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Indice

Introducción - hacia un planteamiento multifactorial 9

PARTE II Exploración 93

PARTE I La base de una tensión neural adversa 11

5. Razonamiento clrnico 95

l. Anatomía funcional y fisiología del sistema nervioso 13 Introducción 13 El sistema nervioso periférico 15 El sistema nervioso central 20 Relaciones del sistema nervioso: espacios y sujeciones 25 Bases de los síntomas 28 Circulación 28 Sistemas de transporte axonal 34 Inervación del sistema nervioso 35 Resumen 39

2. Neurobiomecánica clínica 43 Introducción 43 El conducto vertebral, neuroeje y meninges 45 La elevación de la pierna estirada (EPE) 49 Mecanismos de adaptación de las extremidades superiores 51 Mecanismos de adaptación del sistema nervioso autónomo 52 El concepto de puntos de tensión 54 Otras consideraciones biomecánicas 56

3: Procesos patológicos 63 Lesiones del sistema nervioso 63 Procesos patológicos 66 Otras consecuencias de una lesión nerviosa 71 Lesión nerviosa menor 76 Orros factores de los procesos de tensión adversa 76 4. Consecuencias clínicas de una lesión del sistema nervioso 81 ¿De dónde puede provenir el dolor? 81 Signos y síntomas subsiguientes a una lesión nerviosa 85 Area de los síntomas 86 Clases de síntomas 87 Historia 88 Parrones de postura y movimiento 89

Mark jones y David Butfer Introducción 95 El proceso de razonamiento clínico 96 Características de competencia 99 El análisis de las estructuras y de los factores contribuyentes 100 Estrategias de interrogatorio 102 Diferenciación estructural 105 Precauciones y contraindicaciones 107 6. Examen de la conducción nerviosa 111 Puntos generales 111 Examen neurológico subjetivo 11 2 Examen físico de la sensación 113 Examen de la función motriz 1 19 Otros tests y análisis 126 Tests de la función medular 126 Elecrrodiagnóstico 127 7. Tests de tensión -las extremidades inferiores y el tronco 131 El concepto de tests de tensión básicos 131 Flexión pasiva del cuello 132 Elevación de la pierna estirada 134 Flexión de rodilla en posición prona 140 El test de posición contraída 142 8. Tests de tensión - las extremidades superiores 151 Test 1 de tensión de las extremidades superiores 151 Test 2 de tensión de las extremidades superiores 156 Test 3 de tensión de las extremidades superiores 160 Otros tests de tensión de las extremidades superiores 163 9. Aplicación, análisis y tests adicionales 165 Elementos esenciales de los tests 165 La relevancia de los hallazgos de la exploración 165 Características esenciales de los análisis de los tests de tensión 167

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MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Establecimienro de lugares de tensión adversa 169 Más allá de los tests de tensión 171 Registro 174 Palpación del sistema nervioso 175 C lasificaciones de las lesiones nerviosas 178

PARTE III Tratamiento y potencial de tratamiento 185 10. Tratamiento 187 Historia 187 Puntos generales del tratamiento 187 Principios básicos de la movilización 188 El trastorno irritable (dominio fisioparológico) 190 El trastorno no irritable (dominio paromecánico) 192 Tratamiento de las estructuras interfácicas 194 Preguntas sobre el tratamiento que se formulan corrientemenee 195 Establecimiento del pronóstico 199 Comunicación 200 11. Autorratamiento 203 Introducción 203 Automovilización 203 Algunas técnicas útiles 205 Postura 209 Profil:ucis 21 O

PARTEN Trastornos seleccionados y esrudios de casos 211 12. Trasrornos por tensión neural adversa centrados en las extremidades 213 Jmroducción 213 Las extremidades 213 El pie y el rabillo 214 La mano y la muñeca 218 Síndrome del estrecho torácico superior 221 Meralgia paresrésica 222 La lesión nerviosa en los desgarros musculares de la extremidad inferior 223 Cirugía del nervio periférico 224 Lesión repetitiva de esguince 226 13. Trastornos por tensión neural adversa centrados en el conducto venebral 231 Lesiones de la raíz nerviosa 231 Perdida de extensión vertebral235 Lesión de cervicales 236 Hematomas epidurales 237 Coccigodinia y espondilolistesis 238 Postcirugfa de la columna lumbar 238 Dolor de cabeza 240 Síndrome de T4 242 Traumatismo e inflamación del neuroeje 243 14. Estudios de casos seleccionados 247 Un dolor inusual y vago en el pie 247 Un ejemplo de patología extraneural 250 ¿Dónde empieza el tipo de "dolor en rodas partes"? 252 ¿Un codo de tenista típico? 255 Una mención rápida de un dolor en la punta del dedo 257

Prólogo

Parece notable que tan sólo hayan transcurrido 30 años desde la descripción, por Phalen, del "síndrome del túnel carpiano", y ya se haya convertido en una entidad clínica fácilmente identificable. Igualmente notable es el hecho de que hayan pasado sólo 20 años desde la roma de conciencia de que existen vías específicas para el dolor. Las investigacion:es de las últimas tres décadas han suministrado ingente información sobre el sistema nervioso; una gran parte de esta .información está esperando todavía para ser entregada y analizada por quienes tienen contacto con los pacientes. Algunos fisioterapeutas tampoco han estado ociosos en los últimos diez años. En la búsqueda de mejores resultados ysoluciones a los mecanismos de los signos, síntomas y respaestas al tratamiento, muchos fisioterapeutas orientados hacia la ortopedia han dirigido su atención al sistema nervioso. Se está desarrollando un tratamiento de movilización del sisrema nervioso basado en la observación clínica y en la investigación. Las investigaciones llevadas a cabo por muchos lisioterapeutas contemporáneos pudieran muy bien ser denominadas neuroorropedia. Volviendo la vista atrás, esros cambios parecen lógicos. _(Por qué está la terapia manual dominada por el enfoque articular? Evidentemente no rodas las soluciones tienen que ver con la articulación, que ocupa su lugar como una más de las estrucntras inervadas con las que tratamos. ¿Es quizá porque la articulación nos proporciona una cómoda palanca para apoyarse en ella? ¿Estamos en una fase evolutiva que todavía contempla la terapia manual bajo el paraguas de la ortopedia? Pienso que rodavía existen muchos fisioterapeutas que tratan una articulación, músculo o fascia olvidando que están conectados al sistema nervioso. Todas las estructuras están conectadas de algún modo al sistema nervioso y éste tiene complejas funciones biomecánic.:as, exactamente igual que las estrucruras que inerva. Algunas personas han contribuido materialmente a esros desarrollos. En fisioterapia destaca Geoff Maidand. Al desplegar su concepto de "signos y síntomas", atrajo inevitablemente su atención lo que él denominó "las estrucruras sensibles al dolor en el conductO vertebral" y, a la larga, al desarrollo del "slump test" (test de posición contraida) como evaluación y herramienta de tratamiento. El proceso de caronamiento clínico inherente al concepto de Maítland es el que

ha facilitado el desarrollo del material presentado en este libro, para cuya lectura los texros de Maítland son compañeros obligados. Roberc Elvey tiene el gran mériro de introducir el "upper limb tension test" (test de tensión de los miembros superiores) en el ámbito de la utilización clínica. Éste y el slump test se han convertido en algo más que meras técnicas, ya que en un buen número de fisioterapeutas, yo mismo incluido, han creado la conciencia de que la prueb~ de tensión no era simplemente una herramienta para examinar estructuras tales como los discos. Estas pruebas tienen un papel mucho más relevante, ya que evalúan la mecánica normal y la fisiología del sistema nervioso durante los movimientos del cuerpo. Esto permite un conocimiento más profundo del hecho de que si el movimiento y la elasticidad del sistema nervioso estuvieran afectados, entonces podrían surgir muy frecuentemente símomas en sus propios tejidos. En último término, podrían darse repercusiones para la rransmisión de impulsos a y desde los tejidos no neurales. El siguiente paso fue convertir los procedimientos de reconocimiento en técnicas de tratamiento. El sistema nervioso debe tener funciones mecánicas óptimas, al igual que las restantes estructuras corporales. En medicina sobresalen, quizá inconscientemente, algunos clínicos e investigadores. Puede que carezcan de una base experimental, pero prestan una cuidadosa atención a sus pacientes. Cyriax hiw posible el desarrollo de la noción de "dolor dural". Retrospectivamente, y a juzgar por el número de citas recientes, Breig se adelantó a su tiempo con su obra sobre las funciones biomecánicas del sistema nervioso central, y con su insistencia, que únicamente ahora estamos empezando a comprender, en el sentido de las secuelas neurofisiológicas de la tensión adversa en el sistema nervioso. Es sobresaliente el trabajo de Sunderland sobre la estructura interna del nervio periférico y el papel que tiene la isquemia en las lesiones por pinzamiento. Su texro clásico Los nervios y sus ksioneses importante tanto para los fisioterapeutas como para los cirujanos. Fl reciente trabajo sobre el papel de los factores vasculares y el transporte axoplasmático en lesiones del nervio, de Lundborg, Rydevik, Dahlin y sus colegas, ha proporcionado explicaciones a muchos problemas con los que los fisioterapeutas tropiezan clínicamente. Maclcinnon y Dellon han estudiado además la compresión del nervio y su tra-

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MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

tamiento, y están desafiando las bases patológicas de muchos síndromes, tales como el de la tenosinovitis de Quervain. Al igual que Breig con el sistema nervioso central, las consecuencias clínicas de las lesiones nerviosas están en gran medida subestimadas. En Australia, Bogduk ha prestado una gran ayuda con estudios anatómicos que aclaran la inervación de la medula espinal. Sus escritos desmitifican la neuroanatOmía para fisioterapeutas y médicos. f.stos son algunos de entre muchos más. La mayoría no son conscientes de que su trabajo tiene w1 gnm significado para la terapia manual. Desde la perspectiva del fisioterapeuta existe un vínculo obvio entre esos hombres y mujeres por el hecho de que son conscientes de que la estructura del sistema nervioso está relacionada con la función, y una de esas funciones es el movimiento. Los fisioterapeutas modernos están en una situación embarawsa. No sólo necesitan conocimientos de la anatomía macroscópica del cuerpo entero, sino que deben descender a nivel microscópico y comprender la microanatomía. Es a nivel microscópico donde se dan respuestas a la existencia de síntomas y soluciones para su tratamiento. En mi libro he presentado información que considero relevante y necesaria para que un fisioterapeuta pueda captar y comprender algunos de los rawnamientos de la movilidad del sistema nervioso. Algunos de esos conocimientos son eminentemente básicos pero, por desgracia, no se enseñaban en las escuelas de fisioterapia (el énfasis se ponía en las funciones ortopédicas). Y, si se enseñaba, era rápidamente olvidado porque nunca se practicó clínicamente. Queda aún mucha investigación por llevar a cabo con vistas a desenmarañar los problemas del sistema nervioso. Sin embargo, hay muchos conocimientos que son aceptados de facto y que pueden ser integrados y utilizados en la evaluación, tratamiento y pronóstico. Las barreras de difusión sangre/nervio son un ejemplo. Sería gratificante que parte de la información contenida en este texto pudiera ser utilizada como una palanca hacia la investigación. No son pocos los estudios que hay que realizar. Admitimos que no siempre hay disponible una prueba clara de la existencia de una neuropatía, tal como se ha destacado. La mayor parte de la evaluación y el tratamiento de la lesión más leve del nervio, donde no existe la prueba de una involucración neural, está en esta situación, especulativa y dependiente de las deducciones de las experiencias clínicas argumentadas. Sin embar-

go, la investigación reciente del mundo de la fisioterapia es muy alentadora, y tengo grandes esperanzas en torno al establecimiento de la validez experimental de procedimientos de diferenciación estructural tratados en el libro. A lo largo del texto se exponen con bastante profundidad los procesos clínicos de rawnamiento en la terapia manual. Debido a que no se sigue un tratamiento de "receta" y el tratamiento de cada paciente depende de los hallazgos de una evaluación física y subjetiva, y de experiencias previas en el campo del razonamiento clínico, quizá vayamos por delanre de la literatura. Existe ya una enorme brecha entre los neurociendficos y quienes están en el "frente de batalla"; espero que mdos seamos conscientes de que el frente de batalla no es necesariamente la cirugía. El vínculo entre fisioterapeutas y científicos es muy débil, prácticamente inexistente en algunas áreas, y necesita desarrollarse. Mucho de este trabajo está dirigido al sistema nervioso periférico (SNP), reflejando probablemente el trabajo de investigación disponible y el conocimiento actual del sistema nervioso central (SNC). Se conoce mejor el SNP. Es más accesible, tiene un poder regenerativo mucho mejor y es más proclive al movimiento que el m:is protegido SNC. Sin embargo, pese a la reciente atención al sistema nervioso periférico, hemos de mostrar el debido respeto al SNC, como factor contribuyente a los síntomas, signos y respuestas al tratamiento. Una seria reflexión es que, por cada axón del sistema nervioso periférico, hay 1.000 en el sistema nervioso central. Los fisioterapeutas siempre han desempeñado un papel en el tratamiento de las lesiones nerviosas graves. Sin embargo, están teniendo un importante papel en lesiones menores, pero a veces igualmente incapacitantes, al otro exrremo del espectro de las lesiones nerviosas que incluso no se incluyen dentro de la calificación de neurapraxia. Con suerte, estepapel no existirá sólo en el campo del tratamiemo, sino que será una contribución al conocimiento científico relativo a estas lesiones. Para finalizar, este libro ha sido escrito por un fisioterapeuta que es en primer lugar clínico, y que se ha entretenido en las áreas de la biomecánica y la patología buscando respuestas a los problemas clínicos que encuentra a diario. A veces siento que simplemente he arañado la superficie.

D. B.

Introducción - hacia un planteamiento multifactorial

En los sistemas de terapia manual en uso en el mundo hoy en día, domina un pensamienro específico sobre la articulación. Hay, sin embargo, otras escuelas de pensamienro a favor del rraramienro vía músculo o fascia. Las implicaciones obvias son que el mejo r planreamienro es la "estructura selectiva". C reo que una falca de prejuicios óptima en ter.1pia manual debe conducir a la cuestió n de un plameamienro monoesrrucrural en el rraramiemo de los llamados trastornos "músculo-esqueléticos". En cualquier trasto rno neuroorropédico es imposible que esré involucrada una única estructura. Por ejemplo, en la clase de pura lesión del nervio que puede ocurrir por una inyección mal puesta, habrá probablemente man ifestaciones en esrrucruras no neurales relacionadas vía conducción del impulso y transpone axoplasmárico. Un paciente con luxación o esguince cervical es probable que sufra espasmos reflejos en los músculos adyacenres. C uanro más tiem po esré alterada la posición del cuello, mayor será la probabilidad de que haya cambios en los músculos adyacenres, en otras estructuras y en las respueMas relacionadas. Aun así, en una cierra etapa del trastorno es probable que el problema pueda ser cu rado con un rraramienro dirigido a una estructura. Sin embargo, en términos de velocidad de recuperación y manipulación preventiva es dudoso que un planreamiento basado e n una sola estructura sea el óptimo. Con un modelo que utilice las estructuras articula res como foco, el reconocim iemo del papel que tiene el sistema nervioso y su conrrol de los síntomas puede ser reducido. incluso subestimado. El sistema nervioso está sin duda alguna involucrado, di recta o indirectamente, en todos los problemas del paciente. Podría estar lesio nado y ser un a fuente de síntomas. Incluso ileso, puede acarrear impulsos aferenres de estructuras aneu rale,., y señales eferentes como respuestas, tal como un espasmo muscular. Los símomas son la expresión del estado de los tejidos involucrados (por ejemplo, articulación, músculo, fascia, duramadre, ere.), ya que han sido conducidos a uavés del sistema nervioso y modificados por el emorno. Dan innumerables pistas a los fisioterapeutas para comprender el problema del pacienre y poder así descubrir la forma más efectiva de tratarlo. Por consiguiente, es esencial prestar atención a rodos los factores potenciales que influy:m en los síntomas del pacienre y ello requiere un modelo en el

que no domine una única estrucru ra, sino en el que rodas las estructuras y factores contribuyentes (por ejemplo, entorno y educación) sean tomados en cuenta. En terapia manual, planteamientos estructurales clásicos o directos están enfocados hacia una sola estructura, tal como una articulación (por eje mpl o Cyriax, McKenzie, Kalrenborn, Mairland en los primeros tiempos, quiropraxia y osreoparía), o un músculo (po r ejemplo Janda y Lcwit). Su supervivencia es un testimonio de la medida del éxito. Sin embargo, otros planteamiento~ si n un e nfoque estructural, que podríamos llamar "facilitadores" o " indirecros" (por ejemplo facilitación neuromuscular propioceptiva, Feldenkrais, Alexander, psicológicos), también han cosechado éxitos en sus resultados. Se podría decir que estos pla nteamientos atienden más a la calidad del movimiento que a estructuras específicas o a la biomecánica. Lo más importante de esta exposición es Fomentar el uso de un planteamiento multifactorial para el reco nocimiento del paciente y posterior tratamiento. Aunque no se puede esperar ser un experto en todos los planteamientos, el hecho de ser consciente y com prender aquello que está a nuestra disposición f..1.cilirará su uso y consulta en beneficio del pacieme y del propio fisioterapeu ta. Es tentador sugerir que el sistema nervioso es el principal sistema de unión emrc ambos plam eam ienros, direcro/estructural e indirecro/faci litador, ya que am bos tienen que co mun icar sus efecros vía sisrem a nervioso. Sin embargo, podría inhibir una forma de pensar más abiena, que es lo que pasaría si se considerara "cemral" cualqu ier otra estructu ra o sistema. H oy en día, el emendimienro científico de los procesos que forman parte de trastornos neuroorropédicos está lejos de ser un entendimiento complero. El adoprar prematuramente lo que parece ser lógico u obvio como Facror ab~oluto nos disuadirá de una büsqueda más profu nda de conocimiento y entendimiento. El disco imervertebral ha sido considerado durante mucho tiempo una estructura sin inervación y, por tanto, no como una fuente directa de síntomas. Desde entonces esto ha sido refu tado (Bogduk et al., 1981) y esroy seguro de que la historia no ha terminado ahí. Históricamente lo que ha retrasado y dirigido por mal cam ino el avance del conoci miento científico ha sido una rígida y a veces ciega aceptación de una teoría. Bergland ( 1985) ha argumentado que, para detrimento de la ciencia, el sistema ner-

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MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

vioso ha sido visto erróneamente más como un órgano eléctrico que como una glándula. También los fisioterapeums deben abrir sus memes y considerar el papel de las hormonas en las funciones/disfunciones de nuestro cuerpo y su consecuente expresión en la conducta. Deberían considerar, al respectO, si tienen o no capacidad para influir en la distribución hormonal movilizando el sistema nervioso y a~ecrando a la calidad y cantidad del flujo axoplasmático. Es esencial una búsqueda continua que penetre en todos los caminos posibles. Por lo tanto, debemos poner atención en considerar todas las estructuras posibles y urili7~'lr tanto los planteamientos estrucwrales/direcros como los facilitadores/indircctos.

El objetivo del libro es presentar ciencia, teoría, conceptos, hipótesis y técnicas relacionadas con el reconocimiento y rratamienro del sistema nerv1oso en los trastornos neuroorropédicos, pero con un completo reconocimiento y sin ningún prejuicio hacia otras estructuras y planteamientos. BIBLIOGRAFfA

• Bergland R 1985 The fabric of mi nd. Penguin, Melbourne. ' Bogduk N, "l )man W, Wilson A S 198 1The nerve supply ro the human lumbar intervertebral discs. Journal of Anatomy 132; 39-56

PARTE 1:

LA BASE DE UNA TENSIÓN NEURAL ADVERSA

l. Anatomía funcional y fisiología del sistema nervioso

INTRODUCCIÓN Para interpretar con exactitud los signos y sínromas de una lesión del sistema nervioso, un fisioterapeuta necesita comprender su anatomía estática y dinámica; y esta comprensión es también fundamental para una movilización segura y efectiva. Este capítulo es un eswdio de la anatomía y fisiología asociadas al movimiento del sistema nervioso. En el contexto, el estudio del movimiento del sistema m:rvioso no es diferente al de la articulación o del músculo. El sistema nervioso está estructurado primariamenre para conducir impulsos. El objetivo principal del capíwlo es mostrar que la función de conducción de impulsos esd sustentada por la anatomía, que permite la conducción acomodándose a los movimientos del cuerpo. Dado que el capítulo está dirigido fundamenralmenre hacia la anaromía funcional del sistema nervioso relacionada con la función de su propio movimiento, puede parecer que se descuida la importantísima función de la conducción de impulsos. Sobre este tema existen textos muy valiosos. Enrre otros se recomiendan los de Walron {1982), Mathers (1985) y Bowshcr (1988).

El concepto del tracto de t ejido continuo Parece que los sistemas nerviosos periférico y central tienen que ser considerados como uno solo desde el momento en que forman un tracto de tejido continuo. Para la mayoría de las funciones, cualquier división en componentes periféricos y centrales sólo puede ser artificial. El sistema es un continuum en tres vías. r.n primer lugar, los tejidos conectivos son continuos, si bien en formatos diferenres, tales como el epineuro y la duramadre. Un único axón puede asociarse con varios de csros tejidos

conectivos. En segundo lugar, las neuronas están interconectadas eléctricamente de forma que, por ejemplo, un impulso generado en el pie puede ser recibido en el cerebro. Por último, el sistema nervioso puede ser también considerado como químicamente continuo. Los mismos neurotransmisores existen también, tanto periférica como centralmente, y hay un Aujo de citoplasma dentro de los axones. No existe ninguna otra estructura en el cuerpo con semejante capacidad de conexión. El esfuerzo impuesto al sistema nervioso periférico durante el movimiento es transmitido al sistema nervioso central. Inversamente, la tensión puede ser transmitida desde el sistema nervioso central al sistema nervioso periférico. Si el sistema nervioso tuviera que ser considerado como un órgano en vez de cómo una estructura multisegrnentada, tal como se le considera comúnmente, ello conduciría a una mejor comprensión del sistema y de las patologías mecánicas y fisiológicas derivadas de la alteración de sus mecanismos. Una de las mayores implicaciones de "considerarlo como 6rgano" es la de que, si hay alglln cambio e n una parte del sistema, dicho cambio tendrtÓn d,. Út rodillfl sertí duMdtt por ltt pofráón de Ú1 mbt'ZII. ( 011 el m rilo extmdido, rl srqero puede extmder la mdrllfl mm.

De esta forma, para satisf:1 g'm,e,lt() di' la míz donnl, /11F médu/4 espinal Atltptndo de Nttf,t/11 .'Y 1-euerstmt ( 19-(}).

res de meno~ de 25 años. Se debe hacer constar que Dommisee ( 1986) diswri6 su cxistencia.

El neuroeje El neuroeje (médula espinal) es una continuación de la médula oblongada (bulbo raquídeo). Aproximadamente e n el segmento vertebral L2 deriva a un punro, lormando el cono m ed ular (Fig. 1.1 1). Más o menos, el neuroeje ocupa la mirad del espacio en cada dirección del conducto vertebral (Hollinshead y jcnkins, 1981). Los traeros locales están localizados en la periferia de la médula. Esto les hace no s61o más susceptibles a las fuerzas compresoras, por ejemplo, el material de disco herniado o la sangre, sino que también sign 1flca que tendrán que contender con grande~ cantidades de movimiento. En la flexión vertebral, las columnas posteriores necesitarán mover~e más que los tractos o que el lado anterior del neuroeje (Breig, 197 8) , estando el eje de flexión/exten-

ANATOMÍA FUNC IONAL Y FISIOLOGfA DEL S I STEMA NERVIOSO

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SG EC ET

Fig. 1.12. 1rttaos de ¿¡ médula - con l11 lomliwnón 1tproxrmatÚt de los mo de válvula, oprimiendo lm \asos cerrados si la presión inrrafascicular aumenta. Véa\e el grabado de la hgura 1.2) (Lundhorg, 1988). En condiciones normales sólo ~e usa parte del si~tcma vascular mrraneural. Sin embargo, ~i se produce un traumatismo, entran en juego muchos m barreras se romperán dc'>pués de una co mpresión aguda o crónica (Rydcvik y Lundborg, 1977 M acKinnon et al., 1984). La función de la barrer prrineurio. .rl comecuenCÍa\ cltnicas asociadas ,\ la mi .. ma. rhoma~ ( 1982) cree que los "n~.:rvi nenorum" deben considerarse una fuente de sínroma\ de la neuropatía diabétiu y de la~ polineuropad.ts inflamatortas. Sunderland ( 1978) consid~.:ra que Ll dolor produLido por una pn:sión local de un nervio es debido a los nervi nervorum, pero tambi~n reconoce ( 1979) que hay poca información relacionada c.:on el e~tatlts d cooperar en el diagnóstico de una lesión discallumbar inferior. Sin embargo, la compleja neurobiomecánica que se desarrolla durante el test en y alrededor del tracto ciático sugiere para el rest un papel mucho nús relevante en el análisis de la sintomarología. Tanto el movimiento como el alargamiento ocurren en el tracto ciático durante i.l EPE. La Figura 2.1 O demuestra claramenre el grado de movimiento del nervio duranre una EPE en la salida intervertebral y en la pelvis. Es bien sabido, y obviamente está apoyado por forografías, el que durante una EPE, las raíces nerviosas lumbosacras se mueven caudalmenre con respecto a su respectivo agujero inrerverrebral y en dirección caudal en la pelvis (Goggard y Reid, 1965; Breig, 1978; Breig y Troup, 1979). Sin embargo, no se ha dado mucha importancia a la dinámica del tronco nervioso ciático que queda. Los nervios tienen algunas propiedades elásticas, de modo que si el nervio entero se tensa, el movimiento caudal con respecto a su interfaz no puede continuar a través de la pier-

Fig. 2.10. 1:.1 pkxo Jtii'YII ) /t1 snltda de /n.1 nert•ttl.< npmale< 11 trtu•ls rlr los af!.u¡rrn.• imer11atebmles. Sr h,m .lllflmtdo marmrlores de pape/a /m nen•to.l. En A, co11 rl rrsto drl mt>rpo m 111111 po.IHtÓII ilflltlt'mtón y ft¡ oulm1 1111 poco Jlexionlldll, elnert'W JI' 11/l'/1' en ln.1agtljl'rtl.l mten•ertebm/e.rvow ~yrtrm. Almqt'HI _y \'(liksell. StOimple geometría. En e\te estud io, los movimientos activos y los pasivos tuvieron iguales efectos. Con las aguj.1\ puesta'> en d nervio mediano, en la mirad superior del brazo, la extensió n de la muñeca y de los dedos empujaba la aguja hacia abajo una media de 7,4 mm. Una flexión del codo permiría un movimiento de 4,3 mm hacia arriba. En un voluntario, el nervio mediano pudo ser desplazado hasta 2-3 cm en algunas combinaciones de movimiento del brazo (lamenrablemente no registrado). Se han registrado canridades similares de movimienro en estudios necrópsicas (Shaw Wilgis y Murphy, 1986). Un paso hacia atrás para los fisioterapeutas que han buscado información en estos dos estudios es que las posiciones del braw entero y del tronco duranre los experimentos no fueron registradas. No obstanre, las amplitudes y d irecciones d el movimiento registradas proporcionan una valiosa información sobre la biomecánica de las extremidades supenores.

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Cuando Macnicol (1980) estud ió la biomednica del nervio cubital en el codo, realizada en 40 brazos de cadáveres recientes, observó que el nervio cubital migraba proximalmcnte durante una flexión. También midió, en el codo de 1O especímencs, la presión del nervio cubital frente a los tejidos interfácicos. incluyendo el hue'>o. Una flexión del codo de 90° no alte raba la presión significativamente. Sin embargo, una flexión completa producía marcados aumentos del surco postcondilar y demro del túnel cubital. Estas presiones aume ntaban por una abducción concomitante del brazo. No se estableció la posición del resro del cuerpo. El otro mecanismo de adaptación al movimienro es el desarrollo de la presión o tensión en el sisrema. E l estudio de Pecha n y Julis ha sido mencionado anteriormente, pero merece la pena su elaboración. Esros au rares midieron la presión intraneural en los nervios cubitales de cadáveres recientes con el codo en varias posiciones. Conectaron un rran como l,t EPE tenddn dccms mednicos en el rronco ~imp.itiw. Breig ( 1978) se dio cuenra de que alterar la biomednica del tronL simpático lumbar tendría n.:pen.:usiones clínÍtud ios normativos de la-. -.ujeciones de las cstructurras no lun buscado cspecíflcamenre estas vari.rciones. Sin embargo, es evidentemen te imporranre extrapolarlas parJ apoyar el concepto de punto de tensión, e~pecialmenrc· en la vascularización y el tejido coneuivo que conrient:. Ya que el sistema nt:rvioso depende ranro de un ~u ministro sanguíneo adecuado, hipótesis como la de b existencia de punros de tensión se pueden de'>i::.tcma nervioso e'> diferente en las área'> inmóviles que en las ¡Í.rea:, m regiones donde má'> vasos cxrrancurales emr::rn so n las áreas de C'> a C7 (l\ lannen, 1966; Parke, 1988). Cl plexo lumbm.acro también tiene un abundanre suministro sanguíneo como la médula cervical (Domm i~se, 1986). Los vasm exrraneuraks que nurren el neuroeje y las meninges torácico~ son menos consisrenrcs, aunque normalmente una arteria pnncipal enrra alrededor de T9. Lr columna rodcica es menos móvil que las columnas lumh.1r )'cervical, y csro probablemenre disminuye la nece-.id.rd de qul' \aws nurricionales cnrren por ~n punto en particular. Ln L1 perill:ria, los vasos nurricionaks qul' t:mran por derd::. de l.1 udera y la articu lación de la rodilla y por la cara rkxo ra del codo son algunos ejemplos. Lo'> vasos intrant'urales proporcionan nurrición a los \egmentos del si ... rema nen 1mn enrre las articulaciones. Fl nervio mccli,mo es un daro ejemplo. En la parre superior dd braw, lm vasos nutri. cionales que están cerca del codo y de l hombro nutren el nervio, y la parte emrc d codo y d hombro depende por complero de los vasm inrraneuri t in poteiH..iJ.Imenre inseguro para Lr entrada de un 'aso nutricion.rl. En general, los vasos extraneurales penetran en lo., nervios periféricos alrededor de las aniculac..ione'> )' las .írc:as protegidas (Sunderland, 1978; Og.rra Y_~aiLO, 1 98~). La disposición de la'> láminas de re¡rdo conecnvo del sistema nervioso periférico proporciona un apoyo mayor.

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La proporción de tejido conectivo en relación con el tejido neural es diferente dependiendo del nervio y del segmento del JH:rvio examinado. Donde un nervio tiene el mov imienw c..omo su meccmi!.nlo de adaptación princ.:ip.rl (como el nervio metkmo en la parre superior del brato), los tejidos conecrivm ocupan una proporción más pequciía de l ;Í.rea de sección tranwersal. A la inversa, donde un nen io (como d nervio med iano de la muñeca) es nüs vulnerable a la~ fuerzas compresoras, existe una mayor proporción de rej ido coneecuón tran~vers.rl de un segmento del m:rvio med iano dedic..rdos a lm E1scículos) los dedicadm al rejido epineural. Cuando aumc:m,l el número de [lsdculos, el .í.rea de sección transversal dedicado ,1 ellos disminuye. Una relación similar, aunque no t.m c..lara, existe en otros nervios. Sunderl.rnd ( 1fllt'.\til 11 111111 !· Pr ,,.,.,í dijerrntt' dq>t·ntlit•ndo di' H /,¡ jll'.\'11111 l"l'rl'iml Je 1lllildl' ,mtaior o poJtarormmte de Út propw FPI

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D Fibrom. Actn'l(l.ldjibroblmum

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mtrnjillontfttr -+ Cicatriz en eltej1do -+ Prmón, l Hipoxia -+ tl ociación de la fibra resultame podría conducir a un "compartimentado" anormal de la médula y \er interpretado centralmente como dolor. Con una hipoxia continua, la lc!:>ión del endotelio capilar continúa y provoca una fuga de edema rico en proteínas. La presión mecánica podría también dañar los capilare~ (Rydevik et al., 1981 ). Las barreras sangre/ nervim, ran efccrivas para proteger el nervio inicialmcnre, son ahora una desventaja. La presión del líquido endoneu rial a u menta, la presión in rraf:tscicular aumenta y. tomo el pnineurio no es cruzado por vasos 1in f:íricos, el edem,t no puede d isper~arse tk otro modo que longitudinalmente a lo largo del tronco nervioso. Un mayor aumento de la presión imrafasLitular puede cerrar los pequeños vasos sanguíneos que pasan oblicuamente a través del perineurio (Capítulo 1). El nervio puede inflamarse, normalmente proximal al área lesionada o donde no hay estructuras compresivas como los rerin:.kulos. A partir de este estadio edematoso, es probable que se produzca una proliferación flbrobU.srica, aumentada por el edema rico en proteínas. Si esto ocurre, el resultado -.erá una tlbrmis inrraneural dentro del nervio tanto en los tejidos epincuri::~le., como en los imrafascicularcs. El volumen aumentado de tejido conectivo aumenta orra vez la presión inrraneural y se puede e!>rablecer un cido de irritación autopcrperuado. Sunderland {1976) afirma qw: el segmento afeuado puede convertirse en un "cordón fibroso", aunque esta secuencia podría producirse en un f:tscículo y no en otros. Se resume esta setuencia en la Figura 3.3. Puede esrableterse un impulso anormal que genere un mecanismo si loe; componenres de la fibra nervima son arrapados en la alteración del tejido conectivo. Los signos y síntomas clínicos serán más evidentes 'ii son atrapado!. en la ciuni1. axones inmaduros o un neuroma. Una po.,ible con~ecuencia de un segmento de nervio citatrizado es que los lugares de fricLi6n del nervio podrían desarrollarse en cualquier parte a lo largo del tracto, nüs probablemente en los sirios vulnerable\ del rL'mel. Sunderland ( 197R) considera que una "flbrolli~ por fricción" puede ser más dolorosa y dañina que la lesión original. Esta dispersión de sínronus es clínicamente f, 1973). Posteriormente en e~re capírulo se expone este síndrome. Los mecanismos vasculares, como se ha descrito más arriba, pueden constderarse como una compresión dentro del nervio. Esta situación se podría mantener por una lesi6n exrraneural a los vasos sanguíneos. Por ejemplo, un

vaso extraneural podría ser alargado o rewrcido por un movimiento no fisiológico. También podría ser arrapado en un proceso de cicatrinción extraneural. Una .tcumulación de sangre alrededor del nervio producida por la rotura de un vaso puede conducir a una compresión aguda seguida de una obstrucción isquémica y el consiguiente déficit de la función del nervio (Sunderl and, 1978). Una lesión del nervio por tracción (Nobel, 1966; Mcals, 1977) puede lesionar los vasos sanguíneos asociados a ese nervio. Un aneurisma traumático similar puede ser producido fáci lmente por una herida penetrante. ·también se puede inducir una vasoconstricción mediante una irritación del tronco simpático. El perineurio y el epineurio están inervados simpáticamente (Lundborg, 1970; Selander et al., 1985). Selander et al. (1985) midieron el tlujo sanguíneo en el nervio ciático de los conejos y encontraron que, estimu lando el tronco simpático lumbar, el tlujo sanguíneo inrraneural podía ser reducido a un 10% de los valores de controL Una inyección de noradrenalina en la aorta redujo el flujo sanguíneo un 40%. lund borg ( 1988) sugirió que este mecanismo puede esrar involucrado en algunos de lm síndrome!. de dolor crónico. Los pacientes con síndromes de dolor crónico a menudo adoptan posturas que tcnsionan la cadena simpática (Capítulo 2) o presentan lesiones como las de " latigazo" que podrían lesionar la cadena. Otro desarrollo, que es probable que coexista con esras alteraciones vasculares, es la cicarriz y las adherencias extraneurales a las estructuras interfácicas. Esto podría produtirse en el lugar de la lesi6n inicial o en la región de la flbrosis por fricción más lejos a lo largo del nervio. Millesi ( 1986) cree que, ya que el nervio pierde su movimiento longirudinal y la distribución de fuerza es solamente local, el nervio trabado tiene un mayor potencial para sufrir lesiones y síntoma~ que el proceso inrraneural. E.~ importante que el tipo de lesí6n debe considerarse no sólo por los síntomas, sino también por las posibilidades a largo plazo de una regencraci6n fibrosa. Aquí el proceso inrraneural puede conducir a un pronóstico peor para el paetente. Rydevik er al. ( 1989) propusieron que la estrecha cápsula del ganglio de la raÍ'/ dorsal (G RD) podría también actuar encerrando y ejerciendo m.ís presi6n sobre un edema endoneurial. H an demostrado en raras la facilidad d~: incrementar la presión del líquido cndoncurial en el G RD y han postulado que el aumento de la presi6n disminuye el tlujo sanguíneo a los cuerpos celulares, dando lugar a una ~iruaci6n isquémica como en un síndrome companimenral. En un extenso estudio con cadáveres, Nathan ( 1986) ha descrito los cambios patológicos que derivan de un osteóflto anterior que irrite los ganglios y nervios simpo por Lanm, una relación alterada con la inrcrfa? mecánica, podrían condu tr una "neuritis braqui.1l". Lo~ experimenros de Triano y Lurrges ( 1982) en nen íos ciáticos de ratones sugieren que una agitación mecánic.1 intermitente procedeme de un deslit..amiento longiLUdinal de un rronco nervioso causado por un agenre irriranre es un Factor importante en la producci6n de cambios innamatorios. La irritación de los nervio~ probahlcme111e no ha tenido la exposición cien tífica que parece demandar clínicamente. La mayoría de

las investigaciones se han concentrado en la compresión, especialmenre en la compresion grave que implica una degeneración wallcriana. El engrosamiento neuromatoso es consecuencia de la flbrosis y se observa en el atrapamicnro crónico del nervio, normalmente proximal ;ti sirio del atrapamienro (Gilliar y Harrison, 1984). Parece que los tres tejidos conectivos constituyentes contribuyen al engrosamiento. Orra característica es que los "cuerpos de Renaur" (pequeñas inclusiones ele tejido conectivo) son visLos en mayor nümcro en los sirios de atrapamienro (Asbu ry, 1973; Jefferson et al ., 1981 , Onman et al., 1983). Siqucira et al. ( 1983) enumeraron, como causa de "espalda f:tllic.b" a partir de una cirugía de disco, modificaciones de la duramadre que incluían flbrosis y aumento del contenido en colágeno. Estos cambios pueden "arrapar" los nervios sinovc:rtebralcs intrínsecos causando la pérdida de c.,us mecanismos de adaptación al movimiento, y consecucnrcmcnre permitiendo un aumento de la mecanosensibilidad. Los cirujanos han tenido muchas oporrunidades para examinar reacciones fibn>Licas alrededor de las raíces nervio!>as durante una operación. Leyshon er ;d. (1981) describieron dos tipos c.liferenrcs de raíces nerviosas implicadas en operaciones a 50 pacienres. El primero era un tipo flbrótico donde la raÍ? era "dura, fina, blanca y fibrosa", y el segundo era una raí7 "rosa pálido y edematosa", particularmente irritable a la m,tnipulaci()n. Claramenre, en estas dos situacio nes, la sinromarología de la primera debería ~er dominada por la pammednica y la segunda por la fi~iopatología.

Síndrome de doble aplastamiento En la abundanre literatura que existe sobre el arrapamiento de un nervio y otras forma~ de lesiones nerviosas, lo~ autores a menudo expresan la dificultad de explicar el desarrollo de síntomas en cualquier lugar del cuerpo o a lo largo del sistema nervioso. A este respecto, hay muchas referencias al fenómeno de "doble aplastamiento", un concepto introducido por Upron y McComas en 1973. Estos autores examinaron a 1 1'5 pacienres con síndrome del túnel carpiano (STC) o lesiones del nervio cubital en el codo. Encontraron que 81 tenían evidencia electroflsiológica y clínica de lesiones ncurales en el cuello. Upton y MeComas ( 1973) y McComas et al. ( 1974) propusieron que pequeños pimamicntos seriados a lo largo del nervio periFérico podrían tener un efecto añadido y causar una neuropada de atrapamienro distal. Se consideraba que la base de la neuroparía distal era la alteración del Aujo axoplasmárico. Hay un gran apoyo clínico a este concepro. Dyro

PROCESOS PATOLÓGICOS

(1 983) se pregu n taha cómo el 27% de la gente joven (N = 50) con lesiones del plexo braquial podía desarrollar el síndrome del túnel carpiano. Se han encontrado anomalías electrofisiológicas en el nervio cubital en la muñeca en el 46°;o (N= 63) de los pacienres con síndrome del túnel carpiano unilateral y en el 88% de los pacientes (N = 185) con síndrome del túnel carpiano bilateral (Cassvan et al., 1986). Porcentajes similares han descrito Bendler er al. (1977). En un análisis de 1.000 casos quirúrgicos de síndrome del tlincl carpiano, el 32% tenía STC bilateral (Hurst ct al., 1985). Este gran estudio es muy revelador. Pacientes con artritis cervical (diagnosticada por "signos y síntomas clínicos y radiografía") se correlacionaban significarivamenre con los que tenían síndrome del rt'mel carpiano bilarcral. Los diabéticos constituyen el 1,7% de la población; sin embargo, en el estudio de Hurst er .1!., el 70/o de los pacientes con síndrome del túnel carpiano unilateral tenían diaben;s y el 34°/o del grupo s ·l e bilateral tenían diabetes. El síndrome de doble aplastamiento más estudiado C.\ el síndrome del túnel carpiano-lesión de la columna cervical. Combinaciones de estos dos trastornos se ven a menudo (Guyon y Honet, 1977; Massey er al., 1981; Pfeffer y Osterman 1986). Yo he observado que el que se produzcan sfntomas inexplicables en la mano y en el dedo, por ejemplo, dolor en el trapecio/primera articulación metacarpiana, con síntomas de la columna cervical, es más frecuente que una asociación claramente definida de síndrome del tlinel carpiano/columna cervical. El síndrome de doble aplastamiento presenta un apoyo clínico útil a las hipótesis sugeridas en el Capítulo 2. También tiene conexión con la idea de Ínromas proximales en la muñeca. De los 49 pacientes que habían sido sometidos a una descompresión quirürgica del tlinel carpiano, 46 experimentaron la desaparición de los síntomas proximales. Lundborg ( 1988) propone que el Au jo axoplasmático retrógrado se altera y de esa forma no envía el material .sintetizado por los rejidos objetivo. Hay descripciones de síndromes de wtriple aplastamiento" y de "aplastamiento múltiple" (Mackinnon y Dellon, 1988). Estos trastornos por "aplastamiento" o ciertamente trastornos con una aparición similar de sinromatología, pueden observarse habitualmente en b práctica fisiotcrápica; tanto más si la po-

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blación de pacientes implica el tratamiento de trastornos crónicos. A menudo estos síntomas, presumiblemente neurogénicos en principio, son reproducidos mediante los tests de tensión descritos después. Es evidente gracias a la cirugía un mayor apoyo clínico a la relación de tales síntomas. El doble aplastamiento proporciona una base para las observaciones quirt'1rgicas de que algunos pacientes con síndrome del tt'mel carpiano requieran una descompresión proximal a la vez que una descompresión distal (Mackinnon y Dellon, 1988). El término "aplastamiento" para describir los síntomas podrfa mejorarse. La di función sintomática que estamos exponiendo puede no ser un aplastamiento sino una lesión irritativa. El término "aplastamiento" evoca pensamientos de compresión. A menudo se culpa a la "neuropatía subclínica subyaccnre" del síndrome de doble aplastamiento (Sedal et al., 1973; Neary et al., 1975; Silver ct al., 1985). Upton y McComas (1973) propusieron que los mecanismos subyacentes estaban basados en un Au jo de axoplasma alterado en un sirio, lo que hacía que el resro del axón fuera susceptible de atrapamienro. Esta idea de "neurona enferma" que predispone otras estructurales en el nervio contralan.:ral (Lurrges er al., 1976). El nervio conrralarcral también tendrá la biomecánica alterada (Beel cr al., 1984). No se han demostrado estas alteraciones en la biomecánica o estructura de las raíces nerviosas que intervienen (Becl et al., 1986; Srodieck y Lunges, 1986) ni en la médula espinal (Srodieck y Lurrges, 198.3). También existe la posibilidad, especialmente en lesiones más triviales, de que los cambios menores de las fibras nerviosas no se registren como anormales con una prueba elecrrodiagnósrico. Una neuropatía puede residir sólo en un fascículo y el elecrrodiagnóstico no puede ser específico (Mackinnon y Dcllon, 1988). Hursr er al., ( 1985) demostraron que una muñeca asinromatica en el síndrome de túnel carpiano puede tener valores electromiográficos normales, pero estos e.-.rarán en lo1. límites superiores de la normalidad. El doble aplas tamiento está ahora bien documentado en el sistema nervioso periférico, pero ¿qué ocurre con el neuroeje donde parece haber también un doble aplastamiento? Un patrón común de presentación del trastorno es aquel en c..:l que un paciente aqueja síntomas lumbares de una lesión que probablemente invade el conducto vertebral, como un traumatismo di~cogénico. Después, con · el tiempo, aquejan síntom a!> en el área T6 y quizás incluso síntomas cervicales. Con una lesión de cervicales, los pacientes aquejan a menudo sínromas torácicos e incluso lumbares, con má., puede rodavía ser un instrumento en la producción de síntomas. Por ejemplo, la duramadre posterior cicarri1.ada afectará a la biomecánica de la dura anterior más ricamente inervada, o los axones de la médula pueden ser atrapados en una glía cicatrizada. Seguramenre parte de la explicación de las características del dolo r dural descansa en las caracn.:rística~ de inervación del nervio si novenebral; especialmente la amplia distribución y la superposición de los nervios individuales y sus componentes somáticos y autónomos (Capítulo 1).

lñbla 4.1. Cfimaerrsttms df' dm .formtlS mtqorf'S de dolor nmrog(lllm (mod¡fimdo dul;bury & l·u-ftls 1 '}8-1)

o,srríprión

Dolor dimfijiro

Dolor d,/ tronro "'"'tOjO

Qucmo.l/On, c..oOll'/tÍn.

Dolondo. 'trnq.unc a un cuch1llo. "'n'1hk

\t:ll\Jlión Jl· c..Jrnt \iva.

pun/.Jillc, diliwh.1d de andar, d1fiwltad tk mover IJ.I lllJII~Kuín adecu.ldJ

fjcmplos

( ..tUIJigi.t, ncuroll.IIÍJ de libra wna fdiahc~t-..). m·ural¡;ia pos!htrpcut-a

NcuruiS braquial por wmprt...lón de IJ raor e:.pmal. n~uri!l> de la ltpr.1.

Reconocimiento

Distribución

Dolor de l tronco ne rvioso p erifé rico Debido a los nervi nervorum, se puede inferir que una lesión o irritación de las vainas y cápsulas del sistema nervioso periférico pueden causar síntomas. Las posibilidades de que esto ocurra han sido observadas por autoridades como Sunderland ( 1978), Thomas ( 1982) y Pracr ( 1986). Una hipótesis interesante fue presemada por Asbury y Fields (1984). Estos neurólogos distinguieron dos tipos de dolor en los trastornos nervio~os periféricos - dolor d isestésico procedeme de las fibras nerviosas y dolor del tronco nervioso. Postularon que el dolor del tronco nervioso na debido a los tejidos conectivos inervados. En la Tabla 4.1 se resumen sus imprc~iones clínicas. Esta tabla es una raret.a en la literarura, ya que intenta un ir síntomas y anatornooatología. Aunque esta hipótesis nece1.ira pruebas, para los fisioterapeuta~ que utilizan los test!. de tensión e intentan interpretaciones de los síntomas es de gran ayuda y encaja con lo que se encuemra clínicamente. Quizás una forma útil de pensar sería considerar los síntomas de los tejidos coneccivos iguales a los síntomas de los tejidos conectivos incrvadm de cualquier lugar del cuerpo. Por otro lado, si las neuronas primarias estuvieran implicadas, el paciente aquejaría diferentes síntomas, no fami liares y quizás extraños, como "quemazón" o "dificultad para andar". Es difícil clasificar los síntomas. El dolor del rronco nervioso podría ser considerado nociceptivo y los síntomas de las fibras nerviosas como neurogénicos, aunque yo he utilizado el término neurogén ico en este libro para incluir a ambos. Se debe considerar la posibilidad de remi~ión que el dolor sea referido desde los tejidos conectivos del nervio

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Profundo. a lo l.ugo del n~:n ln' sino también algunos neurocirujanos. La tenosinovitis de Quervain es un buen ejemplo. Saplys eral. ( 1987) trataron a 71 paciión son el uso de un teclado de orden.tdor, mear un imrrumcmo musical o una acción panicular n:petitiva en un depone. En estas situaciones parece que existe una relación particular nervio/interfaz que provoca los síntomas. Es común en estos pacientes el decir que quiús media hora ante un teclado o tocando un insrrumenro es suficiente para reproducir los síntomas. Aun así, pueden conseguir movimientos en los que el sistema nervioso es llevado a través de una mayor amplitud y variedad de movimienros, como un deporte diferente o incluso un.1 actividad aparentemente vigorosa . Me refiero a esta situación como "mccanoscnsibilidad específica de una actividad". 4. Los patrones de movimiento podrían estar dominados por la patología en la inrerfa, mednica. Un disco abultado, por ejemplo, podría estrechar más c.:l conduno vertebral duranre una flexión vertebral. Una articulación cigoapofisaria cervical podría cerrarse durame una rota-

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ción o flexión lateral al mi~mo lado, o el área transversal del túnel cubital puede hacerse más pequeña en una Aexión del codo. En estos casos aumema el papel de una contracción estática resistida. Una contracción del músculo podría comprimir un nervio irritado y producir síntomas provenientes de ese nervio. Este mecanismo puede inhibir una contracción efectiva del músculo. Algunas áreas del cuerpo tienen una relación mto proporciona un impulso para la modificación y el desarrollo de la técnica. Esto requiere una reevaluación disciplinada del !>igno físico más significativo asociado con cada componente potenciaL Por ejemplo, tras la movilización del sistema nervioso usando compon~.:nte!> del test de tensión de las cxtremidadc~ superiores, la reevaluación debe incluir flexión lateral fisiológica cervical. tests de movimiento~ accesorios pasivos a los niveles apropiados, flexión activa del hombro, resistencia a la abducción del hombro, cuadrante del hombro pasivo y te!>t de tensión de las extremidades superiores relevante. El control constante de los signos asociados con componentes potenciales de esta forma permite al flsioterapeura comparar sistemáticamente el efecw de tratar diferemes componentes potenciales y usar diferenres técnicas de tratamiento. Muchos fisioterapeutas, armados con una batería de técnicas que han sido probadas con éxito en el pasado, no han sido capaces de pasar de ahí. No hay ninguna garantía de que, sólo porque un tratamiento fue t.'itilla última vez, haya de ser el traramiento de elección para el mismo paciente que tenga una aparente recidiva del mismo problema, o para otro paciente con un problema aparenremente similar. Es imposible decir i el tratamiento que estamos aplicando es el tratamiento óptimo. Puede que sea una técnica probada y aceptada, hay otras que también pueden funcionar, quizás mejor, y ésras no se aprenderán a menos que se hayan intentado y el paciente haya sido reevaluado. Si fracasan, siempre puede usarse la técnica original. Una mayor exposición de la gama de variables que se pueden .tlterar una vez que la reevaluación ha confirmado la necesidad de un cambio de tratamiento, se ofrecerá con ejemplos de diferentes técnicas en los próximos capítulos. Deralles adicionales sobre la reevaluación, como son una evaluación durame una técnica y una evaluación retrospectiva, se pueden encontrar en las referencias de Mairland que se han dado anteriormeme.

DIFERENCIACIÓN ESTRUCTURAL Aun cuando puedan parecer rutinarios los tests de exploración física hechos en cada una de las partes del cuerpo, deben ser realizados para probar las hipóresis formu-

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ladas durame la exploracicSn subjetiva, y variados según lo indiquen las pistas únicas en la presemacijón del pacieme. Por ejemplo, un paciente puede describir una actividad funcional o una posición específica que reproduce sus síntomas. Aunque no se considere parte de su exploración rutinaria, esta actividad o po¡;ición debe ser observada y examinada cuidadosamente para diferenciar físicamente qué componcme de la actividad/posición es el responsable de los síntomas y, siempre hasta donde sea posible, qué estructura está más involucrada. Por ejemplo, si el trastorno no fuera exageradameme sensible a los estímulos, a nuestro paciente previo que tenía un dolor de la zona anterior del hombro se le podría pedir que asumiera la posición de quita rse la chaqueta primero por donde siente aumentar el dolor. Con una manipulación cuidadosa, su posición del cuello podría alterarse, asegurando la inmovilidad de su hombro y viceversa. Esto daría un mayor apoyo a la amplia hipótesis de una implicación cervical o local del hombro. Sin embargo, ya que ambo!> movimientos pueden alterar la tensión neural, todavía será necesaria una mayor diferenciación de esta posición. Volviendo a la misma posicic)n de partida, al primer aumento de dolor, y asegurándose de que no ha aumentado la incomodidad por los dos movimientos previos, el pacieme podría extender la muñeca. Un aumento del dolor del hombro con este movimiento aislado implicaría claramente una involucración de la tensión neural. Una diferenciación como ésta, que utiliza la actividad funcional o posición agravante del paciente, proporciona una indicación rápida e informativa de los componentes potenciales involucrados. Esto\ descubrimicmos son luego comparados con los encontrados en la exploración subjetiva y fbica rutinaria para refinar más las hipótesis considerada~. Los tests físicos de rutina pueden ser difíciles de imerpretar ya que es bastante común que en el test de movimiento se muevan o tensen más de una estructura. La capacidad para decidir qué rejido primario es el culpable es una habilidad valiosa. La diferenciación estrucrural es una estrategia avanzada de exploración que ayuda a refinar aún más nuestras propias hipótesis. Implica el alterar el dolor provocando posiciones o movimicnros de forma que una estructura esté incriminada como origen del dolor miemras otra es eliminada a partir de la contención (Trott, 1985). Esto es an aspectos de la diferenciación estructural. En primer lugar entre otras srrucruras, es decir, articulación/músculo/nervio y luego la diferenciación poste-

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MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

rior dentro de una esrructura. Por ejemplo, d t: nrro de la articulación de hombro, la diferenciación entre la articulación gle no humeral y la acromiohumeral (Trorr, 1981) o dentro de un nervio entre fuentes exrraneurales e inrraneurale!> (Capítulos 3 y 9). Puesto que el sistema nervioso es un continuo, proporciona excelentes o po nunidades para di~erenciar la "lesión" del sistema nervioso en el trastorno pre~enre. Por ejemplo, cuando vas a examinar a nuestro ya me ncionado pacienre, que acuna su braw derecho y descubre que la abducción pasiva del hombro reproduce su dolor de hombro, sabemos que esto podría muy bien prove nir de varias fuem es y estructuras d el nervio local periférico, siendo sólo una de ellas la que provoca el dolor. Si la posición del hombro se mantiene estable y luego se extiende el codo, produciendo un empeoramienro del d olor de hombro, la posición es un poco más clara. La estructura que falla podría todavía ser nerviosa, ya que el nervio ha sido oprimido m ás con la extensión del codo. Una situación mucho más clara existe si se mantienen las posiciones del hombro y d el codo, y se añade una exrensi6 n de la muñeca para ver si altera los sínromas. Si en esta posición el movimienro de la muñeca alrera el dolor del hombro, podemos clínicameme inferir que el dolor de hombro es al menos parcialmente neurogénico en o rige n. En esta situación, la única estructura que está siendo direcrameme alterada en el hombro es el sistema nervioso. En muchos de los trasto rnos donde el uso de tests de tensión produce síntomas en los pacientes, una fucnre neurogénica de sínromas puede ser a menudo incriminada a través de la diferenciació n. La diferenciación es una herramienra poderosa. En muchos trastornos hay sólo una lesión menor d el siste ma nervioso, y para las lesiones menores la evidencia neuropatológica es extremadamente difícil de alcanzar. En esta etapa, la diferenciación estructural es la he rramienra principal que tenemos. Mientras que la validació n es necesaria para el concepto de diferenciación estructural, una ve7 que se ha alcan1ado, el proceso de validación científica de los tests de tensión será más fácil. Normalmente cuando se prueba la tensión, es posible aclarar mejor la fuente de los síntomas si se prueban otras extremidades. Quizás un test de tensión de las extre midades superiores (TTES) realizado sobre el brazo conrralate ral cambie el dolor de hombro, o incluso una EPE puede cambiar el dolor del hombro. A menudo la extre midad se puede tomar en muchas direcciones. No t iene que ser una maniobra d e aumento de tensión; la aclaración podría venir por una liberación de tensión. Por ejemplo, si una posición del test de tensión de las extremidades superiores (Capítulo 8) reproduce un dolor e n la muñeca, la adición de flexión lateral cervical hacia la parte d el test

(Fig. 5.2) disminuye los síntomas de la muñeca, lo que de nuevo es una indicación clara de que el d olo r es neurogénico. Hay muchos ejemplos de diferenciación neural. Si una EPE provoca dolor de nalgas, no implicaría exclusivame nre el sistema nervioso. La fuente de dolor sensorial podría estar en la articulación de la cadera, en la bolsa isquiática o en las articulaciones lumbares, por ejemplo. Pero si el dolor provocado em peorara por una dorsiflexión o flexión plantar del tobillo o por una Hexión de la columna cervical, sería probable que la mecánica del sistema nervioso fuera anómala. Respecto a la dife renciaciistema nervioso, los síntomas deberían ser alterados por el movimiento de una parte remota que rara vez altera los tejidos locales físicamente en el sirio de los síntomas (por ejemplo, mover la columna cervical para un dolor de muñeca o movimientos de muñeca para un dolor de hombro). • Es esencial una manipulación cuidado.!>a y mmuctosa para una diferenciación válida y fiable. La diferenciación estructural tal como la hemos expuesto se ha referido más a las maniobras de diferenciación física que pueden ser utilizadas p.ua incrim inar un componente o un origen de los síntomas cuando más de una estructura están implicadas en el movimiento evaluado. Al final de la exploración física al fisioterapeuta le suele quedar todavía varias fuentes potenciales y factores contribuyentes que sólo pueden ser diferenciados retrospectivamente siguiendo una reevaluación después del tratamiemo. Consideremos el ejemplo de un trasrorno de cuello con signos físicos que son un trapecio superior izquierdo oprimido y un omoplato elevado más una rigidez de la articulación cigoapofisaria de "apertura" a la izquierda. El músculo podría ser tratado, el efecto sobre la longitud del músculo, los movimientos fisiológicos y los signos aniculares accesorios reevaluados y luego comparados con el efecro de tratar a la articulación directamente. La estructura primaria culpable se reconocerá finalmente.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Si los fisioterapeutas son conscientes de lo incompleto que es el entendimiento científico de esta área, sospechará siempre los posibles procesos patológicos implicados en la presentación del paciente para tratamiento. Como en la terapia física de cualquier estructura, hay peligros inherentes a la movilización del sistema nervioso. Habrá siempre algún aspecto desconocido, bien sea una patología que ignoramos o las variadas respuestas particulares de la psique humana. Este es precisamente el porqué de que las "precauciones y conrraindicaciones para una exploración y un tratamiento físicos" constitu-

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yan un tema básico que debe ser investigado y entendido antes de iniciar la exploración o el tratamiento físicos. Los fisioterapeutas deben estar bien familiarizados con las listas de precauciones y contraindicaciones que se encuentran en Grieve ( 1981) ( 1988), Corrigan y Mairland ( 1983) y Mairland ( 1986). Las precauciones y contraindicaciones conocidas son parte de los procesos de razonamiento clínico que guían la extensión y fuerza de la exploración y el tratamiento que pueden ser conducidos sin peligro para minimizar el riesgo de exacerbar los síntomas del paciente o empeorar ei trastorno. Los enumerados a continuación son particularmente relevantes para el sistema nervioso. La mayor precaución, sin embargo, e~ que el fisioterapeuta esté bien preparado.

Precauciones 1. OtrllS estructurllS implicadas en las pruebas. Por ejemplo, los discos lumbares lesionados corren un riesgo durante el componente de flexión del test de po!>ición contraída, al igual que las articulaciones cigoapofisarias de la columna cervical que se lesionan durante los movimientos de cuello de los tests de tensión de las exrrcmidades superiores (TrES). Los tests de tensión son complejos e involucran muchos componentes que a menudo están diseminados por el cuerpo. El test de posición contraída y el TrES son tests particularmente complejos. A veces es fácil olvidar las otras estructuras sobre los que influyen los tests de tensión y que esas estrucruras podrían ser lesionadas por el propio test. Se requiere mucho cuidado con la conocida estenosis y/o espondilosis vertebral, ya que es más probable que se produzca una re,.,puesta neural durante el test. 2. Irritabilidad relacionada cou el sistema nervioso. Li irritabilidad está basada en tres variables:

a. Cuánta actividad puede desarrollar el paciente ames de que los síntomas le obliguen a detenerse. b. La gravedad (intensidad y restricción física) y distribución de los síntomas. c. Cuánto tiempo tardan los síntomas en volver a su nivel original. Un segmenro irritado del sistema nervioso puede ser particularmente reactivo, poseyendo una sensibilidad mecánica y química propia, diferente a la de otras esrrucruras. Esto probablemente se debe no sólo a las propiedades conductoras del nervio, sino también a la complejidad y el número de estructuras implicadas. A menudo habrá más de un sitio de irritación o lesión. Clínicamente, parece más fácil agravar los síntomas del brazo que los

RAzONAMIENTO C LINICO

be reali1arse e n .tb~ol uro. Parece ser qu e una lc~ión menor de la médula es más habitual d e lo que es diagnosticada ( Hopkins y Rmlgc, 1973).

Contraindicaciones Las co ntraindicaciones aquí expuestas so n específicas para el sistema nervioso. C ualqui e r af~cción mali gna que implique el sistema ne rvioso o la columna vertebral, o cualquie r infección inflamatoria aguda deben ser co nside radas definitivamente como comraindic aciones. Donde otras estruc wra\ ~e utili;.an para probar los mecanismos del sistema n ervioso (por ejemplo, flexión de la columna vertebra l e n el test de posición contraída) pued e haber co ntraindi cac iones (por ejemplo. ine~rabilidad ) para probar estas estructuras.

1. Señales neurológiras recientes o que empeomu. Los trastornos agudos o qut: tie nen signos ncurológ icos que son lo \ ufic iente m t:m e inestables para req ut:ri r un reconoci mie nto neurolt)g ico diario so n contraindicaciones para la movili1..a c ió n del sistema nervioso. 2. Lesiones de lo. co!.t de cnbnllo. Alteraciones funcional es d e la vejiga y del intestino más alteraciones de la se nsac ión perineal relacionadas con la columna pueden ser emergencias quirt'11·gicas.

BIBLIOGRAFÍA Barrov. s 1-1 'l. h:lto\ ILh 1' J 1987 lhe dinic.1l rea\Oillng process. Medica! Educarion 2 1: Hú-'J 1. lhrrows 11 S a nd lambl vn R M 1980 Proh lcm-b,l.,t:d learning: an •lpp ro.llh w mediLal educuion. ,')pringer, New )é¡rk. C h.1.,e W C Jnd Simon 11 A 1'J71 Perccprion in ujctando la bandera. Oc esta forma se evita que se pueda dar algo m ás que un pequeño golpeciro en la piel (Fig. 6 .6) . Se utiliza un mérodo similar al usado para el tacto suave, de forma que una pequeña molestia en und extremidad se com para a otra en la otra extremidad y luego se evalúan lo'> cambios. Es mejor poner más énfasis en la'> exrremidadl.!s y es una buena idea mMcar con un roru lador las áreas de sensación alterada. Las partes más sensibles de los dedos son las bases de las uñas. Con los test~ de sensación es útil inrenrar y "hacer encajar las características". Por ejemplo, con una aparente irritación/compresión d e la raíz nerviosa C6 o del nervio vertebral y con síntomas en el dcrmatoma C6, debería esperarse que la punta del pulgar cswviera privada de alguna sensación. De esta fo1 mase pueden crear prejuicios con respecto a los hallazgos de las pruebas. En el examen de la función motriz comentada en el ejemplo, encajaría el parrón si se alterara el reflejo del bíceps más que si se alte rara el reflejo del tríceps. También hay q ue c;er conscientes de que los cambios tróficos de la piel pueden contribuir a una semación alterada. Estos cambios pueden proceder de la misma lesión, aunque más bien a través de alteraciones del flujo axoplasmático que de una conducción de los impulsos alterada.

116

MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Cambios de sensación en el tronco pueden ser detectados por roques ligeros y pequeñas molestias aplicadas en el eje longitudinal para incluir todos los cam pos de inervación.

Fig. 6.3.

Algunos pacienres pueden quejarse de picor. También vale la pena planificar esro. Los mecanismos fisiológicos que hay detrás del picor son probablemenre similares a los del dolor.

A

B

e

D

EXAMEN DE LA C ONDUCCIÓN NERVIOSA

117

E

PL

Fig. 6.4. (.(nnp,mtaón de 111.1 srmm'Ítín e m re los dedos .Y 11 lo lttrgo de m da u no de ellos.

Mx

Md

Fig. 6.3. Lt~mpo> de lllt'rt'IIOfÍn mttím•oJ. A Visttt pmtaior dt• /m n:trt•mtdndr.< superwn•s. 11 Vi;¡,¡ ti/Uerior de J¿,. l'\'tn•midttdr. pemnettl projimtlo, !'S peronml.wperjiattl J.¡, S.S!, ¡\f o:../ cutdnem meditt! t' rmrnnedio del muslo /2,3; GF mmosfi'llumt! del,f!,miroftmorn/1/,l; /J-I i/iolnpogtistrico L/. E J>lm111 dt•! pie. 1 tibit~l S/.2; I'M pb11Uttr merlín/ L.4,5; J>L plmrtnr bueml S/,2; S mm/15,51,2; .~ti srrji·no 1.3,4 F Flmem Cttbelludo y lr1 mm. R/) r,mws dorst!&s (.], /, 5; Alvl aurimbtr mayor C2,3: OM oc~tf>tllll mmor ( '2; OM ocapitlllmllyor (.'2,3: () ofoílmiCO; Afx ltltlXIklr, ¡\ftl 11/llllrlihullr, cr CUftÍI/eo /lili/Jl'erso C'2.3; S 111prt11!twrmlnr CJ,'I. Dt \'(!tff111ms !'L. \Varu,rd: R. 1~)'>1111 ,\/, &muiJta 1 H (ed.

e\

Fig. 6.6. Uu/iznción de 1m al{rln t/,.. bandern pam probar kl .torno nervioso periférico. Es m.b probable un trastorno del si~tcma nervioso cemral cuando hay poco cambio en el gradiente de vibrac.ión desde las extrem idades hasta la cimura. En las personas normales sanas no debería estar nunca ausente un sentido de vibración en las espinillas o Ln los dedos (van Allen y Rodnitsky, 1976). Se sabe, sin embargo, que en las personas mayores (digamos que por encima de los sesenta aríos) la sensacite simple test en el quc se golpea ligeramente un nervio perifcrico. El "horm•gueo" a\Í produLido era llldicativo de regeneración axonal. El te\t es un signo ütil de reevaluaci an6malos, les funcion6 bien una pill.mc: J A 1989 Nc:u rological cx.ammauon 1n d ini c.tl pra1..ticc. 'it h c:J n. BlacJ..,vcll, Oxford. Badawski 1\1, H.tllct M 19!!') Po~ition of thc: dbow in Jetc:nnm.u ion of abnormal mowr conJuc¡ion of rhc ulnar nt-rvt· .tero\\ rhc el how. M usdc & Nene 12: 80.~-809. Bohannon R W. ( ;,a¡Jmik R L 1987 Spinal nerve root conprcs\lo n: somc chnu.:al impltcarions. Physical Thcrapy 67: .Uú- ~82. Bolton C 1·, Winkc:lmann R K, Dyck 1' J 1966 A quanritarivc: ,tudy of Meis~ner\ Lrpusde'> in man. Nc:urology (M inneap) 16: 1- in uppt'r extremit y nerve c..om pre~~ion. In: S1..aho R M {ed) Nerve u>mpr~·~~ l o n '>) n dromes. ~l.tck . Thororare. Loui\ D !->, ll.tnkin F M 1') 8 7 Symptomatic.. rclid f(¡Jiowing c..arpal nannc:l dec..ompre\\ion with normal elcuronc:uromyographtc.. :.tudie\. Orthop.aedic\ 10: U/¡-4j(,. M.tdúnnon "1 1· et al 1n "barbilla sobre pecho". Se puede utilizar

La FPC debería ser un test indoloro, aunque los individuos asinromáticos pueden acusa r un tirón en la uruón cervicotorácica. Esto está probablemente relacionado con la articulación o con el músculo más que con el neuroeje o los tejidos meníngeos. Sin embargo, es fácil la diferenciación, mameniendo la flexión pasiva del cuello y añadiendo una maniobra como la EPE. La base de la diferenciac ión estructural se expuso en el Capítulo 5 y se descubrirá con más detalle en el Capítulo 9.

Indicaciones La FPC está indicada para rodos los posibles trastor-

nos vertebrales. También puede estar indicada para síntomas de dolor de cabeza y para dolor en el brazo y la pierna d e posible origen vertebral. Pienso que puede ser un test de tensión fácilmente olvidado y, en muchas situaciones, no es demasiado "claro" para los trasrornos lumbares cuando la EPE sí lo es. Se olvida a menudo como test para síntomas torácicos. Un estudio hecho por Troup ( 1981) ha mosrrado claramente su importancia. Troup ( 198 1) informó de que la FPC era positiva en el 22% de todos los casm de dolores de espalda y ciáticos recogidos en una encuesta indusuial

TEST DE TENSIÓN- LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO

y en d 35°h de lo~ casos n:ferido-, al hospital. Esta'> ciFras se obtienen .ti realizar e l test en posición sentada. Sin embargo, una FPC positiva para el dolor de C\palda/ciárico se ve n:gularmenre cuando el test 'ie reali1a en posición supina, lo que nos obligaría a pensar qut• las cifras son comparables cuando el test se realiza en posición supi na. Una venraj.t de realitar la FPC en posición supina es que otro'> componentes verteb rales so n ne ucral izado~. perm i riendo de esta forma u na mejor t nrerprcración de los resultados del test. Es tam bién m;Ís fácil reproducir el mismo n:st e n diferentes días de t ratamiento porque el resro de la colum n a esd au ronúticamente situado en la mtsma pm ició n. La fl exió n del cuello mientras se es tá ~e nrado es una parte inregral del test de posición contrn :-.upina sedn aparentes de-,pués de leer la Parte 1 de es ta obra.

Variaciones y adiciones de sensibilización C ualqui er m ovi miento de cuello influid mecantcamenre sob re el sistema nervioso y podrí.1 ser comiderado como un te!>t de remión. Por ejem plo, una extensión pa:-.iva del cuello y unEpodrínt•emr de f¡¡ nrtrm¡,táón dr /,¡ cndem 11 dt'l nrn•to wíum. f:it B. st f¡¡ flrxrón dr úr mrltf/,¡ dmnmt~yr 1'1 dolor, el nen·to ci,írho r> el culpnblr porqut• /m estructtmu dt• f,ts ,zrtiodm·iones de !tt cadrm no lum su/o tl!tt•ntdm.

Fig. 7.5. U tm tft. ¡,t t!'f

para un.1 rt:evaluación rigurosa. Algunos ejemplo~ de siruacione~ en los que una almohada o do!> pueden ~er usadas son aquellos en los que se dan deformidades de flexión fijadas, y cuando hay un dolor severo en la extensión.

Respuestas normales Las respuestas normales a la EPE varían ampliarnenre. Troup ( 1986) sugirio que la amplitud normal de una EPE en individuos sanos oscila entre 50° y 120°. ~weet­ man et al. ( 19 7 4) ex.uninaron la EPE en 500 c.:arreros cuyas edades estaban comprendidas cnrre 22 y 63 años, en-

conrrando un mínimo de 56°, un máximo de 11 5o y una media de 83,4°. l lay también un grupo de individuos hiperm6viles cuya EPE excedería estos valores, pero aun así todavía se consideraría normal. Una medición del grado en sí misma no tiene mucha utilidad clínica, como reconoció Troup (1986). Debe ser interpretada junto con la respuesta del sínroma, la amplitud de la EPE en la extremidad conrralateral y la presentación general del paciente. El alcance de la EPE puede también mostrar una variación diurna (Gifford 1987). Miller ( 1987) y Slarer ( 1989) examinaron la EPE de 100 y 49 individuos "normale~" . respectivamente. Los resultados fueron similares. Las tres principales áreas de sínromas en los individuos normales eran el área posterior del muslo, la po-.terior de la rodilla y la posterior de la pantorrilla en el p;e. Hay algunas respue~tas posmralt.:s durante la EPE que merece la pena evaluar. Algunos pacientes, incluso los asinrorn~iricos a la EPE, pueden extender, flexionar o Aexionar lateralmente el cuello. La cadera de la pierna c.:onrralateral puede extenderse. Se deben anotar estas respuestas.

Indicaciones La EPE es probablemente el test clave de tensión debido a la enorme información que se puede consegu ir de él; y es mucho más que un mero test para averiguar si un problema discogénico lumbar está interfiriendo en la biomccánica del sisrema nervimo. La EPE es rutinaria para roJos los sínromas verrebrales y de la piern.t y valora aspectos de la mecánica del sistema nervimo, desde los dedos de los pies hasta el c.:erebro, incluyendo el tronco simp superiores. La conexión dd sisr~ma nervioso entre las extremidades superiore.'> infcrion:s s~ ha expuesto en la Parte l.

Variaciones y adiciones de sensibilización Aunqu~ la EJ>E normalmente se realita en posJn medi.1l de cadera.

Flexión dorsal de l tobillo (FD) La adición de una flexión dorsa l añadirá más remión a lo largo del rracro ribial (Lvarevic, 1884; MacNab,

Fig.

7. 7. F!t'XÍIÍn dorstd!EPI httl témim tlr¡illfiU' t'! f'.\1/mtnador bts dm mtmos " " rl ptr )' 11/tllllt'll.({.rl lr1 I'XIt'IISÍtin tlr la rodi/111

mtmlt' llgtl

1011 )I/ tUitt'brtlZII .

TEST DE TENSI ÓN- LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO

un síntoma relevante, digamos en la región del rendón de Aquiles. Si se mantuviera esta posición y la adición de la EPE hiciera empeorar los síntomas, entonces aparecería un componente del trastorno en el sistema nervioso. El rendón de Aquiles no se ha movido, solamente la cadera. La flexión dorsal añadida a la EPE sería un sensibilizador útil si se pudiera alterar un síntoma vertebral provocado por la EPE. La EPE/FD puede ser más sensible si el pie se vuelve hacia fuera, extendiendo los dedos del pie y estirando la fascia plantar. Esto pondrá más tensión a lo largo del rracro ribial. La eversión del tobillo cuando hablamos de una EPE/FD es un movimiento sensibilizanre poderoso, aunque aLin no ha sido registrado. Lógicamente, pone más tensión a lo largo del tracto tibia!. Otra combinación útil usando la flexión dorsal es poner el p ie en una EPE/FD y luego añadir una inversión (EPE/ FD/INV). Esto sinb la tensión a lo largo del nervio sural y está lo ~uficientemenre localizado como para llamarle "resr de tensión nerviosa sural". Creo que el nervio sural es un nervio olvidado y es responsable de muchos más sínromas de l o~ que se le conceden (véase Capítulo 12).

Flexión plantar/inve rsió n de l tobillo (FPII ) La FP/1 añade tensión a lo largo del tracto peroneo común (Nobcl, 1966; Sunderland, 1978; Borges ct al., 1981; Sryf, 1988; Slarer, 1989). Como la flexión dorsal, la FP/1 puede añadirse antes de la EPE o cuando la EPE se ha completado. Si el FP/1 se adopta primero, la técnica mo~uada en la Figura 7.8 e~ eficaz. Aquí, la posición del pie puede estabilizarse con dos manos mientras el antebrazo del examinador mantiene la exrem.ión de la rodilla. En la Fig. 7.9 se muestra la adición de FP/1 a la EPE

Fig. 7.8. 1-!t':I.Íán piLmrarluu·rmtinléPI-

137

Fig. 7.9. FPUF!exión plmuar/imJersión.

uc;ando la técnica de la elevación de hombros. Se eleva la pierna hasta la amplitud deseada de EPE y luego se añade la FP/1. La adición de flexión plantar e inversión a la FPE es de gran valor clínico en el examen de trastornos tales como dolo res tibiales y torceduras crónicas de tobillo.

Aducción de la cadera Ésta es una adición de sensibilizaci son las estructuras que esd.n siendo e.sriradas?".

Método El paciente se tu m ha en pos1non pro na, hacia el l.tdo del fisioterapeuta con la cabeza girada hacia éste.

Si esta posicion se mantiene cada vez que se valora la FRP, las pruebas siguientes serán más válidas. El examinador agarra la parte inferior de la pierna y flexiona la rodilla hasta que se produce una respuesta del síntoma predeterminada. Como en todos los tests, la amplitud, la respuesta de los síntomas y la resistencia a través del movimiento son anotadas (Fig. 7.16). La respuesta deber compararse con la de la FRP conrralateral.

Respuestas normales Las respuestas a la FRP en un gran grupo de voluntarios con síntomas no han sido documentadas. Sin embargo, a partir de observaciones clínicas, es posible flexionar las rodillas de la mayoría de las personas de forma que los talones toquen sus nalgas. La respuesta del síntoma normal es un tirón o dolor en el área del cuádriceps. Hay también respuestas posrurales que merece la pena evaluar. Las nalgas pueden levantarse o el paciente puede inrentar girar las caderas. Por supuesto, la fuente de este dolor y la postura ant, las raíces lumbares superiores pueden estar i m pi icad.ts secu ndari.tmente. Debe también v.tlorarse '>i el paciente da la pi'>ta de que una maniobra similar e~ responsable de.: sus sínromas. 1:.1 dolor que produce arrodillarse v saltar -.on dm ejem plo., de ello.

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\ ;¡¡ Variaciones y adiciones de sensibilización Autores como O 'Connell ( 1943), Macnab ( 197 7 ), Crieve ( 1981) y Corrigan y Mairland ( 1983) han sugerido que se extienda b cadera con la rodilla flexionada para una ~ensibilidad mayor de la FRP Sin embargo, Davidson ( 1987) demostró en 100 volunrarim asinromáticm que la FRP en posición neutra era un test m.ís sensible para la reproducción de síntomas que la f.RP con la cadera en extensión. Clínicamenn:, en paciente.s con un.1 "meralgia pare\tésica" (~ttrapamiento del nervio curáneo lateral femoral, véase Capítulo 12), la reproducción de los sínmma!. es a menudo mejor si se usa la FRP/EC. Se puede hacer incluso m.b sensible si se dcctúa el test con alguna aducción de la cadera. L1 extemión de l.1 cadera puede añadirse poniendo la rodilla Ae"ionada ~obre una almohada o ~obre la rodilla dd examinador (Fig. 7 .1 7). Esta variación e!>tá suficientemente localizada como para llamarla el "te~t de tensión del nervio cutáneo lateral femoral". La HZP también se puede realizar con una abducción de la cadera o con aducción y rotación medial o bteral. Esms nuniohras parecen producir sólo alteraciones menores en la Lcnsión y el movimiento normales, pt:ro con la adición de una patología cualquiera de esros resn, puede ser relevante. Las mejores pistuperiores originados en la columna y extremidad mperior.

Test de posición contraída en posición sentada con las piernas estiradas (posición contraída SPE) Se puede realizar el test de posición contraída convenientemente en posición senrada con las piernas estiradas tanto para una técnica de evaluación como para una de tratamiento. Es también un test útil para observar cómo realizan los pacientes el test por sí mismos; esto puede proporcionar evidencias raJes como el sitio de la restricción. La restricciosmón conmuda .tmftldo con los p1emm t'Jtirru/;u, rwpn 2.

148

MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

e

Fig. 7.22. C. l'osinón commídtl semado con !m pum{(.\ rmmdmlj!t•xión crrz•iml.

Biomecánica Lo que sucede en realidad en los tejidos neuromeníngeos durante el test de posición comraída sólo puede ser postulado y extrapolado de los pocos estudios necrópsicos disponibles y de algunos estudios inviZJo (éstos se han expuesto en el Capírulo 2). Parece que, en la posición completa del test de posición contraída, la limitación a cualquier flexión mayor del cuello, extensión de la rodilla y flexión dorsal se debe a que los sistemas nerviosos periférico y central están en completo estiramiento y restringen fbic,1mente cualquier movimiento posterior. Evidencia de esm se encuentra en la respuesta normal de un aumento de la amplitud de la extensión de la rodilla y flexión dorsal del tobillo cuando se libera la flexión cervical. El sistema nervioso es la conexión estructural más directa. Puesw que todos los componentes corporales est-.ín ajustados, el test de posición contraída debe crear una tensión máxima en el sistema nervioso. Esto se correlaciona bien mn el estudio de Massey ( 1985) sobre SO pacientes con dolor en la parte inferior de la espalda. Esta autora valoró la FPC, la FR I~ la EPE y la posición contraída en e!>tos pacienres. El test de posición contraída fue el más scnsible para reproducir los sínromas. Es posible hacer una interpretación mas avanzada de las respuestas al test de posición contraída. Algunos pacientes tienen una EPE y/o FPC quc reproducen síntomas, pero aun así, un tl:St de posición comraída negativo. Esto puede deberse a que la posición contraída no permite tanto movimiento del sistema nervioso como la FPC o la EPE. {:.sto sucede porque la tensión y el mO\ imiento

Fig. 7.22. D. PosinónwnmiÍdo Sl'11l((do con !m piemm estmulmlfll'Xión .Y giro rottlrión cemiml.

han sido adoptados en un extremo, por lo que no se perm ite mucho movimiento en el otro. En el caso de una patología irritariva, o una "adhesión estratégica", y dado que la tensión se toma en el otro extremo, puede que no permita la necesaria relación nervio/interfaz para la reproducción de síntomas. Otra consideración importante es que, aunque el test de posición contraída puede estar valorando la tensión del sistema nervioso, está ramhién valorando el movimicnro anreroposrcrior del saco dural en el conducro vertebral o quizás el movimienro anterolateral si se utilizan combinaciones de movimientos. Estructuras como el pl iegue dorsomediano (Capítulo 1) se pueden estirar. Los tests FPC y EPE pueden no ser los tests adecuados para probar estos tejidos. Muchos autores han observado, a lo largo de los años, que d resultado de la EPE era diferente en la posición sentada que en la posición supina tradicional. Algunos clínicos todavía utilizan esto para concluir que los síntomas de un paciente pueden no ser válidos. Sin embargo, el estar sentado cambia drásticamente los tejidos inretfacicos y la columna no csmrá en la mi!.ma posición para el tesr que csGmdo en posición supina. El paciente tcndd una flexión vertebral mayor en el test sentado. A la lu1. de lo que se sabe realmente sobre la biomec\nica y la patología del conduuo vertebral, se debe desechar este rest como evidencia de la existencia o no de una patología orgánica. Con lo que M: ...abe sobre la b iomccánica del sistema nervioso, incluyendo el potencial de pequeños movimientos y ligero\ ajustes posturalcs para alterar los síntomas, estos tests son poco precisos y parece injusto que se les dé a menudo rama importancia.

8. Tests de tensión -las extremidades • supenores

Los tests de rensii las indicaciones de las exploraciones subjetiva y física implicaran que los mecanismos dañados del si~tcma nervioso son un componente del trastorno del paciente (Capírulos 4 y 5). En los trastornos graves e irritables el test podría omitirse inici.tlmenre o. mejor, debcría ser evaluado como un trastOrno irritable (véase Capítulo 9). Para los fisioterapeuta'> que no e~tán acostumhre alteraban necesari;tmenre con una posición del brazo elevada. Se topó con una dificultad m.ís en e l TTES 1, porque durante el componente de abducción del hombro podía no mantenase adecu.ldamenre una depresión de Lt cintura escapular. l:staba claro que se necesitaban nuevos tests y variaciones del TTES l . El TTES2, que deriva de varias fuenu:~. fue desarrollado como resultado de e.~ta!i circumtancias. lnicialmenre, se requería un test para hacer coinud ir la!i posiciones utilizadas por operadores de teclados y mecanógrafos, paniudarmcnre la depresión de la cintura escapular y las pmicioncs de protracción (Burler, 1987). Disecciones llevadas a cabo por Smith ( 1956) en monos y en un cadáver humano revel.tron el efecm significativo que la depresión de la cintura escapular tenÍ, torácicos y de las extremidades superiores. La mayor prioridad (lo que quiere decir que el test es esencial en el examen inicial) ~e daría si hubiera indicacione~ subjeti\a~ de un componente ck tensión advera; especialmente si e~tos síntomas p.uecen estar relacionados con auivichdes que impliquen una depresión del hombro. Lo~ ~ínromas en la di~tribución del nervio radial indicarán clararnenre la necesidad de realizar el test inclinado hacia el nervio radial. Lm trasrornos que se presentan con diagnó~ricos corno "codo de tenis" y la enfermedad de Quervain t,tmbién harían priorit.trio el test TrFS2 inclinado hacia el nervio radial.

Fig. 8. 7. (o/omcum dr /,¡ ,·in11m1 perar la existencia de sínromas en los campos de inervación de lm nervios radial o mediano, dependiendo ck Lt inclinación del test, o a lo largo de lo~ nervios. En cualquiera de estos tests es bastante normal sentir algunos sínwrnas. Las maniobras del TIES2 proporcionan un método para valorar la tensión y el movimienro del siw: ma nervioso con las estructuras inrcrf.lscicas situadas aproximadamente a la mirad de la ampl itud rotal. En algunas -.iruacione 1mplican una

TESTS DE TENSIÓN - LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

161

como se ve en la ¡:¡gura 8.9 se presentó en una revtsta (Buehler y Thayer, 1988). Está claro que, podría haberse añadido más tensión utilizando una abducción y una depresión de la cintura escapular. El test que se describe más abajo se deriva de alguna forma de estos tests. También contribuyen un manejo cómodo y los .málisis clínicos que mejor puedan reproducir los síntomas relacionados con el nervio cubital y sus orígenes.

Método

Fig. 8.8. 7 /!·'\:!m poimrín ptOI/11.

extensión dc.:l codo, el nervio cubital y sus orígenes pueden perderse: en un examen efectivo. De ahí que creamos necesario añadir un test que incluya la flexión del codo como parre del test básico.

Historia Debido quiús a su más obvia anatomía comparado con otros nervios del codo, y el que comLmmcnre se prodUlcan síntomas de "hueso de la alegría", hay varios tests diseñados para estirar el nervio cubital. Pechan ( 1973) parece haber sido la primera persona en diseñar un test para tensar el nervio cubital. El "test de flexión del codo",

l . El paciente y el fisioterapeuta están en la misma posición de comiemo que en el lTES l. Nótese la posición del fisioterapeuta que está de pie con las piernas separadas, de forma que el cuapo puede utilit.arse para aplicar aJ test una acción de flujo suave con movimientos mínimos del pie. El codo del paciente descansa justo por debajo de la espina ilíaca anterior superior, en la ingle it.quierda del examinador (Fig. 8. 1OA), aunque algunos pueden e ncontrar más fácil el lado derecho. 2. Se extiende la muñeca del paciente y se supina el antebrazo (¡.:ig. 8. 1OB). 3. Con la posición anterior mantenida, se flexiona completamente el codo (f;ig. 8.1 OC). 4. La depresión del hombro se adopta colocando el examinador su brazo derecho en la cama, efectuando la depresión y luego apretando el puño (.Ontra la cama para bloquear y mantener la depresión. En esta posición se puede añadir una roración late ral del hombro (Fig. 8.100). 5. Con e~ta posición mantenida, se añade una abducción del hombro, como ocurriría en el caso de poner b mano del pacienre sobre su propia oreja. Para hacer esto de forma suave, el cuerpo del fisioterapeuta debe estar situado de form.1 que se consiga un eje a lrededor del bra1o empujado hacia la cama. Es esencial la posición inicial de pie con las pierna!> separadas (l·ig. 8. 1OE).

Fig. 8.9. El test de flo:ión del mdo. De BueMer M}. 1'1/flyer D

r 1988

The elbow Jlo.wn lt'st 11 di111ml te!>l for thr mbtt11! tunnel ;yndrome. Clmiml Orthopaedm 11ml Related Resemd1 233. 21 ~-21 ó, ,·on autortZIIción

6. El test se puede hacer con el cuel lo inicialmente en una posición de Oexión late ral (o cualquier otra posición deseada), o la cabeza del pacicnre puede ser empujada en una Aexión later qu e se estiman como irritables, y la extensión d e la muñeca los empeora m ás at'm, hasta ahí llega la extensió n del exa me n, pues ya se ha o bre ni~o suficiente información en ese estadio. Puede requenrse m ás información (quizás de un TTES conrralateral o de una E PE) s i el s iste ma nervioso va a ser movilizad o. Si n embargo, si una estru ctura interfácica va a ser movilizada, entonces el test co rregido puede utili za rse para la revaluación. El sistema nervioso ha sido ya implicado como parte de ese tras torno . En un test de posición con traída, si sentarse co n unos pocos g rados d e fl exión vertebral causa un dolor lumbar y un os pocos g rados de flexión del cuello empeoran el dolor, esto es un exa men sufi ciente para establecer que el sistema ne rvioso forma parte del trastorno. En las posiciones del TTES2, es probable que no se necesite el uso del muslo del fisioterapeuta para d eprimir la cintura escapular. Se pued e dar un m ejor apoyo d ejando el brazo sobre la cam a y d eprimie ndo con c uidado el hombro con los brazos d el fisioterapeuta. M ás abajo se dan otras guías para mejorar los tesrs d e tensión.

Guía para mejorar el test de tensión l. Hay una técni ca d e manipulación que algunos captan muy rápidamente y otros tienen que aprender. Los

r~sts básicos deben ser adecuadamente realizados y pracn cados antes de añadir nin&ún d eri vado. El test de posic ión contraída y los tes ts de tensión d e las extremidades supe riores son los más difíciles de dominar. Necesitan mucha práctica en sujeros asintomáricos a nres d e imentar e fectuarlos en paciemes. 2. Com o en e l exa m en d e cualquier estructura, es m ejor empezar sabiendo qué es lo que se espera. El examen subjetivo debería permitirlo. Es decir, los hallazgos físicos d eben encajar con las quejas del paciente. Por ejemplo, si el paciente di ce que puede pegar una pa tada a un balón de fútbol , es de esperar una buena amplitud d e la EPE. Durante el examen físico, si el fisioterapeuta prueba el miembro bueno primero, te ndrá una mejor idea d e lo qu e pued e esperar d el miembro afectado. Esro es particularmente importante c uando el trasrorno es irritable o el fisioterapeuta no está seguro del nivel de irrita bilidad. Los pacientes deberían siempre saber qué se es pera del test. Se les ha d e hablar sob re el test y los símomas probables. N ecesitan saber que rodas las respuestas, especialmente las relacionadas co n sus síntomas, so n interesantes. La dificultad de manipulación m ás comt'm del TTES 1 tiene lugar cuando se pide al paciente que flexione la cabeza lateralmente lejos del lado del test. Casi rodos los pacientes rorarán sus cabezas hacia fuera. La maniobra d e flexió n lateral que queremos que realicen debe ser mostrada al principio del test. 3. Será posi ble una interpretación m ás clara si un componente del test de te nsión se ado pta jusro en el comie nzo de los sí ntomas (Pl ) y luego vuelve a adoptarse fuera d el P 1, en un a a mplitud sin síntom as, antes de añad ir el sigu iente movimiento. El paciente puede relajarse más y en contrará más fáci l d escribir aspectos d e los sínromas s i esros no se superponen a un síntoma preexistente. D e forma s imilar, .si un componen te del test d e te nsión es añadido o suprimido, es deseable el m e nor movimienro pos ible para obtener una res puesta. C uanto más movimienro, m ás estructu ras están implicadas. Por último estas sugeren cias sobre la manipulación hacen más fác il la d edu cción d e qu e un síntoma sea neurogé nico en origen. Tamhién ayudan en la manipulación del pacie nte con un trasrorno irr itable o porencialmenre irritable. En algunos trasrornos no irritables, especialmente dond e se pe rs ig uen los síntomas, la posición que rep roduce el sínroma puede necesitar ser manre nida mientras se va n añadiendo los otros componen tes. 4. Es extre madam ente valioso el co ntar con colaboración en esros tests. Otros fisioterapeutas expertos en tests d e tensió n so n o bviamente lo m ejor. Sin embargo, cual-

APLICACIÓN, ANÁLISIS Y TESTS ADICIONALES

173

quiera de los trabajadores de un departamento de fisioterapia podrían ser entrenados para ayudar. Combinaciones como añadir posiciones cervicales a la EPE o adiciones en el TTES conrralateral son mucho más fáciles con ayuda. Debemos asegurarnos, si es posible, de que el asistente sujete la parte no móvil de forma que el fisioterapeuta pueda mover un componente y sentir la resistencia al movimiento, y de esta forma interpretar esto en relación con los síntomas provocados. 5. Debemos recordar e l percibir la resistencia al movimiento y no solamente "la caza del síntoma". La resistencia relacionada con una mecánica alterada del sistema nervioso se siente a menudo antes del límite de la reproducción de sí n romas. Un tratamienro puede ser definido por la cantidad de resistencia encontrada más que por la respuesta del síntoma. La importancia de la localización de los síntomas se ha expuesto en una sección anterior.

Tests rápidos

Tests sostenidos

l. Si un paciente aqueja de dolor en la posición cuadrante del hombro, es fácil realizar la misma técnica y alterar la extensión del codo, y los movimientos de la muñeca y de la mano (Fig. 9.3). El paciente podría hacer esras alteraciones acrivamenre. Otras articulaciones que podrían alterarse para dar una información similar serían la columna cervical y las que están involucradas en el brazo contralateral o en la EPE.

Algunos autores han sugerido y demostrado el valor de posiciones sostenidas como tests para el sistema nervioso. Por ejemplo, Mackinnon y Dellon (1988) sugirieron sujecar el antebrazo en hiperpronación para comprobar un atrapamienro del nervio radial superficial, esperando que se produzcan síntomas en el plazo de un minuto. Buehler y Thayer ( 1988) sugirieron una posición de flexión del codo sostenida (ilustrada en el Capímlo 8) para un arrapamienro del nervio cubital en el túnel cubital. Ciare {1989) describió un "test de dejar el brazo colgando libre" de hasta 60 segundos para ayudar en la evaluación de las respuestas del tejido neural del miembro superior a la tensión e n el eje longitudinal. Pacienres a los que se ha diagnosticado una lesión repetitiva de esguince (Capítulo 14) informaron sobre la aparición de los síntomas en e l test antes de lo que lo hicieran los inregranres de un grupo de sujetos normales asi n tomáticos. Creemos que los síntomas provocados por esros tests sosten idos podrían también reproducirse por el test de tensión apropiado, como se ha descrito en el capítulo anterior. Sin embargo, proporcionan una reevaluación rigurosa después del rraramienro. El tiempo que se tarda en reproducir los síntomas da una medida objetiva y los resrs son fácilmente reproducibles y rigurosos al no haber movtmtenro. Estos tests sostenidos serían también apropiados si el paciente aquejara síntomas después de un período de tiempo en una posición sosten ida.

Durante la exploración física de un paciente, es posible incorporar tests de tensión rápidos. Un buen ejemplo ocurre c uando el paciente se encuentra de pie y flexiona hacia atrás la columna y siente dolor, digamos alrededor de L4. Diagnósricamente, esre dolor podría venir de varias fuentes, siendo las articulaciones, los músculos y los nervios de la columna lumbar los más probables culpables. Pero si el pacieme puede ser sosten ido en la posición que provoca el dolor, se le hace flexionar la columna cervical y, por último, extenderla para ver si hay cualquier cambio en la respuesta de dolor, esto puede apuntar hacia un componenre de tensión adversa en el trasrorno (Fig. 9.2). Esto ayudará a priorizar el examen. Por ejemplo, si en el paciente mencionado los movimientos de cuello alteran el dolor lumbar, ello significaría que el rest de posición contraída debe ser realizado en la primera visita. Algunos otros ejemplos son:

.•

;: :.~,.: .::·s.: i......:f:·-·

Fig. 9.2. Hexión y extemión de In t•ertebm columlltt m unn posición que provom síntomllS m ¡,, columnn lumbm: Un test rápido pnm el sistemn IU' I"VIOSO.

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MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Fig. 9.3. !i?st rdprdo ptrm ~1 JÍsltwltr nerl'rOJo en kl pmiáón nuulmnte.

Fig. 9.4. Test pam l'l pap~l dt'lmtt'mtl nt'ntioso dtmmt~ elt'XImzm d~ lo longuud dt'! tmpecro.

2. Si se examina la longirud del músculo trapecio superior, la contribución del !>istema nervioso a su longitud y cualquier síntoma provocado puede ser examinado realilando la técnica con el codo flexionado y luego comparando el mismo movimiento con el codo exn:ndido (Fig. 9.4). La parte crucial de todos estos exámenes es que una técnica sea realizada para diferentes tensiones del sistema nervioso y relaciones nervio/interfaz, aunque las estructuras aneurales subyacentes no estén alteradas o lo estén de forma despreciable.

REGISTRO Deben seguirse registros rigurosos y actualizados con cada asistencia o conracco. Es particularmente importante que en la primera evaluación se cree una base sobre la cual trabajar. Por ejemplo, un reconocimiento inicial de TrES 1 en un paciente con un dolor en la parte superior del brazo y hormigueo en el dedo pulgar puede registrarse como se muestra en la Tabla 9.2.

Tnbln 9.2. Regwro de un u•u l1F'>Imicial

AbGH

EM

SUP

RL

EC

FLC

FLC

85 d bmzo

..¡

..¡

45di

120

lejos

JC +SI dolor nmiíeca

JC

h.JG

todo di++

hacia J todo excepto mzaíectl

SI h pu('Sar

DC

50

i todo excepto rnwíeca

LI Tabla 9.2 se leería de la siguiente forma: 0

Con una abducción glcnohumeral (AbCII) de: 8) duelen lo~ braws (d brazo) del paciente y ~e reproducen hormigueos (h). Cuando la exremi6n de la muñeca (F M) e\ taba en su amplitud rotal, lo~ ~ímomas de la abducción del hombro no cambiaban, seguían igual (IC) aunque el movimiento producía dolor en la muñeca. La supinación (SUP) e~raba en su amplimd wral y no alteraba ningún ~íntoma. La rotación lateral (RL) se ,

limitaba a 45°, el dolor aumentaba, el hormigueo \e mamenía. La extensión del codo (EC) se limitaba a 120°, todos los síntomas aumentaban especrac.ularmenre y el paciente aquejaba dolor de cabeza (OC). La Hcxión lacera! cervical (FLC) hacia el lado del test reducía todos los síntomas excepto los de la muñeca. A 5° de flexión lateral cervical hacia fi.1era del lado del rest, roJo~ los síntomas disminuían excepto los de la muñeca.

APLICACIÓN, ANÁLISIS Y TESTS ADICIONALES

Registrar es algo personal. No habrá ningún registro de un fisioterapeuta que sea igual al de otro, aunque afortunadamente el registro será similar y fácilmente transferible de un flsioLerapeuLa a otro. Nórense nuestras preferencias personalc-, en el ejemplo anrerior. Si los síntomas del pacieme se reproducen, entonces están subrayados (comparar los síntomas reproducidos en la abducción del hombro con los de la extensión de la muñeca). Si un componente tiene un efecto espectacular en el rcsr, se enfatiza mediante varios símbolos "+". Nótese también que se ha añadido una amplitud del movimiento donde ha sido posible y esto ha sido cualificado por una respuesta del síntoma. La respuesta del síntoma no tiene por que ser dolor, podría ser un dolor de cabeza o incluso una sensación de náuseas. Para regisrrar un tratamiento panicular, a lo largo de la misma línea de b evaluación, urilizo el sistema "IN: D IO:". Un ejemplo de rraramienro podría ser el mostrado en la Tabla 9.3.

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PALPACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO Los resrs de tensión y el examen de la conducción forman dos partes del examen del sistema nervioso. La tercera forma de examinar el sistema nervioso se hace por medio de la palpacialpacwn tit"l nervw átítico a

trtll'i'>

de /o; gltítro.\.

El nervio femoral entra en el muslo aproximadamente a la mirad de camino a lo largo del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral. Puede ~er palpado, aunque a través de una considerable canridad de piel y fascia. Al nivel de la articulación de la rodill.t, su ramo principal, el nervio safeno, se palpa entre los rendones dt:l músculo sartorio y el músculo recto interno del muslo. E.l ramo infrarroruliano del nervio es a veces palpable utilizando el método de vibración sobre la tibia superior. El nervio cutáneo femoral lateral puede ser palpado profundamente en el ligamento inguinal alrededor de 1 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior.

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MOVILIZAC IÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

E xtre m idad superior Los cordo nes posterio res d el plexo y del nervio supraescapular son palpables en la base lateral del cuello. Si hay dificultad en identificar el plexo, puede o primirse median te una depresión de la cintura escapular y aparecer así más obvio . El ne rvio supraescapular puede también ser palpado profundamente en la escotadura de la escapula. Con una palpación anterio r de la columna cervical, los pulgares y las puntas de los dedos no pueden estar lejos del nervio espinal em ergenre. La respuesta a esta palpación será diferenre si el brazo está algo en abducción. Corriendo una uña del ded o a lo largo de la clavícula se pueden senrir los nervios subcutáneos supraclaviculares, especialmente si la columna cervical está flexionada lateralm ente hacia el lado contrario del que se está examinando. En la parte inferior de la axila, los nervios mediano y cubital son fácilmenre palpables. El nervio radial está situado un poco m ás profundo. Puede n ser identificados por la distribuc ió n de la respuesta del síntoma que sigue a la palpació n. También el nervio c ubital puede ser seguid o desde la axila al epicóndilo medial del codo, y el nervio mediano desd e la axila, más anrerio rmenre que el cubital, hasta el codo. Ambos son fáciles de identificar si son o primidos. Si se po ne el pulgar en la axila y se d eprime la cintura escapula r, el movimienro de la mano producirá un considerable movimiento y tensión , particularme nte en el ne rvio mediano . El ne rv io radial pued e ser palpado aqu í ta mbién , un poco posterio rmen te a los o tros, aunque es difícil provocar una respuesta neural. El nervio radial también es palpable unos cenrímetros por debajo de la inserció n del músculo deltoides d onde emerge del su rco radial. Éste era un o bjetivo favo ri to en los tiempos del boxeo con los puños desnudos, a m es d e que fuera obligatoria la utilizació n de guantes de boxeo. En el codo, el nervio radial p uede ser palpad o d o nde está adherido a la a rticulación radio humeral. El nervio mediano puede ser palpado justa lateral al tendón del bíceps, y el nervio cubital es muy obvio en el surco cubital. El nervio cubi tal en el surco cubital es una buena área para practicar y quizás evalua r el uso d e las técnicas d e palpació n. La Figura 9.7 muestra una posición útil para examinar el nervio cubital. Nótese que el nervio es duro y red o ndo y que, con el codo en extensión , tiene dispo nibles algu nos movimien tos transversos. Este movim iento d esaparece cuando se oprime el nervio con la flexión del codo. E n el antebrazo, el n ervio radial superficial puede sentirse y vibrar sobre la cara lateral y volar del radio. Compárese la sensació n dura ele! nervio aquí con el más suave tendón del braquiorradial próximo a él. Este ne rvio pue-

Fig. 9. 7. Una posición conveniente para examinar el nen1io cubital.

de ser seguido en la tabaquera anató mica y estos ramos del nervio radial su perficial se palpan fácilmenre utilizando la uña del dedo para que v ib re a rravés de ellos. También es palpable en la mano el nervio cubital, justo medial al gancho del hueso unciforme. El gran n ervio occipital puede ser pal pado cua ndo sale de la fascia en la base del c ráneo. Muchos o rros nervios son palpables, como los nervios digitales en los ded os, especialmente si están h inchados o cicatrizados. O bviamente las técnicas son m ás fáciles en los individuos delgados. Los lectores interesad os d eberían armarse con u n buen libro de texto d e anatomía y simplem ente ver qué nervios están realmen te disponibles en una palpació n d e la piel. Todavía mejor, cua ndo se manifiesta un punro sensible, debe pensarse en las posibles estructuras que subyacen a él e intentar probar mediante el análisis de los sínto mas y la diferenciació n estructural qué estructura sensitiva es.

CLASIFICACIONES DE LAS LESIONES NERVIOSAS Durante muchos añ os han existido en medicina y cirugía clasificacio nes, facti bles y útiles, de las lesiones nerviosas. Algunas categorías relevantes al tipo de pacientes que los terapeutas m anuales encuentran se exponen abajo . Las clasificacio nes existentes impo rtantes son: l. Lesión de la motoneu rona supe rior y de la moton eurona periférica. 2 . Categorías de lesió n nerviosa periférica; las categorías numéricas d el 1 al5 de Sunderland (1985 1), y las categorías d e neu rapraxia, axonotmesis y neu rotmesis de Seddo n (1943) . Esta sección también incluye una clasificació n sugerida para fisioterapeutas.

APLICACIÓN, ANÁLISIS Y TESTS ADICIONALES

Motoneurona superior/motoneurona periférica En el Capítulo 6 se han esbozado los signos y síntOmas de ambas. La motoneurona superior se merece que se la examine más de cerca. Es bastante razonable asumir que existan lesiones medulares menores, normalmente temporales, en parte de la población de pacientes que se presentan para tratamiento. También una lesión medular neuropráxica, como la descri ta por Torg et al. ( 1986), o incluso lesiones menos sutiles existen habitualme nte. El fisioterapeuta no tie ne manera de saber si hay una lesión medular menor. El que esro anime a un más alto índice de sospecha en el examen sólo puede ser beneficioso. Donde existan signos definidos de traumatismo medular, esd inicialmente contraindicada la movilizacia, algunm en los tejidos conectivo respuestas normales a los tests de temión (Capítulos 7 y 8). Es necesario tener mucho cuidado con su interpreraci6n. Una respuesta anómala a un tesr de tensión puede ser indicativa de un sirio de rensión adversa casi en cualquier lugar del 'iisrema nervioso. Por ejemplo, una adherencia fibrótica alrededor de un cordón del plexo braquial puede producir una respuesta del síntoma en un TIES que se presenta precozmente en la amplitud del movimienro y/o es dilereme a la que .'le conoce como normal. Debido a la pretensión, el 6-1 5% aproximadamente del valor crítico es alcanzado con menor movimiento. Un resr de tensión puede sólo indicar que algo esttá en el hombro, aunque haya un síntoma que provoque una posición de tensión, se puede utilitar una técnica que implique movimiento del hombro mejor que movim ienro del codo. 1N: dolor que provoca una posición de tensión D 1D: rotación externa del hombro. A partir de estudios clínicos (Capítulo 2) y de la experiencia clínica, la técnica que mejor accede a l sistema nerv~oso im plicará tomar el componente lesionado que conncne la hipotética fuente de tensión y después añ.tdirle progresivamente tensión ncural. Luego se tratará el compon~nte lesionado. Por ejemplo, si e l nervio peronco profundo estuviera implicado en una situación de ten~i6n adversa en la cara anterior del tobillo, y un a flexi6n pla1uar e inversión del tobillo fueran el com ponente positivo, este movimiento podría adoptarse primero y luego añadir la EPE y la flexión planrar e in versión utilitadas como una técnica de tratamiento. Si los fisioterapeuta'> familiarizados con los aspectos de movili7aci6n del sistema nervioso consideran cómo se uriliL.a comünmente el test de posición contraída en el tratamiento de un trastorno de tensión adversa originado en la columna lumbar, la mayoría urilizarán el componenre de extensi6n de la rodilla. Sin embargo, l:Ste es un componeme lejos de la columna y se puede necesitar una técnica que mueva la columna en la posición conrrakLt. 4. Como una progresión, los otros componentes estructu rales del trastorno pueden ser tratados en una posición de tl'nsión. ~:n el ejemplo an terior esro significa IN: posición pequeño, las implicaciones clínicas pueden ser peores que si la lesión ocurriera en cualquier otro lugar. Los sirios vulnerables se han enumerado y expuesto en el Capítulo 3. 3. Una interfaz que 110 remite. Las alteraciones de la estruc tura próxima aJ sistema ne rvioso pueden no permitir la gran mejora de la que el sistema nervioso es normalmente capaz. Ejemplos frecuentes son estenosis vertebral, posturas afisiológicas fijadas como la "joroba de la vieja dama", angulaciones postfractura, bandas miofascia les a través de los nervios y anomalías congénttas. 4. El paciente. Por una multitud de razones, el paciente puede que nos implica el acceso al problema. Las razones podrían ir d esde unos umbrales de dolor bajos una mala habilidad de comunicación del fisioterapeuta, fingimientos, una posible ganancia financiera, hasta el contenido psicológico de los síntomas. También parece haber personas "de nervios" como hay "personas de articulaciones" (Mairland , 1986). Los mecanismos son probablemente similares. Quizás unos umbrales bajos para estímulos interpretados centralmente como dolor se producen en la "persona de nervios". En un trastorno con un gra n componente psicológico, el potencial para alterar los componentes fisiológicos del componente psicológico normalmente no se considera. 5. Dispersión de los síntomas. Puede ser más difícil conseguir un resultado al 1OOo/o en pacientes que presentan síntomas extendidos que en los que presentan síntomas localizados. Sin embargo, el fisioterapeuta debe ser oprimisra en principio. En algunas situaciones (como el doble aplastamiento [Capírulo3]) el alivio de la tensión en un sirio a lo largo del sistema nervioso puede producir un alivio sintomático en otro sirio. C línicamente, parece que la restauración del movimiento norma! de las estructuras de la columna wrác.ica libera una extensa variedad de síntomas como dolor abdominal, dolo r de cabeza y síntomas vagos en la extremidad, todos ellos parte del así llamado "síndrome T4" (McG uckin, 1986). 6. Dispersión de los signos. Un paciente que presenta una limitación bilateral a la EPE de 30° y TTES limitados será claramente más difícil de ayudar que un p.tciente cuyo ünico signo de tensión es una limitación a la EPE unilateral de 60°. 7 . O·onicidad. Cuanto más tiempo hace que se ha presentado un trastorno, mayores son las posibilidades de

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MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

implicaciones anatómica~, f-Isiológicas y psicológiLas. Lleva tiempo romper las defensas del c,istema nervimo, como la barrerJ. de difusión perineurial. 8. ActiL,idAd profesional. Las exigenciJ.s de ciertas actividades profetWS todavía se quejen del aumento de sus síntomas. A veces hay que:: pensar que es

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doloroso adqu irir un movimienw que no ha sido posible durante mucho tiempo. La sensación a veces es parecida a las molestias experimentadas después de correr una larga distancia por primera vez después de muchos años. Una gran parte de la comunicación es tolerancia. Los síntomas no son siempre dolor; la reAexión sobre el sistema nervioso lo subraya. Por ejemplo, los pacientes describidn una molestia, e insistirán en que no es un dolor. Una lesión del sistema nervioso puede ser responsable de una plétora de síntomas, especialmente si se consideran los elementos neurales y los de tejido conectivo. Algunos pacientes experimentan grandes dificultades para expresar adecuadamente sus síntomas. A veces, el uso de la palabra "molestia" cuando se expoencn los síntomas es útil. Es más abierta que "dolor" y ayuda rá al pacienre a describir sw. !>Íntomas en su propio lenguaje.

Comunicación con otros profesionales Es difícil explicar lo que conlleva una movilit..ación del sistema nervioso. I:.l concepm es muy nuevo y quizás extraño para muchos profesionales médicamenre orientados, incluyendo a los fisioterapeutas. Los trastornos deben ser expresados tanto como sea posible en términos anatomatológicos. Por ejemplo, si un doctor recibe una carta con algo como "Este paciente fue tratado de una tensión mecánica adversa en el sistema nervioso utilizando un derivado del resr 3 de tensión de las extremidades superiores", la mayoría de los destinatarios de la cana sacudirían la cabc-t..a con desconcierto y probablemente tirarían la carta. Términos como cicatriz, neuroma, duramadre oprimida, neuritis, aracnoiditis, arrapamienro, neuroparía, neuropático, neurogénico, doble aplastamiento, ere., son mucho mejores. Ello también anima a los fisioterapeutas a tener una ~uposición calculada del proceso patológico involucrado. )i una lesión del sistema nervio~o es evidente como parte del trastorno con d que se presenta el paciente, hay que informar sobre todos los cambios encontrados en un examen neurológico como debilidad y alteraciones de la sensación de vibración. Esto ayuda con la inferencia de que está implicado un proceso neurogénico. La comunicación última con otros profesionalc\ es escribir, investigar y publicar.

11. Autotratamiento

INTRODUCCIÓN El período de duración de un contacto de tratamienm con un fisioterapeuta raramenre rendirá un beneficio máximo a menos que el paciente pueda aplicar los movimiemos y principios terapéuticos en su casa y en cualquier otro lugar. Hay dos aspectos principales en el autouatamiento. El primero son las técnicas de automovilización, como un tratamiento aislado o mejor como un progreso y una continuación del tratamiento iniciado. El segundo aspecto es la adaptación de la postura y el enfoque hacia el sistema nervioso. En ambas áreas, igual que cuando surge una técnica, el tipo, el momenro adecuado y la cantidad de autotratamiento diferirán en cada paciente. Merece la pena reforzar en este momento un dogma básico del concepto de Maitland (1986): "la técnica es un invento del ingenio". La automovilización del sistema nervioso no debería diferir mucho de la movilización de otras estructuras. De hecho, es difícil automovilizar una estructura sin afectar a otras. Con un conocimiento de las precauciones y contraindicaciones, la neurobiomecánica y la patología, no es difícil la aplicación de los ejercicios. No hay un fortalecimiento natural (a no ser de un tejido objetivo); la técnica está en la movilización.

AUTOMOVILIZACION Se sugieren varios principios y directrices: l. Antes de prescribir una automovilización, el fisioterapeuta y el paciente deben ser conscientes de la probable afectación de la movilización. Esto puede ser determinado en la clínica. Si las técnicas de tratamiento están teniendo la respuesta deseada, una movilización similar realizada en casa debe producir también las respuestas deseadas. Puede ocurrir que pasen cuatro o cinco sesiones

de tratamiento antes de que el clínico sepa lo suficienre sobre el trastorno y por tanto la mejor dirección del tratamtento. 2. La técnica debe encajar con el pacienre. No puede haber una prescripción uniforme, unas hojas informativas sobre el ejercicio (es seguro que una serie de instrucciones en hojas informativas producidas en masa no pueden hacerse cumplir). Si se diseña un tratamiento activo que encaje con cada paciente, también debe hacerse en el caso del autotratamienro. Todas las directrices necesarias se han expuesto en los capítulos previos sobre evaluación y tratamienro. 3. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes a quienes se prescriben ejercicios los harán realmente como se les ha prescrito. Si se hicieran extrapolaciones deducidas de la información escrita sobre fármacos y el cumplimiento de los ejercicios, parecería que al menos el 50% de los pac ientes a quienes se ha prescrito ejercicios sencillos no los realizan (Stone, 1979; Peck y King, 1982). Dentro del 50% de los que sí hacen los ejercicios, un considerable porcentaje los hará a menor o mayor nivel del que tienen que hacerlo, o se las apañarán de alguna manera para hacer un ejercic io completamente diferente. Es importante identificar y controlar todas las categorías. Sin embargo, creemos que el cumplimiento de un programa de movilización nerviosa es mejor que un programa de fortalecimiento muscular. La automovilización del sistema nervioso normalmente implica sólo una o dos maniobras, no lleva mucho tiempo (quizás unos pocos minutos al día) y el paciente normalmente no suda y suele sentirse mejor después. Algunos factores que aumentan el cumplimiento son la simplic idad de la prescripción (Stone, 1979), un comportamiento no excesivamente exigente por parte del fisioterapeuta (Bradshaw et al., 1975), un conocimiento del paciente sobre los efectos de la falta de cumplimiento de las recomendaciones (Peck y King, 1982) y una información específica sobre los ejercicios (cuántos hacer, con qué frecuencia y cuándo parar) (Giossop et al., 1982;

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MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Peck y King, 1982). Los ex pe rtos probablemente subestiman su inteligen cia y, como consecuencia, pueden sobreestima r el conoci mie nto del paciente. 4. La automovi lización puede adaptarse ramo para el trastorno irritable como para el no irritable. Hay que tener mucho cuidado con la prescripción de ejercicios para un paciente con un trastorno irritable. H ay, sin embargo, un tipo de paciente y un tipo de trastorno donde es m ejor dejar al paciente que haga la técnica por sí mismo. Algunas presentaciones de problemas cervicales vienen inmediatamente a la mente. En los trastornos traumáticos agudos, el fisioterapeuta puede ser inca paz de determinar la contribución de los componentes estructura les presentes. Con un a nálisis d e la sintomarología y de la historia se pued e suponer la implicació n d el sistema nervioso. Existen principios si milares pa ra la prescripción de ejercicio para los trastornos irritables, como el tratamiento realizado por el fisioterapeuta (véanse los ca pítulos previos sobre examen y tra tamiento). 5. En los trastornos más no irritables y crónicos, un esposo solícito, un miembro de la familia o un a migo pueden ser una ayuda. En casi rodos los casos, las maniobras de los tests de tensión de las extremidades superiores son demasiado complejas para quienes no están entrenados. Sin embargo, siempre habrá casos especiales para el fisioterapeuta adaptable. Por ejemplo, si un hombre viviera en una granja de ovejas en Oodnadarra en Australia del Su r, a unos 1.500 kilómetros del fisioterapeuta más cercano, esta ría justificado realizar un gran esfuerzo para enseñar a su esposa cómo hacer una técnica de TIES mientras está en la ciudad para su chequeo anual. Las técnicas de posició n contraída sentado con las piernas estiradas son buenos ejem plos en los que es útil un ayudanre. Si se prescribe una técnica asistida por un compañero, vale la pena utiliza r la idea de una "válvula de seguridad". Por ejemplo, en la técnica de posición contraída sentado con las piernas estiradas, el paciente ha de tener control sobre la flexió n del cuello. Si el ayuda nte es demasiado entusiasta, el paciente tiene el control de la extensión del cuello lejos de la tensión causada en el sistema nervioso. Esta técnica se ilustra más tarde en el texto (véase la Fig. 11.7). 6. Creemos que el principio del do lor mecánico, como ha sid o ex puesto por McKenzie, es mejor para una auro movilización . Esto significa que durante un ejercicio el paciente p ued e producir sínto mas (la cantidad y tipo de síntomas habrán sido bien definidos en la clínica) siempre q ue esos síntomas desaparezcan cuando se libera la movilizació n. Los pacientes deben seguir el principio de "haz el ejercicio hasta que sientas el dolor deseado, suspende el estiramiento y piensa que siempre que los

síntomas se atenúen, es seguro continuar". Si se sigue esre simple principio junw con el consejo del flsioterapeuca, la técnica puede ser realizada gradualmente más fuerte y durante m timmiemo 1'11 s11lto rle llnff,¡ que combina flcxtón de mdi/f,¡ en posición pm1111 }' clel'llcu)n de f11 pien111 est¡rrufa.

Tests de tensión de las extremidades superiores Desa~onunadamenre,

las extremidades superiores ofrecen más dificulrades para un programa de automovilización. Debido a la mayor complejidad de la neuroanatomía de las extremidades superiores, las técnicas que llegan al rrasrorno necesitan mucha n1ás sofisticación de la que necesitarían en las extremidades inferiores. Es preciso romar muchas más precauciones, ya que es mucho más fácil agravar las extremidades superiores que las inferiores. Para un trasrorno más agudo e irritable, podría utilizarse como técnica un solo componente del test de tensión. Por ejemplo, si unos sínromas neurogénicos cuello/hombro empeoran en una abducción del hombro de 40°, una suave extensión del codo en una menor amplitud de abducción del hombro podría ser una posibilidad de técnica. Técnicas lejanas al sitio de los sínromas, como utilizar el o tro brazo o pierna, pueden usarse más en un rrasrorno irritable. Movimienros de la cintura escapular, a menudo olvidados en los programas de ejerc icios basados en aniculaciones y mt.'tsculos, son técnicas úriles para este tipo de trastorno irritable. Una depresión de la cintura escapu lar con combinaciones de protracción y retracción podría hacerse tumbado, o incluso en una bañera, donde la abundancia y el calor del agua ayudan a la técnica. Técnicas basadas en la pared llegan a ser réplicas razonables cercanas a de las posiciones TTES 1. La posición mostrada en la Figura 11. 1 1 podría pensarse como un

punto de comien7o con muchas variaciones posibles de posición y del componente utilizado para movilizarse. Cabe enumerar: • Ambas rotaciones, lateral y medial , del hombro pueden añadirse fácilmente. • Pueden alterarse la amplitud de abducción del hombro y la Aexión y extensión horizontal. • El anteb razo puede estar supinado o pronado. • La movilización puede entonces venir del cuello, del cuerpo o del codo. Un problema con la automovilización utilizando el TTES es que la depresión del hombro es difícil de mantener. El paciente puede rencr que mantener el componente de depresión utilizando el otro braw (Fig. 11.12). El TTES2 es un test más difícil de auromovi lizar. La mejor manera que hemos enconrrado son las combinaciones por detrás de la espalda de la Figura 1 l. 13. Si el principal componente que requiere movilización es una

Fig. 1 l. 12. TTESI manteniendo el componente de depresión de la cintllrn escapulAr.

AUTOTRATAMTENTO

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POSTURA Con la compresió n de la biomecánica y de la continuidad del sistema nervioso, algunas consideraciones sobre posturas que no hayan sido contempladas previamente se hacen mucho más claras. H ay tres t.l área como c.ausante de sínromas como fascitis plantar o metati!> lumbar aumentada. También observé una columna torácica plana, casi lord6tica. De nuevo, al preguntarla, ella neg6 ningún !>Íntoma vertebral. Su postura del pie estaba bien, aunque había una mínima hinchaJ.6n alrededor del maléolo y sobre el dorso del pie. También pensé que el volumen de su pantorrilla esraba un poco disminuido. A parrir de la información obtenida, quería examinar dos posicioneO rápido cojeaba un poco, aunque c;in dolor. Pensé que la flexión dorsal aJ apoyarse era probablemente un inhibidor del dolor y que probablemente lo podría probar cuando examinara físicamente la flexión dorsal de su tobillo. La posición de agachar!>c en cucli llas reproducía dolor alrededor de la articulación talocrural, (su praa taba emorpecido en comparación con estar de pie ~obre el pie tzquierdo. • Había una sensibilidad general aumenrada a la palpación de los nervios pcroneo y tibia! en el pie y en la parre posterior de la rodilla en comparación con el lado izquierdo.

Ideas que siguieron al examen físico Las características de esre trastorno tenían ahora más sentido. Sin embargo, había algunos hallazgos físicos

ESTUDIOS DE CASOS SELECCIONADOS

inesperados. Eran de e1.perar alguno!. signos lumbares, aunque no los hallazgos de la palpación del segmento L2. También pe1ué que era raro que la pacieme no aquejara ninglln dolor lumbar. En general, el parrón de signos y sínromas indicaba una fuerte implicación de tensión neural, estando la fuenre primaria de tensión adversa en la columna. La evidencia que sugería esro era el test de posición contraída positivo, los hallazgos de la palpación, y el que la EPE/FD fuera peor que la t-:D/EPE (véase el Capítulo 2). También parecía lógico que, ~i la flexión plantar y la flexión dorsal de l robillo provocaban los mismos do lores, hubiera un componente de la parte superior de la pierna o vertebral, que fue ra cxrraneural y comlln a ambos nervios, como el mllscu lo piriforme. Pensé que quizLIS síntomas.

Examen físico

Fig. 14. 1. F•qumur del mnpo qut' mue>lllt ¡,, dwnburion dt' /m . ·: 1 tl pttneme semí.r ( 1) la premtt t'llfer.r murrttr y 'imuo de madenr ·: ~1mbtH mtmw ( .!) t'>tllbmr rOJtl>, ltmdr,¡dm y comttlllll'lllt'llle dolorirlrs. Fllt1 sentÍtr que .\1' agmr'ltbau e luu,-ft,rbtllr.

síntoma!> fueran genuinos. Desde que ~ucedió el accic.lcnre en el trabajo, ella cobraba la baja laboral. Nadie había examinado su columna. Durante mi examen, la paciente me pareció basranre digna de crédiw, si bien estaba mole~ra por la persistencia de los sínromas. Pensaba que simplemente tendría que aprender a vivir con ellos. Yo opinaba que era basrame raro

Sus muñeca~ tenían alrededor de la mirad de la amplitud del movimiento normal. Sus codos tenían una amplitud del movimiento completa. Su agarre era débil, el derecho m~ís que el itquierdo. Me preguntaba si esto sería una debilidad inhibidora de dolor, pero, por otra parte, no había alteraciones detectables Je la conducción. Sus movímiemos de cuello estaban limitados a más o menos la mitad o dos tercios de la amplitud normal por la rigidez y por el dolor en el área de la fosa ipsolareraJ supraescapular, el derecho peor que el izquierdo. Eché un rápido vistazo a sus rotaciones wdcic~. Estaban fuerrcmenre restringidas a alrededor del \ Oo/o y reproducían los mismm dolores de cuello que los provocados por la roración del cuello. La flexión lumbar producía dolor lumbar central y dolor mediororácico cuando sus mano~ alcan1aban el nivel de la rórula. La adición de flexión cervical empeoró esos sínroma1>. La cxtcnsi6n lumbar reproducía el dolor del cuello aunque el cuello e~ruviera cuidadosamente sujeto. Un parr6n n:conociblc de presentación de ~ímoma~ se estaba haciendo obvio y me sentí rranquilitado de que sus síntomas fueran válidos. En el examen del sistema nervioso, la EPE derecha a 20° producía dolor de espalda y una sensaci6n de estirón en el cuello. Dolores similare~ producía la EPE izquierda a 40°. No necesitaba añadir ningt.'1n movimiento de sensibilizaci6n porque el dolor de cuello ya se había reproducido y estaba un poco inseguro sobre el grado de irritabilidad del trastorno. Durante lo~ resrs de tensión, si ~e manrenía con dolor la exrensión de la muñeca, el dolor podía empeorar mediante la adici6n de una exrensi6n de codo, y empeorar aun más si se abducía el hombro. Había también limiraciones en rodm los TTES básicos.

El tratamiento inicial Con tan difusos, marcados y porencialmenre confusos signos y sínromas, era difícil saber por dónde empe-

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MOVILIZACIÓN DEL S ISTEJ\1A NERVIOSO

zar. Hay algunos factores relacionados con la evaluación que deben tomarse en cuenta cuando se decide el tratamiento: • Hay que considerar la columna, el neuroeje y las meninges, es decir, el componente del conducto vertebral en la tensión adversa. • Se tiene que prestar atención a las articulaciones, los nervios y más tarde a los músculos. • Las técnicas deben realitarse con algo de resistencia para alterar la patomecánica. • El trastorno es potencialmente irritable. • Con una duración tan prolongada de los sínromas y la dispersión de los sínrornas y signos, el pronóstico no es demasiado bueno. • El tratamiento debe ser prolongado y requerirá que el paciente practique mucha automovil1zación. Tres eran las sugerencias alternativas para el tratamiento inicial. • Con el conocimiento de que la muñeca había sido movilizada bastante vigorosamente en el pasado, ésta podia ser tratada firmemente, y añadirse una maniobra de TTES. Por ejemplo, la muñeca podía mantenerse en una posición de reproducción de síntomas, añadir una extensión del codo y luego un movimiento glenohumeral, como abducción o depresión usadas como técnicas. La columna cervical, la muñeca y los tests de tensión, incluyendo la EPE, necesitan una reevaluación. • Cualquier articulación vertebral puede ser movilizada y quiús manipulada. Uno debe estar preparado para cambios en cualquiera de los signos y síntomas cuando se trata un área. • Si se decidía la movilización del sistema nervioso, podían imenrarse técniL