• Author / Uploaded
• fabrizioaryan

Citation preview

Dra. Rosa María Alencastre Ceferino 2011-1








Ocupa la parte central del diente y está rodeada por dentina, salvo en el foramen apical donde se continúa con los tejidos dentarios. Función primordial: Formar la dentina. Tiene una elevada capacidad de reparación







Formación Defensa Sensibilidad Nutrición









-Corona Indemne. -Asintomática. -Respuesta (+) a estímulos t° y eléctricos → al aplicar test de vitalidad. -Desaparece inmediatamente → dolor provocado desaparece a los pocos segundos después de que cese el estímulo.








•Conforme la pulpa envejece o se irrita, las dimensiones internas y su volumen disminuyen. •Producción dispareja de dentina •Dificultad para localizar los conductos en un Tx.. de endodoncia
















•El número de células pulpares disminuye aproximadamente en un 50% de los 20 a los 70 años. •Disminución de actividad celular. •Vasos sanguíneos disminuyen en número, se esclerosan o mineralizan. •Las fibras nerviosas disminuyen •Aumento en número de fibras reticulares •Con la producción de dentina regular e irregular disminuye el tamaño de la cámara pulpar y conductos radiculares •Aumento de calcificaciones localizadas y difusas (piedras pulpares)




•Respuesta fisiológica •Pulpa envejecida, enfermedad periodontal, procedimientos dentales.




•Pulpa joven---Mayor capacidad de reparación




MICROBIANOS MECANICOS QUIMICOS

ENFERMEDAD PULPAR

Microorganismos variados

toxinas

Células inflamatorias crónicas (macrófagos, linfocitos células plasmáticas)

Penetran túbulos hacia la pulpa

•La preparación de cavidades o coronas causa algún daño a los odontoblastos subyacentes. •El daño pulpar es proporcional a la cantidad de estructura dentaria que se remueve y a su profundidad. •Procedimientos con instrumentos rotatorios o materiales que generan calor.

TRAUMATISMO •Lesión por impacto en dientes con o sin fractura coronaria o radicular pueden causar daño pulpar. •Tratamiento de ortodoncia : alteración de suministro sanguíneo resorción radicular •Raspado profundo y curetaje.

RECALENTAMIENTO SOBREOCLUSION TRAUMATISMO ORTODONCIA RASPAJE

Fármacos antisépticos y materiales de obturación Nitrato de plata Fenol con o sin alcanfor Eugenol Alcohol Cloroformo Peróxido de hidrogeno Ácidos grabadores Agentes desensibilizadores Bases Barnices Materiales de obturación temporal

•Sin tomar en cuenta la anatomía del diente y la diversidad de irritantes, el tejido pulpar reacciona como cualquier otro tejido conectivo en cualquier otra parte del organismo. INFLAMACION







Es la inflamación de la pulpa dentaria provocada por estímulos nocivos de variada índole, Puede ser crónica o aguda, con o sin síntomas o reversible o irreversible.

Bacterias: Caries

Traumatismo Fractura de corona

Iatrogenias Generación de calor Profundidad de prep.

Grietas en corona

Fractura de raíz

Bolsa periodontales

Avulsión parcial

Deshidratación de túbulos

Bruxismo

Exposicion de la pulpa

Abrasión

Desinfectantes tóxicos

Dientes malformados

Materiales de relleno

Pulpitis reversible Hiperemia pulpar Arterial Venosa mixta

Pulpitis irreversible Pulpitis:

serosa Hemorrágica Purulenta Ulcerosa Hiperplasica Muerte pulpar:

Herida pulpar

Necrosis Gangrena Otros : Reabsorción dentinaria Atrofia pulpar -cálcica

-hialina

-adiposa

-fibrosa




Es una enfermedad inflamatoria suave a moderada de la pulpa causada por diversos estímulos, en la cual la pulpa es capaz de regresar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo. Los cambios inflamatorios que ocurren son: vasodilatación, congestión, trombosis, aglomeración de leucocitos dentro de los vasos sanguíneos, edema, ruptura de los vasos y hemorragia local







Estimulación de odontoblastos. Estimulación de fibras nerviosas A-delta












Preparación reciente. Descalcificación dentinaria. Curetaje Ácidos de blanqueamiento. fracturas.

Stock,C pag 4, 2da. Edicion

• vasodilatación o flujo de sangre en los vasos dilatados de la pulpa. Puede ser arterial o activa que duele al frio o venosa o pasiva que duele al calor y mixta que va a doler al calor y frio y va a ser persistente algunos segundos. •Tx. Retirar o eliminar la causa •Dolor provocado( bebidas frías y calientes o alimentos hipertónicos), no persistente. •Responde normal o al mínimo estímulo

Calidad de la sensación dolorosa

Localizada y de corta duración

Aspecto radiografico periapical

Normal

Tratamiento indicado

Protección pulpar indirecta

Pronóstico

Favorable al diente y a la pulpa

Daño o laceración que sufre la pulpa sana accidentalmente quedando en comunicación con cavidad oral. Etiología: trauma, iatrogenia. Hipersensibilidad a prueba térmica. Tx. Recubrimiento pulpar directo (CaOH2) o pulpotomia. Puente dentinario se forma en 8 semanas

1.- Agudos: pulpitis aguda y pulpitis aguda purulenta 2.- Crónicos: pulpitis crónica, pulpitis crónica ulcerada y pulpitis crónica Hiperplásica.




Sintomática




TRATAMIENTO

II

Asintomática









DOLOR ESPONTANEO. DOLOR AL FRIO. DOLOR PROLONGADO DOLOR SORDO,LOCALIZADO O REFERIDO. ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO PERIODONTAL. CALCIFICACION EXTENSA DEL CONDUCTO.

Stock,C pag 7, 2da. Edicion






OBTURACIONES PROFUNDAS. EXPOSICION PULPAR. LA PIEZA AVANZA HACIA LA NECROSIS.




Caries profunda




Rx. La caries avanzo hacia la pulpa

Stock,C pag 13, 2da. Edicion

5/24/2011

UNMSM Estomatologia Rehabilitadora II www.endodonciaunmsm.blogspot.com

37

PULPITIS AGUDA SEROSA PULPITIS AGUDA PURULENTA PULPITIS CRONICA ULCERADA PULPITIS CRONICA HIPERPLASICA

Frecuencia

Intermitente (inicial) Continua

Aspectos macroscópicos de la pulpa

Rosa-roja Con consistencia (cuerpo) Hemorragia abundante Sangre de coloración rojo brillante

Aspecto radiográfico periapical

Normal o con aumento del espacio periodontal

Tratamiento indicado

Biopulpectomía total o parcial en dientes con rizogénesis incompleta

Pronóstico

Endodóncicamente favorable al diente

intolerable-pulsátil-intensa Frecuencia

Continua

Aspectos macroscópicos de la pulpa en desintegración (fase final)

Consistencia pastosa Licuefacta Sangrado de coloración oscura o muy clara Ausencia de hemorragia

Aspecto radiográfico periapical

Aumento del espacio periodontal

Tratamiento indicado

Biopulpectomía total o parcial en dientes con rizogénesis incompleta (pulpa vital)

Pronóstico

Endodóncicamente favorable al diente

DOLOR NO INTENSO BAJA VIRULENCIA Y ALTA RESISTENCIA RESTAURACIONES EXTENSAS PUEDE SER SUB - AGUDA TRATAMIENTO – Pulpectomia parcial en ápice abierto y total en ápice maduro







esta caries lleva a un estrechamiento de los túbulos de la dentina(esclerosis), depositando la dentina pulpar dentina terciaria(reparadora) en su interfase con el tejido blando pulpar. Esta forma no tubular de dentina o hueso junto con los tubulos de dentina esclerosados actua como barrera que hace mas lenta la progresion de las bacterias y sus exotoxinas, donde la pulpa da su propia reaccion inmunitaria.










Al microscopio la pulpitis crónica da la presencia de tejido conjuntivo laxo, delicado, con fascículos de colágeno denso y intensa reducción en el tamaño y numero de estructuras vasculares y nervios periféricos. Infiltración difusa de linfocitos y células plasmáticas donde se le denomina FIBROSIS PULPAR. Y si esta etapa persiste algún tiempo se presenta calcificaciones focales y difusas.







Cálculos pulpares




Calcificaciones esfericas




Calcificaciones distroficas

Calcificaciones lineales













Afección rara que se limita principalmente a las molares de los niños Caries aguda exuberante en dientes jóvenes que alcanza rápidamente la pulpa antes de hacerse totalmente necróticas. La corona se desintegra antes de que la pulpa joven y bien nutrida sucumba a la infección: pulpitis abierta. Orificio apical suele estar todavía abierto dando abundante riego sanguíneo que puede nutrir a la pulpa lesionada.











La combinación de una pulpitis crónica abierta, abundante irrigación sanguínea y mayor capacidad regenerativa del tejido pulpar joven, estimula la proliferación del tejido pulpar o la producción del tejido de granulación. Este nódulo Hiperplásica tendrá una capa superficial de epitelio plano estratificado El tejido pulpar puede dar una proliferación excesiva(hiperplasia) y proyectarse fuera de la corona del diente. El tejido expuesto y la pulpa restante en el interior del diente se hacen fibrotico y producen un nódulo consistente: se le denomina POLIPO PULPAR




Molar en un paciente joven con una pulpa inflamada crónicamente que a proliferado a través del defecto abierto por caries proyectándose en la cavidad oral




Aspecto clínico de un pólipo pulpar en primer molar ampliamente afectado por caries.




Aspecto microscópico de un diente visiblemente cariado y un pólipo pulpar fibrótico con un epitelio plano estratificado sobre la superficie.

POLIPO PULPAR (raiz, pedículo, y cabeza coronaria) PACIENTES JOVENES (elevado potencial defensivo)

A

Pulpar

B

Periodóncico Interradicular

C

Periodóncico Perirradicular

D

Pulpar y Periodóncico Perirradicular










Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade a la pulpa hasta su destrucción total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. Consecuencia de un suceso traumático brusco, golpe sobre el diente el cual la irrigación sanguínea ha sido cortada. Paciente no tiene síntomas por un tiempo. Tejido pulpar sufre autolisis convirtiéndose en una fuente de irrigación del tejido de la membrana periodontal adyacente al orificio apical.




La necrosis pulpar no infectada suele darse después de un incidente traumático y puede no dar síntomas durante muchos meses. Siendo el primer signo el cambio de coloración del diente por residuos tisulares en descomposición y productos de degradación de eritrocitos.












Pulpa desvitalizada. Vascularización inexistente. Nervios pulpares disfuncionales. Diente asintomático.No responde a las pruebas










Al calor puede responder por resto de gases pulpares. Parcial o completa y da síntomas confusos. Cuando las bacterias se extienden al ligamento periodontal (sintomático)




La degeneración pulpar es rara vez reconocida clínicamente. Generalmente está presente en viejos o como resultado de irritación ligera y persistente, en dientes jóvenes. No está necesariamente ligada a caries o infección aunque el diente afectado pueda tener una cavidad cariosa o restauración. En etapas iniciales no tiene síntomas precisos; el diente no se decolora y la pulpa puede reaccionar normalmente o ligeramente disminuido a estímulos eléctricos o térmicos. A medida que la degeneración avanza, el diente puede decolorarse y su sensibilidad casi desaparecer.










Parte de la pulpa es reemplazada por material cálcico como Pulpolitos (piedras pulpares o dentículos). El dentículo puede ser tan grande como la impresión de la cavidad bucal cuando se le remueve. En otro tipo de calcificación, el material calcico esta difusamente adherido a la pared del conducto formando parte integral de ella




Pulpas observadas histopatológicamente en pacientes senectos donde se encuentra un número menor de células fibrosas y aumento del líquido intercelular. La pulpa es menos sensible a los estímulos.




En esta forma de degeneración los elementos celulares de la pulpa están reemplazados por fibras de tejido conectivo. Al ser removida, esta pulpa tiene una apariencia como de piel seca. No presenta ningún signo diagnóstico para ser distinguible clínicamente.

Corresponden a lesiones que afectan los tejidos peri radiculares: cemento radicular apical, ligamento periodontal y hueso alveolar. Las toxinas bacterianas y estructuras de bacterias y restos de tejidos necróticos pueden pasar al ligamento periodontal y producir una respuesta inflamatoria o inmunológica




Cemento










Vasos sanguíneos y linfáticos. Fibras de nervios sensoriales y motores. Fibras colágenas y fibroblastos. Cementoblastos, osteoblastos y osteoclastos. Histiocitos. Células mesenquimáticas indiferenciadas. Restos epiteliales de Malassez.







Ligamento Periodontal Hueso alveolar

La naturaleza y el comportamiento de las lesiones que se forman en el vértice de la raíz del diente son un reflejo de las patologías que conducen a la destrucción de la pulpa del diente asociado Factores: 1. presencia de una pulpitis abierta o cerrada 2. virulencia de los microorganismos implicados. 3. grado de esclerosis de los túbulos de dentina 4. competencia de la respuesta inmunológica del huésped


paladar

ETIOPATOLOGIA

lengua mejilla

Cuando una caries no es tratada, las bacterias avanzan hacia la pulpa, produciendo una inflamación de esta denominada PULPITIS

5/24/2011

UNMSM Estomatologia Rehabilitadora II www.endodonciaunmsm.blogspot.com

71

Periodonto Sano

* Periodontitis Proceso inflamatorio de los tejidos periodontales de soporte que acontece como respuesta a agresiones de origen infeccioso, químico o traumático.













Los signos radiográficos mas tempranos de extensión del proceso inflamatorio desde la cavidad pulpar hasta la membrana periodontal adyacente que rodea al orificio apical. El hueso alveolar es visible pero la membrana periodontal aspecto de estar ensanchada. Clínicamente: débil signo de vitalidad cuando es estimulado eléctricamente, reacción positiva a la prueba de la percusión. Hallazgos histopatológicos variables y reflejaran el tipo de inflamación que existía en la pulpa.

Periodontitis Apical Crónica oInflamación y destrucción del periodonto apical como consecuencia de una necrosis pulpar. oSe caracteriza por presentar un área radiolúcida perirradicular. Evolución oVariable oRespuesta Respuesta Proliferativa
GRANULOMA oFormación de cavidad quística
QUISTE PERIAPICAL oAgudización
ABSCESO oProducción de hueso compacto alrededor de la lesión
OSTEITIS CONDENSANTE

Granuloma Definición: Tumoración formada por tejido de granulación. Se encuentra en procesos infecciosos u otras enfermedades, o como reacción a ciertas agresiones externas del organismo

Granuloma periapical: Tejido de granulación periapical que prolifera para bloquear el foramen apical. o Se produce por la necrosis pulpar seguida de una irritación leve de los tejidos periapicales lo que estimula la respuesta proliferativa o 45- 60% de todas las lesiones periapicales

paladar

lengua mejilla

Cuando la pulpitis no es tratada mediante endodoncia, las bacterias llegan al hueso que rodea el ápice, y comienzan a destruirlo, dando lugar a un tejido blando con inflamación crónica denominado GRANULOMA PERIAPICAL


o o o o

o




Pieza generalmente asintomática Molestia a la masticación Sensibilidad a la percusión leve o ausente Sin movilidad Tejidos blandos periapicales pueden o no estar sensibles a la palpación Sin respuesta a test térmicos Vestíbulo normal: sin fistula Granuloma p.a---- absceso periapical agudo Granuloma p.a ---- quiste periapical







Radiotransparencia oval o redondeada con un contorno bien delimitado en el vértice de la raíz. Contorno muy definido de su interfase con el hueso normal, en continuidad con la lamina dura del hueso asociado









Capsula externa de tejido fibroso denso y zona central de tej de granulación. Zona central contiene macrófagos con un citoplasma espumoso debido al colesterol fagocitado. Por todo el tejido blando habrá un infiltrado difuso de leucocitos y células plasmáticas Hallazgo frecuente de islotes y filamentos irregulares de epitelio, consecuencia de la estimulación prolongada y leve de los restos de malassez(restos de la vaina de Hertwig) la membrana epitelial que delimita la forma de las raíces de los dientes.

Quiste. Definición Cavidad patológica rodeada de epitelio, la cual puede contener material semisólido y restos celulares.

Quiste Periapical: Resultado habitual de un granuloma periapical de larga duración. El mas frecuente de los quistes de los maxilares Es el resultado de la inflamación consecutiva de la pulpa y tejido apical circundante. Puede llegar a inflamarse y crear síntomas Formado el quiste puede llevar a la destrucción de una gran parte del maxilar .

paladar

lengua mejilla

En caso de que no se infecte el granuloma periapical, y no se realice el tratamiento endodóntico, este crece y destruye hueso, pero en vez de ser macizo, toma forma de bolsa con contenido líquido o gelatinoso. Es un QUISTE RADICULAR







El revestimiento epitelial deriva de los restos de malassez, islotes epiteliales remanentes después de la formación de la raíz en el curso de la odontogénesis, presentes en la membrana periodontal apical La proliferación de los residuos se debe a la inflamación de baja intensidad del granuloma periapical precedente.










Representa más del 50% de todos los quistes que afectan a maxilares. Su incidencia es mayor después de la tercera década de vida. Son más frecuentes en maxilares, zona anterior. Resultado negativo frente a test de vitalidad pulpar. Asintomáticos, ocasionalmente puede dar exacerbaciones agudas. Normalmente es hallazgo radiográfico. En etapas avanzadas puede ocasionar rizálisis, desplazamiento y movilidad de piezas vecinas, gran destrucción

Radiográficamente:










Bien circunscrito Radiolucida ovalada rodeada de area radiopaca Delgada línea nítida de cortical que lo separa del hueso circundante Redondeado y unilocular Es mayor de 1 cm o de mayor tamaño
















Capsula externa de tejido conjuntivo fibroso denso Que rodea luz central que contiene un liquido proteinaceo espeso y restos celulares Luz esta revestida por un epitelio plano estratificado no queratinizado contiene proyecciones reticulares acumuló de macrófagos cargados de colesterol en etapas tempranas de formación del quiste La capsula y el revestimiento epitelial contienen una infiltración de células plasmáticas y linfocitos Capa celular del epitelio: presencia de cuerpos hialinos refringentes eosinófilos se denominan cuerpos de Rubston







Quiste periapical que permanece o se forma después que el diente responsable haya sido extraído. Tiene las mismas características radiográficas, clínicas e histopatológicas que el quiste periapical.

Factores: 1.Diente joven con túbulos abiertos 2. Caries exuberante 3. Pulpitis aguda cerrada 4. Presencia de microorganismos sumamente virulentos 5. Sistema defensivo del huésped debilitado Los fenómenos inflamatorios inmediatos suceden con rapidez y causan mucho dolor Si no se controla la infección y el exudado purulento se va con rapidez al maxilar afectado hacia circulación sistémica perjudicando los órganos distantes.

Clínica:
Diente vital, desvitalizado.
Dolor a: percusión,
contacto con antagonista. Etiología: Nuevas restauraciones Test t° y eléctricos (+)o (-). Tratamiento eliminar trauma.

paladar

lengua mejilla

Si al granuloma llegan nuevas bacterias, se transforma en una infección aguda con acúmulo de pus, que es el ABSCESO PERIAPICAL Para disminuir la presión del absceso y drenar el pus, este puede labrar un conducto en el hueso denominado FÍSTULA

Origen:
Pieza dental o raíz con necrosis séptica. Dolor: Severo, Constante, Localizado. Causa:
Pieza Dentaria Obturada → caries recidivante o infiltración. Tratamiento:
Endodoncia
Extracción. Antimicrobianos → controlar la infección.




A nivel de la corona del primer molar observamos una gran zona radiolucida compatible con una caries dental que involucra el órgano pulpar.




A nivel de los ápices de las raíces, se observa una imagen radiolucida de bordes no definidos.




Perdida de los elementos periodontales.




El hueso se observa más esclerótico, más denso.

Absceso Dentoalveolar Agudo (ADAA) oReacción inflamatoria de la pulpa infectada y necrótica oFormación de pus e inflamación de los tejidos asociados oComienzo rápido Características oDolor espontáneo, intenso, pulsátil oPalpación: dolor se incrementa, se observa tumefacción y fluctuación oPercusión: dolor muy intenso oPuede o no haber movilidad oSensación de “diente fuera del alveólo” ADAA, región vestibular pza1.3 y oPruebas de vitalidad: Negativo 1.4 oPuede existir compromiso del estado general (fiebre, malestar general y linfoadenopatía regional) oTrismos oEl tejido que recubre la tumefacción se encuentra tenso e inflamado oExisten casos más graves, que pueden comprometer la vida del paciente

paladar

lengua mejilla

Puede ocurrir que el absceso periapical no logre drenar a través de una fístula, sino que se expanda a través de la estructura esponjosa del hueso hasta llegar a los tejidos blandos, donde se formará un acúmulo de pus con hinchazón de la cara. Es el FLEMÓN

Se observa:
Un foco periapical inflamtorio e infeccioso. Causa:
Ocurre cuando encuentra un drenaje. Clínica:
Fístula mucosa o cutánea por lo que drena colección purulenta.
Es cutánea si el pus sobrepasa la inserción cutánea y es mucosa cuando encuentra una vía para drenar.
Sin dolor
diente desvitalizado, dolor a percusión




A nivel coronal observamos perdida de sustancia dentaria.




A nivel apical observamos una zona radiolucida en forma de mancha, de bordes no definidos con perdida de los elementos periodontales en dicha zona.




Compatible radiográficamente con una osteítis rarificante (absceso periapical crónico.

Absceso Dentoalveolar Crónico (ADAC) oReacción inflamatoria a la necrosis o pulpitis oPresenta un inicio gradual con leve sintomatología dolorosa y la presencia de una fístula por la cual drena el contenido del absceso Características oLeve o ninguna sintomatología dolorosa oMal sabor, halitosis oSe puede presentar en piezas tratadas oFístula en relación a la pieza o raíz comprometida oTest vitalidad (-) oSensibilidad a la masticación, percusión y palpación Fístula activa en la zona vestibular de los incisivos centrales superiores.







Capsula externa de tejido fibroso esta infiltrada por linfocitos y células plasmáticas. Zona ancha de tejido de granulación que contiene mezcla de neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos rodea un núcleo central del tejido en desintegración y licuefacción y esta con exudado purulento





Pared fibrosa externa Nucleo central de exudado purulento formado por neutrofilos, macrofagos, fibrina y restos de tejido

No hay secretos para el éxito. Este se alcanza preparándose, trabajando arduamente y aprendiendo del fracaso. Colin Powell El éxito no se logra sólo con cualidades especiales. Es sobre todo un trabajo de constancia, de método y de organización. J.P. Sergent