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LA ASFIXIA

1.- La Respiración La respiración es un proceso que se lleva a cabo por todos los órganos que forman el sistema respiratorio y este sistema participa en 2 funciones fundamentales del ser humano, que son : la respiración y la emisión de la voz. En relación con la emisión de la voz los pulmones forman parte de los órganos fuelle de la voz, pues proporcionan el material necesario para la producción del sonido, que es una columna de aire fónico que choca contra las cuerdas vocales haciéndolas vibrar. En cuanto a la función respiratoria hay que distinguir entre 2 conceptos fundamentales, que son el de respiración propiamente dicha y el de ventilación. •

Respiración: es el proceso mediante el cual existe un intercambio gaseoso en los pulmones o en los tejidos del organismo, así las células necesitan oxígenos y desprenden dióxido de carbono, que consigue y desecha a la sangre. Esto provoca que ocurra una disminución de oxígeno y un aumento de dióxido de carbono lo que obliga a restablecer los niveles de dichos gases, y esto se consigue gracias a los pulmones a través de la respiración pulmonar.

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Ventilación: es el proceso mediante el cual se renueva el aire contenido en los pulmones. Básicamente consiste en la entrada de aire desde la atmósfera hasta los alvéolos pulmonares y en la salida desde los mismos hasta el extrior.

La entrada de aire se denomina inspiración y la expulsión de aire al exterior se denomina espiración.

La cantidad de aire que se mueve en cada ciclo respiratorio es variable, y depende de las necesidades del organismo, fundamentalmente asociadas a estados de reposo o actividad. El estudio de la mecánica ventilatoria se realiza mediante técnicas espirométricas. La espirometría es la determinación de la cantidad de aire que se mueve en un ciclo respiratorio y el análisis de la velocidad de dicho movimiento. Existen varias medidas que hacen referencia a los procesos de ventilación, como por ejemplo los volúmenes y capacidades pulmonares. Los volúmenes pulmonares son diversas cantidades de aire que se estudian en la mecánica respiratoria, así tenemos por ejemplo:

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Volumen corriente (VC), que es la cantidad de aire que se mueve en cada ciclo respiratorio normal (no forzado y el organismo en reposo); oscila entre los 300 - 600 ml.

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Volumen de reserva inspiratorio (VRI), que es el volumen máximo que se puede inspirar forzadamente.

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Volumen de reserva espiratorio (VRE), que es el máximo volumen de aire que se puede espirar.

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Volumen residual (VR), que es la cantidad de aire que queda dentro de la caja torácica, después de una espiración forzada. Este VR se adquiere en el momento del nacimiento y no se puede eliminar.

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Las capacidades pulmonares resultan de la suma de los volúmenes pulmonares y siempre reflejan cantidades de aire, así tenemos:

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Capacidad total (CT), que es la suma de todos los volúmenes anteriores y significa la cantidad máxima de aire que cabe en los pulmones.

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Capacidad vital (CV), que es el máximo volumen de aire que se puede mover.

Por otro lado existe lo que se denomina un espacio muerto anatómico al volumen de aire que ocupa las vías respiratorias y no se utiliza en el intercambio gaseoso, así en una persona normal, adulta el espacio muerto anatómico ocupa unos 150 ml, es decir, el trabajo respiratorio que se realiza en cada inspiración debe llenar los alvéolos y este espacio muerto. De la misma forma al expulsar el aire aproximadamente otros 150 ml de aire pobre en oxígeno ocupan las vías respiratorias. Según esto, este espacio muerto resulta negativo ya que disminuye la cantidad de oxígeno que llega a los pulmones, así por ejemplo cualquier aumento del espacio muerto, como por ejemplo un tubo de buceo o un respirador artificial supone una disminución del oxígeno alveolar y un aumento del trabajo respiratorio.

2.- La Asfixia Aunque etimológicamente asfixia proviene del griego a, sin y sphydsein, palpitar, que significa falta de pulso, en la actualidad sólo se emplea en el sentido de supresión de la función respiratoria, por cualquier causa que se oponga al intercambio gaseoso en los pulmones. Es el estudio de la asfixia, que es el trastorno de la función respiratoria que origina la hipoxia o anoxia por interferencia en el intercambio gaseoso de oxígeno y anhídrido carbónico, a cualquier nivel del aparato respiratorio pudiendo ser trastorno reversible o irreversible; es decir es un síndrome producido por la

anoxemia e hipercapnia, debido a la dificultad o supresión de las funciones respiratoria. Las asfixias pueden depender de trastornos de la ventilación pulmonar y de la pequeña circulación, que obstaculizan la captación de oxígeno; de alteraciones cuantitativas y cualitativas de la sangre circulante, que impiden el transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos; y de inhibición de la respiración intraorgánica, que obstaculiza el uso de oxígeno por los tejidos.

3.- Tipos de Asfixia 1. ASFIXIA EXTERNA: falta de oxígeno a nivel pulmonar. 2. ASFIXIA INTERNA: falta de oxígeno a nivel de los tejidos. a. ASFIXIA PRIMITIVA: cuando falta el oxígeno independientemente de condiciones patológicas comunes. b. ASFIXIA SECUNDARIA: por condiciones patológicas comunes. c. ASFIXIAS MECÁNICAS VIOLENTAS: son asfixias primitivas de causa externa la cual se da cuando sean impedidas la penetración del aire de los pulmones, o bien del contacto de el con la superficie alveolar, de modo tal que se produzca una suspensión de la función respiratoria y consiguientemente de la hematosis.

4.- Clasificación de las Asfixias Mecánicas 1. POR CONSTRICCIÓN DEL CUELLO: 1.1. Ahorcamiento: Representa la forma de suicidio más frecuente, la cual es producida por la constricción del cuello, ejercida por un lazo sujeto a un punto fijo, sobre el cual ejerce tradición el propio peso del cuerpo y presenta las siguientes fases: • Fase Cerebral: Donde la anoxia estimula el sistema nervioso central que se manifiesta en zumbidos de oídos, visión de luces •

centellantes, hormigueos y sensación de angustia. Fase Convulsiva: La misma también derivada de la estimulación cerebral de grado más intenso. En ella parecen convulsiones generalizadas en la cara, músculos respiratorios, extremidades,

pudiendo •

eliminarse

deposiciones

y

orina,

eventualmente

eyaculación. Fase Asfíctica: Fase donde ocurre la depresión de las funciones cerebrales, existe pérdida de la conciencia, coma profundo, cianosis intensa, con respiración superficial y lenta, relajamiento muscular y pérdida de reflejos. Esta fase es irreversible, la muerte es aparente y conduce a la siguiente fase, denominada de Muerte Real, donde

desaparecen todos los signos vitales. 1.1.1. Completo.- la fuerza pasiva de constricción la ejerce todo el peso del cuerpo por estar suspendido íntegramente. 1.1.2. Incompleto.- la tracción sobre el lazo constrictor la realiza solo una parte del cuerpo, por estar éste apoyado parcialmente sobre el piso o muebles. 1.2. Estrangulamiento: Es la constricción mortal ejercida en el cuello, mediante lazo, o directamente con las manos, de modo tal que es una fuerza activa de origen externo que produce oclusión de las vías respiratorias y no el peso del cuerpo 1.2.1. a mano.- compresión de las paredes de la laringe con la mano produciendo un mecanismo asfíctico. El mecanismo inhibitorio es destacado debido al traumatismo laríngeo. 1.2.2. a lazo.- hay un mecanismo circulatorio que ocasiona una anemia cerebral, produciéndose también una obstaculización al paso del aire por las vías respiratorias, provocando un fenómeno asfíctico, al hacer compresión directa sobre la laringe. 1.3. TIEMPO DE SOBREVIDA: La muerte puede ser muy rápida por falla circulatoria o nerviosa puede no ser inmediata por el aire residual variable en cada sujeto y por no ser completo el mecanismo de obstáculo. En la sumersión y el ahorcamiento puede no pasar de 2 a 3 minutos. Puede efectuarse la siguiente operación: • Tiempo de Sobrevida = Peso (Kg.) x Constante (0,08 min.)

2. POR SOFOCACIÓN: Esta variante de asfixia mecánica se produce cuando existe impedimento a la entrada de aire a las vías respiratorias ocasionado por un taponamiento de las mismas. Es eventualmente consecuencias de accidentes, sobre todo el taponamiento facial, o forma de suicidio, aunque para este fin es una variante excepcional. Se sienta en el descubrimiento, en ocasiones incierto, de las huellas reveladoras reflejo de la acción del agente asfixiante, como pueden ser: arañazos, excoriaciones, equimosis en el área externa de la boca y nariz ocasionadas, posiblemente, por las uñas y dedos del homicida, heridas en la lengua, hallazgo de cuerpo extraño o sus restos en las vías aéreas, células bucales encontradas en el instrumento facilitador de la muerte por asfixia. Los signos clínicos que pueden evidenciarse en caso de obstrucción mecánica completa en orden sucesivo son: • Enrojecimiento y congestión del rostro de la víctima con gran •

esfuerzo respiratorio y taquicardia. Cianosis (del griego: kýanos, azul; coloración azul de la piel y las

• • •

mucosas a causa de la oxigenación insuficiente de la sangre). Sudación profusa. Pérdida de la conciencia. Bradicardia (del griego: bradys, lento y kardía, corazón; lentitud anormal del pulso), paro cardíaco y muerte.

2.1. Oclusión de los orificios respiratorios (facial).- Oclusión directa de los orificios respiratorios (boca, nariz) externos: es denominada cazzaniga y cattabeni sofocación externa directa, siendo provocada por la obturación de las aberturas respiratorias externas, boca y nariz mediante las manos, o con tejidos, almohadas, telas adhesivas y en general por cualquier objeto que impida la entrada de aire a los pulmones. 2.2. Obstrucción de las vías respiratorias.- Oclusión directa (interna) de las vías aéreas superiores: es denominada cazzaniga y cattabeni sofocación interna y se produce por la obstrucción de las vías aéreas por acción de objeto. La penetración de estos cuerpos extraños, provoca casi constantes sólidos, pastosos o pulverulentos (bolos alimenticios, metras, monedas,

semillas de frutas en casos accidentales trapos y otros objetos en casos homicidas). 2.3. Compresión tóraco-abdominal.- sofocación externa indirecta tiene lugar mediante compresión mecánica externa e inmovilización de las regiones torácicas y abdominales que impide el movimiento respiratorio y las consiguientes ventilaciones pulmonares 2.4. Carencias de aire respirable (indirecta): se produce en dos circunstancias:  Cuando hay confinamiento en un ambiente no ventilado, hasta agotar la capacidad de oxígeno, produciéndose finalmente la asfixia. Cuando hay sepultamiento, es decir, cuando la víctima queda hundida



por entero o solo por sus orificios respiratorios en la tierra produciéndole igualmente la asfixia por falta de aire respirable e incluso por aspiración de sustancias en la que se ha producido el sepultamiento. Generalmente la forma más común de suceder el enterramiento es por medio de accidentes; entre los cuales tenemos: deslizamiento de cerros o de paredes en zonas encavadas, caídas en depósitos de sustancias pulverulentas tales como (yeso, trigo y otros •

cereales), observándose los siguientes signos en las victimas: Material Polvoriento en las Vías Respiratorias (tales como

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ramificaciones bronquiales o alvéolos) Material Polvoriento en el Estómago. Cianosis, la cual se presenta como la coloración azulada de

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labios, rostros y lecho de uñas. Petequias, la cual se presenta en la mucosa de los parpados y de la boca.

3. RESPIRACIÓN EN AMBIENTE DISTINTO AL NORMAL (AIRE) 3.1. Sumersión o inmersión: La sumersión es un mecanismo de muerte ocasionado por respirar debajo del agua o por perder la respiración bajo el agua (SIMONIN). Se trata de una variedad de asfixia mecánica desencadenada por la penetración de una materia líquida o semilíquida en las vías respiratorias. Tal materia puede ser el agua (corriente o estancada) o medios distintos de consistencia más o menos fluida: barro, lodo, contenido de las letrinas, etc. Este tipo de asfixia no requiere la total inmersión del cuerpo. Se distingue, por ello, una sumersión completa, es

decir, de todo el cuerpo, y una sumersión incompleta, parcial, que en sus casos más extremos lo es sólo de los orificios respiratorios. La última variedad, sin embargo, sólo se concibe cuando la víctima ha perdido la conciencia o las fuerzas (síncopes, embriaguez, ataques epilépticos, etc.) y cae de bruces en un charco, sobre un recipiente conteniendo un líquido (jofaina, pozal) u otra capa líquida cualquiera. 3.1.1. Completa.- Constituye el llamado AHOGADO AZUL DE PAJOT. Un •

90 % muere por este mecanismo. Suceden las siguientes fases: Fase 1.- El sujeto al caer al agua fría realiza inspiración profunda

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con aspiración de aire. Fase 2.- Como consecuencia ocurre la llamada apnea voluntaria

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que puede durar hasta 50 segundos. Fase 3.- La apnea conlleva a un exceso de dióxido de carbono en la sangre, este exceso es un estimulo para movimientos respiratorios,

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reflejos

presentándose

fuertes

inspiraciones

involuntarias y desordenadas. Fase 4.- Las inspiraciones mencionadas logran el ingreso de cantidades variadas de agua y a veces de aire en pulmones. El agua impide el intercambio gaseoso por obstrucción. Ocurren

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convulsiones asfícticas del ahogado. Fase 5.- Parálisis muscular, paro respiratorio y muerte.

3.1.2. Incompleta.- También se le conoce como el AHOGADO BLANCO. Es decir no hay asfixia, no cianosis, por el contrario hay palidez, por el contacto de las estructuras con el agua fría. Esto obedece al mecanismo reflejo que se presenta al contacto del individuo con el agua y que condiciona inhibición o suspensión de la actividad respiratoria o cardiovascular y al cesar las funciones vitales sobreviene irremediablemente la muerte. 3.1.3. DIAGNÓSTICO MÉDICO LEGAL.- Demostrado que la muerte fue debida a sumersión, habrá que resolver si fue producto de un accidente o un suicidio, caso más común, o si fue debida a un homicidio. Este diagnóstico exige la autopsia minuciosa y el análisis de

los hallazgos. Si no ofrece huellas de violencia traumática, lo más probable es que se trate de un suicidio o de un accidente. Inclinan a la primera posibilidad la presencia de ataduras, cuerpos pesados en las ropas u otros medios de asegurar el éxito del intento. Un dato a tener en cuenta es el lugar en que ocurrió la sumersión, que a veces permite excluir el accidente. Cuando en el cadáver aparecen lesiones traumáticas hay que establecer si fueron producidas en vida o si son post mortem. Excluido éste, hay que tratar de establecer el diagnóstico atendiendo a la naturaleza de las lesiones, su localización, número, dirección e incluso su gravedad. El diagnóstico médico legal presenta grandes dificultades, por lo que, además de los elementos de juicio derivados del estudio del cadáver, se necesitan muchas veces los elementos informativos de las circunstancias del caso (antecedentes psicológicos, patológicos, familiares, sociales, económicos, etc.). Las etiologías que se pueden presentar son: • Accidental: se trata de una caída fortuita en el medio líquido, o •

también de imprudencias en el nado. Suicida: como medio suicida es muy frecuente. Un rasgo muy característico de estos suicidios consiste en la presencia sobre el cadáver de medios para "asegurarse" de la realización de sus propósitos: ataduras en los pies, pesos en la cintura o al cuello,

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brazos o manos ligados, introducción total en un saco, etc. Homicida: la sumersión criminal es muy rara y, desde luego, de muy difícil demostración, aunque esto depende de la forma en que se haya llevado a cabo. En efecto, un empujón a la víctima desde el borde de un acantilado o puente, o desde una embarcación, no deja ninguna huella. En cambio, si previamente se aturde a la víctima mediante contusiones craneales o administrándole un hipnótico, será posible la comprobación en el cadáver de tales maniobras.

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Suplicio: tiene un interés exclusivamente histórico, ya que en la actualidad no es empleada la sumersión con este fin en ningún país civilizado.

3.1.4. SIGNOS DEBIDOS A LA PERMANENCIA DEL CADÁVER EN EL AGUA • Frialdad externa de la piel, puramente subjetiva y aparente, pues •

las mediciones termométricas no la confirman. Piel aparece con el típico aspecto de "carne de gallina". No se trata de ningún fenómeno especial, sino consecuencia del proceso

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de la rigidez cadavérica. Livideces suelen ser rosadas y más extensas que lo normal, por el

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hecho de la dilución sanguínea que hace más fluida la sangre. La putrefacción sufre una detención en su evolución, al menos

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durante un cierto período. Maceración cutánea: acción de ablandamiento y modificación estructural. Se trata, en esencia, del mismo fenómeno que se produce en el vivo cuando permanece mucho tiempo en el agua.

3.1.5. SIGNOS PROPIOS DE LA REACCIÓN VITAL.- Son indicios de que la sumersión tuvo lugar en vida del sujeto y que falleció posteriormente en el agua, a saber: • Hongos de espuma: en los orificios nasales y bucales. • Erosiones y cuerpos extraños en las puntas de los dedos: en las • • • •

uñas. Equimosis faciales: pequeñas, oscuras, diseminadas, múltiples, en los párpados, etc. Violencias traumáticas. Lesiones Internas. Aparato Respiratorio: pulmones aumentados de volumen. Espuma traqueo-bronquial se considera signo de sumersión vital, pues su producción se atribuye al batido que las respiraciones convulsivas de la agonía harían del agua de sumersión con aire y algo de moco. La espuma es blanquecina, algunas veces amarillenta y hasta rojiza por desgarros. Cuerpos extraños del medio de sumersión que pasan con el agua a las vías respiratorias. Cuando el líquido de sumersión presenta

abundantes materias sólidas es suspensión, aparecen en los •

bronquios. Aparato Circulatorio: El corazón presenta las cavidades derechas repletas de sangre fluida, negruzca o a veces rosada. Lo mismo sucede en la cava superior e inferior y en la arteria pulmonar. Sangre presenta en todo el organismo los caracteres habituales

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en las asfixias: fluidez, coagulabilidad lenta, coloración oscura. Aparato Digestivo: existencia de una hiperemia venosa de todas las vísceras de la cavidad. Se trata, en realidad, de un rasgo general a todas las asfixias mecánicas. Estomago suele contener líquido de sumersión.

3.2. Gases tóxicos.- Fundamentalmente ocasionadas por Monóxido de Carbono, Helio, Neón, Argón, Radon, Zenón, gases de combate, combinaciones de gases tóxicos como Cloro y Azufre.

5.- Patología forense.- Las características Anatomopatológicas de Las Asfixias no son específicas, pero si aparecen en conjunto son muy sugerentes.

a) Hemorragias petequiales:  

Debidas a la fragilidad capilar que acontece por la anoxia. Aparece sobre todo en zonas de la piel más laxa y serosa (párpados,

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mejillas, cuello.) Característicamente llamativas en la conjuntiva ocular, la cara, el timo cuando se trata de niños (los niños tienen gran resistencia a la hipoxia), los

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pulmones, el epicardio y la pleura). Equimosis de Tardieu: Típicas de localización subpleural. De forma redondeada y pequeño tamaño. Formadas por sangre coagulada (ya que está vivo cuando se asfixia) Resistentes a la putrefacción Pero no exclusivas de este cuadro de asfixia mecánica.



Otras hemorragias petequiales: petequias de éxtasis en la cara, equimosis (punteado fino) en la cara, equimosis subconjuntivales en los ojos, lesiones en epicráneo,

b) Congestión visceral generalizada: 

La anoxia origina vasodilatación y por tanto se acumula la sangre a nivel de los órganos, siendo el pulmón y el hígado los más claramente afectados. Cuando hacemos la autopsia y los órganos están congestivos dejan correr sangre de forma llamativa.

c) Edema pulmonar: 

La anoxia produce lesión endotelial del que se deriva el edema pulmonar, que muchas veces se asocia a enfisema agudo.

d) Cianosis: 

Consecuencia de la reducción de la hemoglobina. Sobre todo se manifiesta



en las partes distales (labios y uñas). El inconveniente es que la cianosis es una característica de todas las muertes con el paso del tiempo, independientemente de la causa que la origine, y por tanto sólo será un signo que nos hable de asfixia mecánica si se evidencia desde los estadios más precoces de la muerte y por tanto tenemos que estar ahí para observarlo.

e) Fluidez de la sangre: 

Debido a la anoxia aumenta la actividad fibrinolítica

También existen signos comunes en las asfixias:

l.- Signos Cadavéricos:    

Enfriamiento corporal lento. livideces precoces. Rigidez cadavérica lenta pero intensa. Putrefacción rápida.

II.- Signos Externos: •

Cianosis. Signo habitual en las asfixias mecánicas, alcanza su máxima

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intensidad en ahorcados y en compresiones de tórax. Punteado petequial a predominio de conjuntiva palpebral y ocular. Más

• • •

frecuente en los estrangulados y en comprensión de tórax. Exoftalmos o protrusión de los globos oculares. Lengua protruida y mordida. Hongo de espuma blanca en boca y labios.

6.- Necropsia.- La apariencia post-mortem en las muertes por asfixia resulta de la presencia de sangre desoxigenada en los tejidos.

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Cabeza, Congestión cerebral, edematoso y con petequias. Petequias en

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caja de tímpano y en membrana timpánica. Sistema Respiratorio, Congestión y espuma en la laringe, traquea y árbol bronquial. Punteado petequial en pleura e hilios pulmonares. Pulmón

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congestivo, edematoso y enfisematoso. Sistema Cardiovascular, Congestión, éxtasis del corazón derecho. Sistema Digestivo, Congestión y punteado petequial. Éxtasis venoso en

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estómago, Hígado y bazo hiperemicos. Sistema Urinario, Riñones congestivos. Sangre, Oscura, fluida y sin coágulos por la alta concentración de hemoglobina, por falta de oxígeno, .Las equimosis en las superficies del pulmón y corazón se denominan MANCHAS DE TARDIEU quien las descubrió en 1855.

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Los hallazgos son rápidamente oscurecidos por la putrefacción y por ello la necropsia nunca debe ser pospuesta.

7.- Conclusión.- Etimológicamente la palabra asfixia fue creada en la época galénica para designar las muertes repentinas acompañadas de parada cardíaca. Sin embargo, su significado se ha ido modificando con el tiempo y actualmente se utiliza para indicar la dificultad o detención respiratoria; o dicho de otra manera, la supresión de los cambios respiratorios por la falta de oxígeno en los distintos niveles del intercambio gaseoso. De ahí que se haya acuñado un nuevo término, anoxia, en un sentido más amplio, o anoxemia, más restringido, para expresar que lo fundamental es el empobrecimiento gradual de la sangre en oxígeno, lo que conduce a la paralización de todas las funciones vitales y, en primer término, las del sistema nervioso y corazón que, como elementos más nobles, son los primeros que sucumben a la falta de oxígeno. Todo impedimento externo que dificulte la entrada de aire a las vías aéreas se considera asfixia mecánica Para el médico legista el trabajo con esta entidad se dificulta por las disímiles de circunstancias que la rodean, donde transcurre desde una imprudencia al sumergirse en el agua en estado de embriaguez hasta un simple empujón para convertir el hecho en un homicidio, de igual forma ocurre con el ahorcamiento, la sofocación y la estrangulación en las cuales es observable las tres etiologías medico legales, homicida, suicida y accidental.