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• Ines Valderrama

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUÍATRICA

Paciente de género femenino de 24 años de edad, de estado civil soltera, que convive con sus padres y hermanos, pertenece a la religión cristiana, ejerce su labor como ama de casa, asiste de manera voluntaria a consulta y refiere que “No sé qué hacer con mi vida, siento que no sirvo para nada” presentada pensamientos distorsionados y conductas inadecuadas debido a un accidente que tuvo y este le generó problemáticas como el no poder moverse bien, ni ejecutar sus actividades con satisfacción y dolores de cabeza con frecuencia. Se hace un diagnostico debido a la problemática presentada en donde se obtiene la información personal, familiar, antecedentes, examen mental en el cual podemos evidenciar que la paciente se encuentra en ubicado en tiempo, espacio. Se realiza un pronóstico y referente a ello se hace la postulación del tratamiento que consiste en terapia cognitivoconductual, auto-concepto e implementación de proyecto de vida. 1. IDENTIFICACIÓN Nombre:

Marcela Tatiana Ríos

Edad:

24 años

Estado Civil:

Soltera

Fecha de Nacimiento:

24 de Junio de 1993

Lugar de Nacimiento:

Arauca

Profesión:

Docente

Religión:

Cristiana

Dirección:

Carrera 11#1-40 sur

Fecha de ingreso:

01 de marzo de 2019

Fecha de elaboración de la historia:

09 de marzo de 2019

Elaborada por:

Inés Marina Valderrama

2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN

La paciente refiere “No sé qué hacer con mi vida, siento que no sirvo para nada”

3. ENFERMEDAD ACTUAL La paciente relata que desde hace aproximadamente tres años tuvo un accidente del cual le generó algunas complicaciones en su vida como el no poderse mover bien y siente muchos dolores de cabeza. Desde ese entonces ella ha presentado muchas dificultades para realizar sus actividades diarias, esto ha generado que ella ejecute ciertas conductas inadecuadas y pensamientos distorsionados. 4. HISTORIA FAMILIAR El nucleo familiar de la paciente se encuentra integrado por los padres y sus dos hermanos (su hermana mayor y su hermano menor). Ella relata que no lleva una buena relación con sus padres ni con su hermana mayor. Económicamente describe la paciente “a veces no tenemos ni para almorzar y siempre me rebusco la comida de mi hermano”. Su familia es de la religión católica y ella cristiana. Padre: Alberto, 58 años, es trabajador independiente, “a pesar de que trabaja nunca da nada para el hogar”. La paciente confirma que no lleva una buena relación con él porque nunca ha sido un padre responsable. Madre: Gloria, 50 años, no terminó su carrera universitaria “todo por irse detrás de mi papá y hoy en día nos echa la culpa por eso”, La paciente refiere que gracias al mal trato que esta le generó ella ya no le siente respeto “No puedo respetar alguien que maldice el que yo fuera nacido” Hermana: Luisa, 25 años. Terminó la universidad y comenzó a trabajar, la paciente refiere que desde que inició su vida laboral, se volvió indiferente y nunca aportaba nada para la casa “cuando le llega el dinero lo único que hace es gastárselo en cervezas y brindarles a todos los amigos. En muchas ocasiones mi hermano ha necesitado cosas y ella solo le grita que no tiene ninguna responsabilidad con el” Hermano: Fernando, 12 años. Estudiante de bachillerato. La paciente refiere “mi hermano es el motor de mi vida, lo más importante que tengo, él lo merece todo, quiero dárselo todo, merece una buena vida, unos buenos padres”

FAMILIOGRAMA

5. HISTORIA PERSONAL Fruto del segundo embarazo materno, no deseado, con parto atendida por el hospital, duración del trabajo de parto 8 horas y bebé en perfectas condiciones. Recibió alimentación materna durante 8 meses; posteriormente tetero hasta los cinco años, cuando voluntariamente lo dejó Desarrollo psicomotor dentro de los parámetros normales, control esfinteriano a los 2 años mediante castigos maternos. No presentaba dificultades para relacionarse con niños de su edad. Sus juegos infantiles eran adecuados, inicia escolaridad a los cinco años, nunca presentó problemas disciplinarios. Siempre se caracterizó por ser una mujer alegre y decidida. 6. ANTECEDENTES. Patológicos: Negativo En su vida adulta: Síndrome de cola de caballo Quirúrgica: Apendicetomía a la edad de 18 años, sin complicaciones Traumática: Relata que a la edad de 6 años estaba colgándose de una ventada “pensé que estaba escalando una montaña y amarré una cuerda en ella, al subirme, la cuerda se desamarró y quedé inconsciente”.

Tóxicos: Negativo Familiares: Diabetes: Tío paterno, cáncer de seno: Tía paterna. Veneros: Negativo

7. PERSONALIDAD PREMORBIDA La paciente refiere “siempre me ha gustado colaborarles a las personas, me gusta salir con mis amigas a tomar cualquier cosa, hacer trabajos, nunca me ha gustado hacer ejercicio, solo lo realizo cuando alguna de mis amigas me convida, pero no lo he hecho por iniciativa propia. Me encanta ahorrar hasta llegar a un punto en el que me puedo comprar todo lo que quiero, me encanta hacer reír a mis amigas”

8. EXAMENES FÍSICOS Y NEUROLÓGICOS La paciente refiere que debido del accidente se realizó TAC y resonancias magnéticas.

9. EXAMEN MENTAL Paciente de género femenino de 24 años de edad, con buena apariencia personal, se muestra algo nerviosa al entrar al consultorio, con mirada baja todo el tiempo y postura acorde. Paulatinamente comienza a desaparecer el temor y quitar la mirada baja, se encuentra con una orientación conservada auto y alopsiquica. Su pensamiento es lógico, con curso lento pero coherente, no se detectan alteraciones delirantes. Está muy atenta a todas las preguntas que se le elaboran, su peso es acorde con su estatura, cabello color negro y piel morena. Se observa lentitud en su conducta motora ocasionada por el accidente presentado, obedece las ordenes dada sin mostrar rechazo hacia ellas. En la esfera senso-perspectiva no se aprecian alucinaciones. Presenta una atención fija, su memoria de fijación muestra moderado compromiso, su inteligencia es promedio y bagaje intelectual. La noción de enfermedad mental no existe claramente

10. RESUMEN DE LOS DATOS POSITIVOS. A partir del accidente la paciente refiere que ha generado conductas inadecuadas debido al no poder moverse bien, ni ejecutar sus actividades de manera acorde, también comenta que la relación con su núcleo familiar no se lleva acabo de manera adecuada, no cuenta con una buena red de apoyo. Su entorno social también se ha visto influenciado por la situación desencadenante.

11. DIAGNOSTICOS -Síndrome de cola de caballo

12. PRONOSTICO Paciente de genero femenino de 25 años edad, quien sufrió un accidente en el cual le ocasionó perdida del movimiento y dolores de cabeza frecuentes, asiste a consulta psicológica refiriendo que “no sé qué hacer con mi vida, siento que no sirvo para nada”. A partir de lo anterior se han presentado pensamientos distorsionados y conductas inadecuadas, la paciente se encuentra ubicada en tiempo y espacio. Se recomienda a la paciente asistir a consulta psicológica para mitigar los síntomas, hacer cambios en lo cognitivo y conductual.

13. POSTULACIÓN DEL TRATAMIENTO

La paciente requiere de terapia cognitiva-conductual para cambiar esos pensamientos distorsionados y así poder generar otras conductas más acordes. También se le ha de trabajar la auto-aceptación y proyecto de vida.

INTEGRANTES: Inés Marina Valderrama Hernández Yenny Adriana Motta Leguizamo