• Author / Uploaded
• Karinita Campoverde Salas

• Categories
• Medicina CLINICA
• Especialidades Medicas
• Ciencias de la Salud
• Bienestar
• Rtt

Citation preview

Intro a la Clínica. Dra. Martha Inés de Colato.

Diagnóstico por problemas. Tema # 17 Para ver la evolución de los casos debemos recordar el sistema de evaluación por problemas: SOAP. Sà Datos subjetivos: Hx clínica, AP, antecedentes familiares, EF, revisión por sistemas y todo lo que el px nos dice y que no podemos comprobar. O Datos objetivos: es todo lo que podemos comprobar. Por ejemplo si el px tiene una hernia inguinal se puede verificar que hay algo que abomba el canal inguinal. Los exámenes de laboratorio son datos objetivos. à Aà Análisis: en esta se analizan todos los datos anteriores (SO) para hacer el dx. Pà Plan: este se divide en 3 grandes grupos: 1. plan dx: son todos lo exámenes de laboratorio y gabinete que le vamos a enviar al px para comprobar la sospecha diagnostica. 2. plan terapéutico: este es el tx que le vamos a dar al px al comprobar la patología que se tenia sospecha. 3. plan educacional: consiste en explicar en detalle al px y/o su familia la enfermedad que padece y sus medidas preventivas. Antes de utilizar el SOAP debemos plantearnos el problema que se abrevia con una “ P”, este se determina después de hacer la historia clínica.. Además, tenemos las claves diagnosticas son todas las características que presenta el px que nos ayudan a dar el dx y son extraídas de la historia y del examen físico. CASO CLÍNICO (TIPO EXAMEN DE MEDICINA INTERNA.) Para el siguiente caso enuncie las claves diagnosticas presentes, proponga los problemas principales y sus posibles hipótesis dx, defina un plan de manejo que incluya plan dx, plan terapéutico y plan educativo en forma de flujograma. Px femenino de 35 años quien hace 2 días después de comer pepitorias se le inicio dolor tipo colico en epigastrio que horas después se localizo en FID acompanado de proceso febril de 39º C el cual disminuía con “Advil” pero no llegaba a valores normales, además, nauseas y vómitos frecuentes y anorexia, también refiere proceso diarreico que comenzó ayer de cámaras liquidas sin sangre, pujo ni tenesmo, disuria leve, niega otra sintomatología, refiere que es primera vez que presenta el cuadro.

AP: FUR: 25/11/2000 en poca cantidad, G3 P3 P0 A0 V3, FUP hace un año atendida en el HNZ por cesárea debido a presentación podalica, no planifica y aun esta lactando, nunca ha tenido IVU ni enfermedades venereas, niega leucorrea, ultimo PAP hace 6 meses con resultados negativos, al examen físico la px se nota agudamente enferma, febril al tacto, bien orientada en tiempo lugar y persona, con venoclisis en MSD, TA= 120/80 mmHg, pulso 120/min, T= 39º C, FR=20/min, CV y pulmonar normal, Abdomen blando y depresible, hay cicatriz media y umbilical de aprox. 10cm, gran sensibilidad a la palpación en fosa iliaca derecha, signo de rebote (+), examen vaginal: genitales externos normales, tacto vaginal: dolor en anexo derecho a la palpación, no leucorrea, resto del examen normal. DESARROLLO: I Claves diagnosticas. 1) dolor tipo colico en epigastrio irradiado a FID., 2) Fiebre. 3) Nauseas y vómitos. 4) Anorexia., 5) Diarrea., 6) Disuria leve. 7) Sexo femenino., 8) 35 años. 9) signo de Mc Burney (+)., 10) Dolor anexo derecho. II Problema: ABDOMEN AGUDO. III Hipótesis diagnosticas (3 dx presuntivos): 1) Apendicitis aguda. (mas probable) 2) Embarazo ectópico. 3) IVU. IV Plan: A- APENDICITIS AGUDA. 1. Plan diagnostico: leucogramas seriados cada 6 horas, esperamos encontrar leucocitosis+neutrofilia. 2. Plan terapéutico: régimen peritoneal: nada por boca + líquidos endovenosos, generalmente dextrosa 5% y le agregamos cloruro de potasio porque la dextrosa no contiene electrolitos, también podemos usar la solución de Hartman que no contiene azúcar pero contiene electrolitos. En estos casos no se recomienda aplicar analgésicos porque da falso pronostico. Lo mas común es que el px quede con tx antibiótico después de la operación. 3. Plan educacional: se le explica al px el porque no se dan analgésicos, se le explica que puede comer de todo excepto si hay una enfermedad de base con dieta, se le explica que debe regresar a los 7 días para que le retiren los puntos, que debe caminar el día siguiente de operado porque esto evita el embolismo pulmonar. B1. 2. 3.

EMBARAZO ECTÓPICO. Plan dx: USB. Plan terapéutico: régimen peritoneal, sala de operaciones (salpinguectomia) Plan educacional: se le explica que podrá tener mas hijos, además, se debe detallar al px lo que se le ha practicado: se le corto una trompa de Falopio, no se le quito el ovario, etc.

C- INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS. 1. Plan diagnostico: EGO + urocultivo. 2. Plan terapéutico: se debe comenzar tx con antibióticos mientras obtenemos los resultados del urocultivo. Fármacos a usar: TMT-SMZ (Bactrin) solo se usa en hospitales nacionales, TMT=160mg + SMZ=800mg; CEFALOSPORINAS: 1) Ceftriaxona (Rocetin): VEV y VIM, 1gr/24h ó 1gr/12h por 10 días, ¢300/tableta; 2) Cefotaxima: VIM, VEV; 3) Cefaclor: VO, 500mg/12h ó 750/24h. QUINOLONAS: 1) Ciprofloxacina (coproxina): de laboratorios Pfizer, VO, tabletas, 500mg/12h ó 750/24h por 10 días, ¢35/tableta. Produce gastritis como efecto colateral. 2) Norfloxacina: 400mg/12h/10d. AMINOGLICOSIDOS: 1) Gentamicina: es ototoxico y nefrotoxico y es el mas usado en los hospitales nacionales. 2) Amikacina y Metilmicina? son menos tóxicos. 3. Plan educacional: explicar a la px en que consiste su enfermedad y su tiempo de tx. Para una infección de la garganta usaremos: PENICILINAS: amoxicilina; MACROLIDOS: eritromicina (pancomicina): produce gastritis severa, 2) azitromicina (Zythromax de laboratorios Pfizer) ¢120/tableta/10d. 3) Klaritromicina: 500mg/d/5d. Tx de Helycobacter pilory: amoxilina + klaritromicina + inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, etc.), los primeros 2 se dan por 15 días y el inhibidor de la bomba de protones se da por lo menos durante 6 semanas