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• Thaily Jiménez

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Ciudad Guayana, San Felix Mision Barrio Adentro ASIC. La Llovizna Historia Clínica del Lactante Fecha: DATOS DE IDENTIFICACION DEL LACTANTE Fecha de Edad del Nacimiento: Lactante: Nombre y Apellidos:

Sexo:

DATOS DE LOS PADRES Nombre de la Madre Nombre del Padre Dirección:

Edad:

Ocupacion:

Edad:

Ocupacion:

Telefono:

Motivo de Consulta: Historia de Enfermedad Actual:

ANTECEDENTES NATALES Edad de la Madre al Iniciar el Embarazo Edad del Padre al Momento del

Años: Años:

Parto Asistió a Controles Prenatales, Cuantos.?, Desde que mes los inicio? Enfermedades Durante la Gestación Consumo de Sustancias Durante el SI Embarazo Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento Características Vaginal Espontán del Parto Instrument ado Donde Fue

Por Cesárea

Atendido? Embara Único zo Parto Institucional VI VDRL H Lactancia Materna Vacunación Hemoclasificación Antecedentes Patológicos Antecedentes Quirúrgicos Antecedentes Alérgicos

SI

eo

NO

Porque Razón?

Cuales:

Induci do

Gemelar

Peso al Nacer

NO

Talla al Nacer

No Reactivo

Reactivo

SI

Edad de Destete Incompl

NO Completa

eta

Diluciones Ninguna

Neurodesarrollo

ANTECEDENTES FAMILIARES Hipertensión

SI

NO

Quien

Asma

SI

NO

Quien

Diabetes Mellitus

SI

NO

Quien

Epilepsia

SI

NO

Quien

Enfermedades Mentales Hermanos Muertos antes de

SI

NO

Quien

SI

Hermanos NO Desnutridos Observacio nes

los 5 años

Numero de Hermanos Otras Enfermedades

SI

NO

SI

NO

HISTORIA PSICOSOCIAL Vivienda Propia

SI

NO

Servicio de Energía

SI

NO

Fumadores en la Casa Numero de

SI

NO

Habitaciones Otros Aspectos de la Historia Psicosocial

Servicio de Acueducto Servicio de

SI NO Alcantarillado Presencia de SI NO Animales Número de Personas que Conviven

Revisión por Sistemas

a REGION

CABEZA

PES O TAL

Torácico

LA

Percentil Talla

Observacio nes ANORMAL

Cefálico Percentil Peso Temperatur

F R

NORMAL

F C Perímetro

EXAMEN FÍSICO P A Perímetro

OBSERVAC IONES

OJOS

NARIZ

BOCA

OIDOS

CUELLO

PIEL Y ANEXOS

CARDIOVASCUL AR

ABDOMEN

GENITOURINAR IO

ANORMAL

REGION

NORMAL

PULMONAR

OBSERVAC IONES

EXTREMIDADE S

NEUROLÓGICO

MOTRICIDAD GRUESA

MOTRICIDAD FINA

AUDICIÓN Y LENGUAJE NES GENERALES

OBSERVACIO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO

PLAN DE MANEJO

Nombre del Doctor: