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• Peter A Flores Ocampo

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TEMARIO DESARROLLADO Próxima publicación

ENAO Volumen II:

CASOS CLINICOS

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2.3. SIGNOS Y SÍNTOMA DE LESIONES PULPARES Y PERIAPICALES

OBJETIVOS



Diferencias las diferentes lesiones pulpares de las lesiones periapicales. Conocer los signos, síntomas, diagnósticos y tratamiento de estas lesiones.

INTRODUCCIÓN

Es de gran importancia realizar un correcto diagnóstico en este momento para brindar la terapéutica adecuada. De este modo, el profesional deberá buscar la correlación de la sintomatología dolorosa con otros aspectos clínicos, o lo que podrá representar lo más aproximadamente posible el estado fisiopatológico de la pulpa y los tejidos periapicales, lo que contribuye a un perfecto diagnóstico y permite señalar la terapéutica ideal de preservación de la vitalidad de la pulpa o no. No dejarse llevar por aquellos pacientes que llegan a la consulta, agobiados por el dolor, para que se les haga la extracción dentaria, cuando se puede resolver su situación con un tratamiento endodóntico parcial o total y muchas veces con solo un buen tratamiento operatorio. OBJETIVOS: -Dar a conocer las lesiones tanto pulpares como periapicales -Mencionar sus signos , síntomas y tratamiento de cada asuna de ellas

CAUSAS PARA QUE SE PRODUZCA UNA PULPOPATÍA SON:

INFECCIOSAS

FISICAS

QUIMICAS

CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES PULPARES

DEGENERATIVAS

PULPA NORMAL INFLAMATORIA

Pulpitis reversible

Pulpitis irreversibles

Hiperemia pulpar Herida pulpar

Pulpitis aguda y crónica

Atrofia pulpar, calcificación pulpar, reabsorción interna, degeneración, Pulpa Tratada previamente

Necrosis pulpar

INFLAMACIÓN

Reacción protectora inmediata que tiene el propósito de destruir, diluir o tabicar al agente patógeno

Orgánicas Causas de Inflamación Inorgánicas

Qué es una pulpitis?

•Inflamación de la Pulpa Dental, usualmente causada por infección bacteriana por caries dental, fractura dentaria, enfermedad periodontal, u otras condiciones que causan exposición de la pulpa a infección. • También puede ser causada por irritantes químicos, factores térmicos, cambios hiperémicos, trauma entre otros.

fenómenos vasculares

exudado de líquidos exudado celular

Tipos de pulpitis

La inflamación de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reacción frente a las injurias, pudiendo ser

PULPITIS REVERSIBLE

Signos •Ausencia de dolor espontáneo. •Hipersensibilidad aguda a cambios térmicos (principalmente frío) y a alimentos dulces. •Dolor de corta duración localizado y agudo o intenso Ausencia de movilidad dentaria y de sensibilidad a la percusión

Síntomas

•Al examen radiológico no se observan cambios •Ausencia de movilidad dentaria y de sensibilidad a la percusión. •Presencia de caries, restauración defectuosa, tratamiento restaurador reciente o trauma

-Reversible -Irreversible -Hiperplásica

estado pulpar caracterizado por vasodilatación de una parte localizada de la pulpa, donde encontramos una respuesta pulpar inicial y potencialmente reversible

Tratamientos

•Eliminar la causa •La pulpa puede restablecerse. •Los síntomas desaparecen. •Sino puede dar una pulpitis irreversible.

HIPEREMIA PULPAR La hiperemia no es en sí una enfermedad sino un síntoma, una congestión sanguínea, un estado pre inflamatorio que presenta una señal de alerta que nos indica que la resistencia normal de la pulpa está llegando al límite máximo de tolerancia fisiológica. La hiperemia es reversible una vez eliminada la causa.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO. -La pulpa hiperémica es vital. - El dolor es provocado, reacciona a estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos. -El dolor es de corta duración por lo general no excede de 1 minuto y es localizado.

RADIOGRÁFICAMENTE La pulpa es normal, la región periapical es normal y solo se nota caries.

TRATAMIENTO - Protección pulpar indirecta con hidróxido de calcio y oxido de zinc eugenol.

HERIDA PULPAR

Se caracteriza por la exposición accidental de la pulpa, produciendo una laceración del tejido y hemorragia.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO. si la pulpa ha sido expuesta accidentalmente por el profesional, el diagnóstico clínico se determina por la hemorragia a nivel de la exposición.

PRONOSTICO buen aislamiento; el pronóstico es favorable en el 90% de los casos

TRATAMIENTO Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio.

Estado de inflamación pulpar sin capacidad de recuperación

Gran exposición de caries Causas

Lesión traumática previa Exposición pulpar indolora de larga duración. Pulpitis reversible no tratada.

TIPO S

    

Aguda , subagudao crónica. Parcial o total. Infectada o estéril. Sintomática o asintomática. Intermitente o continua

SÍNTOMAS

    

Dolor espontaneo y provocado Cambios bruscos de temperatura. Cambio de posición. Dolor localizado o irradiado Dolor pulsátil o constante.

DIAGNÓSTICO    

Historia odontológica (exhaustiva). Examen visual. Pruebas térmicas. Radiografías ( escasa utilidad).

TRATAMIENTO Terapéutica endodóncica:  Total  Parcial (apices inmaduros)

Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor intenso. La pulpitis aguda puede estar confinada aun cuerno de la pulpa coronal o implicar toda la pulpa, suele ser consecuencia de una invasión bacteriana rápida. Para que la pulpitis siga siendo aguda no tiene que haber posibilidad de drenaje del exudado, el cual permanece encerrado dentro de la cavidad ejerce presión y se extiende a todas las partes sanas de la pulpa provocando dolor.

Se caracteriza porque la pulpa presenta vitalidad. El dolor es exacerbado por el frio. Es observada después de traumatismos operatorios.

Diagnóstico

Se caracteriza por ser un dolor agudo, espontáneo,intenso,pulsátil,reflejo,difuso,in termitente en la fase inicial y luego se hace continuo.

Macroscópicamente

La pulpa está de color rosa-rojo con consistencia .

Radiográficamente

Se puede presentar con aspecto normal o con aumento del espacio periodontal.

Tratamiento

Biopulpectomía total o parcial en dientes con rizogénesis incompleta.

La pulpitis aguda serosa evoluciona rápidamente dando un cuadro agudo purulento dependiendo de la defensa y resistencia del órgano pulpar, así como de la virulencia bacteriana.

Existe vitalidad pulpar y dolor agudo y espontáneo intolerable, pulsátil e intenso exacerbado por el calor y aliviado por el frío.

Diagnóstico

Macroscópicamente

Radiográficamente

Tratamiento

En su fase final la consistencia de la pulpa es pastosa licuefacta, el sangrado es de coloración oscura muy clara o hay ausencia de hemorragia.

Hay aumento del espacio periodontal

Biopulpectomía o pulpotomía parcial en dientes con rizogénesis incompleta.

La pulpitis aguda sin tratamiento puede evolucionar lentamente hacia una pulpitis crónica. Se observa en pacientes jóvenes como resultado de una irritación de baja intensidad y de larga duración sobre una pulpa capaz de resistir esta acción irritante.

Esta alteración lleva a un estrechamiento de los túbulos de dentina depositando la dentina terciaria o reparadora en su interfasecon el tejido blando pulpar

Se caracteriza por presentar una úlcera en la superficie expuesta de la pulpa aislando el remanente pulpar por medio de una barrera de tejido de granulación y por células de defensa de tipo linfoplasmocitario.

El dolor se manifiesta por la compresión de los alimentos en una cavidad de caries o en una restauración defectuosa

Diagnóstico

Radiográficamente

Tratamiento

Se observa exposición pulpar bajo restauraciones defectuosas.

Pulpectomía parcial en dientes con rizogénesis incompleta y total en dientes de pacientes adultos.

Es una afección que se presenta generalmente en molares de niños, como consecuencia de una caries aguda que alcanza rápidamente la pulpa antes de hacerse necrótica.

 Destrucción coronaria amplia.

CAUSAS

 Piezas dentarias jóvenes.

Irritantes estimulan proliferación celular  Dolor nulo o leve

SÍNTOMAS

 Posible sangrado durante la masticación  Puede presentar dolor espontáneo, así como un aumento al dolor a los estímulos térmicos

DIAGNÓSTICO

El diente afectado presenta una gran cavidad en la cara oclusal, se observa una masa roja y carnosa de tejido en la cavidad que sobrepasa sobre la superficie de oclusión

Radiográficamente Se observa una amplia comunicación pulpar.

Tratamiento Terapéutica endodóntica: -Total

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Es la muerte de la pulpa, puede ser total o parcial. Aunque la necrosis es una secuela de la inflamación, puede también ocurrir por traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reacción inflamatoria. Como resultado se produce un infarto isquémico y causar una pulpa necrótica gangrenosa seca.

Las pulpitis agudas dependiendo de la intensidad del agente agresor pueden avanzar lenta o rápidamente hacia la muerte pulpar es decir a la Necrosis pulpar. *Esta alteración generalmente es aséptica o no del órgano pulpar , dando destrucción del sistema microvascular y linfático de las células y por ultimo de las fibras nerviosas.

SINTOMAS CAUSAS

Por una pulpitis no tratada -Cualquier daño a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, consecuencia inmediata de trauma o irritación química.

DIAGNÓSTICO

La necrosis pulpar es asintomática, clínicamente se observa una alteración en el color de la corona

-No hay dolor es Asintomática. -Test térmicos, eléctricas y de fresado son negativas (-) Percusión y palpación negativo (-)

Radiográficamente Se observa una cavidad de caries o una restauración sin protección pulpar. Se puede observar en algunos casos aumento del espacio periodontal. La prueba del tallado de la cavidad es de gran valor diagnóstico.

Tratamiento Terapia endodóntica Necropulpectomía

Gangrena Pulpar La gangrena es cuando la necrosis es séptica (hay presencia de gérmenes) El tejido en descomposición y desintegración permitirá el libre acceso de las bacterias caracterizando así la gangrena pulpar que es la muerte seguida de invasión bacteriana. Los productos en descomposición son los causantes de los olores. La gangrena es asintomática, hay olor (esto se debe a que los gérmenes descomponen la albúmina dando productos finales que son gases). Puede haber cambio de color en la corona del diente. La pulpa está desintegrada, blanca. Diagnóstico :Similar que la necrosis pulpar Tratamiento :Necropulpectomía incluyendo desinfección..

CAMBIOS EN LOS TEJIDOS DUROS CAUSADOS POR INFLAMACION PULPAR Son producidos como consecuencia de la irritación Pudiéndose producir 2 tipos de cambios en los tejidos duros:

CALCIFICACIÓN PULPAR Se pueden producir una calcificación extensa como respuesta a los traumatismos, la caries, la enfermedad periodontal u otros irritantes. •Las posibles fuentes de estas calcificaciones son los trombos en los vasos sanguíneos y vainas colagenosas que rodean las paredes vasculares

•CALCIFICACION PULPAR •REABSORCION INTERNA

 La pulpa puede ser sitio de calcificaciones cuya causa se desconoce. Son asintomáticas y no se identifican en las radiografía, salvo que sean extensas. Solo un 10% de calcificaciones pulpares pueden descubrirse por observación radiográfica  Otro tipo de calcificación es la metamorfosis cálcica, que es la formación de tejido duro de las paredes dentinarias, dando lugar a una obliteración radiológica (pero no histológica) parcial o completa de la cámara pulpar y el conducto radicular se debe a un depósito excesivo de un tejido remineralizado que recuerda al cemento, o en ocasiones al hueso, sobre las paredes dentinarias

Clases Difusa. Se caracteriza por

• Nodular. Se llama cálculo

una calcificación sin forma en la cámara pulpar y /o en el conducto. Microscópicamente aparece como un conglomerado o gran cantidad de gránulos intensamente basófilos. Es probable que una necrosis pulpar preceda a este tipo de calcificación.

pulpar, por lo general se localiza en la cámara pulpar. Pueden estar constituidos por dentina (dentículos verdaderos) o ser amorfos (dentículos falsos). • Las calcificaciones nodulares pueden ser libres, adheridas o incrustadas, según se encuentren libres en la pulpa, adheridas a la pared pulpar o incrustadas en la dentina.

RESORCION INTERNA La resorción de dientes desde el interior de la cavidad pulpar se denomina resorción interna o idiopática. Es un proceso de destrucción progresivo lento o rápido idiopático que ocurre en la dentina de la cámara pulpar o de los conductos radiculares. Es la reabsorción de las paredes dentinarias de la cavidad pulpar provocada por células llamadas odontoclastos.se desconoce su causa, se cree que un traumatismo constituye un factor contribuyente

SIGNOSSINTOMAS

-Asintomática RESORCIÓN INTERNA -Son hallazgos

CAUSAS:IDIOPÁTICA Se puede asociar a: -traumatismos. -movimientos Ortodóntico. -pulpitis crónicas. -pulpotomías.

.

radiográficos. -Puede verse un punto rosado a través del esmalte.

Tratamiento: Endodoncia y la eliminación del tejido causante

RESORCIÓN EXTERNA Es la pérdida de la estructura dental que comienza en la superficie externa y se extiende hasta el interior de la pulpa. Existen varias formas de resorción externa. En piezas erupcionadas suele comenzar en la región cervical y considerarse idiopática. Cuando afecta a la zona radicular media suele deberse a un incidente traumático y si se produce en el vértice de la raíz suele ser el resultado de una lesión neoplásica o invasión inflamatoria. La resorción comienza habitualmente en el esmalte

de la corona con aspecto moteado, bordes mal definidos y progresión hacia la dentina. Al igual que la resorción internan o provoca dolor ni otros síntomas. •Los dientes trasplantados o reimplantados presentan una elevada incidencia de resorción externa

ESCLEROSIS PULPAR Calcificación difusa de la cámara y conductos pulpares de los dientes que reduce el tamaño de la cavidad pulpar, se relaciona con la edad, es un hallazgo radiográfico ya que no se asocia a síntomas, Carece de importancia, salvo si se desea tratar con endodoncia.

Cálculos pulpares Son calcificaciones que pueden estar en la cámara o conductos pulpares de los dientes se desconoce la causa . En la radiografía se ve como zonas radiopacas redondas, ovoides o cilíndricas algunas se conforman a la figura de la cámara o el conducto pulpar, varían en forma, tamaño y número, no causan síntomas no requieren tratamiento .

Obliteración pulpar Los factores mecánicos, como la atrición, abrasión; restauraciones o traumatismos actúan como irritantes de la pulpa y estimulan la producción de dentina secundaria, la cual produce obliteración de la cámara pulpar, no se ven cámara ni conductos pulpares, éstos dientes no están vitales y no requieren tratamiento.

Son estados patológicos en la región periapical como resultado de la propagación de un producto de la irritación o infección de la pulpa a través del ápice. RADIOGRÁFICAMENTE se observa pérdida de la membrana periodontal, pérdida de la lámina dura, resorción del hueso y en algunos casos resorción de la extremidad de la raíz.

Periodontitis Apical Crónica

Proceso inflamatorio de baja intensidad y larga duración, generalmente asintomático, caracterizado por la presencia de una colección de pus a la altura de un diente con cambio de color.

Radiográficamente : Encontramos ensanchamiento de la

membrana periodontal y radiolucidez periapical.

•Aspecto Histopatológico Presencia de colección purulenta. Trtamiento Endodontico

Granuloma Dentario

Representa la extensión apical de la inflamación pulpar.

CLÍNICAMENTE el diente es asintomático o levemente doloroso a la percusión. Puede haber crisis de intenso dolor que posteriormente decrece y desaparece. El diente está desvitalizado pero puede responder levemente a los test de vitalidad.

RADIOGRÁFICAMENTE el granuloma aparece como una zona radiolúcida que va desde un simple ensanchamiento de la membrana periodontal hasta una lesión circunscrita de tamaño variable

Tratamiento : Quirúrgico y tratamiento de conducto.

• MICROSCÓPICAMENTE la pulpa es necrótica presenta una infiltración de plasmocitos y linfocitos. • El hueso alveolar propiamente dicho y la

• membrana periodóntica en la zona periapical

• están reemplazados por tejido de granulación. En la periferia del tejido de granulación el tejido óseo muestra resorción, los cementoblastos presentan bastante actividad pudiendo presenta hipercementosis.

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Mecanismo de formación del granuloma La primera etapa es una pulpitis irreversible y luego necrosis pulpar. La inflamación crónica avanza desde la cámara pulpar al conducto radicular y de allí al ápice extendiéndose a la membrana periodóntica apical. La inflamación crónica se vincula con la formación de tejido de granulación El tejido de granulación sustituye a la membrana periodóntica apical. El hueso se resorbe debido a la presión del tejido de granulación y la lesión es visible radiográficamente.

Quiste radicular

Es por lo general asintomático, el paciente puede manifestar sensibilidad a la percusión. En algunos casos se asocia a una fístula. El diente está desvitalizado y puede presentar necrosis y una restauración. No produce deformación maxilar.

RADIOGRÁFICAMENTE se observa una radiolucencia delimitada en la zona apical del diente afectado. Suele ser más grande que el granuloma y extenderse a uno o más dientes. Radiográficamente no es posible distinguir entre granuloma, quiste o abceso. TRATAMIENTO: Puede ser: extracción del diente y raspado apical o Endodoncia y raspado apical. Cuando un quiste radicular se desarrolla a lo largo de las caras radiculares se denomina quiste periodontal lateral.

MICROSCÓPICAMENTE la cavidad del quiste contiene restos necróticos carentes de estructura o sustancia eosinófila homogénea. También presenta algunas células vivas y cristales de colesterina.

Quiste Residual : Si un diente afectado por un quiste radicular se extrae y no se remueve el quiste permaneciendo en el maxilar se denomina quiste residual. Tratamiento : Enucleación quirúrgica.

Penapica Lucency

Apica Igran utoma

CO

< 1.5 cm rgi n cated

Abscess

Rad icu la r cyst

cated

n

less well deli ned n

Abceso periapical

Se asocia con un comienzo agudo, tumefacción, dolor, elevación de la temperatura, enrojecimiento de la piel, extrema sensibilidad a la percusión, sensación de extrusión dentaria. El diente afectado presenta necrosis pulpar, o una restauración o puede estar intacto.

Localización: Según su localización puede ser intrabucal o extrabucal. Si es intrabucal puede ser vestibular o lingual.

Etiología: Caries que producen necrosis pulpar e invasión bacteriana, microorganismos bacterianos virulentos, ausencia de orificio de drenaje a través de la corona dentaria

RADIOGRÁFICAMENTE : solo se ve una zona difusa de radiolucidez que no se limita a un solo diente. Ensanchamiento de la membrana periodontal, pérdida de la nitidez del hueso alveolar adyacente. Si el exudado se extiende a hueso medular hay pérdida de hueso y aumento de radiotransparencia. No existe línea nítida de demarcación entre proceso inflamatorio y hueso sano

Tratamiento : Drenaje y tratamiento radicular. Algunos casos requieren extracción.

CONCLUSIONES  La forma de protección de la pulpa se manifiesta como la inflamación pulpar, como un mecanismo de defensa de la pulpa, donde la capacidad defensiva llega a su limite fisiológico y se manifiesta en sus inicios como una pulpitis reversible.  Existen diversas formas de producir una pulpitis desde producidas por organismos patógenos así como por irritantes físicos, químicos y térmicos. Es necesario un correcto diagnostico para llegar a un buen tratamiento.  La pulpitis irreversible si no es tratado , puede llegar a convertirse en una necrosis de la pulpa lo que conlleva a desatar otras patologías como abscesos, granulomas o quistes y en el mayor de lo casos una infección generalizada o pérdida de la pieza dentaria.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS: • Soares Ilson. Endodoncia: Técnica y fundamentos. Segunda edición. Argentina: Editorial médica panamericana, 2012. • Mario Roberto Leonardo. Endodoncia. Conceptos biológicos y recursos tecnológicos. 2012. Editorial artes médicas.