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INFORME NEUROPSICOLÓGICO H.C.: ................. Consulta Externa Sala ....................... I.

DATOS DE FILIACIÓN: Nombres y Apellidos : .................................................. Sexo : Masculino Femenino Edad : ...... años Fecha de Nacimiento : ..... de ..................... de 19.. Lugar de Nacimiento : ................... Procedencia : ................... Grado de Instrucción : Grado Año dePrimaria Secundaria Superior Número de Hermanos : ............. hermanos Lugar que ocupa entre hnos.: ............. lugar Ocupación : .................................... Estado Civil : Solteroa, sin hijos Casadoa ViudoaDivorc Número de hijos : ............. hijos Religión : CatólicaAdventistaTestigo de JehováMorm Domicilio : ................................................................... ................................................................... Informantes : Directo Indirecto: ................................................................... ................................................................... _______________________________________________________________ Referidoa por Examinadoa por Fechas de Evaluación

II. III.

: Dr a ........................................ : Int. Ps. Edward Mendoza Tafur. : ................ del 2003.

MOTIVO DE CONSULTA Médico tratante, solicita evaluación neuropsicológica a paciente.             

PRUEBAS Y/O TÉCNICAS APLICADAS: Escala de Inteligencia de Wechsler Pre Escolares y Primaria (WPPSI - R) Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC - R III) Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS - R III) Escala de Inteligencia Stanford-Binet. Mini –Mental State Examination (Folstein) Escala de Demencia (Blessed) Escala de Deterioro Global (GDS) Test del Reloj. Test de las Monedas. Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN) Escala de Madurez Mental de Columbia. Test de Matrices Progresivas de Raven. Test Guestáltico Visomotor de Bender.

                                       IV.

Test de Retención Visual de Benton (Forma: .., Admin.: ...) Test de Copia de una Figura Compleja (Rey - Osterrieth) Test de las Figuras Geométricas de Gessell. Protocolo de Exploración Gnosia – Praxia. Protocolo de Habilidades Básicas y Comunicativas (Fundación Mc Arthur) Protocolo de Exploración del Lenguaje. Examen para las Afasias Mi – Alfa. Prueba de Vocabulario de Peabody. Token Test (Vignolo) Test de Tachado. Test de Percepción de Diferencias (Caras) Test de Thursthone. Test de Colores y Palabras (STROOP) Test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey) Escala de Memoria de Wechsler. Prueba de Memoria de Fuchs. Protocolo de Evaluación de la Memoria de Signoret. Escala del Desarrollo Psicomotor de Denver. Escala de Evaluación Conductual (Kozloff) Escala de Madurez Social de Vineland. Escala de Evaluación de la Relación Madre – Niño (Roth) Prueba de Frases Incompletas de Sacks. Prueba de Frases Incompletas de Forer. Escala de Autovaloración de la Ansiedad de Zung. Escala de Autovaloración de la Depresión de Zung. Inventario Multiaxial Clínico Millon II. Mini Mult – 82. Psicodiagnóstico de Rorschach. Test de dibujo de la Figura Humana para Niños (Koppitz) Test de dibujo de la Figura Humana (K. Machover) Test de dibujo de la Familia (Corman) Test de dibujo de la Persona bajo la Lluvia. Test de dibujo de Casa, Árbol y Persona. Examen Psicopatológico. Protocolo de Exploración del Lóbulo Pre-Frontal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Frontal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Temporal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Parietal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Occipital. OBSERVACIONES:

DESCRIPCIÓN FÍSICA. El La examinadoa es de aproximadamente 1,.... m. de estatura, de raza mestiza negra blanca, tez blanca clara trigueña oscura, cabello negro rubio castaño claro oscuro rojizo cano, lacio ondeado crespo y corto largo, normocéfalo macrocéfalo microcéfalo, cara larga ovalada angulosa, frente corta amplia, cejas ralas pobladas, ojos pardos claros oscuros negros verdes azules, rasgados (refiere déficit visual, pero durante las evaluaciones no utiliza

anteojos), nariz pequeña mediana grande y delgada gruesa (usa bigote), boca pequeña mediana grande, orejas de morfología e implantación normal. De contextura delgada normotipa gruesa, extremidades superiores e inferiores en adecuada proporción con el cuerpo. Durante las sesiones, viste de manera no acorde a su edad, sexo y a la estación, con aseo inadecuado y a la observación no aparenta la edad que tiene. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA. El La examinadoa durante las sesiones, se mostró poco no colaboradora y no dispuestoa a realizar las actividades que se le solicitaban. Su lenguaje no es poco fluido (bradilalia) y poco claro (hipofonía), con sin iniciativa de intervenir en el diálogo de forma espontánea, su tono de voz es bajo adecuado alto y con sin dificultades en la articulación (disartria, tartamudeo, tartajeo) ni así como en la recepción del mismo (acusia, hipoacusia, presbiacusia), presentando disminución en la velocidad de su nivel de procesamiento de información (bradipsiquia) Con hábito de trabajo lento rápido y cuidadoso, ante las dificultades, expresa la tensión que éstas le ocasionan, mediante sincinecias (frota sus manos, se toca la cabeza, taconea el piso), presentando bajo adecuado nivel de tolerancia a la frustración. V.

ANTECEDENTES PERSONALES. La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos sobre su nacimiento y niñez, sólo dan la idea de un embarazo y parto sin complicaciones, así como un desarrollo psicomotor aparentemente normal. Etapa Pre Natal. La madre del de la examinadoa, refiere que el embarazo no fue planificado y con sin complicaciones, no teniendo todos sus controles médicos y no estando expuesta a enfermedades infecciosas y/o eruptivas o a sustancias tóxicas (alcohol, drogas o tabaco) Etapa Peri Natal. Nació por parto eutócico distócico (cesárea), a pre post término, (prematuro) (post maduro), a los ... meses, no llorando inmediatamente al nacer, con un peso de ........... gr. y una talla de ....... cm., con coloración rosada morada (cianosis) y con un APGAR dentro de los parámetros de normalidad. Etapa Post Natal. El padre y la madre los padres del examinadoa, refieren un desarrollo psicomotor aparentemente normal, con las siguientes características: Levantó la cabeza Logró sentarse Empezó a gatear Consiguió la bipedestación Alcanzó la locomoción Comenzó a emitir sus primeras palabras Comenzó a hablar Controló esfínteres

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Constelación Familiar. Conformada por los padres del de la examinadoa, el padre, el Sr. ............................................................................................................... (....) y la madre, su esposoa la Sra. ................................................(....), y sus

hijos: ..................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... .......... Dinámica Familiar: Dinámica familiar disfuncional conflictiva .............................................................................................................. ............................................................................................................................... ................. Enfermedades: No refiere mayores datos sobre enfermedades ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ....................................................... Accidentes: No refiere mayores datos sobre accidentes ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ....................................................... Historia Educacional y Laboral: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Antecedentes:  ......................................................................................................................... ...............................................................................................................................  ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................. .......  ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ....... VI.

VII.

PROBLEMA ACTUAL. El padre La madre los padres esposoa del de la examinadoa refieren:”................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. RESULTADOS: 1.Área Intelectual. No se pudo evaluar completamente por presentar él la examinadoa, problemas en su comprensión y expresión verbal. El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en la categoría diagnóstica de “Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior”, con resultados parciales, en la Escala Verbal, un C.I. de ..... y en la Escala Ejecutiva un C.I. de .....,

correspondiéndoles en ambos casos las categorías diagnósticas de “Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior”, respectivamente. Evidencia un C.I. Potencial de ......., que loa ubica en la categoría diagnóstica de “................................”, con una Edad Mental de ..... años, ..... meses y ..... días, que con respecto a su Edad Cronológica de ..... años, ..... meses y ..... días, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... años, ..... meses y ..... días. No Se aprecia interferencia emocional, durante el desarrollo de la prueba. No Evidencia ..... % de índice de posible evidente deterioro mental. En el análisis del dispersigrama, se observan puntuaciones altas en ...................................................................................................................... ....................................................................................., puntuaciones promedio en ...................................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ...........................................................................................; así como puntuaciones bajas en.............................................................................................................. (WPPSI-Verbal): Asimilación de experiencias, Comprensión y fluidez verbal, Cálculo y razonamiento numéricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Interpretación de situaciones sociales, Atención concentrada. (WPPSI – Ejecutiva): Facilidad para el aprendizaje, Percepción de detalles, Concepción de modelos espaciales, Habilidad perceptivo-visual y motora, Reproducción de modelos abstractos. (WISC-R - Verbal): Memoria remota, Comprensión y adaptación a situaciones sociales, Razonamiento y cálculo numéricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Comprensión y fluidez verbal. (WISC-R-Escala Ejecutiva): Memoria y agudeza visuales, Captación de secuencias causales, Coordinación visomotora, Orientación y estructuración espacial, Rapidez motora. (WAIS – Verbal): Memoria remota, Comprensión y adaptación a situaciones sociales, Razonamiento y cálculo numéricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Atención concentrada, Comprensión y fluidez verbal. (WAIS – Ejecutiva): Rapidez motora, Memoria y agudeza visuales, Relaciones espaciales, Captación de secuencias causales, Orientación y estructuración espacial. El examinado obtiene actualmente un C.I. Total de ...., que lo ubica en la categoría diagnóstica de “...............................................”, con una Edad Mental de ... años y ... meses, que con respecto a su Edad Cronológica de ... años y ... meses, presenta un retraso maduracional de ... años y ... meses.

Según la Escala de Inteligencia Stanford – Binet, sus logros son los siguientes: a.-) Comprensión General: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando reconocer partes del cuerpo, obedecer ordenes sencillas e identificar imágenes. b.-) Habilidad Visomotora: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando colocar de manera correcta, las piezas del tablero de formas geométricas, construir la torre de bloques, insertar cuentas, realizar el puente de cubos, copiar un circulo, dibujar un línea vertical, clasificar botones, completar la figura de un hombre, doblar el papel, copiar un triángulo, un cuadrado y recorrer un laberintos. c.-) Memoria y Concentración: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando repetir dos dígitos, nombrar objetos de memoria y comprender ordenes complejas. d.-) Vocabulario y Fluidez Verbal: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando un vocabulario de imágenes de hasta ... aciertos , logrando combinar palabras, nombrar objetos, describir grabados, establecer analogías y realizar definiciones. e.-) Juicio y Razonamiento: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando identificar objetos por su uso, comparar tamaños, armar rompecabezas de dos piezas, discriminar figuras de animales, establecer semejanzas y diferencias, discriminar formas, realizar comparaciones estéticas y completar figuras incompletas. 2.Área Neuropsicológica: 2.1. Atención y Concentración: Procesos conservados disminuidos deficitarios para mantener y organizar su actividad psíquica. Atención selectiva ..... ,Atención dividida ....., Atención sostenida ...... conservadas disminuidas. 2.2. Lenguaje:  Expresivo: Bajo Adecuado Alto tono de voz, lenguaje poco no claro (hipofonía) y no fluente (bradilalia), no presenta iniciativa en el diálogo, con sin dificultad para construir oraciones, así como para articularlas (disartria, tartamudeo, tartajeo)  Automático: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden directo e inverso, presentando dificultades en su capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden inverso.  Repetitivo: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para conservar y reproducir inmediatamente series de palabras, frases simples y oraciones.  Comprensivo: No Entiende y no ejecuta consignas simples, y complejas, presentando dificultades para entender y ejecutar consignas complejas.  Denominativo: Adecuada disminuida deficitaria capacidad para nombrar objetos o especimenes de conocimiento directo o indirecto.  Lectura: No Reconoce y no pronuncia sin dificultad letras, sílabas, palabras, frases y oraciones.  Escritura: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para realizar escritos al dictado, así como más no espontáneamente, no presentando dificultades en la trascripción.  Cálculo: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para operar matemáticamente los datos en forma mental y escrita.

2.3. Gnosia / Percepción:  Visual: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminación sólo de objetos y figuras familiares, formas geométricas, colores, grafemas y morfemas, figuras mezcladas y camufladas; realiza la descripción analítica y más no sintética, de un gráfico o escena.  Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente percepción auditiva, no identifica y/o discrimina los sonidos y no localiza su fuente de origen, así como no es capaz de reproducir adecuadamente sonidos onomatopéyicos o mecánicos.  Táctil: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminación de formas, tamaños y texturas, puntos de estimulación; así como reconocimiento de grafismos en zonas de su esquema corporal. 2.4. Somatognosia: No Localiza sin con dificultad, segmentos finos y gruesos, de su esquema corporal. 2.5. Lateralidad: No Discrimina con sin dificultad derecha – izquierda y presenta dominancia manual, ocular y podal derecha izquierda (no evidencia historia familiar de zurdera y/o dominancia contrariada) 2.6. Memoria:  Visual: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad mnésica visual inmediata y más no a corto plazo.  Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad mnésica auditiva inmediata y más no a corto plazo, para evocar estímulos simples (palabras) y complejos (números) Con sin presencia de parafasias fonémicas semánticas, siendo su estrategia de almacenamiento, la primacía rescencia, con presencia de falsos reconocimientos de carácter fonémico y semántico; presentando adecuada disminuida deficitaria ausente capacidad para el aprendizaje asociativo.  De Trabajo: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que se consolidaron durante una práctica continua, no lográndose expresar eficazmente en la actualidad.  Implícita (Memoria Semántica): Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden la asimilación teórica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general)  Explícita (Memoria Episódica): Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden la asimilación y evocación voluntaria y espontánea de experiencias vividas, propias, personales.  Procedimental: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden el conocimiento y evocación ordenada y planificada, de secuencias motoras de acción, específicas para una tarea.  Espacial: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden el conocimiento y evocación, de zonas geográficas previamente conocidas, así como sus sistemas de coordenadas referenciales.

2.7. Orientación Temporo – Espacial: No Se encuentra orientadoa en tiempo, espacio y persona. 2.8. Praxia / Coordinación Motora:  Ideomotora: No Realiza gestos simples a nivel simbólico y ni a nivel imitativo y así como no presenta adecuada capacidad para realizar acciones simples a la orden.  Ideatoria: No Realiza la secuencia de una serie de gestos simples, necesarios para la ejecución de una acción compleja, no presentando dificultades en su capacidad para planificar actividades y/o acciones para conseguir un objetivo complejo.  Constructiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente actividad constructiva, no sólo es capaz de reproducir adecuadamente figuras simples tridimensionales y complejas tridimensionales, así como más no presentando dificultades para reproducir figuras de complejidad creciente; no presentando adecuada representación de planos y/o localizaciones geográficas conocidas, a petición, así como inadecuada performance en la resolución de laberintos.  De la Marcha: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente coordinación en miembros superiores e inferiores para la locomoción.  Del Vestir: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente estructuración de la secuencia del vestir.  Bucofacial: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad para la realización de gestos (soplar, silbar, fruncir el ceño) 

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3.

Gruesa: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente coordinación en segmentos mayores de su esquema corporal, para la adopción de posturas (sedentación, bipedestación o equilibrio estático), y actividades como locomoción (equilibrio dinámico), correr, saltar en uno o dos pies; así como acciones de tipo manipulativas de objetos grandes. Fina: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente destreza manual, para realizar actos motores de nivel complejo (atarse los pasadores de los zapatos, enhebrar el hilo en una aguja, deslizar barajas de una mano a otra, cortar con tijeras), trazos de figuras y/o grafismos, así como representaciones del movimiento en el espacio. Viso – Motora: Evidencia un nivel de maduración, correspondiente a una Edad Maduracional de ..... años, ..... meses y ..... días, que con respecto a su Edad Cronológica de ..... años, ..... meses y ..... días, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... años, ..... meses y ..... días.

Área de Personalidad / Socio Emocional: El La examinadoa se presenta como una persona...................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................

................................................................................................................... ................................................................................................................... VIII.

IX.

INDICADORES DIAGNÓSTICOS:  C.I. “Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior”.  ...................................................................................................  ...................................................................................................  ...................................................................................................  ...................................................................................................  ...................................................................................................  ...................................................................................................  ................................................................................................... CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA. El La examinadoa en el momento actual, se desempeña con un funcionamiento intelectual de nivel “Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior”. Los indicadores diagnósticos no sugieren probable compromiso neuropsicológico en áreas..................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................  F......... ....................................................................

X.

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RECOMENDACIONES: Control Neurológico. Orientación Psicológica Individual. Terapia Psicológica Individual. Orientación Psicológica Familiar. Terapia Psicológica Familiar. Terapia de Modificación de Conducta. Apoyo Psico-Pedagógico. Terapia Ocupacional. Rehabilitación Neuropsicológica. Ínterconsulta a Psiquiatría. Control Neuropsicológico dentro de seis meses. Control Neuropsicológico dentro de doce meses.

Lima, ..................... del 2003. _____________________________ Int. Nps. Edward Mendoza Tafur