventrículo dercho (VD)? Debe buscarse evidencia de infarto del VD en todos aquellos pacientes que tengan infarto inferior y en los qe se presenta el síndrome clínico de hipotensión, aumento de la presión venosa yugular y auscultación pulmonar normal. ¿Cuales son las manifestaciones elecrocardiograficas de infarto del VD? Se debe realizar la toma de derivaciones derechas en especial la derivación V4R. Puede acompañarse de supradesniveles en el ST mayores a 1 mm en v1 a v3. Los signos electrocardiográficos se resuelven en las 10 primeras horas de evolución. ¿Cuáles son las medidas de tratamiento del infarto del VD?

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Mantenimiento de la precarga, dismiución de la poscarga del VD, soporte inotrópico del VD y reporfusión temprana. ¿Cuáles son los dos principales tipos de complicaciones de un IAM? Electricas: Taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular, extrasístoles ventriculares, firilación ventricular, ritmos acelerados de la unión y disfunción sinusal entre otros. Mecánicas: Ruptura de cuerdas tendinosas con disfunción valvular mitral, ruptura septal, ruptura de la pared libre y ruptura de aneurisma ventricular. ¿Cuáles son los objetivos de la prevención secundaria de un IAM?

¿Por cuál mecanismo el captopril es un protector posinfarto contra insufuciencia cardiaca secundaria? Disminuye la dilatación ventricular y la falla de bomba, ya que también disminuye la remodelación muscular patológica; además atenúa la actividad neurohumoral. ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN ¿Cuánto dura la demora aurículo-ventricular normal? 100 milisegundos. ¿Cuáles son las principales perturbaciones de la conducción? El bloqueo sinoauricular, el bloqueo aurículo-venticular y el bloqueo intraventricular. ¿Cuáles son las principales manifestaciones de la disfunción del seno? • Bradicardia sinusual extrema. •

Paros sinisuales.

•

Bloqueos sinoauriculares.

•

Síndrome de bradicardia-taquicardia.

•

Fibrilación auricular de respuesta ventricular lenta. 84

• Ritmos de escape de la unión (nodal). ¿Cuáles son los tipos de bloqueo sinoauricular? • Bloqueo de salida sinoauricular de primer grado: el tiempo de conducción sinoauricular está aumentado, no se detecta por electrocardiografía convencional; requiere registros intracardiacos. • Bloqueo de salida sinoauricular de segundo grado: es una falla intermitente en la conducción del impulso; se manifiesta por la ausencia intermitente de ondas P. • Bloqueo de salida sinoaricular de tercer grado o completo: se caracteriza por la falta de actividad auricular, o bien por la presencia de un marcapaso ectópico; sólo se puede distinguir del paro sinusal mediante registros intracardiacos de la actividad sinusal. ¿Qué es el bloqueo aurículo-ventricular de primer grado? Es un retraso en la conducción evidenciado por un intervalo P-R aumentado más de 0.21 seg. Clínicamente se observa en los sujetos con tono vagal aumentado (atletas), pacientes que utilizan fármacos que causan bradicardia sinusal como la digital, los bloqueadores de canales de calcio o los simpaticolíticos (beta-bloqueadores), en las miocardiopatías, en los infartos de la pared inferior. ¿Qué es el bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado, tipo Mobitz I? También se conoce como bloqueo de Wenckebach, ya que en este bloqueo el intervalo P-R se prolonga progresivamente hasta lograr el bloqueo de un impulso. Ocurre secundariamente a una afección nodal. La pausa siguiente no se considera pausa compensatoria, pues es menor que dos intervalos sinusales normales. Se reconoce fácilmente si el intervalo P-R del nuevo impulso es claramente menor del que ocurrió en el último impulso antes de la pausa. Se puede observar en la intoxicación por cualquier fármaco que cause 85

bradicardia sinusal, en los infartos de la pared inferior y en los individuos con tono vagal aumentado. No requiere terapia agresiva. ¿Qué es el bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado, tipo Mobitz II? Es un bloqueo secundario a un daño dentro del sistema HisPurkinge; por tanto, se ubica infranodalmente. Se puede observar un P-R prolongado constante, ya sea en relación 2:1, 3:1, etc. Ocurre generalmente tras los infartos ánteroseptales o en los desórdenes esclerodegenerativos del esqueleto fibroso del corazón. Es de gran importancia reconocerlo, ya que evoluciona frecuentemente a bloqueo aurícilo-ventricular completo, por lo que requiere implantación de marcapaso. ¿Qué es el bloqueo aurículo-ventricular completo? Es aquel en que observamos disociación aurículo-ventricular y ritmo de escape. ¿Cuáles son los tipos de bloqueo aurículo-ventricular completo? • De QRS normal: cuando el escape es de morfología nodal, la frecuencia es de 40 a 55 latidos por minuto; y se incrementa por el ejercicio o los atropínicos; la lesión probablemente se ubica en el nodo aurículo-ventricular. • De QRS ancho: cuando el escape es de morfología ventricular y las frecuencias menores a 40 latidos por minuto la lesión se encuentra en el Haz de His o distal a éste. ¿Qué son las crisis de Stokes-Adams? Son episodios de isquemia cerebral que se manifiestan como síncope secundario a bloqueo A-V avanzado. ¿Cómo se trata la disociación A-V? Descontinuando cualquier agente que cause bradicardia sinusal, acelerando el ritmo con vagolíticos (anticolinérgicos)

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o mediante la inserción de un marcapaso si el ritmo de escape es insuficiente. ¿Qué es un escape nodal? Es un QRS angosto, no precedido de onda P y que ocurre posteriormente a una pausa diastólica mayor que la normal (0.64 segundos en lugar de 0.54); por tanto, se puede observar en los diferentes bloqueos, pausas y bradicardias. ¿Cuáles son las características de un escape ventricular? Son complejos QRS posteriores a una pausa anormal de morfología semejante a la que se observa en el bloqueo de rama avanzado y no precedido de una onda P. ¿Qué es un bloqueo de rama? Es un daño intrínseco de la conducción del sistema intraventricular, ya sea izquierdo o derecho, que se manifiesta por un QRS prolongado: más de 120 milisegundos, si es completo (avanzado), y de 100 a 120 milisegundos si es incompleto. El vector del QRS se orienta en dirección de la región miocárdica donde la despolarización está retardada. ¿Cuáles son las características del bloqueo de la rama derecha del Haz de His? Presenta complejos predominantemente positivos en V-1 tipo rSR y negativos en V-6 del tipo qRS; el vector del QRS se orienta hacia la izquierda. Podemos observarlo en la enfermedad cardiaca congénita (septal) o adquirida (valvular). ¿Cuáles son las características del bloqueo de la rama derecha del Haz de His? Presenta complejos predominantemente negativos en V-1 de tipo QS y positivos en V-6 de tipo R; el vector del QRS se orienta hacia la derecha. Se observa en la cardiopatía isquémica, la hipertensión crónica, la cardiomiopatía o la enfermedad valvular aórtica severa. ¿Cuáles son las características del bloqueo parcial? 87

Es un bloqueo que sólo afecta a uno de los fascículos de la rama izquierda del Haz de His, ya sea el anterior o el posterior (hemibloqueo), que generalmente no prolonga la duración del QRS pero sí altera la dirección del vector QRS. ¿Cuáles son los tipos de bloqueo bifascicular? • Bloqueo de la rama derecha del Haz de His y bloqueo fascicular izquierdo posterior. • Bloqueo de la rama derecha del Haz de His y bloqueo fascicular izquierdo anterior. • Bloqueo de la rama derecha del Haz de His completo. •

La alternancia entre BRDHH y BRIHH es un signo de enfermedad trifascicular. ¿Qué es el síndrome de Wolff- Parkinson-White? Es un síndrome caracterizado por un intervalo P-R corto debido a que existe empastamiento de la onda P en la rama ascendente del QRS, lo que se conoce como onda delta. También hay onda T invertida. ALTERACIONES DEL RITMO. ¿Cómo se clasifican las arritmias? En taquiarritmias y bradiarritmias. ¿Cuáles son la bradiarritmias con conducción aurículoventricular normal? La bradicardia sinusal y la pausa sinusal. ¿Cuáles son los ritmos pasivos? Los escapes, la migración del marcapaso, y los ritmos nodal e idioventricular. ¿Cuáles son los focos miocárdicos que determinan el automatismo cardiaco? • Nodo sinusal o de Keith y Flack: determina el ritmo sinusal, su rango de frecuencia normal es de 60 a 100 latidos por minuto.

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•

Nodo aurículo-ventricular o de Aschoff-Tawara: determina el ritmo nodal; su frecuencia va de 50 a 60 latidos por minuto. • Haz de His y fibras de Purkinge: cuando estos centros toman la función de marcapasos se llama ritmo idioventricular. El ritmo es de 40 a 50 y menor de 40 latidos por minuto respectivamente. ¿Cuáles son las características del ritmo nodal? La frecuencia cardiaca es de 50 a 60 latidos por minuto; la morfología del QRS es normal, o bien, semejante a la del bloqueo de rama y la onda P es negativa en D-II, D-III y AVF y puede preceder o seguir al QRS ¿Cuáles son las características del ritmo idioventricular? La frecuencia cardiaca es menor de 40 latidos por minuto, el complejo QRS es ancho y mellado y hay ausencia de onda P. ¿Qué es el ritmo idioventricular acelerado? También se conoce como taquicardia ventricular lenta, ya que tiene frecuencias de 60 a 120 pero con morfología idioventricular. Ocurre en el infarto del miocardio o durante la reperfusión. ¿Cómo se clasifican las extrasístoles supraventriculares? En auriculares y complejos aurículo-ventricular de la unión. ¿De dónde provienen los complejos aurículo-ventricular de la unión? Provienen de la parte superior del Haz de His, anterior a su bifurcación. Es mucho menos frecuente ver este tipo de extrasístoles que las auriculares o las ventriculares. ¿Cuáles son las características de las extrasístoles auriculares? La onda P que se adelanta y tiene una morfología diferente a la del complejo sinusal y que puede presentarse positiva, negativa o difásica, sea o no seguida del complejo ventricular, con un intervalo P-R más corto y que se observa mejor en D-I sugiere una extrasístole auricular. 89

¿Cuáles son las características de los complejos aurículoventricular de la unión? Son complejos QRS de morfología normal, no precedidos de onda P. La onda P aparece negativa y posterior al QRS en DII, D-III y AVF (onda P retrógrada). Se puede observar en cualquier enfermedad cardiaca o en la intoxicación por digitálicos. ¿Cuál es el significado clínico de las extrasístoles supraventriculares? Se observan en sujetos simpaticotónicos, hipertiroideos; en la insuficiencia cardiaca, en la fiebre reumática activa, en la dilatación auricular secundaria a valvulopatía mitral o tricuspídea, en la isquemia miocárdica, en la intoxicación por cafeína, nicotina o alcohol y otras. ¿Cuáles son las características de las extrasístoles ventriculares? Se puede observar un complejo QRS ancho (>0.14 segundos) no precedido de onda P. El segmento ST y la T tienen una dirección opuesta al QRS. Las extrasístoles ventriculares y los complejos sinusales pueden asociarse de dos maneras: la unifocal exhibe complejos QRS de morfología consistente y acoplamiento fijo al complejo sinusal; cuando el acoplamiento a dichos complejos no es fijo y la periodicidad entre extrasístoles es independiente y constante se sospecha un foco ectópico, lo que convierte al fenómeno en multifocal. ¿Cómo se clasifican los mecanismos de las taquiarritmias? En desórdenes de la propagación del impulso y desórdenes de la formación del impulso. ¿Cuáles son los desórdenes de la propagación del impulso (reentrada)? Cuando hay un bloqueo unidireccional en alguna parte del sistema eléctrico cardiaco se puede producir la circulación repetitiva de un impulso causando una taquicardia sostenida. 90

Las arritmias por reentrada pueden iniciar y terminar por complejos prematuros y estimulación rápida. La respuesta de estas arritmias a la estimulación puede ayudar a distinguirlas de las ocasionadas por actividad desencadenada. ¿Cuáles son los desórdenes de la formación del impulso? Desórdenes por actividad incrementada y desórdenes por actividad desencadenada. ¿Cuáles son las características de los desórdenes por actividad incrementada? Cuando alguno de los diferentes focos del miocardio especializado sufre un incremento en su excitabilidad puede ganar actividad como marcapaso automático. Esto puede ser a consecuencia de la acción de catecolaminas endógenas, desórdenes electrolíticos (hiperkalemia), hipoxia, isquemia, efectos mecánicos y drogas (digital). ¿Cuáles son las características de los desórdenes por actividad desencadenada? Requieren un cambio en la frecuencia cardiaca como factor desencadenante. Pueden ser causados por posdespolarizaciones tempranas que ocurren en las fases 2 y 3 del potencial de acción. Se observan en la bradicardia, la hipokalemia y, en general, en cualquier situación que prolongue la duración del potencial de acción. Las posdespolarizaciones tardías ocurren al completarse la fase 3 del potencial de acción y se observan en los casos de intoxicación digitálica, hiperkalemia, hipercalcemia o de concentraciones locales aumentadas de catecolaminas. ¿En qué se diferencian las taquiarritmias comunes? Variables

Frecuencia

Taquicardi Taquicard a ia sinusal paroxística auricular 100 a 169 a 190 200 91

Fibrilació Aleteo n auricular auricular (flutter) 160-90

140 a 160

Taquicard ia ventricula r 100 a 230

Ritmo QRS Actividad auricular

Regular Normal P sinusal

Regular normal Ausente o no sinusal

irregular normal ausente

regular normal Ondas de aleteo Encubiert a con RVR

Irregular anormal P sinusal

Relación P-QRS

Si

Encubierta con RVR*

no

Masaje carotídeo

Se torna lento

Sin respuesta o se torna sinusal

Sin Incremen Sin respuest to del respuesta a bloqueo

No

El QRS es normal siempre que no exista una alteración concomitante en la conducción *RVR= Respuesta ventricular rápida

¿Qué efecto tienen las maniobras sobre el seno carotídeo? Las maniobras vagales tienen una doble función terapéutica y diagnóstica. El masaje al seno carotídeo y la maniobra de Valsalva aumentan el tono vagal disminuyendo la descarga del nodo sinusal y prolongando el tiempo de conducción del nodo A-V así como su refractariedad. ¿Cuál es la respuesta de la arritmia por reentrada intranodal y de la taquicardia auricular bloqueada a las maniobras vagales? La primera muestran una disminución abrupta de la frecuencia ventricular media, en tanto que en la segunda también disminuye la frecuencia ventricular media y retorna al ritmo de base aunque la arritmia persiste. ¿Cuál es el tratamiento para la fibrilación auricular? Depende de que se acompañe o no de insuficiencia cardiaca. Si hay insuficiencia cardiaca el tratamiento de elección es la digoxina (0.5mg IV inicialmente): si no hay insuficiencia cardiaca se utilizan beta-bloqueadores. ¿Cuál es el tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular? La adenosina; otras arritmias no reaccionan a este fármaco. 92

¿Cómo se trata la taquicardia venticular aguda? El tratamiento se encuentra determinado por la presencia de deterioro hemodinámico y la duración de la arritmia. Si hay hipotensión, insuficiencia cardiaca o angina debe realizarse cardioversión eléctrica con 100 a 360 J. Si el paciente tolera la arritmia entonces se utiliza lidocaína (1mg/kg en bolo IV). ¿Cuál es el tratamiento de la taquicardia ventricular sostenida? La taquicardia ventricular sostenida es una variante crónica en la que hay descargas de tres o más latidos con duración mayor a 30 segundos. El tratamiento se lleva a cabo con antiarrítmicos o un desfibrilador-cardiovertor implantable en los casos refractarios a fármacos. ¿Cuáles son los antiarrítmicos clase I (bloqueadores de canales de sodio)? • IA: hacen más lenta la despolarización en la fase 0 del potencial de acción: quinidina, procainamida, disopiramida y moricizina. • IB: acortan la repolarización de la fase 3: lidocaína, mexiletina y fenitoína. • IC: hacen marcadamente lenta la despolarización de fase 0: flecainida y propafenona. ¿Cuáles son los antiarrítmicos clase II? Actúan como bloqueadores del adrenorreceptor beta: esmolol, metoprolol y propranolol. ¿Cuáles son los antiarrítmicos clase III? Actúan bloqueando los canales de potasio y son la amiodarona, el bretilio y el sotalol. ¿Cuáles son los antiarrítmicos clase IV? Son los que actúan bloqueando a los canales de calcio: verapamilo y diltiazem. VALVULOPATÍAS Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. 93

¿Cómo se llama el pulso de la insuficiencia aórtica? Pulso colapsante, de corrigan o de martillo hidráulico. ¿A qué cardiopatía se asocia un ritmo de cinco tiempos? A la anomalía de Ebstein. ¿A qué cardiopatía se asocia el P2 fijo? A la comunicación interauricular. ¿A qué cardiopatías se asocia el S-3? Se asocia al galope ventricular, insuficiencia mitral y la insuficiencia ventricular significativa. ¿Cuáles son dos causas de chasquido de eyección? La válvula semilunar estenótica y la arteria pulmonar hipertensa distendida. ¿Cuáles son causas de chasquido mesosistólico o telesistólico? Prolapso de la válvula mitral y prolapso de válvula tricúspide. ¿Cuáles son causas de S-2 permanente? Todas las que involucran al ventrículo derecho como la estenosis pulmonar, la comunicación interauricular y el bloqueo de la rama derecha del Haz de His. ¿Cuándo son normales el soplo carotídeo y el soplo de Still? En niños de 3 a 8 años. ¿Cuándo es normal un soplo pulmonar por flujo? De los 6 a los 18 años. ¿Cuándo encontramos pulsus alternans? Cuando la contractilidad cardiaca está disminuida o existen grandes derrames pleurales. ¿Cuándo aparece el pulso paradójico de Kussmaul? La presión sistólica disminuye en 10 mm Hg durante la inspiración. Se encuentra en el taponamiento cardiaco. ¿Cuáles son los tres signos de la hipotensión ortostática? 94

• • •

Disminución de 20 mm Hg en la presión diastólica. Disminución de 10 mm Hg en la presión sistólica. Aumento de 20 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca. ¿Como se relaciona la pérdida de volúmen con la clínica? • 20% (1000ml): taquicardia. •

30% (1500ml):

hipotensión ortostática.

•

40% (2000ml):

hipotensión supina y taquicardia.

• 50% (3000ml): choque. ¿Cuáles son las indicaciones de reparación valvular? Endocarditis fúngica, falla cardiaca crónica y falla de la terapia antibiótica. ¿Cuáles son las valvulopatías más importantes y como se identifican clínicamente? • Estenosis mitral: el soplo se localiza en el ápex. • Regurgitación mitral: el soplo se transmite hacia la axila izquierda y el área infraescapular izquierda. • Estenosis aórtica: el soplo se escucha en el segundo espacio intercostal derecho, en las carótidas y en el área interescapular superior. • Regurgitación aórtica: el soplo se escucha mejor en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo sobre el borde esternal, y se relaciona con un soplo apical mesodiastólico (soplo de Austin-Flint). • Estenosis y regurgitación tricuspídeas: el soplo se percibe en el tercero o cuarto espacio intercostal, a lo largo del borde esternal izquierdo. • Estenosis pulmonar: el soplo se irradia a la axila y espalda y se escucha difusamente en el tórax en los lactantes. ¿Cuáles son la 1ª y 2ª causas de regurgitación tricuspídea? Falla cardiaca izquierda y endocarditis por drogas administradas por las vía intravenosa. 95

¿Cuáles hallazgos clínicos acompañan a la estenosis aórtica? Un soplo en la base, y electrocardiograma con depresión del segmento S-T e inversión de la onda T. ¿Cuál es la válvula más afectada por la cardiopatía reumática? La mitral. ¿Qué soplos son mesosistólicos? Los de la estenosis aórtica y de la estenosis pulmonar. ¿Qué soplos son holosistólicos? Los de regurgitación aurículo-ventricular y los de cortocircuito izquierda-derecha a nivel ventricular. ¿Qué soplos son diastólicos tempranos? Los de la insuficiencia aórtica o insuficiencia pulmonar. ¿Cómo afectan a los soplos la maniobra de Valsalva y la bipedestación? Hacen que la mayoría de los soplos disminuyan en duración e intensidad. Los soplos de la cardiomiopatía hipertrófica y del prolapso de la válvula mitral aumentan con la bipedestación. ¿Cómo afecta a los soplos la posición de cuclillas? La mayoría de los soplos aumenta en esta posición, con la excepción de los soplos de la cardiomiopatía hipertrófica y del prolapso de la válvula mitral que se tornan más suaves. ¿Cómo afectan a los soplos los latidos ventriculares prematuros y la fibrilación auricular? Los soplos sistólicos de semilunares estenóticas aumentan. Por el contrario, los soplos sistólicos de la regurgitación aurículo-ventricular disminuyen, se hacen más cortos o no cambian. ¿Cómo afecta la respiración a los soplos? Todos los soplos correspondientes a estructuras de la circulación derecha aumentan con la inspiración; también aumentan el S-3 y S-4. Todos los soplos de la circulación izquierda aumentan con la espiración. 96

¿Qué soplos son mesodiastólicos? •

El de la estenosis mitral.

•

El de Carey-Coombs (mesodiastólico apical que aparece en la fiebre reumática).

•

Los de flujo mitral aumentado, como sucede en la insuficiencia mitral, los defectos ventriculares septales o la persistencia del conducto arterioso.

•

El de la estenosis tricuspídea.

•

Los de flujo tricuspídeo aumentado como en los defectos septales auriculares, la insuficiencia tricuspídea y el drenaje venoso anómalo. ¿Qué soplos son continuos? El de la persistencia del conducto arteriorso y el de la ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva. ¿Cuál es el síndrome de Holt-Oram? Es un defecto de tipo ostium secundum acompañado de deformidades óseas en los miembros superiores como la agenesia de pulgares. ¿Cuál es la tríada del taponamiento cardiaco? Aumento de la presión venosa, disminución de la presión arterial y precordio apagado (triada de Beck). ¿Cuáles son los factores predisponentes para la endocarditis? Los procedimientos quirúrgicos dentales, urológicos y gastrointestinales; el uso de drogas IV y lesiones preexistentes. ¿Cuál es la endocarditis de Liebman-Sacks? Es la endocarditis no bacteriana que se presenta en el lupus eritematoso sistémico. ¿Cuáles son los signos clínicos de miocarditis? Anormalidades de la conducción, arritmias y falla cardiaca. 97

¿Cuáles son las manifestaciones inmunológicas de la endocarditis bacteriana subaguda? • Manchas de Roth: citioides en la retina. • • •

Nódulos de Osler: nódulos hipersensibles en la falange terminal (diferenciar de los de Heberden). Lesiones de Janeway: manchas indoloras en las palmas y plantas. Petequias y púrpuras.

• Glomerulonefritis proliferativa. ¿Cuáles son los criterios mayores de Duke para el diagnóstico de endocarditis? • Dos cultivos positivos para S. viridans, S. aureus o microorganismos del grupo HACEK. • Evidencia de endocardio involucrado por ecocardiografía o la presencia de un nuevo soplo. ¿Cuáles son los criterios menores de Duke? • Predisposición por daño valvular o por ser usuario de drogas IV. • Fiebre >38º •

Fenómenos vasculares, embolismo, aneurisma micótico.

•

Fenómenos inmunológicos: manchas de Roth, nódulos de Osler y glomerulonefritis. • Ecocardiografía que no es concluyente de un criterio mayor. • Evidencia menor de infección. ¿Cómo se interpretan los criterios de Duke? Se considera diagnóstico de endocarditis cuando hay dos criterios mayores, tres menores y un mayor o cinco menores. ¿Cuál es el tratamiento de la endocarditis de válvula nativa? El causante principal es S. viridans. El tratamiento se realiza con penicilina (12 a 18 millones) más gentamicina (1g), o 98

bien penicilina (12-18 millones) más ceftriaxona (2 mg) durante 4 semanas. ¿Cuál es el tratamiento de la endocarditis de válvula artificial? Vancomicina (15 mg/kg) más gentamicina (1 mg) durante 14 días.

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100

CIRUGÍA

¿Qué arteria irriga el polo superior de la tiroides? La tiroidea superior, rama de la carótida externa. ¿Qué arteria irriga el polo inferior de la tiroides? La tiroidea inferior, rama del tronco tirocervical, rama de la subclavia. ¿Qué arteria irriga el istmo de la tiroides? La tiroidea imma, rama del arco aórtico. ¿Qué síntomas presenta la tiroides lingual? Obstrucción y dificultad para hablar. ¿Cuál es la infección de tejidos cervicales más frecuente? La angina de Ludwing. ¿Qué es la angina de Ludwing? Es una infección de los espacios sublingual y submaxilar secundaria a infección de las raíces dentales. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de la angina de Ludwing (AL)? Se trata mediante drenaje por incisiones submentonianas bilaterales. Debe hacerse da manera urgente cuando la vía aérea está comprometida. ¿Cuáles son los agentes causantes de la AL y su tratamiento? Estreprococos, estafilococos, bacteroides y fusobacterium. Se trata con tres regímenes farmacológicos: penicilinametronidazol, ampicilina-sulbactam o clindamicinacefalosporina. 101

¿Cuáles son las zonas anatómicas en que se divide el cuello? • Zona I: comprende la base del cuello y es la entrada al tórax. • Zona II: se encuentra por arriba de la base del cuello y abajo del maxilar inferior. Las estructuras que se encuentran en esta zona son la carótida, la yugular, la laringe, la tráquea y el esófago. Una lesión penetrante en esta zona requiere exploración quirúrgica sin importar los datos clínicos. • Zona III: se encuentra por arriba del ángulo del maxilar inferior. ¿Cuál es el tumor parotídeo más común? • El adenoma pleomórfico. ¿Cuál es la tumoración del cuello que sigue a los movimientos de deglución? Las neoplasias tiroideas siguen generalmente este comportamiento. ¿Qué estructura se ocluye más frecuentemente por sialolitiasis? El conducto de Wharton. ¿Cuál es la lesión esofágica benigna más frecuente? El leiomioma es la lesión más frecuente y se presenta con dolor y disfagia. El tratamiento es la resección extramucosa con abordaje por toracotomía. ¿Qué es el divertículo de Zenker? Es un divertículo que se produce por tracción en la parte alta del esófago y se trata mediante miotomía del cricofaríngeo. ¿Cuál es el tratamiento profiláctico antibiótico para pacientes programados para cirugía dental? Amoxicilina: 50 mg/kg, en niños; 2 g, en adultos. ¿Cuáles son los síndromes posgrastrectomía?

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•

Síndrome de reflujo alcalino: es el trastorno más frecuente, que cursa con dolor epigástrico posprandial, náusea, vómito y pérdida de peso. • Síndrome de asa aferente: es una obstrucción intermitente de la anastomosis que causa síntomas gastrointestinales que se alivian únicamente con el vómito. • Síndrome dumping (de vaciamiento rápido): cursa con síntomas de respuesta simpática por la llegada directa de líquido hiperosmolar al intestino delgado causando distensión yeyunal. • Diarrea posgastrectomía. ¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de reflujo alcalino y el de asa aferente? Es quirúrgico. Se debe realizar una Y de Roux. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome dumping? Hay que administrar ocreotide y evitar un alto contenido de carbohidratos en la dieta. ¿Cuál es el cuadro clínico de una perforación intestinal? Dolor agudo, rigidez abdominal, rebote positivo y ruidos intestinales apagados. ¿Cuándo se debe sospechar una intususcepción? En pacientes de 2 meses a 2 años que representan cólicos que se alternan con ondas peristálticas, una masa con forma de “salchicha” en la palpación abdominal, evacuaciones en “jalea de grosella” y generalmente secundaria a una infección viral (verificar el antecedente de fiebre). ¿Cuándo se debe sospechar un vólvulo en los pacientes pediátricos? Cuando hay vómito agudo de características biliares en pacientes que se encuentran dentro del primer año de vida. ¿Qué se observa en los pacientes con obstrucción a nivel gástrico? 103

Alcalosis, hipocloremia (por el vómito repetido) e hipokalemia. ¿Cómo se maneja la hemorragia del tubo digestivo alto secundaria a várices esofágicas? Si no es aguda, se ligan las várices; si es aguda se esclerosa. ¿Cuál es el tratamiento de emergencia de la hemorragia del tubo digestivo alto secundaria a várices esofágicas? El shunt o derivación porto-cava. ¿Cuál es el riesgo operatorio de la derivación porto-cava según la clasificación de Child? A= 2%, B=10%, C=50%. ¿Qué es el procedimiento de Warren? Es un shunt portosistémico (esplenorrenal). ¿Qué es el procedimiento de Sujiura? Es la devascularización esofágica. ¿Cuál es la mortalidad en casos de trauma hepático? 10-20% en lesiones parenquimatosas; 50% en lesiones vasculares. ¿Cómo se logra la hemostasia hepática? Con empaquetamiento o compresión portal (Pringle). ¿De qué se componen los cálculos biliares? 75% de colesterol y 10 a 25% de bilirrubinato de calcio. ¿De qué se componen las sales biliares? Ácido quenodesoxicólico, ácido desoxicólico, taurina y glicina. ¿Cuál es el método de elección para detectar cálculos biliares? El ultrasonido. ¿Cuál es el método de elección para diagnosticar cálculos biliares? La colecistografía oral. ¿Para qué se utiliza el paneo hepatobiliar con ácido inmunodiacético (HIDA)?

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Para diagnosticar colecistitis, quistes del colédoco y derrame biliar. Si se usa asociadamente con colecistocinina (CCK) se puede estudiar la discinesia biliar. ¿Dónde se ubica más frecuentemente la obstrucción íleo biliar? En el ileon terminal (en la válvula ileocecal). ¿Cómo son los cálculos biliares de colesterol? Grandes y suaves. ¿Cómo son los cálculos biliares de pigmento? Son suaves y de color verde o negro. ¿Con qué se asocian los cálculos biliares de calcio? Con inflamación, infección o aumento de la betaglucoronidasa. ¿Cuáles son causas frecuentes de colecistitis acalculosa? Salmonelosis, poliarteritis nodosa, sepsis y trauma. ¿Cuál es la triada de la colangitis? Fiebre, ictericia y dolor. En ocasiones la coledocolitiasis puede presentarse con el mismo cuadro clínico, por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial entre éstas. ¿Cuál es el tratamiento profiláctico antibiótico para pacientes programados para cirugía gastro-biliar y de colon? Cefazolina (1-2 mg IV) más metronidazol (0.5mg IV). ¿Cuáles son los dos abscesos abdominales más comunes? El subfrénico y el subhepático. ¿Cuáles son las características clínicas de los abscesos? • Fiebre en agujas después de 2 semanas de posoperatorio. • Dolor y masa abdominal. ¿Cuál es la antibioterapia empírica para el traumatismo penetrante abdominal? Se aplica un doble esquema de metronidazol-amikacina. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia retroperitoneal en un traumatismo? La fractura pélvica. 105

¿Cuáles son los principales ligamentos pélvicos ginecológicos? • Ligamento cardinal: fija el cuello a la pared pelviana y la parte superior vaginal. Las arterias uterinas discurren a través el ligamento cardinal. • Ligamento úterosacro: se extiende del cuello al sacro. •

Ligamento ovárico: es un ligamento avascular que se extiende del ovario al mesosálpinx. • Ligamento redondo: une al útero con la trompa y discurre por el canal inguinal para terminar en los labios mayores. ¿Cuáles son las paredes del conducto inguinal? • Anterior: oblicuo externo. • •

Superior: el ligamento formado por el oblicuo interno y el transverso. Posterior: fascia transversalis.

• Inferior: Ligamento inguinal. ¿Cuándo se presenta una hernia directa? Cuando existe una debilidad del piso del canal inguinal. ¿Qué estructura se encuentra dañada en las hernias femorales? El ligamento de Cooper. ¿Cuáles son la primera y segunda causas de obstrucción intestinal en niños? Adherencias y hernias. ¿A los cuántos meses se presenta la hernia inguinal? A los 6 meses. ¿Cuál es la cirugía más frecuente en pacientes pediátricos? La reparación de la hernia inguinal. ¿De qué lado se localizan más frecuentemente las hernias? 60% del lado derecho, 30% del izquierdo, 10-15 % bilateral.

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¿Cuál es el procedimiento quirúrgico más utilizado para reparar las hernias directas? El de Bassini, que sutura al mismo tiempo la fascia transversalis y el ligamento inguinal al tendón conjunto. ¿Con cuál procedimiento se reparan las hernias femorales? Con el de McVay, que sutura el tendón conjunto y la fascia transversalis al ligamento de Cooper. ¿Cuál es el tratamiento de las hernias encarceladas? Es quirúrgico y se debe realizar dentro de las primeras 24 horas por el riesgo de isquemia. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la fiebre posoperatoria (recordar las 3 “w”)? • Wind: pulmonares de 1-3 días. •

Water: vías urinarias de 3-5 días.

• Wound: herida infectada de 5-8 días. ¿Cuál es el tratamiento empírico de la celulitis? Dicloxacilina o cefalexina IV; cefalexina oral a altas dosis (750-1,000 mg). ¿Cuál es el cuadro clínico de la fascitis necrosante? • Bulas hemorrágicas. •

Toxicidad sistémica progresiva.

•

Descarga fétida.

• Aire en los tejidos. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico en los casos de fascitis necrosante, gangrena gaseosa y choque tóxico esptreptocócico? Penicilina sódica cristalina (24,000,000 U) más clindamicina (900 mg). ¿Cuál es el cuadro clínico de la fascitis necrosante (miositis por clostridios)? • Ocurre en heridas profundas y contaminadas. •

A las 48 horas se encuentra dolor y crepitación. 107

•

En un extendido se observan bacilos esporulados grampositivos. ¿Cuál es el sitio más frecuente para el desgarro de la aorta? Distal, a la salida de la subclavia izquierda. ¿Cuáles son los hallazgos clínicos en la claudicación intermitente? Dolor en la pantorrilla que ocurre mientras el paciente camina y que cesa cuando el paciente se mantiene en reposo. ¿Cuáles son los hallazgos clínicos en el dolor de origen isquémico del miembro pélvico? Dolor en el pie, incluyendo la cara plantar; se exacerba al elevar el pie, por lo que el paciente duerme con el pie en el piso. Puede presentarse necrosis y requerirse la amputación. En caso de claudicación intermitente, ¿con qué padecimientos debe hacerse el diagnóstico diferencial? El dolor lumbar o la claudicación neurógena. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del dolor isquémico del miembro pélvico? La neuropatía diabética y la artritis. Ante la sospecha de gangrena, ¿con qué padecimiento se debe hacer el diagnóstico diferencial? Las úlceras del pie diabético o la osteomielitis subyacente. ¿Cuáles son los índices brazo-tobillo y qué nos indican? •

1: normal.

•

0.5: sugiere claudicación intermitente.

•

0.2: sugiere origen isquémico del dolor.

• 1 y 2.5 desviaciones estándar. ¿Qué fármacos son inhibidores de la actividad osteoclástica? Bifosfonatos, nitrato de galio, plicamicina, calcitonina. ¿Cuál es la histología de la corteza de las glándulas suprarrenales? • Capa glomerulosa externa, que produce mineralocorticoides. • Capa fasciculata intermedia, que produce glucocorticoides. • Capa reticularis interna, que produce andrógenos y estrógenos. ¿Cuáles son las horas pico y valle de la producción del cortisol? 6:00 am y 8-12 pm ¿Qué produce la médula suprarrenal? 124

Catecolaminas. ¿Cómo se clasifican los esteroides? • Esteroides C19 (17 KS) o DEHA o andrógenos • Esteroides C21 (17 OHCS), que son mineralocorticoides o análogos de la aldosterona. • Esteroides C21 17- hidroxicorticosteroides (17OHKS), que son glucocorticoides o análogos del cortisol. ¿Cómo se llaman las vías que producen mineralocorticoides y glucocorticoides y dónde se encuentra el defecto para la síntesis de las enzimas involucradas? Son las vías “17-desoxy” y la “17-hidroxy”, respectivamente. El defecto se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. ¿Cuáles son las diferentes acciones del cortisol? El cortisol es principalmente catabólico en la mayoría de tejidos, pero anabólico en el hígado. ¿Qué características conforman la insuficiencia suprarrenal? • Insuficiencia de cortisol (glucocoriticoide): ocasiona pobre tolerancia al estrés, anorexia, pérdida de peso, hiperpigmentación de la piel, hipoglicemia e hipotensión. • Insuficiencia de aldosterona (mineralocorticoide): causa hiponatremia, hiperkalemia, hipovolemia, azoemia y acidosis. ¿Qué es la prueba de cosintropina y para qué se usa? Es una prueba de estimulación de ACTH, que se usa para hacer el diagnóstico diferencial de la insuficiencia adrenal. El resultado positivo (normal) es un aumento de 2 veces sobre el nivel base del cortisol plasmático (>20 µ g/dl) y un aumento de los 17 OHKS urinarios, después de la administración del medicamento. Este resultado descarta enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria). ¿Qué es la prueba de metirapona?

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La inhibición de la secreción pituitaria de ACTH por la producción adrenal de cortisol se bloquea con la metirapona, fármaco que bloquea la 11-beta hidroxilación (paso último en la producción de esteroides). En los individuos con deficiencia de ACTH esta no se eleva. En los individuos normales o con Cushing pituitario se eleva la ACTH, se eleva el 11-desoxicortisol, disminuye el cortisol, y los 17-OHKS urinarios se elevan. En la hiperplasia adrenal no hay cambio en los 17-OHKS urinarios, ni en la producción de cortisol. ¿Cuál es la diferencia entre la enfermedad y el síndrome de Cushing? La enfermedad es de causa pituitaria; la causas del síndrome son varias, de origen extrapituitario. ¿Cuál es la incidencia de las etiologías del síndrome de Cushing? 15% es adrenal, 15% es extraadrenal (incluye el medicamentoso) y 70% es pituitario. ¿Cuál es el protocolo para estudiar el síndrome de Cushing? • Demostración de hipercortisolismo. • Determinación de ACTH para descartar una causa pituitaria. • Uso de tomografía axial compaturizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) para la localización del adenoma. ¿Cuáles son las pruebas para la detección de hipercortisolismo? • Niveles de cortisol a las 8:00 am (30 µ g); (nivel base >5.0µ g/dl). • Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona. • Detección de cortisol libre (17OHKS) en orina de 24 horas el cual debe ser mayor de 100 µ g.

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¿Cómo se interpreta la prueba de supresión con dosis altas de dexametasona? • Se inyecta 1 mg a las 23:00 horas. •

Se mide el cortisol sérico a las 8:00 de la mañana.

•

Un resultado normal es 3µ g e incluso a veces >10µ g. ¿Qué otra utilidad tiene el la prueba de supresión con dosis altas de dexametasona? Es una prueba para diferenciar el síndrome de Cushing (en el que la supresión por retroalimentación negativa es mínima) de los tumores adrenales o de los estados de producción ectópica de ACTH. ¿Cómo afecta el síndrome de Cushing a la citología hemática? Produce eosinofilia. ¿Cuáles son los hallazgos clínicos en el coma mixedematoso? • EKG de bajo voltaje, creatincinasa (CK) elevada, PCO2 elevada, PO2 baja. • Hiperglucemia, debido al efecto antiinsulínico anabólico de los esteriodes. • El hematocrito menor a 30% y la hiponatremia son reflejo del secuestro de líquidos por actividad mineralocorticoide. ¿Cómo se evalúa la prueba de supresión estándar en 48 horas (bajas dosis)? • Se utilizan 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas por 48 horas. • El resultado normal debe ser un cortisol sérico