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• Percy Vara Celis

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LAPAROTOMIA DR RAUL HINOSTROZA CASTILLO

La laparotomía es un procedimiento quirúrgico, solo debe ser realizado por un cirujano

LAPAROTOMIA

¿Laparotomia o laparoscopia? Se diferencian en el abordaje, mientras que la laparotomía aborda la cavidad peritoneal mediante incisiones y una disección anatómica a través de los planos de la superficie a la profundidad la laparoscopia aborda la cavidad peritoneal mediante la perforación de la pared abdominal con los llamados trocares hasta llegar a ala cavidad y proceder a realizar la cirugía

VIAS DE ACCESO A CAVIDAD ABDOMINAL Laparotomía: Procedimiento quirúrgico que aborda la cavidad peritoneal con objetivos diagnósticos y terapêuticos. El cirujano realiza la laparotomía con 2 objetivos uno terapéutico y otro diagnostico ya que muchas veces se ingresa sin ningún diagnostico como por ejemplo un trauma abdominal en un paciente poli traumatizado, inconsciente que esta inestable hemodinamicamente entonces uno tiene que ingresar y hay sangre libre en la cavidad pero muchas veces no sabiendo cual es la víscera que esta sangrando entonces uno ingresa con fines diagnósticos y obviamente terapéuticos

La laparotomía planeada es la ejecución de laparotomías programadas ó electivas independientemente del estado clínico del paciente. Por ejemplo una colecistectomía La laparotomía a demanda, se realiza de acuerdo a la necesidad. O de emergencia Laparostomía: En la laparostomía se deja abierta la cavidad peritoneal, y se cubre con una prótesis ( malla, bolsa plástica, etc). La laparostomía se deja con el fin de realizar exploraciones subsecuentes, o lavados peritoneales.

VIAS DE ACESSO • La insicion depende del tipo de cirugia • Debe darse mas importancia a la cirugia que a la insición.

LAPAROTOMIA • Electiva:nos dirigimos al organo comprometido • Emergencia:Sangre Contenido intestinal Pus Ascitis Heces

LAPAROTOMIAS • ELECTIVAS • URGENTES • TIPOS • VERTICAL • HORIZONTAL • OBLICUA

• COMPLEJAS O COMBINADAS ya no se deben realizar • TORACOABDOMINALES compromiso de dos cavidades por ejemplo supramesocolico cuando el diafragma estalla por compresión

Porque tengo que tener en cuenta esto, porque sabemos que si voy a hacer una incisión vertical mediana o para mediana voy a denervar mi pared, los músculos se hacen hipoplasicos y puede producir una eventración o hernia insicional

Cual es la elección mas acertada

DEPENDE DEL DIAGNOSTICO

LAPAROTOMIAS • INCISIONES • CARACTERISTICAS • ABORDAJE muy importante las mejores incisiones para el abordaje de vísceras son las verticales y las debo utilizar cuando es una intervención quirúrgica rápida • ADECUADA EXPOSICION • EXTENSIBILIDAD quiere decir que las incisiones son ampliables • SEGURIDAD

LAPAROTOMÍA - CLASIFICACIONES a) Verticales: Siguen la línea media del abdomen o son paralelas a ella. Se clasifican a su vez en: Mediana la que se usa mas sobre todo en intervenciones de emergencia la incisión se da entre los dos rectos anteriores (línea alba) me da buena exposición de todas las vísceras

Paramediana b) Transversas: En este grupo se incluyen todas las incisiones que no siguen la línea media del abdomen. Existen 3 tipos: Horizontales: Rocky-Davis se hace generalmente en fosa iliaca derecha trazamos una línea entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior la dividimos en tercios y la unión de los dos tercios internos con el tercio externo ese es el punto donde debo hacer la incisión exclusivo de fosa iliaca derecha Oblicuas: Mac Burney tiene como referencia al punto de Mac Burney de la apendicitis aguda, ambas insiciones Rocky-Davis y Mac Burney atraviesan los diferentes planos anatómicos (piel, tcsc, fascia primero se presenta la del oblicuo mayor luego del oblicuo menor y finalmente del transverso ) Curvas: Subcostal Bilateral se usa mas la subcostal derecha o kocher que se usa bastante para las colecistectomías y exploración de la vía biliar , cuando es bilateral se usa en insiciones esofágicas y hernias diafragmáticas

c) Mixtas: Es el resultado de la combinación de las anteriores: Tóraco-Freno-Laparotomía.

HEMOSTASIA. TIPOS 1. a) b) c) d)

Procedimientos Temporales: Digital Digito-digital Compresión Directa Compresión Indirecta

Es importante este paso ya que si no se para el sangrado se va a producir el llamado hematoma de la pared que dificulta el cierre de la pared abdominal

HEMOSTASIA. TIPOS 2. Procedimientos Definitivos: son las que mas se usan A) Mecánicos: • Ligadura de vasos • P. Transfixión poner puntos transfixiantes generalmente se usa el punto cruzado que es un punto hemostático, o se pueden usar grapas

• •

Anastomosis vasculares Grapas metálicas

HEMOSTASIA. TIPOS B) Térmicos y Eléctricos:  Electro-cauterio  Láser  Ultrasonido  Argón  Ligasure C) Materiales Biológicos: en sangrado de víscera solida  Compresas de Gelatina  Celulosa Oxidasa  Trombina (tópica)  Adhesivos Biológicos.

Aspectos anatomicos referentes a las laparotomias longitudinales

1. Medianas 2. Paramedianas

Cuando optar por una u otra insición?

•Longitudinales •rápidas •Universales •inestéticas •fragiles ( apenas un plano de sutura

INCISION MEDIANA • Abrir el peritoneo en la parte superior de la incisión. • Alrededor del ombligo • hacer carpa en el peritoneo para no lesionar las viceras Se aborda la cavidad peritoneal entre los dos músculos rectos anteriores ósea a través de la línea alba hasta llegar a la cavidad peritoneal de forma rápida sin tocar el musculo recto anterior generalmente estas insiciones se usan para intervenciones de emergencia

Incisión mediana • Dejar libre el musculo recto anterior

Apertura del peritoneo • En la apertura del peritoneo, el dedo del cirujano debe cubrir las viceras. Finalmente cuando ya se separa ambos rectos, se ha incidido en la línea alba se procede al corte del peritoneo procediendo al abordaje de la cavidad

Cierre de las incisiones • Incision mediana cerrar en dos planos (peritoneo y linea alba)

Estas insiciones generalmente se cierran en dos planos primero se peritonisa con una sutura continua generalmente se usa el surget cruzado cuando el plano anatómico es sangrante y luego se procede al cierre de la fascia o aponeurosis

Aspectos anatomicos referentes a las laparotomias longitudinales

1. Medianas 2. Paramedianas

Se aprecian los rectos anteriores y la línea alba, las insiciones paramedianas son aquellas insiciones paralelas a la mediana pueden ser supra umbilical o infra umbilical, estas insiciones pueden abordar la cavidad peritoneal por dentro del recto anterior (para rectal interna) o por fuera del recto anterior (para rectal externa o de jalaguier) o también el abordaje puede ser transrectal atravesando y separando las fibras del recto anterior, entonces hay tres formas de abordaje de la cavidad peritoneal. La mas usada es la para rectal externa porque se evitan los vasos epigástricos

arco de Douglas fascia transversalis

Se muestra el estuche posterior del recto anterior, debemos recordar que de los tercios superiores hasta la apéndice xifoides el estuche de los rectos divide sus fascias en tres aponeurosis por delante del recto anterior y tres aponeurosis por detrás, pero en el tercio inferior las seis aponeurosis pasan por delante y en la cara posterior ya no queda fascia a esta parte se le llama fascia transversalis y cual es elemento anatómico de referencia el arco de Douglas

Laparotomia mediana

Laparotomia paramediana

Paramedianas supra umbilical e infra umbilical

Paramediana supra umbilical

LAPAROTOMIA • Emergencia: Incisión mediana Revisión supramesocolica,e inframesocolica • Electiva Incisión al foco operatorio Revisar cavidad abdominal

Cuando optar por una u otra insición?

• Transversas • Estéticas • Pequeñas no mas de 5 cm • Cierre con varios planos de sutura • respetan la inervación de las paredes ya que las fibras musculares se separan no se cortan • mas laboriosas y limitadas al campo operatorio • Tienden a ser mas hemorragicas

”

“Incisión de Rockey-Davis Curso Cirugía I. Laparotomías

Dr. José Roberto Flores Yábar

Aspectos anatómicos referentes a las laparotomias transversas

La incisión mas usada es la de Kocher, la incisión Pfannenstiel es usada mas en urología (en prostatectomias) y ginecología (en cesáreas) es una incisión transversa supra púbica a dos centímetros por encina de la sínfisis pubiana hacen una incisión de 10 a 12 cm que les permite el abordaje de las vísceras pelvianas La incisión subcostal izquierda es la llamada incisión de Chevron que se usa mayormente para las esplenectomías o pancreatectomias

Incisión de Kocher • Incision usado para la exploracion de la vesicula o las vias biliares

Se atraviesa primero el oblicuo mayor luego el oblicuo menor y finalmente el transverso

Incisión Subcostal (“Kocher”)

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Dr. José Roberto Flores Yábar

Incisión de Kocher • Apertura y cierre

Incisión de McBurney • Los diferentes planos de abordaje para la apendicectomia.

“Incisión de Pfannenstiel”

Sirve para: 1. Explorar de órganos genitales femeninos pelvianos. 2. Prostatectomía retropúbica • • • • • •

En el pliegue inter espinoso a 5cm de la sínfisis púbica. Tamaño: 12cm de longitud Se exponen ambas envolturas del recto y se divide transversalmente Exposición incómoda. Utilidad es estética . Evacuar la vejiga con sonda antes . La incisión es transversa pero cuando se llega al estuche de los rectos se aborda por la línea alba o sea la incisión no es totalmente transversa

Incision de Pfannenstiel • El músculo recto anterior se apertura en su línea media.

Incisiones Abdominales : Ventajas Incisiones Verticales •

•

Incisiones Transversas

Apertura y cierre más rápido (menos capas parietales menos puntos de sutura) Sangran menos por estar en zonas poco vascularizadas

• Cursan en dirección mas o menos paralelas a las aponeurosis musculares • Facilitan el cierre del peritoneo y hoja posterior de la vaina del recto. • Mejor irrigación que verticales, permiten cicatrización

•

Mejor exposición

•

Ampliación más rápida y con menos dificultad. Curso Cirugía I. Laparotomías

• Más estéticas: Paralela a líneas de Langer.

Dr. José Roberto Flores Yábar Shackelford: Cirugía del Aparato Digestivo. Vol II Zuidema. 5 ª. Edición. PANAMERICANA 2005.

las I. Mejor

EXPLORACIÓN-PALPACIÓN • Se explora primero órganos sólidos y luego el resto del abdomen en sentido de la agujas del reloj o en sentido inverso a las agujas del reloj. • La exploración se realiza por cuadrantes abdominales.

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Dr. José Roberto Flores Yábar

El espacio parietocolico implica el espacio entre la pared y el colon, muchas veces en estos espacios declive se acumulan secreciones que pueden ser sangre, pus o heces por eso hay que hacer la limpieza respectiva

Recuerden que el elemento de refencia anatómico que divide la cavidad peritoneal es el mesocolon transverso

En el caso de víscera hueca muchas veces se ve la secreción libre lo que indicaría una perforación en ese caso tendremos que explorar esas vísceras o también puede haber un olor sui generis

Para ver e inspeccionar órganos supramesocólicos es la maniobra de Kocher ,en qué consiste esta maniobra? Esta maniobra consiste en decolar el marco duodenal, osea levantar el marco duodenal para observar páncreas, cabeza de páncreas, si hay alguna lesión a ese nivel, o también para inspeccionar duodeno, cara posterior del duodeno, muchas veces hay perforaciones a ese nivel. Luego, tenemos la maniobra del Kocher-Cattell, que va del otro lado, exploración del lado izquierdo, para explorar el bazo, decolación del marco duodenal izquierdo, que ustedes saben es retroperitoneal y ahí podemos encontrar lesiones a nivel renal. También, con esta maniobra podemos darnos cuenta de cómo está el diafragma, También con esta maniobra podemos darnos cuenta de cómo está el diafragma en su cúpula izquierda, el hemidiafragma izquierdo. Entonces estas son maniobras que realiza el cirujano.

Ahí los tienen, están levantando prácticamente el supramesocólico, para poder realizar la inspección de la pared posterior del estómago, de la cara posterior, muchas veces hay úlceras que se perforan hacia la pared posterior y uno no se da cuenta, entonces uno tiene que levantar el colon transverso y el mesocolon transverso para poder observar la cara posterior del estómago. También páncreas, cuerpo y cola.

•Entonces estas son exploraciones importantes, para explorar el retroperitoneo, que es un espacio que se encuentra detrás, la maniobra de Mattox es importante, que nos permite a nosotros evaluar cómo están los 2 riñones, derecho e izquierdo y la cara posterior del bazo. Aparte de eso, se puede también explorar a este nieve, con esta maniobra grandes vasos, vena cava, por ejemplo, o arteria aorta en su defecto. Entonces, son exploraciones importantes a tomar en cuenta cuando se necesita aperturar el espacio retroperitoneal.

• Esta es la maniobra de Kocher, miren como el cirujano levanta el marco duodenal para poder apreciar la cara posterior del duodeno y cabeza de páncreas. Tiene sus límites, fíjense, la movilización del marco duodenal implica desde el conducto biliar, osea el colédoco, acuérdense que el colédoco está desembocando en la segunda porción, en su cara posterior, hasta dónde? Hasta la vena mesentérica superior. La vena mesentérica superior, los vasos mesentéricos cruzan por delante la tercera porción del duodeno. Entonces, esos son los límites que deben de saber, por qué? Porque si yo levanto con fuerza y tracciono el marco duodenal, me llevo el vaso mesentérico, la vena la rasgo y tengo problemas, complicaciones. Entonces es la maniobra de Kocher con sus respectivos límites.

Esta es la otra maniobra de Cattell-Braasch, que como ya les mencioné, permite realizar la exploración del lado izquierdo.

Ahí tienen, levanta prácticamente de todo el Mesocolon transverso y permite visualizar el espacio retroperitoneal. Ahí observamos en el espacio retroperitoneal, esta es la vena cava inferior, recibiendo a sus venas renales. Con esta maniobra puedo apreciar en toda su dimensión este gran vaso, así como también parte de la aorta.

EXPOSICIÓN DE ÓRGANOS • Los órganos se exponen de acuerdo a su ubicación anatómica.

Los órganos posteriormente se exponen de acuerdo a su ubicación anatómica.

LAPAROTOMIA

Entonces, acto seguido después de la exploración, viene la intervención quirúrgica propiamente dicha. Si yo encuentro lesión a nivel del hígado, y está sangrando, tengo que seguir cohibir el sangrado, eso es lo más importante. Todo esto se hacen en orden, en forma ordenada: 1ro la incisión, 2do el abordaje, 3ro la exploración, 4to la exposición de las vísceras, donde voy a realizar la intervención quirúrgica principal.

LAPAROTOMIA

Entonces en este caso como ven hay un sangrado y tiene que cohibirse el sangrado mediante puntos transfixiantes o de alguna manera.

LAPAROTOMIA

En el caso del bazo, miren es un bazo estallado prácticamente.

LAPAROTOMIA

En el cual hay que realizar la esplenectomía, cuando el paciente viene así, en estas condiciones, indudablemente ya no se debe dudar. Incluso, ya no hay necesidad de realizar exámenes prequirúrgicos, le piden hemoglobina, bueno algunos exámenes iniciales, pero eso como ustedes comprenderán demora, el laboratorio no lo hace rápido. Entonces, acá hay que entrar a sala de operaciones , porque de esta manera el paciente se puede chocar y podemos tener problemas, complicaciones serias posteriores a la laparotomía.

LAPAROTOMIA

En este caso, miren, el cirujano está exponiendo una víscera hueca que ha sido comprometida de esa manera.

LAPAROTOMIA

Cuando, por ejemplo, esta es una hernia, ha sido una hernia estrangulada, fíjense el pedazo de intestino delgado que se ha metido en el saco de medio (¿?) y obviamente acá hay signos de necrosis, compromiso severo de la víscera. Entonces, esta exposición de órganos permite tomar la decisión de hacer una resección intestinal, con su respectiva anastomosis.

• Finalmente, antes de proceder al cierre de la cavidad, se realiza la exploración de la intervención quirúrgica. Si yo he hecho una anastomosis, tengo que ver que no filtre, entonces tengo que revisar que todo esté en orden. Por ejemplo, si he echo una apendicectomía, tengo que ver el muñón, el muñón apendicular, que no se ha soltado el nudo que le echó el muñón, tengo que estar seguro y también para ver si no se queda ningún cuerpo extraño, hay gasas, gasas chicas, gasas grandes o en su defecto, algún instrumento. Entonces, la revisión de la cavidad antes de la síntesis de la pared. Finalmente viene la síntesis de la pared, comenzando por el cierre del peritoneo, osea la peritonización. Lo que se recomienda para peritonizar es un material absorbible, puede ser catgut, que generalmente usamos el crómico o puede ser otro de material absorbible sintético, por ejemplo, el vicryl, es otra de las suturas muy usadas para peritonizar. Normalmente se utiliza una sutura corrida, un surget, que como ya les dije puede ser un surjet simple o un surget cruzado.

• Después de la peritonización procedemos al siguiente plano que es la fascia , cerramos la fascia, cerramos la aponeurosis. Acá se recomienda material no absorbible, no absorbible! Puede ser seda, nylon. Aunque la seda muchas veces origina granulomas a cuerpo extraño, se prefiere siempre un material tipo nylon y lo que se sugiere, eso ya depende del cirujano, lo que se recomienda es puntos separados, no sutura corrida, puntos separados! Qué sutura corrida usamos acá? Bueno, acá podemos usar el punto simple, como punto separado o también podemos usar el punto de pack, que ya lo conocen, también lo podemos usar en estos casos para el cierre de fascia.

• Finalmente, esto es relativo, depende del cirujano, si desea cierra el celular subcutáneo o sino no, pero lo que sí es importante antes de cerrar piel, es revisar el celular subcutáneo. Muchas veces hay vasos sangrantes entonces hay que hacer la hemostasia respectiva para evitar los seromas o los hematomas de herida post operatoria, y finalmente el cierre de piel, que obviamente tiene que ser con material no absorbible, seda, nylon o cualquier otro tipo de material y ya ustedes saben los diferentes puntos que se pueden realizar acá. Punto simple, punto pack, puede ser también una sutura subdérmica, en fin, dependiendo de la decisión del cirujano.

Colocación de malla • La malla debe estar separada de los intestinos por el omento o el peritoneo Cuando se hacen intervenciones quirúrgicas en pacientes politraumatizados con múltiples lesiones, muchas veces no se cierra, no se puede cerrar. Entonces, se procede a la laparostomía, entonces la cavidad queda abierta pero cubierta con la llamada bolsa de Bogotá o en su defecto si se trata de una hernia, una hernia que puede ser umbilical o puede ser una eventración o una hernia incisional o una hernia inguinal. También se pueden utilizar este tipo de material protésico que le llamamos, que son mallas especiales que pueden ayudar al cierre de la cavidad.

LAPAROTOMIAS •COMPLICACIONES • AGUDAS • EVICERACION • • • •

Iº IIº IIIº IV

• CRONICAS • EVENTRACIONES

• Las complicaciones más frecuentes en el caso de la laparotomía, fuera de las menores que son el sangrado, los hematomas, los seromas o también las ISOs, qué son ISOs? Infección del sitio operatorio. Tenemos a estas que son las complicaciones más graves, las evisceraciones. La evisceración implica la protrusión o salida de vísceras fuera de la cavidad peritoneal, en su defecto, si no hay evisceración, muchas veces si se han hecho incisiones verticales, las hernias incisionales o eventraciones son complicaciones post operatorias de larga data, a futuro. Eso en

cuanto a la laparotomía y a la laparostomía

Bases técnicas da cirurgia laparoscópica

• También les dije al inicio que otra forma de abordaje de la cavidad peritoneal es laparoscopía y qué implica la laparoscopía? La laparoscopía implica el abordaje de la cavidad mediante la penetración de trocares, de instrumentos punzo-penetrantes, como ven, a través de la pared, sin realizar, o se realizan incisiones pequeñitas para que pueda entrar solamente, 10 mm o 1 cm máximo para que puedan entrar estos instrumentos que se llaman trocares. Previo qué? Previo neumoperitoneo, lo que está en azul, es el neumoperitoneo y el neumoperitoneo generalmente se realiza con CO2, anhídrido carbónico. Entonces se introduce el anhídrido carbónico, se distiende la pared abdominal y se procede a la penetración de los diferentes trocares para realizar la intervención quirúrgica.

Ahí tienen como el cirujano está tratando de ingresar a la cavidad con el trocar y las vísceras están desplazadas por el anhídrido carbónico, CO2, para evitar la lesión de las vísceras. Eso sí, es importante que la presión de anhídrido carbónico oscile entre 16 y 20 milímetros, porque de lo contrario si es menor, muchas veces no distiende bien la pared, entonces la pared está cerca a la víscera y cuando ingresa con el trocar se lesionan vísceras.

Muchas veces, para una apendicetomía, solamente bastan 3 trocares el T1, T2 y T3 para realizar la apendicetomía o en su defecto, pueden utilizarse 3 trocares para intervenciones quirúrgicas mayores, más grandes.

Esos son los trocares, son instrumentos punzo-penetrantes. Generalmente descartables, puede ser también no descartables, pero lo que más se usan son esos.

Y esa es la pincería que se utiliza, al igual que el instrumental convencional, también tenemos acá esta pinza de Babcock, pinza de canastilla, para realizar la apendicetomía. Tenemos también la tijera de Metzenbaun o esta que es la Grasper para la tracción respectiva.

Acá el cirujano está haciendo una pequeña incisión a nivel del ombligo, de 1 cm.

Y va proceder a ingresar, fíjense, de esa manera con esa aguja, esta aguja gruesa que ven acá, la aguja de Veres.

Ingresa para proceder a realizar el ingreso del CO2

Ahí está ingresando el CO2.

Se ha procedido al neumoperitoneo

Cuando ya hay una buena presión de CO2

Se procede a ingresar con el trocares

Ese es el T1 a nivel umbilical

Se saca parte del trocar parte del trocar y se introducen la cámara

por ahí va la cámara que me permite visualizar la cavidad peritoneal en su conjunto

Luego, de la misma forma, se introducen los otros trocares y se procede a realizar la intervención quirúrgica laparoscópica.

Éste es el abordaje laparoscópico

Drenes quirúrgicos

Curso Cirugía I. Laparotomías

Dr. José Roberto Flores Yábar

•El otro tema importante, tanto para laparotomías como Laparoscopías es el drenaje, drenes se utilizan desde muchos años atrás, desde Hipócrates se utilizan drenes y son importantes porque son dispositivos que permiten sacar secreciones de la cavidad, que no deben quedarse, secreciones contaminadas, por ejemplo, tipo exudado sobretodo que pueden complicar la intervención quirúrgica a posteriori.

Definición • Dren es cualquier dispositivo que facilita la salida de líquidos o exudados al exterior del organismo, es decir, el drenaje.

Entonces, ese es un dren, se ubica dentro de la cavidad.

• SE PREVIENE ASI LA POSIBLE APARICION DE INFECCIONES LOCALES O GENERALIZADAS, ASI COMO LA POSIBILIDAD DE APARICION DE FENOMENOS COMPRESIVOS SOBRE ORGANOS ADYACENTES.

Y previene de esta manera procesos infecciosas a posteriori o la aparición de abscesos o de infecciones a nivel de la herida operatoria, las ISO.

Historia • El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. • En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. • En 1898 Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón.

Como ven, esto tiene su historia desde Hipócrates que se vienen utilizando. Este señor Kellog, en el año 1895 comenzó a usar ya los drenes por aspiración, osea no solamente usar un dren por gravedad o por capilaridad, sino ya, le introdujo la aspiración, dando mejores resultados todavía.

Características • Debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. • No debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. • Debe ser inerte o tolerable por los tejidos.

Entonces, características de un dren, sea cual fuera, tiene que ser una estructura suave, que no realiza ningún tipo de irritación en el organismo y que sobretodo sea tolerable con los tejidos.

INDICACIONES DE LOS DRENAJES •CIRUGÍA CONTAMINADA.

•POSIBILIDAD DE ACUMULOS DE LIQUIDOS INTRAABDOMINALES.

•ANASTOMOSIS DIGESTIVAS. •POSIBILIDAD DE HEMORRAGIAS POST-CIRUGIA. •FISTULAS DIGESTIVAS. •COLECCIONES SEROSAS O PURULENTAS. •PERITONITIS DIFUSAS.

•PANCREATITIS AGUDA. •CIRUGÍA TORACICA, ETC.

• Cuándo se indican drenes? Hay dos tipos, de acuerdo a la función: drenes de seguridad y drenes de necesidad. Los drenes de seguridad solamente se mantienen por 24 horas nada más, cuando por ejemplo, yo no estoy seguro que he ligado bien el muñón apendicular, le dejo un dren Penrose, que lo voy a sacar en 24 horas. Entonces, ese es un dren de seguridad, pero un dren de necesidad puede mantenerse 72 a 96 horas a más, se utiliza cuando hay intervenciones quirúrgicas contaminados, como Peritonitis, por ejemplo. Entonces ahí tienen toda la relación de indicaciones de drenaje de la cavidad peritoneal.

DRENES COLOCAR EN LOS LUGARES APROPIADOS PARA SU FINALIDAD.

Nunca SACAR POR LA LINEA DE INCISION, HACERLO EN CONTRAINCISION. •TRAYECTO DIRECTO.

•FIJAR CON SUTURA NO REABSORBIBLE (seda). •CONECTAR A LOS SISTEMAS DE VACIO.

•ORIFICIO DE SALIDA AMPLIO. •CUIDADO DIARIO: ANOTAR CARACTERISTICAS DEL FLUIDO DRENADO, COLOR, CANTIDAD, OLOR, CONSISTENCIA, ETC. RETIRAR PASADAS LAS 24 HORAS DESPUES DEL CESE DE LA EMISION DE SUSTANCIAS DRENADAS O EN SU CASO CUANDO LA EMISION FUERE MINIMA.

Es importante que el cirujano sepa colocar un dren, normalmente los drenes deben ir en los espacios declive de la cavidad peritoneal y cuáles son las fases declive de la cavidad? Los espacios donde se puede almacenar secreciones, por ejemplo, el Douglas, que en el varón es el espacio rectovesical y en la mujer es el espacio útero rectal. Entonces, yo puedo ubicar en el Douglas un dren, de tal manera que me permite ver qué tipo de secreción posteriormente sale. La ubicación es importante, de acuerdo? Entonces, ese es un objetivo que debe tener un dren. Segundo, tiene que ser fijado, porque yo no puedo dejar el dren suelto, si los intestinos tienen movimiento, peristaltismo, lo jalan, se mete y ya no lo encuentran más, cómo lo sacan? Tienen que abrir otra vez la cavidad para poder sacar el dren, qué ha pasado? Sí, ha sucedido y hay que evitar eso. Por eso se pone el punto de seguridad del dren, que lo tienen que aprender en la técnica operatoria, sobretodo un dren activo, osea que implica una succión, una inspiración, tiene que estar siempre conectado al vacío. Esa es otra de las características. Nunca un dren debe salir por la misma herida, eso es un error. Los drenes tanto laminares, como tubulares, deben salir por contraabertura, osea por otro lado que no sea la misma incisión operatoria. Todas esas son características de los drenes.

TIPOS DE DRENES • Activo : aspirativo. • Pasivo: no aspirativo. - Por capilaridad. - Por diferencias de presiones. - Por gravedad. En cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos.

Los drenes también, se pueden clasificar en activos y pasivos. Activos, como ya les mencioné, implican succión conectados a un sistema de aspiración. En cambio los pasivos no, los pasivos drenan por capilaridad o por gravedad.

No aspirativos • Abiertos • Dedo de guante • Penronse • Tubo de goma

• Cerrados

Dedo de guante

Penrose

Tubo de goma

• Ahí tienen los pasivos, tenemos el clásico Penrose, acá lo tienen, es un material sintético de látex, no causa ningún tipo irritación al paciente. En última instancia, sino tienen Penrose, están un sitio donde no hay casi nada, entonces agarran un guante, lo cortan y entonces pueden utilizar y elaborar su Penrose. También podemos tener en ese tipo de drenes, los drenes tubulares que son drenes de látex, son tubos con una luz que generalmente se criban en la zona donde se va a ubicar, a qué me refiero con cribar? Hacerle hueco, le hago 2, 3, 4 huecos y lo dejo en el Douglas o en el Parietocólico derecho, izquierdo, o lo dejó en el Morrison. Entonces, son drenes tubulares y drenes laminares.

DREN PENROSE • Tubo de látex muy fino colapsable que funciona por capilaridad. • Puede drenar sangre, secreción purulenta, secreción intestinal o bilis. • Si no existe mayor drenaje de sangre dentro de 24 horas, se retira. • Si no hay secreción purulenta y no existe especial indicación debe comenzar a retirarse a las 24 horas 2 cm. por día, retirar al 7mo día. Si existe secreción serosa retirar a partir del 5to día. • Secreción biliar o intestinal hasta fistulizar (7mo día) Eso es el Penrose y sus respectivas características, así sea Penrose o sea tubular tiene que ser fijado.

TUBO EN T(DREN KERH-CATELL) • Tubo de látex en T para vías biliares. • Se coloca después de una exploración del conducto biliar común, se conecta a una bolsa de plástico estéril ( drenaje cerrado) • El volumen se registra c/24 horas. • Se retira después de verificar ausencia de cálculos o estrechez (colangiografía trans-Kher) volumen menores de 100 cc y de tolerar clampaje de dren.

Estos son los tubos que se utilizan, son drenes tubulares pasivos, el más conocido es el dren de Kerh, que generalmente se utiliza en la vía biliar. Cuando uno abre el colédoco, generalmente no lo cierra sin drenar, se deja un dren siempre ahí y se utiliza muchas veces para posteriormente al acto quirúrgico o postoperatorio, tomar placas radiográficas llamadas colagiografías trans-Kerh.

Aspirativos Torácico Redon

• Redon

• Jackson – Pratt

• Torácico

Jackson - Pratt

Luego tenemos los drenes con succión o drenes aspirativos. Ahí tenemos el Redon, que es una succión pequeña, de baja presión y generalmente el Redon y el Jackson Pratt, se utilizan en pared para evitar los seromas, los hematomas o las infecciones del sitio operatorio. También tenemos este dren toráxico, que generalmente lo usan los cirujanos torácicos cardiovasculares para drenar espacio pleural, cuando hay neumotórax o cuando hay hemoneumotórax.

REDON • Tubo multiperforado de pared rígida no colapsable. • Se conecta a un frasco donde se ha hecho vacío (hemovac). • Permite succión continua de baja presión. • Se usa en grandes espacios vacíos post-operatorios. • Se retira con volúmenes menores de 50cc.

Hay un dren especial, ese es el Redon, que es un tubo multiperforado, cribado, que se introduce, llamado Hemovac, pero Hemovac es la marca, porsiacaso, el nombre científico es Redon.

TIPO SUMP (SUMIDERO) • Es un sistema de succión cerrado de doble luz. • El tubo es relativamente rígido, de material de polivinilo o de silastic. • En su extremo proximal tiene orificios que comunican a la vía de drenaje y en el extremo distal presenta orificios mas pequeños que comunican con la vía del aire. • En forma practica es un sistema de drenaje de 2 drenes tubulares uno dentro de otro que permite el ingreso de aire por uno de ellos, evitando el colapso o la adhesión a órganos intraperitoneales. • Permite succión continua a altas presiones(succion de 80 – 100 mmHg)

• Este dren es importante, muy importante. El dren de Sump, el dren de Sumidero, es un dren tubular también, pero que tiene doble luz, doble lumen. Generalmente se utilizan cuando se va a succionar una secreción espesa, con detritus, con tejido, como es el caso, por ejemplo de las pancreatitis, las pancreatitis necrohemorrágicas, entonces se utiliza mucho este dren de Sump, que generalmente se le ubica en el retroperitoneo, donde está el páncreas. Entonces es bien efectivo y la succión es a alta presión. Por si acaso, porque sino esto no sale y se absceda y se complica la intervención quirúrgica.

TIPO SUMP (SUMIDERO) • Evacuación de grandes volúmenes de fluidos desde cavidades corporales (secreción enterica o pancreáticas). • Evacuación de detritus, coágulos o material viscoso. • Canalización del drenaje en fístulas de alto flujo (entero cutáneas) • Se debe disminuir progresivamente el calibre del tubo a medida que disminuye el tamaño de la fístula.

Es un dren, como les he dicho, de doble lumen, por una luz se introduce también solución salina y por la otra luz, se aspira. Permite un lavado de la cavidad y es un dren muy útil que lo utilizamos los cirujanos, sobretodo cuando hay secreciones espesas, como coágulos, por ejemplo o secreciones fistulosas.

Objetivos de los drenes

Curso Cirugía I. Laparotomías

Dr. José Roberto Flores Yábar

Terapéutico • Drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. • La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía.

El dren también tiene características terapéuticas, cuando, por ejemplo, uno ve que por el dren está saliendo contenido intestinal, ya nos estamos dado cuenta que se ha producido una fístula. Entonces, tiene características diagnósticas, pero también características terapéuticas, lo importante es evitarle al paciente una relaparotomía, no tengo por qué abrir otra vez la cavidad, si el dren va hacer esa función, sacar la secreción contaminada.

Profiláctico • Se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo.

Estos son los profilácticos que les decía, son drenes de seguridad que solamente se mantienen 24 horas.

Permanencia de los drenes • Calidad del exudado: • Seroso • Serohemático • Hemático franco • Bilioso • Purulento • Fecaloideo

• Débito

• Otras características de un dren es la movilización, porque el interno generalmente pregunta: doctor muevo el dren? Dr: Por qué tienes que mover un dren si está funcionando? Para qué se coloca el dren? Para que drene! Entonces, sí está drenando no lo toques, así tenga 48-72 horas, que siga drenando está sacando la secreción, pero cuando no drena el dren, drena mínimo la secreción, entonces ese es el momento de movilizar. Normalmente se moviliza, de 2 a 5 cm por día, por día! Hasta que sale el dren. Entonces, esto es importante por qué? Porque muchas veces ha habido apendicetomías, por ejemplo, que es lo más frecuente en los hospitales, que tienen compromiso del ciego, el ciego también está inflamado o había necrosis entonces sacaron el dren a las 24 horas y el ciego se abrió y se forma una fístula y la secreción fecaloidea del ciego se almacenó dentro de la cavidad y ha hecho una Peritonitis y hay que abrir otra vez, hay que relaparotomizar al paciente, por eso es importante saber en qué momento se mueve, se moviliza el dren, sea laminar o sea tubular, eso es algo bien, bien importante

Riesgo de los drenajes Los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. Constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo.

No sustituyen evidentemente una cirugía, pero sí son dispositivos que pueden salvar de complicaciones postoperatorias

Podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. La dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis.

El punto de sutura, generalmente el punto del dren, de fijación, se hace a través de piel, por si acaso, no en otros planos. Hay algunos residentes que fijan el dren a nivel de la fascia y eso está mal, siempre en piel.

JACKSON -PRATTS

Este es el Jackson Pratts, es un dren tubular, más grande, más amplio. Este tubo esel que entra, lleno de agujeros, lleno de cribas y el que permite succionar diferentes secreciones.

PENROSE

PENROSE

REDON

O Hemovac

RESERVORIO

Ese es el reservorio, cuando uno presiona, succiona, aspira y se queda así. Este dren ingresa, entonces está succionando permanentemente.

RESERVORIO

RESERVORIO

Uno le saca la tapa, deja la presión negativa y puede retirar el dren, es una característica importante antes de sacar este tipo de drenes.

RESERVORIO

Esos son los reservorios que se presentan.

TUBO DE GOMA

Este es el dren tubular, de látex, de goma

TUBO DE TORAX

Este es el dren de tórax que se introduce en la cavidad pleural para el drenaje de los hemoneumotórax.

TUBO DE TORAX

TUBO EN “T” DE KHER

Ahí tienen el dren de Kher, que les decía, se ubica en la vía biliar, en el colédoco, cuando se ha realizado la exploración del colédoco, la colédocotomía.

CONTROL DE DAÑOS

• Ya hace unos 20 años aproximadamente, se viene realizando este procedimiento en los actos quirúrgicos, en todas las laparotomías, sobretodo cuando hay pacientes con múltiples lesiones, generalmente se usa en pacientes politraumatizados, es el control de daños. Qué cosa es el control de daños? El control de daños implica realizar lo mínimamente posible para mantenerle la vida al paciente. Por ejemplo, si está sangrando: taponamiento y afuera, se terminó. Si hay una perforación de víscera hueca: colostomía y afuera, cerrar la perforación. Colostomía y listo. Lo mínimamente necesario, porque si nos ponemos a realizar intervenciones quirúrgicas grandes se prolonga la intervención quirúrgica y ese paciente puede llegar al shock refractario y si es que no está ya, en shock hipovolémico o shock séptico. Entonces el control de daños salva vidas y es un procedimiento que no solamente lo hace el cirujano porque ese paciente después de que sale de sala de operaciones tiene que ir a UCI, en la unidad de cuidados intensivos lo estabilizan, el uciologo y regresa otra vez finalmente a sala de operaciones ya estable, para retirar la gasa, el packing, osea el taponamiento, o en su defecto realizar la intervención quirúrgica definitiva. Entonces control de daños es un procedimiento importante que lo realiza no sólo el cirujano sino también los intensivistas.

Lo que hay que evitar es que el paciente ingresa esta tríada mortal, porque cuando hay pérdida de sangre, qué se produce? Se produce hipotermia, y la hipotermia conduce muchas veces a una alteración de la cascada de coagulación, y esa alteración de la cascada de coagulación termina en acidosis metabólica. Por lo tanto, el paciente está chocado. Entonces, si rompemos esto, osea combatimos la hipotermia pasándole sangre, soluciones salinas, si lo sacamos de shock, entonces podemos salvarle la vida este paciente, de lo contrario el paciente va de shock refractario y ya nadie lo saca difícilmente.

HIPERTENSIÓN ABDOMINAL

Otro factor importante, sobretodo en estos pacientes multilesionados en la cavidad peritoneal, es evitar la hipertensión abdominal, en estos pacientes que tienen taponamiento de hepático, tienen resecciones intestinales, colostomías, múltiples lesiones, siempre se produce un incremento en la presión. Normalmente la presión intracavitaria es de 5 a 7 mmHg, dentro de la cavidad peritoneal, pero con tanta lesión se incrementa y puede llegar a lo que nosotros llamamos hipertensión abdominal.

Cuando se tienen estos casos NO se cierra la pared, por lo tanto, se realiza una laparostomía, osea se deja la cavidad abierta y se cubre con un material plástico estéril, lo cual Nosotros llamamos Bolsa de Bogotá. Para qué? Para que posteriormente, un día, dos días después, se proceda a la relaparotomía, al reingreso de este paciente, se procede a la limpieza de la cavidad o al retiro de packing, etc, etc, para poder evitar el Sindrome Compartamental, cuando sube la presión intraabdominal. Entonces, es importante también a considerar, sobretodo cuando hay pacientes multilesionados. Entonces, son características para el cierre de la cavidad abdominal.

Hay que tomar en cuenta sobretodo, la cantidad de sangre perdida, por supuesto cuando hay un paciente accidentado con shock hipovolémico tenemos que pasarle sangre, de preferencia. Muchas veces en la institución donde uno trabaja no hay la suficiente cantidad de bolsas de sangre, entonces necesitamos sacarlo del shock mediante cristaloides o algún otro tipo de fluidos. Normalmente, lo que se hace es tener siempre una vía central, sea subclavia, sea yugular, en estos casos y tratar de que la contaminación sea mínima, porque va haber contaminación, porque este paciente va ser Laparostomizado. También hay que considerar el estado de nutrición del paciente, porque acá, estos pacientes posteriormente en UCI, son sometidos a la NPT, nutrición parenteral total, que los ayuda bastante, es un soporte importante. Son características a considerar cuando ha habido control de daños en pacientes multilesionados.