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HISTORIA DE LA FISIOTERAPIA FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA CURSO 2015/2016

OBJETIVOS Conocer el concepto de Fisioterapia

Estudiar los antecedentes históricos de la Fisioterapia

Identificar como la Fisioterapia evoluciona desde el mundo primitivo hasta nuestros días

¿QUÉ ES LA FISIOTERAPIA?

DEFINICIÓN DE FISIOTERAPIA La palabra Fisioterapia proviene de la unión de las voces griegas: physis, que significa naturaleza y therapeia, que quiere decir tratamiento. Por tanto, desde un punto de vista etimológico, fisioterapia o physis-therapeia significa “Tratamiento por la Naturaleza”, o también “Tratamiento mediante Agentes Físicos”.

Organización Mundial de la Salud (OMS) En 1958 define a la Fisioterapia como: "La técnica y la ciencia del tratamiento a través de medios físicos, ejercicio terapéutico, masoterapia y electroterapia. Además, la Fisioterapia incluye la ejecución de pruebas eléctricas y manuales para determinar el valor de la afectación y fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para el control de la evolución".

Confederación Mundial de la Fisioterapia (WCPT) En 1967 define a la Fisioterapia desde dos puntos de vista: • Desde el aspecto relacional o externo, como “uno de los pilares básicos de la terapéutica, de los que dispone la Medicina para curar, prevenir y readaptar a los pacientes; estos pilares están constituidos por la Farmacología, la Cirugía, la Psicoterapia y la Fisioterapia” • Desde el aspecto sustancial o interno, como “Arte y Ciencia del Tratamiento Físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”

¿DESDE CUÁNDO SE UTILIZAN TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA? ¿HABRÁN EVOLUCIONADO MUCHO?

HISTORIA DE LA FISIOTERAPIA

PREHISTORIA

Es difícil saber cómo se curaban los hombres primitivos. No hay suficientes pruebas. Tan sólo podemos especular que utilizaban los recursos a su alcance y a los que se les concedían propiedades descubiertas por azar o por contemplación de conductas animales. No obstante, se puede inferir la conducta del hombre primitivo a partir del comportamiento de poblaciones humanas actuales que permanecen en un estadio arcaico: Extracción de proyectiles (cirugía arcaica), coaptación de heridas utilizando la mordedura de hormigas gigantes… Recursos preventivos como la ingestión de hierbas, el masaje o el baño. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO PRIMITIVO

ANTIGUO EGIPTO

En el Antiguo Egipto, aparecen las primeras referencias acerca de la utilización de la terapia manual. Esta función recaía en la figura de los llamados “Sinu”, sanadores laicos. El Papiro Edwin Smith es el documento médico más antiguo conocido del mundo (XVII a. C.) aunque se cree que se basó en textos de épocas más antiguas (3000 a. C). En él se describe la utilización de frío en la etapa inicial de una inflamación y de calor en las etapas más tardías. Se utilizó la exposición al sol con fines terapéuticos en recintos destinados a ello. El Papiro de Ebers contiene capítulos de contracepción, diagnóstico de embarazo y trastornos ginecológicos, dermatológicos, enfermedades intestinales, parasitarias, urológicas, oftalmológicas, cutáneas, odontológicas y tratamientos quirúrgicos de abscesos, tumores, trastornos óseos y quemaduras. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO PRIMITIVO

INDIA Existen numerosas referencias al uso de agentes físicos como agentes terapéuticos en la cultura que se desarrolló en el Valle del Indo en el 1500 a. C. Textos Védicos Arcaicos en los que dominan conceptos religiosos y mágicos sobre la salud y la enfermedad. Textos Brahmánicos en los que la medicina empírica tiene aspectos más racionales. Éstos últimos constituyen la base de la Medicina Ayurvédica o de larga vida. Su mayor aportación es la terapia por el Yoga y que actualmente podría relacionarse con técnicas cinesiterápicas propiamente dichas.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO PRIMITIVO

CHINA A Huang-ti (2697-2597 a. de C.) tercer emperador de China se le atribuye no sólo la invención del calendario y la introducción de la historia, sino también el Nei Ching Su Wen, considerado como el más antiguo texto clásico sobre Historia de la Medicina. La salud y la enfermedad provienen del equilibrio entre el Yin y el Yang. Ya se contempla el uso del masaje.

Tzu Kuo Shih en “La Terapia Qi Gon”, el arte chino de curar mediante la energía, describe una terapéutica compuesta por drogas minerales y vegetales en píldoras, cocción o infusión, aplicación de agentes físicos, masaje y acupuntura.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO PRIMITIVO

ANTIGUA MESOPOTAMIA En la zona de Mesopotamia se realiza una labor análoga a la egipcia de recopilación de todo el conocimiento y material relacionado con las drogas vegetales y su actividad; todo ello confirmado por el hallazgo de 660 tablas de escritura cuneiforme en la región de Nínive, al parecer fruto de la orden dada por Assurbanipal 700 años antes de Jesucristo.

En la Antigua Mesopotamia, una casta sacerdotal llamada “Asu” era la encargada de realizar el tratamiento mediante agentes físicos y también mediante la fitoterapia.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO PRIMITIVO

AMÉRICA PRECOLOMBINA En la América precolombina, los Aztecas (mexicas) desarrollaron métodos terapéuticos basados en el agua en sus “baños de vapor” (temazcalli: saunas) Su nombre proviene de la lengua náhuatl y significa "casa de vapor" (Temaz - vapor, calli - casa ). El baño se realiza dentro de unas casetas en forma de cúpula de pequeña dimensión, actualmente llamadas "Toritos", construidas con mantas o pieles sobre varas, en las cuales se introducen piedras porosas previamente calentadas al rojo vivo, sobre las que se vierte una infusión de plantas medicinales. El vapor es manejado y dirigido por un guía temazcalero, con un ramo frondoso de plantas frescas que abanica, mientras va aplicando masajes, hidroterapia, aromaterapia, cantos, visualizaciones y ejercicios de meditación. Para los Mayas era conocido como “baños de sudor” (zumpulche).

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO PRIMITIVO

GRECIA CLÁSICA. Hipócrates Hipócrates de Cos (460-370 a.C.) es el padre de la Medicina Occidental, y que puede considerarse también como uno de los grandes impulsores de la Terapéutica Física, alejándola de las prácticas religiosas y acercándola a posiciones más experimentales. Su filosofía terapéutica era la de “ayudar a la naturaleza”, esto es, impulsar mediante medios naturales, las fuerzas de autocuración del cuerpo (Vis Naturalis Medicatrix). Fue autor de Tratado del pronóstico y de Aforismos, entre otras obras. Padre indiscutido de la medicina occidental, su mérito fundamental fue el de desarrollar un sistema racional basado en la observación y la experiencia para el estudio de las enfermedades, cuyas causas atribuía a fenómenos naturales y no a intervenciones de los dioses o a fenómenos de tipo mágico-religioso. Indudable genio de la medicina naturalista, se le atribuye el conocido Juramento Hipocrático. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO ANTIGUO

Legado de Hipócrates En el tema del Movimiento como Agente Terapéutico (Kinesioterapia), Hipócrates desarrolló maniobras de corrección de las incurvaciones del raquis de causa externa, mediante compresiones, tracciones y manipulaciones. También realizaba correcciones ortopédicas de fracturas. Recomendó la helioterapia (baños de sol). Aconseja el agua por sus efectos sedantes, astringente y antiflogístico (antiinflamatorio). En el campo del Masaje como Agente Terapéutico (Masoterapia) describió la llamada anatripsis, o “fricción hacia arriba” que aplicaba para realizar drenajes vasculares. En el Habeas Hipocraticum destaca el uso del masaje. Así mismo, impulsó métodos gimnásticos preparatorios para el fortalecimiento de las extremidades en el arte de la caza, el deporte y la guerra, método que posteriormente perfeccionaría Herodio en su tratado “Ars Gimnástica”. Recomienda el ejercicio suave y advierte sobre el ejercicio extenuante. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO ANTIGUO

GRECIA CLÁSICA Aristóteles (Siglo IV a.C.) por su parte, consagró sus esfuerzos en el estudio de la Kinesiología o ciencia del cuerpo humano en movimiento, y al estudio de la marcha humana. En el campo de la Electroterapia, o Electricidad como Agente Terapéutico, realizó experiencias con descargas eléctricas de pez torpedo (tremielga), que aplicaba para los ataques de gota, método que después populizarían los romanos. Fue el creador de la lógica formal, economía, astronomía, precursor de la anatomía y la biología y un creador de la taxonomía (es considerado el padre de la zoología y la botánica). La Lógica es la disciplina filosófica que estudia la corrección o validez de los razonamientos (La Dialéctica y la Analítica). La doctrina de los cuatro elementos, (Empédocles), fue elaborada por Platón y Aristóteles. Surgió el esquema humoral básico de que la sangre era caliente y húmeda, la flema fría y húmeda, la bilis amarilla caliente y seca, la bilis negra fría y seca. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO ANTIGUO

La Escuela Hipocrática Diocles de Caristo (350 a.C.), en su obra De Victu Salubri, describe los beneficios que aporta al organismo el ejercicio físico y lo clasifica según su intensidad y duración en función de la edad. Creó la “Escuela Dogmática” que representa la exageración de la tendencia expeculativa de los clásicos y el carácter inflexible de la doctrina (Los dogmáticos de Platón: razonamiento por encima de la observación). En esta época la medicina se divide en tres partes: alimentación, los medicamentos y las curaciones por medio de los manos. A partir de los siglos III al II a.C. autores como Serapión y Glaucias fundaron la “Escuela Empírica” o experimentalista que pretendía que la medicina se basara en la observación de los enfermos y en la tradición de las observaciones reunidas de los médicos anteriores. Para esta escuela solo lo práctico es importante y supuso un gran impulsó el desarrollo de la cirugía y el estudio de la acción de los medicamentos. El pensamiento empírico surgió como una reacción en contra de la teorización excesiva y más que de una escuela se trataba de una tendencia hacia un enfoque más práctico del arte médico. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO ANTIGUO

La medicina en Roma Asclepíades de Prusa fue muy crítico con Hipócrates. Discípulo de Cleofanto de Alejandría, tuvo gran influencia en el desarrollo de la Hidroterapia. En la “Escuela Metódica de Asclepíades” se usaba agua fría para las enfermedades o de relajamiento y el agua caliente para el encogimiento. Los metodístas cambiaron la teoría de los cuatro humores (Aristóteles) por la de los poros o átomos. Plinio el Viejo desarrolla la Helioterapia y destaca el sol como el mejor de los remedios. También se desarrolla en esta época la Hidroterapia en las termas donde los romanos tonificaban su cuerpo con baños, saunas y ejercicio físico. Aulo Cornelio Celso (25 a.C. - 50 d.C.) escribió la obra “De Re Medica”, compuesta por ocho libros donde destacan sus conocimientos sobre Hidroterapia y los beneficios de ejercicios, masajes y movilizaciones activas y pasivas. (Pertenecía a la “Escuela Ecléctica”). Herodoto el médico escribió la obra “Tratado de los Agentes de la Medicación Externa”. Estableció los principios de la Crenoterapia tales como la duración de las curas, la elección de la estación más favorable, las técnicas, la administración, etc. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO ANTIGUO

GALENO Galeno nació en Pérgamo (actual Bergama, en Turquía), en el año 129 o 130 d.C. La obra de Galeno constituye la culminación del saber médico de la Antigüedad clásica y supuso la sistematización de este saber que permaneció vigente durante quince siglos para ser desplazada por el saber moderno. Se formó en los sistemas médico-filosóficos imperantes (Aristóteles e Hipócrates) y perteneció a la Escuela Dogmática. Es el padre de la medicina alopática (vigente hasta la actualidad): tratar las enfermedades por sus contrarios. Utilizó el masaje y los agentes físicos para equilibrar los humores (influencia de Aristóteles) y se centró en las sangrías y flebotomías con gran influencia sobre la Edad Media. Galeno describió una gran variedad de ejercicios terapéuticos con sus parámetros de vigor, duración, frecuencia, uso de aparatos y parte del cuerpo interviniente, así como gimnasia planificada del tronco y los pulmones, para la corrección del tórax deformado cifótico o escoliótico. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL MUNDO ANTIGUO

EDAD MEDIA Al final del Siglo IV, Teodosio divide el imperio romano en Oriental y Occidental. Desde la caída del imperio de occidente (Siglo V) hasta finales del siglo XV en que cae Constantinopla en manos de los turcos y se descubre América. En la alta edad media (Siglo V al XII), la consolidación del cristianismo conlleva un abandono de la cultura de la salud, ya que el hombre deja de preocuparse por las vicisitudes físico-terrenales y pone su mirada en el cultivo del espíritu y el más allá. En esta época los remedios están en manos de sanadores, adivinadores y mujeres sabias (en algunas partes de España llega hasta hoy). La Civilización, la cultura y el legado de los clásicos, se refugian en los monasterios y los conocimientos sanitarios quedan en manos de la clase religiosa. En Europa, se unieron y ayudaron los hombres de igual ocupación: cirujanosbarberos y sanitario-boticarios. Sin embargo, en 1215 una ley aprobada en varios países europeos, prohíbe la práctica de la cirugía a los médicos.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN LA EDAD MEDIA

BAJA EDAD MEDIA: cirujanos vs médicos

Se produce un despertar cultural y literario coincidente con el resurgimiento del comercio, la burguesía y, sobre todo, la creación de las Universidades. Se produce un gran desarrollo de la farmacopea. Se aconseja el uso del agua como remedio terapéutico. El cirujano (de la voz griega kier, mano) se separa de la medicina (farmacopea) ya que utilizará la mano como instrumento, consagrándose pues al arte manual. Los médicos, que fundamentalmente utilizaban la botánica, eran considerados los sanadores de las clases altas e influyentes y tenían acceso a la Universidad Los cirujanos-barberos eran despreciados por aquéllas, no disfrutaban de formación universitaria y atendían principalmente a las clases más humildes.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN LA EDAD MEDIA

Edad Media: De la Cirugía a la Terapéutica Física En la Edad Media se busca evitar el contacto manual del médico y del paciente debido al peligro de la peste. La medicina manual perderá importancia hasta bien entrado el siglo XIX. La parte más importante de los cirujanos evolucionará en el tiempo hasta desarrollar la Cirugía actual, que muchos siglos después, en la época moderna, y debido a sus beneficios y eficacia demostrada, volvería a integrarse con la Medicina. Otro grupo de ellos, se decantaron por la aplicación de los Agentes Físicos con fines terapéuticos y fueron precisamente los que mantuvieron esta tradición en el Medievo. Como se ve, Cirujanos y Fisioterapeutas tienen históricamente un tronco común.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN LA EDAD MEDIA

Edad Media: Mundo Musulmán Al contrario que en la Europa cristiana, en el mundo musulmán beben las fuentes de los clásicos griegos y romanos y se experimenta un gran interés y cultivo por todas las ciencias, y entre ellas la medicina.

Médicos como Avicena, Averroes, Maimónides, Rhazex, Albucasis, albenzoar e Ibn-Al-Nafis describen en sus textos remedios para numerosas dolencias, muchas de ellas tratadas con Agentes Físicos (Averroes), sobre todo problemas reumáticos y afecciones de columna, utilizando para ello masaje de fricción, tracciones, ejercicios y diversas manipulaciones. Maimónides recomienda el ejercicio físico.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN LA EDAD MEDIA

RENACIMIENTO Y ÉPOCA MODERNA En el Renacimiento resurge el interés en Europa por el legado de los clásicos y las obras de los grandes terapeutas del pasado son releídas y estudiadas. En la Época Moderna, el progreso y desarrollo de la ciencia amplía en gran medida los horizontes de la medicina. Se empiezan a realizar aplicaciones prácticas de los descubrimientos científicos en los laboratorios de las Universidades, así como se amplían los conocimientos anatómicos, físicos, de fisiología y de terapéutica. La invención de la imprenta facilitó la transición desde la edad media a la época moderna gracias a la transmisión de los saberes médicos. Paracelso (1493-1541) representa el ataque más radical contra la medicina galénica tradicional y supone una ruptura con el pasado. En su obra Liber de Vita Longa, recomienda el masaje como medio indispensable para la conservación de la salud.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE EL RENACIMIENTO

EL SIGLO XVI Desde el Siglo XIII se había iniciado la disección de cadáveres en la Universidad de Bolonia. Durante el siglo XVI se extiende a varias universidades italianas. Andreas Vesalio nace en Bruselas y ocupa la cátedra de Anatomía y Cirugía de la Universidad de Padua. Fue médico imperial de Carlos V y Felipe II y fundador de la Anatomía Moderna. Ambroise Paré (1517?-1590), cirujano francés, aconseja la Masoterapia y recomienda aplicarla para el muñón doloroso de los amputados, cicatrices retráctiles y músculos atrofiados. Leonardo Fucs (1501-1556) y Mercuriale de Farli? (1530-1606) describen la manera de regular los ejercicios físicos para contribuir a la buena y sana constitución física. Mercuriale publica en 1569 un manual de gimnasia médica “De Arte Gimnastica”. William Gilbert médico de la reina Isabel I de Inglaterra, establece las diferencias entre magnetismo y electricidad en su obra De Magnete Magnetisme Corporibus dando paso a la Electroterapia.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE EL RENACIMIENTO

EL SIGLO XVI EN ESPAÑA Cristóbal Méndez es un médico jienense de mediados del Siglo XVI autor de “El libro del ejercicio y sus provechos”(1553). El libro presenta anotaciones en orden alfabético, prólogo, tabla de contenidos de los cuatro tomos. Se considera uno de los primeros autores que une ejercicio físico y salud.

Bernardino Gómez Miedes (1520-1599), obispo de Albarracín, escribe en 1589 su obra el “Enchiridion” donde da a conocer los remedios contra la gota y otros problemas articulares, donde destacan el masaje de fricción y la “estragadura” (estiramiento). El tercero de los tomos está dedicado a explicar las técnicas del masaje donde destacan los capítulos V (aplicación de la fricción), VI (tiempo, razón y lugar), VII (modo de expulsión del humor), VIII (fin y provecho), XVI (diferencias con la estragadura), XIX (inoperancia de los otros métodos), XX (indicaciones), XXI (bienes y señales). ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE EL RENACIMIENTO

EL SIGLO XVII A lo largo del Barroco y la Ilustración se desterró definitivamente la antigua doctrina humoral de la Medicina Galénica. Aparecen dos conceptos: Iatroquímica y Iatromecánica (avances en el campo de los agentes físicos). Empieza con la consolidación de la separación entre medicina y cirugía. Las nuevas necesidades hacen que se prestigie a los cirujanos que rivalizan con los médicos, salvándose la situación mediante la fusión de ambas profesiones que en España ocurrió en el siglo XIX. La farmacología que antes se asociaba con productos naturales ahora lo hace con la química. Se consolidan, por tanto, dos ramas de la terapéutica pero no así la Fisioterapia que sigue en manos de personas con y sin formación en una situación muy heterogénea.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE LOS SIGLOS XVII y XVIII

SIGLO XVII Santorio Santorio (1561-1636), fisiólogo moderno y profesor de medicina teórica en Padua, escribe “De Statica Medicina” donde afirma que el ejercicio moderado da fuerza y vigor limpiando músculos y ligamentos de desechos. Francisco Arceo, en 1674, describe el tratamiento para el pie equino-varo mediante tablillas y vendas preparando los tejidos previamente mediante baños calientes y ungüentos. Joseph Duchenne (1544-1609), médico de Enrique V de Francia, publica en 1606 “Retrats de Salud” donde recomienda el ejercicio físico para paliar los efectos del ocio y el reposo. Francis Glisson (1597-1677), médico naturalista, publica en Londres un libro sobre raquitismo infantil y preconiza la suspensión por los pies en el tratamiento de la escoliosis. Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), se considera el padre de la Fisiología. Su obra Motu Animalium se dedica al movimiento y a su mecánica, iniciando la historia de la actividad muscular. Niels Stensen (1648-1677), anatomista, fisiólogo y geólogo, autor de Elementorum Mitologicae Specimen, seu Musculi Descriptio Geometrica (1667), un ensayo sobre la estructura de los músculos. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE LOS SIGLOS XVII y XVIII

SIGLO XVIII. Las estaciones termales La Hidroterapia es la utilización del agua como agente terapéutico, en cualquier forma, estado o temperatura ya que es la consecuencia del uso de agentes físicos como la temperatura y la presión. El término procede del griego Hydro (ύδρο,agua, griego antiguo ὕδωρ, hýdor) y Therapia (θεραπία, curación). En los siglos XVII y XVIII aparecen los precursores de la Hidroterapia mediante las estaciones termales. Vicente Pérez es conocido como el “Médico del Agua”.

Richard Russell (1687-1759): Dissertation on the use of Sea Water on the Diseases of de Glands.

Siegmund Hahn (1664-1742) y su hijo Johan son conocidos como “médicos grifo”. Escriben la obra “Enseñanzas del Agua fría en el Cuerpo Humano”.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE LOS SIGLOS XVII y XVIII

EL SIGLO XVIII Floyer (1649-1714) y Antonio Pérez Escobar resaltan las condiciones terapéuticas del agua en su obra “Medicina Patria”. Fuller en 1704 publicó la obra “Medicina Gimnástica” difundiendo la idea de que la gimnasia podría contribuir a prevenir y curar las enfermedades. El alemán Hoffman promueve el ejercicio físico en Disertaciones Físico-médicas (1708). Andry (Lyon 1658-1742) fue profesor de la Escuela de Medicina de París y en 1723 lee el trabajo: ¿Es el ejercicio la mejor manera de preservar la Salud?. Inventó la palabra Ortopedia (orthos=recto, paidos=niño) y publicó L’Orthopédie. Fue precursor del desarrollo del sistema de medicina sueco de Perr Henrik Ling. John Hunter (1728-1793) comprobó la relación agonista-antagonista de los músculos, conoció la importancia de la movilización precoz tras las enfermedades, así como el uso del ejercicio después de una fractura. Joseph Clement Tissot (1750-1826) publicó Gymnastique Medicinale et Chirurgicale donde recomendaba la movilización en los pacientes quirúrgicos y el masaje es reglado según distintas afecciones. Insiste en que el ejercicio es una parte más del tratamiento. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE LOS SIGLOS XVII y XVIII

El nacimiento de la Electroterapia Los nuevos conocimientos en la Acústica, la Termología y de los fenómenos eléctricos así como de los estudios sobre la naturaleza de la electricidad tuvieron una gran influencia: La Botella de Leyden permitió conservar la electricidad. Benjamin Franklin enunció el principio de conservación de la electricidad y descubrió la naturaleza del relámpago. Walsh demostró la identidad entre la corriente eléctrica producida por el pez torpedo y la Botella de Leyden. Cavendish y Coulomb establecieron las medidas de la fuerza entre cargas eléctricas.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE LOS SIGLOS XVII y XVIII

El nacimiento de la Electroterapia Christian Gottlieb Kratzenstein (1744) demostró que se podía devolver la función al dedo meñique gracias a las aplicaciones eléctricas. Pivati (1749) emplea la electroestimulación en las parálisis musculares. Luigi Galvani(1737-1798) y Alessandro Volta (1745-1827) descubren la excitación de la contracción muscular mediante la electricidad. Benjamin Franklin (1706-1790) formula la Ley de conservación de la carga eléctrica y trata parálisis con electricidad en 1753. En 1797, Alexander von Humboldt confirma la existencia de electricidad animal. Emil du Bois-Reymond estudia la electrofisiología.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE LOS SIGLOS XVII y XVIII

Otros hitos del Siglo XVIII Priestley y Scheele descubren el oxígeno en 1774.

Woule, Ferro, Fourgray y, sobre todo, Beddoes fomentan el empleo de inhalaciones.

Beddoes usaba además otros gases y comienza la investigación de la acción del ácido carbónico, hidrógeno y nitrógeno.

Se inicia el conocimiento de los ultrasonidos a partir del silbato de Galton y del diapasón que eran capaces de producirlos a muy bajas frecuencias. Comprobaron las distintas barreras del oído en hombre y animales.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DURANTE LOS SIGLOS XVII y XVIII

SIGLO XIX Se evoluciona del empirismo anterior, basado en la observación y la experiencia, hacia doctrinas sustentadas en la razón. Aparece la fisiopatología con lo que la esencia de la lesión no es anatomopatológica sino fisiopatológica (función). Nace el estudio de los síntomas clínicos como la fiebre, las alteraciones del ritmo cardíaco... Que hasta ahora habían quedado relegados a un plano secundario. La enfermedad es, ante todo, una alteración metabólica y bioquímica. Nace la investigación experimental en el laboratorio y la terapéutica se basa en datos analíticos mensurables y expresión gráfica cuantitativa. La farmacología. Los descubrimientos de Pasteur y Koch crearon la bacteriología moderna. Primero se aislaron los principios químicos, después se demostró su mecanismo de acción (farmocodinamia). Con los cirujanos unidos a la medicina, se asienta el concepto clásico de que la cirugía muestra un fracaso de la medicina y la terapia física. Agentes Físicos. Continúan su desarrollo pero sin la importancia de farmacología y cirugía. Londe publica el primer tratado de “Gimnasia médica” en 1820. En España, Francisco Amorós escribe el “Tratado de Educación Gimnástica y Moral” con repercusión en Europa.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

LA GIMNASIA SUECA Per Henrik ling (1776-1839) ideó la gimnasia sueca que se complementaba con técnicas de masaje. Está influido por Mercurialis y Amorós, sustrajo el ejercicio del empirismo y sentó los principios fundamentales sobre las leyes de la mecánica, anatomía y fisiología. Dividió en ejercicio en 5 ramas: -Gimnasia pedagógica. Utilizada para el desarrollo físico general de la persona. - Gimnasia militar. bayoneta…

Abarca movimientos de agilidad, libres, con fusil, sable,

- Gimnasia estética. Movimientos relacionados con los diversos estados del alma. Comprende actitudes, danzas y ejercicios de equilibrio. - Gimnasia médica. Considera el cuerpo humano como un conjunto de engranajes. Si una parte se descompone y la terapia debe dirigirse a volverla a componer. - Gimnasia ortopédica. Maniobras destinadas al tratamiento post-quirúrgico de distintas afecciones ortopédicas. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

La Gimnasia en el Siglo XIX Ling creó en 1813 el Instituto Central de Gimnasia de Estocolmo gracias al rey Carlos XIII. Sus discípulos Liedbeck y Gerogii publicaron “Fundamentos Generales de Gimnasia” y este último sugiere el término Cinesiterapia o Kinesiterapia aplicable al concepto de ejercicio físico metódico. En España Sebastián Busqué y Torró (1831-1880), ayudante médico militar, publica en 1865 la obra “Gimnástica Higiénica, Médica y Ortopédica” en la que establece ventajas, modo de acción e indicaciones. La obra se divide en cuatro partes: - Estática de los movimientos. Generalidades de los sistemas óseo, articular y muscular. - Dinámica de los Movimientos. Estudio de los movimientos con sus variedades. - La contractilidad y el influjo nervioso locomotor, el ejercicio y sus efectos… - Ejercicio como medio terapéutico en el tratamiento de los diversos procedimientos… También dedicó grandes esfuerzo a la Hidrología y la Balneoterapia.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

La Gimnasia Terapéutica en el Siglo XIX Weir Mitchel traslada los conocimientos terapéuticos europeos a Estados Unidos. Mackenzi incorpora los ejercicios terapéuticos a la práctica médica. Demeney analiza detalladamente la fisiología del movimiento en Francia. John Shaw, en 1825, proporciona una programa de tratamiento para la escoliosis con ejercicios graduados, masaje y períodos alternativos de reposo. Delpech (1777-1832) funda en Montpellier una escuela para el tratamiento de la escoliosis basada en la observación de los cuadrúpedos. Esto es el antecedente del método Klapp. William Stokes (Dublín, 1854) recomienda ejercicios reglados y paseos planificados a pacientes con dolencias cardiacas. Esta recomendación es reforzada por los hermanos Schott. En 1867, Lucas-championnière recomienda la terapia de ejercicios para fracturas de radio.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

El masaje en el Siglo XIX Pierre Adolphe Piorry (1794-1879) habla de la fisiología del masaje en “Article sur Massage”. Martin (1837) presenta en Lyon 100 casos de lumbago curados con masaje. Bonnet de Lyon (1853) hace referencia al masaje utilizado en enfermedades reumáticas inflamatorias en el “Traité des Terapeutiques des Maladies Articulaires”. Estradère (1886) publica su obra “Du Massage”, documento concienzudo y erudito. Johan Georg Metzger (1839-1909) presenta la tesis “Tratamiento con fricciones de los esguinces de los pies”. Completa el masaje con electroterapia y lo separa de la gimnasia. Sus seguidores Little, Fletcher y Hoffa fundan en Amsterdan un Centro de Masaje. En 1894 un grupo de cuatro mujeres fundó la Asociación de Masajistas Cualificadas. El cirujano alemán Monsengeil comprueba la acción mecánica del masaje sobre los animales. Jacquet recomienda el uso del masaje para cicatrices y lesiones cutáneas. Cornelius, seguido por Kolhrausch, consolida las bases del “masaje reflejo del tejido conjuntivo” ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

Mecanoterapia

Gustav Zander (1835-1920) quiso reducir el coste de los tratamientos sustituyendo la atención personal por máquinas. Creó así La Mecanoterapia. Construyó un total de 71 aparatos de cuatro categorías: movimientos activos, pasivos, activo-pasivos y ortopedia. Rösselt Scharwarz fue el primer fabricante dando paso al desarrollo de esta tecnología. Krukwnbweg y Vermeuleu modifican muchos aparatos y Fraikin y Grenier describen el modo de actuar, sus efectos, las precauciones generales, dosificación y número de sesiones. La Mecanoterapia estaba indicada para el tratamiento de patología respiratoria, circulatoria, digestiva, del sistema nervioso, de afecciones quirúrgicas, del abdomen, pelvis y aparato locomotor. A finales de siglo Heitz contribuye a la difusión de esta metodología que atraviesa el atlántico llegando a Argentina, Chile… Pravaz pone en funcionamiento la rueda de hombro con manivela ajustable en 1827.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

JOAQUÍN DECREF Y RUIZ

Nació en La Habana (1864) y se licenció en Medicina por la Facultad de San Carlos de Madrid. Publicó “La Gimnasia en el tratamiento de la Corea” en 1887, y en 1892 “Estudios Teórico-Prácticos sobre Mecanoterapia”. Todo ello en la “Revista de Medicina y Cirugía Prácticas”. Fue autor de “Kinesiterapia”, que se publicó en Madrid en 1912. Trataba en ella el movimiento terapéutico metódicamente ejecutado, dividiéndolo en movimientos activos y pasivos. Éstos últimos los denomina “amasamientos” y actúan sobre los tejidos mientras que los activos actúan sobre los órganos y sirven para vencer atrofias musculares consecutivas a lesiones y cultivan el juego articular restituyendo todas sus funciones.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

La Electroterapia en el Siglo XIX En 1840 Faraday descubrió el fenómeno de la inducción introduciendo las corrientes farádicas. Carlos Matteuci (1811-1868), estudia la electrólisis, Electropuntura y Electrofisiología. En 1820, Orsted descubre los fenómenos magnetoeléctricos. Van apareciendo aparatos. Duchenne de Boulogne (1806-1875), padre de la electroterapia, utiliza la corriente farádica . Comenzó a publicar sus estudios electro-diagnósticos y tratamiento de las parálisis traumáticas y atrofia muscular progresiva. Aportó las bases de la localización de los puntos motores para la estimulación transcutánea. Remark demostró que estos puntos eran el lugar por donde los nervios entran a los músculos. Publica en 1858 “Galvanoterapia de las Enfermedades de los Nervios y de los Músculos” Benedikt prosiguió los trabajos de Remark y en 1868 publicó “La Electroterapia”. Von Ziemseen contribuyó a inclinar el interés general en pro de la corriente galvánica.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

La Electroterapia en el Siglo XIX A partir de los trabajos de D’Arsonval, Nemec describió los fundamentos de la Terapia Interferencial. El primero descubrió que la excitabilidad muscular disminuye al aumentar el número de excitaciones por unidad de tiempo. En 1842 Jacques y Pierre Curie utilizaron el efecto piezoeléctrico, descubierto por el abate Hüy, según el cual, los cuerpos eléctricos generan electricidad al deformarse. En 1881, Lippman invirtió el mecanismo comprobando que las corrientes oscilantes de alta frecuencia aplicadas a un cristal los hacen vibrar generando sonidos (ultrasonidos). En 1881 Morton ideó un método de aplicación de electricidad estática: “Corrientes de Morton”. En 1891, Tesla construyó un dispositivo formado por un condensador que se descargaba y cargaba con un bobina de inducción, sentando las bases de la Diatermia. En 1891, Weber funda la revista Maso-Electroterapia con gran difusión. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

La Hidroterapia en el Siglo XIX Vincenc Priessnitz (1799-1851). Fundó un centro donde se aplicaba el “método hidropático” que empezó a conocerse en Alemania en 1829. Se rechazaban los medicamentos y se acompañaba el tratamiento con ejercicio al aire libre. Con este método trató inicialmente contusiones, heridas, fracturas y reumatismos. Louis Fleury recopiló gran parte de los documentos y pasó del empirismo al cientifismo. El profesor Winternitz (1835-1917) continuó asentando sus bases científicas. Sebastian Kneipp (1821-1897) fue un clérigo alemán. Desarrolló el Método Kneipp: -Hidroterapia parcial o “pequeña hidroterapia” -Dietética. -Cura mediante plantas y restricción de medicaciones alteradoras. -Cura mediante ejercicio y movimiento. -Ordenación natural de la vida.

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Los agentes físicos en el Siglo XIX August Paul von Wasserman (1866-1925) publicó “Terapéutica física” en 1928? (Barcelona). Gilbert y Carnot definieron por primera vez el término “Fisioterapia” como la rama de la terapéutica que estudia y aplica los agentes físicos con fines exclusivamente terapéuticos. Todd fue el primero en describir la postura del hemipléjico. Erben recomendó el uso de pasos cortos con flexión de todas las articulaciones para mejorar la ambulación. Hirschberg describió los tres períodos de la hemiplejia: Después del ataque (reposo), al final de la 1ª semana (movimiento pasivo), tercer período (reeducación muscular). Mortimer Granville prescribió ejercicios para la ataxia de origen luético (sifilítico). Posteriormente Frenkel mejoraba a los enfermos por la insistencia en la repetición, teniendo en cuenta el concepto de plasticidad neural.

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Andrew Taylor Still: Osteopatía Andrew Taylor Still nació en Lee County, en el oeste del Estado de Virginia, hijo de un practicante y pastor metodista, del cual heredó una arraigada devoción a Dios, al que solía denominar el Arquitecto. Según cuentan las crónicas, ya mostró interés por la anatomía desde temprana edad y es sabido que en su etapa adolescente, se dedicó a disecar animales muertos. Tras estudiar y servir como aprendiz de su padre, Still se licenció en el estado de Missouri. Posteriormente, a finales de la década de 1860, recibió formación adicional en el Kansas School of Physicians and Surgeons. Durante la Guerra de Secesión sirvió como capitán del ejército de la Unión.

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Bases de la Osteopatía 1. La estructura gobierna la función: Toda alteración funcional viene determinada por una alteración estructural. La estructura es la clave del tratamiento. 2. La ley de la arteria: todo desarreglo orgánico y visceral proviene de una mala irrigación sanguínea. Proporcionar una buena nutrición al órgano es fundamental para restaurar su función. 3. La ley del nervio: Los desarreglos viscerales y orgánicos pueden tener su origen en una interrupción del flujo nervioso debido a una restricción vertebral. Still defiende que se puede restablecer la función normal por medio de la manipulación vertebral. 4. La ley del todo: Todos los sistemas del cuerpo estarían interconectados y serían interdependientes (HOLISMO). 5. La ley de autocuración del cuerpo: el cuerpo dispone de todos los mecanismos necesarios para la autocuración, sólo hay que ayudarle a restablecer la función normal.

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Quiropráctica (David Palmer) Fue desarrollada en Iowa en el año 1895 por un curandero autodidacta, el magnetista David Daniel Palmer, quien cobró fama por haberle devuelto la audición a un conserje local mediante una manipulación espinal. Las observaciones de Palmer lo llevaron a concluir que existe una "inteligencia innata" en la médula espinal. A la falta de función de movimientos vertebrales, Palmer les llamó "subluxaciones" y consideró que estas restricciones impedían la salud óptima. Se diferencian de osteópatas y fisioterapeutas en el tipo de técnicas ya que utilizan, característicamente, técnicas de corrección vertebral directas (empuje manipulativo directo sin construir palancas). Actualmente ha intentado evolucionar hacia postulados más científicos. Sin embargo, la controversia sobre su eficacia y seguridad no es consistente. Es la tercera profesión médica con mayor número de pacientes en USA. ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN EL SIGLO XIX

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CORRIENTES DE PENSAMIENTO CIENTÍFICO DEL SIGLO XX Positivismo lógico. Un enunciado es cognitivamente significativo si: posee un método de verificación empírica (ciencia empírica) o es analítico (lógica y matemáticas). Racionalismo crítico o falsacionismo. Partiendo de una hipótesis, presentada como posibilidad de explicación de un acontecimiento, se infieren deductivamente varios enunciados singulares que se someten a prueba para determinar su coherencia interna a partir de la hipótesis. Si tales enunciados se muestran incoherentes, se supone que la nueva teoría es incoherente, y se debe desechar. Concepción hermenéutica de la ciencia. Las ciencias crítico-sociales son las que pertenecen a la Sociología y la Historia no empírica, tales ciencias buscan establecer aquellos enunciados que atraviesan las otras dos ciencias y, en los que se puede determinar la validez de enunciados críticos pertenecientes a un nivel metodológico, los cuales se basan en la pura reflexión. El marxismo. Cree que las relaciones entre filosofía y ciencia son profundas. Cree conocer científicamente al verdadero hombre (persona) al considerar a este como resultado de la socialización. Sin embargo, su carácter dogmático hace que no busque la investigación y la revisión de sus tesis. No tiene que ver con la ciencia autocrítica.

ANTECEDENTES DE LA FISIOTERAPIA EN EL SIGLO XX

El Nacimiento de la Fisioterapia actual A principios del siglo XX se publica la Biblioteca de Terapéutica de Gilbert y Carnot. Recoge el saber existente sobre agentes físicos hasta la época y aparece el término Fisioterapia definida como una rama de la terapéutica. La obra está divida en 7 tomos: IV Electroterapia, V Las radiaciones, VI Quinesioterapia, VII mecanoterapia, reeducación motriz, juegos , deportes e hidroterapia. Esta obra marca el nacimiento de la Fisioterapia como disciplina científica como la conocemos, aunque la profesión se desarrollará después. La Biblioteca de Terapéutica y la Terapéutica Física de Wasserman, junto con la anterior, hacen que las bases de la profesión queden asentadas. A principios del siglo XX siguen con la heterogeneidad del siglo XIX. A medida que trascurre el siglo los Fisioterapeutas (profesionales) empiezan a publicar sobre Fisioterapia (Disciplina científica) formando con ello un cuerpo de conocimientos propio.

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AUTORES IMPORTANTES SIGLO XX En 1901, Ebert describe el efecto beneficioso del “drenaje postural” en la bronquiectasia. En 1902, Frenkel implanta un método de tratamiento para las enfermedades cerebelosas. En 1903, Hirsccherb publica su Manuel Practique de Kinèsitherapie en el que desarrolla un método de tratamiento de la hemiplejia. En 1904, Klapp desarrolla el método de tratamiento en cuadrupedia. Katharina Schroth (1894-1985) desarrolla la ortopedia respiratoria para la escoliosis. Louis Charriere utiliza movimientos lentos y bien dirigidos con el fin de reeducar las cinesias. En 1949, los trabajos de Françoise Mézièrs inician el estudio de las cadenas musculares y su implicación en las deformidades y algias del aparato locomotor. Surgen dos métodos: -La Reeducación Postural Global (RPG)de Philippe Souchard. -La Técnica de las Cadenas Musculares de Leopold Busquet.

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AUTORES IMPORTANTES DEL SIGLO XX En 1943, Gutrie-Smith y Porrit, proponen la desgravitación de los miembros con cabestrillos de lona, Springtherapy, sentando las bases de la suspensionterapia. En 1946, Delorme, desarrolla junto a Watkins, la técnica de ejercicios de resistencias progresivas para el trabajo de la fuerza muscular y el concepto de Resistencia Máxima (RM). En 1954, Hettinger y Muller compararon los ejercicios isométricos e isotónicos. En 1967, Hislop y Perrin desarrollaron el concepto de Trabajo isocinético, por el cual la resistencia es siempre proporcional a la fuerza muscular gracias al control de la velocidad. Entre 1946 y 1951, El neurólogo Herman Kabat y Margaret Knott, la fisioterapeuta jefe de su clínica, sientan las bases de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (P.N.F.). Posteriormente Voss, Ionta y Myers, y Adler, Beckers y Back desarrollan la P.N.F. En 1970, Brunnstom, desarrolla una Técnica para la valoración y el tratamiento de la Hemiplejia, basada en el entrenamiento reflejo.

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FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA EN EL SIGLO XX El neurocirujano Karel Bobath y la fisioterapia Berta Bobath desarrollaron en 1943 la técnica de tratamiento de niños con PCI que más tarde se amplió a adultos con hemiplejia. Dentro de esta tendencia se encuentra el Tratamiento del Neurodesarrollo (NDT) de Lois Blay. Mary Quinton aplicó el NDT a los bebés. De la creencia de la lesión neurológica se pasa al paradigma de la plasticidad del SNC donde destaca el trabajo de Pat Davies como búsqueda continua de soluciones. Václav Vojta, neurólogo y neuropediatra publicó en 1974 su obra sobre reptación y volteo. En 1970 Sophie Lewit aplicó una visión ecléctica basada en varios de los autores anteriores. Michel Le Métayer trabaja mediante los niveles de evolución motora, es decir, desde una dimensión psicomotora del desarrollo neuromotor. Carlo Perfetti, neurólogo italiano, propone el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo. Desde hace 20 años existe la Terapia del Movimiento Pediátrico Inducido por la Limitación.

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LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA El antecedente es Ebert en 1901 con su drenaje postural. Rosenthal introduce el término Kinésiterapie respiratoire en 1903 y publica en 1912 “Manuel Practique de Kinésitehérapie”. En 1915, MacMahon realiza ejercicios respiratorios con los lesionados torácicos en la 1ª GM. En 1934, Winifred Linton incorpora los “Ejercicios respiratorios localizados” a la Cirugía T. En 1935, en Brompton Hospital de Londres, estandarizan las posiciones de drenaje postural. En la segunda guerra mundial se utilizaba la Presión Espiratoria Positiva para aliviar la hipoxemia en los pilotos de guerra. Ahora se usa para la expansión pulmonar y la movilización de secreciones. En 1955, Barach y Miller emplearon ejercicios respiratorios en la OCFA o EPOC, describiendo técnicas como la respiración con labios fruncidos, respiración diafragmática… En 1968, Manuel Giménez crea la “Ventilación Dirigida” para mejorar la ventilación alveolar, que asocia respiración diafragmática, enlentecimiento respiratorio y fruncimiento labial. ANTECEDENTES DE LA FISIOTERAPIA EN EL SIGLO XX

LA FISIOTERAPIA MANIPULATIVA Desde Hipócrates a Andrew Taylor Still se usaron las técnicas manipulativas. En el siglo XX los cirujanos británicos se dedicaron a ello y enseñaron a los fisioterapeutas. John Menell promovió la aplicaciones de las manipulaciones articulares por los fisioterapeutas. James Cyriax (1904-1985) es el padre de la “Medicina Ortopédica” enseñó manipulaciones a los que él creía más capacitados para ello (los fisioterapeutas) además de crear el masaje de fricción transversa profunda. En los años 50 Robin MacKenzie desarrolla movimientos analíticos repetitivos en la lumbalgia. En 1964, Maitland presenta su concepto de “técnica de movilización pasiva oscilatoria”. Maigne, en Francia, introduce el concepto de “trastorno intervertebral menor”. En 1984, Benini y Grosjean desarrollan la microcinesiterapia basada en los micromovimientos. Raimond Sohier sigue desarrollando su concepto también denominado Fisioterapia Analítica. Fredy M. Kaltenborn introduce el concepto de Fisioterapia Manual Ortopédica. ANTECEDENTES DE LA FISIOTERAPIA EN EL SIGLO XX

LA MASOTERAPIA David S Butler incorpora el concepto de movilización del sistema nervioso. Elizabeth Dike (1884-1952) crea las bases del masaje reflejo del tejido conectivo. El filósofo Emil Vodder (1896-1986) elaboró la técnica de Drenaje Linfático Manual (Leduc). Wolfgang Kohlrausch publica en 1957 las relaciones reflejas entre vísceras y musculatura. Vogler en 1953, publica estudios sobre el masaje del periostio: Terapia Neural. A partir de Travell y Simons aparecen la compresión isquémica para tratar puntos gatillo. Basándose en el concepto de liberación miofascial de Ward y Barney, que pretenden conseguir un efecto biodinámico y neurofisiológico, Andrzej Pilat propone diversas maniobras que denomina “Inducción Miofascial”. Henri Neiger, desarrolló, entre otras, la técnica de estiramientos analíticos. Se crea la International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists, IFOMT.

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LA ELECTROTERAPIA Lapicque introduce la corriente alterna de baja frecuencia exponencial y el electrodiagnóstico. Las corrientes variables de alta frecuencia: Nagelschmidt propone el nombre de Diatermia. Whitney estudia los efectos de la Onda Corta y Denier, Salotti y Fiorenzi de la microondas. Nemec, basado en D’Arsonval propone las corrientes interferenciales. Bernard propone las corrientes diadinámicas sobre la corriente alterna sinusoidal simétrica. Las primeras aplicaciones prácticas las realizan Shealy’s y Long a mediados de los 60. Liberson descubre la “estimulación eléctrica funcional”. Holzamnn propone la utilización de ondas de 25 cm de longitud.

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Otros agentes físicos La termoterapia, con Barthe, al que se considera el introductor de la parafina. Shaubel usó la crioterapia y Kenneth Knight sustentó teóricamente su utilización. Bernhard y Rollier tratan numerosas enfermedades con Helioterapia (lupus?). Fototerapia. Poncet y Hulschinsky trabajan los efectos de la luz ultravioleta. Laserterapia. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: Theodor Maiman. Tras los trabajos de Wood y Lois, Pohlman (1939) generaliza el uso de los ultrasonidos con fines antiinflamatorios y analgésicos. Barnothy estudian los efectos biológicos de los campos magnéticos y Constantinescu aplica. El biofeedback se introduce como ayuda en numerosas patologías. La hidroterapia se acota y Hubbard desarrolla un tanque mecánico para manejo de pacientes. Las técnicas de relajación progresiva de Jacobson como ayuda al tratamiento.

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