• Author / Uploaded
• Jean Paul Balarezo

Citation preview

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCÓPICA MAESTRIA EN MEDICINA DOCTORADO EN SALUD PUBLICA

LAPAROTOMIA

Se llama así a la incisión quirúrgica a través cualquier parte de la pared abdominal.

Cirugía abierta - significa el corte de la piel y tejidos para que el cirujano tenga una visión completa de las estructuras u órganos involucrados.

• Sutura: es la costura para unir los extremos de una herida. • Ligadura: cierre por estrangulamiento de una estructura anatómica. • Nudo: dos o más lazadas. • Drenaje: procedimiento de evacuación. El material utilizado puede ser tubular o plano.

MATERIALES DE SUTURA Y LIGADURA Existen multitud de materiales, pero los más usados son: 

Hilos: se usan para las suturas y ligaduras manuales. Varían de grosor según la zona a tratar, desde varios 0 (los más finos) a los más gruesos (0-1-2).



Suturas mecánicas: son herramientas que grapan el tejido y además algunas tiene un sistema de corte. Los más utilizados son: T.A. (Thoracic abdominal), G.I.A. (Gastro-intestinal anastomosis), E.E.A. (End to end anastomosis).

MATERIALES DE SUTURA Y LIGADURA 

Ligaduras mecánicas: clip y hemoclip para hemostasia.



Grapas de titanio: fáciles de usar, producen poca reacción local, se utilizan cada vez más en suturas dérmicas.



Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales y evitar tensión en la herida.



Colas y adhesivos tisulares: suelen ser derivados del ácido cianoacrílico. Se utilizan poco para suturar heridas

HILOS DE SUTURA Por su origen los hilos de sutura se pueden clasificar en: 

Naturales – 



Origen animal: seda.



Vegetal: lino, algodón.



Mineral: Acero, titanio.

Sintéticos: poliamida, polietileno…

Por su permanencia en el organismo: 

Reabsorbibles: ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxianona, catgut cromico.



No reabsorbibles: seda, lino, poliamidas, poliésteres, polipropileno, polietileno

Por su acabado: mono o multifilamento.

Por su estructura: 

Traumáticos: Hay que enhebrar la aguja con el hilo (prácticamente ya no se utilizan).



Atraumáticos: La aguja viene incorporada al hilo.

Por el número de hilos Monofilamento: Hecha de una sola fibra Permite un mejor pasaje de tejidos Resistentes a infecciones

Ventajas: Mínima cicatriz y anudado más fácil. Menos impurezas en su superficie.

Multifilamento Formada por varios filamentos, mayor fuerza de tensión y flexibilidad

Ventajas: Flexibilidad y facilidad de manejo. Menor riesgo en caso de torsión.

Desventajas: Mayor dificultad de manejo. Mayor capacidad de sección de los tejidos. La torsión o presión sobre estas suturas pueden debilitarlas, con riesgo a la aparición de puntos débiles por los que puede romperse.

Desventajas: Mayor riesgo de infección y mayor cicatriz. Mayor resistencia al paso por lo tejidos.

INSTRUMENTAL:

Técnica: Preoperatorio: Se le prepara de acuerdo con la finalidad de la laparotomía y con su estado general.

Anestesia: A.general A.regional A. local

Antisepsia y campo: Se hace la antisepsia del campo operatoria y se lo limita con grandes compresas que dejan en descubierto el epigastrio.

Vías de acceso: Incisiones: •

Verticales :Mediana, Paramedianas

•

Trasversas y Oblícua: McBurney, Rocky Davis, Subcostal de Kocher, Infraumbilical de Pfannestiel, Transversa o lateral oblícua.

•

Mixtas: Abdominotorácica

Criterios para elegir una incisión:

•Simplicidad de ejecución. •Respeto de los elementos anatómicos, sobretodo de los nervios. •Exposición conveniente. •Molestias postoperatorias mínimas. •Cicatriz cosmética aceptable.

INCISIÓN MEDIANA

Se les denomina así a las que atraviesan la pared abdominal por la línea media anterior sea por encima o debajo del ombligo. Planos que atraviesa

Ventajas •Casi no sangra. •No se cortan fibras musculares. •No se dañan nervios. •Rápida

•Piel •Tejido celular subcutáneo •Aponeurosis •Peritoneo abdominal

Complicaciones •Corte del recto abdominal. •Daño de la vejiga.

Incisión Paramediana Es aquella que se efectúa en la vecindad de la línea media y dentro de la zona muscular del recto, cuya vaina puede ser atravesada de distintas maneras: pararrectal interna y externa y transrectal. Planos que atraviesa: •Piel •Tejido celular subcutáneo •Músculos rectos anteriores •Aponeurosis del recto •Peritoneo abdominal

Ventajas:

•Cierre facilitado.

Desventajas: •Retira a los músculos de su inervación y vasculatura. •Incisión laboriosa. •Limitación en la extensión superior. •Poco acceso a estructuras contralaterales.

Incisión Mc.Burney McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior. Planos que atraviesa •Piel •Tejido celular subcutáneo •Aponeurosis •Músculo •Peritoneo abdominal

Usos y ventajas: •Apendicectomías. •Buena curación. •Estético.

Rockey-Davis (8) Consiste en una incisión transversal en el punto de Mc Burney, por fuera del músculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a través del peritoneo parietal. 8 Es estética, generalmente pequeña, se realiza en pacientes pediátricos y adultos jóvenes de contextura delgada, con diagnóstico temprano de apendicitis aguda .

Subcostal de Kocher Es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).

Planos que atraviesa •Piel •Tejido celular subcutáneo •Músculo rectos •Aponeurosis •Peritoneo abdominal Ventajas: •Buena entrada para bazo, •vesícula biliar y conductos. •Valioso en pacientes obesos y musculosos.

Incisión de Pfannenstiel ( 7 ) Es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Expone órganos pélvicos y tiene resultados cosméticos excelentes.

Incisión de Maylard ( D ) Puede utilizarse cuando son esperadas extracciones difíciles pues permite una mejor exposición de órganos pélvicos.

Chevron (Roof top): Gastrectomía total, esofagectomía total, trasplante de hígado.

Mercedez-Benz : Hiatos diafragma, vísceras del hemiabdomen superior.

Incisión Toracoabdominal Usos: •Resecciones hepáticas de emergencia o electivas, esófago inferior y estómago proximal.

Cierre de una laparotomía: Se procede al cierre total o parcial en sus 3 planos fundamentales: peritoneal, aponeurótico y cutáneo.

Cierre por planos o en bloque:

Constituyen dos modalidades con resultados parecidos. La primera, la más clásica y la que se realiza con mayor frecuencia, es la denominada anatómica que sutura en un primer plano el peritoneo y en un segundo la fascia.

La segunda en bloque único peritoneo-aponeurosis es la preferida para reintervenciones y situaciones en que no estén bien diferenciados los planos. La tendencia actual es el cierre en bloque.

La sutura continua es la mejor forma de cierre y dentro de los tipos de suturas tenemos las más indicadas: Absorbibles monofilamentos : Polidioxanona, poligliconato. No absobibles monofilamento: Polipropilene, polibutester, nylon.

Sutura continua en bloque.

COMPLICACIONES: 1. Depende de la técnica del cirujano 2. Traumatismos viscerales, hemorragias, punciones de vasos o vísceras sólidas, etc. 3. Enfisema subcutáneo, neumoretroperitoneo, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio.  Eventraciones y/o evisceraciones posquirúrgicas.  Deshicencia  Gangrena gaseosa y dérmica postoperatoria.  Infección de las heridas( celulitis)



En Alemania se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles (1931), poliamidas (1939), poliester (1950) y ácido poliglicólico y prolene (1970)

CATGUT CROMADO 

Similar al anterior, pero tratado con sales crómicas para resistencia enzimas corporales.



Se absorbe en 90 días



Útil en cierre de fascia y peritoneo.



Color café

VICRYL (POLIGLACTIN 910)



Copolímero de acidos lácticos y glicólicos.



Su fuerza tensil se mantiene en un 60% en 14 días y 30 % a los 21 días de implantado.



Se absorbe en 60 – 90 días.



Puede emplearse en presencia de infección.

PDS -2



Monofilamento preparada a partir de poliesteres.



Posee en su composición un grupo éter y oxígeno que suministra apoyo a la herida y su absorción es más prolongada (> 90 días y termina a los 6 meses)

SEDA QUIRÚRGICA 

Más utilizado.



La materia prima es un filamento hilado de la larva del gusano de seda al hacer su crisálida.



Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierre de cirugía general.



Se tiñe de negro para visualizarlo mejor.

Nylon 

Se presenta en forma de monofilamento (Ethicon®) y trenzada multifilamentosa (Nurolon®).



Polímero de poliamida



Alta fuerza tensil y casi no produce reacción tisular.



Su degradación es por hidrólisis

Mersilene (poliester) 

Fibras no tratadas polietileno)

de

poliester

(teraftalato

de



Es multifilamentoso, fuerte y produce mínima reacción tisular.



Útil en colocación de prótesis sintéticas vasculares.



Color blanco o verde

Ethibond 

Hilo trenzado de fibras de poliester recubierto con polibutilato.



Produce mínima reacción tisular



Es bien manejable.



Color blanco o verde

Polipropileno (prolene) 

Esteorímero cristalino isotáctico de carbohidrato lineal casi no saturado.

un

polimero



Es flexible, inerte, fácil manejo.



Útil en cirugía cardiovascular, GI, plástica y ortopedia.



Cierre subdérmicas de heridas.

Dagrofil 

Poliester trenzado.



Fuerte resistencia a la tracción y firmeza en los nudos.



Es de color verde y es útil en sutura de músculos, fascia, cirugía GI, cirugía vascular y nervios.

Synthofil 

Poliester trenzado de color verde.



Resiste a la tracción.



Óptima compatibilidad tisular.



No capilar.



Trenzado de precisión



Se utiliza en músculo, fascia, CCV, GI y nervios

Surgilon 

Nilon revestido con silicona



Utilizado en cierre general, CP, oftalmología, ortopedia, vascular, piel y GI.



Color negro.

Dermalon 

Nilon monofilamento sin revestir



Buena resistencia tensil



Mínima reacción hística



Útil en oftalmología, microcirugía, cierre general, cirugía plástica y piel.



Color negro.

Surgilene 

Polipropileno monofilamento no absorbible.



Fuerte resistencia tensil y suave.



Útil en cierre general, piel, prótesis vasculares, ortopedia, plástica y oftalmología.



Color azul.

TI-CRON 

Poliester no absorbible trenzado revestido de silicona



Buena resistencia tensil.



Util en CCV, general, piel, ortopedia, oftalmología y cirugía plástica.



Color azul

GRAPAS

Grapas 

Acero inoxidable



Uso de engrapadora



No malluga tejido



Inertes



Toma forma de B al entrar al tejido.

Grapas 



Ventajas: 

menor tiempo



cicatrización rápida



cierre hermético



uso en muchos tejidos

Desventajas: 

material muy caro



requiere práctica

Y.A.O.C.

Steriltrips 

Aproximan tejido.



De 3mm a 10 cm.



Uso en tejido húmedo con una tensión mínima.

.

Mallas

Y.A.O.C.

SUTURA DISCONTÍNUA

Sutura contínua 



Indicaciones: 

Heridas largas, rectilíneas.



En zonas que no están sometidas a tensión.



Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.



Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto del colchonero 

Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.  Zonas de mucha tensión.  La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.  La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas. 



Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.



Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

TÉCNICA COLCHONERO HORIZONTAL 

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.



Se reintroduce a la misma profundidad.

SUTURA INTRADÉRMICA



Indicaciones: 

Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.



Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.



Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

 Contraindicaciones:  Heridas

sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

 No

se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

TÉCNICA 

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.



Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.



Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.



Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.



Es obligado que la dermis quede intacta.

SUTURA INTRADÉRMICA SIMPLE

SUTURA INTRADÉRMICA CONTÍNUA

SUTURAS ESPECIALES

SUTURA DE ESQUINA



Indicaciones: 



Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.

Contraindicaciones: 

Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.



Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

REPARACIÓN DE “OREJAS DE PERRO” 



Indicaciones: 

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.



En las laceraciones curvilíneas.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

TÉCNICA 

Es necesario resecar el mamelón.



Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.



Se termina la sutura con los puntos habituales.

CIERRE EN V - Y 

Indicaciones: 



Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.

Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

TÉCNICA 

Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.



Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.  Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.  Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura. 

Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.  Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.  Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. 

Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.  Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.  Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. 

ERRORES FRECUENTES



Incorrecta asepsia durante el proceso.



Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

RETIRO DE PUNTOS 

El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material emplead.



Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días.



Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.



Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.



Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.



Indicación vacuna antitetánica

GRACIAS