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Traumatología Forense

Índice Introducción........................................................................................................... 4 1. Lesiones ............................................................................................................ 5 Definición de traumatología forense ............................................................... 5 Noción histórica de lesiones ........................................................................... 5 Concepto jurídico de lesión ............................................................................. 6 Medidas de gravedad ..................................................................................... 6 Traumatología forense .................................................................................... 7 a) Trauma mecánico....................................................................................... 7 b) Trauma térmico .......................................................................................... 8 c) Trauma eléctrico ........................................................................................ 8 d) Trauma químico ......................................................................................... 8 Carácter antemortem de un traumatismo ....................................................... 8 a) Criterio macroscópico................................................................................. 8 b) Criterio histológico ...................................................................................... 9 c) Criterio histoquímico................................................................................... 9 Edad de un traumatismo ............................................................................... 10 Curación de las heridas ................................................................................ 10 a) Curación por primera intención ................................................................ 10 b) Curación por segunda intención ............................................................... 10 Factores que favorecen la curación de heridas ............................................ 11 Cicatrices patológicas ................................................................................... 11 a) Cicatrices queloides ................................................................................. 11 b) Cicatrices hipertróficas ............................................................................. 11 Las cicatrices en el derecho penal ................................................................ 11 Lesiones que ponen en peligro la vida .......................................................... 12 Lesiones de órganos vitales.......................................................................... 12 Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas ............................................. 12 Hemorragias cuantiosas ............................................................................... 13 Lesiones agravadas por concausa ............................................................... 13 Lesión y alcohol ............................................................................................ 13 Complicaciones de las lesiones .................................................................... 13 Choque ......................................................................................................... 13 Embolismo .................................................................................................... 14 Hemorragia ................................................................................................... 14 Infección ....................................................................................................... 14 Pericia médica en daño corporal................................................................... 14 Peritación médico-legal ................................................................................. 14 Evaluación del daño corporal ........................................................................ 15

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Medicina legal 2. Contusiones .................................................................................................... 16 Definición y clasificación ............................................................................... 16 Contusiones simples ..................................................................................... 16 1. Apergaminamiento ................................................................................... 17 2. Excoriación ............................................................................................... 17 4. Equimosis ................................................................................................. 18 4. Derrames ................................................................................................. 20 5. Heridas contusas ..................................................................................... 21 Contusiones complejas ................................................................................. 23 1. Mordedura o marca de dientes ................................................................ 23 2. Aplastamiento .......................................................................................... 25 3. Caída y precipitación ................................................................................ 26 4. Contusiones de la cabeza causadas por martillo ..................................... 27 5. Contusiones con desprendimiento ........................................................... 28 3. Contusiones craneoencefálicas ..................................................................... 31 Mecanismos de producción .......................................................................... 31 Fracturas de cráneo ...................................................................................... 33 1. Fracturas con hundimiento ....................................................................... 33 2. Fracturas lineales ..................................................................................... 34 3. Fracturas de tipos específicos .................................................................. 34 Traumatismos primarios de encéfalo ............................................................ 35 Traumatismos extracerebrales...................................................................... 35 Traumatismos intracerebrales....................................................................... 38 Concusión ..................................................................................................... 39 Hemorragias pontinas ................................................................................... 40 Estados poscontusionales ............................................................................ 41 Problemas médico-legales ............................................................................ 41 Errores conceptuales .................................................................................... 41 Pasos preliminares ....................................................................................... 41 Procedimiento de autopsia ........................................................................... 41 4. Accidentes de tránsito terrestre .................................................................... 42 Atropellamiento ............................................................................................. 42 1. Fase de choque ....................................................................................... 42 2. Fase de caída .......................................................................................... 44 3. Fase de arrastre ....................................................................................... 45 4. Fase de aplastamiento ............................................................................. 45 Fase de atropellamiento por tren .................................................................. 46 Problemas médico-legales del atropellamiento ............................................ 47 Diagnóstico ................................................................................................... 47 Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense Diagnóstico del tipo de vehículo. .................................................................. 48 Identificación del vehículo ............................................................................. 48 Diagnóstico de la etiología del atropellamiento ............................................. 48 Determinación de la velocidad del vehículo atropellador .............................. 49 Traumatología de los ocupantes del vehículo ............................................... 49 Principios de cinemática ............................................................................... 49 Lesiones por impacto frontal ......................................................................... 50 Lesiones por impacto lateral ......................................................................... 51 Lesiones por impacto posterior ..................................................................... 51 Lesiones por impacto giratorio ...................................................................... 52 Vuelcos ......................................................................................................... 52 Traumatismos de los ocupantes del vehículo automotor .............................. 52 Traumatismos en el conductor ...................................................................... 52 Traumatismos en los pasajeros .................................................................... 55 Traumatismos ocasionados por los cinturones de seguridad ....................... 56 Traumatismos ocasionados por las bolsas de aire ....................................... 57 Fases de la distensión .................................................................................. 58 Problemas médico-legales de la muerte de los ocupantes ........................... 59 Determinación de la alcoholemia en el conductor......................................... 59 6. Accidentes de tránsito aéreo ......................................................................... 59 Generalidades............................................................................................... 59 Obtención de información ............................................................................. 60 Examen de la escena ................................................................................... 60 Examen de los cadáveres ............................................................................. 61 Aspectos traumatológicos ............................................................................. 61 Traumatismos en tripulantes ......................................................................... 62 Causas humanas del accidente .................................................................... 63 Correlaciones ................................................................................................ 63 Conclusión ........................................................................................................... 64 Bibliografía..................................................................Error! Bookmark not defined.

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Medicina legal

Introducción El ser humano es el único individuo sobre el planeta que hace derecho, debido a que es el único ente dotado de razón, que puede analizar, discutir y, sobre todo, verificar si sus actos han sido de acuerdo a la razón o si lo que ha hecho lo contradice. Por eso, el ser humano desde los inicios, desde que ha aparecido sobre la faz de la tierra, ha necesitado de un organismo que le controle, que le diga lo que está bien y lo que está mal, con el propósito de tender correctamente hacia mejores niveles de vida. Cuando el hombre sobrepasa estos niveles adecuados para su beneficio, se habla que el hombre mejora o tiene un beneficio; en cambio, cuando decae en un nivel menor, se dice que el hombre se ha degradado, que ya no tiene los suficientes recursos para poder obrar adecuadamente y cae, así, en un vacío. Para esto es necesario el derecho y todas las disciplinas que le auxilien, tengan como fin el crecimiento del ser humano. Pues en palabras de Franceso di Agostino: “¿De qué habla el jurista? De derecho. ¿De qué habla el derecho? Del hombre, pues el hombre necesita que le ayuden a ser mejor, a vivir de acuerdo con su universal vocación a vivir adecuadamente”. Por ello, una de las disciplinas que ayudan al derecho en su cometido para elevar el nivel de vida de las personas a las que sirve es la medicina legal, que es la aplicación de los conocimientos médicos en favor de aquellos que han sufrido alguna situación negativa en su persona o que se le ha violado algún derecho. Dentro de esta ciencia existe una rama que se denomina “traumatología forense”, el cual es el estudio de las heridas y las lesiones que provocaron en un individuo un cambio o una alteración que necesita ser perseguida por el derecho, para poder arreglar la situación o mejorarla. Es por ello que el trabajo que ahora presento con mucha alegría, fruto de un ardo esfuerzo, está dividido en 5 secciones, que incluyen los elementos más importantes de esta disciplina. En la primera sección abordaremos las lesiones. En la segunda, las contusiones. En la tercera, las contusiones craneoencefálicas. En la cuarta, los accidentes de tránsito terrestre y en la quinta los accidentes de tránsito aéreo. Hemos escogido estos temas debido a que son los traumatismos más comunes en la práctica de esta disciplina y son las lesiones más sufridas por el hombre de hoy. Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense

1. Lesiones Definición de traumatología forense La traumatología forense estudia los aspectos médico-legales de los traumatismos en el ser humano. Por ello, hay que diferenciar entre: a) Trauma, es la violencia exterior que actúa sobre el cuerpo humano. b) Traumatismo es la alteración anatómica o funcional que dicha violencia causa en el organismo. c) La lesión, desde el punto de vista médico, es sinónimo de traumatismo; desde una perspectiva jurídica, lesión es un daño en el cuerpo o en la salud causado sin ánimo de matar. Ambos criterios pueden unificarse diciendo que es toda alteración anatómica o funcional, que una persona causa a otra, sin ánimo de matarla, mediante el empleo de una fuerza exterior. d) Daño es el detrimento o menoscabo que por acción de otro se recibe en la persona o en los bienes. Para tipificar el acto humano antijurídico se habla de lesión y para imponer al responsable la obligación de reparar se habla de daño.

Noción histórica de lesiones La noción de lesión ha adquirido características peculiares en cada período histórico, las cuales reflejan corrientes doctrinarias y concepciones valorativas de cada pueblo. En el derecho romano, se sistematizó y calificó con criterio médico a la lesión. En la legislación española, el Fuero Juzgo y en las Siete Partidas, se incluyó el delito de lesiones entre las injurias. Los bárbaros distinguieron entre wunden (lesión propiamente dicha) y lehmung (lesión que causa debilitamiento). En la actualidad, las lesiones provienen de dos situaciones. Una es la agresión por delincuentes profesionales, quienes de este modo tratan de despojar a sus víctimas de los objetos de valor que porten e incluso de su automóvil. Otra es la generada Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal por los accidentes de tránsito, ya sea que el conductor atropelle al peatón o que en colisiones o vuelcos cause la lesión del conductor y de sus acompañantes. Los métodos empleados para lesionar han cambiado con el tiempo, pero no sus efectos ni la naturaleza agresiva del hombre. Concepto jurídico de lesión Para Nogueira, el delito de lesiones es un delito de daño que exige la producción de un perjuicio cierto, real, efectivo y concreto. No hay especificación en cuanto a los medios, lo cual permite incluir los medios morales que son idóneos tanto para cometer lesiones como para cometer homicidios, además, los medios pueden ser comisivos y omisivos. El daño en el cuerpo implica la alteración de su integridad física, mientras que el daño en la salud representa una perturbación funcional, que puede afectar tanto la salud física como la mental. El daño anatómico y el fisiológico coexisten en muchas ocasiones. Deben excluirse del concepto de lesión una torcedura de brazo sin consecuencias posteriores, una sensación de calor o frío sin consecuencias y el corte de pelo, barba o de uñas. El criterio que distingue las lesiones en leves, graves y gravísimas es la severidad del resultado. Para Bonnet, el criterio diferenciador de dichas categorías es mixto, a saber: a) Cronológico-laboral: Se refiere al tiempo de inutilidad para el trabajo que la lesión origina. b) Dinámico-funcional: Establece una escala progresivamente creciente de efectos negativos que la lesión causa en la salud del ofendido. Lesión es una variedad de traumatismo, que se distingue por un daño anatómico o fisiológico en el organismo humano, contenido doloso o culposo, con ausencia de contenido homicida. Por ello, es toda alteración de la salud. Medidas de gravedad En los delitos de lesiones se pueden encontrar algunos conceptos acerca de las consecuencia de las lesiones. Uno de ellos concierne a las medidas de gravedad, las cuales son de orden rigurosamente médico y absolutamente objetivo. Dicho concepto se vincula con la gravedad medicolegal que responde a un doble criterio jurídico y médico-legal, los cuales deben armonizar de tal manera que su Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense estrecha relación haga posible la administración de justicia penal. El criterio médicolegal se basa en la interpretación y razonamiento objetivos de los elementos circunstanciales. Como consecuencias de una lesión podemos ver: Pérdida de la capacidad para engendrar o concebir. Pérdida anatómica o funcional de un órgano, sentido, miembro o función. Pérdida de la palabra. Herida

que

deje

marca

indeleble

o

deformación

permanente del rostro. Peligro para la vida. El criterio jurídico permite al juez o tribunal calificar el delito. Esta apreciación se adecua a un complejo de circunstancias y elementos subjetivos propios de cada caso.

Traumatología forense El equivalente médico del término jurídico lesión es traumatismo, el cual a su vez, es consecuencia de un trauma, concepto médico que expresa lo que los juristas denominan fuerza exterior o trauma, la cual puede calificarse de la siguiente manera: a) Trauma mecánico Con excepción

de los traumatismos por

desaceleración, en todos los casos de trauma mecánico,

el

traumatismo

es

causado

por

la

transferencia de energía de un objeto externo en movimiento hacia los tejidos n estado de reposo. El cuerpo humano absorbe usualmente esta energía, pero cuando la intensidad de la fuerza aplicada excede la capacidad de los tejidos para adaptarse o resistir, se produce traumatismo. En este tipo de trauma, la intensidad de la energía aplicada sigue la ley física de la energía cinética. Según ella, la energía es directamente proporcional a la masa del agente o arma, directamente proporcional al cuadrado de la velocidad del impacto e inversamente Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal proporcional al doble de la aceleración de la gravedad. El ejemplo más sencillo acerca de velocidad como factor de daño es el efecto de un proyectil de arma de fuego. El factor de aceleración de la gravedad se muestra cuando un jugador de beisbol dirige hacia atrás la mano que pretende atrapar una pelota en el aire. b)

Trauma térmico En sus efectos generales la energía térmica daña centros

vitales en el sistema nervioso central, mientras que en sus efectos locales lesiona vasos sanguíneos y tegumentos. c) Trauma eléctrico La

energía

eléctrica

tiene

como

factor

determinante de su acción nociva la intensidad, la cual a su vez, depende en relación directa de la fuerza electromotriz, y de la resistencia en relación inversa. De este modo, el aumento del voltaje o la disminución de la resistencia facilitarán el efecto de la electricidad. La muerte puede producirse por fibrilación ventricular, tetanización de músculos respiratorios o paro del centro respiratorio. d) Trauma químico Los tóxicos pueden tener un efecto local sobre mucosas, que es el efecto cáustico, y un efecto sistémico luego de que son absorbidos, después de ser difundidos por la circulación.

Carácter antemortem de un traumatismo Con el propósito de determinar si una lesión fue producida cuando la víctima estaba viva, suelen seguirse tres criterios: macroscópico, histológico, histoquímico. a) Criterio macroscópico Este criterio incluye: 1. Hemorragia: Es un signo vital confiable cuando se trata de un derrame superficie que infiltra la malla tisular; su valor aumenta si la sangre está Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense coagulada y el derrame se halla lejos de zonas de livideces e hipostasia. En las hemorragias internas, su validez depende del volumen: si es pequeño, puede corresponder a lesión posmortem. 2.

Coagulación

de

la

sangre:

Puede

mantenerse hasta 6 h después de la muerte; sin embargo, la coagulación antemortem es más completa y se caracteriza para mostrar mayor adhesividad a los tejidos en los que tiene lugar. Esto puede verificarse mediante la prueba del lavado o la intinción del retículo de fibrina efectuada por métodos histoquímicos, como el de Weigert. 3. Retracción de los tejidos: Ocurre especialmente en los tejidos conjuntivo y muscular; es una propiedad que desaparece gradualmente después de la muerte, pero que puede depender del instrumento empleado y de la localización de la herida. b) Criterio histológico Este criterio tiene como signo más confiable y práctico la infiltración de los bordes del traumatismo por leucocitos polimorfonucleares. Requiere un intervalo de supervivencia mínimo de 4 a 8 h después de producida la lesión. c) Criterio histoquímico Dicho criterio consiste en identificar sustancias químicas y establecer su significado en tejidos y células. Por lo común, se trata de identificar enzimas, para lo cual las muestras de tejidos deben estar congeladas. El procedimiento usa sustancias llamadas cromógenas, que se transforman en sustancias insolubles opacas o coloreadas que son visibles al microscopio. En patología forense, su aplicación se inició con los estudios del autor finés Raekallio, quien en heridas experimentales en la piel distinguió dos zonas: una central (200-500 micras), con actividad enzimática decreciente en el tejido conjuntivo; y otra periférica, de 100 a 300 micras, en la que la actividad de las enzimas, especialmente de fibroblastos, empieza a aumentar progresivamente en un lapso que oscila entre 1 a 8 h. ambas Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal zonas pueden apreciarse aun cinco días después de la muerte. Con ello, es posible reducir a minutos el periodo de incertidumbre en el diagnóstico diferencial entre heridas ante y posmortem.

Edad de un traumatismo En la práctica forense, por cuestión de costos, comúnmente se recurre a métodos histológicos. Su utilidad se manifiesta a partir de las 4 h de producida la lesión.

Curación de las heridas Se distinguen dos tipos de curación de heridas: a) Curación por primera intención Se produce en las heridas de bordes regulares, en las que no hay infección, de modo que el coágulo de sangre sella el defecto. Debido a la inflación

aguda

de

los

márgenes,

aparecen

leucocitos neutrófilos y macrófagos, los cuales remueven los eritrocitos y el tejido necrótico, además, se extienden los fibroblastos, seguido de los vasos sanguíneos de nueva generación y se originan fibras colágenas. El epitelio se extiende desde los bordes y cubre el defecto (en heridas quirúrgicas el proceso tarda de 14 a 15 días). b) Curación por segunda intención Es la que tiene lugar en heridas con gran pérdida de tejido o en aquellas complicadas por infección. Hay mayor cantidad de tejido necrótico y otros restos para ser removidos, además, el tejido de granulación que llena el defecto es más abundante y tiene que formarse lentamente a partir del fondo y los bordes de la herida y sobre dicho tejido se formará el nuevo epitelio.

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Traumatología Forense

Factores que favorecen la curación de heridas Dichos factores son la juventud del paciente, su buena nutrición y la vitamina C, que es esencial, para la formación de fibras colágenas. Por el contrario, retardan el proceso la diabetes mellitus, la cortisona, ACTH, andrógenos, estrógenos, el excesivo trauma quirúrgico, una precaria circulación local y la infección.

Cicatrices patológicas a) Cicatrices queloides Son brillantes, redondeadas, pruriginosas, exceden el área lesionada, contienen fibras colágenas densas y hialinizadas, carecen de anexos cutáneos y se deben a un proceso inmunológico ocasionado por proteínas endógenas anormalmente localizadas o a cuerpos extraños. b) Cicatrices hipertróficas Son de superficie irregular, no pruriginosas y limitadas al área lesionada, contienen anexos cutáneos y colágena poco densa y se deben a un proceso tormentoso de cicatrización, que culmina con múltiples episodios de proliferación de tejido conjuntivo.

Las cicatrices en el derecho penal Cuando están ubicadas en el rostro pueden dar origen a dos tipos de delitos: la marca indeleble y la deformación permanente del rostro. El CPF, en su artículo 290, se refiere a la lesión que deje al ofendido cicatriza en la cara, perpetuamente notable. Con tal propósito, se define como rostro o cara la parte anterior de la cabeza y que tiene los siguientes límites: superior, la línea de inserción habitual del cabello; inferior, un plano tangencialmente al mentón y lateralmente. Como indeleble se entiende algo que no se borra; por lo común, se trata de una cicatriz; para calificarse de marca indeleble en el rostro, debe reunir los siguientes criterios: alterar de modo llamativo la armonía o simetría del rostro; ser muy visible y permanente y ser deformante sin llegar a desfigurar. Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal Asimismo, algunos códigos penales consideran la deformación permanente del rostro, que tienen las siguientes características: afear, desfigurar o convertir en repugnante el rostro; alteración muy visible; repercusión anatómica y funcional cuando afecta la mímica por involucrar músculos de la cara. Algo muy importante que debe considerarse es que en todos los casos se trata de la evaluación de una lesión, por tanto, dicha lesión debe estar documentada en el dictamen inicial, rendido poco después de que la víctima sufrió el traumatismo correspondiente. Tampoco debe supeditarse la calificación médico-legal a la posibilidad de haya una corrección quirúrgica, porque lo que debe valorarse es el resultado directo de la lesión; a nadie se le debe obligar a correr el riesgo de ser sometido a una intervención quirúrgica; no se puede garantizar la corrección de la cicatriz por medio de tal operación.

Lesiones que ponen en peligro la vida El CPF, en su artículo 293, aborda la eventualidad de lesiones que pongan en peligro la vida. El peligro debe ser real y resultar de un diagnóstico del perito médico, mas no de un mero pronóstico basado en suposiciones o sospechas; debe fundarse en lo que se ha producido y en la verificación de un hecho comprado o comprobable. Se trata de lesiones que, de no mediar la intervención médica, habría causado la muerte; sin embargo, las lesiones que entrañan peligro para la vida curan en ocasiones, gracias a la sola resistencia del ofendido. Lesiones de órganos vitales Dichas lesiones pueden afectar directamente al órgano o indirectamente al dificultar su funcionamiento. Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas Estas lesiones también pueden tratarse de aquellas cerradas que obligan a la apertura quirúrgica para su tratamiento, como las toracotomías o las laparotomías, en traumatismos

cerrados

respectivamente. Ad Maiorem Dei Gloriam

de

tórax

y

abdomen,

Traumatología Forense Hemorragias cuantiosas Tales hemorragias pueden ser externas e internas. La gravedad reside en la pérdida que se produce en un corto periodo. Por el contrario, son soportables pérdidas entre el 15 y el 20 % del volumen sanguíneo si ocurren de manera crónica. Lesiones agravadas por concausa La causa se relaciona directamente con el agente lesivo y la concausa resulta independiente de su acción. Las concausas pueden ser preexistentes a la acción, otras contemporáneas y otras más consecutivas o sobrevenidas. La concausa preexistente debe ser anterior al hecho e ignorada por el agente, y la concausa sobrevenida es un factor agregado a la herida y debe ser independiente del heridor y no tratarse de una evolución normal de la herida. Lesión y alcohol La ingestión de alcohol puede influir en la producción

de

lesiones,

por medio

de

los

mecanismos siguientes: provocando su producción debido al aumento de irritabilidad del agresor; disimulando las consecuencias: aquí la intoxicación alcohólica actúa de tal modo que disminuye la percepción del dolor; agravando el traumatismo: el alcohol lo hace al predisponer a la hemorragia, al choque y a la depresión del sistema nervioso central.

Complicaciones de las lesiones Choque Puede ser primario o secundario. El primario es inmediato y consiste en el descenso de la presión arterial, la dilatación de los vasos sanguíneos en el área visceral y el aumento de la viscosidad de la sangre. El choque secundario es mediato, porque se presenta después de cierto tiempo de ocurrido el traumatismo y se caracteriza por pérdida del tono de los vasos capilares y aumento de la permeabilidad de sus paredes.

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Medicina legal Embolismo Es

la

obstrucción

de

la

circulación

debido

al

desplazamiento dentro de los vasos sanguíneos de coágulos de sangre, gotas de grasa o burbujas de aire. Así, se constituirán tromboembolismo, embolismo graso y embolismo aéreo. Hemorragia La cuantía dependerá del tipo de trauma y cuando es importante puede dar signos de anemia. Infección Puede ser directa e indirecta. Es directa cuando se debe a la acción del agente traumatizante, que inocula bacterias o virus a través de la lesión que origina. Es indirecta cuando hay infección en la pared por circunstancias preexistentes en el paciente o por condiciones determinadas en el individuo por el traumatismo. Si la infección se generaliza (septicemia), podrá causar un choque séptico, el cual se caracteriza por descenso de la presión arterial, al disminuir la resistencia vascular periférica, con un volumen sistólico normal o aumentado.

Pericia médica en daño corporal El daño es toda suerte de mal material o moral. Hay tres clases de daño: material, cuando repercute sobre las cosas; corporal, si es sobre la integridad física; moral, cuando afecta el ámbito moral de la persona y presupone sufrimiento. La reparación del daño corporal afecta el patrimonio, porque el damnificado debe hacer gastos para su curación; conviene determinar el daño moral de acurdo con los efectos o consecuencias de la lesión. Peritación médico-legal La pericia debe considerar el diagnóstico del daño corporal (o daño a la integridad física) y la evaluación del daño. La relación entre trauma y daño físico puede fundamentarse en los tres criterios emitidos como criterios de imputabilidad:

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Traumatología Forense a) Factor tiempo: Las manifestaciones clínicas aparecen después del trauma sin solución de continuidad. b) Factor espacio: La región donde aparecen las secuelas corresponde al área lesionada. c) Factor fisiológico o funcional: A raíz del trauma, en la región lesionada tiene lugar una transformación anatomoclínica importante. El daño no debía existir antes del trauma, ni la exclusión de una causa extraña al trauma. Esto concierne al tema de la concausalidad. De todo esto, al médico forense debe quedarle claro que en lo cronológico, en lo topográfico y en lo funcional debe haber una evidente concatenación para valorar secuelas de un alegado

traumatismo.

Por

otra

parte,

se

deben

descartar

elementos

correspondientes a un estado anterior. Debe diferenciarse entre estado anterior (aquellos problemas de tipo anatómico o fisiológico que el paciente sufría con anterioridad al hecho en estudio); y predisposición (estados constitucionales que entrañan la potencialidad de padecer un determinado trastorno o enfermedad, que desequilibre al sujeto). Evaluación del daño corporal Esta evaluación constituye la base del monto de la indemnización pecuniaria que fijará el juez. Con tal propósito, el perito médico debe cuantificar la gravedad de la lesión, por medio de los criterios siguientes: a) Incapacidad temporal: Se entiende el impedimento para realizar el trabajo desde el momento de sufrir e trauma hasta aquel de su consolidación o curación. La consolidación puede ser: jurídica, cuando se produce la curación completa o desde el momento en que la incapacidad temporal se hace permanente; clínica, se da al curarse la lesión o a partir de que el tratamiento se torna ineficaz. b) Incapacidad permanente: Esta incapacidad constituye una enfermedad residual, calificada como definitiva o incurable, causa una disminución efectiva de la capacidad física de quien la padece, comparada con el Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal estado físico del ofendido antes de sufrir el trauma. Se debe establecer el grado de incapacidad permanente, esto es, el porcentaje en que la lesión ha reducido la capacidad funcional o de ganancia del ofendido, en dos etapas sucesivas: 1. Porcentaje en que se ha reducido la capacidad laboral genérica: Esta capacidad se refiere a aquella que se requiere para realizar cualquier tipo de trabajo o actividad. Cobertura amplia. 2. Porcentaje de incidencia negativa sobre la capacidad laboral específica: Ésta se restringe a la profesión, ocupación, oficio, arte con que el individuo suele ganarse la vida. Se comparan las cifras correspondientes a la capacidad genérica y a la capacidad específica y se procede: si predomina la cifra de la capacidad específica, ésta se toma como valor real de incapacidad; si predomina la cifra de la capacidad genérica, ésta debe restarse en un valor proporcional a la verdadera reducción de la capacidad específica. En México, la legislación penal regula el delito de lesiones en los artículos 288 a 293.

2. Contusiones Definición y clasificación Las contusiones son traumatismos producidos por cuerpos romos, es decir, por cuerpos que no tienen filo. El mecanismo de acción de estos agentes es la percusión, la presión, la fricción y la tracción. Tales agentes pueden ser específicos de defensa y ataque, como los guantes de boxeo, órganos naturales, como las manos, pies, dientes y uñas, o pueden ser instrumentos ocasionales de defensa y ataque, como martillos y culatas de armas. Las contusiones se distinguen en dos grandes grupos: simples y complejas

Contusiones simples Estas

contusiones

son:

derrames y heridas contusas. Ad Maiorem Dei Gloriam

apergaminamiento,

excoriación,

equimosis,

Traumatología Forense 1. Apergaminamiento Tal contusión es un traumatismo con aspecto de pergamino, de tono pardo-amarillento y sin reacción inflamatoria circundante. Se produce por la fricción tangencial del agente traumático; de este modo, desprende el estrato córneo, que es la capa más superficial de la epidermis, capa que protege a la piel de la desecación. Como consecuencia, la linfa se coagula en la superficie y da a la lesión la tonalidad pardoamarillenta. En el borde distal de la lesión hay restos del estrato córneo desprendido, lo cual permite establecer la dirección en que se ejerció la fricción. La ausencia de inflación circulante se debe al carácter superficial del traumatismo, pero a esto ha llevado a algunos autores a considerar que este tipo de traumatismo es una lesión agónica o posmortem. 2. Excoriación Dicha contusión es también una lesión superficial de la piel. El agente contundente actúa por fricción y puede desprender la epidermis y llegar hasta la dermis. La excoriación tiene una tonalidad

parda

rojiza

y

la

epidermis

así

desprendida a veces puede verse arrollada en el extremo distal. Se localiza con mayor frecuencia en áreas descubiertas y en especial, donde hay saliencias óseas. Es característica la costra, que puede ser serohemática, roja amarillenta, usando la lesión afecta las papilas dérmicas o hemática, rojo oscura, si está constituida casi sólo por sangre. Se distinguen tres tipos de excoriaciones. 1. Por raspado o deslizamiento: el objeto contundente desprende las capas superficiales de la piel, y, en ocasiones, la excoriación puede profundizar hasta la dermis con salida de líquido serohemático (excoriación por atropellamiento).

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Medicina legal 2. Por impacto o presión: EL agente contundente actúa en sentido perpendicular sobre la piel y la aplasta (excoriaciones donde hay relieves óseos). 3. Por patrón: Es una variante de la excoriación por impacto; la parrilla delantera de un automóvil o las ropas interpuestas pueden ser marcadas en la piel. La excoriación tiene los siguientes aspectos: hacen sospechar la existencia de lesiones internas; pueden indicar la dirección de la fuerza aplicada; pueden exhibir el patrón del objeto causante de la lesión; pueden contener pelos, fibras, arena, hierba, útiles para identificar el agente y por su naturaleza indicar el sitio donde fue infligida la lesión. Los arañazos o estigmas ungueales son excoriaciones producidas por las uñas, de forma arqueada y delgada, y se deben a la presión de las uñas. De dichas excoriaciones se distinguen dos tipos: el arañazo común, que es por la acción tangencial de la uña y es alargado, delgado y más o menos profundo; excoriación en rasguño: se debe a que la uña profundiza y se desliza a lo ancho, es larga, con borde inicial convexo y borde terminal algo cóncavo. Con la presión de las uñas, la piel se pone tensa y puede distorsionarse; así como la forma del borde libre de la uña, aquéllas puntiagudas son más propensas a dar estos resultados paradójicos. 4. Equimosis Esta lesión es también conocida como cardenal o moretón; consiste en un derrame de sangre (hemorragia) en los tejidos subcutáneos, a menudo en la capa adiposa o hipodermis y se transparenta en la piel como una mancha. La equimosis puede también producirse en la dermis cuando el agente contundente tiene partes salientes que alternan con surcos; la piel es forzada y distorsionada en los surcos, mientras en las áreas en contacto con las partes salientes el sangrado no se notará por la presión ejercida sobre los pequeños vasos. Este tipo de equimosis intradérmica es de contorno más definido y suele conocerse como lesión patrón, porque reproduce la forma del agente contundente (marcas de llantas o la forma de la fusta con que fue azotado un hombre en la espalda).

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Traumatología Forense Para la formación de una equimosis se requieren las condiciones siguientes: ruptura de venas, vénulas y pequeñas arterias; circulación sanguínea, presión arterial y venosa adecuada, coagulación de la sangre, extravasación de glóbulos rojos y glóbulos blancos en la vecindad. La equimosis es una lesión antemortem por excelencia, o sea, ante su presencia puede afirmarse que la lesión se sufrió cuando la víctima estaba viva. Debido a los cambios que la hemoglobina va a experimentar en los tejidos, dicha lesión tendrá una sucesión de tonalidades que permiten diagnosticar su antigüedad. Así: rojo (primer día); violeta o negro (segundo y tercer día); azul (cuarto a sexto día); verde (sétimo al duodécimo); amarillo (decimotercero al vigesimoprimer día). La equimosis desaparece en tres semanas y no suele causar incapacidad temporal ni deja secuelas. La única ocasión en que puede dar origen a incapacidad temporal es cuando por su localización en partes visibles dé lugar a problemas estéticos vinculados con la ocupación de la víctima. En la equimosis, la sangre se encuentra fuera de los vasos sanguíneos, está coagulada e infiltra la malla de tejidos vecinos. La equimosis puede acompañar a los derrames sanguíneos y en ocasiones, los exterioriza. Cuando es superficial, suele aparecer rápidamente en el punto de impacto, cuando la extravasación de sangre ocurrió en tejidos profundos, puede transcurrir algún tiempo hasta que alcance superficie y a veces cuando lo hace puede hacerlo a alguna distancia de la localización del traumatismo por la obstrucción de fascias y otras estructuras anatómicas. Como variantes pueden citarse la sugilación (equimosis por succión o chupón, y suele observarse en los delitos sexuales), la equimosis espontánea (se observa en ancianos y se debe a la fragilidad de la pared de los pequeños vasos sanguíneos), la equimosis en línea de tren (es producida por el golpe de un objeto cilíndrico o un objeto de sección triangular, consiste en dos líneas paralelas de extravasación sanguínea con una zona indemne intermedia) y los puntapiés (severidad de la equimosis y el daño subyacente, hematomas; torácico y abdominales, laceraciones; escroto y vulva muy vulnerables. La importancia médico-legal es que permite establecer lo siguiente: confirmar que se trata de una lesión antemortem; establecer la edad de la lesión por los cambios de tonalidad; reproducir con frecuencia la forma del agente contundente. Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal En el examen de una persona viva deben destacarse los siguientes aspectos de la equimosis: tonalidad (monotonía o heterogeneidad); forma (lesión patrón); dimensiones (mayores que el agente contundente); predisposición (niño, anciano, obeso, desnutrido), descartar trastornos de la coagulación de la sangre (información resulta dudosa acerca de la etiología traumática. En el examen de un cadáver es prudente tener en cuenta las eventualidades siguientes: es una lesión antemortem; edad de la lesión, las lesiones no se notan; localizaciones importantes; diagnóstico diferencial; fijar mediante fotografía. 4. Derrames De sangre y de linfa. Se trata de acumulaciones de sangre y de linfa, ya sea en el interior de cavidades naturales o de espacios neoformados como resultado del daño vascular. En estos casos, el agente traumático actúa por medio de la presión o de la percusión. Los derrames sanguíneos pueden ser el hematoma, la bolsa sanguínea y el derrame cavitario. 1. Hematoma. Dicha acumulación de sangres consiste en la colocación de ésta en un espacio que se ha formado por la separación de planos de tejidos; en la piel origina un abultamiento y un cambio de color. 2.

Bolsa sanguínea. Esta bolsa es un

hematoma subcutáneo de mayor tamaño; en su periferia, la sangre se coagula y constituye un rodete duro, mientras que en la parte central se conserva blanca y depresible. 3. Derrame cavitario. Es la acumulación de sangre en una cavidad del organismo. Su nombre depende de la localización del derrame: hematoma intracraneal (dentro del cráneo); hemotórax (entre el tórax y el pulmón); hemopericardio (dentro del saco fibroso que aloja al corazón); hemoperitoneo (dentro de la cavidad abdominal); hemartrosis (dentro de un espacio articular). Los derrames sanguíneos pueden formarse en cualquier región del cuerpo y la sangre extravasada puede seguir dos cursos: resorción u organización (este último proceso consiste en la proliferación de tejido fibroso que lo infiltra y así perpetúa el abultamiento). Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense Linfáticos. Dichas acumulaciones se conocen como derrames de MorelLavallee y sólo pueden formarse en áreas donde la piel es fácilmente deslizable sobre aponeurosis resistente, como la región dorsolumbar y la cara externa de los muslos. Los detalles que conviene observar en los casos de derrames en una persona viva son: localización, forma, dimensiones, tonalidad y consistencia de la piel suprayacente; en los derrames cavitarios la incapacidad temporal suele ser prolongada, debido a la lenta resorción; la incapacidad peramente, deben considerarse secuelas como adherencias, sinequias, etc. En la autopsia, cuando hay derrames en el cadáver, deben considerarse los siguientes aspectos: localización, forma, consistencia, dimensiones y tonalidad de la piel, vasos lesionados que originaron el derrame, muestras de tejidos adyacentes para diagnóstico histológicos de edad de la lesión; estructuras comprimidas y desplazadas por el derrame y su repercusión fisiopatológica; correlación entre el traumatismo original, el derrame y la causa de la muerte; sangre extravasada que puede reflejar la alcoholemia en el momento del hecho. 5. Heridas contusas También se conocen como heridas laceradocontusas, heridas laceradas o heridas laceroincisas. Son una solución de continuidad de la piel que puede extenderse a otros tejidos subyacentes y causados por la acción de un instrumento contundente; además, obedecen a la sobredistención de la piel, que supera su índice de elasticidad, el cual es de 2 a 3 kg por cada 2 a 3 mm 2. La sobredistención puede producirse por presión, percusión o tracción del agente contundente. La presión a veces se ejerce desde afuera y en otras ocasiones de dentro hacia afuera. Como toda herida, deben analizarse bordes o labios, paredes y fondo. Sus bordes so irregulares, deshilachados, despegados e infiltrados de sangre; sus paredes son de superficie irregular y presentan fibras de tejido conjuntivo, filetes nerviosos y pequeños vasos sanguíneos, que se extienden de una pared a otra y constituyen los llamados puentes dérmicos; su fondo es de Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal profundidad desigual. La forma de la herida depende de la dirección del impacto. Con las heridas de cuero o piel cabelluda se muestran una herida lineal y una herida estrellada. La herida lineal corresponde a un impacto de dirección oblicua, que origina un desplazamiento unidireccional de la energía cinética, con bordes deshilachados. En la herida de forma estrellada, por impacto de dirección vertical, que provoca un desplazamiento radial y multidireccional de la energía. Esa herida presenta despegamiento de los tejidos, bordes irregularidades de las paredes. Cuando el agente contundente que produjo la herida penetra en el cuerpo, se habla de enclavamiento, cuya etiología suele ser accidental. Cuando la penetración ocurre en la región anoperineal, se denomina empalamiento, que con frecuencia es accidental, raras veces homicida y excepcionalmente autoerótico. Complicaciones de la herida contusa. Entre las principales se cuentan: hemorragia, infección, impotencia funcional, embolismo graso, cicatriz (en el rostro, una herida contusa puede dejar este tipo de secuelas, que cuando es muy visible y altera su simetría, puede configurar la cicatriz perpetuamente notoria en la cara). La herida contusa debe distinguirse de la contusocortante, de la causada por arma de fuego y de la punzante. 1. Herida contusocortante. Tiene paredes planas, lizas, sin puentes dérmicos y su fondo es profundo y uniforme. 2. Herida por arma de fuego. Puede dar lugar a confusiones, especialmente, en lo que respecta al orificio de salida. 3. Herida punzante. Tiene un contorno que reproduce la sección del instrumento, a veces con anillo de contusión. Variantes: 1)

Laceración. Es la solución de continuidad

en una víscera producida por un agente contundente; en ocasiones no se observa daño externo concomitante; tal es el caso de las laceraciones de hígado, o de bazo, en accidentes de tránsito terrestre. El trauma deja debilitada la pared o la cápsula y horas o días después se produce una cuantiosa hemorragia. Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense 2) Fractura. Es la solución de continuidad de un hueso, originada en este caso por un agente contundente como consecuencia de la presión o de la tracción, el hueso se incurva hasta dividirse, mientras que el daño puede oscilar desde una fisura o línea de fractura parcial hasta la multifragmentación. La fractura es simple cuando se divide el hueso en dos o más fragmentos, y conminuta cuando resultan numerosos fragmentos pequeños; si el daño óseo queda recubierto por piel íntegra, se califica de fractura cerrada, en cambio, si los fragmentos de hueso rompen la piel, se denomina fractura expuesta. Las complicaciones de las fracturas son la hemorragia, daño en estructuras vecinas, infección, embolismo, consolidaciones viciosas. En una persona viva, que sufre una herida contusa, laceración o una fractura: describir localización, forma, dimensiones, bordes, paredes y fondo; en el reconocimiento inicial, nunca hacer pronóstico sobre la cicatriz; las laceraciones con hemorragia cuantiosa ponen en peligro la vida y justifican por lo menos la incapacidad temporal; en fracturas, debe contarse con estudio radiológico; el dictamen médico-legal requiere la correlación entre la información hospitalaria y el examen clínico forense.

Contusiones complejas Estas contusiones son las producidas por la asociación de dos o más mecanismos de contusión y comprenden lo siguiente: 1. Mordedura o marca de dientes La mordedura es una lesión de la piel producida por los dientes, razón por la cual se llama también marca de dientes. Los dientes actúan por medio de presión y luego de tracción; en algunos casos, a la presión positiva, se le agrega la presión negativa o succión. De acuerdo con el grado de presión positiva, en su morfología general, la lesión consiste en pequeñas equimosis, excoriaciones y hasta heridas contusas, dispuestas en dos líneas curvas opuestas por su concavidad; los dientes que suelen Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal intervenir son los incisivos centrales y laterales, los caninos y el primer premolar. Cuando se añade la presión negativa, además de la marca de los dientes hay sugilación. Se pueden distinguir tres tipos principales por mordeduras: a) Eróticas: Su patrón presenta líneas de excoriación de disposición radiada y con un área central de sugilación; son producidos de modo lento y ejercen la presión progresivamente, se localizan en el cuello, los hombros, mamas, vulva y muslos. b) De agresión o defensa: Su patrón consta de marcas difusas, con escaso detalle, a menudo acompañadas de herida contusa, de modo rápido, descargándose la energía cinética casi instantáneamente, y se les ha descrito en mejillas, orejas, tronco y miembros superiores. c) Autolesionismo: Las marcas siguen el patrón simple de dos líneas semicirculares de equimosis o de excoriación, por lo común en antebrazos y manos de su autor. La impresión dejada por el borde incisal de los dientes del mordedor depende de lo siguiente: borde incisal oblicuo o puntiagudo, mayor susceptibilidad de equimosis en el individuo años; movimientos de la mandíbula del agresor; mordedura a través de ropas. El diagnóstico diferencial debe hacerse en mordeduras por animales, principalmente perros (originar un colgajo y hasta el arrancamiento de un trozo de piel, impresión de incisos y caninos); gatos (marcas profundas de caninos y arañazos); cabellos (lesiones graves: dos círculos opuestos y cóncavos, torsión de tejidos atrapados). Las complicaciones se derivan de la acción mecánica de dientes y maxilares y del carácter séptico de la saliva. Las principales son: artritis piógena (mordedura afecta articulaciones), septicemia (mordeduras por caballos debido a la atrición); rabia (herida superficial que lamió un perro infectado); marcas indelebles o cicatrices notorias en el rostro (amputaciones que la mordedura causó en una oreja, nariz, o cicatriz en labio o mejilla). En una persona viva que ha sufrido mordedura deben observarse los detalles siguientes: muestra de saliva del agresor, muestra de la saliva de la víctima, registro de la mordedura, interconsulta con el odontólogo forense. En el estudio de un Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense cadáver que exhibe mordeduras: identificar la lesión, realizar diagnóstico diferencial; recolectar muestra de saliva, tomar muestra de saliva y sangre, registrar la mordedura mediante fotografía, resecar y fijar la piel que presenta la mordedura, realizar estudio histológico, llevar a cabo interconsulta. 2. Aplastamiento El aplastamiento es la lesión producida por la acción convergente de agentes que causan contusión sobre puntos antagónicos de la superficie de un segmento corporal. Por lo común, uno de los agentes es inmóvil y debido a su superficie actúa de apoyo, mientras que el otro origina el efecto de compresión a causa de su peso. Cuando el aplastamiento tiene lugar en tronco, el daño de la piel es mínimo y puede consistir en apergaminamiento, excoriación o equimosis; mientras las lesiones en huesos y vísceras son severas. Esto sucede porque las paredes del tórax y abdomen, por su elasticidad, absorben la energía cinética que irá a actuar en las estructuras profundas. En la cabeza y en los miembros, debido a su mayor rigidez, el daño es de gravedad semejante, tanto externa como internamente. El aplastamiento suele ser de carácter accidental y muchas veces de tipo laboral. En el estudio médico-legal de una persona viva que haya sufrido aplastamiento, debe hacerse énfasis en los puntos siguientes: examen cuidadoso de la piel, estudio radiológico, criterios clínicos de hemorragia interna, función renal. Al examinar el cadáver de una víctima de aplastamiento debe ponerse especial atención: fascies (cianótica y tumefacta), superficie cutánea, lesiones esqueléticas, aire en cavidades orgánicas, daño en vísceras macizas, estudio de retroperitoneo.

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Medicina legal 3. Caída y precipitación En ambos casos se trata de contusiones ocasionadas por el desplome de una persona. Es caída cuando ocurre en el mismo plano de sustentación, y precipitación, si se produce en uno que se encuentre por debajo del plano de sustentación. En la caída, debido a la falta de tiempo y espacio, se establece un sistema de fuerzas que lanza al cuerpo lateral y oblicuamente sobre el suelo, las lesiones tienen un carácter esencialmente focal, porque el efecto acelerador sólo se observa en la cabeza, mientras que es nulo en el resto del cuerpo. En la precipitación, la fuerza de gravedad desempeña un papel importante. La energía se libera en el momento del impacto se transmite a todo el cuerpo y explica el carácter generalizado de las lesiones. En la caída, al movilizarse la cabeza sobre el suelo, se produce la lesión golpe-contragolpe. En la precipitación, las lesiones de la piel son mínimas, en cambio, el daño interno es severo, en donde el esqueleto puede estar multifragmentado y las vísceras encontrarse muy laceradas. Las lesiones esqueléticas ocasionadas por la precipitación varían de acuerdo con la forma que la víctima recibe el impacto con el suelo: impacto de pie (introducción de la columna vertebral en el cráneo, fractura del astrágalo, y tercio medio de los dos huesos de la pierna); impacto estando sentado (las alas menores del esfenoides y la apófisis crista galli del etmoides se incrustan en el encéfalo); impacto de cabeza (representa una fractura conminuta del cráneo, con hundimiento y aspecto de telaraña). De los órganos internos restantes, la aorta y el hígado son particularmente vulnerables. La aorta puede seccionarse a nivel de unión del arco aórtico con la porción descendente; a su vez, el hígado puede mostrar laceraciones en su parte central. Las lesiones descritas se denominan puras, porque corresponden exclusivamente a la precipitación; a ellas pueden agregarse las Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense llamadas contaminadas, las cuales se observan en la superficie del cuerpo, y de deben al golpe contra estructuras salientes. La causa de muerte en la precipitación se debe al choque traumático, la laceración visceral o el traumatismo craneoencefálico. La etiología médico-legal de la caída es frecuentemente accidental, la precipitación puede ser tanto suicida como accidental, y en algunos casos homicidas. En una persona viva que ha sufrido una caída, debe hacerse énfasis en detalles como: radiografías, examen externo; exploración funcional. En cadáveres de víctima y caída, se analizará: escena de la muerte, correlación de lesiones con altura y lugar del hecho, distinguir las lesiones puras de contaminadas, descartar acción

de

terceros,

condiciones

patológicas

preexistentes,

radiografías,

neuropatología exhaustiva, complicaciones de enfermedades. 4. Contusiones de la cabeza causadas por martillo El golpe de martillo sobre la cabeza origina contusiones en el cráneo que ameritan una descripción especial. El martillo actúa por percusión y lesiona la piel cabelluda y el hueso. En la piel cabelluda, la lesión puede consistir en una equimosis que reproduce el contorno de la superficie del cotilo o extremo plano de la herramienta o en una herida contusa. A su vez, en el cráneo, la lesión puede asumir alguna de las tres formas siguientes: a) En sacabocados o fractura perforante: La lesión reproduce la forma y el tamaño del agente contundente, como un disco del hueso, lo cual se debe al impacto vertical del cotilo. b) En mapamundi o telaraña: Se trata de una fractura el cráneo con hundimiento parcial, de la cual irradian múltiples fisuras. El impacto es también vertical, aunque dado con menor intensidad. c) En terraza: La fractura tiene la forma de un triángulo de hueso con una serie de fisuras arqueadas y escalonadas. El vértice se hunde y la base se mantiene unida al resto del cráneo, a manera de bisagra; por su parte,

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Medicina legal la concavidad de las fisuras está orientada hacia el lugar donde golpeó el borde del martillo, lo cual se debe al impacto tangencial de la herramienta. La etiología suele ser homicida. Menos frecuente es la forma de muerte accidental y excepcional la suicida. En el examen de una persona que sobrevivió a un golpe de martillo en la cabeza, deben tenerse en cuenta los siguientes elementos: pedir información en el hospital, realizar estudio radiológico comparativo, llevar a cabo evaluación neurológica, evaluación psicológica y psiquiátrica forense. En la autopsia de una víctima, se deben observar: información hospitalaria policía, estudio radiológico, examen minucioso de piel cabelluda, encéfalo debe fijarse para el neuropatólogo, clasificar el tipo de lesión, tener fotografías externas e internas del cráneo, contar con muestras de duramadre y piel cabelluda. 5. Contusiones con desprendimiento Dichas contusiones son aquellas lesiones en que el agente contundente produce desprendimiento de tejidos y segmentos corporales. Las agrupamos en localizadas y generalizadas. Las localizadas son el arrancamiento o avulsión, la amputación y la decapitación, en tanto que las generalizadas son el descuartizamiento y la atrición.

a) Arrancamiento o avulsión Esta

avulsión

consiste

en

el

desprendimiento parcial o completo de las partes blandas de una región del cuerpo, producido por la acción de un agente contundente. La lesión se origina por presión, seguida de tracción y se caracteriza por su estado exangüe de la lesión, lo cual se debe a la obliteración de los vasos por la rapidez de la tracción. Este efecto causa en la piel bordes deshilachados, acintamiento de los tendones que son alargados y adelgazados, sección en

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Traumatología Forense diferentes niveles en los músculos y los huesos quedan al descubierto. La etiología médico-legal es a menudo por accidente y en la mayoría de los casos, accidente laboral; son raros los homicidios y excepcionales los suicidios.

b) Amputación La amputación es la separación de un miembro o parte de él o de otra formación saliente del cuerpo. El agente contundente puede llevarlo a cabo por medio de la presión y la tracción. En el plano de la separación se observan bordes irregulares y deshilachados de la piel, músculos

seccionados

en

diferentes

niveles y los huesos astillados con fractura conminuta, en otras palabras, muy semejante a la avulsión, de la cual se diferencia en que se completó la separación del segmento corporal, mientras en aquélla sólo afectó partes blandas. La etiología más común es la accidental, con menor frecuencia suicida y más rara, homicida.

c) Decapitación La

decapitación

es

la

separación de la cabeza del resto del cuerpo. El agente contundente actúa por presión ejercida sobre el cuello, el que a su vez está apoyado en un plano duro. Los bordes de los segmentos

separados

deshilachamiento

de

muestran la

piel,

músculos seccionados en diferentes niveles, vasos sanguíneos colapsados o abiertos y columna vertebral con sección irregular. La etiología puede ser accidental, suicida u homicida, la más frecuente, siendo la suicida.

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Medicina legal

d) Atrición La atrición es la división del cuerpo en múltiples segmentos, los cuales mantienen relación mediante estrechas bandas de tejidos blandos. La acción del agente contundente se ejercer por presión y tracción, podría considerarse un menor grado de descuartizamiento.

Suele

observarse

en

accidentes de aviación y en atropellamientos ferroviarios. Su etiología más frecuente es la accidental y en menor incidencia la suicida y homicida.

e) Descuartizamiento El descuartizamiento es la división del cuerpo en segmentos que quedan separados entre sí. Al igual que en la atrición, el agente contundente actúa por presión y tracción. Su etiología más frecuente es la accidental, seguida de la suicida, se trata de atropellamientos ferroviarios. En todo descuartizamiento

debe

tenerse

presente

la

posibilidad de que se trate de un homicidio que se ha pretendido disimular por este medio. Para aclararlo, es necesario dilucidar: escenario de la muerte (llama la atención la escasez del sangrado); autopsia (bordes son exangües); estudio histopatológico (reacciones vitales escasas o ausentes). Diagnóstico diferencial debe hacerse con el descuartizamiento por arma blanca del tipo contusocortante. Los signos con mayor valor diagnóstico se encuentran en ropas y huesos. En el estudio médico-legal de una persona viva que haya sufrido contusión con desprendimiento, es importante resaltar los puntos que siguen: información hospitalaria, evaluación estética, funcional y psicológica de la víctima; diagnóstico radiológico; muñón de amputación; respuesta a la rehabilitación. En el examen de un cadáver de contusiones con desprendimiento, deberá aclararse: escenario de la Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense muerte; examen de las ropas; radiografías y fotografías; reconstrucción del cadáver; examen de los bordes de las lesiones; análisis toxicológicos de muestras de órganos.

3. Contusiones craneoencefálicas Los traumatismos de cabeza configuran un renglón muy importante de lesiones que debe estudiar el patólogo forense, especialmente, en accidentes de tránsito.

Mecanismos de producción Hay varias clasificaciones al respecto, pero utilizaremos la de DiMaio, que las clasifica en lesiones por impacto y lesiones por aceleración/desaceleración. 1. Lesiones por impacto: Son las causadas cuando un objeto golpea o es golpeado por la cabeza. Estas lesiones consisten en los efectos locales del contacto entre la cabeza y el objeto, tales como excoriaciones, contusiones, y heridas contusas de la piel cabelluda, fracturas de cráneo, contusiones del cerebro, hematomas. 2. Lesiones por aceleración-desaceleración: Se deben al movimiento súbito de la cabeza con la producción de gradientes de presión y efecto de la fuerzas de ruptura-tensión sobre el cerebro. Aunque asociadas a impactos, para la producción de estas lesiones basta una súbita rotación angular de la cabeza. Las lesiones resultantes son de dos tipos: hematomas subdurales y lesión axonal difusal. Las hematomas subdurales son secundarios a la ruptura de venas puentes, en tanto que la lesión axonal difusa es secundaria al traumatismo de los axones. Microscópicamente pueden estar ausentes hallazgos tempranos o aparecer como pequeñas hemorragias, para presentarse más tarde como cavitaciones. Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal

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Otra

de

clasificaciones

de

las los

traumatismos craneoencefálicos es la de Courville,

la

cual

se

fundamenta en la condición fija o móvil de la cabeza respecto del agente contundente y puede ser de tres grupos: a) Primer grupo: La cabeza está inmóvil mientras el traumatismo o cuerpo traumatizante se desplaza contra ella, e incluye 4 eventualidades: i.

Impacto de un objeto relativamente grande que viaja a poca velocidad, que puede resultar una fractura con hundimiento local (pedrada).

ii.

Impacto de un instrumento con punta, de velocidad relativamente baja, el área donde se descarga la energía cinética es un punto o hendidura (puñal).

iii.

Impacto de agente traumatizante con borde afilado, que produce una fractura lineal con herida del encéfalo subyacente (hacha).

iv.

Penetración de un agente traumatizante pequeño, generalmente afilado, que se desplaza a gran velocidad (arma de fuego). b) Segundo grupo: La compresión del cráneo entre dos superficies relativamente amplias que tienden a aproximarse entre sí:

i.

Movimiento lento, pero progresivo, de dos superficies, se produce un hematoma subdural, como ocurre en la cabeza del feto, debido a la comprensión de dos cucharas del fórceps.

ii.

La cabeza apoyada en una superficie fija es comprimida por otra superficie que se desplaza sobre ella; aplastamiento cefálico, en el cual tanto el cráneo como el encéfalo sufren lesiones severas (aplastamiento por atropellamiento de vehículos automotores) c) Tercer grupo: La cabeza en movimiento choca contra un objeto móvil o relativamente móvil; mecanismo golpe-contragolpe, el cual consiste en un daño dentro del cráneo en un punto diametralmente opuesto al lugar del

Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense d) impacto. i.

Lesión de golpe, localizada debajo del punto de impacto en la piel cabelluda y suele consistir en un hematoma o en una herida contusa, mientras que en el cerebro subyacente no hay contusión.

ii.

Lesión de contragolpe, siempre es más severa, pueden ser contusión cortical o

lesiones

corticosubcorticales,

hemorragias

intraparenquimatosas,

hemorragia o hematoma subdural o hemorragia subaracnoidea. Las contusiones de contragolpe son más propensas a desarrollarse en los polos frontales y en la superficie orbitaria de los lóbulos frontales. iii.

Lesiones intermedias de golpe, resultan cuando la cabeza en movimiento impacta por encima del nivel del tentorio.

Fracturas de cráneo El cráneo consta de partes de espesor y elasticidad diferentes. Está adelgazado en la porción escamosa del hueso temporal y de considerable grosor en la porción petrosa del mismo hueso. En términos generales. El espesor del cráneo es mayor en el individuo de raza negra que en el blanco y también mayor en el hombre en relación con la mujer. En el adulto, el cráneo está conformado por una tabla externa y otra interna, ambos de hueso compacto, separadas por hueso esponjoso. Este hueso esponjoso intermedio se halla atravesado por canales venosos. Las fracturas de cráneo pueden ser de tres tipos: con hundimiento, lineales o de tipos específicos. 1.

Fracturas con hundimiento Resultan por el impacto localizado de un objeto en

movimiento contra la bóveda del cráneo, de manera que el fragmento de hueso comprime las estructuras subyacentes. El daño en las estructuras profundas depende de la velocidad el agente traumatizante. Un objeto que se desplaza a gran velocidad perfora el cráneo y origina fragmentos de hueso que se hunden en

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Medicina legal el encéfalo. Un objeto contundente que se descarga a baja velocidad, puede causar un hundimiento circunscrito del hueso.

2. Fracturas lineales Estas fracturas suelen resultar por el impacto de la cabeza que se mueve contra un objeto fijo y se distinguen en fracturas

verticales,

transversales

y

circunferenciales. La arteria meníngea frecuentemente resulta lacerada en las fracturas del hueso parietal y da origen a una hemorragia epidural. Una fractura de la fosa media de la base del cráneo a menudo se extiende a la porción petrosa del hueso temporal y se manifiesta por hemorragia a través del conducto auditivo externo. 3. Fracturas de tipos específicos Dichos tipos abarcan fracturas por diastasis – separación de suturas – o por fracturas meridionales y fracturas por estallido, todas ellas ocasionadas por el impacto sobre el vértex como resultado de una precipitación. Otros tipos son la fractura conminuta, la fractura en estría o canal, que parece como surco en la tabla externa, mientras en la interna muestra una fractura irregular con hundimiento y se debe a disparos tangenciales de proyectiles de arma de fuego y la fractura con luxación del cóndilo de la mandíbula. El estudio de las fracturas del cráneo debe incluir la percusión del hueso después de desprender la duramadre. La percepción de crujido debe hacer pensar en la existencia de discontinuidad en esta estructura.

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Traumatología Forense

Traumatismos primarios de encéfalo Ocurren en el momento del impacto; como el cerebro es la porción del encéfalo más expuesta al trauma, hablaremos de traumatismos extracerebrales e intercerebrales, además de estados poscontusionales. Traumatismos extracerebrales Consisten en sangrado por laceración de vasos sanguíneos. Si el sangrado es pequeño y en capa delgada se denomina hemorragia y si es mayor y ocupa espacio se llama hematoma. De acuerdo con su ubicación en las cubiertas meníngeas, duramadre y aracnoides, las hemorragias se distinguen en epidurales o extradurales, subdurales, subaracnoideas e intraventriculares.

1. Hemorragia epidural o extradural Se presenta entre 1 a 3.1% de los traumatismos craneales y está ubicada entre el cráneo y la duramadre. Por lo común, se asocia a la fractura línea que atraviesa los surcos de los vasos meníngeos en la tabla interna del cráneo. La causa más frecuente del sangrado es la laceración de la arteria meníngea media, de las Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal venas acompañantes o de unas y otras. Esto también explica la mayor frecuencia en el nivel de la región temporoparietal, seguida por las regiones frontotemporal y parietooccipital, mientras que la localización frontal es poco común. Otros orígenes del sangrado son las venas emisarias y los senos durales, especialmente el sagital y los laterales. Estas hemorragias se producen tanto en impactos de la cabeza contra el agente traumático, como en impactos de éste contra la cabeza inmóvil. Debido a las adherencias de la duramadre a las líneas de sutura, la sangre extravasada al coagular constituye un

hematoma

bien

delimitado,

presenta a menudo el intervalo libre, que es el lapso que media entre el trauma

y

la

producción

o

manifestación de síntomas y signos. La muerte podrá sobrevenir por compresión del tronco encefálico, si el hematoma no se evacua a tiempo. El

hematoma

epidural

sólo

se

observa en 20% de las fracturas de cráneo.

2. Hemorragia subdural El sangrado no es siempre traumático y está ubicado entre la duramadre y la aracnoides, aunque con frecuencias se sitúa en la superficie dorsal del cerebro. La hemorragia puede tener como causas la ruptura de un aneurisma o de una malformación arteriovenosa del cerebro, que llega al espacio subdural, a través de la aracnoides. También puede presentarse en personas que sufren de hipertensión arterial; en la mayor parte de las hemorragias y los hematomas subdurales tienen un origen traumático; la mayoría de los casos se debe a la laceración de las grandes venas que entran en el seno longitudinal superior. Un elevado porcentaje de casos de hemorragia subdural por sangrado venoso resulta de venas comunicantes entre la aracnoides y la duramadre. El escaso espesor de la lámina elástica y de las paredes fibrosas, así como la falta de fibras musculares contribuyen a la vulnerabilidad de dichas venas. La hemorragia subdural suele ser bilateral y la Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense sangre tiende a acumularse en la base del cráneo, especialmente, en la fosa media. El sitio de la ruptura vascular es difícil de localizar; en la mayoría de los casos, el sangrado es exiguo; cuando hay compresión mortal del cerebro, el deceso puede sobrevenir en pocas horas, aunque rara vez antes de la hora. Debido a que el espacio subdural tiene limitada capacidad de absorción, la sangre coagulada tiende a organizarse, en lugar de resorberse.

3. Hemorragia subaracnoidea La hemorragia en el espacio aracnoideo suele relacionarse con la ruptura de un aneurisma, de un vaso esclerosado, de una trombosis vascular o una discrasia sanguínea. Las condiciones en que la hemorragia subaracnoidea

tiene

vinculación

con

traumatismo

cefálico son las contusiones cerebrales que implican ruptura de vasos meníngeos y el hematoma intercerebral que se extiende al espacio subaracnoideo. Entre los traumatismos extracerebrales, la hemorragia subaracnoidea en capa delgada es la alteración más frecuente. El sangrado en el espacio subaracnoideo puede retardar o bloquear la circulación de líquido cefalorraquíodeo y dar lugar a una hidrocefalia comunicante interna. En algunos casos, la presencia de sangre en el tronco encefálico y otras estructuras basales puede ser una extensión de una hemorragia interventricular.

4. Hemorragia interventricular Ésta pueda observarse en moderada cantidad en todo tipo de traumatismo craneoencefálico. Cuando el volumen de sangre es significativo, se puede hablar de hemorragia interventricular, el cual se presenta como alteración traumática única en el cerebro, que distiende los ventrículos, especialmente, los laterales. Suele resultar por el desplazamiento de la cabeza contra un objeto traumatizante fijo, como ocurre en las caídas. Cuando está asociados con contusiones mayores, se debe a un hematoma que se abrió paso a través de la Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal pared del ventrículo. Las hemorragias ventriculares pueden obedecer a causas no traumáticas. La muerte no siempre sobreviene de manera rápida; pueden darse sobrevivientes de días y aun recuperación sin secuelas, mientras no se desarrolle una hidrocefalia hipertensiva interna ocasionada por obstrucción del acueducto en el nivel de la base del cerebro. Traumatismos intracerebrales Son causados por instrumentos que deben perforar la piel, el hueso, la duramadre y las leptomeninges para alcanzar el cerebro, ya sea directamente o por medio de fragmentos óseos. Los instrumentos penetrantes pueden ser proyectiles de arma de fuego, arma blanca o un agente contundente, como una piedra descargada con energía. Cuando la duramadre permanece íntegra, los traumatismos se llaman contusiones (con hemorragia, con necrosis y con ruptura), así como también tenemos la concusión y las hemorragias pontinas.

1. Contusiones con hemorragia Suelen afectar la corteza cerebral y la mayoría se observa en la cresta de las circunvoluciones;

durante

la

etapa

temprano son alargadas, de forma radiada hacia la sustancia blanca, debidas a la ruptura de pequeños vasos sanguíneos y pueden formar hematomas en miniatura o hematomas mayores por coalescencia. En las caídas, la sustancia blanca de los lóbulos frontal y temporal suele ser el sitio predilecto de estos hematomas. Con sobrevidas mayores, la hemorragia puede experimentar resorción y dar lugar a la formación de pseudoquiste de elevado contenido proteínico.

2. Contusiones con necrosis Dichas contusiones se localizan en la cresta de la circunvolución, mientras los infartos suelen darse en el fondo. Se presenta como pequeñas hendiduras o

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Traumatología Forense agujeros irregulares con paredes bien delineadas, al corte, son triangulares; en su mayoría tienen el vértice dirigido hacia la sustancia blanca y los bordes definidos. De 3 a 5 h después de producido el trauma, las contusiones se observan como una zona más pálida, especialmente notoria en la sustancia gris; al cabo de 2 o 3 días, el área es tumefacta, húmeda y translúcida, con el tiempo se vuelve opaca, blanquecina y reblandece hasta licuarse; de los márgenes proviene la fagocitosis.

3. Contusiones con ruptura Ocurren en los niños hasta la edad de cinco meses y afectan la sustancia blanca de las circunvoluciones frontales superiores y los lóbulos orbitarios y temporales. En el adulto, pueden observarse en el cuerpo calloso, en el caso de caídas sobre la frente o la convexidad del cráneo. La ruptura de fibras motoras piramidales en la unión de la protuberancia o puente con el bulbo raquídeo es el resultado de la hiperextensión de la cabeza, como ocurre en colisiones de automóviles y en caídas en impacto en el rostro. Concusión Se describe como un periodo transitorio de inconsciencia resultante de un golpe en la cabeza, no relacionado con lesión del cerebro visible a simple vista. A pesar de su breve duración (de 5 a 10 min) y de la completa recuperación funcional, existe la posibilidad de que un pequeño número de neuronas puedan

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Medicina legal haber perecido, tan pequeño para no ser percibido en el momento, pero que deja al cerebro más susceptible como un todo ante los efectos de un trauma posterior de la misma naturaleza. La concusión no es un estado completamente reversible. En algunos individuos puede tomar la forma de

cambio de personalidad,

comportamiento antisocial o verdadera psicosis. El sitio común de la concusión es el tallo encefálico, pero debido a la amnesia y la confusión, se considera que debe existir una disfunción cerebral más amplia.

Hemorragias pontinas Las hemorragias en la protuberancia o puente de Varoglio pueden ser primarias y secundarias. Las hemorragias primarias se distinguen en espontáneas, son únicas y ocupan un tercio o la mitad de la sustancia; en

tanto

que

las

traumáticas

son

numerosas y se presentan en focos separados. Las hemorragias secundarias se deben a cualquier aumento brusco de volumen en la masa supratentorial del encéfalo, en cuyo caso se denominan hemorragias de Duret. Se encuentran en la línea media de la protuberancia y pueden abarcar el cerebro medio y el puente, pero nunca la médula espinal. Cualquiera que sea la apariencia, la lesión indica una destrucción irreversible de la formación reticular del tronco encefálico, incluidos el sistema de fibras oculovestibular e importantes centros para el control de la respiración. La mayoría de los individuos que sufren de estas hemorragias sólo sobreviven un limitado período, sin asistencia respiratoria, la muerte sobreviene entre 30 a 60 minutos, o menos.

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Traumatología Forense

Estados poscontusionales Hay casos en que la víctima de una contusión cerebral, después de haber actuado y conversado en apariencia normalmente, es hallada inconsciente o muerta. Este tiempo de actividad se llama periodo latente y durante su transcurso la víctima puede cometer actos de violencia y otros delitos. En caso de amnesia postraumática prolongada debe sospecharse la posibilidad de hemorragia intracraneal. Se ha detectado pérdida del olfato, usualmente bilateral, existencia de defectos visuales y auditivos, hemiparesia y signos menores de daño piramidal, trastornos de la memoria y de la percepción, claridad y agilidad del pensamiento.

Problemas médico-legales Errores conceptuales Los errores conceptuales más frecuentes en neuropatología forense se cometen cuando los problemas de trauma se localizan en el cerebro; para la evaluación posmortem de las lesiones cefálicas requiere un conocimiento amplio de los siguientes hechos: historia y circunstancias en torno al hecho; todo lo referente a las observaciones médicas y quirúrgicas y el tratamiento; hallazgos generales de autopsia; resultados de análisis toxicológicos. Pasos preliminares Se debe revisar toda la información disponible antes de iniciar la autopsia; son de especial importancia los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Los diagramas y las fotografías pueden documentar tanto la existencia como la ausencia de traumatismos. Debe procederse a la recolección de indicios como fragmentos de vidrio, pinturas o restos en lesiones. Procedimiento de autopsia El protocolo de autopsia debe contener una descripción ordenada, organizada y secuencial del rostro, la piel cabelluda, el cabello, el cráneo, y el contenido intracraneal. Aparte de la descripción detallada por área, deben incluirse aclaraciones específicas acerca de hallazgos negativos en cada una de ellas. Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal

4. Accidentes de tránsito terrestre Los accidentes en los medios de transporte

terrestre

constituyen

una

verdadera epidemia desde mediados del siglo pasado. En Estados Unidos, los vehículos constituyen una causa importante de lesiones que requieren hospitalización y tratamiento en los servicios de emergencia. En efecto, representan 22% de los casos de hospitalización y 12% de los casos de tratamiento ambulatorio; 29% de las muertes violentas en esa nación se deben a accidentes de tránsito terrestre. En México, es la octava causa de muerte, de aproximadamente 16,615 personas (5.08%) y a nivel mundial es la décima causa de muerte.

Atropellamiento Es un tipo especial de violencia que se origina en el encuentro entre un ser humano y un vehículo en movimiento. En el caso de los automóviles, cuando el peatón es golpeado por el frente del vehículo, puede originarse un cuadro lesional constituido por cuatro fases: 1. Fase de choque Es el encuentro entre la víctima y el vehículo; la localización de las lesiones depende de la altura de la parte del vehículo que entra en contacto con la víctima; la extensión varía de acuerdo con la velocidad y la estructura del frente del vehículo. Esta fase se subdivide en subfase de impacto primario y subfase de impacto secundario.

A) Subfase de impacto primario Corresponde al golpe que el vehículo asesta al peatón. La víctima puede ser lanzada hacia adelante (traslación) y también rotar alrededor de su centro de Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense gravedad (rotación). Cuando el impacto tiene lugar por debajo del centro de gravedad movimiento

del

peatón, de

sufrirá

traslación

tanto como

movimiento de rotación, y la cabeza se moverá en dirección al vehículo. Cuando el impacto ocurre a nivel del centro de gravedad, el peatón sólo experimenta el movimiento de traslación. La lesión característica del impacto primario consiste en una contusión producida por el parachoques del vehículo. Lo común es que sea una fractura transversa u oblicua de tibia, debida a angulación o rotación de la pierna, o ambos mecanismos a la vez; se le conoce como fractura por parachoques. Una modalidad de fractura muy útil para reconstruir el mecanismo de impacto es la fractura triangular de tibia; tiene la forma del triángulo, cuya base corresponde al sitio de impacto y el vértice a la dirección que llevaba el vehículo atropellador. Se ha demostrado que en adultos jóvenes y ancianos se producen fracturas simples a velocidades de 25 km/h y fracturas múltiples a 40 km/h. La lesión de impacto primario se encuentra en la mitad inferior del cuerpo y por lo común en las piernas. Debe tenerse en cuenta que en ocasiones la lesión de impacto primario es solamente un hematoma o una herida contusa.

B) Subfase de impacto secundario Se produce cuando la velocidad del vehículo atropellador es superior a los 20 km/h. aquí de cierto modo, puede decirse que la víctima golpea al vehículo. El movimiento de un adulto atropellado por un automóvil común suele ser de tipo traslación y rotación, con inclinación de la cabeza hacia el vehículo. En cambio, si la velocidad es inferior a 19 km/h, el peatón cae al suelo después del impacto primario. Las lesiones del impacto secundario se deben al impacto sobre la cubierta del motor, el marco del parabrisas, los guardafangos y los focos delanteros. Se localizan en el muslo, la Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal pelvis, la espalda y la cabeza; por lo común, consiste en las llamada “lesiones patrón”, es decir, lesiones que reproducen la forma del agente que las causa. Así, puede tratarse de una equimosis que reproduce la forma de un emblema o de una bisagra del vehículo o de una herida contusa por el rebote de un espejo retrovisor. Las lesiones en la cabeza dependen del área de contacto: dos tercios de los impactos de la cabeza sobre la cubierta del motor no causan lesión alguna o sólo la producen de manera leve. Dos tercios de los golpes contra el marco del parabrisas originan lesiones graves o mortales. El impacto sobre el radiador o el guardafangos puede ocasiones extensas fracturas de la pelvis. Por lo general, se localizan en la rama del pubis opuesta a la nalga o cadera golpeada. La forma de la fractura de la pelvis recuerda el estallido de un anillo de madera. El impacto sobre los focos delanteros puede causar una lesión en la nalga o en la cara lateral del muslo; sus signos son mínimos y consisten en excoriación o equimosis. 2. Fase de caída Después del impacto secundario, la víctima resbala de la cubierta del motor y cae en la superficie de la vía pública. Esto ocurre cuando la velocidad del vehículo oscila entre 40 y 50 km/h y el impacto primario se produce por debajo del centro de gravedad del peatón. Las lesiones más graves y características de la fase de caída se encuentran en la cabeza y constituyen la lesión golpe-contragolpe. El golpe se localiza en la piel cabelluda, ene l punto de impacto en el suelo y puede consistir en un hematoma o en una herida contusa. El contragolpe está dentro del cráneo, en un punto diametralmente opuesto y puede consistir en un hematoma o en un foco de contusión del cerebro, que con frecuencia es causa de muerte. Tanto así que 85% de los peatones que sufren el choque por vehículo automotor fallecen por lesiones en la cabeza y en el cuello. Cuando la velocidad del vehículo es superior a 50 km/h, el peatón puede ser lanzado a considerable altura, y luego precipitarse sobre el techo o cajuela del automóvil o sobre la vía pública.

Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense 3. Fase de arrastre Está relacionada con el impulso que el vehículo transmite

a

la

víctima

durante la fase de choque. La energía cinética del vehículo hace que el peatón sea lanzado lejos del lugar del choque. Esta distancia depende de la velocidad del vehículo en el momento del impacto y del grado de frenado. La distancia está en relación directa con la velocidad, cuando el vehículo frenó de forma energía o inmediata al impacto. En cambio, no se guarda esta relación en los casos en que se frenó suavemente o no se frenó. Las lesiones características se localizan en las partes expuestas del cuerpo; consisten en lesiones ocasionadas por la fricción de la piel sobre el suelo y excoriaciones lineales que por alternar con zonas de epidermis indemne, algunos llaman “excoriaciones en saltos”. 4. Fase de aplastamiento El vehículo tiende a pasar sobre la víctima si ésta queda en ángulo recto o cercano al mismo en relación con su eje. En cambio, trata de apartarla de su trayecto si está colocada en ángulo agudo. Las lesiones tienen las características del aplastamiento, es decir, cuando ocurren en regiones de pared elástica, como el tórax y el abdomen, la energía cinética es absorbida por las estructuras profundas, originando laceraciones viscerales, fracturas de costillas, pelvis y columna vertebral, mientras que los traumatismos en la piel son mínimos. Por el contrario, si el aplastamiento tiene lugar sobre las estructuras rígidas como la cabeza, se producen fracturas rígidas como la cabeza, se producen fracturas expuestas con laceraciones y eventración del encéfalo. Una característica de esta fase la constituyen las marcas de llantas: la superficie de rodaje de los neumáticos queda estampada en la piel como equimosis o como simple impresión causada por el lodo, en época de lluvias. Además, las marcas de llantas en los miembros permiten adelantar algunas conclusiones acerca de la velocidad del vehículo, pues a altas velocidades, el dibujo sólo aparece en la vertiente por la cual sube sobre el miembro, mientras el lado de descenso permanente limpio, por no haber sido tocado por la llanta. A bajas Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal velocidades, la marca aparece en

ambas

vertientes

del

miembro, porque la llanta la comprimió al subir por un lado y bajar por el lado opuesto. Otro tipo de lesión que puede observarse en esta fase está constituido por las heridas contusas en estrías, que aparecen en regiones donde la piel está levantada por un relieve óseo, y el peso el vehículo la sobredistiende hasta superar su elasticidad. La avulsión o despegamiento de una oreja se produce cuando una llanta pasa sobre la cabeza de la víctima. La oreja es arrancada por la llanta en movimiento. Otra forma de traumatismo de partes blandas en esa fase es el despegamiento, en la cual la piel muestra contusión ausente o mínima, mientras por el peso del vehículo hay separación del tejido celular subcutáneo y el pleno muscular. Entre las lesiones internas hay dos que permiten establecer la dirección que llevaba el vehículo atropellador. Una es el signo de Vinokurova, que consiste en las rupturas arqueadas que se producen en el hígado al pasar las llantas del vehículo sobre la pared anterior del abdomen. Por lo común, son dos o tres rupturas, paralelas entre sí. Su convexidad señala la dirección del vehículo. La otra lesión interna es el signo de Tarlovski, que consiste en la inclinación de las apófisis espinosas de las vértebras, en sentido contrario a la dirección del vehículo, cuando éste pasa sobre la espalda de la víctima. Fase de atropellamiento por tren Aunque este medio de transporte de

personas

y

carga

tiende

a

desaparecer en Latinoamérica, conviene que

se

conozcan

las

lesiones

características cuando se produce un atropellamiento: dichas lesiones son el defecto cuneiforme y la lesión en banda. Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense

1. Defecto cuneiforme Los

tejidos

seccionados

por

la

son acción

antagónica de las ruedas y de la arista interna de la superficie de roja

del

riel.

Tiene

dos

vertientes:

una

ancha,

que

corresponde a la superficie que soportó la presión de la rueda y otra angosta, que corresponde a la superficie del cuerpo de la víctima que se apoyó en el riel.

2. Lesión en banda También llamada “banda”, cuando no hay ruptura de piel. Tiene dos variedades: banda de enjugamiento y banda de presión. La banda de enjugamiento es viscosa y negruzca, tonalidad que se debe a los lubricantes propios de la rueda. La banda de presión es brillante y rojiza, que se debe a la comprensión de la piel contra la superficie de rodaja del riel. Además, pueden producirse aplastamiento, amputaciones, decapitación, atrición y descuartizamiento; las lesiones suelen tener los bordes ennegrecidos a causa de los lubricantes propios del ferrocarril.

Problemas médico-legales del atropellamiento Diagnóstico Requiere de una cuidadosa investigación en el escenario de la muerte, con el propósito de correlacionar las lesiones con los indicios existentes alrededor del cadáver. En el atropellamiento por automóvil, son valiosas las huellas de frenado en el pavimento, los fragmentos de vidrio o plástico y las escamas de pintura. Por su parte, en el accidente ferroviario, es fundamental la ubicación del cadáver o sus restos en la vía férrea o en sus inmediaciones.

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Medicina legal Diagnóstico del tipo de vehículo. Con este objetivo, siguen siendo utilidad los cuadros de traumatismos de Vicentis. Dicha tipología consiste en cuatro cuadros: 1. Sólo traumatismos craneoencefálicos (motocicletas y bicicletas) 2. Graves lesiones esqueléticas del tronco, sin lesiones viscerales, pero fracturas de costillas y columna vertebral (automóviles de masa moderada, a gran velocidad). 3. Graves fracturas de cabeza, tronco y miembros con lesiones viscerales múltiples (vehículos automotores de gran masa y alta velocidad). 4. Traumatismo externo mínimo con severo traumatismo interno en esqueleto y vísceras (vehículos de tracción animal). Identificación del vehículo Se efectúa mediante la investigación en el escenario de la muerte, la autopsia de la víctima y el examen del vehículo sospechoso. En el escenario de la muerte se pueden encontrar huellas de frenado, fragmentos de vidrio y material plástico. En la autopsia son de particular interés para este propósito el examen de las ropas y de la piel, por este motivo, conviene que el cadáver del peatón que fallece en la vía pública sea removido del escenario en una sábana blanca. En el examen del vehículo sospechoso, interesa correlacionar las partes salientes y los daños con los traumatismos de la víctima, en especial, las lesiones patrón. Asimismo, deben buscarse manchas de sangre, cabellos, tejidos humanos y fragmentos de ropa, sobre todo, en el parachoques y en la parte inferior del vehículo. Diagnóstico de la etiología del atropellamiento La etiología accidental es la más frecuente; en zonas poco pobladas y autopistas debe llegarse a tal manera de muerte después de descartar la suicida y la homicida. El atropellamiento suicida se consuma al lanzarse al paso de vehículos de gran masa y alta velocidad, especialmente los de trayecto obligado, como los ferrocarriles, especialmente, los subterráneos. Se han indicado como típicos de suicidio los traumatismos de disposición perpendicular al eje mayor del cuerpo de la víctima, lo cual se debe al modo en que ésta se lanza, desde el costado de la Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense víctima, al paso del vehículo. En el caso de ser cometido por un automóvil, el atropellamiento accidental suele tener las cuatro fases citadas; por bicicletas y automóviles, sólo hay fases de choque y caída. El atropellamiento homicida es raro y de difícil diagnóstico. Una excepción es el caso en que el automovilista deliberadamente pasó ´por encima de la víctima de modo reiterado después de haberla derribado en el primer impacto primario. En el caso de una persona que lanza su vehículo contra un enemigo, a quien sorprende en medio de la vía, los signos serán similares al atropellamiento accidental. En otros casos, puede tratarse de una víctima reducida a la indefensión por traumatismo craneoencefálico o intoxicación alcohólica aguda y luego lanzada al paso de un vehículo de gran masa y alta velocidad. Determinación de la velocidad del vehículo atropellador La velocidad de un automóvil puede establecerse a partir de la longitud de la huella de frenado. Para este cálculo se asume que la carretera es plana, seca y en buenas condiciones. La fórmula empleada será: v= v 2g d (v, velocidad,  coeficiente de fricción de la carretera, g, gravedad, d, longitud de la huella).

Traumatología de los ocupantes del vehículo Principios de cinemática La cinemática es la ciencia del movimiento; describe lo que pasa cuando dos objetos, uno de los cuales es el cuerpo de un ser humano, pretenden ocupar el mismo punto en el espacio y al mismo tiempo. Los choques de los vehículos pueden sr de cinco tipos: frontal, lateral, de la parte posterior, fuera del centro y vuelco.

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Medicina legal Lesiones por impacto frontal El vehículo se desacelera en la medida en que la carrocería metálica, el plástico y otras partes del automóvil absorben la energía del impacto. Esto lleva al vehículo a reducir su velocidad o a detenerse. Cuando los ocupantes no hacen uso de cinturones, continúan moviéndose hacia adelante con la misma velocidad que llevaba el vehículo antes del impacto. Este desplazamiento hacia delante puede hacerse según dos patrones: a) Vía hacia abajo y por debajo: Aquí son las rodillas las que absorben la energía, con luxación, inestabilidad y daño de los vasos poplíteos; en ocasiones, hay fractura del acetábulo al pasar la pelvis por encima de la cabeza del fémur. La parte superior del cuerpo que continúa en movimiento va a chocar contra la columna de dirección, el volante o el tablero de instrumentos. Cuando la parte posterior del abdomen se detiene antes de la anterior, los órganos del retroperitoneo se lesionarán, como es el caso de los riñones; en el tórax, el movimiento de la pared posterior es absorbido en un principio por las costillas, las que luego se fracturan, con posterior comprensión y lesión del pulmón y del corazón; finalmente, al detenerse esa pared posterior el cayado aórtico y el corazón no sujetados continúan en movimiento y se desgarra la aorta desde la íntima hasta la sección completa del vaso. b) Vía hacia arriba y por encima: La cabeza se desplaza hacia delante; cuando se detiene, el encéfalo mantiene su desplazamiento dentro del cráneo, allí se produce una contusión cerebral, mientras el extremo opuesto se separa del tallo encefálico. Cuando la cabeza se detiene, la presión se dirige hacia la columna cervical; como no tiene soporte, se originarán lesiones por compresión, hiperextensión o hiperflexión. En

Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense cuanto al tronco, el impacto suele ser en el abdomen o más abajo, en el tórax. Lesiones por impacto lateral Es

el

tipo

de

choque

en

intersecciones. Este impacto se produce en un ángulo de 90°. De este modo, cambia su dirección que era hacia delante a una combinación hacia delante y lateral. Por este impacto lateral, el vehículo que provocó la colisión penetra en la cabina de pasajeros del vehículo impactado. Si el ocupante de este segundo, llevaba puesto el cinturón, inicia un movimiento lateral en cuanto la energía se aleja de la puerta. En cambio, cuando no lleva puesto el cinturón, el movimiento lateral en el ocupante del vehículo que sufre el impacto se inicia apenas recibe el choque lateral de su propio vehículo. Las lesiones que se pueden recibir en el caso del impacto lateral son en el hombro y el brazo, la pared lateral del tórax y la porción proximal del fémur. El tórax puede quedar inestable por las fracturas; el conductor puede sufrir lesiones en el bazo, mientras su acompañante las sufre en el hígado; el fémur dirige su cabeza hacia el acetábulo y el íleo fractura la pelvis al penetrar; en la columna cervical, la cabeza se flexiona lateralmente y gira hacia el punto de impacto; esto lleva a que se abran las facetas del atlas del lado opuesto. Lesiones por impacto posterior Desplazan las estructuras del vehículo impactado hacia delante. Este desplazamiento se hará a la misma velocidad de aceleración para las partes fijas a la estructura, mientras que en el caso de las personas

que

van

dentro

del

vehículo, su desplazamiento se hará Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal a la velocidad con que se desplazaban las partes del automóvil. En cuanto a torso, cuello y cabeza, su aceleración finalmente será la del vehículo. Lesiones por impacto giratorio Esto ocurre cuando el impacto se lleva a cabo a una baja velocidad. De este modo, gran parte del vehículo que golpeó se desacelera muy rápidamente; el movimiento giratorio será en el movimiento de las agujas del reloj en los impactos frontales derechos y al contrario cuando ocurren contra la parte frontal izquierda. Los ocupantes del vehículo girarán en un principio en el sentido que llevaba éste, para luego chocar contra el interior al sufrir la acción del movimiento cambiado por el impacto. Vuelcos En

este

caso,

el

ocupante

va

a

experimentar interacciones por deslizamiento entre los órganos del cuerpo y los elementos de fijación, y compresiones de las partes de su organismo que chocan con las estructuras interiores del vehículo.

Traumatismos de los ocupantes del vehículo automotor En el automóvil, los tres principales factores causantes de traumatismos en sus ocupantes son: la expulsión del vehículo, el desplazamiento con impacto contra estructuras internas y la distorsión de la cabina, con lesiones por impacto directo. Traumatismos en el conductor La identificación del conductor es importante por la responsabilidad penal y eventualmente civil, que pueden corresponderle en muchos accidentes de tránsito. En trabajos realizados, Sewearingen y cols. estudiaron por medio de tomas

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Traumatología Forense cinematográficas los impactos que experimentan los ocupantes de un vehículo automotor durante la desaceleración. Así se demostró que la mitad inferior del cuerpo es lanzada hacia adelante, mientras que posiblemente las rodillas se lesionen en el borde inferior del panel de instrumentos, luego, el cuerpo entero se levanta y la cabeza se golpea en el parabrisas, en tanto que el abdomen puede chocar contra la mitad inferior del reborde del volante o la columna de control. Después que la cabeza retrocede, el ocupante choca contra el volante y la cabeza nuevamente se golpea en el parabrisas. A continuación explicaremos los siguientes traumatismos: cabeza, cuello, tórax, abdomen y huesos.

1. Traumatismo de cabeza La fractura

frente

puede

expuesta

en

mostrar la

mitad

izquierda, al ser proyectada contra el ángulo formado por los marcos del parabrisas y de la puerta izquierda. El rostro puede mostrar múltiples heridas cortantes al chocar contra el parabrisas.

2. Traumatismo de cuello El cuello está expuesto a un movimiento de basculación contra el respaldo del asiento. Se producen lesiones

en

la

articulación

occipitoatloidea, ruptura de ligamentos y cápsulas articulares, hemorragia interarticular y separación del revestimiento cartilaginoso. En el sobreviviente, el dolor residual es de difícil comprobación clínica. El empleo de respaldos altos y del cinturón de tres puntos en la actualidad ha disminuido este tipo de lesiones.

3. Traumatismo de tórax Estas lesiones se deben al impacto sobre el volante o de su eje. Constituyen una causa frecuente de muerte inmediata. La lesión externa al pecho puede ser mínima o muy notoria, mientras que en otros casos está ausente. Se observa una equimosis semicircular en la piel de la mitad izquierda del pecho, la cual Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal corresponde a la mitad superior del reborde del volante. En ocasiones, la marca se extiende al brazo izquierdo. Internamente, pueden encontrarse fracturas de esternón y de costillas, así como laceraciones de corazón, aorta y pulmones. La aorta puede tener una ruptura de la túnica íntima en forma de V o una sección horizontal completa. Esta última suele ocurrir en la inserción del ligamento arterioso. Allí, las fuerzas hidráulicas de dirección antagónicas que se originan en el impacto producen violenta tracción de la pared arterial. El uso de volantes retráctiles y de bolsas de aire que surgen en el momento del impacto que se interponen entre el conductor y el volante

ha

disminuido

considerablemente la producción de lesiones mortales. La equimosis de la pared del corazón puede originar trombosis coronaria traumática. La distribución de la equimosis en la pared vascular y a su alrededor fundamenta el diagnóstico. En la contusión del corazón por trauma violento en cualquier parte del tórax hay manifestaciones graduales y duraderas y cambios en segmento ST y en ondas T. En cambio, en la contusión cardiaca el sitio del trauma es sólo precordial, de comienzo inmediato y duración transitoria, y no hay cambios de segmento ST ni en onda T. En 50% de los conductores hay traumatismos pulmonares; dichos traumatismos se deben a cambios súbitos de la presión intratorácica y a las fracturas de las costillas. Los pulmones pueden presentar bulas traumáticas debido a un aumento de la presión negativa dentro del tórax siguiente al impacto. En otras ocasiones, los pulmones pueden ser desprendidos parcialmente los bronquios o éstos lacerarse, con la consiguiente hemorragia.

4. Traumatismo en abdomen Por orden de frecuencia, se encuentran en hígado, bazo y riñones, en algunos casos se observan en páncreas o en mesenterio. La zona central del hígado suele ser la más frecuentemente dañada cuando el órgano se comprime contra la Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense columna vertebral. En lesiones severas del hígado, es posible también la ruptura del diafragma, con la consiguiente hernia de vísceras abdominales al tórax. El bazo resulta lesionado en un tercio de los accidentes de tránsito. Por lo común, se trata de pequeñas laceraciones alrededor del hilio. La lesión severa de un bazo sano se produce por impacto directo. Los riñones se lesionan en 20 a 25% de los accidentes, por lo general, sufren laceraciones transversales.

5. Traumatismo en los huesos Clásicamente, se produce fractura de

cadera.

Su

mecanismo

es

la

transmisión del impacto al cuello el fémur, cuando el conductor pone sus miembros inferiores rígidos sobre los pedales. En algunos casos, hay luxación de ambas articulaciones sacroilíacas, mientras las caderas

quedan

indemnes.

En

los

impactos laterales puede producirse fractura conminuta de la mitad de la pelvis, con fractura y dislocación de la cadera y laceración de los vasos pélvicos del mismo lado. La fractura de los miembros superiores en el tercio distal de los antebrazos puede ocurrir en 15 a 19% de los conductores. Traumatismos en los pasajeros El ocupante del asiento delantero experimenta traumatismos similares a los que sufre el conductor, con excepción de los debidos al volante o al eje. En la frente, es la mitad derecha la afectada; en los miembros, las contusiones semejantes a las de aquél obedecen la actitud instintiva que asume quien tiene el adiestramiento psicomotor del conductor, aunque viaje como pasajero. Los ocupantes del asiento trasero sufren contusiones en los miembros superiores y en lado correspondiente

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Medicina legal de la cabeza, al golpearse contra los costados del vehículo; en el rostro, al ser propulsados contra el respaldo del asiento delantero, si no lleva puesto el cinturón de seguridad; los pasajeros tienden a sufrir traumatismos en cabeza y cuello con mayor frecuencia que los conductores. Traumatismos ocasionados por los cinturones de seguridad A) Cinturón abdominal o de dos puntos: Este tipo de cinturón suele verse en la actualidad en los pasajeros del asiento posterior. Puede causar lesiones intraabdominales, de columna lumbar baja y de pelvis. Por lo general, consisten en contusiones de la pared abdominal, laceración de intestinos, laceración del mesenterio, lesión de columna lumbar, que a veces resulta en separación horizontal del arco posterior de la vértebra. Suele ocurrir en la región lumbar media y puede asociarse a fracturas de pelvis B) Cinturón de sostén del tórax superior o cinturón diagonal: Evita las lesiones por flexión descritas, pero a su vez causa traumatismo torácico, intraabdominales y en columna cervical, se ha asociado con lesiones de latigazo por hiperextensión-hiperflexión del cuello; las lesiones torácicas están confinadas a costillas, esternón y clavícula. C) Cinturón de tres puntos: es una combinación del cinturón horizontal sobre el abdomen y el diagonal sobre el tórax; es el cinturón que traen los automóviles. Se le ha asociado con fracturas de clavícula, tórax y columna vertebral alta, así como con lesiones intraabdominales; la clavícula y el esternón se fracturan en el trayecto diagonal del cinturón.

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Traumatología Forense D) Cinturón abdominal con doble arnés en los hombros: Se ha utilizado en aviones, para

los

pilotos,

combinación

de

con

fuerzas

horizontales y verticales. E) Cinturón

abdominal

con

bolsa de aire de soporte: Se emplea en automóviles de lujo,

con

muy

buenos

resultados, de hecho, se habla que es el mejor tipo. Traumatismos ocasionados por las bolsas de aire Para el año 2005, ya se sabía que las bolsas de aire de los automóviles, a pesar de proclamarse como el dispositivo que

hasta

entonces

había

salvado más de catorce mil vidas, por otra parte, era también responsable de al menos 239 muertes. Desde que aparecieron en EU y Canadá, los primeros automóviles equipados con bolsas de aire, y se supo en los laboratorios de la industria automotriz las lesiones serias y peligrosas que ocasionaron en animales de experimentación, se vio la conveniencia de que los investigadores forenses conocieran los mecanismos que producían las lesiones severas y aún letales que origina este dispositivo, con el fin de reconstruir un hecho de tránsito. En la población humana, las primeras muertes por esta causa ocurrieron en mujeres conductoras de baja estatura que, aun cuando llevaban cinturón

de

seguridad,

sufrieron

lesiones

diversas,

desde

traumatismos

craneoencefálicos masivos con daño axonal difuso, hematomas subdural y epidural, fracturas de cráneo, luxaciones atlantooccipitales, fracturas de columna cervical, laceraciones de tronco cerebral, perforaciones cardiacas, daño valvular, sección de aorta, contusiones pulmonares y fracturas costales múltiples.

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Medicina legal La bolsa está elaborada con lona y se aloja en el volante (la correspondiente al conductor), mientras que la del pasajero de adelante se encuentra en el panel de instrumentos. Al inflarse, la bolsa se distiende mediante un agente propelente que, al explotar, llena el dispositivo con gas nitrógeno y dióxido de carbono, a una velocidad de 336 km/h. cuando esto ocurre, entra en acción una transferencia de material entre la bolsa de aire, la cubierta del módulo que la contiene, la lona que la recubre, el conductor y el acompañante, lo cual ocasiona lesiones específicas a los ocupantes del automóvil. Fases de la distensión El proceso de la distención consta de tres fases: a) Fase de puñetazo: En ésta, la bolsa puede causar luxación atlantooccipital, fractura de la columna cervical con sección de tronco encefálico, laceración de corazón, hígado, bazo, lesiones axonales difusas, hematomas subdural

y

decapitación,

impacto

epidural, en

la

extremidad superior, avulsión, amputación. b) Fase de catapulta: En ésta, pueden ser afectados la cabeza y el cuello, con ruptura de vasos sanguíneos, ligamentos, globos oculares y fracturas de vértebras cervicales. c) Fase de bofetada: La lona puede golpear la cara, los brazos y los ojos del ocupante, sin contar con que la cubierta del módulo del lado del conductor está hecha de material plástico con caucho, en tanto que la que se encuentra al lado del acompañante, puede tener una cubierta de metal, lo cual incrementa la posibilidad de lesión grave. Los ojos son extremadamente vulnerables al trauma directo o indirecto por la bolsa de aire. Dicho trauma puede consistir desde excoriación de córnea, quemaduras por álcali, desprendimiento de retina, ruptura el globo ocular, hifemas y excoriaciones de córnea. Ad Maiorem Dei Gloriam

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Problemas médico-legales de la muerte de los ocupantes Para identificar al conductor es útil la presencia de fibras de ropa, pelos o sangre en el volante o en el compartimento delantero del vehículo, así como la impresión del pedal del acelerador o freno en la suela; además, deben considerarse la lateralidad, el tipo y la extensión de las lesiones. Cuando no se llevaba cinturón de seguridad, tanto el conductor como el pasajero de delante, dentro del conjunto de lesiones presentaban por lo menos, lesión intraabdominal; durante el vuelco que puede experimentar el vehículo, los ocupantes están expuestos a múltiples heridas pequeñas causadas por los cristales de las ventanas: estas heridas se localizan en el dorso de la mano. Determinación de la alcoholemia en el conductor En los accidentes de tránsito, interesa establecer el nivel de alcohol en sangre que tenía en el momento de hecho el conductor o los conductores involucrados. Esta alcoholemia retrospectiva se basa en la capacidad del organismo en degradar u oxidar el etanol. Para establecer la alcoholemia de un adulto en el momento del delito, deben tenerse en cuenta los siguientes criterios acerca del descenso por hora de concentración de etanol en sangre: en individuos no habituados (8 mg/dl/h); en alcohólicos moderados (15-20 mg/dl/h) y en alcohólicos consuetudinarios (36 mg/dl/h).

6. Accidentes de tránsito aéreo Generalidades Se

estima

que

80%

de

los

accidentes de aviación se deben a factores humanos, tales como errores de criterio, factores fisiológicos (hipoxia, hipoglucemia, disbarismo, espacial

vértigo, y

enfermedad

fuerzas

desorientación de

preexistente

gravedad), (diabetes

y

trastornos cardiovasculares), consumo de Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal drogas y factores psicológicos (exceso de confianza, imprudencia, depresión, y “Síndrome de Simulador). Se deben considerar los cambios realizados en la fabricación de aviones, además, de los dispositivos de seguridad para valorar su capacidad de vuelo y evitar accidentes, así como si hay negligencias de fabricantes, distribuidores, propietarios, personal de mantenimiento, controladores de vuelo o de la tripulación.

Obtención de información En la investigación de factores humanos, en accidente de aviación deben considerarse los siguientes aspectos fundamentales: investigación de las historias médicas y los hallazgos de la autopsia de los tripulantes responsables de la operación del avión. Identificación de las víctimas restantes. Desde el punto de vista de la patología forense, lo ideal sería autopsiar todos los cadáveres, tanto de los tripulantes, como de pasajeros; además, se debe considerar que en el caso de un accidente que afecte a 200 personas a bordo, esto puede multiplicarse por 1000 o 2000 fragmentos de seres humanos. Ante la imposibilidad material de lograr tal ideal, hay que conformarse con la autopsia de los cadáveres de los primeros y el examen externo, incluido el estudio radiológico de los segundos. Previamente, debe establecerse comunicación con los familiares de las víctimas para obtener informes acerca del nombre y dirección de su odontólogo, pertenencias personas, antecedentes quirúrgicos, tatuajes, defectos físicos y otros elementos de importancia para su identificación, como pueden ser fotografías.

Examen de la escena Es fundamental la custodia del escenario del hecho con el fin de evitar que curiosos, familiares y periodistas de las víctimas interfieran en el trabajo de los expertos. En el lugar donde es hallado un cadáver debe clavarse una bandera, preferentemente amarilla, por su mayor visibilidad y que tenga un número. En general, se recomienda los pasos siguientes: Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense recuperación de las víctimas del fuselaje, recuperación de efectos personales y equipos; recuperación debe hacerse de manera ordenada, documentada y secuencial; la toma de video del proceso suministra documentación y bases para una evaluación.

Examen de los cadáveres La

identificación

positiva de un individuo se basa en la comparación de cartillas

dentales

antemortem y posmortem, impresiones tanto dactilares como palmares y de las plantas de los pies, y otras características personales. Esto exige un equipo multidisciplinario que incluye patólogos, odontólogos, expertos en dactiloscopia, investigadores médicos, fotógrafos y radiólogos. Cuando hay gran fragmentación de los cadáveres, conviene incorporar también a antropólogos, serólogos y criminalistas. Por otra parte, los expertos en aeronáutica se dan a la tarea de recoger los restos del avión, para reconstruir las causas del hecho.

Aspectos traumatológicos Se pueden clasificar los traumatismos en las víctimas de un infortunio de aviación en dos tipos principales: a) Quemaduras: Se deben a las elevadas temperaturas con que arden

los

modernos;

combustibles lesión

circular

posmortem que se debe a la dispersión del combustible por la explosión.

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Medicina legal

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b) Contusiones: Deben analizarse en dos eventualidades: que fuesen producidas al ser la víctima expulsada del avión o atrapada dentro del fuselaje. Desde el punto de vista topográfico, podemos destacar las fracturas del modo siguiente: i.

En miembros inferiores: Las más típicas son las fracturas de fémur, que suelen ser causadas por la barra frontal del asiento, también pueden producirse fracturas en las piernas (aviones con motor atrás o alta cola).

ii.

Columna vertebral: Lesión en la región dorsal de la columna es la más específica; se suele asociar con traumatismos del esternón, lo cual indica que obedece al mecanismo de flexión violenta del cuerpo de la víctima, fracturas de columna cervical se observan en 50% de los accidentes y en asociación con traumatismo craneoencefálico severo y se producen por el impacto de la cabeza contra el asiento delantero.

iii.

Craneofaciales: La más frecuente es la fractura del tercio medio de la maxilar, producida por el impacto del rostro contra el respaldo del asiento delantero; cuando hay fuerzas verticales severas, es posible encontrar fractura en anillo de la base del cráneo, alrededor del foramen magnum.

iv.

Torácicas: Las más frecuentes son las rupturas de corazón y de aorta, se explican por la comprensión de dichos órganos entre el esternón y la columna vertebral, durante la flexión violenta, o por la sección del corazón en su unión con la aorta durante la desaceleración de todo el cuerpo en plano vertical.

Traumatismos en tripulantes Se pueden sistematizar los traumatismos en tripulantes, de este modo: 1. Rodaje por terreno escabroso fuera de pista: Quemaduras y ausencia de traumatismos mecánicos severos. 2. Aterrizaje fuera de pista: Lesiones severas en la cabeza, fracturas de columna vertebral y miembros, laceraciones de órganos internos y ausencia de atrición. Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense 3. Precipitación de avión a baja velocidad en posición invertida: Fracturas múltiples de bóveda y base de cráneo, atrición o descuartizamiento. 4. Aterrizaje de ala en vuelo a poca velocidad y escasa altura: Quemaduras con adherencia a partes de avión. 5. Avión que roza el suelo, se eleva y explota en el aire: Amputación de miembros, atrición o descuartizamiento. 6. Precipitación

en

picada:

Descuartizamiento y fragmentos aislados de tejidos. 7. Precipitación en barrena o tirabuzón: Fracturas en sacabocados del macizo facial, múltiples fracturas de cráneo, desarticulación de pelvis y laceraciones viscerales múltiples. 8. Paracaídas que no se abrió: Traumatismos múltiples con fracturas de costillas y pelvis y atrición en miembros.

Causas humanas del accidente En ocasiones, el accidente tiene origen por fallas del piloto, las cuales pueden deberse a intoxicaciones o a enfermedades. Dichas causas pueden representar un riesgo en aviones pequeños, en los que la responsabilidad del vuelo recae en una persona. En los grandes aviones comerciales, esto se ha subsanado por el sistema de piloto y copiloto.

Correlaciones El formato útil para el análisis de los hallazgos de autopsia, sería el siguiente: Evaluación de supervivencia con base en la pérdida de espacio ocuparle, fuerzas de choque y medio posinfortunio, así como inhalación de productos de combustión y lesiones térmicas, hipotermia y sumersión. Patrones de traumatismos, posición de asientos. Enfermedades o condiciones preexistentes que hayan causado la muerte. Hallazgos toxicológicos, especialmente de la tripulación. Factores psicofísicos. Interfaces hombre-máquina. Equipo personal. Ad Maiorem Dei Gloriam

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Medicina legal

Conclusión Habiendo llegado a este punto, es momento de poner en orden nuestras ideas y llegar a un punto fijo en donde podamos atrevernos a afirmar situaciones que nos hagan reconocer la invaluable dignidad del ser humano. Una dignidad que supera el valor de todos los animales juntos y que no se le compararán jamás. Es por este motivo que estamos convencidos de que la traumatología forense ayuda al derecho a poder restablecer el orden en las situaciones más vulnerables del ser humano: estar expuesto a la enfermedad, al sufrimiento, a la muerte. De allí que nadie que sea experto en esta materia podrá dar una connotación en contra del ser humano, debido a que el principal propósito de estas personas radica en que se le debe de hacer justicia por todo aquello que sufrieron o pasaron. Por esto, en primer lugar, podemos decir que las lesiones que se producen en el cuerpo dejan vulnerable al individuo, por lo que nunca será bueno empujar más allá de lo que pueda resistir una persona, incluso si es un victimario, pues todos tenemos dignidad y más aún, en un estado tan vulnerable como el que estamos mencionando. Sin embargo, hay que tratar a todos con equidad y con justicia, de manera que si una persona es responsable por imprudencia o por irresponsabilidad, entonces es propio del profesional en derecho y del médico legista determinar el grado de responsabilidad. Por lo que todo lo conducente deberá servir para que se arregle la situación en la que se encontraba con anterioridad. En segundo lugar, las lesiones craneoencefálicas requieren de un tratamiento aparte, debido a su complejidad y debido a la importancia que se el cerebro tiene en el desarrollo integral de la persona. Podemos afirmar que este tipo de lesiones son las que dejan con mayores problemas a las personas, debido a que después de atravesar por situaciones como estas, se pierden en su identidad, e incluso, tienen que volver a aprender sobre muchas realidades que antes sabían. En tercer lugar, respecto a las lesiones y traumas por accidentes de tránsito aéreo y terrestre, conviene decir que el ser humano de hoy se ha vuelto muy insensible ante el dolor ajeno y por ello, en ocasiones, no se busca al responsable, pero en derecho esto no debe ser así, ya que se debe tender a hacer justicia. Ad Maiorem Dei Gloriam

Traumatología Forense

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