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CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR / DIVISIÓN DE SALUD Y BIENESTAR REGIONAL / DEPARTAMENTO DE SALUD Y BIENESTAR/ MANUAL DE PRÁCTICAS PROFESIONALES/ PRÁCTICAS PROFESIONALES SUPERVISADAS DE PSICOTERAPIA DE ADULTOS.

Anexo 2 PPSPA

HOJA DE EVOLUCIÓN DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA Eliminar todas las notas en color rojo, para la entrega de la hoja de evolución (ésta se construirá mensualmente) Expediente (en caso de instituciones del sector salud, corresponde al número de afiliación del usuario) ___________ Número de consultorio asignado en la institución de salud (se obtiene del carnet de la persona atendida): _________. Turno: ____

Referido por: ___________________.

Fecha de inicio de atención psicológica: ________________ Datos de identificación de la persona atendida: Nombre (completo) ______________________________________________________________ Sexo: ___ Estado civil: ___ Edad: ___

Fecha de Nacimiento: ________________

Ocupación: _________________ Domicilio: __________________________________ Tel.______________ Motivo de consulta: Genograma/ familiograma:

Evaluación Multidimensional Inicial de la problemática: B A S I C I D Impresión diagnóstica: (código y descripción de la problemática de la persona atendida):

Objetivo terapéutico: Ciudad Guzmán, Municipio Zapotlán el Grande, Jalisco, México. Tel. y fax: 01 (341) 575 2222, 575 2223 Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Colonia Centro, C.P. 49000, Correo electrónico: [email protected]

Formatos Versión 2016 “A”: M. en C. Yolanda Téllez López. / M. P. S. Patricia Torres Yañez.

CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR / DIVISIÓN DE SALUD Y BIENESTAR REGIONAL / DEPARTAMENTO DE SALUD Y BIENESTAR/ MANUAL DE PRÁCTICAS PROFESIONALES/ PRÁCTICAS PROFESIONALES SUPERVISADAS DE PSICOTERAPIA DE ADULTOS.

Ciudad Guzmán, Municipio Zapotlán el Grande, Jalisco, México. Tel. y fax: 01 (341) 575 2222, 575 2223 Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Colonia Centro, C.P. 49000, Correo electrónico: [email protected]

Formatos Versión 2016 “A”: M. en C. Yolanda Téllez López. / M. P. S. Patricia Torres Yañez.

CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR / DIVISIÓN DE SALUD Y BIENESTAR REGIONAL / DEPARTAMENTO DE SALUD Y BIENESTAR/ MANUAL DE PRÁCTICAS PROFESIONALES/ PRÁCTICAS PROFESIONALES SUPERVISADAS DE PSICOTERAPIA DE ADULTOS.

Evolución: Fecha y hora: S. O. A. P. Fecha y hora: S. O. A. P.

Evaluación Multidimensional Final de la problemática:

Practicante de psicología

Ciudad Guzmán, Municipio Zapotlán el Grande, Jalisco, México. Tel. y fax: 01 (341) 575 2222, 575 2223 Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Colonia Centro, C.P. 49000, Correo electrónico: [email protected]

Formatos Versión 2016 “A”: M. en C. Yolanda Téllez López. / M. P. S. Patricia Torres Yañez.