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• José Gabriel Quiroga Villagra

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INFECCIONES BACTERIANAS DEL SISTEMA NERVIOSO, SUS AGENTES CAUSALES: NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCOCO) De esta bacteria se conocen 8 serogrupos, de los cuales los meningococos pertenecientes a los grupos A – B – C (y dentro de estos los serotipos 1; 2; 8 y 9) son los más patógenos y los más frecuentemente aislados. Hasta hace algunas décadas, los meningococos del grupo A fueron responsables de grandes epidemias en el mundo y actualmente son responsables de algunas enfermedades en América del Sur y África. Los meningococos de los grupos B y C son actualmente los principales causantes de infecciones en Europa y en EE.UU. Los del grupo B causan más bien enfermedades esporádica, y los del grupo C pequeños brotes epidémicos. Los restantes grupos de meningococos, incluso las Neisserias No Agrupables, son aislados con poca frecuencia y de asilarse se encuentran en los portadores. MORFOLOGÍA: • Diplococos Gram –, Aerobios, poseen Pilis o Fimbrias y se Disponen como granos de café. • En condiciones ambientales adecuadas forman cápsula • Son Catalasa + y Oxidasa +. Descomponen la glucosa y la maltosa por oxidación. • Son Sensibles a agentes externos y difíciles de cultivar.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA:  PROTEÍNA STA O Proteína de Memb. Ext.= Se comporta como un Ag Tipo. Constituido por 5 proteínas mayores (que permiten subdividirlas en 20 serotipos). Las proteínas clase 2 y 3 son porinas y la clase 5 interviene en la adherencia de la bacteria al epitelio del TRS.  POLISACÁRIDO CAPSULAR = Se comporta como Ag de grupo (y es el que permite la identificación de los 8 serogrupos). También guarda relación con propiedades antifagocitarias y con la capacidad invasiva de la bacteria.  FIMBRIAS O PILIS = Le brindan capacidad de adherencia a las células del epitelios nasofaríngeo  PROTEASA Ig A1 = Descompone la Ig A1  Ag LPS o LIPOLISACÁRIDO = Lipolisacárido termoestable que está asociado a la endotoxina.  ENDOTOXINA o LÍPIDO A = Activa al sistema del Complemento, produce liberación de Oxido Nítrico y de Citosinas (Factor de necrosis Tumoral, Interleuquinas 1 – 6 – 8- y 10). Todo este proceso desencadenado contribuye al desarrollo de lesiones cutáneas (petequias y lesiones purpúricas), shock y alteraciones de la coagulación. EPIDEMIOLOGÍA: Neisseria Meningitidis es una bacteria que con frecuencia se encuentra en la nasofaringe portadores humanos. El Huésped adquiere la infección tras exponerse a un sujeto portador del microorganismo, quien lo transmite a través de gotitas de Plügge, secreciones orofaríngeas y respiratorias y/o en ocasiones, directamente por la saliva. Tras la inhalación de los microorganismos, la infección se establece si éstos llegan adherirse a un receptor específico de las células epiteliales de la mucosa faríngea. .- Estado de portador: La adquisición del microorganismo puede sucederse con su rápido pasaje al torrente sanguíneo, pero esto es poco frecuente. Lo habitual es que el microorganismo quede circunscrito a la mucosa de la nasofaringe, constituyéndose el individuo en portador. La prevalencia de portadores es de alrededor del 10 – 15%, pero puede ser muy superior en los períodos epidémicos. Aunque algunos individuos albergan los meningococos durante años, el período de colonización suele ser corto, de semanas a meses, y posteriormente desaparece. La transmisión estará facilitada por factores tales como la existencia de un proceso catarral en el portador con estornudo o tos, ciertas circunstancias que favorezcan el contacto muy próximo o íntimo con un portador. Son muchos los RN que tienen una elevada actividad bactericida sérica frente a N. Meningitidis, conferida por la presencia de anticuerpos maternos, siendo ésta una de las razones por las que la enfermedad meningocócica durante el período neonatal es rara. Posteriormente, estos anticuerpos van disminuyendo, alcanzando su título más bajo o desapareciendo entre los 6 y los 12 meses de edad, lo que explica la máxima incidencia que la enfermedad meningocócica tiene en esa franja de edad. A partir de ese momento y durante las dos primeras décadas de la

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vida se produce un progresivo aumento del título de anticuerpos, que ocurre durante los primeros años por un fenómeno de inmunización "natural", a partir de la colonización faríngea por bacterias que comparten antígenos con N. Meningitidis, principalmente Neisseria Lactamica. Posteriormente, la colonización por N. Lactamica es progresivamente reemplazada por N. Meningitidis, la cual se hace casi exclusiva durante la segunda década de la vida y que, si no ocurre diseminación sistémica, contribuye a consolidar el estado de inmunidad. .- Es importante saber que aunque las infecciones meningocócicas pueden ocurrir en pacientes de todas las edades; alcanzan su máxima incidencia en los niños de entre 6 meses a 3 años de edad. También se registra un segundo pico de incidencia durante la adolescentes, pero ya a partir de los 20 años, la mayoría de la población está inmunológicamente "madura" frente a N. meningitidis, y la incidencia disminuye notablemente. En las epidemias, la incidencia de la enfermedad aumenta particularmente en los niños mayores de 3 años y en los adolescentes. En los países en situación de endemia, como, por ejemplo, los EE.UU., la incidencia es de alrededor de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes y año. En países en situación habitual de endemia o epidemia, como los que forman la sabana africana, alcanza cifras de hasta 100 casos por 100.000 habitantes y año. FISIOPATOGENIA: En general la fuente de la infección por meningococos suele provenir de faringitis o faringoamigdalitis inaparentes no tratadas. El meningococo, como vimos, se trasmite mediante las gotitas de Plügge (principalmente) provenientes de un portador. La principal puerta de entrada de N. Meningitidis es la nasofaringe, donde generalmente causa una Infección Asintomática aunque en algunas ocasiones, la Faringoamigdalitis, puede producir algunas manifestaciones clínicas. A partir de la orofaringe, la infección puede extenderse por contigüidad a las estructuras anatómicas vecinas, causando Sinusitis, Otitis Media Aguda, Traqueobronquitis, Bronquitis o Neumonía. Raramente, la puerta de entrada puede ser ocular (donde causa una Conjuntivitis Purulenta), y más raramente, genital o rectal, (donde se producen Uretritis o Proctitis, respectivamente, tal como ocurre en la infección gonocócica). Una vez que el microorganismo llega a la mucosa del TRS del huésped susceptible, se adhiere al receptor específico de las células epiteliales, coloniza la mucosa (sin provocar manifestaciones clínicas) y posteriormente invade la submucosa; alcanzando el torrente sanguíneo, y, con ello ocurre la diseminación hematógena o Meningococemia (Bacteriemia responsable del 90 al 95% de los casos de enfermedad meningocócica) y/o Meningitis. Ambas formas clínicas son componentes de la llamada Enfermedad Meningocócica Sistémica o Invasiva.  Meningococemia = resulta de la supervivencia y multiplicación del microorganismo en el torrente sanguíneo, con la concomitante liberación del lipopolisacárido que resulta de su rápida autólisis. El componente lipídico A (Lípido A) o endotoxina, desencadena una vasculitis generalizada, a través de la activación del complemento y de la liberación de óxido nítrico y de citocinas, tales como el factor de necrosis tumoral y las interleucinas, proceso que contribuye al desarrollo de lesiones cutáneas, shock y alteraciones de la coagulación. Este proceso vasculítico afecta casi siempre a la piel, de modo que las lesiones cutáneas son la regla en la sepsis meningocócica. Se trata de una vasculitis infecciosa en la que la endotoxina juega un papel fundamental, reproduciendo en el humano un fenómeno similar a la reacción experimental de Schwartzman. A la Septicemia Meningocócica acompañada de hemorragia cutánea extensa, coagulación intravascular diseminada (CID) y colapso circulatorio (de curso fulminante y en cuyo examen histopatológico hay necrosis hemorrágica de las glándulas suprarrenales) se denominó Síndrome de WaterhouseFriderichsen.. La bacteriemia se implanta fuera del sistema nervioso central (SNC), dando lugar a diversas infecciones "primarias", como por ejemplo, artritis séptica, pericarditis supurada, endocarditis aguda, peritonitis, o endoftalmitis. Las artritis ocurren en el 7% de los casos de enfermedad meningocócica sistémica, y la pericarditis en el 2%. En el 8% de los casos se detecta una hipotensión, en el 15% evoluciona hacia un shock.

 Meningitis = Respecto a ella cabe destacar que Neisseria Meningitidis posee un especial tropismo por el SNC, principalmente las leptomeninges, causando meningitis purulenta y, ocasionalmente meningoencefalítis. En la mayoría de los casos, el organismo llega al SNC por vía hematógena, y se implanta principalmente en los capilares de los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales y, quizá también, en los de las leptomeninges y del mismo parénquima cerebral, desde los que pasa al LCR. En algunos casos, el microorganismo accede al SNC directamente a través de una fístula rinocraneal preexistente. Una vez en el LCR, invade el espacio subaracnoideo; se multiplica y libera el lipopolisacárido, quien, mediante la inducción de citocinas, genera en pocas horas una respuesta inflamatoria. La meningitis es la responsable de alrededor del 2% de los fallecimientos que causa la infección meningocócica sistémica o invasiva; el resto, hasta el 5 o 10%, fallecen como consecuencia de la meningococemia CUADROS CLÍNICOS: Recordemos que la mayoría de las veces N. Meningitis causa Infecciones inaparentes (50 – 60 % de los casos) y donde el 15% de ellos son portadores sanos. 1.- Infecciones de las Vías Respiratorias = Guardan relación con la puerta de entrada. Clínicamente no se diferencian de las causadas por otros agentes etiológicos. Estos cuadros incluyen Faringoamigdalitis, Sinusitis, Otitis Media Aguda, Traqueobronquitis, Bronquitis e incluso Neumonía. En general el cuadro respiratorio de mayor importancia es el de Faringoamigdalitis ya que a partir de ella la infección meningocócica puede evolucionar hacia otros cuadros respiratorios o hacia la enfermedad invasiva (Meningococemia o Meningitis Purulenta).  Rinofaringitis – Faringoamigdalitis = Se presenta en el 40 – 50 % de los casos. Inicialmente la enfermedad es precedida por catarro, anorexia y cefalea; frecuente se acompaña de odinofagia aguda y adenopatías cervicales que

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son concomitantes con el inicio de los síntomas de la enfermedad invasiva, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo. 2.- Infección Invasiva o Sistémica: MENINGOCOCEMIA = Es una bacteriemia que inicialmente se presenta con Fiebre, Cefalea, Artralgias, Mialgias, luego aparecen en piel o mucosas, durante las primeras 24 hs, las típicas Lesiones Purpúricas (principalmente en la región de las muñecas y piernas) o Petequias (65% de los casos); aunque en un 15% de los casos se han descrito hemorragias cutáneas extensas y equimóticas. En general dichas lesiones son indoloras y no se palpan. Al principio son de tipo macular. Pero en ciertas ocasiones pueden llegar a ser de tipo nodular, parecidas a las del eritema nodoso. Según su gravedad y rapidez de evolución, la meningococemia puede clasificarse en benigna, crónica, aguda y fulminante: • La Meningococemia Benigna (bacteriemia inaparente o bacteriemia autolimitada), es poco frecuente (menos del 5% de los casos) y se ha descrito principalmente en niños pequeños y jóvenes reclutas. La benignidad del cuadro se ha relacionado con un bajo grado de bacteriemia o con la presencia en el huésped de un cierto grado de inmunidad. En ocasiones, estos cuadros benignos presentan una o más recurrencias, con intervalos variables, en ocasiones de intensidad progresiva. • La Meningococemia Crónica : es la forma prolongada del proceso anterior, donde las manifestaciones clínicas de la meningococemia se autolimitan, para recurrir días o semanas más tarde, a veces durante meses, pudiendo aparecer esplenomegalia, endocarditis o bien, desarrollar una meningitis. La Meningococemia Aguda : Esta forma Clínica puede cursar como una septicemia pura, donde rápidamente se intensifica la meningococemia, con lo cual el cuadro séptico se agrava; o bien puede ir acompañada de manifestaciones clínicas de meningitis (que es lo más frecuente en el 90% de los casos). La gravedad de la Meningococemia Aguda es variable, dependiendo de la dinámica de su desarrollo y del momento en que se inicia el tratamiento, pero casi siempre incluye intensos síntomas constitucionales (profundo deterioro del estado general, taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre alta, de alrededor de 40 ºC o más, mialgias intensas – sobre todo en región lumbar y piernas –, poliartralgias o poliartritis ) y algunas de las lesiones cutáneas arriba descritas. • La Meningococemia Fulminante o Síndrome de Waterhouse – Friderichsen: Esta sobreviene cuando el cuadro descrito anteriormente se acompaña de una CID intensa con extensas equimosis y necrosis hemorrágica de las glándulas suprarrenales y otros órganos; esto, en pocas horas, tiene una evolución grave y fulminante.

 MENINGITIS (sin meningococemia) = Tiene un período de incubación que oscila entre las 24 y 72 hs. Ocurre en aproximadamente el 15% de los casos con enfermedad meningocócica invasiva o sistémica, siendo los más afectados niños, adolescentes y ancianos. Esta forma clínica de meningitis meningocócica no se acompañan de signos de meningococemia (aunque en algunos casos hay hemocultivos positivos). Esto se debe a la implantación meníngea de una bacteriemia que por su fugacidad, bajo grado de patogenicidad, o alguna otra razón, no se manifestó clínicamente como tal. La meningitis meningocócica, en sí misma, es menos grave que la causada por otras bacterias piógenas, especialmente Estreptococo Pneumoniae. Las Manifestaciones Clínicas son: Cefalea, Fiebre, Obnubilación (44% de los casos), Vómitos, Rigidez de Nuca, en el 7% de los casos hay Afección de pares craneales (especialmente del VIII par), acompañados de Hemiparesia u otros trastornos neurológicos; sólo el 6% de los casos presenta Convulsiones, lo cual es indicativo de mal pronóstico, especialmente cuando ocurren después del inicio del tratamiento y en pacientes mayores de 65 años; donde en horas puede evolucionar aun estado de coma (en el 15% de los casos). Los porcentajes antes mencionados son más elevados en pacientes mayores de 50 años. Alrededor del 10% de los pacientes que superan el cuadro quedan con Secuelas Neurológicas; siendo las más frecuentes son los trastornos del carácter o de la conducta (3%) o sordera en grado variable (2%). DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: MUESTRAS: Sangre (por punción venosa); LCR (por punción lumbar), Exudado Faríngeo (por hisopado faríngeo) M. DIRECTO: En LCR (Meningitis)

En Sangre (Bacteriemia – Sepsis)

Examen (físico, químico y citológico) Frotis o Extendido Coloración de Gram (bacteriológico) Coloración de Gram Cultivo de LCR (Agar-Sangre; Agar- Hemocultivo Chocolate) Identificación del Germen Identificación de Germen

IFD (Inmunofluorescencia directa) = Detección de Ag de meningococo TRATAMIENTO:

Exudado Faríngeo (Faringoamigdalitis) Cultivo (en medios selectivos como Thayer –Martin con ATB) Identificación de Germen

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El tratamiento de la meningococemia es extremadamente urgente (y requiere de la administración de ATB por vía Endovenosa), dado que puede evolucionar en pocas horas a un cuadro de shock con fracaso multiorgánico irreversible, o hacia una Meningitis. Los ATB más usados son:  PENICILINA y/o CLORAMFENICOL (si el paciente es alérgico a la penicilina) PROFILAXIS: La prevención de la enfermedad se realiza mediante la Quimioprofilaxis y, cuando es posible, con la Vacunación Antimeningocócica. Las medidas profilácticas inespecíficas son controvertidas y dividen el pensamiento médico. ⇒ Medidas Inespecíficas = Toda medida de índole socioeconómico que contribuya a elevar el nivel de vida, principalmente en lo que se refiere a evitar las condiciones de hacinamiento, puede contribuir en cierta medida a disminuir la incidencia de la enfermedad meningocócica.

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Quimioprofilaxis = Administrar tratamiento antibiótico a aquellos sujetos identificados como portadores o bajo sospecha de estar infectados recientemente. El ATB recomendado es la Rifampicina (5-10 mg/Kg/12 Hs durante 48 Hs), la finalidad de esto es evitar el desarrollo de la enfermedad invasiva. Es importante administrar el ATB a los contactos íntimos del enfermo (caso índice), que incluyen a todos los integrantes del grupo familiar, personal y/o compañeros de guarderías, colegios, cuarteles, etc.; según determinen las autoridades sanitarias. Una sola dosis de 500mg de Ciprofloxacina es también muy efectiva en eliminar el estado de portador, y se ha utilizado para realizar profilaxis masivas, por ejemplo, en campos de refugiados. En las gestantes, la profilaxis se realiza con Ceftriaxona, en dosis única de 250 o 500mg, por vía I.M. Debe advertirse a los pacientes que la quimioprofilaxis no es efectiva en el 100% de los casos, por lo que no debe crear una sensación absoluta de seguridad, y la persona deberá acudir urgentemente al hospital en caso de enfermedad febril. Si la cepa causante del caso índice pertenece a uno de los grupos incluidos en la vacuna (generalmente se trata del grupo C) los contactos deberán, además, ser vacunados.

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Vacunación = Vacuna Antimeningocócica. Contiene Polisacárido purificado y liofilizado de los serogrupos A y C o la combinación de ambos. Está indicada en caso de brotes epidémicos, a los viajeros que irán hacia una zona epidémica, y también a los pacientes con esplenia (anatómica o funcional), o con déficit de factores del sistema del complemento. Esquema de Vacunación: a.- Niños entre 3 meses y los 17 meses de vida = 2 dosis (colocadas con un intervalo de 3 meses entre ambas) b.- Niños mayores de 18 meses y/o Personas Mayores de 2 años = 1 dosis

GENERALIDADES SOBRE EL GENERO CLOSTRIDIUM: Existen aproximadamente cien especies ampliamente distribuidas en la naturaleza, sobre todo en el suelo y la vegetación, así como formando parte de la flora comensal del hombre y animales, principalmente en los tractos digestivo, genitourinario y en la piel. A ello se debe su frecuente aislamiento en muestras clínicas, como integrante de flora polimicrobiana del organismo, esto dificulta su valoración; salvo en circunstancias muy especiales que lo convierten en patógeno. La identificación de las especies se realiza mediante la fermentación diferencial de azúcares y según el grado de tolerancia al oxígeno. Las especies más frecuentemente aisladas con valor clínico son, en orden de frecuencia Clostridium Perfringens, Clostridium Ramosum, Clostridium Sporogenes, Clostridium Hystolyticum, Clostridium Sordellii, Clostridium Bifermentans, Clostridium Septicum, Clostridium Novyi, Clostridium Difficile, Clostridium Botulinum, Clostridium Tetani, etc.

CLOSTRIDIUM TETANI Clostridium Tetani posee unos 10 serotipos identificados. Esta bacteria puede presentarse bajo 2 formas: Como Forma Vegetativa (vulnerable al calor y agentes químicos) y/o como Forma Esporulada o de Resistencia (resistente al calor y varios desinfectantes pero sensible a antibióticos). Las formas Vegetativas son móviles y poseen 30-50 flagelos y una espora

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terminal única o doble. Las esporas (Forma Esporulada) tienen una distribución universal, sobreviven enterradas en la tierra y conservan su virulencia si no están expuestas a la luz solar directa durante muchos años. Germinan sólo con una tensión de oxígeno tisular baja, que sólo se alcanza en tejidos necróticos. La multiplicación del bacilo está favorecida por sustancias que disminuyen el potencial de oxidorreducción. MORFOLOGÍA:  Bacilo Gram +, Móvil (posee 30 – 50 flagelos perítricos), No Capsulado.  Son Anaerobios, requieren de una baja tensión de oxigeno (pPO2) para multiplicarse.  Son Esporulados (las esporas son de forma esférica y se localizan hacia un polo del bacilo al cual deforman, dándole el aspecto característico de “Palillo de Tambor”).  No son proteolíticos ni sacarolíticos, hecho relacionada con su escasa actividad metabólica.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA: • Ag Somático (Ag O) = Inmunogénico. • Ag Flagelar (Ag H) = De naturaleza proteica, Termolábil e Inmunogénico (permite clasificar 10 serotipos de C. Tetani). • Ag Esporal = Es Inmunogénico y Termolábil. • Exotoxinas : Son Inmunogénicas  Tetanolisina = Es una Hemolisina oxígeno-lábil, de acción reversible que favorece el crecimiento local de éste bacilo.  Tetanospasmina o Neurotoxina Espasmogénica = Es una Metaloproteasa con zinc. Esta potente neurotoxina se libera por autolísis y es la responsable del cuadro clínico del tétanos. Tiene una estructura química similar a la toxina botulínica. Su mecanismo de acción consiste en: bloquear la liberación presináptica de neurotransmisores inhibidores (Glicina y GABA) a nivel de las neuronas inhibitorias de las motoneuronas alfa (causando la desinhibición de estas últimas); inhibir la síntesis proteica de las neuronas del SNC (principalmente en el cerebro), interferir, en el SNP, la liberación de Acetilcolina a nivel de la Placa Motora y de las Neuronas Parasimpáticas.  Toxina No Espasmogénica = Se fija a nivel de la Placa Motora, pero su papel aún es desconocido EPIDEMIOLOGÍA: El tétanos es una enfermedad infecciosa aguda potencialmente letal, no contagiosa, de distribución universal. La enfermedad ya era descrita en papiros de la dinastía de Keops, Hipócrates en el 640 a.C, etc. Está producida por la toxicidad neurológica de la tetanospasmina, exotoxina de la bacteria Clostridium Tetani. Se caracterizada por rigidez y espasmos de los músculos estriados y alteraciones en el sistema nervioso vegetativo. El tétanos afecta sobre todo a los países menos desarrollados. En 1998 se estimaba que morían de tétanos neonatal más de medio millón de niños al año en países en vías de desarrollo, con una incidencia de seis casos por 1.000 nacidos vivos. Sin embargo el Tétanos es excepcional en países desarrollados, en los que afecta a ancianos no vacunados y drogadictos que se inyectan en condiciones sépticas. En un 20 – 30% de los casos se desconoce la puerta de entrada, probablemente porque son pequeñas heridas sin inflamación que ya han cicatrizado y que contienen en su interior esporas tetánicas. Pero en el 70 – 80 % de los casosla puerta de entrada suelen ser frecuentemente las heridas incisas y/o inciso – contusas con cuerpos extraños, pero también suelen serlo las quemaduras, fracturas abiertas, heridas posquirúrgicas, posparto o post aborto, sección séptica del cordón umbilical, úlceras de decúbito o varicosas y por inyecciones IM, extracción dentaria, mordeduras, arañazos de felinos, etc. FISIOLOGENIA: Habitualmente la infección se debe a la forma de resistencia o esporulada (esporas del bacilo) que como ya lo dijéramos resisten temperatura elevadas (120 ºC durante 20 min. en el autoclave), desinfectantes y pueden sobrevivir varios años en el suelo, heces de animales, vestimenta, etc. La puerta de entrada que utiliza, la forma esporulada de la bacteria para ingresar al organismo, generalmente son las heridas sucias y anfractuosas, y en condiciones de anaerobiosis (isquemia local, acción enzimática sobre los tej., necrosis tisular e infección por bacterias aerobias (que consumen el O2).

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En anaerobiosis las esporas germinan, se desarrollan y producen las exotoxinas, entre ellas la Tetanospasmina (neurotoxina que es liberada por autolísis). Esta neurotoxina difunde por: A.- Vía Neural = La Tetanospasmina es captada por las terminales nerviosas periféricas y es transportada retrógradamente, en el interior de los axones (fibras tipo α ), hasta los cuerpos neuronales localizados en el asta anterior de la médula espinal y en el tronco cerebral (sigue una dirección centrípeta). Luego se une a los gangliósidos localizados en la MP de dichas neuronas, bloqueando la liberación presináptica de neurotransmisores inhibidores como Glicina y GABA. La tetanospasmina escinde proteínas esenciales para la liberación de las vesículas presinápticas en la hendidura sináptica. Al no haber inhibición de las motoneuronas α , éstas descargan exageradamente estímulos produciendo rigidez muscular y disminución de los reflejos, lo cual facilita el reclutamiento de neuronas y con ello aparecen los espasmos, convulsiones tónicas y posteriormente parálisis espástica generalizada. Esta falta de inhibición afecta también a las neuronas simpáticas preganglionares de la médula espinal, produciendo hiperactividad simpática. Una vez que la neurotoxina se fija a los gangliósisdos de las neuronas, no puede neutralizarse. En el llamado tétanos local o ascendente ocurre que la tetanospasmina se acumula en gran cantidad en las motoneuronas, por lo que hace un pasaje transinaptico que le permite seguir progresando hacia niveles superiores del SNC B.- Vía Linfohemática = En el Tétanos Generalizado, la tetanospasmina liberada, pasa a la linfa y luego se vuelca a sangre, permanece en el torrente sanguíneo, acumulándose principalmente en el hígado, para posteriormente llegar a las terminales nerviosas por donde (a través del transporte axonal retrógrado) alcanzará nuevamente el SNC. Si bien, en términos generales, se acepta que esta exotoxina no atraviesa la BHE (salvo a nivel del piso del 4to Ventrículo, por un área cercana a los núcleos inferiores de los pares craneanos) se cree que por vía sanguínea y por el área antes mencionada, la toxina también puede acceder el SNC, lo cual explicaría la aparición precoz del Trismus (dificultad para abrir la mandíbula), Risa Sardónica (afección de los músculos faciales), Rigidez de Nuca (compromiso de los músculos del cuello). Desde el punto de vista histopatológico cabe destacar que no existen lesiones específicas por el tétanos en sí. La toxina tetánica a partir del 3er día produce tumefacción neuronal y cromatólisis en el SNC y, a partir del 5to día, desmielinización perivascular con formación posterior de nódulos gliales. Resulta especialmente afectado el núcleo del vago. En el corazón se observa una miocarditis tóxica. Un punto importante es el hecho de que el tétanos no confiere inmunidad permanente, por lo que la enfermedad padecerse más de una vez, de allí la conveniencia de vacunar a los sujetos que la hayan padecido y que presente una herida con las características favorables para que se desarrolle este bacilo. CUADRO CLÍNICO: TÉTANOS A.- TÉTANOS GENERALIZADO = Es la forma clínica que con más frecuencia se presenta y se caracteriza por hipertonía localizada o generalizada, con crisis de contracturas paroxísticas tónicas, clónicas o tónico-clónicas (espasmos). Según la gravedad del cuadro se lo clasifica en Leve o Grado I, Moderado o Grado II y Grave o Grado III, el cual a su vez puede subdividirse en IIIa o IIIb dependiendo de si aparece o no disfunción neurovegetativa. Más de un tercio de los tétanos evolucionan a grado III (Una vacunación incompleta puede ser una de las causas de que quede limitado a l grado I). Presenta 3 períodos o fases bien diferenciadas: a) Período de Incubación = Comprende desde que se produce la herida hasta la aparición de los primeros síntomas. Suele oscilar entre unas pocas horas y más de 15 días, por término medio se acepta que dicha fase dura 7 días. Cuanto más corto es el período de incubación, mayor es la gravedad del tétanos. b) Período de Progresión = Comprende desde el comienzo de los primeros síntomas hasta al primer espasmo. En la mayoría de los casos, la duración de esta fase no se puede calcular, ya que el tétanos se muestra con extrema agresividad pasando rápidamente del trismus e hipertonía muscular a los espasmos. Podemos decir que la duración de esta fase es inversamente proporcional a la gravedad del cuadro. Si dura menos de 48 Hs existe gran riesgo de muerte. Las primeras Manifestaciones Clínicas por lo general son: Trismus (hipertonía dolorosa de los músculos maseteros que impide abrir la boca y con ello hablar o masticar) que ocurre en el 95% de los casos, y el cual puede presentarse asilado o acompañado de Rigidez y Dolor en la Nuca y Hombros o Disfagia. El trismus evoluciona hacia una contractura de la musculatura facial y es entonces cuando aparece la “Risa Sardónica”. Posteriormente aparecen Contracturas en los Músculos FaringoLaríngeos con Disfagia, Espasmo de Glotis (hay riesgo de broncoaspiración) y Disnea severa, que puede evolucionar hacia una Insuficiencia Respiratoria grave.. c) Período de estado = Se caracteriza por Hipertonía Persistente acompañada (en el 95% de los casos) por incontrolables Espasmos (convulsiones tónicas intermitentes, incoordinadas y generalizadas) que surgen de manera paroxística, dichas convulsiones pueden aparecer espontáneamente o ante estímulos externos como luz, ruidos, etc. Estos Espasmos Generalizados comprometen notablemente a : los músculos paravertebrales (responsables de la rigidez de nuca y opistótonos – y/o contractura muscular, mediante la cual el cuerpo forma un arco que se apoya en el occipucio y los huesos calcáneos de los talones –),compromete también a los músculos de las extremidades y tronco (que contribuyen con los opistótonos y la falla respiratoria), y a los músculos maseteros y músculos faringo-laríngeos (responsables de disfagia y disnea). Cabe señalar que los espasmos musculares, sobre todo en los músculos paravertebrales, pueden causar fracturas vertebrales, hematomas (frecuentes en el psoas) e insuficiencia respiratoria (esta puede evolucionara hacia una falla respiratoria seguida de muerte). Es importante tener presente que entre dos espasmos consecutivos hay períodos de hipotonía muscular. Un 30 – 40 % de los casos presenta disfunción del sistema nervioso autónomo, caracterizada por hiperactividad simpática (taquicardia, palidez cutánea, fiebre, sudoración profusa,

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d)

incremento exagerado del gasto cardíaco), hipercatabolismo, cianosis y acidosis metabólica. Se acompaña de arritmias, inestabilidad hemodinámica con hipotensión e hipertensión alternante y vasoconstricción periférica. Esta disfunción autonóma es característica del tétanos grave (grado III b). En estos casos hay elevación de catecolaminas en plasma, especialmente la noradrenalina respecto a la adrenalina. Formas especiales del tétanos generalizado: 1.- El TÉTANOS NEONATAL O NEONATUM: En general aparece en los RN que estuvieron expuestos a una contaminación umbilical post-parto. Esta forma de tétanos generalizado es grave, y en general tiene un período de incubación corto (durante los primeros 7 días de vida). El primer signo es el Trismus (que se manifiesta en el Rn por la dificultad que éste tiene para succionar incluso puede llegar hasta la incapacidad para succionar el pezón de la madre para alimentarse); luego presenta espasmos musculares con opistótonos intensos, finalmente el cuadro puede evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria, la que desemboca en un paro respiratorio y muerte por asfixia. 2.- El TÉTANOS QUIRÚRGICO, cuya puerta de entrada en la herida quirúrgica. 3.- El TÉTANOS PUERPERAL, que se produce tras un parto u aborto.

B.- TÉTANOS LOCALIZADO = (Es una forma clínica de tétanos poco frecuente) La enfermedad se limita al la cabeza y cuello, al tronco y/o a la extremidad donde se localiza la puerta de entrada afectando sólo los nervios de los músculos cercanos a la herida; por ello se lo clasifica en tétanos cefálico, de tronco o de extremidades. El cefálico puede dar trismus, parálisis facial, parálisis bulbar y es grave. El tétanos de tronco y/o de extremidades tiene mejor pronóstico; se caracteriza por Hipertonía Persistente de los músculos próximos a la puerta de entrada y no presenta Trismus. Sin embargo, en algunas ocasiones el tétanos localizado, puede progresar hacia un tétanos generalizado. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: Debido a que rara vez estos bacilos son aislados en la herida, a que sólo basta una pequeña cantidad de inóculo para que se produzca una cantidad de toxinas que produzca el cuadro clínico y debido a que estas bacterias tienen poca actividad bioquímica útil para su identificación; el Diagnóstico Microbiológico no suele una práctica de rutina. Sin embargo debemos conocer que sí es posible realizar un examen bacteriológico: MUESTRA: Raspado de la Lesión Inicial o Sospechosa M. DIRECTO:  Coloración de Gram = La observación al microscopio revela la presencia de Bacilos Gram +, con aspecto de palillos de tambor.  Cultivo Para Anaeróbios = Este microorganismo puede desarrollarse perfectamente en medios como el Agar – Sangre, pero en estrictas condiciones de Anaerobiosis. El desarrollo de las colonias muestra el aspecto de un fino cristal esmerilado  Identificación de germen = Puede realizar mediante: cromatografía de gas – líquido; por la producción de indol; por actividad proteolítica y sacarolítica negativa; por inoculación de materila sospechoso en la raíz de la cola de ratones (donde posteriormente podemos demostrar la presencia de la toxina tetánica). M. INDIRECTO: IFI (Inmunofluorescencia Indirecta) = Detecta anticuerpos (fluorescentes) frente al Clotridium Tetani. TRATAMIENTO:  Cuidado de la Herida = Limpieza quirúrgica (desbridamiento y drenaje adecuado) de todos los tejidos que presenten mala vitalidad.  Administrar ATB = PENICILINA “G” (10 mill) por vía I.V. o bien CLORAMFENICOL: esto está orientado a detener la multiplicación bacteriana.  Neutralización de la Toxina = Para conseguirlo se administra Antitoxina Tetánica (gamma-globulina antitetánica hiperinmune humana). Ésta sólo puede neutralizar la fracción de toxina recientemente sintetizada y la que se encuentra en circulación, pero no puede neutralizar a la fracción de toxina que se fijó a la MP de las Neuronas afectadas. La antitoxina tetánica protege al individuo por 30 días.  Ante tétanos Grado III = Se realizan con urgencia las “Medidas de Sostén”: Es decir, Mantener la vía aérea permeable (si es necesario se debe efectuar una traqueotomía o poner al paciente bajo respiración asistida); Controlar los espasmos y/o convulsiones con la administración de Tranquilizantes y/o Miorrelajantes. PROFILAXIS:

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Inmunización Activa = VACUNA ANTITETÁNICA: Puede ser administrada sola o asociada a otras vacunas (DPT o DTa). La vacuna Antitetánica contiene Toxoide tetánico precipitado o adsorbido. La vacunación está indicada a toda persona que no halla sido inmunizada previamente contra esta enfermedad, siendo el grupo de riesgo más frecuente los lactantes, niños y mujeres embarazadas. Generalmente en nuestro medio la Vacuna Antitetánica va incluida como componente de la Triple Bacteriana (DPT) o de la Doble Adultos (DTa). La DPT se recomienda su utilización a partir de los 2 meses de edad y en aquellos niños en los que hubiera contraindicaciones para su aplicación se debe administrar la DTa (a los 16 años de edad y de allí en más cada 10 años).

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La composición de la DPT es Toxoide Diftérico, Bordetella Perusis inactivada (componente celular) o Toxoide Diftérico (componente acelular) y Toxoide Tetánico precipitado y/o desnaturalizado). El esquema de vacunación de la DPT es el siguiente : 1ra D a los 2 meses, 2da D a los 4 meses, 3ra D a los 6 meses de vida, colocar un Refuerzo a los 18 meses y otro a los 6 años de edad (ingreso escolar). Conseguida la inmunización activa inicial se aconseja dosis refuerzo sólo con Vacuna Antitetánica cada 5 – 10 años, pues no debemos cometer excesos en la inmunización ya que está puede desencadenar fenómenos de hipersensibilidad.

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Inmunización Pasiva = Se debe administrar Antitoxina tetánica (Gamma-globulina Hiperinmune Humana) en: Aquellos pacientes sin inmunización activa inicial, con heridas sospechosa y descuidada más de 24 Hs. En estos casos se administra la antitoxina y la vacuna antitetánica (jamás administrar en el mismo sitio de aplicación). Pacientes con Inmunización Activa Inicial completa pero que no recibieron dosis de refuerzo hace 10 o más años

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Quimioprofilaxis = Consiste en la Administración de PENICILINA “G” sólo a aquellas personas que presenten heridas importante, amplias y que posee las condiciones favorables para que se desarrolle este microorganismo.