• Categories
• Enfermedades y trastornos
• Síntomas y signos
• Medicina
• Especialidades médicas
• Medicina clínica

Citation preview

FISIOTERAPIA TERAMED HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: NACIONALI

EDAD: ESTADO

SEXO: OCUPACIO

DAD: LUGAR DE

CIVIL: LUGAR DE

N:

ORIGEN:

RESIDENCI A:

DOMICILIO: TELEFONO: PERSONA

RELIGION: TELEFONO:

CONTACTO: FECHA DE ELABORACION:

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares * Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido

o o o o o o o

Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías,

o o o o o

Enf. endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas.

o o o o o o o o

Enf. Alérgicas, Enf. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hospitalización, Traumatismos, Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos, Transfusiones.

b) Personales patológicos *Marcar todas las que apliquen y especificar

o o o o o o o o

Infecciosas de la infancia, Tuberculosis, Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis,

c) Personales no patológicos Aseo (baño) ___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ , Tabaquismo (cig/día/años) _________________________________, Alcoholismo (beb/frec) ___________________________Toxicomanías (tipo/día/años) _______________________ Alimentación (frec/ tipo) _______________________________ Deportes (act. Física/frec) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones ________________Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Pasatiempos_______________________________ d) Gineco-obstétricos Menarca __________________ Ritmo Menstrual_______________FUM _______________ Vida sexual ______________ FUP ________________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ______________Método Anticonceptivo _______________

3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS /ENTRENAMIENTO

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED ¿Ha realizado práctica deportiva formal? ¿Es considerado como atleta? ¿Cuál(es) deportes ha practicado hasta el día de hoy? ¿Cuánto tiempo ha practicado este deporte? ¿A qué edad comenzó a practicar este deporte? ¿Cómo recuerda que fue el proceso de iniciación deportiva? ¿Qué tipo de lesiones ha tenido? ¿En qué periodo sucedieron las lesiones?(Pre competencia, competencia, post competencia) ¿Cómo fueron manejadas dichas lesiones? (medico, rehabilitación, medicación, remedios, etc.)

4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual)

5. SINTOMAS GENERALES F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED 1. Astenia 2. Adinamia 3. anorexia 4. Fiebre 5. Pérdida de peso

6. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, disfagia, pirosis, nausea, vomito, dolor abd. Meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hiperte Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia,

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED obesidad, ruborización. Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación. Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

o

Sin datos patológicos

7. DIAGNOSTICOS ANTERIORES

8. TERAPEUTICA ANTERIOR

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED

EXPLORCION FISICA

1. 2. 3. 4.

1. SIGNOS VITALES FC: TA: FR: Temperatura:

5. Peso actual: 6. Peso anterior: 7. Peso ideal:

2. EXPLORACION GENERAL Edo. Conciencia:  Orientado  Desorientado Hidratación:  Buena  Deshidratado Coloración:  Adecuada  Palidez  Ictérico Marcha  normal  Alt. Marcha ________________ Otras alteraciones:

3. EXPLORACION POR REGIONES (inspección, palpación, auscultación, percusión) 1. cabeza

2.cuello

 Normocéfalo / Pupilas  isocóricas  anisocória Faringe:  Normal  Hiperemia  Exudado purulento / Amígdalas:  Normales  Hipertróficas  exudado purulento Nariz:  Fosas permeables  Obstruidas  Alterada / Adenomegalias:  No palpables  submandibulares  Retroauriculares  Cilíndrico  Tráquea central  Crecimiento tiroideo / Adenomegalias:  No palpables  Posteriores  anteriores  supraclavicular Pulsos  palpables simétricos  Alterados

3.torax

 Normolíneo  Tonel  Excavado / Mov. Resp.  simétricos  asimétricos / Campos pulmonares  Bien ventilados  Alterado Ruidos cardiacos:  Adecuada frecuencia  Rítmicos  Alterado Adenomegalias axilares  No palpables  Presentes (describir)

4.abdom en

 Plano  Globoso /  Blando y Depresible  Resistencia  Abdomen en madera Dolor a la palpación:  No  Si (Describir) Visceromegalias  No palpable  Hepatomegalia  Esplenomegalia Peristalsis  Normal  Alterada (describir)

5.miemb ros

Superiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas Inferiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas

6.genital es

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED IMPRESIÓ N DIAGNOST ICA PRONOSTI CO TRATAMIE NTO

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED ANALISIS POSTURAL

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED GONIOMETRIA NOMBR

EVALUAD

E: EDAD: SEXO:

OR: FECHA: HORA: ARTICULACIO N

IZQUIERDO OBTENIDO NORMALIDA D

TOBILL O

DERECHO NORMALIDA OBTENIDO D

PLANTIFLEXIÓ 0° a 45° -50°

0° a 45° -50° N DORSIFLEXIO

0° a 25° -30°

0° a 25° -30°

60°

N INVERSION

60°

30°

EVERSION

30°

COMENTARI OS:

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED EXAMEN MANUAL MUSCUALR NOMBR

EVALUAD

E: EDAD: SEXO:

OR: FECHA: HORA: ARTICULACIO N IZQUIERDO PUNTUACION

TOBILL

DERECHO PUNTUACION

O PLANTIFLEXIÓ N DORSIFLEXIO N INVERSION EVERSION COMENTARI OS:

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

FISIOTERAPIA TERAMED PRUEBAS ESPECIFICAS

PRUEBAS DE ESTRÉS, PARA EVALUAR ESTABILIDAD ARTICULAR Cajón anterior Inversión forzada (inclinación del astrágalo) Eversión forzada (inclinación del astrágalo) PRUEBAS DE MOVILIDAD ARTICULAR Movimiento articular

RESULTADO

OBSERVACIONES

subtalar Prueba de cotton movimiento articular tibio-peroneo distal Prueba de rotación externa

F.T. Cynthia Belén Campos Angel