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Universidad de San Carlos de Guatemala. Centro Universitario de Occidente. División de Ciencias de la Salud. Quinto Año, Médico y Cirujano. Rotación de Ginecología y Obstetricia

Historia clínica

Nombre: Luis Ricardo Sarmiento Tobar Carnet: 201131309

Historia clínica Registro: 6750-76 Nombre: MLH Edad: 28 años ORP: san Mateo, Quetzaltenango. Datos generales: Paciente femenina de 28 años de edad, casada, ama de casa, alfabeta, de religión evangelica, ORP de San Mateo, Quetzaltenango. Motivo de consulta: Referida de CAIMI de San Juan Ostuncalco para descartar acretismo placentario. Historia de la enfermedad actual: Madre de paciente refiere que resuelve parto atendido por comadrona a las 6:00 am, sin embargo placenta no sale y presenta hemorragia vaginal por lo que consulta a CAIMI, llegando con retención placentaria, por lo que se inicia manejo de shock, activando código rojo, inician reposición de líquidos un total de 1500cc con lo cual pte recupera P/A 90/60 mmhg, y se procede a realizar extracción manual de placenta más LIU, sin embargo paciente presenta atonía uterina por lo que se inicia manejo con medicamentos, revierte atonía uterina pero al realizar tacto vaginal indican que presenta restos placentarios por lo cual LIU es incompleto, pensando en probable acretismo placentario deciden referirla a este centro hospitalario. Revisión por sistemas: lo referido en la historia de la enfermedad actual. Perfil social: Paciente refiere que vive en casa propia, construida de block, cuenta con agua potable, luz eléctrica, inodoro Esposo: 30 años comerciante con ingreso mensual de Q. 2,000. Aproximado. Distancia a CAIMI más o menos media hora. Antecedentes: Familiares: paciente no refiere Personales: Médicos: paciente no refiere Quirúrgicos: paciente no refiere Traumáticos: paciente no refiere Alérgicos: paciente no refiere Vicios y manías: paciente no refiere Gineco - Obstétricos: Gestas: 3 Partos: 3

Hijos vivos: 3

Hijos muertos: 0 Abortos: 0

Menarquia: 13 años inicio de vida sexual activa: 19 años No. De parejas sexuales: 1 ITS: paciente no refiere. VIH, VDRL, Hepatitis B: no reactivos. Métodos de planificación familiar: paciente no refiere Embarazo planeado: no Embarazo deseado: si Ciclos menstruales: irregulares. Periodo intergenesico: 6 años. Examen Físico: Signos vitales: P/A: 60/30 mmHg FC: 120x’ FR: 22x’ T0: 35.70C SPO2 94% Paciente irritable, en reguares condiciones generaes, palidez generalizada, hipotérmica, normocefala, ojos pupilas isocóricas, fotorreactivas, tabique nasal central, mucosa oral seca, cuello móvil simétrico sin adenopatías palpables, tórax simétrico y expandible, mamas sin masas palpables, sin cambios de coloración, corazón rítmico, taquicárdico, no se auscultan soplos, pulmones con adecuado murmullo vesicular bilateral, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, se palpa globo de seguridad de pinard formado, Genitales externos de aspecto normal, sin evidencia de hemorragia vaginal activa con 3cm de dilatación, extremidades móviles simétricas, llenado capilar 3 segundos, Glasgow 15 puntos. Listado inicial de problemas 1. Pos Parto Extrahospitalario. 2. Shock hipovolemico severo 3. Taquicardia 4. Hipotermia 5. Hemorragia pos parto 6. Atonía uterina Plan diagnóstico: 1. Pos parto distócico extrahospitalario. 2. Puerperio inmediato complicado 3. Shock hipovolemico severo 4. Hemorragia posparto 5. Atonía uterina 6. Pos extracción manual de placenta 7. Legrado intrauterino institucional 8. Multípara. Plan dx. 1. Clínica 2. Laboratorios 3. Usg

Plan tratamiento. 1. Ingreso a ucco 2. Monitoreo estricto. Comentario de ingreso. Evaluada paciente de 28 años de edad quien ingresa al servicio en malas condiciones generales presentando shock hipovolemico severo a que presión arterial en 60/30 mmgg frecuencia cardiaca 120x` frecuencia respiratoria en 22x`piel fría con ansiedad por lo que se inicia manejo, se activa código rojo, se inicia reanimación con cristaloides reponiendo 3:1 iniciando con bolus de 500cc en 500cc de solución hartman, calculando que paciente perdió 2000cc de hemorragia i se procede a administrar 1500 cc con lo cual paciente recupera P/A 90/70 mmgg por lo que se decide dejar soluciones al 100% de lo requerimientos basales, e inicio de transfusión de células empacadas plaquetas, se inicia oxigeno suplementario con mascarilla con reservorio a 8 litros por minuto, se solicitan laboratorios de protocolo,gases arteriales, pendientes de resultados, prueba de coagulación de weimer la cual en 5 minutos, se lleva control estricto de ingesta excreta, objetivo mantener diuresis de 0.5 cc/kg/Hora, al estabilizar a pte se procede a realizar usg pélvico en el que se evidencia que alumbramiento es completo, por lo que el tratamiento a seguir será conservador, se inicia tratamiento con meropenem a que paciente Ha sido manipulada por varias personas, se ingresa a unidad de cuidados críticos obstétricos. Nuevos datos: Ultrasonido obstétrico Se observa endometrio lineal en el cual no se evidencian restos placentario, por lo cual se determina que alumbramiento placentario es completo Hematología: WBC: 31,890 LIN: 14.60 % MON: 2.3%

Uroanálisis: Macroscópico: Amarillo Turbio Gravedad específica: 1.020 pH: 5.0

NEU: 82.60 % EOS: 0.30 % BAS: 0.20 %

HGB: 7.5 g/dl HTC: 21.70 % PLT: 170,000

Químico Nitritos: negativos Proteínas: + 30 mg/dl Leucocitos: + 25 Glucosa: negativo Cetonas: negativo Sangre: ++ 50

Microscópico Bacterias + Leucocitos: 1-3 por campo Eritrocitos: 14-18 Epitelio: escamoso +

Química sanguínea: Albumina: 1.50 g/dl Ácidoúrico: 5.30 mg/dl Bilirrubina total: 0.30 mg/dl BUN: 9 mg/dl Creatinina: 0.96mg/dl DHL: 194 UI/L Fosfatasa Alcalina: 110 UI/L

GGT: 5 UI/L Glucosa: 182 mg/dl Potasio: 5.0mmolL Sodio: 137mmol/L Proteínas totales: 2.90 g/dl TGO: 39 UI/L TGP: 8 UI/L

Tiempos de coagulación: Fibrinógeno: 299 mg/dl INR: 1.13 TP: 12.70seg. TPT: 29.00seg. Gases Arteriales. Ingreso. Ph= 7.17 Pc02= 26 Po2= 33 Lac= 11.8 BE= -17.4 S02= 45

control Ph= Pc02= Po2= Lac= BE= S02=

7.47 20 173 5.8 -8.1 100

Serológicas: VIH: no reactivo Hepatitis B: no reactivo VDRL (sífilis): negativo Plan tratamiento: 1. Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas. 2. Meropenem 1 gr IV cada 8 horas. 3. Sulfato ferroso 300mg PO cada 24 horas. 4. Badiket 2500 u SC cada 24 horas.

ANALISIS DE CASO CLINICO. Paciente quien resuelve parto eutócico extra hospitalario quien con una retención placentaria, a quien se le somete a una extracción manual de placenta, quien presenta alumbramiento incompleto pasa a LIU en CAIMI, quien presenta hemorragia uterina, a causa de pérdida del tono uterino, esta es la causa principal que desencadena la que paciente presente un estado de shock hipovolémico quien es intentada de estabilizar en CAIMI, y posterior a ello es traslada al HRO, al ingreso paciente en malas condiciones generales quien presentaba la triada letal, a quien se logra estabilizar, partiendo de todos ello y de esta secuencia de eventos podemos encontrar que el punto inicial de todo el problema es la atención del parto por personal no adiestrado conocido comúnmente en nuestro medio como comadronas, que aunque forman parte del mismo sistema de salud, ya que las mismas reciben una instrucción en centros hospitalarios, mas sin embargo no cuentan con la capacidad de la resolución de las complicaciones de puede llegar a presentar una paciente grávida

en el periodo de expulsión del feto, a mi criterio lo ideal es la promoción de las instituciones de salud que puedan resolver las mismas. La paciente presenta una de las complicaciones más temidas y es la hemorragia posparto que va de acorde con la epidemiologia y la causa es una atonía uterina la cual fue revertida, con complicaciones que si son atendidas adecuadamente no necesitan la activación de un código rojo. La paciente tiene una tasa de mortalidad aumentada ya que tiene como factores de riesgo la atención del parto en un lugar no estéril, a quien se ha manipulado no solo por parte de la comadrona sino que también ha sido manipulada por personal del CAIMI así como manipulada por el personal del HRO esto aumenta el riesgo de una sepsis, y aun mas de un choque séptico, además paciente a quien se le trasfunde células empacada sin previa compatibilización, sabemos que por todos los datos de la paciente también hay un riesgo de tromboembolismo pulmonar, que sin bien es cierto es un riesgo ya el mismo embarazo aunado a las complicaciones que presento durante el puerperio inmediato, la paciente es candidata a recibir tratamiento con anticoagulación por el riesgo de TEP y de una Parada cardiorrespiratoria súbita.