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INTRODUCCION Alrededor de una cuarta parte de los adultos americanos son gordos y casi la mitad de estos son notablemente obesos. Cuando se desarrolla la obesidad, tanto hombres como mujeres acumulan grasa abdominal. Además las mujeres son propicias a desarrollar depósitos de grasa en las regiones glúteas y la parte superior de las piernas. Esta distribución se ha denominado ¨Feminas¨ en contraste con la obesidad abdominal de los hombres que se ha denominado Androide. De una forma más gráfica nos convertimos en peras y manzanas. Muchos estudios sugieren que es la obesidad la que esta especialmente ligada al aumento del riesgo de enfermedades. Durante años se ha considerado parte de la sabiduría popular que la obesidad es el resultado de demasiada comida y poco ejercicios. Mientras que esto es correcto en general, la etiología de la enfermedad puede ser mucho más compleja. Hay una tendencia familiar bien documentada aunque no esta claro si esta es de origen ambiental o genético. La eficacia energética puede contribuir a la obesidad; con reservas de grasas listas y disponibles para metabolizarse en el obeso, una cantidad dada de energía precisa un gasto menor de energía. La obesidad por si misma supone un aumento de carga cuando se lleva a cabo actividad física ya que se consume energía para mantener el voluminoso cuerpo. La falta de ejercicio es probablemente tan importante en el desarrollo de la obesidad como en el número de calorías consumidas; lamentablemente, conforme la grasa se acumula, la actividad tiende a disminuir. Se puede ofrecer otra explicaciones; pero al final y hasta que se demuestre lo contrario; la obesidad es la consecuencia del almacenamiento excesiva de calorías en depósitos grasos, y sin exceso de calorías, procedentes de un consumo energético demasiado pequeño, la obesidad no existiría. Alrededor de una cuarta parte de los adultos americanos son gordos y casi la mitad de estos son notablemente obesos. Cuando se desarrolla la obesidad, tanto hombres como mujeres acumulan grasa abdominal. La obesidad por si misma supone un aumento de carga cuando se lleva a cabo actividad física ya que se consume energía para mantener el voluminoso cuerpo. La falta de ejercicio es probablemente tan importante en el desarrollo de la obesidad como en el número de calorías consumidas; lamentablemente, conforme la grasa se acumula, la actividad tiende a disminuir. Se puede ofrecer otra explicaciones; pero al final y hasta que se demuestre lo contrario; la obesidad es la consecuencia del almacenamiento excesiva de calorías en depósitos grasos, y sin exceso de calorías, procedentes de un consumo energético demasiado pequeño, la obesidad no existiría

OBESIDAD

DEFINICION es la enfermedad crónica de origen multifactorial que se caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el cuerpo; es decir cuando la reserva natural de energía de los humanos y otros mamíferos, almacenada en forma de grasa corporal se incrementa hasta un punto donde está asociada con numerosas complicaciones como ciertas condiciones de salud o enfermedades y un incremento de la mortalidad.

CARACTERISTICAS Las características de la obesidad tienen que ver con distintos factores que incluyen desde un factor genético, una alimentación excesiva en grasas sin el debido ejercicio físico para quemar la energía consumida o por razones culturales en el sentido de tradiciones culinarias o hábitos en alimentos hipercalóricos. Pero más allá de estos factores, la obesidad es considerada una enfermedad por la cual la grasa que debería acumularse en el tejido adiposo se disgrega en distintos órganos del cuerpo como pueden ser las arterias provocando enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial con riesgos de infartos cardíacos además de la hipercolesterolemia.

Se presume que uno de los factores de la obesidad está determinado por la leptina, una sustancia química que se encarga de señalar al hipotálamo la plena satisfacción después de haber ingerido las comidas, a su vez el hipotálamo al recibir las señales genera neuropéptidos, los reguladores del metabolismo, pero al verse alterado comienza a generar una mayor cantidad de grasa que se acumula en distintos órganos en lugar de acumularse en el tejido adiposo. Luego, una vez que la persona comienza a engordar se ve cómoda en ese cuerpo y se reconoce como tal. De hecho personas con sobrepeso que lograron adelgazar han señalado que si bien era lo que deseaban no se sentían cómodas en un cuerpo que les parecía ajeno. La mayoría de los obesos que lograron descender de peso vuelven indefectiblemente a recuperar el peso perdido en principio porque se trata de una enfermedad crónica por lo cual requiere de un cuidado en la alimentación de por vida y ante el menor descuido se vuelve a reincidir. Por otra parte la personas obesa al verse adaptada as ese exceso de peso comienzan a adoptar distintos hábitos y posturas corporales para sentirse cómodas, ya que han desarrollado la masa muscular que le permite soportar semejante peso como también sus órganos han desarrollado un tamaño que admita la respuesta necesaria para cumplir con su trabajo, por el contrario el obeso que logra mantener el peso alcanzado luego del tratamiento puede adaptarse a él debiendo adoptar otras posturas y otros hábitos cotidianos comunes a todos además de su cambio en la alimentación.

CAUSAS La obesidad es el resultado del consumo de una cantidad de calorías mayor que las que el cuerpo utiliza. Los factores genéticos y ambientales influyen en el peso del cuerpo, pero su interactuación para determinar el peso de una persona no está todavía aclarada. Factores genéticos: investigaciones recientes sugieren que, por término medio, la influencia genética contribuye en un 33 por ciento aproximadamente al peso del cuerpo, pero esta influencia puede ser mayor o menor en una persona en particular.

Factores socioeconómicos: estos factores influyen fuertemente en la obesidad, sobre todo entre las mujeres. En algunos países desarrollados, la frecuencia de la obesidad es más del doble entre las mujeres de nivel socioeconómico bajo que entre las de nivel más alto. El motivo por el cual los factores socioeconómicos tienen una influencia tan poderosa sobre el peso de las mujeres no se entiende por completo, pero se sabe que las medidas contra la obesidad aumentan con el nivel social. Las mujeres que pertenecen a grupos de un nivel socioeconómico más alto tienen más tiempo y recursos para hacer dietas y ejercicios que les permiten adaptarse a estas exigencias sociales. Factores psicológicos: los trastornos emocionales, que durante un tiempo fueron considerados como una importante causa de la obesidad, se consideran actualmente como una reacción a los fuertes prejuicios y la discriminación contra las personas obesas. Uno de los tipos de trastorno emocional, la imagen negativa del cuerpo, es un problema grave para muchas mujeres jóvenes obesas. Ello conduce a una inseguridad extrema y malestar en ciertas situaciones sociales. Factores relativos al desarrollo: un aumento del tamaño o del número de células adiposas, o ambos, se suma a la cantidad de grasas almacenadas en el cuerpo. Las personas obesas, en particular las que han desarrollado la obesidad durante la infancia, pueden tener una cantidad de células grasas hasta cinco veces mayor que las personas de peso normal. Debido a que no se puede reducir el número de células, se puede perder peso solamente disminuyendo la cantidad de grasa en cada célula. Actividad física: la actividad física reducida es probablemente una de las razones principales para el incremento de la obesidad entre las personas de las sociedades opulentas. En algunas, los Estados Unidos, por ejemplo, la obesidad es hoy dos veces más frecuente que en el año 1900, aun cuando el término medio de calorías consumidas diariamente ha disminuido un 10 por ciento. Las personas sedentarias necesitan menos calorías. El aumento de la actividad física hace que las personas de peso normal coman más, pero puede que no ocurra lo mismo en las personas obesas. Hormonas: Algunos trastornos hormonales puedes causar obesidad, como son el síndrome de Cushing, insuficiencia suprarenal, diabetes etc.

Lesión del cerebro: sólo en muy pocos casos, una lesión del cerebro, especialmente del hipotálamo, puede dar como resultado obesidad. Fármacos: ciertos fármacos utilizados frecuentemente causan aumento de peso, como la prednisona (un corticosteroide) y muchos antidepresivos, así como también muchos otros fármacos que se utilizan para curar los trastornos psiquiátricos.

SINTOMAS La acumulación del exceso de grasa debajo del diafragma y en la pared torácica puede ejercer presión en los pulmones, provocando dificultad para respirar y ahogo, incluso con un esfuerzo mínimo. La dificultad en la respiración puede interferir gravemente en el sueño, provocando la parada momentánea de la respiración (apnea del sueño), lo que causa somnolencia durante el día y otras complicaciones. La obesidad puede causar varios problemas ortopédicos, incluyendo dolor en la zona inferior de la espalda y agravamiento de la artrosis, especialmente en las caderas, rodillas y tobillos. Los trastornos cutáneos son particularmente frecuentes. Dado que los obesos tienen una superficie corporal escasa con relación a su peso, no pueden eliminar el calor del cuerpo de forma eficiente, por lo que sudan más que las personas delgadas. Es frecuente asimismo la tumefacción de los pies y los tobillos, causada por la acumulación a este nivel de pequeñas a moderadas cantidades de líquido (edemas). Complicaciones Las personas obesas corren un riesgo mayor de enfermar o morir por cualquier enfermedad, lesión o accidente, y este riesgo aumenta propocionalmente a medida que aumenta su obesidad. La obesidad abdominal se ha vinculado con un riesgo mucho más elevado de enfermedad coronaria y con tres de sus principales factores de riesgo: la hipertensión arterial, la diabetes de comienzo en la edad adulta y las

concentraciones elevadas de grasas (lípidos) en la sangre. El motivo por el cual la obesidad abdominal incrementa estos riesgos es desconocido, pero es un hecho constatado que, en las personas con obesidad abdominal, se reducen con la pérdida notable de peso. La pérdida de peso hace bajar la presión arterial en la mayoría de las personas que tienen hipertensión arterial y permite a más de la mitad de las personas que desarrollan diabetes del adulto suprimir la insulina u otro tratamiento farmacológico. Ciertos tipos de cáncer son más frecuentes en los obesos que en las personas que no lo son, como el cáncer de mama, de útero y de ovarios en las mujeres y cáncer de colon, de recto y de próstata en los varones. Los trastornos menstruales son también más frecuentes en las mujeres obesas y la enfermedad de la vesícula biliar se produce con el triple de frecuencia en ellas.

COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD: Problemas cardiovasculares: - Opresión torácica y estenocardia. - Desplazamiento cardíaco con disminución de la repleción de la aurícula derecha. - Estasis vascular-pulmonar. - Taquicardia de esfuerzo. - Hipertensión arterial. - Insuficiencia cardiaca. - Angina de pecho. - Infarto de miocardio. - Estasis venoso periférico. - Varices. - Tromboflebitis. - Ulceras varicosas. - Paniculopatía edematofibroesclerosa (celulitis). Arteriosclerosis: Causa

frecuente

de

retinitis,

nefroesclerosis

y

alteraciones

coronarias.

Menos frecuente la arterioclerosis cerebral, causa de trombosis y hemorragias cerebrales. Diabetes mellitus tipo II. Alteraciones metabólicas: - Hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina. - Hipercolesterolemia. - Hipertrigliceridemia. - Hiperuricemia. Problemas respiratorios: - Hipoventilación alveolar. - Aumento de la incidencia de catarros, bronquitis crónica, neumonía... - Síndrome de Picwick (cuadro de insuficiencia cardio-respiratoria). Apnea nocturna. Problemas osteoarticulares: - Aplanamiento de la bóveda de la planta del pie. - Aplanamiento de los cuerpos vertebrales de la columna, con neuralgias y espondilitis deformante. - Artrosis generalizada: especialmente en rodillas, caderas y columna lumbar. - Atrofia muscular. - Gota. - En niños: pie plano, genu valgum, desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral. Problemas digestivos: - Dispepsia gástrica, con acidez, flatulencia, digestiones pesadas.... - Dispepsia biliar, con colecistitis y colelitiasis. - Ulcera gastroduodenal. - Estreñimiento, con frecuentes hemorroides. - Insuficiencia hepática en grado variable por infiltración grasa. - Aumento de la frecuencia de cirrosis hepática. - Insuficiencia pancreática.

Problemas renales: - Nefroesclerosis con hipertensión arterial. - Albuminuria y cilindruria. - Retención líquida con edemas. Problemas cutáneos: - Cianosis por estasis vascular y telangiectasias. - Estrías cutáneas. - Lesiones por rozaduras. - Lesiones por maceración cutánea. - Intertrigo. - Mayor frecuencia de forúnculos, ántrax... - Caída de pelo, a veces hirsutismo. - Exceso de sudoración. - Ulceras y celulitis. Problemas gonadales: - Alteraciones menstruales variables: hipomenorrea, hipo e hipermenorrea, amenorrea. Problemas gestacionales: - Mayor incidencia de toxemia preeclámpsica, malposiciones fetales y partos prolongados. Problemas sexuales: - Disminución de la líbido, frigidez e impotencia (frecuentemente psicológica). - Compulsividad e impulsividad sexual. - Problemas de orden físico para realizar el acto sexual. Problemas neurológicos: - Cefaleas. - Insomnio. - Múltiples trastornos psicosomáticos. Problemas hematológicos: - Policitemia con aumento de la hemoglobina.

Infecciones: - Aumento de las infecciones cutáneas y respiratorias. - Peor pronóstico en casos de fiebres tifoideas, neumonías y gripe. Problemas parietales: - Hernias umbilicales, inguinales y crurales. Problemas quirúrgicos y anestésicos: - Aumento en general del riesgo quirúrgico inducido por otras complicaciones (cardíacas, pulmonares, metabólicas, etc). - Aumento de la mortalidad operatoria proporcional al incremento de peso. - Dificultad para adoptar ciertas posiciones quirúrgicas (Trendelemburg). - Incremento de la dificultad en la realización de venopuntura, intubación y punción lumbar. - Complicaciones de cicatrización. - Elevado riesgo de eventraciones postquirúrgicas. - Aumento de las embolias y trombosis postquirúrgicas. - Mayor riesgo de infecciones postquirúrgicas. - Incremento de la dificultad de ajuste de la dosis anestésica. - Hipoventilación postanestésica. Problemas oncológicos: - Aumento general de la mortalidad por cáncer. - Aumenta estadísticamente el riesgo de cáncer de próstata y colon en hombres. - Aumenta estadísticamente el riesgo de cáncer de endometrio, ovario y mama en la mujer. Problemas psicológicos: - Miedo e inseguridad personal. - Pérdida de la autoestima. - Desorden de conductas alimentarias. - Perturbación emocional por hábitos de ingesta erróneos. - Distorsión de la imagen corporal. - Tristeza e infelicidad. - Ansiedad, frecuente en niños, por pseudomicropene y pseudoginecomastia.

- Depresión. - Frigidez e impotencia. Problemas sociales: - Angustia por presión social frente a su obesidad. - Angustia por presión social frente a su adelgazamiento. - Aislamiento social. - Dificultades para vestir, usar trasportes públicos... - Sobreprotección familiar. - Rotura del núcleo familiar o de la pareja. Mortalidad: - Incremento de la mortalidad general a consecuencia de las complicaciones, especialmente por enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II y cáncer. (Hay quien considera que cada kilo perdido equivale a 2 años de vida). Suicidio: - La tasa de suicidios en personas obesas es mayor que en individuos normales o delgados. Actualmente se considera que la reducción del peso corporal entre un 5 y un 10% ya supone una importante mejora ante los factores de riesgo asociados con la obesidad. TIPOS La obesidad se clasifica en dos tipos: central o androide y periférica o imoide. La primera es la más grave y puede conllevar importantes complicaciones patológicas. La obesidad central localiza la grasa en el tronco y predispone a sufrir complicaciones metabólicas (especialmente la diabetes tipo 2 y las dislipemias). La obesidad periférica acumula el depósito de grasa de cintura para abajo y produce problemas de sobrecarga en las articulaciones. • Obesidad mórbida. La obesidad mórbida es una de las enfermedades más características de nuestro tiempo, sobre todo por el número de complicaciones que tiene asociadas. Para tratarla es necesario el empleo de la cirugía, ya que las dietas no surten ningún tipo de efecto. Las técnicas para reducirla son de dos tipos: reseccionistas, encaminadas

a inducir una mala absorción de los alimentos, o restrictivas. Las segundas son menos agresivas, ya que no precisan resecar nada; basta con reducir el tamaño del estómago para que el paciente no pueda comer. La cirugía reseccionista es la única forma de que el enfermo pierda peso en muchos casos de obesidad mórbida. Con las técnicas reductoras se producen menos efectos secundarios, pero no se pierde peso con la misma facilidad. Existen tres técnicas quirúrgicas para la obesidad mórbida: la gastroplastia vertical o técnica de Maxon, la gastroplastia con banda gástrica ajustable o el "by-pass" gástrico. • Obesidad infantil. Entraña alteraciones endocrinometabólicas que condicionan un mayor riesgo cardiovascular en la edad adulta. Estos factores se relacionan, fundamentalmente, con la edad de inicio de la obesidad y con el tiempo de evolución. Cuando la obesidad se presenta en edades muy tempranas o cuando el tiempo que se ha estado padeciendo es prolongado, el riesgo de presentar eventos cardiovasculares en la edad adulta es también más elevado. Los médicos aconsejan que para prevenir la obesidad en los niños es bueno que la dieta sea variada y elástica, reduciendo las grasas de la bollería, pastelería y la comida industrial en general. También es fundamental que hagan ejercicio, que sean conscientes de que deben tener una alimentación sana y que no vean tanto la televisión. TRATAMIENTO El tratamiento de Obesidad corresponde a un difícil proceso que deben enfrentar los pacientes y que comienza por un diagnóstico adecuado. Se habla de diagnóstico adecuado dado que todo paciente presenta diferentes formas de obesidad y cada una de ellas presentara variantes dependiendo de la carga genética del individuo y la influencia del ambiente sobre el. De allí la importancia del médico obesólogo en descubrir cuales son los factores modificables y como deben enfrentarse. Una vez hecho el diagnóstico correcto, es indispensable la interacción de otras especialidades de la medicina tales como nutrición, sicología, psiquiatría, kinesiología , los cuales deben aportar sus conocimientos para lograr una correcta perdida ponderal. El tratamiento tiene dos etapas: bajar de peso adecuadamente, y luego la mantención del peso logrado y definido como saludable. La velocidad de

baja de peso y las metas deben ser individuales, estimándose una baja semanal de entre 500 a 1200 gramos, y intentando bajar al menos un 5-10% del peso inicial en un tiempo promedio de 3-4 meses. TIPOS DE TRATAMIENTOS 

Dieta hipocalórica: La obtención de un balance calórico negativo es esencial para obtener una reducción de peso adecuada. La dieta debe ser individualizada, ya que cada paciente tiene diferente gasto energético (el ideal es medirlo con Calorimetría Indirecta). El balance calórico negativo se logra habitualmente con dietas entre 800 a 1500 calorías día.

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Actividad Física : Es fundamental para el balance calórico negativo, produce cambios metabólicos favorables y es clave para la mantención posterior del peso. Debe realizarse por lo menos 3 veces por semana y debe ser guiado y supervisado por un kinesiólogo o profesor de educación física con experiencia en obesos.

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Trabajos grupales: Destinados a la educación nutricional y fomentar cambios de hábitos.

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Tratamiento farmacológico: Se reserva para pacientes con trastornos del apetito o con gran dificultad a adherir a la dieta. Es fundamental comprender que no existe una pastilla mágica para bajar de peso, sino que es un complemento del tratamiento. Deben usarse medicamentos con eficacia clínica

demostrada y exentos de efectos adversos, ya que por ser la obesidad una enfermedad crónica muchas veces estos medicamentos deben usarse por largo tiempo. 

Tratamiento quirúrgico: Se reserva para pacientes con IMC > 40 que no han tenido éxito con otros tratamientos bien realizados y pacientes con IMC entre 35 y 40 que poseen otra patología que se beneficiaría con la baja de peso. La técnica más usada actualmente es la gastroplastía en que se deja una bolsa gástrica de alrededor de 30 ml con by-pass gastro-yeyunal (By-pass). Además están gastrectomía en manga, banda gástrica ajustable, balón intragástrico.

DIETAS 

Hiperproteicas: altas en proteínas, grasas saturadas y colesterol, bajas en carbohidratos, en vitamina A, C, tiamina y fierro. Estimulan pérdida de calcio, aumentan el ácido úrico, altas en colesterol, producen náuseas hipotensión y fatiga. La alta ingesta proteica produce aumento de la filtración glomerular y deteriora la función renal. Un ejemplo clásico de hiperproteica es la "Dieta de Atkins".

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Rica en hidratos de carbono (macrobióticas): rica en frutas, vegetales, panes y cereales, sólo permite leche descremada, bajas en sal, fierro, ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles.

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Dieta disociada: cada día un alimento distinto. Muy desequilibrada.

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Dietas de muy Bajas Calorías: Aportan 800 calorías día o menos. (