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TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

1. INTRODUCCION El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad escolar. Sus características principales son inatención, hiperactividad e impulsividad. Tiene un origen fundamentalmente biológico. Actualmente se desconocen sus causas, aunque se han estudiado diversos factores etiológicos, genéticos y ambientales, que contribuyen a su aparición. Así mismo, se han descrito alteraciones cerebrales responsables de los síntomas principales de los niños con TDAH. Podemos decir que el TDAH es una alteración de la función ejecutiva. Lo que quiere decir que engloba las capacidades necesarias para atender a un estímulo, planificar y organizar una acción, reflexionar sobre las posibles consecuencias de las acciones e inhibir la primera respuesta automática cambiándola por otra más apropiada. Las tareas cognitivas necesarias para la función ejecutiva (alteradas en pacientes con TDAH) son: la memoria de trabajo, la inhibición (motora, cognitiva o emocional), la atención selectiva y sostenida, la fluidez verbal, la planificación, la flexibilidad cognitiva y el control de las interferencias. El TDAH supone aproximadamente el 50% de la consultas en psiquiatría infantil y adolescente, y explica al menos un 10% de los comportamientos disruptivos. Comparados con los niños de su misma edad, los niños con TDAH requieren el doble de recursos médicos (hospitalización, consultas externas y urgencias), sobre todo por traumatismos y facturas. 2. EPIDEMIOLOGIA : El TDAH afecta del 2 al 12% de la población pediátrica en todo el mundo: La cifra de prevalencia varía según los criterios diagnósticos empleados (CIE10 versus DSM-IV), el método de evaluación clínica (entrevista clínica o cuestionarios aplicados), el tipo de muestra (comunitaria y clínica), la edad media de la muestra (escolares y adolescentes) y la fuente de información (padre y/o profesores). La prevalencia no depende de la cultura o nacionalidad, ya que la valides del diagnóstico del TDAH es transcultural. La prevalencia media está en torno al 58%. El TDAH se da y se diagnostica más en varones (relación niño: niña de 4: 1), aunque exista un infra diagnostico en niñas. La prevalencia es máxima en la edad escolar, especialmente entre los 6 y los 9 años de edad. 3. CLÍNICO: La clínica de un niño con TDAH es heterogénea. Las características principales que presenta un niño con TDAH son: inatención, hiperactividad e impulsividad. No obstante,

hay que tener en cuenta que estas también pueden atribuirse a otras dificultades y a otros trastornos psiquiátricos, neurológicos y médicos. La clínica depende de las características sociodemográficas (sexo y edad, fundamentalmente), de la presencia de comorbilidad psiquiátrica y del contexto en el que se encuentre el niño. Por ejemplo, una niña con TDAH presenta menos síntomas de Hiperactividad, impulsividad y agresividad que un niño. Con la edad disminuye todos los síntomas, sobre todo con hiperactividad e impulsividad, pero la inatención es la característica que más perturba en el tiempo. Los síntomas del TDAH son contextos dependientes, ya que disminuye en situaciones altamente estructuradas y organizadas o novedosas e interesantes, e aumentan en las situaciones que exigen una atención a un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de novedad o “atractivo”. Por ello la hora de diagnosticar no se puede descartar el TDAH porque el niño esté quieto en la consulta. Además los síntomas suelen disminuir cuando existe una supervisión individual (una relación con el padre o profesor cara a cara) o cuando se le gratifica frecuentemente por buen comportamiento, y suelen empeorar en contexto de grupo. Los síntomas del TDAH tienen un impacto generalmente marcado en todas las áreas de funcionamiento del niño (social, familiar, académico, ocupacional). Con frecuencia las personas consideran que estos niños son revoltosos, rebeldes, vagos, que no tienen motivación para aprender, que trasgreden las normas o que han recibido una mala educación. Por ello, es preciso sacarse de su error. La inatención se caracteriza por:  No prestar atención a los detalles: a los signos en las operaciones matemáticas, a los enunciados de los ejercicios, a la ortografía, etcétera.  Cometer errores por descuido o por despite: al vestirse se pone la ropa al revés, se equivoca en tareas que sabe hacer y, por lo tanto, tiene un rendimiento inferior a su capacidad.  Presentar dificultades para mantener la atención: “ está a su mundo”, “se le va el santo al cielo”, se cansa o se aburre fácilmente de una actividad y por eso cambia frecuentemente de tareas o, incluso de tareas o, incluso, de juegos (sobre todo si son monótonos o repetitivos).  Presentar dificultades para completar actividades: deja tareas a medias.  Presentar dificultades para organizarse y planificarse: el niño comienza la hoja de problemas por la mitad, lo deja todo para el ultimo minuto y al final no le da tiempo a terminar, etc  Evitar tareas que requieren esfuerzo mental: los deberes, puzles, crucigramas, etc  Perder cosas: material escolar, juguetes, etc  Distraerse con facilidad por estimulos externos: en medio de la clase piensa en recreo, al oir un ruido corre a ver que es, etc

 Olvidarse de encargos o actividades: olvida llevar los deberes a clase, traer a casa el libro del examen que tiene al dia siguiente, olvida para que fue a su habitación, etc  Parecer que no escucha cuando se le habla directamente: hay que repetirle las instrucciones muchas veces. Estos sintomas con frecuencia conllevan un fracaso académico o un rendimiento por debajo de la capacidad del niño. La hiperactividad no va dirigida hacia un fin, es “moverse por moverse”. Con frecuencia, estos síntomas molestan o interrumpen a las personas que se encuentran a su alrededor. El nivel de actividad física varía según el contexto y la edad del niño. En una situación estructuada y organizada los síntomas de hiperactividad disminuyen y con la edad (en adolescentes y adultos los síntomas de hiperactividad evolucionan a golpear una superficie con los dedos, mover una pierna mientras esta sentado, dificultads para practicar actividades sedentarias o sensación subjetiva de inquietud interna, nerviosismo o desazon. La impulsividad consiste en:  Responder y actuar sin pensar: responder incluso antes de que la pregunta haya sido completada, hacer o decir lo primero que se le viene a la cabeza sin pararse o pensar en las posibles consecuencias.  Presentar dificultades para esperar su turno: el niño quiere ser el primero en la cola, el primero que utiliza el columpio, pretende que le sirvan “ya”, se muestra impaciente.  Interrumpir las conversaciones a los juegos de otros: interrumpe a su padre cuando habla por el móvil y a su hermano cuando juega con algún amigo. Además de las tres características principales del TDAH, existen otras dificultades asociadas:  Dificultades para relacionarse socialmente. Con iguales y adultos los pacientes presentan comportamientos desinhibidos, insisten excesivamente en satisfacer sus necesidades y no piensan sus acciones. Por ello, frecuentemente surgen conflictos en la relación familiar (con padres, hermanos, familia extensa y cuidadores) y en el colegio (profesores y compañeros de clase). Los padres y profesores suelen discutir con ellos y castigadores. Normalmente, son niños impopulares y tienen amistades pocas duraderas en el colegio, incluso pueden llegar a estar aislados.  Rendimiento académico por debajo de su capacidad: un niño con TDAH y un CI normal (o incluso alto) puede sacar notas “justas”, suspender, requerir refuerzo

escolar o adaptación curricular, repetir curso, cambiar a estudios de relativa menor exigencia (por ejemplo, Formación profesional) o abandonar los estudios.  Dificultad en el aprendizaje: debido a la dificultad de estos pacientes para organizarse y a la escasa memoria de trabajo que tienen, presentan dificultades en el lenguaje, la lectura, la escritura y el cálculo matemático.  Dificultad para la expresión verbal: por no organizar y ordenar sus ideas antes de trasmitir un mensaje final.  Torpeza motora fina (mala caligrafía) y guesa (niño torpe, malo en los deportes, se cae frecuentemente, etc.). Se dan golpes con asiduidad y sufren accidentes y fracturas.  Escasa tolerancia a la frustración: a la que pueden reaccionar con irritabilidad o labilidad emocional.  Escasa noción y manejo del tiempo: esto conlleva dificultades en el terreno académico y en las relaciones sociales.  Tendencia a tener una autoestima baja: por las repercusiones negativas que los síntomas tienen en todas las áreas de su funcionamiento. Un niño en nuestra consulta dijo, tras mejorar mucho con el tratamiento “antes (pasaba), porque no me servía de nada estudiar”.  Tendencia a involucrarse en conductas de riesgo por comportamientos impulsivos: como consumo de sustancias (alcohol, tabaco y otras drogas), conducir superando los límites de velocidad (con la consecuente posibilidad de sufrir un accidente de trafico), inicio temprano de la actividad sexual (lo que aumenta el riesgo de embarazo o paternidad precoz). 4. EVALUACION Y CLASIFICACION DIAGNOSTICA El diagnostico de TDAH es clínico y se basa en una historia clínica detallada. No debe usarse una respuesta positiva a la medicación como herramienta diagnostica para identificar a niños con TDAH. En la entrevista con los padres es importante valorar la presencia de los síntomas, su intensidad, la frecuencia con la que aparecen y su persistencia en el tiempo y en diferentes situaciones (contextos). Así mismo, son importantes los datos aportados por otras fuentes (profesores, profesor particular, orientador del colegio, entrenador, etc.). Además se deben valorar la historia del desarrollo psicomotor, los antecedentes familiares, el ambiente familiar, las relaciones sociales y la evolución de su escolarización. También es importante valorar la presencia de factores estresantes y de conflictos (entre los padres o entre estos y el niño), que, aunque no causan el cuadro clínico, pueden interferir

negativamente en el. Y averiguar el cociente intelectual (CI) del niño (para descartar un Retraso Mental (RM), su superdotación (poco frecuente) o diferencias significativas entre el CI verbal y el CI manipulativo Otras exploraciones y pruebas (auditivas, visuales y analítica general) sirven para descartar que las causas de la hiperactividad, la impulsividad y la inatención sean orgánicas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TDAH (DSM-IV) A. CRITERIO A: requiere síntomas de inatención y síntomas de hiperactividadimpulsividad durante los meses. Resultando inapropiados para el nivel de desarrollo del paciente y producir una falta de adaptación. Intensión: a. Frecuentemente no presta atención a los detalles o comete errores por descuido en tareas y otras actividades. b.

Frecuentemente tiene dificultad para mantener la atención en tareas o juegos.

c.

Frecuentemente parecen que no escuchan cuando les hablas directamente.

d. Frecuentemente no siguen las instrucciones y no terminan las tareas o los encargos (y no se debe a un comportamiento oposicionista o una falta de comprensión de las instrucciones). e.

Frecuentemente tienen dificultad para organizar tareas y actividades.

f. Frecuentemente evita, es reacio o le disgusta realizar tareas que requiere esfuerzo mental mantenido (como los deberes). g. Frecuentemente pierden cosas necesarias para las actividades o tareas (juguetes, libros, etcétera). h.

Frecuentemente se distrae con facilidad para estímulos externos.

i.

Frecuentemente es olvidadizo en sus actividades diarias.

Hiperactividad: a.

Frecuentemente enreda con manos, pies o se mueve en su sitio.

b.

Frecuentemente se levanta en clases o en situaciones que debe mantenerse sentado.

c. Frecuentemente corre excesivamente o se sube a sillas inapropiadamente (en adultos o adolescente esto se limita a un sentimiento objetivo de inquietud). d.

Frecuentemente tiene dificultad para jugar o divertirse en silencio.

e. Frecuentemente esta en movimiento o actúa como si estuviera con el motor en marcha. f.

Frecuentemente habla en exceso.

Impulsividad: a. Frecuentemente responde impulsivamente incluso, antes de que haya completado la pregunta. b.

Frecuentemente tiene dificultades para esperar su turno.

c. Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (se mete en conversaciones o juegos). B. CRITERIO B: algunos síntomas que causan disfunción están presente antes de los 7 años. C. CRITERIO C. los síntomas provocan algún grado de disfunción al menos dos ambientes (colegio/trabajo, casa). D. CRITERIO D: hay evidencia clara de que existe disfunción en el ámbito social, académico u ocupacional. E. CRITERIO E: los síntomas no solo ocurren durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por otro trastorno psiquiátrico (como por ejemplo, trastorno del humor, de ansiedad, disociativo, o del personalidad). Tampoco se debe a problemas médicos o mantiene relación con el tratamiento farmacológico o abuso de sustancias (drogas, alcohol). 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. a) Evolutivo: Se debe distinguir el TDAH de la inatención, hiperactividad e impulsividad normales de la edad, el nivel de desarrollo o el CI del niño. Por ejemplo, comparado con un niño de 8 años, es normal que uno de 3 años se mueva mucho en clases y no pueda permanecer centrado en una misma actividad mucho tiempo. También es normal que un niño de 8 años se muestre más excitado y hablado es una excursión al campo que en una clase de matemáticas. b) Medico:

Existen varias enfermedades médicas que pueden generar un cuadro clínico similar al TDAH: malnutrición, estreñimiento grave, dolor persistente, alteraciones en el sueño, déficit sensorial (disminución de capacidades auditivas y visuales), enfermedades endocrinas (diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo), alteraciones hematológicas (anemia), alteraciones hidroelectrolíticas, intoxicación por plomo, enfermedades genéticas (déficit de G6PD, Fenilcetonuria, resistencia a la hormona tiroidea, síndrome XFRAGIL),que la madre consumiera tóxicos durante el embarazo, intoxicación aguda o síntomas de abstinencia a drogas. Por lo tanto, para realizar un diagnóstico TDAH antes debes descartar estas enfermedades. c) Neurológico: Algunas enfermedades neurológicas también pueden manifestarse de manera similar al TDAH, como por ejemplo el trastorno de epiléptico (especialmente la crisis de ausencia), las secuelas de un traumatismo craneal (sobre todo cuando afecta al lóbulo frontal o a los ganglios basales) y el daño cerebral perinatal. d) Psiquiátrico: Las siguientes patologías comparten los síntomas del TDAH: trastornos del humor, del comportamiento, del aprendizaje y de la ansiedad, el abuso de sustancias, el trastorno espectro autista (TEA), el trastorno por tics (TT)/síndrome de tourete, los trastornos psicóticos o el retraso mental. En ocasiones, es difícil realizar el diagnóstico diferencial. Esto se debe al solapamiento de síntomas y a que hasta un 70% de los casos, el TDAH se asocia a uno de estos trastornos, por ello es indispensable realizar una historia clínica exhaustiva, sobre todo, teniendo en cuenta el inicio y la evaluación de todos los síntomas (persistencia, periodo de remisión, mejoría o exacerbación), así como antecedentes psiquiátricos familiares. e) Social: Las dificultades sociales o los conflictos estresantes graves pueden causar clínicamente de manera similar al TDAH. Por ejemplo, las escuelas de un abuso (físico, sexual o psiquiátrico), la historia de un acontecimiento traumático, un ambiente familiar inestable desorganizado en un nivel de exigencia inadecuada (por exceso o por defecto) por parte de padre o profesores. Esto no quiere decir que la causa del TDAH sea que los padres trabajan o que el profesor exija poco (o mucho) al niño. Es importante enfatizar que el origen del TDAH es biológico, pero también lo es valorar las sustancias sociales que el modular la clínica. 6. ETIOLOGIA. a) FACTORES NEUROQUÍMICOS:

El TDAH aparece cuando se alteran los genes que codifican los receptores y transportadores de dopamina y noradrenalina. Esto sucede, principalmente, en la corteza prefrontal, pero también en otras áreas cerebrales implicadas en la función ejecutiva.  Dopamina (DA): Los receptores dopaminergicos son los más abundantes en la corteza prefrontal. Cuando se activan, el paciente reconoce la información irrelevante y suprime su procesamiento, lo que permite una comunicación interneuronal selectiva. Los receptores D2 Y D3 (abundantes sobre todo, en el núcleo estriado y en el núcleo accumbens) están implicados en el sistema de recompensa, la inhibición de la respuesta automática y la impulsividad. Estudios con PET sugieren que los pacientes con TDAH presentan una disminución de D2 Y D3 en el núcleo caudado izquierdo, el hipocampo y la amígdala. Los receptores D4 presentan afinidad con DA y NA. Por otro lado el sistema dopaminergico modula otros sistemas como el GABA. Cuando aumenta la concentración cerebral de DA, como por ejemplo una sustancia de estrés, disminuye la neurotransmisión de GABA y aumenta la actividad cerebral. Además, una menor activación de los receptores dopaminergicos se traduce a una disminución de la actividad de las células piramidales esto empeora el rendimiento cognitivo.  Noradrenalina (NA): La NA actúa en el lóbulo frontal atravesó de los receptores postsinapsis a 2 de las espinas dendríticas. Al unirse la molécula de NA con el receptor, se trasmite la señal al espacio intracelular a través de la proteína G. la NA modula también el sistema dopaminergico, por afinidad con los receptores D4. Para controlar la concentración de DA y NA, el cerebro utiliza proteínas trasportadoras (DAT para la DA y NET para la NA). Estas retiran la DA o NA del espacio sináptico y las reintroduce en la neurona presináptica, hecho que permite reutilización posterior. La DAT se encuentra en mayores concentraciones en los núcleos caudados y putamen y la NET en el cíngulo anterior. La actividad catecolaminergica también puede variar influyendo por otras circunstancias, como el nivel de vigilia (dependiendo el sistema reticular ascendente) y la motivación. Por eso la función ejecutiva disminuye cuando existe una baja motivación o falta de sueño.  Serotonina (5HT): Algunos autores postulan que la serotonina juega un papel importante en los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, debido a su interacción con el sistema dopaminergico. Los principales receptores implicados en esto son 5-HT1A y 5-HT2A.

También se implicado otros factores neuroquímicos (como la nicotina) en la modulación de la atención; probablemente porque incrementan la neurotransmisión dopaminergica.

7. FACTORES AMBIENTALES: Influyen sobre todo en la maduración cerebral de la regiones cerebrales con un desarrollo más tardío, como por ejemplo, la corteza prefrontal y los circuitos frontasubcorticales, claves del TDAH. Los factores que se han relacionado son predictorios habituales de la salud mental y de la adaptación funcional; por lo tanto, no son específicos de esta enfermedad. Pueden actuar como desencadenantes en niños biológicamente vulnerables o como moduladores del curso de la enfermedad (empeorando o mejorando). Los más estudiados son: la exposición in útero al tabaco, al alcohol o a un tratamiento farmacológico (benzodiacepinico o anticonvulsivante); prematuridad, bajo peso al nacer, complicaciones perinatales, que la madre tenga una edad avanzada en el momento del parto, conflicto familiar crónico o severo, familia numerosa, antecedentes de trastornos psiquiátricos en los padres. La presencia de estos factores ambientales puede empeorar los síntomas propios del TDAH, pero en ningún caso supone una causa suficiente para causarlo. 8. ANATOMÍA E IMAGEN CEREBRAL: Los factores mencionados provocan alteraciones cerebrales de la clínica. Por otra parte, en los niños que se presentan este trastorno se ha descrito una reducción del tamaño cerebral, que pueden ser: global (niños con un cerebro más pequeño) o de ciertas áreas cerebrales (corteza prefontal, cuerpo calloso, ganglios basales y cerebelo). La corteza prefrontal es la región responsable principal de la función ejecutiva. Los ganglios basales; se encargan del control de los impulsos, coordinan y filtran la información que llega a otras regiones del cerebro e inhiben las respuestas automáticas. Asimismo, numerosos estudios han demostrado que el cerebro de un paciente con TDAH presenta menor funcionamiento. Esto se ha objetivado mediante PET Y SPECT, que detectan un menor funcionamiento. Esto se ha objetivado mediante PET Y SPECT, detectando una disminución en el metabolismo y del flujo sanguíneo cerebral en el lóbulo frontal (cíngulo anterior, cortex prefrontal dorso-lateral y ventro lateral y orbitofrontal), la corteza parietal y los ganglios basales. 9. MODELOS TEORICOS NEUROPSICOLOGICOS: Los expertos en neuropsicología han postulado tres modelos etiopatogenicos en el TDAH.  Modelo energético:

Este modelo postula que la alteración nuclear del TDAH es el déficit de la vigilancia o nivel de alerta haciendo hincapié en la inatención. Para ello, se apoya en la alteración del ritmo sueño/vigilia, que suelen presentar estos niños. Los partidarios de este modelo sugieren que el hipotálamo podría jugar un papel clave en el TDAH, a través de la secreción de neuropeptidos (como la hipocretina o las orexinas), implicados también en otras patologías como la narcolepsia.  Modelo de descontrol inhibitorio: Propuesto por Barkley, postula que la alteración nuclear del TDAH es el déficit d inhibición o de autocontrol que conlleva a la alteración de otras funciones ejecutiva, como la memoria del trabajo, la regulación emocional y motivacional, el dialogo interno y el análisis de la síntesis conductual (Barkley 1998). Este modelo se centra en los síntomas de impulsividad e hiperactividad.  Modelos de déficit motivacional: Este modelo postula que la alteración nuclear en el TDAH es la respuesta anómala al refuerzo y al aprendizaje, asociados a una recompensa o un castigo, es decir un paciente con TDAH no discrimina entre comportamiento adaptativos (se asocian un esfuerzo positivo o recompensa). Y no adaptativos (asociados a refuerzo negativo p castigo) y esto provoca la aparición de los síntomas de hiperactividad e impulsividad, poco adaptados al entorno. Por lo tanto, los subtipos de predominio de TDAH combinado y de predominio mientras que el subtipo de predominio inatento seguiría el modelo enérgico. Sonugo-Barke y castellanos han propuesto una nueva hipótesis, que postula que el déficit principal en el TDAH es la incapacidad de mantener desactivado las áreas cerebrales encargadas de la autoconciencia y la introspección durante la realización de tareas que exigen la focalizar la atención hacia el exterior. Esto provocaría una interferencia (intensidad variable), que depende de otros factores como, por ejemplo, la motivación. 10. EVALUACION Y PRONÓSTICO: Como se vara a continuación, la expresión de los síntomas cardinales del TDAH cambia con el tiempo:  Niños pequeños (1-3años): la mayoría de ellos no cumplen los criterios diagnósticos de DSM-IV por lo tanto, el diagnostico a esta edad es difícil y controvertido. Además, se han publicado pocos estudios en niños de esta edad.  Niños de edad preescolar (3-6 años): es difícil hacer el diagnostico de TDAH, debido a que cierta falta de atención y exceso de movimiento son normales a esta edad.se estima que la prevalencia del TDAH, en edad preescolar es de un torno al 3% (menor que otras edades).

 Niños de edad escolar (6-12 años): suelen presentar el cuadro clínico y cumplir más criterios diagnósticos. Es el grupo de edad en el que el diagnostico de TDAH se realiza con mayor frecuencia.  Adolescentes (13-18 años): las dificultades en el diagnostico se deben a cierta impulsividad u oposición son habituales en esta edad, y a que el TDAH se asocia con más frecuencias a trastornos psiquiátricos comorbidos. El TDAH persiste en la adolescencia hasta en el 75% de las cosas diagnosticado en la infancia y la prevalencia en esta edad es del 46%. Los síntomas del TDAH pueden permanecer en la edad adulta en un porcentaje que varía según el método diagnostico empleado: en un 2-8% según el propio paciente que suele ser menos fiable y hasta el 46% según los padres (que suele ser más fiable). Para el diagnóstico es necesaria la información aportada por los padres, la pareja u otras personas cercanas, ya que el paciente tiende a minimizar sus síntomas. Además, si se utiliza los criterios diagnósticos del TDAH adaptados a la edad adulta, el porcentaje aumenta hasta el 67%, Biederman observo que solo un 40% de los pacientes con TDAH entre 18 y 20 años presentaban los síntomas de inatención y/o hiperactividad impulsividad necesarios para el diagnóstico DSM-IV. Sin embargo, hasta el 90% tenían al menos 5 de los síntomas y en la escala GAF obtenían una puntuación inferior de 60(indica una disfunción por los síntomas al menos moderada). La implicación clínica de estos resultados es que un paciente con historia de TDAH en la infancia, a pesar de no cumplir los criterios diagnosticos (DSM-IV) de TDAH en la edad adulta, puede continuar sufriendo importantes limitaciones debidas a los síntomas, que con frecuencia siguen infringiendo significativamente en su funcionamiento diario. Estudios recientes sugirieron que en torno al 20% de los adultos con TDAH siguen presentando una marcada disfunción debida a los síntomas:     

Responsabilidad laboral inferior a su capacidad. Cambios frecuentes de trabajo. Cambios de pareja. Amistades pocas duraderas. Accidentes de tránsitos (multas por exceso de velocidad o conducción temeraria).

Hasta un 60%presentan una disfunción leve por los síntomas, y tan solo el 20% no refieren ninguna disfunción. Los síntomas que más persisten en la edad adulta son la inatención y la impulsividad. La hiperactividad motora gruesa, que presentan los años con TDAH disminuye con la edad y se trasforma en movimientos finos (como mover los pies, dar golpecitos con la mano sobre la mesa o tener una sensación de intranquilidad interna). 11. TRATAMIENTO:

los objetivos principales del tratamiento son disminuir/eliminar los síntomas cardinales del TDAH (y de la comorbilidad psiquiátrica), optimizar el rendimiento académico y funcionamiento social, adaptar el entorno a las necesidades del paciente y facilitar la transición a la vida adulta. El tratamiento del TDAH consta de tres partes:  Psicoeducación y entrenamiento a los padres en el manejo conductual de los síntomas.  Apoyo escolar.  Tratamiento farmacológico. Las dos primeras partes conforman la intervención psicosocial del TDAH y están indicadas en todos los casos. a) La psicoeducación: Consiste en informar sobre el TDAH a los adultos que mantengan un contacto frecuente con el paciente (padres, profesores y otros cuidadores). Cuantos más sepan, mas podrán ayudar a los niños. Se les debe informar sobre las causas, la clínica y la evolución del TDAH, asi como sobre las alternativas terapéuticas (con sus potencial efectos secundarios), y el riesgo de no empezar el tratamiento. Así mismo, es conveniente recomendarles bibliografía y mostrarse disponible para resolver las dudas que pueden ir surgiendo a lo largo del proceso terapéutico. Las asociaciones de padres ejercen una importancia labor en este aspecto. Recientemente se ha formado la federación española de asociaciones de padres de niños con TDAH. Entrenamiento a padres y profesores en el manejo conductual de los síntomas y para el cambio de conducta (terapia conductual). Entre las recomendaciones para el control de los síntomas destacan:     

Mantener rutinas estables y predecibles. Aumentar la estructura y el orden. Establecer reglas claras, sencillas y concretas (pocas). Utilizar un sistema de puntos. Elogiar y premiar con frecuencia.

Pactar de antemano consecuencias inmediatas (positivas si cumple la norma y negativas si no la cumple).  Proponer metas realistas.  Prevenir rabietas y explosiones de irritabilidad.

en clase, el niño se debe sentar en un lugar en el que hayan pocas distracciones, lejos de la puerta y la ventana, en primera fila(para favorecer el contacto visual y la accesibilidad de la profesora) y entre niños con buen comportamientos. Es importante definir bien las reglas y repetirlas con frecuencia (debe de ser pocas, claras y sencillas). Además, es conveniente que el profesor compruebe que el niño ha escrito correctamente en su agenda la tarea del día siguiente, le permita levantarse (para realizar un recado, sacra punta al lápiz o ir al baño) y realizar descansos periódicos, conviene varios métodos pedagógicos para evitar la monotonía, use abundantes señales visuales (dibujos, carteles)y auditivas (sonidos-timbres) y le ofrezca más tiempo para terminar los ejercicios y exámenes. Estas recomendaciones mejoran, en todos los casos, el rendimiento y el comportamiento del paciente. Finalmente, es importante que los profesores, los educadores, los profesionales de la salud y los padres trabajen en quipo. Se deben de informar unos a otros sobre la evolución del niño y colaborar, dentro de las posibilidades de cada uno, para que este mejore. En la población pediátrica, la terapia cognitiva-conductual (TCC) efectiva para los trastornos del humor o de ansiedad, no ha demostrado ser efectiva para el TDAH. En ningún caso se recomienda el tratamiento con psicoterapia psicoanalítica. b) El apoyo escolar El apoyo escolar es fundamental. Es importante que el paciente con TDAH reciba apoyo académico por parte de una persona que, de manera individual le enseñe a planificar y a organizar los deberes y estudios. Además, si el retraso académico es muy evidente, puede ser necesario que en el colegio reciba esfuerzo o adaptación curricular en las asignaturas en las que obtiene peor rendimiento. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es necesario disminuir la exigencia en el ámbito escolar. c) Tratamiento farmacológico Este es también una parte fundamental para tratar el TDAH, en 1987, la academia americana de pediatría (AAP), afirmo que la medicación debía ser el último recurso en el tratamiento del TDAH. Sin embargo, desde 1996 recomienda que la medicación “forme parte del plan inicial del tratamiento, usados en combinación con intervenciones psicosociales”. En la mayoría de niños con TDAH, el tratamiento farmacológico debe usarse desde el principio. No obstante, existen casos (por ejemplo, los menores de 5 años) en los que es recomendable comenzar con intervención psicosocial y añadir la medicación solo en caso de falta de respuesta. En monoterapia, la medicación es más efectiva que el mejor y más exhausto manejo conductual (tasa de respuesta del 56%, frente al 34% de la intervención psicosocial). Con dos excepciones:

En pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad, la psicoterapia conductual en monoterapia puede ser eficaz y la medicación se puede indicar únicamente si no se obtiene remisión clínica. No obstante, en todos los casos, cuando se combinan (tratamiento farmacológico más intervención psicosocial) y mejoraran los síntomas psiquiátricos comorbidos. Los fármacos de primera línea para el TDAH se dividen en: estimulantes y no estimulantes. Entre los primeros figuran: •

el metilfenidato (MPH) de liberación inmediata.

•

el metilfenidato de liberación prolongada OROS.

•

el metilfenidato capsulas de liberación intermedia.

Los no disponibles en España están: •

dmetilfenidato, el parche cutáneo del metilfenidato.

•

la dextroanfetamina.

•

la disdexanfetamina.

•

la mezcla de sales de anfetamina y dextroanfetamina.

•

la pemolina magnética.

El primer fármaco no estimulante de primera línea aprobado es la atomoxetina. Recientemente se ha aprobado la guanfacina de liberación prolongada en EEUU. Las medicaciones recomendaciones recomendadas por la AACAP para el tratamiento del TDAH son: MPH, dextro-MPH, dextroamphetamina, mexcla de soles de anfetamina y ATX. La guía de NICE (2008) recomienda como primera línea: MPH y ATX están disponibles en España. Si estos fármacos no son efectivos o provocan efectos secundarios intolerables, se pueden indicar los fármacos de segunda línea: bupropion, agonistas alfa – 2, antidepresivos tricíclicos, venlafaxina y posiblemente reboxetina. La fecisión de iniciar el tratamiento farmacológico debe ser individualizada y debe tener en cuenta la presencia de síntomas de TDHA y de comorbilidad psiquiátrica, su repercusión en el funcionamiento diario ( rendimiento académico, relaciones familiares y sociales) y el grado de incapacidad que provocan. La medicación debe tomarse todos los días sin suspenderse los fines de semana ni durante las vacaciones escolares. Con el tiempo (si el paciente presenta una evolución clínica buena) es conveniente intentar interrumpir el tratamiento farmacológico en algún momento, para valorar si sigue necesitando el fármaco. Se recomienda realizar esta prueba en un periodo de mínima exigencia académica o cognitiva. Con frecuencia, el tratamiento farmacológico debe continuarse, ya que hasta un

50% de los niños con TDHA persisten con síntomas, al menos subsindrómicos, en la edad adulta. d) Fármacos estimulantes El término estimulante hace referencia a que el fármaco eleva el nivel de alerta y de actividad del Sistema Nervioso Central (SNC). Debido a su estructura y acción similar, a las catecolaminas (como dopamina o la noradrenalina). Por este motivo, se denomina también simpaticométicos o analépticos. En 1937, Bradley publicó los primeros estudios de psicofarmacología en niños y adolescentes, en los que sugería que los síntomas de TDHA mejoraban con bencedrina, una mezcla racémica de dextro y levo-sulfato de anfetamina. Desde entonces, los fármacos estimulantes se prescriben en la población pediátrica, con una gran efectividad clínica. Los estimulantes indicados para el TDHA son: metilfenidato (MPH), la dextroanfetamina, la lisdexanfetamina, la mezcla de sales de anfetamina y la pemolina magnésica.

e) FÁRMACOS ESTIMULANTES: El término estimulante refiere que el fármaco eleva el nivel de alerta en el (SNC). por este motivo también se le denomina simpaticomimético o analépticos. en 1937, Badley publico las sugerencias que el TDAH en niños y adolescentes mejoraban con fármacos estimulantes con gran efectividad. Los estimulantes para el TDAH son: 

metilfenidato (MPH)



la dextroanfetamina



la lisdexanfetamina



la mescla de sales de anfetamina y



la pemolina magnésica.

1.

METILFENIDATO (MPH)

El (MPH) es un fármaco seguro bien tolerado que se prescribe a niños y adolescentes, con TDAH, con gran efectividad y con estudios de más de 60 años. El (MPH) bloquea la transportación presináptica, de dopamina (DAT) e impide la recaptación de (DA) a la neurona presináptica, a diferencia de las anfetaminas de uso, el (MPH) ejerce su acción de manera más lenta y gradual, sin producir el efecto de subida o

recompensa. Debido a que es un lipófilico. Al administrarse por vía oral, rápidamente se absorbe por la vía gastrointestinal y cruza la barrera hematoencefálica. Se metaboliza en el hígado y se elimina totalmente de 12- 24 horas, el 90% en la orina. En cuanto a las interacciones farmacológicas, hay que señalar que los estimulantes en general reducen el metabolismo de antidepresivos. Es decir que si se administran conjuntamente se elevan los niveles plasmáticos de estos medicamentos, además disminuye el efecto de muchos antidepresivos. También el MPH y el resto de los estimulantes pueden tener efectos sinérgicos con otros simpaticomiméticos por ejemplo con los (IMAO), nunca deben administrarse juntos se debe esperar 2 semanas tras suspender al (IMAO) También pueden tener efectos con los descongestionantes, que se utilizan para el control sintomático de la gripe y resfriado. El MPH mejora los 3 grupos de síntomas cardinales del TDAH en un 70% - 80% de los pacientes. También mejora otros síntomas relacionados con el TDAH, como la oposicional dad, la agresividad impulsiva, la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio. Con todo ello se consigue una mejoría en la interacción social y el desarrollo académico. La mayoría de guías clínicas recomienda el tratamiento a partir de 6 años. El estudio de (PATS) concluyó que también es efectivo en niños pre escolares. Entre 3 y 5 años. aunque menos y más efectos secundarios como son: diminución del apetito, insomnio, cefaleas, síntomas gastrointestinales, síntomas cardiovasculares, ansiedad, aparición o empeoramiento de tics e irritabilidad. Los efectos secundarios aparecen al inicio del tratamiento y en los aumentos de dosis. Por otro lado, se recomienda empezar por dosis bajas, e ir aumentando cada 4- 7 días. Si el efecto secundario es frecuente y bien marcado, se debe disminuir la dosis o suspender el tratamiento. Manejo de efectos secundarios más frecuentes o graves:  Disminución de apetito. Al inicio del tratamiento y generalmente es transitorio Para reforzar la ingesta brindar más alimentos. No se recomienda el uso de estimulantes para el apetito o suplementos vitamínicos ya que puede provocar somnolencia, empeoramiento de la capacidad de atención, rigidez muscular, etc.

 Desarrollo o crecimiento: Existe una controversia sobre el crecimiento de los pacientes con TDAH la diferencia está entre 1-2 centímetros. por este motivo es necesario siempre monitorear y si encuentra sospechas de cambio es bueno consultarlo con su pediatra.

 Insomnio de conciliación. Para contrarrestar este síntoma se podría suspender la siesta y retrasar la hora de dormir del niño., también se puede administrar un antihistamínico. Si persistiera se puede añadir un benzodiacepina, a un hipnótico. Los hipnóticos pueden causar alucinaciones en niños pequeños, por eso debe usarse con precaución. Los antipsicóticos no están indicados para el insomnio.

 Efecto rebote: se da cuando los síntomas de (TDAH) empeoran bruscamente, cuando el efecto del fármaco termina entre las 3 y 5 horas, el manejo de este efecto secundario, consiste en: distribuir las dosis a lo largo del día para evitar subidas y bajadas bruscas.

 Síntomas cardiovasculares: puede provocar aumento de tensión arterial, frecuencia cardiaca. por eso antes de iniciar el tratamiento se recomienda pasar por un especialista o analizar los antecedentes familiares. Durante el tratamiento de TDAH se debe monitorear periódicamente la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.

 Muerte súbita: la muerte súbita en niños con tratamiento de (MPH), se registra que es de 1 de 200,000 en adultos y 1 de 400,000 en niños y adolescentes. a) Efectos adversos frecuentes:  1 de cada 100000 casos pude provocar síntomas psicóticos ya que aumenta la actividad dopaminérgica cerebral.  No está contra indicado a pacientes con epilepsia.  Los estimulantes no aumentan el riesgo de abuso de sustancias, pero los pacientes pueden utilizarlo en dosis altas para conseguir un efecto euforizante.  En España están disponibles tres formas (MPH)

1. Comprimidos de liberación inmediata: (RUBIFEN): Primer (MPH) y el más usado en niños y adolescentes con TDAH. Tiene una vida media entre 3-6 horas y alcanza su pico

plasmático entre 1-2 horas. Su efecto terapéutico empieza a notar entre 30-60 min. Con un efecto máximo de 1-2 horas. Su efecto se disipa entre 2- 6 horas. Las dosis se deben repartir en las tres comidas.

2. Capsulas de liberación intermedia: (MEDIKINEL): De liberación intermedia 50% liberación inmediata y 50% de liberación prolongada. Con un efecto clínico que dura entre las 8 horas.

3. Capsulas de liberación prolongada por sistema osmótico- oros: (CONCERTA): Acción larga, se libera gradualmente a lo largo de 12 horas como el pico plasmático no es tan rápido el efecto rebote disminuye. Según su posología: En cualquiera de sus formas según estudios médicos se debe aumentar o disminuir las dosis, según el grado de tolerancia. Otras formas no disponibles en España:  D- metilfenidato (FOCALIN): Duración de acción más prolongada.

 Parches trasdermicos (DAYTRANA)´: Parche cutáneo, que se absorbe durante el día, se retira entre 9 a 12 horas, a las 12 ya no libera (MPH).

Estados unidos

 dextroanfetamina (DEXEDRINE). Es de vida media en este país se usa como medicamento de primera elección y en pacientes que no responden al (MPH).

 mescla de sales de anfetaminas (ADDERALL): se usa como primera elección a pacientes que no responden al (MPH y a la dextroanfetamina). no está aprobado en Europa por algunos componentes que causan muerte súbita. Luego se comprobó q fue retirado del mercado prematuramente sin evidencias científicas.

 Pemolinna magnésica (CYLERL): Actualmente el uso es limitado por causar fallos hepáticos, es por eso que este medicamento requiere de seguimiento médico, con análisis, etc. En caso no funcione en 3 semanas de alcanzar la dosis optima el medicamento se debe suspender.