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• Néstor A. Rabelo Roca

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I.- INTRODUCCIÓN Las lesiones de la médula espinal producen una interrupción de las vías nerviosas encargadas de llevar y traer información desde y hacia los órganos genitales, consecuentemente interfiriendo en su funcionamiento normal, con parálisis parciales o completas de las extremidades, trastornos en la sensibilidad, falta de control de la micción y evacuación, disfunción de los órganos sexuales y de la fertilidad. Todo depende del tipo de lesión y del nivel donde se ha producido la misma. En los hombres, básicamente los trastornos se relacionan con la eyaculación y erección. En las mujeres, la capacidad de procrear permanece indemne, pero presentan dificultad en el ciclo de la respuesta sexual. Esto no significa renunciar al resto de las posibilidades eróticas de su cuerpo y mente, ya que dentro de sus posibilidades continúan siendo personas con capacidad de dar y recibir placer. El tratamiento y rehabilitación puede resultar muy satisfactorio con un abordaje multidisciplinario contemplando todos los aspectos tanto biológicos como psicológicos. Dicho tratamiento, puede ser realizado en unidades de rehabilitación sexual integradas en algunos centros especializados en la rehabilitación de personas con lesiones medulares. Inicialmente, luego de producida la lesión medular, se presenta un trastorno adaptativo que desencadena alteraciones emocionales, como ansiedad, depresión o tristeza, que conlleva a falsas conclusiones como "nadie me va a querer" o "ya no soy hombre o mujer". Por lo que aquí es de vital importancia el apoyo emocional, enfocado hacia una progresiva adaptación a la nueva realidad, con lo cual se posibilitará una satisfactoria adecuación psicosexual.

II.- OBJETIVOS 2.1.

OBJETIVOS GENERALES: -

El fin del trabajo es dar a conocer las lesiones que dañan a la médula espinal y las alteraciones que ésta puede ocasionar.

-

Dar a conocer la rehabilitación al paciente con esta lesión para la ayuda de su mejoría a corto y largo plazo que en algunos casos no es total.

2.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: -

Motivar al paciente a que siga con su rehabilitación.

-

Ayudar en el mejoramiento del equilibrio del paciente.

-

Ayudar la rehabilitación con masajes terapéuticos.

III.- MARCO TEÓRICO LESIONES MEDULARES 3.1.

DEFINICIÓN

La lesión medular es una alteración de la medula espinal que puede ser causada por diferentes enfermedades pero la principal causa es por traumatismo, que modifica no sólo la fuerza muscular, y la sensibilidad, genera un cambio en todos los sistemas del organismo, a nivel económico, social y psicológico, que dependiendo de la severidad de la lesión puede ser muy discapacitante.

3.2.

CAUSAS DE LESIÓN MEDULAR

La causa número uno es por trauma, de los que destacan los accidentes automovilísticos, caídas de altura, heridas por arma de fuego deportivas (clavados como primer lugar), también puede ser causada por infecciones (tuberculosis vertebral), tumores, enfermedades degenerativas ( atrofia espinal), etc.

3.3.

ETAPAS DE LA LESIÓN MEDULAR

Se puede dividir en dos, principalmente el shock medular o etapa aguda, caracterizado por presentar arreflexia, parálisis de la región afectada y esfínteres arreflexicos, y liberación medular o etapa crónica caracterizada por presentar hirereflexia, espasticidad, movimientos involuntarios etc. La primera puede tener una duración de 4 a 8 semanas, la segunda hasta 6 meses periodo en el que se puede obtener la mayor recuperación neurológica.

3.4.

CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR

Según los estándares establecidos internacionalmente por La Asociación Americana de Lesión Medular el ASIA, se puede clasificar en Lesión Medular

Completa y Lesión Medular Incompleta, así como en 5 rubros de la A a la E. Se puede clasificar en Tetraplejìa y Paraplejia, tomando en cuenta el nivel neurológico: Nivel neurológico: es el último nivel sano tanto sensitivo como motor, por abajo de éste nivel se encuentran alteraciones aunque sea mínima. Lesión Medular Completa A: No hay preservación sensitiva ni motora por debajo del nivel de lesión y se abarcan segmentos sacros, es decir, no existe tampoco sensibilidad ni control para misionar ni defecar. Lesión Medular Incompleta B: Hay preservación de la sensibilidad pero no motor por debajo del nivel neurológico abarcando segmentos sacros, es decir existe sensibilidad para defecar y misionar, pero no control voluntario. Lesión Medular Incompleta C: Hay preservación de la sensibilidad y la fuerza por debajo del nivel de lesión pero los músculos, se encuentran débiles y se consideran no funcionales. Lesión Medular Incompleta D: Los músculos por debajo del nivel neurológico son funcionales un 75% de ellos. Lesión Medular Incompleta E: La fuerza y la sensibilidad prácticamente esta normal. Se define como Tetraplejìa a la afección sensitiva y motora a las 4 extremidades. Se define como Paraplejía

a la afección sensitiva y motora de las

extremidades inferiores.

3.5.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más importantes que presenta una persona que padece lesión medular son las ulceras por presión, la espasticidad, la disreflexia autonómica, trombosis venosa profunda, infecciones de vías respiratorias, la parálisis, alteraciones de la sensibilidad, dolor, vejiga, intestino y sexo

neurogenicos, osteoporosis, contracturas deformidades, depresión y otras alteraciones psicológicas, desorientación social económica y cultural, etc.

3.6.

TRATAMIENTO

Es muy importante saber que tipo de tratamiento se le realizó al paciente en caso de ser de origen traumático, si se realizó intervención quirúrgica o fue conservador. Se debe establecer lo más pronto posible el nivel neurológico, la escala para saber si es completa o incompleta, para que desde ese momento se realice el programa para prevenir todas las complicaciones posibles, además el tratamiento debe se interdisciplinario para en conjunto establecer un pronóstico y el programa de Rehabilitación. El equipo debe constar de Médico en Rehabilitación, enfermera en Rehabilitación, terapistas físicos, ocupacionales, psicología, trabajadora social, urólogo y especialidades complementarias. El tratamiento rehabilitatorio debe iniciar lo más pronto posible para que dentro de los primeros meses se aproveche al máximo la recuperación neurológica, tomando en cuenta que esta ocurre en los dos primeros. Es importante también confontar al paciente y a la familia acerca del pronóstico y la severidad del daño para atender incluso los periodos de depresión. Realizar revisiones periódicas para detectar lo antes posible probables complicaciones y atenderlas en forma inmediata, así como el deterioro neurológico y la recuperación del mismo. Contar con evaluaciones aceptadas internacionalmente para evaluar constantemente la calidad de vida. Canalizar al paciente a las diferentes áreas para completar su proceso de rehabilitación como el aspecto laboral, sexual deportivo. El apoyo a la familia es indispensable para mantener un adecuado ambiente y que se a provechoso en el proceso de la rehabilitación. Todo lo anterior con el fin de que el paciente sea lo mayormente independiente y se integre a la sociedad lo más cercano posible a su rol anterior a la lesión medular.

3.9.

PARAPLEJÍA

Parálisis Bilateral simétrica de ambas extremidades inferiores. Según un criterio topográfico céfalo-caudal o, más comúnmente expresado, de arriba abajo, la paraplejía acontece en lesiones bilaterales del córtex motor o área prerrolándica. Entre sus causas cabe destacar, en los niños, los traumatismos obstétricos, lesiones o infecciones cerebrales perinatales que pueden dejar como secuela la paraplejía infantil, como forma de parálisis cerebral del niño Por desgracia es ésta una enfermedad muy conocida, sobre todo en relación con los accidentes de tráfico. Una enfermedad incurable hoy por hoy, pero colocada ya gracias a la investigación, en la parrilla de salida de una larga carrera hacia su curación a través de la cirujía. De momento, y no es poco, se ha demostrado que la localización de los circuitos concretos que determinan la capacidad motriz, era exactísima. Mediante intervención quirúrgica se ha podido devolver la movilidad a una rata parapléjica. 3.9.1. Etiología Son tan diversas las causas que actuando sobre la médula pueden ocasionar un síndrome de paraplejía que resulta difícil, en cierto modo, agrupar los distintos procesos morbosos que pueden conducir, en un momento determinado, a este cuadro medular. A) Traumatismos.— Los traumatismos medulares, abiertos o cerrados, directos o indirectos, constituyen la causa más frecuente de paraplejía. Los traumatismos abiertos son menos frecuentes que los cerrados; en la vida civil suelen ser resultado de agresiones con arma blanca, de catástrofes por accidentes de tráfico o de lesiones en la vida profesional. Frecuentes son los causados en guerra por proyectiles o trozos de metralla que alcanzan el neuroeje. Tanto en unas circunstancias como en otras, el síndrome de sección puede deberse a la acción directa del agente vulnerable sobre la médula, o bien a la actuación de hematomas, necrosis, edema perifocal, etc., que de una forma secundaria pueden llevar al mismo cuadro clínico.

El mayor número de parapléjicos surge como consecuencia de traumatismos raquídeos cerrados. Mientras que en la región dorsolumbar son las fracturas la causa habitual de los síndromes neurológicos, en la región cervical predominan las luxaciones como motivo de lesión medular. B)

Tumores.—

Como

causas

determinantes

del

síndrome

de

compresión o sección medular encontramos en segundo lugar siguiendo el orden de frecuencia, los procesos expansivos raquimodulares en el amplio sentido de la palabra. Los gomas, que siempre han sido raros con esta localizador medular, se han convertido en excepcionales a partir del empleo de los activos y eficaces tratamientos antiluéticos actuales. Los abcesos pueden ofrecer una clínica análoga a la de los tumores, si bien su evolución suele estar matizada por las características propias de todo proceso inflamatorio. Los quistes hidatídicos no son excepcionales, y en ciertos países, como el nuestro, por ejemplo, debemos estar alerta ante la posibilidad de su presentación. C) Tuberculosis vertebral.— Hasta hace unos cuantos años la compresión medular consecutiva a abcesos tuberculosos constituída de por sí una de las causas más frecuentes de paraplejía. Con el desarrollo de las técnicas

quirúrgicas

de

fijación

y

la

aparición

de

medicamentos

antituberculosos de extraordinaria eficacia, el problema ha quedado reducido considerablemente. Con excepción de las lesiones suboccipitales y cervicales superiores, los abcesos políticos se suelen localizar en la columna dorsal, originando los síntomas compresivos a este nivel. Aparte de los diversos datos clínicos que nos puede proporcionar la exploración habitual, las diversas técnicas radiológicas son de un valor decisivo. Con estos métodos se puede llegar a descubrir desde un ligero estrechamiento en un espacio intervertebral o una

discreta destrucción localizada de un cuerpo, hasta alteraciones masivas de la columna con cifosis y escoliosis sorprendentes. En algunos casos es la deformidad anatómica de la columna (cifosis o escoliosis) la responsable del cuadro compresivo; pero en la mayoría, sin embargo, se trata de abcesos fríos con proyección intrarraquídea, los cuales, por progresiva acumulación del contenido purulento, llegan a determinar un cuadro medular, primero parcial y luego total e irreparable. D) Procesos vasculares.— Además de los tumores de naturaleza vascular, como los anteriormente citados, hay que mencionar los hematorraquis como causa de compresión medular. Suelen instaurarse de una forma brusca a raíz de un traumatismo o como consecuencia de lesiones vasculares endoarteríticas, aneurismas, trombosis o embolias, aun cuando es raro que estos procesos lleguen a alcanzar una extensión suficiente para determinar un cuadro de sección total. Lo habitual es que las hemorragias sean intra o extradurales, pero en algunas ocasiones afectan a los vasos intramedulares, dando lugar a una hematomielia, con síntomas semejantes a una siringomielia, a los que se añaden los compresivos, de una intensidad mayor o menor según la magnitud de la hemorragia. E) Trastornos del desarrollo.— De todas las anomalías congénitas es la espina bífida la que con más frecuencia determina síntomas neurológicos medulares. Habitualmente se trata de manifestaciones circunscritas, pero si se acompaña de un meningocele o mielomeningocele es frecuente entonces la presentación de una paraplejía, generalmente fláccida. Estos casos con síntomas neurológicos tan acentuados son propios de la edad infantil, pues rara vez son compatibles con una supervivencia prolongada, encontrándose en el adulto tan sólo las formas de espina bífida oculta con síntomas neurológicos más o menos discretos, según la participación medular en el proceso. F) Mielitis agudas y otras mielopatías.— Las mielitis agudas pueden ser las responsables de cuadros neurológicos de presentación a veces brusca y en ocasiones con una extensión tal que pueden conducir a un cuadro de

interrupción medular total. La ausencia de alteraciones en los tejidos perimedulares, así como la existencia de un proceso infeccioso general nos llevará a sospechar el diagnóstico, el cual quedará confirmado con los estudios complementarios

radiográficos,

de

análisis

hemáticos

y

de

líquido

cefalorraquídeo, etc. Aunque es raro que llegue a producirse un síndrome de sección total, por ocurrir antes la muerte del enfermo, puede observarse también una afectación medular, más o menos intensa, en los períodos avanzados de la esclerosis en placas y otras mielopatías de tipo degenerativo o inflamatorio.

3.10. CUADRIPLEJIA Parálisis de los cuatro miembros. Frecuentemente corresponde a una lesión a nivel de la médula cervical o bien en el tronco cerebral. Aunque lesiones difusas cerebrales pueden ser responsables de la tetraplejía no es el cerebro el sitio más común de esta alteración. Se debe diferenciar la cuadraplejia a nivel de tronco cerebral de la producida por lesión medular cervical. Los signos claves del compromiso del tronco cererebral son la paresia de pares craneanos asociadas a síntomas y signos de compromiso cerebeloso, como ataxia.

CONCLUSIONES •

Llegamos a la conclusión que las lesiones medulares son alteraciones de la medula espinal, y pueden ser causada por diferentes patologías; sin embargo, la principal causa es por traumatismo, que modifica no sólo la fuerza muscular, y la sensibilidad, genera un cambio en todos los sistemas del organismo, a nivel económico, social y psicológico, que dependiendo de la severidad de la lesión puede ser muy discapacitante.

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Los pacientes con lesiones medulares altas requieren un entrenamiento respiratorio intenso que normalice su capacidad de inspiración y espiración, fortaleciendo la musculatura implicada, de manera que aumente su intensidad vocal y concomitantemente mejoren funciones vitales esenciales como la tos, la expectoración y el estornudo. La participación del especialista del lenguaje es esencial en el logro de este fin.

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Las lesiones medulares provocan una pérdida de la función sexual que impide a los pacientes desarrollar una vida normal, al tiempo que deteriora su calidad de vida.

•

Los pacientes con lesiones medulares, como los diabéticos o los hipertensos, se ven afectados por una pérdida de calidad de la erección, tanto en términos de rigidez como de duración de la misma, propiciada por su propia enfermedad.

ANEXOS

TERAPIA EN PACIENTE CON LESIONES MEDULARES

PARAPLEJÍA

CUADRIPLEJÍA

BIBLIOGRAFÍA

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1. Guyton, Arthur C.; Hall Jonh E. Tratado de Fisiología Médica. McGraw – Hill. Interamericana de España, S.A.U. Madrid, 1999. Capítulo 7. 519 – 532.

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Enciclopedia Microsoft ® Encarta ® 2003. © 1993-2002 Microsoft Corporation.

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ENCICLOPEDIA SOPENA HOGAR 5, Dr. J. Bierge, Editorial Ramon Sopena, Barcelona, España, 557 pp.

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http://salud.discapnet.es/discapacidades+y+deficiencias/discapaci dades+neurologicas/lesion+medula+espinal+18/

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http://www.psicoactiva.com/atlas/medula.htm

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http://www.emexico.gob.mx/wb2/eMex/eMex_lesionmedular3