• Author / Uploaded
• Juanpa Fonseca

• Categories
• Lesión
• Quemar
• Herida
• Medicina
• Medicina CLINICA

Citation preview

4. QUEMADURA

4.1

DEFINICION

Son todas las lesiones producidas por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sustancias químicas, descargas eléctricas, radiaciones sobre tejidos y orgánicos, que conducen a su destrucción parcial o total, sea cual sea el agente etiopatogénico. Entre los agentes físicos más importantes tenemos calor, frío, electricidad y radiación. Entre los elementos químicos están los ácidos y álcalis Entre los agentes biológicos están seres vivos como insectos, medusa (aguas vivas), peces eléctricos y sapos que al contacto con los tejidos provocan lesiones irritativas idénticas a las quemaduras 4.2

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en función de diversos criterios: el agente que las produce, la extensión de la superficie quemada, la profundidad y la localización de dichas lesiones. Las quemaduras son clasificadas en primer, segundo, tercer y cuarto grado, dependiendo del grado de gravedad y el nivel de penetración en la superficie de la piel.

4.2.1 QUEMADURAS DE PRIMER GRADO Las quemaduras de primer grado son superficiales, estas afectan a la epidermis la capa externa de la piel, los síntomas que se presentan son el enrojecimiento, la sequedad, la hinchazón de la piel pero sin ampollas. Síntomas

4.2.2 QUEMADURAS GRADO

DE

SEGUNDO

Las quemaduras de segundo grado Las quemaduras de segundo grado afectan la epidermis y parte de la dermis, sus síntomas son el enrojecimiento, hinchazón de la piel, ampollas, sensibilidad al aire y dolor. Este tipo de quemadura puede ser de grosor parcial superficial afectando así la epidermis, al remover las flictenas el fondo es rosado, estas son dolorosas y hay sensibilidad al tacto, estas son ocasionadas por agua caliente. El tipo de grosor parcial profundo afecta la dermis reticular, al remover la flictena el fondo es pálido, la sensibilidad y el dolor al tacto están disminuidas, estas son ocasionadas por fuego directo 4.2.3 QUEMADURAS DE TERCER GRADO Estas son consideradas quemaduras totales, ya que se destruye la epidermis y la dermis. Las distinguimos por el color blanco o carbonizado que adopta la zona quemada. Las terminaciones nerviosas son destruidas, con lo que no existe sensibilidad. Huesos, músculos y tendones también pueden ser afectados. Los síntomas son: eliminación de capas de piel, piel seca con apariencia de cuero, chamuscada o con manchas blancas, negras o café, grasa expuesta Edema La quemadura de tercer grado es indolora (debido a la perdida de nervios), el dolor previene de las zonas limítrofes donde la quemadura alcanzó únicamente el primer o segundo grado.

4.2.4 QUEMADURAS DE CUARTO GRADO La principal característica de este tipo de quemaduras es el daño producido en músculos y huesos. Además de producirse por exposición al fuego, líquidos calientes, electricidad u objetos calientes; también pueden ser producidas por frío extremo o congelación. Pueden provocar necrosis y caída de extremidades (nariz, orejas o dedos).

4.3

TIPOS DE QUEMADURAS

4.3.1 QUEMADURAS TERMINCAS Las quemaduras térmicas son las lesiones que se producen cuando objetos calientes, líquidos hirviendo, vapor caliente, rayos solares o llamas tocan nuestra piel y demás tejidos. La mayoría ocurren en el ámbito doméstico o en el laboral y suelen ser leves. También pueden ser causa de accidentes y de muerte, aunque la gran mayoría no requiere hospitalización. El pronóstico, el tratamiento y la necesidad o no de ingreso hospitalario dependen del grado de la quemadura y de la cantidad de superficie corporal quemada. 4.3.2 QUEMADURA POR INHALACION La Lesión por inhalación tiene tres componentes: Envenenamiento por Monóxido de Carbono. Lesión Térmica de Vías Aéreas. Lesión por inhalación de Humo. Se debe sospechar cuando la quemadura sucede en lugares cerrados.

Síntomas de quemadura por inhalación: Esputo carbonáceo, Quemaduras faciales, Vibrisas chamuscadas, Agitación, taquipnea, Signos de dificultad respiratoria, Ronquera, Tos persistente Estridor, sibilancias, roncus, Eritema o edema de orofaringe o nasofaringe. 4.3.3 QUEMADURAS QUIMICAS Provocadas por ácidos, Causa desnaturalización de las proteínas celulares ÁCIDOS ORGÁNICOS Ácido acético, fórmico. ÁCIDOS INORGÁNICOS Ácido clorhídrico, sulfúrico, sulfónico, nítrico fosfórico. Provocadas Por Álcalis. Causa caseificación de las proteínas celulares. Los más conocidos son el hidróxido de potasio y de sodio (soda cáustica). Retiro inmediato de cualquier sustancia visible que pueda estar provocando daño ABCD Aplicar irrigación continua (agua corriente) por un periodo de 60 a 120 minutos mínimo. Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente. Cepillar la piel, no aplicar agentes neutralizantes con excepción de las provocadas por sodio elemental potasio y litio que forman su respectivo hidróxido con el agua en una reacción exotérmica explosiva, prácticamente todas deben ser tratadas con irrigación profusa con agua.

4.3.4 QUEMADURAS ELECTRICAS Se reconocen tres clases principales de lesión por electricidad: Lesión directa por la corriente eléctrica, quemadura electro térmica por arco eléctrico y quemadura por llamas de la ignición de ropajes La diferencia en perdida de calor desde la superficie hasta los tejidos profundos es la causa que exista una piel relativamente normal coexistiendo con necrosis muscular aguda. 4.3.5 QUEMADURAS RADIACTIVAS Son las producidas por la acción de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos, y las lesiones producidas se denominan radio dermitis. 4.4

TRATAMIENTO MÉDICO PARA LAS QUEMADURAS

Los médicos seguirán brindando medidas de primeros auxilios y protegerán la piel dañada con vendajes. La piel sana evita la pérdida de líquido de los tejidos subyacentes y también representa un obstáculo muy eficaz para evitar infección. Cuando la piel se quema, estas funciones se pierden. Después de sufrir quemaduras de gravedad, la víctima puede perder abundante cantidad de líquido a través de la piel. Esto puede afectar considerablemente el corazón y la circulación. Por ello, las personas con quemaduras de gravedad requieren deben permanecer bajo estricta observación y, con frecuencia, necesitan líquidos intravenosos para ayudar con la circulación. Las personas con quemaduras de gravedad requieren cuidados en unidades de especialistas para quemados, en donde puedan brindarse otros cuidados especiales como parte de la atención. Las quemaduras pueden infectarse, dado que la piel ya no posee el poder suficiente de protección contra infecciones por bacterias. Por esta razón, las quemaduras más graves deben vendarse y limpiarse para evitar este problema hasta tanto la piel esté cicatrizada. Si se sospecha la presencia de infección, es posible que se necesite tratamiento con antibióticos. El tratamiento debe tener como finalidad la total recuperación, aplicando los conocimientos tecnológicos y médicos existentes. Debe ser llevado por varios especialistas dirigidos por un equipo de Cirugía Plástica y comprende desde el momento de sufrir el accidente hasta la total integración socio – familiar. Todas las quemaduras deben ser tratadas rápidamente para reducir la temperatura de la zona quemada, limpiarla de los productos químicos, en su caso, y minimizar así las lesiones de la piel y tejidos internos. Afortunadamente, el 90% de las quemaduras son consideradas menores y requerirán: Control de las infecciones mediante el lavado y la aplicación de antibióticos tópicos.  Proteger la herida.  Reducir al mínimo el dolor.  Apoyo emocional a la víctima y sus familiares.  Movilización de las articulaciones. Primer grado 

Medidas generales de confort como la aplicación de gasas frías. No utilizar hielo.   

No aplicar cremas antibióticas. Se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Tratamiento de la deshidratación o de la fiebre en caso de existir. Se da con cierta frecuencia por exposición excesiva a los rayos solares.

No aplicar mantequilla, grasa o cualquier otro remedio casero sobre la quemadura.  Si la zona es pequeña, cubrirla con una gasa estéril o con una venda. Segundo y tercer grado 

El tratamiento de las ampollas depende de su tamaño y localización. Cuando son pequeñas (alrededor de 3 cm. de diámetro) se pueden dejar intactas. En caso de que sean mayores, deben ser removidas por el médico y cubrir el lecho de la quemadura. En el caso de ampollas en la palma de la mano y planta del pie, como son áreas muy dolorosas, se suele realizar aspiración y compresión tantas veces como sea necesario. Quemaduras producidas por productos químicos Enjuagar la zona con agua corriente abundante. No le quite la ropa hasta que no haya empezado a enjuagar la quemadura con agua.  Las quemaduras por productos químicos en la boca u en los ojos, requiere atención médica inmediata, luego de haberlas enjuagado con abundante agua. Soporte nutricional  

El apoyo nutricional es fundamental en el manejo de los pacientes con quemaduras graves. Al principio para minimizar las pérdidas proteicas netas y durante el periodo de convalecencia maximizar la síntesis de proteínas. Siempre que sea posible, se realizará por la vía digestiva. La administración de nutrientes por vía digestiva regula la respuesta inflamatoria. Requerimientos: Energía. Se utilizan las fórmulas para quemados: Se utilizan las fórmulas para quemados:  Requerimiento total (RT) = requerimiento basal + requerimiento estrés.  RT = (1800 cal/m² SCT/día) + (1300 cal/m² SCQ/día)  SCT: superficie corporal total; SCQ: superficie corporal quemada.  Proteínas. Dietas ricas en proteínas, que representen del 18 al 20% de las calorías ingeridas al día. Carbohidratos. No se recomienda pasar del 50 al 60% de la energía. Puede ser necesario el aporte de insulina si no se toleran estas cantidades. Grasas. Son buena fuente de energía y el aporte recomendado no debe pasar del 30 al 35%. Los suplementos de vitaminas y minerales, como hierro, ácido fólico, vitamina B, C, zinc y cobre a dosis más altas de las habituales se utilizan normalmente, pero no hay en realidad una evidencia científica que lo justifique.

Además del aporte de nutrientes, puede limitarse la respuesta hipermetabólica que acompaña a la quemadura, mediante tratamiento del dolor, ansiedad e hipo/hipertermia por medio de analgésicos, sedantes y el control de la temperatura ambiental. Desbridamiento: elimina el tejido muerto y las ampollas para exponer la verdadera profundidad y gravedad de una herida. En algunas quemaduras, el tejido muerto se cae naturalmente como parte del proceso de cicatrización. Existen cuatro métodos primarios de desbridamiento. A saber:  Auto lítico: Permite que el cuerpo elimine naturalmente el tejido muerto.  Enzimático: Se usan enzimas químicas para eliminar el tejido muerto.  Mecánico: Se Quita el tejido muerto con hidroterapia (agua) y, en la actualidad, la  Quirúrgico: Se emplean instrumentos cortantes o láser para el desbridamiento La escisión Generalmente es una opción para las quemaduras de segundo grado profundas o para las de tercer grado de espesor completo. Este proceso elimina quirúrgicamente el tejido muerto para poder preparar la herida a fin de realizar un injerto de piel u otro procedimiento de reemplazo. Mediante la utilización de instrumentos especializados, un cirujano elimina las capas delgadas de la piel quemada hasta la exposición del tejido vivo. Posteriormente, la herida se limpia y se prepara para el injerto. Monitorizar no es sólo observar, registrar o detectar con instrumentos, sino que es observar críticamente, supervisar y ver clínicamente a un paciente. De acuerdo a la gravedad se necesitan diversos niveles de monitoría, desde mínima hasta intensamente invasiva. Este nivel va cambiando a medida que cambian las circunstancias locales y generales. Por lo tanto, el término «monitoría» también involucra no solamente cómo, sino también qué tanto, cuán largo y qué tan frecuente debe ser. Puede dividirse en tres niveles: mínima, moderada e invasiva. La mínima es la rutinaria de signos vitales y observación que se hace a todos los pacientes y provee una información segura, no invasiva y razonablemente adecuada de las funciones cardiacas, renal y pulmonar. La monitorización moderada puede incluir electrocardiogramas continuos, determinación horaria de signos vitales y orina, estado neurológico, sensorial, grados de aprensión, signos de compromiso respiratorio, radiografías de tórax a intervalos apropiados. La monitoría invasiva es una espada de doble filo, pues los beneficios deben sopesarse con las complicaciones mecánicas e infecciosas que conllevan y solo se justifica cuando el tamaño de la quemadura, las lesiones por inhalación o las enfermedades asociadas o trauma concomitante, indiquen una alta posibilidad de peligro cardiovascular o pulmonar. Generalmente se usan catéteres en la arteria pulmonar para medir oximetría y gasto cardiaco, presiones, etc. Los análisis de laboratorio y los sofisticados monitoreos son importantes, pero deben usarse en conjunto con una muy detenida observación clínica permanente sobre el paciente para establecer la base real de diagnóstico y tratamiento. La monitoría se ha dividido en tres secciones: emergencias, período de resucitación y período después de las 72 horas.

Monitoría en el servicio de urgencias A. El ABC de todo paciente traumatizado que llega a un hospital es detectar problemas cardiopulmonares que pongan en peligro inmediato su vida. B. Signos vitales. Presión arterial, pulso y temperatura rectal. Monitoría cardiaca para quemaduras eléctricas y quemados de más del 50% S.C. o antecedentes cardiopulmonares. C. Diuresis horaria. Parcial de orina, midiendo densidad, glucosa, sangre y acetona. Observación del color. La presencia de hemocromógenos (mioglobina y hemoglobina). D. Estado de conciencia. Alerta, letárgico, estuporoso o comatoso. Colaboración. E. Estado pulmonar. Intoxicación con monóxido de carbón: cefalea, vértigo, piel color cereza. Niveles de carboxihemoglobina. Administrar oxígeno inmediatamente. ¿Fue en recinto cerrado?, ¿se inhalaron gases tóxicos? Chequear vibrisas quemadas, esputo carbonáceo, respiración ruda o presencia de estridores. Solicitar gases arteriales (PO2, PCO2, pH, bicarbonato), carboxihemoglobina y rayos X de tórax para establecer un punto de partida. F. Estado gastrointestinal. Presencia o ausencia de ruidos intestinales. Decidir sobre la necesidad de sonda nasogástrica para descompresión. G. Estado local de la quemadura. Porcentaje, profundidad, severidad, presencia de materiales contaminantes. H. Datos de laboratorio. Nos van a servir de base para comparar con los futuros análisis. Cuadro hemático completo, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de trombina. Sodio sérico, potasio, cloruros, bicarbonato, BUN, creatinina, glicemia y osmolaridad.

4.5

TRATAMIENTOS FISIOTERAPEUTICOS

Quemaduras tipos A y AB 1 Las quemaduras tipo “A” son quemaduras superficiales, que evolucionan a la curación de forma espontánea, no requieren de injerto cutáneo, con lo cual el tratamiento de fisioterapia se realiza mientras dura la etapa de repitelización:  Control postural. Como norma general se atenderá a las siguientes especificaciones: evitar siempre posturas de flexión y aducción. Tender siempre a la posición cutánea máxima. En caso de que el paciente no colabore podemos utilizar almohadas para mantener la posición, e incluso férulas  Balneoterapia diaria con curación, y aplicación de sustancias reepitalizantes  Movilización para evitar la aparición de rigideces, en caso de que sea necesario se utilizarán medidas analgésicas.  Contracciones isométricas y activas para mantener el tono muscular  Medidas antiedema: elevación de miembros, medidas de compresión, drenaje venoso y linfático.  Favorecer la cicatrización: láser, TENS, micro Corrientes, iontoforesis, etc.

 Bipedestación y marcha precoz: siempre con vendaje compresivo (para evitar la aparición de edemas)  Fisioterapia respiratoria: El objetivo es liberar la vía aérea, y evitar en lo posible la insuficiencia respiratoria, enseñándole al paciente a eliminar secreciones y aumentar la capacidad pulmonar. Las técnicas más adecuadas para conseguir estos objetivos van a ser: a) Reeducación diafragmática b) Técnicas de desobstrucción bronquial (con el inhalador para fluidificar las secreciones, A.F.E.S y vibraciones) c) Técnicas de expansión costo pulmonar Quemaduras tipo B Las quemaduras tipo “B”, son quemaduras totales, profundas, que necesitan un injerto de piel para su tratamiento. En este apartado en muchas ocasiones se incluyen las quemaduras tipo “AB” ya que en estas quemaduras el pronóstico evolutivo es dudoso, pues no puede asegurarse si podrá esperarse una cicatrización espontánea o será necesario recurrir a un injerto, en el caso de que cicatricen espontáneamente el tratamiento de fisioterapia que se lleva a cabo es el descrito en el apartado anterior, si por el contrario es necesario recurrir a un injerto, el tratamiento de fisioterapia utilizado será igual que para las quemaduras tipo “B”. El tratamiento propuesto es el siguiente:

 Primera etapa Desde el momento de producirse la quemadura hasta la escarectomía. Se espera entre 7 y 10 días para ver la evolución, en la evolución de la quemadura hay ocasiones en las que quemaduras tipo “AB” pasan a convertirse en quemaduras tipo “B”, y viceversa. El tratamiento en esta primera etapa es similar al de las quemaduras tipo “A”  Segunda etapa Desde la escarectomía hasta el injerto. En principio se suspende la balneoterapia y se realiza curación bajo anestesia, observando si la zona reepiteliza, en caso contrario se procede a injertar en 7-10 días. Los objetivos a conseguir en esta fase son:     

Control postural. Medidas antiedema. Favorecer la cicatrización. Ejercicios isométricos. Movilización pasiva y activa (que se verán limitadas por la hiperalgesia).  Tercera etapa

Tras el injerto. Se mantiene un período de 48 a 72 horas de reposo total, durante el que se sitúa al paciente en una estricta posición de máxima extensión cutánea, fundamental para evitar la aparición de retracciones en la piel. Después de ese periodo de reposo se continúa con el tratamiento anterior al que se le suman las siguientes medidas:     

Tratamiento de la cicatriz con masaje cicatricial para evitar adherencias. Compresión continúa para evitar la formación de cicatrices hipertróficas o queloides. Masaje en estiramiento para romper los nódulos fobróticos de tejido cicatricial y ultrasonido pulsado. En la zona dadora hay que realizar compresión continua para evitar la coloración de la piel por la infiltración celular de sustancia pigmentantes. Potenciación muscular y actividad continúa.  Cuarta etapa

Tratamiento ambulatorio, en el que se plantearán los siguientes objetivos:    

Potenciación muscular. Compresión de la zona injertada. Drenaje linfático y venoso en el injerto y la zona dadora. Masaje cicatricial en todo el injerto

4.6

PRONÓSTICO

Los factores que influyen en el pronóstico son múltiples:      

Edad. Extensión de la quemadura. Profundidad. Causa. Afectación de las vías respiratorias. Enfermedades intercurrentes.

 Localización.  Los dos factores que se han relacionado más directamente con la mortalidad del paciente quemado han sido la edad y el porcentaje de superficie corporal quemada. Se estima que el riesgo de muerte cuando la persona tiene más de 70 años y la superficie quemada es superior al 50%, es del 100%. En los últimos años ha disminuido el riesgo de muerte dependiente de la herida de la quemadura y se ha incrementado la mortalidad dependiente de la lesión pulmonar por inhalación. Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Los criterios de gravedad, según la American Burn Association son:          

Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 10% de la superficie corporal afectada y edad menor de 10 años y mayor de 50 años. Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 20% de la superficie corporal afectada, de otras edades. Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones. Quemaduras de 3º en más del 5% en cualquier grupo de edad. Lesión pulmonar por inhalación de humos y/o sustancias tóxicas. Quemaduras eléctricas significativas. Quemaduras químicas graves. Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos significativos (diabetes, etc.). Quemaduras en pacientes politraumatizados. Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicológico o rehabilitación.

Es importante evaluar la profundidad de la quemadura para determinar no sólo el pronóstico vital sino el funcional.

5. HERIDAS

5.1 DE HERIDA

DEFINICION

Una herida es una lesión que tiene como principal característica interferir la integridad de los tejidos blandos (piel, músculo, tejido subcutáneo, órganos blandos, tendones, nervios, entre otros), pueden ser producidas por corte, desgarro, rasguño, contusión, etc. Una herida es una falta de la continuidad de la piel. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. 5.2

CLASIFICACION DE HERIDA

Clasificación de acuerdo a la causa que las produjo: 5.2.1 PUNZANTES Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforación de vísceras y hemorragia interna, peligro inminente de infección. Se considera la más peligrosa de todas. 5.2.2 CORTANTES Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante. Puede afectar músculos, tendones y nervios. 5.2.3 PUNZOCORTANTES Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas anteriores. 5.2.4 ABRASIONES Raspones, causadas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa más superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente.

5.2.5 LACERACIONES Lesiones producidas por objetos de bordes dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan irregulares. 5.2.6 AVULSIVAS Lesión con desgarra, separa y destruye el tejido, suele presentar una hemorragia abundante. 5.2.7 AMPUTACIÓN Pérdida de un fragmento o una extremidad. 5.2.8 CONTUSAS Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puño, piedras, palos, etc.), produciéndose la lesión de los tejidos blandos. Hematoma y dolor son las causas más comunes de estos tipos de heridas. 5.2.9 MAGULLADURAS Heridas cerradas generadas por golpes. Se divisan como una mancha de color morado. 5.2.10 APLASTAMIENTO Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesión de órganos. 5.3

TIPOS DE HERIDA

5.3.1 SEGÚN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL a) Herida Abierta Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca. b) Herida Cerrada Herida sin solución de continuidad de la piel, cuya causa es contusión con objeto romo, fuerza de torsión, tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura ósea o desgarro visceral. 3.2.2 De acuerdo con la gravedad de la lesión. c) Herida Superficial Solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la superficie cutánea. Por ejemplo, abrasión o quemadura de primer grado. d) Herida Penetrante Con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra

profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo, heridas por arma de fuego o puñalada. 5.3.2 DE ACUERDO A LA LIMPIEZA O GRADO DE CONTAMINACIÓN a) Herida Limpia Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los sistemas respiratoria, digestiva, genitourinaria ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas. b) Herida Limpia-Contaminada Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaríngea. Se incluyen cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibióticos. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de infección va del 5 al 10%. c) Herida Contaminada Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame considerable de contenido gastrointestinal. También se incluyen las incisiones con inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de cuatro (4) horas de evolución, así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es del 10 - 15%. d) Herida Infectada-Sucia Se trata de heridas traumáticas de más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de infección es mayor al 25%. 5.4 5.4.1

TRATAMIENTOS MEDICOS SI LA HERIDA ES AGUDA:

Sutura: Costura de los bordes de una herida con hilo, cuando es leve. Adhesivos tópicos: Se ha popularizado cerrar los tejidos con estos productos, entre ellos el 2 octil-cianoacrilato; líquido que al juntar los bordes de la herida, los conserva unidos mientras cicatrizan. Vendoletes: Cintas especiales, parecidas a las adhesivas, pero más delgadas y con igual resistencia, que no irritan la piel. Películas de poliuretano: Cintas transparentes con adhesivo, que ayudan a mantener los bordes de las heridas juntos y posibilitan verlas más estrechamente; son hipoalergénicas (que no producen alergias) e impermeables al agua y las bacterias; permiten que salga el dióxido de carbono y favorecen la penetración del oxígeno. 5.4.2

SI LA HERIDA ES CRÓNICA:

Apósitos o gasas : Impregnados de medicamentos, pueden permanecer en la herida por más de 24 horas e incluso contener carbón activado y plata, en caso de heridas infectadas; otros son de arginato de calcio, cuyas fibras se hinchan al contacto con la sangre o la secreción de la herida y originan un material gelatinoso que atrapa bacterias y restos celulares. Parches : Su función es favorecer la cicatrización desde el fondo hasta la superficie y de los bordes de la herida hacia el centro, con ayuda de hidrogeles, hidrocoloides e hidropolímeros, conocidos agentes medicinales que permiten mantener la zona bien hidratada, sin necesidad de limpieza diaria ni molestias. Colágena y polivinilpirrolidona : Sustancias que se convierten en gelatina, pueden destruir el tejido fibroso e inadecuado y evitar su formación, así como prevenir el sangrado e inducir la cicatrización. Aplicación de piel cultivada, sintética, animal o humana: Se utiliza en diferentes padecimientos, tales como quemaduras y úlceras venosas y diabéticas; sin embargo, todavía se encuentran en fase de investigación clínica, por sus posibles efectos secundarios a largo plazo. Luz polarizada : Procedimiento utilizado desde hace años como fototerapia (tratamientos con luz) para aliviar o curar diversas afecciones, pues al aplicarse luz sobre los tejidos dañados, se estimulan las células afectadas de la zona y se modifica la electricidad propia de la membrana celular, lo cual normaliza el funcionamiento de las enzimas celulares cutáneas. 5.4.3

SI LA HERIDA COMPROMETE TEJIDOS:

Injertos: Se usan para cerrar cualquier defecto en áreas no muy profundas de la piel, tomando de esta última una parte y colocándola en otra. Colgajo: Se emplea cuando hay tejidos de importancia que pueden estar expuestos, como el hueso, los tendones o los cartílagos (tejido elástico menos duro que el hueso); en este tratamiento se desplazará piel, generalmente acompañada de tejido subcutáneo, pero sin perder su propia circulación sanguínea e irrigación. Opciones de tratamiento según las condiciones de las heridas

Heridas que comprometen tejidos: • Injertos • Colgajos Heridas crónicas: Persisten por meses o años. Entre ellas figura la que a veces se impone que permanezca abierta por prescripción médica o porque el paciente no acudió al facultativo. 1. Apósitos o gasas 2. Parches 3. Colágena y polivinilpirrolidona 4. Aplicación de piel cultivada, sintética, animal o humana 5. Luz polarizada Heridas agudas: Cicatrizan generalmente en 1 – 2 semanas • Sutura • Adhesivos tópicos • Vendoletes

• Películas de poliuretano 5.5

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

Se han utilizados técnicas fisioterapéuticas como los tratamientos con láser para limpiar y curar heridas. Es necesario realizar más estudios antes de emitir recomendaciones sobre el uso de la fisioterapia en este caso. Electroterapia: En electroterapia y dentro de la baja frecuencia, la corriente continua diadinámica MF (mono fásica) y las corrientes TENS estimula la fase de inflamación en la cicatrización de la herida, con lo que se liberan las sustancias antes mencionadas necesarias para que se inicie el proceso de curación. (LUNDEBERG ,1988; BERG, 1986). La condición necesaria para su utilización: es una circulación suficiente, es decir, que los tejidos no estén isquémicos. Ozonoterapia El descubrimiento de las propiedades bactericidas y cicatrizantes de ozono permitió profundizar en el conocimiento de sus efectos beneficiosos, así como también en su empleo como terapia curativa en los distintos campos de la medicina. La primera constancia bibliográfica de su uso médico data de 19151918, cuando el Dr. R. Wolf empezó a hacer curas con ozonoterapia en Alemania para limpiar y desinfectar llagas supurantes y observó un efecto bactericida y una rápida cicatrización de heridas sépticas de guerra. En 1935, el científico E. Payr aportó sus estudios sobre los efectos cicatrizantes del ozono en el Congreso de Cirugía de Berlín. 5.6

PRONOSTICO

El pronóstico depende del tipo de herida, la localización y las posibles complicaciones. Las complicaciones más frecuentes de las heridas son las siguientes: Hemorragias, hematomas, infecciones, abscesos, dehiscencia o separación de las suturas, necrosis, queloides (cicatriz grande y dura), y retraso en la cicatrización.

6.

ABRA SIONES

6.1

DEFINICION DE ABRACIONES

Una abrasión es una herida abierta de la piel causada por una rozadura. Por lo general, solo afecta a la capa más superficial de la piel, por lo que no suele sangrar o el sangrado es mínimo en forma de sábana, típico de una hemorragia capilar, que ocurre si se lesionan las capas que se hallan por debajo de la epidermis, donde se encuentran los vasos sanguíneos. Sin embargo, es muy habitual que presente un aspecto húmedo debido a la secreción del líquido seroso intersticial. Solo aparecen puntos de sangre. Por lo general, las abrasiones superficiales no son muy sangrantes, pero las abrasiones más profundas pueden serlo. Las abrasiones en la cara o la cabeza tienden a sangrar mucho debido a que el suministro de sangre es más alto en estas zonas. En la mayoría de los casos, sólo producirán un líquido claro o rosado, que es normal. Las abrasiones superficiales tienden a ser más dolorosas que las abrasiones más profundas, ya que las terminaciones nerviosas están más expuestas. 6.2

CLASES DE ABRASIONES

Abrasión dental cervical: Es muy común y normalmente está producida por un incorrecto cepillado de dientes, además de otros factores como son cepillos demasiado duros, aplicación de excesiva fuerza o el empleo de pastas dentífricas demasiado abrasivas, especialmente en la región canina. La abrasión cervical por cepillado de dientes es más intensa en el lado izquierdo de la arcada, cuando se trata de personas diestras, ya que cepillan con más fuerza el lado izquierdo. 6.3

TRATAMIENTO MEDICO PARA LAS ABRACIONES

El tamaño determina el tratamiento más adecuado para una abrasión. Generalmente, no es necesario un tratamiento especial cuando se trata de una abrasión menor. Inmediatamente después del accidente comienza el proceso de curación natural. Si la herida está sucia, se debe limpiar tan pronto como sea posible con agua fría y un desinfectante y dejar secar al aire libre. Si no es posible que se encuentre al aire (porque la herida se encuentra debajo de la ropa), se pueden cubrir con un vendaje o apósito. No es recomendable aplicar

geles o cremas, salvo los recomendados por su médico, ya que pueden perturbar el proceso de cicatrización natural. Cuando la abrasión es muy grave, sangra o se inflama puede requerir un tratamiento adicional. Las abrasiones graves deben ser tratadas por un profesional. El tratamiento sanitario consiste en limpiarlas, a ser posible con una esponja-cepillo estéril y la aplicación de un desinfectante. Antes de esta limpieza, puede ser necesario tomar analgésicos para evitar el dolor que produce la misma limpieza de la abrasión. A continuación, se venda o cubre la zona para protegerla de infecciones y lesiones adicionales. Es aconsejable cambiar la venda o apósito periódicamente para asegurarse de que la abrasión sana y no empeora. De esta forma se completa el tratamiento necesario para la curación: una vez formada la costra no es necesario más tratamiento. No se aconseja retirarla, es mejor dejar que caiga sola. Si se practican deportes y se sufre una abrasión en una articulación, es recomendable descansar algunos días de las actividades deportivas, aunque esto depende del tamaño y la gravedad de la abrasión. Es importante asegurarse de que la piel no se desgarra, porque de lo contrario, el proceso de curación se ralentiza. También es aconsejable abstenerse de practicar deportes náuticos y de mojar la zona afectada. Medidas de emergencia Ante la cura de una abrasión supurante es muy importante usar guantes para protegerse contra una posible infección por VIH o de la hepatitis. Los primeros auxilios para tratar adecuadamente las abrasiones, son los siguientes:  Si es superficial, se debe lavar con jabón y aplicar un desinfectante.  Si es más profunda, afectando la dermis, se realiza el mismo tratamiento y se debe tapar con material estéril, hasta que se genere la costra. Es importante que la herida no entre en contacto con los dedos.  Si estamos ante la infección de una abrasión, con signos de supuración, lo mejor es acudir al médico para que pueda evaluar el tratamiento.  No se deben aplicar cremas, pomadas, polvos, o similares sobre la herida que no haya recomendado su médico.  Si se encuentran cuerpos extraños en la herida, es aconsejable lavar a chorro con suero estéril, sin frotar la herida para no provocar más daños y acudir a un centro médico.  Si la herida está sucia, la limpieza mediante el raspado la debe llevar a cabo un profesional sanitario. 6.4

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO PARA LAS ABRACIONES

Para el tratamiento de fisioterapia utilizaremos diferentes tipos de masaje (pinzado, amasamiento, estiramiento, percusión, vibración) para aumentar la circulación en la zona, para flexibilizar los tejidos implicados (piel, músculo, tejido subcutáneo, etc.), para disminuir los edemas y el dolor y liberar las adherencias que se forman en todo proceso inflamatorio. También podemos utilizar electroterapia, el ultrasonido, el láser o la Onda Corta son muy

beneficiosos, así como algunos tipos de baños o la depresoterapia (creamos un efecto vacío que tiene muchos efectos beneficiosos para la piel). Además de todo lo anterior, incluiremos en la terapia diferentes movilizaciones de las zonas afectadas, activas o pasivas para evitar las contracturas musculares, los problemas circulatorios o la atrofia muscular. 6.5

PRONOSTICO

Una abrasión pequeña suele evolucionar sin problemas y se cura en unos pocos días, sin dejar una cicatriz permanente. Sin embargo, si la abrasión es grande puede dejar cicatrices profundas en la dermis. En estos casos, la cicatrización puede durar hasta dos semanas. Cuando la herida se ensucia pueden surgir úlceras que retrasen significativamente este proceso.

7. POLITRAUMATISMO

7.1 DE POLITRAUMATISMO

DEFINICION

Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

7.2

CLASES DE PLITRAUMATISMO

Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el paciente en tres categorías:  Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).  Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 horas. de sufrido el accidente.  Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles. 7.3

CLASES DE PLITRAUMATISMO

Los traumatismos cerrados o contusiones. Son aquellos en los que no se han producido, a causa de la acción traumática, solución de continuidad en la cubierta cutánea. Aunque bajo esta cubierta, que mantiene su continuidad histológica, cabe encontrar incluso graves lesiones internas. Los traumatismos abiertos o heridas. Son aquellos en los que se ha producido una solución de continuidad en la cubierta cutánea, independientemente de la cuantía de las lesiones internas. Los traumatismos craneales Son fracturas de cráneo puede suponer una lesión del encéfalo con compromiso de conciencia, amnesia postraumática o síndrome vertiginoso. El dolor de cabeza persistente, náuseas, convulsiones y vómitos son síntomas de la existencia de un traumatismo de tras un golpe en la cabeza. El traumatismo en la columna vertebral El verdadero riesgo no reside en la fractura de alguna de sus vértebras, sino en el daño que recibe la médula espinal, ya que este siempre acarrea una lesión traumática en los ligamentos y en las estructuras ósea y muscular. Cuando el foco de la lesión es el cuello, independientemente del daño que hayan recibido los huesos y la médula, es posible que las estructuras blandas se vean comprometidas. Los traumatismos torácicos Lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal. Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las atraviesa el músculo platisma.

Los Traumatismos Abdominales Lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte. Traumatismo de cuello Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma.

7.4

TRATAMIENTO MEDICO PARA POLITRAUMATISMOS

El tratamiento de lesiones multiorgánicas complejas exige un trabajo en equipo. El grupo de personas que lo conformen deberá ser capaz de evaluar al paciente en forma rápida, llegar a una conclusión eficaz en cuanto a los procedimientos para salvar la vida del paciente y proporcionar el tratamiento a cada uno de los problemas. Dentro del equipo debe de haber un líder que comande las acciones y tome las decisiones finales en caso de estar frente a un paciente con lesiones múltiples. Debe tomar ese puesto aquel miembro con mayor experiencia en maniobras para mantener las vías aéreas permeables, en tratamientos de choque de etiología múltiple, en tratamiento de emergencias que comprometan el gasto cardiaco (por ejemplo, taponamiento cardiaco o lesión de grandes vasos), en el diagnóstico y tratamiento de hemorragias intratorácicas e intraabdominales y en la toma de decisiones adecuadas en el tratamiento precoz del trauma del sistema nervioso central (SNC), así como en el manejo de lesiones en las extremidades. En la mayoría de los casos, éste deberá ser un cirujano general experimentado en el tratamiento de pacientes politraumatizados. No obstante, un traumatólogo, un neurocirujano o un urólogo, con entrenamiento básico en politrauma, podrán ser quienes tomen las decisiones críticas.4 En hospitales puramente asistenciales, los miembros

del equipo serán los cirujanos de guardia, médicos de urgencias y estudiantes de pregrado, por lo que se deberán organizar tareas y responsabilidades en torno al paciente recibido en Urgencias para facilitar las labores de reanimación (A, B, C, D, E) (Cuadro I). Es importante tomar en cuenta la información que otorguen los paramédicos en relación al tipo de accidente (volcadura, choque de frente o de lado, colisión múltiple, uso o no de cinturón de seguridad, etcétera) para tener una idea del tipo de lesiones que podamos encontrar en el paciente.

7.5

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTA PARA POLITRAUMATISMOS

Para el abordaje, el fisioterapeuta especialista en traumatología desarrolla, a partir del diagnóstico médico, una valoración detallada del paciente y desarrolla un protocolo de acción terapéutica encaminado principalmente a:    

Alivio del dolor. Reducción de la inflamación. Recuperación de la movilidad. Recuperación funcional del paciente.

Para ello utiliza técnicas de masoterapia, kinesioterapia, magnetoterapia, electroterapia, ultrasonoterapia, hidroterapia, FNP (Estiramientos Analíticos en Fisioterapia), y todas cuantas derivadas de los agentes físicos considerase oportuno realizar. La fisioterapia traumatológica, o recuperación física de un paciente traumatológico, es una prescripción médica y debe ser realizada íntegramente por un fisioterapeuta para garantizar la eficacia del tratamiento. 7.6

PRONOSTICO

El pronóstico de pacientes politraumatizados siempre va a depender de la extensión en las heridas sufridas, pero también de la capacidad, profesionalidad y experiencia del equipo médico, así como de la posibilidad de contar con un cirujano experimentado cuando su acción resulte imperativa.

8. HEMORRAGIAS

8.1 HEMORRAGIAS

DEFINICION DE

Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasación, arterial o venosa; la hemorragia de origen cardíaco es menos frecuente. La sangre puede quedar en los tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al exterior. Las hemorragias son pérdidas de sangre que pueden acontecer interna o externamente. La hemorragia interna se refiere a sangre que gotea desde los vasos sanguíneos hacia el interior del cuerpo; mientras que como hemorragia externa podemos diferenciar dos tipos: por orificio natural del cuerpo (recto, vagina o boca), o externa simplemente (producida por la ruptura de la piel). Resumiendo podríamos decir que una hemorragia es la salida de sangre de los vasos sanguíneos a causa de su ruptura. 8.2

TIPOS DE HEMORRAGIAS

INTERNAS Cuando el individuo pierde sangre, pero no sale al exterior, sino que el vaso se rompe hacia una cavidad interna cerrada, como el abdomen, el tórax o el cráneo. La sangre se acumula en el interior del cuerpo, sin salir al exterior. Termina en estado de SHOCK. Intersticiales o entre planos: Se rompe el vaso, pero no hay orificio de salida, ni hacia una cavidad ni al exterior, y se desliza entre los diferentes tejidos. Dan lugar a la equímosis y los hematomas. Internas exteriorizadas: El vaso se rompe también en una cavidad, pero esta sí tiene salida al exterior por orificio natural, como la boca, el oído o la nariz. Estas hemorragias reciben nombres diferentes según la vía de salida: EXTERNAS Hemorragia capilar: Dado que se dice que la sangre en lo capilares fluye en sábana además de ser los más abundantes son los que menor presión de sangre tienen y por ello es la más frecuente y de menor gravedad.

Hemorragia arterial: Merece ser tratada a tiempo porque la hemorragia arterial es la más grave. Se debe a la lesión de una arteria, con lo cual la sangre es de un color rojo fuerte claro y se expulsa en forma de chorro intermitente. Hemorragia venosa: En el caso de la hemorragia venosa es la vena lesionada que da lugar a l expulsión de sangre de un color rojo oscuro, que se expulsa de forma continua sin fuerza, por ello no es posible decir que se expulse como chorro. Hemorragia digestiva: En este caso la pérdida de sangre es originada en algún segmento del aparato digestivo partiendo del esófago hasta el ano puede ser en cualquier lugar.

Hemorragia cerebral: La hemorragia cerebral se considera como un subtipo de la intracraneal. Puede ser provocada tanto de forma espontánea o debido a un trauma cerebral. Si es del tipo intra-axial, o será producida en el tejido cerebral. Si es del tipo extra axial puede deberse a una hemorragia subaracnoidea, un hematoma subdural o un hematoma epidural, por dentro de la cabeza y fuera del tejido cerebral. Hemorragias intersticiales: Intersticiales o entre planos es la hemorragia a partir de la ruptura de un vaso. No se presenta un orificio de salida, ni hacia dentro o hacia fuera, con lo cual se presentan hematomas o equimosis. Una hemorragia interna, al no ser exteriorizada es difícil de ser reconocida, ya no presenta sangrado. 8.3

TRATAMIENTOS MEDICOS PARA LAS HEMORRAGIAS

El primer objetivo del tratamiento es detener la hemorragia. Las hemorragias debidas a traumatismos o a la rotura de vasos sanguíneos se pueden contener por pinzamiento del vaso sanguíneo o por reparación de la rotura. Las que se deben a la ruptura vascular por causa de hipertensión arterial pueden tratarse con medicamentos que reducen la tensión arterial (antihipertensivos), el espasmo muscular de las arterias (antiespas-módicos) y el dolor (analgésicos). Para aliviar la presión cerebral ocasionada por la acumulación de sangre derramada, tal vez sea necesaria una intervención quirúrgica. Y las personas que sufren de trastornos de coagulación pueden ser tratadas con factores de coagulación 8.4 TRATAMIENTOS FISIOTERAPEUTICOS PARA LAS HEMORRAGIAS

Siempre que se controlen hemorragias de las articulaciones. Una hemorragia de una articulación que se trata rápidamente y luego se realiza fisioterapia para ayudar a fortalecer los músculos tiene menos probabilidades de causar daños. Cuando el dolor y la hinchazón comienzan a disminuir, un fisioterapeuta debería ayudarte a cambiar la posición en la que tienes la articulación (para comodidad) a una nueva posición para mover y usar la articulación. Esto significa estirar la articulación lo más posible. La fisioterapia para la recuperación de hemorragias de las articulaciones debe incluir estiramientos suaves y uso activo de los músculos para adquirir extensión. Volver a colocar la articulación en la posición de movimiento es muy importante. Cuanto antes la articulación vuelva a una posición que le permita el movimiento, más pronto regresará el control de los músculos lo que evita que los músculos se debiliten y pierdan tamaño. Esto evita una pérdida de movimiento en la articulación. 8.5

PRONOSTICO

El pronóstico de un paciente con hemorragia subaracnoidea en realidad depende de muchos factores diferentes, entre ellos:  Ubicación y cantidad del sangrado  Complicaciones Una edad mayor y síntomas más graves desde un principio pueden llevar a un pronóstico menos alentador. Las personas se pueden recuperar por completo después del tratamiento, pero algunas pueden morir incluso con tratamiento intensivo. BIBLIOGRAFIA CIBERGRAFIA http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo%20quemaduras %20conceptos%20claificacion.pdf http://www.abcmedicus.com/content/quemaduras-de-1-2-3-grado http://formacionprl.com/documentos/cursos/Primeros_Auxilios_UD_6.pdf http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscap acitantes/Q/Quemados/Paginas/Descripcion.aspx https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/proto colos/TBE.01.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_n1_04/san07104.htm http://www.saludalia.com/dermatologia/heridas http://salud.univision.com/es/terapias-alternativas/fisioterapia

https://www.google.com.co/webhp?sourceid=chromeinstant&rlz=1C1GGGE_esCO619CO621&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=la %20ozonoterapia%20tiee%20que%20ver%20con%20la%20fisioterapia http://www.onmeda.es/enfermedades/abrasion-evolucion-18352-7.html :http://www.monografias.com/trabajos28/politraumatizado/politraumatizado.shtml#ixzz3XaPUIhOD

http://www.avepa.org/pdf/Vocalias/Manejo_Paciente_Politraumatizado_Ibiza2013 .pdf http://tiposde.info/tipos-de-hemorragias/#sthash.ueTOH72U.dpuf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000701.htm http://ww w.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo%20de%20quemados.pdf