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“Año del buen servicio al ciudadano”

CASO CLINICO:

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

UNIVERSIDAD:

MARIA AUXILIADORA

ESCUELA:

ENFERMERÍA

CICLO: SEDE:

INTERNADO I HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE LURIGANCHO

DOCENTE:

LIC. MERCEDES LLACZA

INTERNO DE ENFERMERIA: EVARISTO RIVERA JORGE SERVICIO: SOP I MARZO - 2017

Dedicatoria Este estudio va dedicado a DIOS y mi familia que cada día se esfuerzan para así nosotros poder salir adelante y llegar hacer un profesionales de calidad, a su vez a la Lic. Mercedes Llacza y las Licenciadas de turno que cada día se esfuerza por impartir conocimientos de la actualidad y que se dedican con humildad, respeto y vocación a enseñaros, a mis compañeros que siempre están allí esforzándose cada día para salir adelante, durante todo el internado a todos mi amigos(as) gracias.

Índice INTRODUCCION

CAPITULO I  VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS CAPITULO II  DIAGNOSTICOS ENFERMEROS CAPITULO III PLANTEAMIENTO CAPITULO IV  ELABOEJECUCION CAPITULO V  VALORACION ANEXOS. BIBLIOGRAFÍA.

Introducción En la búsqueda de nuevos conocimientos e implementar acciones de enfermería, podemos decir que la laparotomía exploratoria y la toracotomía se realiza para examinar, explorar la cavidad abdominal y torácica para revisar ciertos aspectos, detectar problemas y laceración, que se pueden diagnosticar con estudios como radiografías y tomografía computarizada, pero muchos requieren cirugía para obtener un diagnóstico más preciso y eficaz.

El objetivo de este procedimiento es señalar los aspectos más importantes en el manejo de la laparotomía exploratoria y la toracotomía haciendo referencia inicial a aspectos anatómicos claves para el diagnóstico y tratamiento. Los principales mecanismos son la evaluación del paciente y las indicaciones que requieren una intervención quirúrgica, para lograr la completa recuperación del paciente.

Objetivo general Identificar los factores de riesgo asociados a las complicaciones de los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico mediante cuidados de enfermería, brindando una atención con calidad para satisfacer las necesidades reales o potenciales de los pacientes.

Objetivos específicos  Educar al paciente y a su familia sobre los cuidados que deben tener en su patología.  Evitar el riesgo de infección y complicaciones post-quirúrgica.  Implementar un plan de cuidado donde el familiar participe activamente en el proceso de evolución y mejoría del paciente.  Incentivar al paciente y a su familia sobre la importancia de los controles médicos en el proceso de recuperación.

CAPÍTULO I Marco teórico

Laparotomía exploratoria Es un procedimiento quirúrgico que se realiza con el propósito de abrir, explorar y examinar los contenidos y compromiso de los órganos que están en el abdomen; esto se realiza mediante anestesia

general, lo cual significa que el paciente se encuentra totalmente dormido. En este procedimiento se examinan y exploran los órganos abdominales, su Tamaño, densidad y localización. En el abdomen encontramos muchos órganos vitales tales como.  Estomago  Intestino delgado  Intestino grueso  Vaso  Vesícula biliar  Páncreas  Riñón  Arteria y venas

Tipos de incisión      

Supra umbilical. Pararectal superior derecha e izquierda. Supcostal. Infra umbilical. Pararectal inferior derecha e izquierda. Mac Burney.  Pfannerstiel

Indicaciones para laparotomía exploratoria

una

Accidente de tránsito, heridas con arma de fuego o corto punzante y las más frecuente son por enfermedades o diagnostico no conocidos tales como.  Cole litiasis  Cole litiasis aguda  Apendicitis aguda  Cáncer

       

Traumatismo abdominales Trauma cerrado de abdomen Trauma dudosamente penetrante Dolor abdominal Sangrado crónico Ascitis de causa desconocida Masa abdominal de origen no identificado Ictericia persistente inexplicable

Contraindicaciones  Pacientes francamente neuróticos o deprimidos  Enfermos con pérdida de peso que están relacionados con anemia, hiperglucemia, fosfatasa alcalina elevada o trastornos metabólicos graves.

Emergencia:  Abdomen agudo  Traumatismo abdominal cerrado  Traumatismo abdominal abierto  Complicaciones postoperatorias  Laparotomía diagnostica Objetivos:  Control de la hemorragia  Control de la contaminación  Exceresis de órganos  Reparación de lesiones  Lavado de cavidad abdominal

Clasificación según su utilidad y finalidad: Laparotomía abierta: es un procedimiento QX en el cual se utiliza anestesia general y se realiza

exploración de todos los órganos abdominales internos Laparotomía cerrada: es una pequeña incisión debajo del ombligo donde se inserta un tubo el cual es dirigido el área abdominal bajo anestesia regional, el cual lleva una video cámara diminuta que se utiliza para observar el interior de la cavidad abdominal y órganos internos. Laparotomía simple exploradora o diagnostica: corrobora, afirmar o desechar el diagnostico. Laparotomía terapéutica: apendicitis, ulcera péptica, cálculos vesiculares, cáncer gástrico. Laparotomía estadificadora: cáncer gástrico, cáncer de páncreas, prácticamente en desuso, por la utilización de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia. Las enfermedades que se pueden descubrir por una laparotomía exploratoria son, entre otras:  Inflamación del apéndice (apendicitis aguda).  Inflamación del páncreas (pancreatitis aguda o crónica).  Sacos de infección (absceso retro peritoneal, absceso abdominal, absceso pélvico). Presencia de tejido uterino (endometrio) en el abdomen (endometriosis).  Inflamación de las trompas de Falopio (salpingitis).  Tratamiento de la perforación esofágica tras ingestión de cáusticos.  Tejido cicatricial en el abdomen (adherencias).  Cáncer (de ovario, colon, páncreas, hígado).  Inflamación de un saco intestinal (diverticulitis).  Orificio en el intestino (perforación intestinal).

 Embarazo en el abdomen en vez del útero (embarazo ectópico).  Colecistitis (inflamación de la vesícula biliar).

Medios diagnósticos.          

EKG Examen clínico RX Ecografía Laboratorio Recuento de leucocito Proceso de coagulación Hemograma Uro análisis Química sanguínea o Abarcan: Colesterol total, proteína total  Diversos electrolitos en el cuerpo como son. Potasio sodio cloro  Uro cultivo  TX de bilirrubina

Material a preparar           

Paquete general. Compresas varias Gasas húmedas varias. Riñonera extra. Jeringa de asepto. Caja de cirugía mayor o caja de apéndice. Anatómicas largas sueltas. Mister. Pinzas halster. Separador balfor + suprapubica. Separador Richardson.

      

Separadores maleables. Goma de aspiración. Lápiz de electro bisturí. Punta de electro corto y largo extra. Conos para la lámpara. Cánula de aspiración. Sedas preparadas 3-0 y 2-0 preparadas de casa.  Vicril del 1 2 a 3 sobres.  Mononylon 3-0 2 sobres.  Solución fisiológica tibio varios litros.

Tipo de anestesia

Anestesia general: Material:  Laringoscopio con todas las hojas correspondientes.  Tubos endotraqueales todos los tamaños mujer 7 o 7.5 hombres 7.5 8.0 o 8.5. Guía para entubación (opcional).  Jeringa de 20 cc limpia y vacía para insuflar balón de T.E.T.  Tela adhesiva micropore para fijación del tubo. Medicamentos:  Diprivan o propofol.  Atracurio, mimacron, esmeron o succinil colina 8 opcional preferencia del anestesiólogo).  Fentanyl 10 cc.  Dexametasona de 4 mg 2 ampollas.  Atropina.  Neostigmine 3 ampollas.  Ranitidina (opcional).  Adecuan (opcional).  Diclofenaco 75 mg (opcional)

Toracotomía La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica. Con esta cirugía, se puede acceder a los pulmones, el esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma. Según el lugar de la enfermedad, la toracotomía se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. Algunas veces, se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte central del pecho. Partes del cuerpo involucrado:  Pecho  Pulmones  Espalda Objetivos para realizar el procedimiento  Confirmar un diagnóstico de enfermedad en los pulmones o el pecho, presencia de  Hemotorax, neumotórax, hidrotórax,  Reparar el corazón o los vasos sanguíneos del pulmón y el corazón  Tratar las complicaciones de enfisema  Tratar los trastornos de la tráquea  Extraer una parte del pulmón o el pulmón completo para tratar un cáncer de pulmón  Tratar trastornos del esófago  Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo  Sacar pus del pecho (enfisema)  Extraer coágulos sanguíneos del pecho (Hemotorax) Factores de riesgo de complicaciones durante el procedimiento

 Un traumatismo considerable en diversas partes del cuerpo  La edad  Fumar mucho  Haber sufrido un ACV previamente  Enfermedad grave y crónica del pulmón  Haber recibido radioterapia previamente  Problemas de salud crónicos subyacentes:  Enfermedades cardíacas  Diabetes no controlada  Insuficiencia renal  VIH  Inmunodeficiencias

Etapas de laparotomía 1. 2.

3. 4.

5.

Laparotomía. Apertura quirúrgica de la pared abdominal Exploración de la cavidad abdominal para evaluar la extensión de la patología e identificar otras posibles patologías no diagnosticadas previamente. Realización de la cirugía propiamente dicha Inventario o revisión de la cavidad abdominal  Para que se tenga certeza que la cirugía este completa y bien hecha  Verificar que no fueron olvidados cuerpos extraños en la cavidad (compresas, gasas, agujas, etc.) Cierre cavidad abdominal

Complicaciones de laparotomía    

Hematomas Seromas Infección Hernia incisional

 Adherencias

CAPÍTULO Ii Proceso de atención de enfermería (PAE) Valoración de enfermería Caso clínico Motivo de Ingreso a emergencia: Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTRO A. Ingresa consiente al servicio de emergencia del Hospital Nacional San Juan de Lurigancho acompañado de su familiar, por presentar trauma abdominal (arma blanca) a nivel del flanco izquierdo; leve palidez, ventilando

espontáneamente, LOTEP, abdomen doloroso con presencia de apósito en la herida, quien refiere ser víctima de agresión con arma blanca. Signos vitales: PA: 110/60 mmHg FC: 75 x´ FR: 20 x´ T°: 36.°C SatO2: 96 % Diagnostico Medico: trauma abdominal por arma blanca Antecedentes Patológicos:  TBC: (-)  HTA: (-)  DM: (-)  ASMA: (-)  QX: Vasectomía 1995  Trasfusión Sanguínea: (-)  VIH: (- ) Antecedentes familiares  Hermano fallecido de polio Indicación médica: 1. NPO 2. CLNa 0.9 % 1000 ml 35 gotas XM 3. Ceftriaxona 2g EV c/24 horas  previa prueba de compatibilidad 4. Metamizol 1g EV c/8 horas 5. Ranitidina 50 mg EV c/8 horas 6. CFV 7.Preparación SOP

Aspectos generales Datos generales

Apellidos y Nombres : MERCADO LLAMUCO HECTOR A. SEXO: masculino Etapa de la vida: adulto maduro Edad cronológica: 55 años Fecha de ingreso 18.03.17 Hora de ingreso: 14:44 N° de H. Cl. 684209 D.N.I: 20103238 Lugar de nacimiento : …….. Fecha de nacimiento: …….. Procedencia Actual: Lima Grado de instrucción: 5 to secundaria Ocupación: empleado Estado civil: conviviente Número de hijo: …… Religión: Católica Persona responsable: Familiares

Examen físico céfalo caudal Paciente en posición fowler, colaborador con el interrogatorio y procedimientos, Glasgow 15 puntos. Piel y anexo: levemente hidratada, piel tibia, lengua blanca y conjuntiva en buen estado. Huesos y articulaciones: Bien formado No pérdida de continuidad ósea No hay presencia de dolor. Movimientos articulares conservados Sistema linfático: no se palta tumoraciones.

Examen regional Cabeza: Cráneo normo cefálico Cabello: buen estado de higiene, bien implantados. Cara: Redonda, simétrico. Ojos: Simétricos, pupila CIRLA, (céntricas isocoricas reactivas a las luz y las acomodación) escleras Blanca. Oídos: Pabellones auriculares simétricos, formados, permeable. Nariz: Tabique nasal centrado y permeable si presencia de congestión nasal. Boca: Mucosa oral levemente hidratada, dientes completos. Cuello: Cilíndrico, simétrico, flexible, sin presencia de tumoraciones.. Tórax y pulmones: simétrica con buna expansión. Auscultación: frecuencia respiratorio normal 20 x´ sin ruidos anormales. Cardiovasculares: Aparentemente normal Espalda: Normal. Abdomen: Distendido Doloroso a la palpación con presencia de herida a nivel flanco izquierdo. Ombligo: con presencia restos de sangre. Genitales: en buen estado de higiene sin alteraciones. Genito urinario: Aparentemente normal sin presencia de sonda v. Recto: Aparentemente normal Glúteos: Aparentemente normal

Extremidades : Superiores: simétricos, buen tono muscular, movimientos coordinados con presencia de vía periférica en el antebrazo izq. Inferiores: simétricos, buen tono muscular, movimientos coordinados

Neurológicos Obedece y entiende órdenes Glasgow 15 No hay signos de alteración.

Exámenes auxiliares  EKG  Ecografía  Exámenes de laboratorio o Hemograma completo o Examen completo de orina o Glucosa o AGA. o Perfil de coagulación

Kardex de enfermería Indicaciones Horari o Dieta Tratamiento CLNa 9% 1000ml Ranitidina c/8 horas Ceftriaxona c/24h oras Metamizol c/8 horas

Dosis

Vía

Fecha y hora NPO

EV

I

50mg EV

4 pm

2g

EV

4 pm.

1g

EV

Valoración preoperatorio 16: 49 pm. Ingreso a SOP Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR A. de 55 años Ingresa en camilla en posición supino, bañado y vendado los miembros inferiores; despierto, EG. 14, ventilando espontáneamente con Fio2 ambiental, pálido, ansioso moderadamente según la escala de HAMILTON; con vía permeable en el MS Izq. Perfundiedto CLNa 0.9% 400ml por pasar; al servicio SOP 1 de emergencia del Hospital Nacional San Juan de Lurigancho acompañada con la Lic. De turno y el técnico de enfermería, para un procedimiento quirúrgico (laparotomía exploratoria) por presentar trauma abdominal con arma blanca a nivel del flanco izquierdo; sin presencia de alhajas, y sin dientes postizos.

Historia clínica

Exámenes auxiliares previos  Ecografía  EKG  Exámenes de laboratorio o Hemoglobina o Hemograma completo o Grupo sanguíneo o Glucosa o Examen de orina completo Documentos previos  Riesgo quirúrgico  Consentimiento informado  Solicitud de operación  Kardex de enfermería  Hoja de hospitalización

Materiales para el procedimiento a realizar

 Agujas  Cloruro de sodio  Medicamentos indicados por anestesiólogo  Jeringas Signos vitales: PA: 130/70 mmHg FC: 84 x´ FR: 20 x´ T°: 36.5°C SatO2: 95 % Diagnostico preoperatorio: trauma abdominal por arma blanca

Valoración operatorio

intra

Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR de 55 años se encuentra dormido con anestesia general, con apoyo de ventilación mecánica Signos vitales: PA: 110/70 mmHg FC: 138 x´ FR: 28 x´ T°: 36°C SatO2: 94 % Diagnostico operatorio: laparotomía exploratoria Equipo multidisciplinario Anestesiólogo: Dr. Huaringa Cirujano 1: Dr. Pampa, Cirujano 2:Dra. Manchego

Enfermera instrumentista: Lic. Cinthia Enfermera circulante: Lic. Lidia Técnico de enfermería: Sra. Bertha Paciente Equipos y materiales a utilizar

 Gasas grandes: 14  Gasas chicas: 5  Dresing: 1  Equipo de laparotomía: 56 piezas  Guantes quirúrgicos  Manoplas  Un paquete de mandiles  Un paquete de campo  Agujas  Gorra quirúrgica  Botas quirúrgicas  Riñoneras o bolo  Lápiz de electrocauterio  Tubo de aspiración  Tubo de mayo  Mesa de mayo  Bisturí  Mesa de media luna  Equipo de aspiración  Cloruro de Na  Cialítica  Manubrio  Alcohol  Yodopovidona espuma y olución  Cloruro de Na  Reloj de pared  Monitor de ventilación, AGA, SV  Mascara de reservorio  Sonda de aspiración  Jeringas de 10, 5ml  Clorixidina al 2% Tipo de anestesia

Anestesia general Fentanilo Propofol Rocuronio Agentes y dosis Metamizol Dexametasona Ranitidina Tramadol dimidrinato Neostigmina Administración de liquidos Ingreso CLNa 0.9% 2000 ml Egreso sangrado 50 ml Tiempo de anestesia: 1 hora 15 minutos Inicio: 17: 10pm. Final: 18:25pm Tiempo de cirugía: 45 minutos Inicio: 17:25pm. Final: 18:10pm. Llenado de los siguientes documentos por la enfermera circulante. Lista de verificación de la seguridad de la cirugía Libro de registros de pacientes Formato de monitoreo y verificación de gastos de insumos y materiales e instrumental quirúrgico Hoja de monitoreo de lavado de manos Etapas de cirugía ingreso 1. Diéresis 2. Prehencion 3. Hemostasia 4. Separación 5.Síntesis Etapas de sutura, tipo y N° de aguja Peritoneo: poliglicaprone 0 Musculo: poliglicaprone 0 Aponeurosis: ácido poliglicolico 1

Tejido subcutáneo: poliglicaprone 2/0 Piel: Nylon azul 3/0 Etapas de conteo de gasas 1. Antes de abrir cavidad 2. Antes de iniciar cerrar cavidad 3.Antes de terminar cerrar cavidad

Valoración post operatorio inmediato

18: 36 pm. Sale de SOP e ingresa URPA Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR de 55 años ingresa a URPA responde al llamado, ventilando espontáneamente con Fio2 ambiental, pálido, con vía permeable en el MS Izq. Perfundiedto CLNa 0.9% 500ml por pasar; acompañada con la Lic. De turno y el técnico de URPA, con apósito seco y limpio en la herida postoperatoria; sangrado 50 ml. Historia clínica incluyendo lo siguiente:  Llenado correctamente la lista de verificación de la seguridad de la cirugía; original  Hoja de hospitalización; copia  Llenado correctamente el registro de anestesia; original  Hoja de reporte operatorio  Medicamentos  Pieza patológica: no hay Criterios de valoración de signos físicos. Calificaciones de ALDRETE : 10 puntos Valoraci Tiempo ón 0 5 10 15 30 1 h 1: 2h física 30 Concien 1

1

1

1

1

2

2

2

3 h

cia Activid ad m. Respira ción Circulac ión Saturac ión Total

2

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10

10

Presión 125 121 126 114 11 118 125 122 arterial /76 /70 /86 /67 8/6 /64 /74 /78 8 Pulso 75 76 70 70 64 63 65 65 Respira ción Saturac ión de O2 Temper atura

20

20

21

20

18

21

16

16

94

94

94

95

96

98

98

99

36. 7

36. 8

Indicación medica 1. NPO 2. Dextrosa 5% 1000ml + CLNa 20% 20ml I, II 3. Ceftriaxona 2g c/24 h0ras EV 4. Metamizol 1g c/8 horas EV 5. Ranitidina 50mg c/8 horas EV 6. CFV. Diagnostico post 0peratorio: laparotomía exploratoria por arma blanca

Valoración operatorio mediato

post

19:00pm paciente sale de URPA e ingresa a Hospitalización Paciente adulto maduro MERCADO LLAMUCO HECTOR de 55 años Ingresa hospitalización con camilla en posición fowler, despierto, EG. 14, ventilando espontáneamente con Fio2 ambiental, con vía permeable en el MS Izq. Per fundiendo dextrosa 5% 1000ml + CLNa 20% 20ml II frasco por pasar; acompañada con la técnico de enfermería quedando hospitalizado en la cama N°……. Paciente manifiesta “tengo sed”. Signos vitales: PA: 120/80 mmHg FC: 65 x´ FR: 16 x´ T°: 36.8°C SatO2: 99 % Diagnostico post operatorio: laparotomía exploratoria por arma blanca

Diagnósticos de enfermería Diagnósticos preoperatorios 1. Ansiedad R/C el temor a la administración de anestesia y la intervención quirúrgica E/P nerviosismo, intranquilidad, inquietud, y soliloquios. 2. Temor R/C procedimientos hospitalarios, hospitalización y entorno desconocido. 3. Conocimientos deficientes R/C mala interpretación del procedimientos E/P verbalización del paciente

Diagnósticos intraoperatorios

1. Disminución del gasto cardiaco R/C deterioro de la función cardiovascular E/P taquicardia, palpitaciones. 2. Deterioro de la ventilación espontanea R/C factores metabólicos E/P disminución de la saturación, disnea, aumento de la frecuencia cardiaca. 3. Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusión E/P hipoxia, disnea.

4. Riesgo de aspiración R/C disminución del reflejo tusígeno por efectos de la anestesia, disminución del nivel de conciencia.

Diagnósticos post operatorios inmediatos 1. Riesgo de asfixia R/C reducción de la habilidad motora por efectos de la anestesia. 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de las secreciones E/P roncus 3. Riesgo de sangrado R/C traumatismo de los tejidos 4. Dolor agudo R/C traumatismo delos tejidos secundarios a intervención quirúrgica 5. Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor, medicamentos sedantes E/P herido postoperatorio 6. Riesgo de caídas R/C deterioro de la movilidad física, deterioro de equilibrio.

Diagnósticos post operatorios mediatos 1. Riesgo de infección R/C efectos colaterales de procedimientos invasivos 2. Trastorno del patrón del sueño R/C interrupciones, ruidos, temperatura ambiental E/P sueño durante el día. 3. Riesgo de estreñimiento R/C actividad física insuficiente, sedantes, ansiedad.

Planeamiento Priorización de diagnósticos enfermeros Preoperatorio 1. Ansiedad R/C el temor a la administración de anestesia y la intervención quirúrgica E/P nerviosismo, intranquilidad, inquietud, y soliloquios.

Intra operatorio 1. Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia, ritmo o conducción E/P taquicardia, palpitaciones. 2. Riesgo de aspiración R/C disminución del reflejo tusígeno por efectos de la anestesia, disminución del nivel de conciencia.

Post operatorio inmediato 1. Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor, medicamentos sedantes E/P herido postoperatorio

Post operatorio mediato 1. Riesgo de infección R/C efectos colaterales de procedimientos invasivos

Plan de cuidados – preoperatorios Diagnósticos de enfermería: Ansiedad R/C el temor a la administración de anestesia y la intervención quirúrgica E/P nerviosismo, intranquilidad, inquietud, y soliloquios. (00146) Objetivo Intervenciones NIC Fundamento Evaluación NOC Objetivo Enseñanza pre quirúrgica. (5610) La información Paciente genera Informar al paciente y la familia acerca de la fecha, hora y que se le disminuyo el Control de lugar y tipo de cirugía con palabras adecuadas. proporciona nivel de la ansiedad Infamar al paciente y la familia el tiempo que durara a permitirá que el ansiedad según (1402) operación y los acontecimientos que se va a producir. paciente inicie la escala de Objetivo Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, a tener Hamilton de especifico sus antecedentes y nivel cultural y el grado de conocimiento confianza en la moderado a leve Paciente de la cirugía. enfermera y el verbalizara Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la equipo disminució cirugía. multidisciplinari n de la Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y o ansiedad comente sus inquietudes. Además por ende el Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, conocimiento miedo. preparación intestinal, pruebas/laboratorio, micción, brinda preparación de la piel, terapias medicamentosas, tranquilidad y vestimenta, zona de espera para la familia. seguridad. Informar a la familia sobre el sitio de espera de los resultados de la cirugía.

Plan de cuidados - intra operatorios Diagnósticos de enfermería: Disminución del gasto conducción E/P taquicardia, palpitaciones. (00029) objetivo Intervenciones NIC Objetivo Cuidados cardiacos (4040) general  Monitorizar EKG Efectividad de  Observar si hay signos y la bomba síntomas de disminución del GC. cardiaca Regulación hemodinámica (4150) (0400)  Control de funciones vitales Objetivo  Controlar la diuresis estricta y el especifico flujo urinario

cardiaco R/C alteración de la frecuencia, ritmo o Fundamento Evaluación NOC Evitar la limitación de El paciente complicaciones derivadas de un mantuvo gasto desequilibrio entre el aporte y la cardiaco adecuado demanda de oxigeno gracias al uso de miocárdico. los inotrópicos Ayuda a mejorar la frecuencia, la precarga, pos carga y la contractibilidad cardiaca por

Paciente evidenciara disminución de FC y ritmo normal.

Manejo de la medicación (2380)  Administración de inotrópicos  Verificar la permeabilidad de las vías de adm. Monitorización de signos vitales (6680)

ende evitar complicaciones irreversibles. Ayudar a mejorar el gasto cardiaco para mantener niveles normales de contractibilidad cardiaca. Observar alteraciones como: Permite observar cambios Taquicardia, Hipotensión, Disnea, Pulso principales en el funcionamiento periférico de los sistemas corporales.

Plan de cuidados intra operatorios Diagnósticos de enfermería: Riesgo de aspiración R/C disminución del reflejo tusígeno por efectos de la anestesia, disminución del nivel de conciencia. (00039) Objetivo Intervenciones NIC Fundamento Evaluación NOC Objetivo Oxigenoterapia (3320) Medida terapéutica Se evitó el riesgo general Eliminar secreciones bucales, nasales y que consiste en la con el apoyo de Control del traqueales administración de O2 mecanismos riesgo (1902) Mantener la permeabilidad de la vía aérea a concentraciones externos Objetivo Preparar y administrar O2 y observar signos mayores que los que específico: de hipoventilación se encuentran en el Paciente Intubación y estabilización de las vías aire del medio estará libre aéreas (3120) ambiente y TET es del riesgo Tener reunido el material y equipo de para abrir la vía emergencia respiratoria con el fin Colaborar con la traqueotomía de suministrar

Manejo de las vías aéreas artificiales (3180) Disponer una vía aérea oro faríngea o una cánula de guedel para impedir morder el TET Proporcionar una humidificación del 100% aire /gas inspirado. Monitorización neurológica 2620 Vigilar nivel de conciencia, Vigilar tendencia de EKG Vigilar los signos vitales, Comprobar tamaño de las pupilas Evitar actividades que aumentan la PIC

oxígeno, medicamentos o anestesia. Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas

Plan de cuidados - post operatorios inmediatos Diagnósticos de enfermería: Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor, medicamentos sedantes E/P herido postoperatorio (00091) Objetivo Intervenciones NIC Fundamento Evaluación NOC Objetivo general Control de la medicación Se logró el Movimiento articular (2395) Esta escala de ALDRETE, es resultado esperad (0206) Realizar la valoración holística para evaluar la recuperación logrando así que Objetivo específico: con apoyo de la escala de pos anestesia.: conciencia, el paciente Paciente evidenciara ALDRETE: durante su respiración, circulación, movilice los movilidad de los recuperación posquirúrgica. actividad muscular. miembros miembros superiores e Valorar el nivel se sedación La escala de RAMSAY, es superiores e inferiores. con apoyo de la escala de para evaluar el grado de inferiores y RAMSAY. sedación. mantenga las Administrar medicamento Administrar medicamentos funciones vitales prescrito por el médico con el fin de disminuir el estables. Monitoreo de funciones dolor y el riesgo vitales. infecciones. Control de Balance hídrico Para valorar la relación que existe entre el ingreso y el Evitar que hable el paciente egreso. Para que no se llene de Valorar la movilidad de los gases y produzca dolor. miembros inferiores Favorece la recuperación eficaz.

Plan de cuidados - post operatorios mediatos Diagnósticos de enfermería: Riesgo de infección R/C efectos colaterales de procedimientos invasivos (00004) Objetivo Intervenciones NIC Fundamento Evaluación NOC Objetivo general Control de infecciones. Se evitó el riesgo de Control del riesgo (1902) (6540) Evita infecciones cruzadas infecciones con el Objetivo específico: Lavado de manos antes de Ayuda la cicatrización rápida apoyo de las Paciente estará libre del atender al paciente. de la herida operatoria intervenciones de riesgo Mantener seco y limpio los Bloquea su replicación y enfermería y los apósitos que cubren la eliminas los medicamentos herida operatoria. microorganismos prescritos. Administrar medicamentos patógenos. prescritos (ATB) Ayuda a identificar si hay Valorar signos y síntomas presencia de alteraciones. de infección. Es el expediente clínico, Registrar las intervenciones proporciona información realizadas. sobre los datos y procedimientos realizados.

Ejecución Preoperatorio

Diagnostico Ansiedad R/C el temor a la administración de anestesia y la intervención quirúrgica E/P nerviosismo, intranquilidad, inquietud, y soliloquios.

NIC Enseñanza pre quirúrgica. (5610)

Ejecución de las actividades de enfermería Se No se En ejecut

o Informar al paciente y la familia acerca de la fecha, hora y lugar y X tipo de cirugía con palabras adecuadas. Infamar al paciente y la familia el tiempo que durara a operación X y los acontecimientos que se va a producir. Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus X antecedentes y nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía. Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la X cirugía. Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y comente sus X inquietudes. Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación X intestinal, pruebas/laboratorio, micción, preparación de la piel, terapias medicamentosas, vestimenta, zona de espera para la familia. Informar a la familia sobre el sitio de espera de los resultados de X la cirugía.

ejecut

proces

o

o

Intra – operatorio Diagnostico

Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia, ritmo o conducción E/P taquicardia, palpitaciones.

NIC Cuidados cardiacos (4040)

Ejecución de las actividades de Se

enfermería No se En proceso

ejecuto

ejecuto

Cuidados cardiacos (4040) X  Monitorizar EKG  Observar si hay signos y síntomas de disminución del GC. Regulación hemodinámica (4150) X  Control de funciones vitales  Controlar la diuresis estricta y el flujo urinario Manejo de la medicación (2380) X  Administración de inotrópicos  Verificar la permeabilidad de las vías de adm. Monitorización de signos vitales (6680) X Observar alteraciones como: Taquicardia, Hipotensión, Disnea, Pulso periférico

Intra – operatorio

Diagnostico Riesgo de aspiración R/C disminució n del reflejo tusígeno por efectos de la anestesia, disminució n del nivel de conciencia.

NIC

Ejecución de las actividades Se

Oxigenoterapia (3320)

ejecuto

de enfermería No se En ejecuto proces o

Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales Mantener la permeabilidad de la vía aérea y Preparar y administrar O2 y observar signos hipoventilación

X de

Intubación y estabilización de las vías aéreas X (3120) Tener reunido el material y equipo de emergencia Ccolaborar con la traqueotomía Manejo de las vías aéreas artificiales (3180) Disponer una vía aérea oro faríngea o una cánula de guedel para impedir morder el TET Proporcionar una humidificación del 100% aire /gas inspirado. Monitorización neurológica 2620 Vigilar nivel de conciencia, Vigilar tendencia de EKG, Vigilar los signos vitales, Comprobar tamaño de las pupilas, Evitar actividades que aumentan la PIC

Post operatorio inmediato Diagnostico

NIC

Deterioro

de

la

movilidad

en

la

cama

R/C

dolor,

medicamentos sedantes herido

E/P

Control de la medicación (2395) Realizar la valoración holística con apoyo de la escala de ALDRETE: durante su recuperación posquirúrgica. Valorar el nivel se sedación con apoyo de la escala de RAMSAY. Administrar medicamento prescrito por el médico Monitoreo de funciones vitales.

postoperatorio

Control de Balance hídrico

(00091)

Evitar que hable el paciente Valorar la movilidad de los miembros inferiores

Post operatorio mediato

Ejecución de las actividades de Se ejecuto X X X X X X X

enfermería No se En proceso ejecuto

Diagnostico

NIC

Ejecución de las actividades de Se

Riesgo de infección

Control de infecciones. (6540)

R/C

ejecuto Lavado de manos antes de atender al X

efectos

colaterales

de

procedimientos invasivos (00004)

paciente. Mantener seco y limpio los apósitos X que cubren la herida operatoria. Administrar medicamentos prescritos X (ATB) Valorar signos y síntomas de X infección. Registrar las intervenciones X realizadas.

enfermería No se En proceso ejecuto

Evaluación En los 5 diagnósticos priorizados y su plan de cuidados se los resultados esperado se logró satisfactoriamente con las intervenciones de enfermería la colaboración del paciente, apoyo de la familia, y todo el equipo multidisciplinario. Anexos

Tramadol Potencia, 1/10-1/6 de la de morfina, y menor efecto depresor respiratorio. Mecanismo de acción Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ. Indicaciones terapéuticas Dolor de moderado a severo. Posología Ajustar dosis según intensidad del dolor y respuesta. Administrar el tiempo estrictamente requerido. Ads. y >12 años: Oral, formas liberación inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h. Oral, formas retard administradas cada 12 h: 50-200 mg/12 h. Oral, formas retard administradas cada 24 h: inicial, 100-200 mg/24 h; si no se alivia el dolor, elevar dosis hasta que remita, máx. 400 mg/día. Rectal: inicial, 100 mg; mantenimiento, 100 mg/6-8 h.

IM, SC, IV o en infus.: inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50100 mg (dolor moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h. Para todas las vías, máx. 400 mg/día. Niños < 12 años: no recomendado; sólo puede usarse vía parenteral a una dosis unitaria de 1-1,5 mg/kg. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Insuf. respiratoria grave. Epilepsia no controlada con tto. I.R. e I.H. graves. Intoxicación aguda con hipnóticos, analgésicos centrales, opioides, psicofármacos o alcohol. Tto. con IMAO o en 2 sem tras interrumpirlos. Tto. con linezolid. No usar para tto. del s. de abstinencia. Lactancia. Advertencias y precauciones Mayores de 75 años, I.R. e I.H. moderadas: prolongar intervalos de dosificación. Precaución en dependientes de opioides, con tendencia al abuso, traumatismo craneal, shock, perturbación del conocimiento de origen desconocido, depresión respiratoria, hipertensión intracraneal, porfiria aguda, alteraciones del tracto biliar, epilépticos, tendencia a convulsiones o tratados con medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo o metabolizados por CYP3A4 o CYP2D6 o depresores del SNC. Bajo potencial de dependencia, pero a largo plazo puede inducir tolerancia, dependencia y sindrome de abstinencia. Insuficiencia hepática Contraindicado en I.H. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de dosificación. Insuficiencia renal

Contraindicado en I.R. grave. En insuficiencias moderadas, prolongar intervalos de dosificación. Interacciones Riesgo de sindrome serotoninérgico con: IMAO, ISRS, triptanes, linezolid. Toxicidad potenciada por: depresores centrales, inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6, cimetidina. Riesgo de depresión respiratoria por: otros derivados de morfina, benzodiazepinas, barbitúricos. Efecto disminuido por: carbamazepina, agonistas/antagonistas opiáceos (ej. buprenorfina, nalbufina, pentazocina), naltrexona. Riesgo de convulsiones con: ISRS, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, neurolépticos, mefloquina, bupropión y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo. Aumenta el INR y equimosis con: cumarínicos. Requerimientos incrementados por: ondasetrón (dolor posoperatorio). Embarazo Cat C. No se recomienda su uso durante el embarazo salvo que sea claramente necesario. Atraviesa la barrera placentaria e independientemente de la dosis, su uso crónico puede inducir síntomas de abstinencia en los neonatos. Las dosis elevadas administradas en las últimas semanas de la gestación, aunque sea durante períodos breves, pueden inducir depresión respiratoria en neonatos. Los estudios con animales no han demostrado ningún efecto teratogénico, pero a dosis elevadas apareció fetotoxicidad debido a toxicidad materna. Lactancia Durante el período de lactancia, aproximadamente un 0,1% de la dosis materna se secreta a la leche.

Se recomienda no administrar tramadol durante el período de lactancia. Tras la administración de una dosis única de tramadol, normalmente no es necesario interrumpir la lactancia. Sin embargo, si es necesaria una administración repetida durante varios días, más de 2 ó 3 días, deberá interrumpirse la lactancia. La lactancia materna está contraindicada si es necesario un tratamiento a largo plazo después del nacimiento. Efectos sobre la capacidad de conducir Los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar tareas potencialmente peligrosas (p.ej. conducir un coche o utilizar máquinas), especialmente al inicio del tratamiento, tras un aumento de la dosis o un cammbio de formulación, y/o al administrarlo conjuntamente con otros medicamentos. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen máquinas si sienten somnolencia, mareo o alteraciones visuales mientras toman tramadol, o hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. Reacciones adversa Mareos, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad bucal, sudoración, fatiga. Sobredosificación En caso de depresión respiratoria usar como antídoto naloxona.