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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la ictericia obstructiva M. Valdés Mas y J. Egea Valenzuela Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Introducción .......................................................................................................................................................... La ictericia consiste en una coloración amarillenta de la esclerótica, la piel y las mucosas, que aparece como consecuencia de la acumulación de bilirrubina. La bilirrubina es un producto intermedio en el metabolismo del grupo hemo. Debe diferenciarse de la pigmentación amarillenta provocada por la ingestión de alimentos ricos en carotenos o licopenos como puedan ser la zanahoria o los tomates. En torno al 70% de los 250-300 mg de bilirrubina que se producen a diario es el resultado de la degradación retículo endotelial de eritrocitos viejos. La bilirrubina se elimina por el hígado por un proceso que consta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada a los hepatocitos mediante transportadores de membrana específicos. Luego es conjugada con una o dos moléculas de glucurónido. Por último, es secretada al canalículo biliar a

través de otra proteína transportadora. Una vez en la bilis, la mayoría de la bilirrubina conjugada se excreta en las heces, aunque una pequeña cantidad se desconjuga por las bacterias del colon y se reabsorbe. La concentración normal de bilirrubina es de 0,4 ± 0,2 mg/dl y más del 95% está como bilirrubina no conjugada. Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 ␮mol/l) son consideradas hiperbilirrubinemia. Para que la ictericia sea visible, las cifras de bilirrubina han de superar los 2,5-3 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos: no conjugada, cuando la bilirrubina no conjugada supera el 80% de la bilirrubina total, y conjugada cuando esta supera el 30% de la bilirrubina total. La bilirrubina no conjugada se elimina por los glomérulos renales; aumenta de forma considerable en la insuficiencia renal.

...........................................................................................................................................................................................

Clasificación clínica Las causas de ictericia se han clasificado clásicamente en tres grupos en función del lugar donde se encuentre la alteración del metabolismo de la bilirrubina: prehepática, hepática y posthepática. El análisis de la función hepática nos va a ser de gran ayuda para diferenciar los distintos grupos (tabla 1).

Prehepática Se aprecia un aumento de la bilirrubina no conjugada estando la función hepática conservada. El paciente se presenta con elevación de la bilirrubina sérica pero con niveles normales de transaminasas y fosfatasa alcalina. Además, la bilirrubina es exclusivamente no conjugada. La función hepática y la excreción biliar son normales.

Entre las causas de ictericia prehepática nos encontramos: la anemia drepanocítica, talasemia, carencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenada, hemoglobinuria paroxística nocturna, incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o fármacos. Otro de los cuadros clínicos de ictericia prehepática es la ictericia neonatal, que se presenta en lactantes en los primeros 5 días de vida. La carencia de uridina difosfato glucuronosiltransferasa o síndrome de Gilbert es otro cuadro que cursa con ictericia prehepática1. Se trata de una enfermedad autosómica

TABLA 1

Hallazgos clínicos y enzimas hepáticas en ictericia hepatocelular frente a ictericia colestásica (u obstructiva) Ictericia hepatocelular

Ictericia obstructiva

Clínica

Náuseas, anorexia, fatiga, mialgias, exposición a infecciones, fármacos intravenosos, transfusión sanguínea, alcohol, abuso de medicación, historia familiar de enfermedad hepática

Dolor, prurito, coluria, acolia, fiebre, cirugía biliar previa, pérdida de peso, edad elevada

Fosfatasa alcalina

Desde normal a elevada (< 3 veces)

> 3 veces lo normal

Transaminasas

> 3 veces lo normal

< 3 veces lo normal

INR tras vitamina K

No se corrige

Se corrige

INR: ratio internacional normalizada. Medicine. 2008;10(8):533-5

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Bilirrubina > 3 x normal FA > 3 x normal

Sospecha de ictericia obstructiva Evaluación radiológica ECO/TC/RM

Dilatación vía biliar Clínica Dolor Fiebre Fluctuación de ictericia Bilirrubina < 100 µmol/l

Sin dolor Afebril Aumento progresivo bilirrubina Bilirrubina > 200 µmol/l

Litiasis

Tumor

Colangiografía por resonancia magnética

Tomografía computarizada

Colangiografía por resonancia magnética

CPRE

Alfa fetoproteína Ca 19,9

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de la ictericia obstructiva.

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; FA: fosfatasa alcalina; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

dominante donde hay un defecto en la conjugación de la bilirrubina. Algunos fármacos como probenecid y rifampicina son causantes de aumento de la bilirrubina no conjugada.

Hepática Puede ser de origen agudo o crónico. En estos pacientes se dan diferentes formas de presentación clínica y diferentes alteraciones de los marcadores de función hepática. Los niveles de hiperbilirrubinemia pueden variar mucho entre unos cuadros y otros.

Posthepática (obstrucción o colestasis) Ocurre cuando el flujo de bilis a través de la vía biliar extrahepática está impedida generalmente por una obstrucción mecánica por litiasis o por un tumor. La colestasis intrahepática refleja el fallo de los hepatocitos para excretar de 534

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modo efectivo la bilirrubina conjugada. Ello puede estar generado por un fármaco, hepatitis vírica (particularmente la tipo A) y ciertas enfermedades crónicas (colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria, entre otras). Los hallazgos clínicos y analíticos son similares tanto en la colestasis como en la obstrucción de la vía biliar. Los dos se presentan con ictericia importante, coluria y acolia2. Pueden presentar prurito si la obstrucción o la colestasis son de larga evolución. Generalmente la fosfatasa alcalina se encuentra tres veces por encima de su valor normal, las transaminasas están elevadas menos de tres veces su valor normal y la bilirrubina sérica se encuentra elevada. La ratio internacional normalizada (INR) suele estar elevada debido a la pobre absorción de vitamina K, corrigiéndose rápidamente con la administración de dicha vitamina. Puede presentarse con dolor en hipocondrio derecho. Episodios de dolor intenso de horas de evolución pueden sugerir colelitiasis, posiblemente en la vía biliar. Una ictericia indolora orienta a un cuadro maligno de obstrucción como ocurre con el cáncer de páncreas y de vía biliar.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA

La ecografía abdominal nos muestra la dilatación de la vía biliar intra y/o extrahepática indicando la presencia de obstrucción, mientras que la presencia de una vía biliar de calibre normal sugiere colestasis. La dilatación de la vía biliar requiere de 3-5 días para aumentar su tamaño tras la instauración de obstrucción extrahepática, y si el cuadro clínico lo sugiere, será preciso realizar una segunda ecografía abdominal.

Ictericia obstructiva La ictericia obstructiva está causada por colelitiasis o tumores de la vía biliar. Aproximadamente el 80% de los pacientes con coledocolitiasis presenta cólico biliar. La obstrucción de la vía biliar secundaria a litiasis es intermitente y los niveles de ictericia fluctúan3. Sin embargo, con litiasis la obstrucción es menos completa que en caso de que la etiología sea tumoral, y los niveles de bilirrubina nunca exceden los 100 ␮mol/l. En la coledocolitiasis hay un aumento brusco de transaminasas de unas 48 horas de duración que coincide con el dolor (fig. 1). La ictericia secundaria a tumores suele cursar de forma indolora. Suele estar asociada a pérdida de peso, mientras que la fiebre es inusual y sugiere la presencia de colangitis. Cuando la obstrucción se hace más completa aumentan los niveles de bilirrubina, que llegan a ser superiores a 150 ␮mol/l al inicio. La ecografía abdominal podría diferenciarnos entre las dos causas de ictericia obstructiva mediante la identificación de cálculos o masas en la vía biliar4. En casos en los que haya dificultad para realizar un correcto diagnóstico diferencial podemos realizar una colangiografía por resonancia magnética. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un método diagnóstico que nos va a permitir la posibilidad de realizar citologías de lesiones de la vía biliar o la realización de diferentes maniobras terapéuticas. Los tumores malignos causantes de la obstrucción de la vía biliar incluyen el carcinoma de vesícula biliar, páncreas, colangiocarcinoma y metástasis en linfáticos del hilio hepático. El carcinoma de páncreas es la causa más común y la obstrucción se produce al final de la vía biliar, secundaria a la compresión de la tumoración en cabeza de páncreas (fig. 2). Es muy agresivo por la rápida invasión y por la rápida metastatización. El carcinoma de la ampolla de Vater es un tumor poco frecuente que obstruye de manera progresiva y puede simular una coledocolitiasis presentándose como colangitis o pancreatitis. Este, a diferencia del de páncreas, tiene solución en más del 40% de los pacientes mediante resección del mismo. La coledocolitiasis puede proceder de la vesícula biliar o haberse formado en la propia vía biliar; esta última es más común en Hong Kong y en países de oriente, asociada a infecciones parasitarias5. En occidente son más frecuentes en caso de presentar estenosis de la vía biliar o tras colecistectomía (20-30 años tras la intervención). Las estenosis benignas de la vía biliar se pueden presentar simulando una afectación maligna por la afectación progresiva de la vía biliar. También presentan características de la

Fig. 2. Adenocarcinoma de cabeza de páncreas.

coledocolitiasis como son el dolor o la colangitis. Las más frecuentes son las debidas a isquemia o traumáticas (tras intervención quirúrgica). La interrupción de la irrigación de la vía biliar va a degenerar en una fibrosis de la vía biliar que se presenta meses después de la intervención. Otra de las posibles causas de estenosis de la vía biliar es la pancreatitis crónica como consecuencia de la fibrosis y el edema del páncreas. Se asocia a larga historia de alcoholismo. Causas menos frecuentes son las debidas a parásitos, que pueden generar episodios periódicos de colangitis, estenosis de la vía biliar y cirrosis hepática. Son frecuentes en India, China, Sureste Asiático y Sudamérica. Su diagnóstico se va a llevar a cabo por la sospecha clínica tras aumento fluctuante de la fosfatasa alcalina asociada a episodios recurrentes de colangitis, y también con la demostración de la presencia del parásito en la vía biliar.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Chowdhury JR, Chowdhury NR, Moscioni AD, Tukey R, Tephly T, ✔ Arias IM. Differential regulation by triiodothyronine of substrate-speci2. ✔

fic uridinediphosphoglucuronate glucuronosyl transferases in rat liver. Biochim Biophys Acta. 1983;761:58-65. Watson CJ, Weimer M. Composition of the urobilin group in urine bile, and feces and the significance of variations in health and disease. J Lab Clin Med. 1959;54:1-25. Jansen PL, Roskams T. Why are patients with liver disease jaundiced? ATP-binding cassette transporter expression in human liver disease. J Hepatol. 2001;35:811-3. Gold RP, Casarella WJ, Stern G, Seaman WB. Transhepatic cholangiography: the radiologic method of choice in suspected obstructive jaundice. Radiology. 1979;133:39-44. Reisman Y, Gips CH, Lavelle SM, Wilson JH. Clinical presentation of (subclinical) jaundice--the Euricterus project in the Netherlands. United Dutch Hospitals and Euricterus Project Management Group. Hepatogastroenterology. 1996;43:1190-5.

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