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• Astrid G. Lajara Montero

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II. Perfil del Paciente Paciente femenina de 62 años de edad, nacionalidad mejicana, tez blanca, ojos color café, pelo castaño y estatura baja, apariencia sencilla, llega a consulta por su propio pies. Llega consciente, orientada en las tres esferas de la conciencia. Coopera con el interrogatorio y con la exploración física. III. Motivo de la consulta Paciente refiere infección de orina recurrente. IV. Descripción de Padecimientos Actuales Paciente refiere infección de vías urinarias, de dos meses de evolución. Inicio su padecimiento con dolor y ardor al orinar. La orina la noto con mal olor, se veía turbia, lechosa, blanca, con moco blanco. La paciente refiere haber recibido tratamiento para este mismo problema, le prescribieron ciprofloxacina 500 mg y nitrofurantoina, pero no tomo los medicamentos como se lo indicaron ya que le ocasionaba dolor en el estomago. Hace 8 días presenta nauseas, vómitos y diarreas, refiere que todo lo come en aproximadamente 10 min lo evacua sin ser digerido. A sus 14 años fue diagnosticada con Vitiligo. Hace 15 años fue diagnosticada con hipertensión arterial, ahora es tratada con Lozartan 50mg cada 12 hrs. Hace 4 años fue diagnosticada con Diabetes mellitus, ahora esta tomando metformina 850 mg cada 12 hrs y dimenclamida de 4mg cada 12 hrs. También refiere que hace dos años consulta un psiquiatra y desde entonces toma Sertralina 50mg y clonazepam en gotas cuando considera necesario.

V. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas A. Órganos de los Sentidos -

Visión: Paciente refiere utilizar lentes hace 20 años indica que padece de miopía y astigmatismo, visión borrosa, fotofobia, prurito y secreciones en ambos ojos. Refiere distinguir todos los colores y figuras. Niega fosfoneo, epifora, ojos rojos, diplopía. - Audición: Refiere distinguir todos los sonidos. Refiere otalgia y zumbidos en ambos oídos hace 15 años. Niega otorrea, otorragea. - Olfacción: Refiere poder distinguir todos los olores. Últimamente siente su nariz un poco reseca. Niega congestión nasal, irritación y estornudos. - Gusto: Refiere distinguir todos los sabores. Niega gingivitis, halitosis, gingivorrea, gingivorragia y glositis. - Tacto: Refiere distinguir todas las texturas y formas así como también lo frío o caliente. Niega perdida de sensibilidad. B. Órgano de la piel 1. Pelo: color castaño, limpio

2. Uñas: saludables C. Respiratorio Refiere disnea cuando camina varias cuadras. Niega tos, flema. Niega alguna enfermedad respiratoria como asma, tuberculosis. D. Cardiovascular Refiere un soplo cardiaco que fue diagnosticado hace 15 años accidentalmente, en este momento también fue diagnosticada con Hipertensión arterial. Desconoce que válvula esta afectado, de donde es el soplo. Refiere varices en sus piernas. Al igual que calambres y adormecimiento en sus extremidades superiores. Niega dolor precordial, fiebre. Niega taquicardia, cianosis, edema maleolar, arritmias. E. Gastrointestinal Refiere que ha disminuido su apetito. En dos meses ha bajado 5 kg de peso. Refiere ser intolerante a la lactosa, irritantes. Niega dolor abdominal. Refiere evacuar acuoso 3 veces al día. Refiere heces color café, liquida, con moco, olor característico, sin sangre y sin parásitos. Refiere hace 8 días tiene nauseas y vómitos acompañado de prurito anal. Niega lombrices, pirosis, reflujo, disfagia, odinofagia, borborismo, estreñimiento. Fue operada hace 4 años de hemorroides. F. Genito-Urinario Refiere tomar dos litros de agua al día. Refiere orinar de 5-6 veces al día de color blanco o amarillo oscuro, olor fuerte característico y niega sangrado. Refiere disuria con dos semanas de evolución. Niega piedras o cálculos. Su ultimo examen de Papanicolaou y mamografía fueron hace dos meses sin ninguna alteración en los resultados de los mismos. Actualmente presenta un flujo vaginal, de color blanco, mal oliente. Refiere tener resequedad vaginal y presentar dolor durante el coito. Menstruó por primera vez a los catorce años. Su ciclo era regular y su sangrado era moderado. Su primera relación sexual fue a los 20 años. Ha tenido dos parejas sexuales, actualmente esta activa sexualmente. Tuvo 5 gesta, 4 partos, 1 aborto. Su última regla fue hace 20 años. Refiere tener dolor en ambos senos, se autoexamina semanalmente. Niega secreción por el pezón. G. Sistema Nervioso Refiere dormir alrededor 6 horas diarias. Refiere tomar clonazepam cuando tiene dificultad para conseguir el sueño. También refiere dolor de cabeza desde hace dos meses. Niega movimientos involuntarios. Niega haber sufrido convulsiones. Indica ser una persona de temperamento fuerte. Hace dos años visita a un psiquiatra ya que se siente deprimida, sin razón aparente. Refiere que su memoria se ha visto afectada desde hace un año. H. Músculo esquelético Refiere dolor en las articulaciones hace un año. Niega espasmos, parálisis, movimientos involuntarios, limitación de movimiento, fracturas de huesos, mialgias, lumbalgia parestesia y dorsalgias. VI. Antecedentes Patológicos Refiere hacer sido hospitalizada al menos en siete ocasiones. Hace 28 años se le realizo salpingostomía. Hace 22 años se le practico una colecistectomía por litiasis biliar. Las

demás hospitalizaciones fueron al momento de dar a luz a sus hijos. Niega transfusiones de sangre. Refiere tener todas sus vacunas al día. VII. Antecedentes Psico-sociales Paciente niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías. Refiere vivir en una casa de cuatro recamaras con su esposo, dos hijos y un nieto. La casa tiene buena iluminación y ventilación. La misma tiene todas las necesidades incluyendo servicio de agua, drenaje y luz. Niega tener mascotas. Refiere bañarse todos los días. Se lava los dientes dos veces al día. Refiere tener buenas relaciones con su familia y amigos, excepto con sus esposo. VIII. Antecedentes Familiares Refiere tener ambos padres vivos, madre con 83 años de edad diagnostica con diabetes mellitus y su padre de 86 años diagnosticado con hipertensión arterial. Refiere que una de sus hermanas también sufre de vitíligo y los demás hermanos algunos padecen de hipertensión arterial y otros de diabetes mellitus. IX. Exploración Física -Signos vitales: *Pulso: 80/min *Respiración: 24/min *Presión Arterial: 120/90mmHg *Temperatura: 35.5° C - Somatometría: *Peso: 72 kg *Talla: 1.52m *IMC: 31.2 Kg/m * Perímetro abdominal: No se realizo por falta de tiempo - Cabeza: Normocéfalo sin masas palpables, cicatrices o hematomas. Presencia de múltiples hemangiomas aproximadamente de 5mm en la piel cabelluda. Cabello de color castaño, bien implantado, sin presencia de caspa. No se detectó seborrea, ni alopecia. El paciente no refirió dolor durante la palpación del cráneo. - Oídos: Simétricos. No presento dolor a la palpación del pabellón auricular. Membrana timpánica integra de color perla y reflejo luminoso en oído izquierdo. En este oído presento dolor al momento de utilizar el otoscopio. Sin embargo esto no se pudo evaluar en el oído derecho porque presentaba cerumen, tapando todo el conducto. La audición parece estar dentro de los límites normales. En la Prueba de Webber la paciente sintió la vibración solamente en el centro de la frente y la prueba del reloj escuchó el sonido a distancias similares. -Ojos: Color café, buena implantación de pestañas y cejas; respuestas normales a reflejo fotomotor, consensual, acomodación y convergencia; pupilas isocóricas y simétricas. No se realizo la prueba de Shnell ya que no estaba disponible la carta en el consultorio. No se observaron cicatrices en ninguno de los párpados. La frecuencia y la velocidad del parpadeo eran aceptables. No se observó inflamación de la conjuntiva, sin embargo se pudo observar icterica. Tampoco se detectó hiperemia, hemorragia o indicio de sangrado

ocular. Conducto lacrimal permeable. No se detectó ningún tipo de secreción. La respuesta pupilar referente a la intensidad y velocidad fue adecuada. Las pupilas se contrajeron rápidamente al ser expuestas a la luz, y hubo simetría en cuanto al diámetro pupilar resultante de ambos ojos. También se observó simetría en los movimientos oculares. El paciente no presenta nistagmo ni problemas de movimiento del globo ocular. No se detectó diplopía durante la prueba de campimetría. - Nariz: Rectilínea, simétrica, sin lesiones aparentes. Permeable, senos paranasales palpables sin dolor. Presenta poca secreción cristalina. No se observó presencia de fracturas. En la rinoscopia se observo mucosa y cornetes íntegros, sin cicatrices. - Boca: Labios simétricos y humectados. Mucosas orales levemente humectadas. Lengua color rosada y humectada, sin glositis. Paladares duros y blandos sin lesiones. Movimientos de la lengua estaban presentes sin dificultad. Dentadura incompleta, trae puente. Sus encías en buen estado de salud e higiene. Conductos de Stenson y Wharton permeables. Reflejo de cortina presente y reflejo nauseoso presente. - Cuello: Cilíndrico y simétrico; no se presentaron adenopatías ni dolor en la palpación ganglionar; tráquea movible e indolora; pulsos carotídeos regulares y simétricos. No presenta cicatrices ni dolor en la palpación de la tiroides y ni al deglutar. - Torax posterior: Normolíneo, sin masas palpables, movimientos de amplexión y amplexación simétricos, campos pulmonares bien ventilados, no hay sibilancias ni estertores de ningún tipo, sin dolor a la percusión, sonido claro pulmonar. No se escucharon ruidos roncantes ni crepitantes en la auscultación de los ruidos pulmonares. - Tórax anterior: Simétrico, sin presencia de cicatrices. Focos cardiacos presentes. No se pudo detectar soplo cardiaco que la paciente refiere. Coloración igual a la del resto de la piel. Choque de punta detectable. Pulsos carotideos simétricos, intensos frecuentes y rítmicos. Hepatomegalia no detectable durante percusión. - Abdomen: Globoso, con una cicatriz de 15 cm colecistectomía, panículo adiposo de 6 cm, temperatura tibia, reflejos presentes, sin hiperestesias ni parestesias. Palpación superficial y profunda sin dolor; percusión con sonido timpánico hasta llegar al hemisferio superior derecho del abdomen antes de las costillas que cambia a un sonido más mate, no presenta hepatomegalia. No presenta hernias inguinales ni umbilicales. - Extremidades y Columna: Extremidades superiores simétricas, largas, sin cortaduras ni cicatrices, piel suave mucha vellosidad y uñas cortas. Piel bien hidratada. Pulso radial y cubital presentes. No hay limitaciones de movimiento. Reflejos tricipital, bicipital y braquio-radial presentes con buena intensidad y ritmo. Llenado capilar bueno y temperatura uniforme en ambos lados. Extremidades inferiores simétricas, largas y delgadas, sin cortaduras presencia de vellos. Presentan buen llenado capilar. Presencia de pocas varices en ambas piernas. Buena respuesta de sensiblidad y dolor ante la prueba de pica y toca pudo diferenciar entre ambos estimulos. Reflejos rotulianos, plantares y aquilianos presentes. Pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio de buena intensidad

y ritmo. En ambos pies presentaba onicomicosis en las uñas. Buenos movimientos y sin limitaciones. - Columna: No se realizo por falta de tiempo. X. Paraclínicos Previos EGO: Presencia de proteínas, sangre y glóbulos blancos elevados Coprocultivo: Presencia de bilirrubinas en las heces Urocultivo: Esperando resultados XI. Terapéutica empleada según resultados obtenidos Manejo general: • Educar el paciente sobre la condición de Diabetes mellitus y como llevar una dieta balanceada. • Educar al paciente que se hidrate bien, tomar suficiente agua al día. • Evitar bebidas carbonatadas y refrescos oscuros. • Disminuir consumo de azucares y harinas. • Educar al paciente en el modo de cortado de uñas. Manejo especifico: • Ceftriazona 1gr IM • Clindamicina 300 mg • Colestiramina 4g VO c/12 hrs para tratar la diarrea crónica Justificación: Aun se esperan los resultados del urocultivo pero la paciente tiene historial de infecciones de vías urinarias recurrentes y es diabética, por lo tanto la bacteria mas común en las vías urinarias en estos pacientes es Escherichia coli. Con la clindamicina al ser un bacteriostático detiene el crecimiento de la bacteria mediante el bloqueo de la formación de unidad de 50s ribosomal, paraliza, además ayudara al paciente a combatir infecciones de gram + y estafilococcus aureus, gram – simples como E.coli y anaerobios. Seguimiento Interconsulta : Nutrición, endocrino, urología Justificación: Se referirá al paciente a los servicios antes mencionados ya que las infecciones urinarias son muy recurrentes, debemos estudiar su sistema urinario. Además debemos repetir el examen de orina general luego del tratamiento establecido. Estudios • Insulina sérica • Hemoglobina glucosada • Química sanguínea (Na, K, Cl, Glucosa, Creatinina, Urea) • EGO y Urocultivo al finalizar el tratamiento • Panel hepático

Justificación: Se deben realizar estas pruebas ya que la paciente fue diagnosticada de diabetes mellitus hace 4 años y ella acepta no tomarse los medicamentos como se le indican. En el coprocultivo demostró elevación de bilirrubinas, por lo tanto se debe hacer un panel hepático, además durante la exploración física pudimos observar sus conjuntivas ictéricas. Diagnósticos y problemas clínicos: 1. Hipertensión Arterial 2. Diabetes mellitus 3. Infección de vías urinarias 4. Ictericia en conjuntivas

Nombre: Astrid G Lajara Montero Firma: