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• HY Yilian

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Tema: Procesos pulpares y periapicales Funciones de la pulpa  Función formativa  Función nutritiva  Función sensorial  Función defensiva Caracterización de la enfermedad Enfermedad pulpar: Es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante, a la que se adapta primero y en la medida de la necesidad se opone, organizándose para resolver favorablemente la leve lesión o disfunción ocurrida por la agresión, si ésta es grave(como herida pulpar o caries muy profunda) la reacción pulpar es más violenta al no poder adaptarse a la nueva situación, intenta al menos una resistencia larga y pasiva hacia la cronicidad; si no lo consigue, se produce una rápida necrosis y aunque logre el estado crónico perece totalmente al cabo de cierto tiempo. Enfermedad periapical Comprende las enfermedades inflamatorias y degenerativas de los tejidos que rodean al diente principalmente en la región apical. La enfermedad pulpar si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a través del foramen. Este proceso puede ser de forma violenta, aguda, lenta y generalmente asintomática, constituyendo entonces proceso crónico. Causas de enfermedades pulpares y periapicales:  Caries dental (sus bacterias y sus toxinas)  Traumatismos  Algunas disfunciones oclusales: sobrecargas e interferencias. Promoción Elevar el nivel de educación para la salud. Prevención Actividades educativas contra la caries dental, los traumatismos y algunas disfunciones oclusales: sobrecargas e interferencias. El Tto preventivo estás encaminado a la protección del complejo dentino – pulpar. Clasificación de los Estados Pulpares y Periapicales Estados pulpares 1. Pulpitis inicial (Pulpitis Reversible).  Hiperemia pulpar  Pulpitis transitoria 2. Pulpitis aguda irreversible  Pulpitis serosa  Pulpitis supurada 3. Pulpitis crónica irreversible  Ulcerosa.  Hiperplásica 4. Reabsorciones patológicas de los dientes  Reabsorciones externas  Reabsorciones internas, granuloma interno o mancha rosada 5. Necrosis pulpar 6. Degeneración de la pulpa  Calcificaciones Procesos periapicales 1. Procesos periapicales agudos  Periodontitis apical.  Absceso agudo 2. Procesos periapicales crónicos  Absceso crónico  Granuloma apical  Quiste apical Las principales causas que ocasionan las patologías pulpares 1. Irritantes microbianos 2. Irritantes mecánicos, térmicos, químicos y eléctricos 3. Lesiones traumáticas Factores predisponentes  Enfermedades sistémicas.  Carencias nutricionales  Alteraciones hormonales Nota: El Tto. Preventivo esta encaminado a la protección del complejo dentino-pulpar por lo que hay que tener en cuenta durante la preparación cavitaria las sustancias que se utilizan para protegerla. Por lo que los irritantes pueden causar iatrogenias por lo que consideraremos Irritantes Físicos: Calor fraccional, Desecamiento de la dentina, Profundidad excesiva, Presión del condensado, Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto prematuro), Anclaje dentario

Irritantes Químicos: Antisépticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario. Ácidos, primer y adhesivos. Materiales de protección y restauración Características radiculares de los dientes. 1. Dientes Monorradiculares a. Cámara cónica, con proyecciones (cuernos) y tienen solo techo, no piso. b. Varía con la edad. 2. Dientes multirradiculares  Cámara irregular, cuboide.  Prolongaciones en cúspides (cuernos)  Paredes axiales convergen al suelo.  Presencia de depresiones o aberturas.  Uno o varios conductos.  Uno o varios forámenes. Línea cemento – dentina – conducto. a. Campo de acción del Endodoncista. b. Límite apical cercano al foramen (0,5 a 1mm) c. Tope ideal natural de tratamiento. d. Necesario de preservar íntegramente. Clasificación de los conductos: Según su eje  Encorvadura apical.  Encorvadura radicular.(todo cervical)  Acodamiento radicular.  Dislaceración. Según forma  Circular  Ovoidea  Achatado  Tubulares  Laminares Según su calibre  Amplios  Medianos  Estrechos Anatomoquirúrgica de Kuttler a. Primer Grupo: Amplitud Moderada o ligera con desviación 1/3 apical  20 dientes anteriores.  Raíces distales de molares inferiores  Raíces linguales de molares superiores b. Segundo grupo: conductos estrechos y muy curvos  Raíces mesiales de molares inferiores. c. Tercer grupo: Pocos conductos rectos en sentido mesiodistal y vestibulolingual  Raíces de incisivos d. Cuarto Grupo: Conductos amplios con incompleta formación apical  Niños e. Quinto Grupo: Conductos cuyas raíces no llegan a la mitad de su longitud normal. Longitudes promedios de los conductos Maxilar: ICS: 23.1 ILS: 21.8 CS: 26.4 1BS: 21.5 2BS: 21.6 1MS: 21.3 2MS: 21.7 Mandiblurar: ICI: 20.8 ILI: 22.6 CI: 25 1BI: 21.9 2MI: 22.4 1MI: 21.9 2BI: 22.3 Forma de la apertura del acceso cameral  Incisivos: forma triangular de base hacia incisal y vértice hacia apical.  Caninos: ovoidea en sentido inciso - apical  Bicúspides: ovoidea en sentido vestíbulo – lingual o palatino.

Molares superiores: triangular con la base hacia vestibular y el vértice hacia palatino. Molares inferiores: triangular con la base hacia mesial y el vértice hacia distal. Antisépticos utilizados en endodoncia Paramonoclorofenol alcanforado  Bactericida, bacteriostático, antiséptico.  Baja tensión superficial, alto poder de penetración.  Actúa a distancia, de acción antiséptica mantenida, dado por el desprendimiento de cloro.  No irritante bajo condiciones de uso clínico, como apósito entre sesiones en la entrada del conducto. Formocresol  Germicida, indicación específica en la gangrena pulpar, neutraliza el contenido necrótico de los conductos. Hipoclorito de sodio al 5%  Bactericida y antiséptico.  Baja tensión superficial, alto poder de penetración.  Es muy cáustico. Puede dañar los tejidos periapicales.  Neutraliza los productos tóxicos.  pH alcalino.  Acción disolvente y detergente.  Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas transformándolas en material fácilmente eliminable del conducto. Hidróxido de calcio.  Bactericida.  En conductos con necrosis se puede colocar en pasta con Paramonoclorofenol, cuando hay lesión periapical.  También para irrigar conductos disuelto el polvo quimicamente puro en agua destilada.  Estimula la regeneración apical.  pH alcalino. Clorhexidina acuosa al 0,2 %  Quimicamente estable, mantiene su acción durante 12 horas.  No daña los tejidos periapicales. Peroxido de hidrógeno al 3%.  Antiséptico.  Antihemorrágico.  La liberación de oxígeno ayuda a eliminar las bacterias anaerobias.  Se utiliza para la irrigación de conductos radiculares, con resultados favorables al alternar con Hipoclorito de Sodio. Pasos de la Endodoncia: 1. Acceso cameral: airotor, micromotor y el instrumento complementario necesario. 2. Localización de los conductos: sonda (circula o triangular), lima fina, explorador. 3. Conductometría o cabometría: 4. Extirpación pulpar: extirpador o lima # 15. 5. Instrumentación del conducto: limas y escariador. 6. Obturación del conducto. 7. Base intermedia. 8. Restauración. 9. Control evolutivo. Medios diagnósticos.  Interrogatorio  Examen clínico intraoral y extraoral  Radiografía  Pruebas de vitalidad: mecánica, térmicas y eléctricas.  Transiluminación.  Test anestésico. Técnicas para la obturación del conducto: 1. Técnica de cono único 2. Técnica de condensación lateral o conos múltiples 3. Técnica seccional 4. Técnica de cono invertido. 5. Técnica de cono arrollado 6. Técnica de apicoformación.  

7.

Técnica retrógrada o transapical.

Indicaciones Técnica de cono  Conductos estrechos y único: circulares donde puede lograrse una hermeticidad con un solo cono.

Técnica de condensación lateral o conos múltiples:



En conductos cónicos donde exista mascada diferencia entre el diámetro transversal del 1/3 apical y coronario, y el los ovoides (incisivos superiores, caninos, premolares de 1 conducto y la raíz distal de molares inferiores)

Técnica seccional.



En dientes a rehabilitar con corona espiga.

Técnica de cono  Dientes que no han completado invertido. su formación apical. Técnica de cono  Cuando las raíces apenas arrollado. llegan a la mitad de su longitud normal. Técnica de  Conductos con incompleta apicoformación. formación apical.

Técnica operatoria 1. Se selecciona el cono principal del mismo grosor de la última lima utilizada en la preparación del conducto 2. Se marca con una muesca la cabometría 3. Se realiza el ajaste clínico determinado por la resistencia ofrecida por la línea CDC. 4. La pasta cementante puede ser llevada por un léntulo a las paredes de la cavidad a una medida inferior a 3 mm de la cabometría para evitar proyecciones del material a la región del periápice, o cubriendo el cono con la pasta obturatríz menos la punta del mismo. 5. Se introduce y se comprueba radiograficamente. 6. Se corta a la entrada de los conductos (con una cucharilla caliente) y se condensa hacia el interior. Es la técnica de elección de muchos clínicos 1. Se selecciona el cono principal del mismo grosor de la última lima utilizada en la preparación del conducto 2. Se marca con una muesca la cabometría 3. Se coloca en posición mediante la sustancia obtiratríz sin cubrir el mm de su parte correspondiente a la línea CDC, o también de puede llevar la pasta cementante con un léntulo a las paredes de la cavidad. 4. Comprobación radiográfica del cono principal 5. Con un condensador lateral o espaciador se busca el espacio siempre hacia la misma dirección. 6. Se rellena con conos de menor diámetro 7. Se cortan con un instrumental caliente (puede ser una cucharilla) a nivel de los conductos radiculares y se condensan hacia el interior. 1. Se selecciona un cono de gutapercha o de plata hasta el límite programado, comprobándose con RX. 2. Se mide la corona y se suma la distancia a dejar en el conducto, se resta al largo de la cabometría, obteniéndose la longitud de la obturación apical. 3. Se corta el cono ya ajustado 4. Se marca en la sonde milimetrada o en un instrumento la distancia faltante hasta el extremo coronario, se calienta discretamente el instrumento y se une al fragmento de gutapercha (hará la cabometría) 5. Se coloca la sustancia obturatríz en el cono y se lleva a la posición en el conducto. 6. Se rota la sonde y se deja el relleno apical en su lugar. 1. El cono de gutapercha seleccionado se colocara embadurnado (no la parte apical) con su parta más gruesa hacia apical y se comprueba con RX. 2. Rellenar los espacios con conos adicionales 3. Cortar los conos a nivel de los conductos radiculares. Se unirán varios cono de gutapercha por medios del calor de un mechero y se hará un solo cono que ajusten en el conducto. Se comprueba por Rx y se obtura … 1. Aislamiento absoluto. 2. Acceso cameral

3. Conductometría hasta 1mm antes del final de la porción radicular, para evitar daños de los tejidos periapicales. 4. Extirpación pulpar 5. Instrumentación mecánica 6. Irrigación con soluciones inocuas como SSFF, agua destilada o preferentemente agua de cal. 7. Colocación de CaOH químicamente puro mediante un létulo y comprobación por Rx. 8. Laserterapia. 9. Cambio de cura a los 15 días la 1ra vez y después mensual. 10. Control clínico y radiográficos hasta lograr el cierre apical (de 9 – 18 meses) 11. Obturación convencional del conducto con gutapercha. Técnica retrógrada  Dientes con conductos o transapical. aparentemente calcificados.  Traumatismos dentarios donde ha quedado secuelas de foramen apical más amplio que el conducto.  Mala obturación del conducto la cual no puede ser retirada por tratarse de cemento de ZnFO4 o conos de plata muy ajustados al conducto.  Sientes con coronas o pernos cuya remoción no son factibles.  Un instrumento para conducto roto que no puede ser retirado del mismo.  Dientes con ápice mal formado. Patologías pulpares Hiperestesia dentinaria Definición Etiología Interrogatorio Refiere

Una respuesta exagerada frente a los estímulos sensitivos, táctiles, térmicos, químicos u homeostáticos, que afectan a la dentina expuesta con túbulos abiertos y permeables. Se presenta como una sensación dolorosa de intensidad variable, desde leve a moderada Técnica de cepillado incorrecto, Uso de pastas dentales abrasivas, Erosión química, Abrasión y atrición, Frenillos patológicos, Disfunción oclusal, Movimientos ortodóncicos incorrectos, Mala posición dentaria, Mala higiene bucal, Algunos tipos de dieta. Diagnostico Clínico Pacientes y familiares Dolor

Características del dolor Examen Clínico Transiluminación Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico Tratamiento

Técnica operatoria

Sensación dolorosa a los estímulos sensitivos, Dolor punzante, Tolerable por el paciente y de poca carga funcional, Se localiza con precisión, La sensación dolorosa rápidamente al cesar el estímulo, No hay antecedentes de dolor espontáneo. Recesión gingival con dentina cervical expuesta, Lesiones cervicales de abrasión, erosión y atrición con dentina expuesta, Secuela de trauma, Cúspides agrietadas, Complicación de Cirugía periodontal, Consecuencia de un raspado y alisado de la superficie radicular, Disfunción oclusal, Bruxismo. Translúcida Positiva, Sensibilidad aumentada Positiva. Sensible al calor y al frío. Negativa Solo es útil para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiográficas Teniendo en cuenta el modo de acción son: Reducir la solubilidad del calcio, Ocluir los túbulos dentinarios, Estabilizar la membrana celular para reducir los potenciales de acción que desencadenan la respuesta de dolor. La tendencia actual: 1. Obturación mecánica de los túbulos mediante selladores dentinarios.  Lacas o barnices.  Adhesivos dentinarios 2. Estimular la formación de dentina reparativa para obliterar los túbulos.  Laserterapia. 3. Combinación de ambas, laserterapia con flúor. 1. Aislamiento relativo del diente. 2. Secado con algodón o aire suave sobre la zona a tratar. 3. Aplicación de flúor en solución, barniz o gel. 4. Aplicación de laserterapia en la zona afectada. 5. Indicar al paciente no ingerir alimentos hasta pasada 2 horas, y no cepillar la zona tratada hasta las 12 horas 6. Realizar diariamente o en días alternos de 3 a 5 sesiones. Obturación con resina cuando la pérdida de tejido es considerable o existe recidiva después de los tratamientos aplicados.

Pulpitis inicial (Pulpitis reversible) Hiperemia Pulpar Definición Es un estado pre-inflamatorio que denota una congestión sanguínea Diagnóstico clínico Interrogatorio Pacientes y familiares Refiere Dolor Características del dolor  Sensación dolorosa a los cambios térmicos (frío y calor)  Tiempo refractario de la sensación dolorosa es mínimo y ésta desaparece rápidamente al cesar el estímulo  No hay antecedentes de dolor espontáneo.

Examen Clínico

Transiluminación Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico Tratamiento

Definición Interrogatorio Refiere Características del dolor

Evidencia de caries, recidiva u obturación defectuosa Secuela de trauma Cúspides agrietadas Lesiones cervicales con dentina expuesta Enfermedad periodontal Disfunción oclusal Bruxismo. Translúcida Positiva: Sensibilidad aumentada. Positiva: Sensible al calor y al frío. Negativa Solo es útil para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiográficas. 1) Eliminar la causa: a) Caries  Caries grado II: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva.  Caries grado III: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva.  Caries grado IV: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar, (recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio) y obturación definitiva. b) Microfiltraciones: Retirar obturaciones, evaluar el tejido remanente, colocar base intermedia y obturación definitiva. c) Traumatismos: Protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva. 2) Laserterapia.       

Pulpitis Transitoria Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso inflamatorio amplio y se detectan células inflamatorias crónicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud como para considerar la existencia de exudado Diagnóstico clínico Pacientes y familiares. Dolor  Dolor transitorio de leve ha moderado que puede aparecer espontáneo aunque no sea continuo.  Sensación dolorosa a los cambios térmicos y otros estímulos  Tiempo refractario mayor que en la hiperemia, la sensación dolorosa demora un tiempo en desaparecer  Dolor que desaparece con analgésicos.

Examen Clínico

Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico Tratamiento

Evidencia de caries, recidiva de caries u obturaciones defectuosas Secuela de trauma dentario Tratamientos operatorios realizados Abrasión o atrición Enfermedad periodontal Disfunción oclusal Bruxismo. Hipersensible Hipersensible al frío. Negativa Solo es útil para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiográficas. 1. Eliminar la causa.  Eliminar la caries.  Retirar obturación con filtración.  Tratar la lesión traumática.  Tratar la abrasión o atrición.  Ajuste oclusal.  Tratamiento del bruxismo.  Tratar o remitir la enfermedad periodontal 2. Sedación pulpar.  Durante 48 horas con cura de oxido de zinc y eugenol.  Acupuntura: Ig 4, Ig 19, Ig 20, Id 18, E 2, 3, 4, 5, 6, 7, 43, 44; Vc 24, Vg 26.  Digitopuntura: aplicar fuerte presión en los puntos acupunturales antes descritos.  Auriculopuntura: puntos de analgesia dental superior e inferior, mandíbula o maxilar, ansiolítico y shenmen.  Propóleos: se coloca mota de tintura de propóleos al 5% durante 5 minutos. 3. Laserterapia:  Se aplica en la cavidad antes de la obturación definitiva.  Se aplica en la proyección del ápice radicular. 4. Pulpotomía: Antes de decidir la aplicación de esta terapéutica será necesario evaluar los signos clínicos y la edad del paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos:  Sangramiento normal (Que no exceda 5 min).  Características del tejido pulpar remanente (no licuefacción).  Grado de destrucción coronaria, con posibilidad de restauración.  Valoración del medicamento a utilizar según la edad.       

Técnica operatoria

Indicaciones:  Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar.  En dientes permanentes inmaduros. 1. Radiografía periapical previa y diagnóstico. 2. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. 3. Eliminar caries remanente. 4. Aislamiento absoluto. 5. Acceso cameral. 6. Amputación y remoción de la pulpa cameral con fresa redonda # 5 o discoide (cucharilla con filo). 7. Lavado con solución salina o agua destilada. 8. Hemostasia con mota de algodón estéril. 9. Laserterapia. 10. Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente. 11. Selección del medicamento a utilizar para la protección pulpar:  Hidróxido de calcio (molares permanentes jóvenes e incisivos traumatizados con ápices inmaduros).  Formocresol diluido a la quinta parte por 5 minutos (molares permanentes en adultos).  Otros como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato férrico. 12. Radiografía de comprobación. 13. Colocación de base intermedia y restauración 14. Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el año.

Pulpitis aguda irreversible Definición Interrogatorio Refiere Características del dolor

Serosa Supurada Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor intenso Diagnóstico Clínico pacientes y familiares Dolor  Espontáneo y provocado, de moderado a severo.  Pulsátil.  Constante y persistente.  Irradiado en los estadios iniciales de la inflamación pulpar.  Localizado en los estadios avanzados de la inflamación pulpar.  Aumenta con los cambios posturales.  Prolongado después de la prueba térmica.  Aumenta con el calor y disminuye con el frío.  Pueden existir períodos de alivio.

Examen Clínico

Transiluminación Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico Diagnostico diferencial

Tratamiento

Técnica operatoria

Caries Restauraciones profundas Secuela de trauma dentario Exposiciones pulpares Dientes agrietados Enfermedad periodontal. Disfunción oclusal Bruxismo. Translúcida Positiva: Sensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo a la severidad del daño pulpar Positiva: Sensible al calor y al frío Negativa (cuando pulpa esta inflamada en su totalidad y avanzada puede ser falsa positiva) No se observan cambios radiográficos, solo si existe una lesión de caries o recidiva de caries bajo una obturación próxima a la cámara pulpar Hiperestesia dentinaria:  Rápidas manifestaciones dolorosas.  Dolor instantáneo y desaparece solo.  No existe tiempo refractario  Contacto con instrumento provoca estallido de dolor. Hiperemia pulpar:  Dolor provocado. Pulpitis Supurada:  En sus estadios finales alivia solo con el frío  El tratamiento indicado es radical total: la biopulpectomía, la que se debe realizar en una sola sesión.  Pulpotomía: como una solución temporal ante lo imposibilidad de realizar la biopulpectomía. (No es lo más indicado).  Acupuntura, Ig4, E2, 3, 4, 5, 6, 7, 44, Id18, IG19, 20, Vc24, Vg26 Digitopuntura mismos puntos con fuerte presión y Auriculopuntura,  Hipnosis y sugestión: ayuda a lograr la cooperación del paciente en el tratamiento Biopulpectomía (TPR): Es la extirpación total del tejido pulpar vital afectado (cameral y radicular) 1. Radiografía periapical y diagnóstico. 2. Anestesia del diente a tratar. 3. Eliminación de tejido carioso. 4. Conformación de la cavidad del acceso cameral, hasta dentina profunda a alta velocidad. 5. Aislamiento absoluto y aseptización del campo operatorio.        

6. Acceso a la cámara pulpar a través de la dentina con fresa redonda a baja velocidad en sentido al eje longitudinal del diente buscando la entrada del o de los conductos. 7. Rectificación y destechado de la cámara con fresa redonda y utilización de la fresa Gates para lograr el desgaste compensatorio que permita el Conductometrí0 con Rx comprobatorio. 8. Pulpectomía total con limas del grosor adecuad. 9. Preparación biomecánica hasta eliminar la zona de predentina con limas Hedström o limas K, sin deformación del conducto 10. Irrigación con soluciones inócuas como: SSFF, agua destilada estéril, agua de cal o hipoclorito de sodio 0.5% (solución Dakin). 11. acceso directo a los conductos. 12. Se utilizará la solución quelante de DETA (sal sódica del ácido dietil amino tetracético) en aquellos conductos constrictor para facilitar la instrumentación y en todos los diente con la última lima para eliminar el barro dentinario de las paredes del conducto. Se llevará al conducto humedeciendo las limas son la solución o el gel. 13. Irrigación abundante, aspiración y secado del conducto con conos de papel. 14. Obturación del conducto con conos de gutapercha y cemento sellador, mediante técnica de obturación de conducto. 15. Rx comprobatorio. 16. de no ser posible concluir el tratamiento, se coloca una bolilla de algodón estéril o cura de CaOH en el conducto y obturara temporal con cemento de policarboxilato o materiales de obturación temporal que no contengan eugenol., hasta la próxima visita. 17. Archivar las radiografías realizadas durante el Tto. 18. Evolución mediante controles clínicos y radiográficos a los 3, 6 y 12 meses. Pulpitis crónica irreversible Ulcerosa Hiperplásica (pólipo pulpar) Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor moderado o ligero. Se presenta en la evolución de una pulpitis reversible con resistencia a la agresión, de baja intensidad y larga duración apareciendo una ulcera o un tejido hiperplásico en el tejido pulpar. Diagnóstico Clínico Interrogatorio pacientes y familiares Refiere Dolor Características del  Ocasional localizado. dolor  Leve de corta duración.  Aumenta con la presión sobre el tejido pulpar expuesto.  Puede presentar molestias con los cambios térmicos. Examen Clínico  Exposición pulpar de larga evolución por caries crónica o fractura coronaria.  Pulpa ulcerada color oscuro.  Pulpa hiperplásica, en forma de coliflor de color rojo pálido.  Restauración profunda sobre una exposición pulpar.  Diente con antecedentes de pulpitis reversible. Definición

Transiluminación Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Rx. Diagnóstico diferencial. Tratamiento

Técnica operatoria

Translúcida Positiva: Sensibilidad disminuida Aumento discreto a los estímulos térmicos. Negativa. No se observan cambios radiográficos, solo si existe una lesión de caries o fractura coronaria que se comunica con la cámara pulpar Pólipo gingival:  El cuello del pólipo siempre está cerca de la encía Pólipos desmodontales:  Se encuentran siempre en la bifurcación de las raíces.  El tratamiento es radical total, es decir una biopulpectomía.  Si la formación radicular es incompleta se realizará la pulpotomía o pulpectomía cameral con hidróxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formación radicular.  Hipnosis y sugestión: para ayudar en la cooperación del paciente durante el tratamiento. Pulpotomía o pulpectomía cameral: en presencia de un pólipo pulpar o úlcera 1. Radiografía periapical previa y diagnóstico. 2. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. 3. Retirar, si existiera, el pólipo pulpar con bisturí, cucharilla, cureta periodontal o alta velocidad. 4. Eliminar caries remanente y Aislamiento absoluto. 5. Acceso cameral. 6. Amputación y remoción de la pulpa cameral. 7. Lavado con solución salina o agua destilada. 8. Hemostasia con mota de algodón estéril. 9. Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente 10. Laserterapia. 11. Selección del medicamento a utilizar para la protección pulpar: 12. Radiografía de comprobación. 13. Colocación de base intermedia y restauración. 14. Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el año.     

Reabsorciones patológicas de los dientes Definición Interrogatorio Refiere Características del dolor Examen Clínico

Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico

Tratamiento

Radiculares externas Radiculares internas Afecta al cemento, la dentina, o ambos en la zona radicular de los dientes Pacientes y familiares Pacientes y familiares Asintomático. No dolor No Hay Asintomático por lo general, solo aparece dolor cuando hay perforación 1. Secuela de trauma dentario.  Caries. 2. Por presión ejercida sobre la raíz.  Obturaciones profundas.  Disfunción oclusal.  Exposiciones pulpares.  Tratamiento ortodóncico.  Secuela de trauma dentario.  Erupción dentaria de dientes incluidos.  Mancha rosa si se localiza a nivel cameral  Quistes o tumores. 3. Caries, obturaciones profundas y exposiciones pulpares. 4. Enfermedad periodontal  Positiva o negativa según el estado pulpar  Sensibilidad disminuida.  Positiva o negativa según el estado pulpar  Sensibilidad disminuida Negativa. Si existe comunicación con el periodonto puede responder a la percusión horizontal. Se observa área radiolúcida que compromete la anatomía radicular.  Se observa una imagen radiolúcida de aumento de tamaño en la cámara o en el conducto radicular, de densidad uniforme, márgenes lisos, definidos y distribución asimétrica.  La lesión no se desplaza al variar la angulación horizontal de los Rayos x. 1. Eliminar los factores etiológicos. 1. Eliminar los factores etiológicos. 2. Tratamiento pulporadicular total. 2. Tratamiento pulporadicular total. 3. Aplicación de laserterapia con parámetros regenerativos. 3. Durante la instrumentación irrigar con hipoclorito de sodio al 5% con 4. Colocar apósitos de hidróxido de calcio. el objetivo de eliminar el tejido granulomatoso del área de la reabsorción 5. Obturación convencional del conducto con gutapercha. donde la lima no tiene acceso. 6. Evolución del paciente hasta 5 años. 4. Aplicación de laserterapia con parámetros regenerativos 7. Homeopatía: se indicará previa repertorización del paciente. (intraconducto). 5. Colocar hidróxido de calcio realizando varios apósitos, remineralizándose así, las zonas afectadas de las paredes del conducto y detener el proceso de reabsorción. 6. Técnica de obturación de conducto con gutapercha termoplástica, preferentemente. 7. Evolución del paciente hasta 5 años. 8. Homeopatía: se indicará previa repertorización del paciente.

Necrosis pulpar Definición Interrogatorio Refiere Características del dolor Examen Clínico

Prueba eléctrica

Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico Tratamiento

Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade a la pulpa hasta su destrucción total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. Diagnostico Clínico Pacientes y familiares No se presenta dolor como signo principal  Asintomático por lo general.  Sólo aparece dolor cuando hay expansión de los gases del conducto hacia la región apical.  Caries  Obturaciones profundas  Exposiciones pulpares  Secuela de trauma dentario  Puede presentarse discromia  Disfunción oclusal  Bruxismo.  Negativa.  Positiva débil falsa: Si hay productos de liquefacción  En dientes multiradiculares puede ser positiva falsa donde no hay necrosis simultánea en todos los conductos, donde existen fibras C remanentes en la porción apical de un conducto necrótico y la consecuente estimulación de fibras del periodonto a la prueba eléctrica.  Positiva al calor  Negativa.  Positiva cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal  No se observa alteraciones periapicales.  Caries u obturación profunda. 1. Necropulpectomía con la técnica convencional, se realiza en una sola sesión de tratamiento. 2. De no realizarse en la misma sesión, se colocará una cura medicamentosa con hidróxido de calcio hasta realizar la obturación definitiva del conducto. 3. En los dientes con ápice abierto se realizará la apicoformación o técnica de Franz. 4. Cuando no se logre el cierre apical se hará relleno retrógrado. 5. Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la cooperación del paciente. 6. Homeopatía: phosphorus, mercurios solubilis, mercurios vivus, silicea, mezerium. 7. Hipnosis y sugestión: para disminuir el dolor y lograr la cooperación del paciente.

Degeneración pulpar (calcificaciones) Definición Interrogatorio Refiere Características del dolor Examen Clínico

Transiluminación Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico Tratamiento

Es el reemplazo del tejido pulpar por tejido calcificado, producto del metabolismo, en forma de nódulos, en la corona o en los conductos radiculares, parciales o totales. Diagnostico Clínico Pacientes y familiares  Historias de infecciones  Historia de traumatismo Asintomático aunque puede causar dolor irradiado al comprimirse las fibras nerviosas pulpares.  Caries  Obturaciones profundas sin base intermedia  Exposiciones pulpares  Secuela de trauma dentario  Enfermedad periodontal  Necrosis, Tto endodóntico sin concluir.  Discromia. Si es precoz translúcida, pero si es total hay cambio de color al amarillo tenue  Sensibilidad disminuida o negativa.  Sensibilidad disminuida o negativa.  Negativa (si existiera complicación periapical puede responder a la percusión).  Se observan zonas radiopacas en la cámara pulpar o en el conducto radicular  Pulpotomía. (cuando el nódulo se localiza en cámara pulpar)  Pulpectomía. (si la calcificación permite el acceso al conducto).  Observación clínica y radiográfica ( conducto calcificado totalmente)  De existir lesión periapical con manifestaciones clínicas se procederá a valorar una conducta quirúrgica.  Homeopatía: se indicará previa repertorización del paciente.

Procesos periapicales agudos Periodontitis apical Absceso dentoalveolar agudo Definición La invasión de los tejidos periapicales por los Se caracteriza por la presencia de colección purulenta iniciada a nivel de los tejidos microorganismos, puede ocurrir sin presencia de bacterias periapicales de un diente. Puede ser con fístula o sin ella. y en este caso es casi siempre traumática. Diagnostico Clínico Interrogatorio Pacientes y familiar Pacientes y familiar Refiere  Dolor al contacto.  Dolor al contacto.  Sensación de diente extruído Sensación de diente extruído

Características del dolor Examen Clínico

Prueba eléctrica Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico Tratamiento

Espontáneo o provocado. Moderado, localizado y pulsátil Caries u obturaciones con puntos altos. Secuela de trauma dentario. Accidentes operatorios o en el tratamiento pulporadicular que pueden ser mecánicos o medicamentosos.  Movilidad dentaria.  Disfunción oclusal.  Bruxismo. Negativa o positiva Negativa o positiva Positiva. Aumento del espacio periodontal 1. Eliminar la causa. 2. Reposo masticatorio por una semana. 3. Analgésicos. 4. Laserterapia 5. Tratamiento pulporadicular si hay necrosis pulpar. 6. Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la cooperación del paciente. 7. Técnicas eléctricas: electroestimulación aplicada a las agujas y electromagnetoterapia. 8. Homeopatía: Hepar sulphur, silicea, árnica, y myristica sebifera. 9. Hipnosis y sugestión: para disminuir el dolor y lograr la cooperación del paciente.     

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Dolor espontáneo y provocado Intenso, localizado y pulsátil Caries u obturación. Secuela de trauma dentario Extrusión dentaria. Movilidad dentaria. Edema apical. Disfunción oclusal. Bruxismo.

Negativa. Positiva Positiva. Aumento del espacio periodontal El tratamiento se ejecutará de acuerdo a la fase clínica en que se encuentre el absceso. 1. Fase inicial del cuadro clínico, cuando no hay edema visible ni toma del estado general y los síntomas son similares a la periodontitis apical. a. Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constricción (línea CDC), con abundante irrigación. b. Coloca cura medicamentosa. c. Sellado del conducto. d. Indicación de antibióticos y analgésicos. e. Laserterapia. f. Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para lograr la analgesia y lograr la cooperación del paciente g. Técnicas eléctricas: electroestimulación aplicada a las agujas y electromagnetoterapia h. Homeopatía: Hepar sulphur, silicea, árnica, y myristica sebifera. i. Hipnosis y sugestión: para disminuir el dolor y lograr la cooperación del paciente 2. Cuando el paciente acude con inflamación evidente, dolor y presencia o no de síntomas generales. a. Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constricción (línea CDC), con abundante irrigación. b. Irrigar, dejar abierto por 72 horas

c. Indicación de antibióticos y analgésicos. d. Acupuntura: se utilizarán los puntos según la zona dental para aliviar el dolor, pudiendo agregar Vg 14, Ig 11, E-36, B 6. En casos más severos se podrán utilizar también B-5, Vb 43, V 67 y R 7. e. Auriculopuntura f. Fitoterapia: colutorios de Caléndula o Llantén Mayor 3 veces al día g. Propóleos: en la fase inicial para irrigar el conducto, tintura de propóleos al 5% en solución acuosa. h. Homeopatía: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar hepar sulphur, silicea, lachesis, pyrogenium, tarántula cubensis, myristica sebifera y antharacinum. i. Sugestión e Hipnosis: para aliviar el dolor y lograr la cooperación del paciente en el Tto. Nota: El absceso dentoaleolar agudo: presenta la primera (etapa vasculoexudativa) y la segunda etapa (etapa de formación de pus), la segunda etapa se divide en 3 periodos (el tercer período los pacientes requieren de cuidados hospitalarios) Procesos periapicales crónicos: Una respuesta inflamatoria crónica, a consecuencia de la contaminación bacteriana y sus toxinas que provienen de un conducto radicular con necrosis pulpar, actúan como verdaderos agentes irritantes y forman acúmulos de células inflamatorias en la zona apical. Absceso crónico Granuloma apical Quiste periapical Definición Proceso inflamatorio crónico de poca virulencia Lesión inflamatoria crónica que se forma Una lesión que puede originarse a partir de un y larga duración en el que existe una invasión alrededor del ápice del diente como granuloma de un diente con pulpa necrótica de microorganismos al periápice, puede consecuencia de un conducto con pulpa donde se estimulan los restos epiteliales de acompañarse de un proceso fistuloso y drenar necrótica o tratamiento endodóntico incorrecto. Malassez, y se forma una cápsula quística de en forma continua o intermitente. Esta en la formación más frecuente en el forma redondeada como una bolsa que guarda periápice. algún contenido en su interior pudiendo ser líquido generalmente. Diagnostico Clínico Interrogatorio Pacientes y familiares Refiere No se presenta dolor como síntoma principal. Características del dolor  Generalmente asintomático, pudiera  Generalmente asintomático, pudiera  Generalmente asintomático. aparecer ligera molestia. aparecer ligera molestia.  Puede o no presentar molestia en el área  Sensibilidad a la palpación, molestia a la  Sensibilidad a la palpación, molestia a la donde existe abombamiento de las corticales presión en la cara externa del diente afectado. presión en la cara externa del diente afectado Examen Clínico  Caries u obturación  Caries u obturación  Caries u obturación  Antecedente de traumatismo.  Antecedente de traumatismo.  Antecedente de traumatismo.  Pérdida de la translucidez.  Pérdida de la translucidez.  Pérdida de la translucidez.

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Discromia. Fractura vertical o Síndrome del diente agrietado.  Disfunción oclusal.  Bruxismo.  Trayecto fistuloso cerca o a distancia de la raíz del diente que le dio origen

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Prueba eléctrica

Negativa.

Negativa.

Prueba térmica Percusión Examen Radiográfico

Negativa Positiva. Imagen radiolúcida de límites no precisos con mayor o menor tamaño que sugiere la presencia de lisis ósea.

Tratamiento

Discromia. Fractura vertical o Síndrome del diente agrietado.  Puede presentar movilidad dentaria.  Disfunción oclusal.  Bruxismo.  Trayecto fistuloso cerca o a distancia de la raíz del diente que le dio origen

Negativa Positiva o negativa Imagen radiolúcida redondeada u ovalada de límites precisos, con mayor o menor tamaño que sugiere la presencia de lisis ósea periapical, un contorno algo radiopaco y en ocasiones difícil de precisar sobre todo si ha existido una infección. 1. Pulpectomía. El pronóstico es muy favorable cuando se 2. Si la formación radicular es incompleta se realiza el tratamiento correcto de endodoncia. realizará la colocación CaOH puro con la 1. Pulpectomía. finalidad de lograr que se complete la 2. Laserterapia. formación radicular. 3. De presentarse un fracaso endodóntico, se 3. Aplicación de laserterapia con parámetros indicará un retratamiento después de un regenerativos período de evolución de 2 años, ya que e 4. De presentarse un fracaso endodóntico, se regresan entre el 85 y 90 %. indicará un retratamiento después de un 4. Si fracasa luego de 1 a 2 años nuevamente período de evolución de 2 años. se indicará la cirugía periapical 5. Si fracasa nuevamente se indicará la cirugía periapical

Discromia. Fractura vertical o Síndrome del diente agrietado.  Movilidad dentaria.  Expansión ó abombamiento de corticales que las pueden perforar.  Crecimiento lento.  Disfunción oclusal.  Bruxismo.  Puede presentar trayecto fistuloso cuando está infectado y drenar  Negativa.  Positiva falsa Negativa. Negativa. Imagen radiolúcida redondeada o no, bien definida de mayor o menor tamaño que sugiere la presencia de lisis ósea y con imagen de cortical. No es raro que la imagen abarque más de un ápice dentario, lo que habría que recurrir a los test de vitalidad.  Pulpectomía.  Si existe un tratamiento pulporadicular incorrecto se indicará un retratamiento.  Se indicará la cirugía periapical.  Biopsia: (bolsa de epitelio escamoso estratificado, con verdadera cápsula, líquido compuesto por cristales de colesterina, células epiteliares e inflamatoria).  

Retratamiento: Es la realización de un nuevo Tto que difiere del Tto endodóntico primario; este siempre lleva implícito la desobturación del conducto Indicaciones: 1. Tto endodóntico exitoso:  Cuando haya necesidad de hacer una nueva restauración protésica que incluya el abordaje al conducto. 2. Tto endodóntico considerados fracasos. Causas del fracaso 1. Diagnóstico incorrecto. 2. Incompleta preparación biomecánica. 3. Obturación deficiente 4. Materiales de obturación inadecuados. 5. Fracturas del instrumento dentro del conducto 6. Fracturas o fisuras radiculares. 7. Falsas vías en la pared radicular. 8. Instalación de una patología periapical: esta hace necesario una nueva intervención  Retratamiento, que tiene muy buen pronóstico.  Tto quirúrgico.  Extracción. Técnica operatoria 1. Aislamiento absoluto. 2. Acceso al conducto. 3. Permeabilizar el conducto con limas finas y flexibles, pues se encuentran escalones, conductos calcificados. 4. Desobturar el conducto, con el auxilio de soluciones quelantes o disolventes de gutapercha (cloroformo y xilol). Si hay un instrumento fracturado es el momento para extraerlo, si no se puede quedará incluido en la nueva obturación. 5. Reinstrumentación. 6. Irrigación abundante con Hipoclorito de Na 0.5% (solución Dakin) o clorhexidina acuosa 0.2%. 7. Obturación mediante técnica de conos múltiples. 8. Rx periapical de comprobación.