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• Catita Reinozo

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ASMA Medicina Interna ll

AUTORES: Aucapiña Tigre Linda Becerra Rojas Fernanda Guzmán Carlos Reinozo Cabrera Catalina Sacta Flores Verónica

2018

ASMA 1. Definición El asma se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, en el cual hay varios tipos y elementos celulares involucrados. Esta inflamación crónica se relaciona con hiperreactividad bronquial, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos, particularmente por las noches y madrugadas, los cuales se relacionan con obstrucción variable del flujo de aéreo, reversible de manera espontánea o con tratamiento (1) El asma es una de las patologías crónicas más frecuentes, con aumento de la prevalencia en las últimas décadas. Según la ubicación geográfica varía entre el 1% y el 18% de la población. El estudio ISAAC (International StudyofAsthma and Allergies in Childhood) reportó que la prevalencia de asma en América Latina se incrementa en un 0,32% por año (16,5 a 18,8%) en adolescentes y un 0,07% por año (19,9 a 21,4%) en escolares de menor edad. Según estudios extranjeros el asma severa afectaría el 5 a 10% de la población total de pacientes asmáticos. (2) 2. Clasificación 2.1.- Clasificación según el origen:  Asma alérgica: Está mediada por mecanismos inmunológicos que involucran a la inmunoglobulina E se presenta desde el lactante hasta la edad adulta, con su pico máximo en escolares y adolescentes  Asma no alérgica: En este tipo, los factores desencadenantes no son inducidos por mecanismos alérgicos y varían de acuerdo con la edad de los pacientes

Las infecciones virales ocupan un lugar importante en el niño pequeño, ya que muchas veces se produce el primer cuadro, para posteriormente repetirse aun en ausencia de atopia.

(1)

2.2. Clasificación según la gravedad La gravedad del asma se basa principalmente en la historia clínica del paciente y en la medicación que ha sido administrada en el pasado para su control. Por ello se clasifica la gravedad después de que el paciente haya recibido manejo de mantenimiento por varios meses y seencuentre estable en sus síntomas. La clasificación según la Guía Mexicana de Asma (GUIMA) es:  Asma persistente leve:los síntomas ocurren más de dos veces por semana, pero menos de una vez al día.  Asma persistente moderada:los síntomas ocurren diariamente y generalmente dura varios días; se pueden interrumpir las actividades diarias.  Asma persistente grave: los síntomas ocurren diariamente y con frecuencia, afectando las actividades. (13) (27) 2.3. Clasificación según el control Para esta clasificación se toma en cuenta los siguientes parámetros:  Síntomas de día 2 o más veces por semana  Despertares nocturnos por asma  Usos de rescate por síntomas 2 o más veces por semana  Limitación de actividades por asma Por lo que se clasifica dependiendo la cantidad de parámetros que cumplan:  Bien controlado: Ninguno de los anteriores  Parcialmente controlado: 1 o 2 de los anteriores  No controlado: 3 o 4 de los anteriores(13)

3. Epidemiología Según los datos publicados por la Organización mundial de la salud (OMS) en abril del presente año se estima que hay unos 235 millones de personas con asma, lo cual ocurre con mayor frecuencia en los niños. Referente a la mortalidad por esta patología se ha registrado que en 2015 hubo 383 000 muertes, las cuales principalmente ocurren en los países de ingresos bajos y medianos bajos.(3) En un estudio de tipo transversal realizado en México y publicado por la revista Cultura Científica y Tecnológica (CULCYT) en el año 2013 se obtuvo como resultado que de los 497 adolescentes que conformaban la población, solo fueron diagnosticados de asma el 8,4% en género masculino y 9,1% en género femenino. De las personas con asma el 25% declararon ser fumadores activos, el 36,3% estaban expuestos al tabaco de forma pasiva y el 38,6% no fumaban, con lo que el estudio concluyó que no se evidencia prevalencia superior dependiendo el género y/o el hábito de tabaquismo activo o pasivo. (4) El estudio internacional de Asma y Alergias en la infancia (ISAAC) cuyos autores son expertos en Medicina pulmonar, alergia e inmunología de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y Estados Unidos publicaron en el año 2009 que en los niños latinoamericanos de entre 13-14 años, la prevalencia de sibilancias osciló entre un mínimo de 8,7% en México a un 30% en El Salvador, además se encontró que los niños con residencia urbana poseen casi el doble de probabilidades de padecer estas enfermedades que los de zonas rurales. De igual manera se realizó un estudio con una población mayor de 28 000 niños de Brasil, Chile y Venezuela, en donde se obtuvo como resultado que los principales factores de riesgo para adquirir esta patología son las sibilancias recurrentes, asistencia a guardería, resfriados en el primer año de vida y el moho en el hogar.(5)

En Ecuador, el Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC) sostiene que en 2010 se registraron 3.275 casos de asma, de los cuales el 10% pertenece a la población infantil entre los 13 y 14 años.(6) 4. Patogenia El asma se acompaña de inflamación crónica de la mucosa de las vías respiratorias bajas. A continuación se presenta las características:  Patología El cuadro histopatológico del asma se conoce gracias a la exploración de los pulmones en la necropsia de individuos que fallecieron por esta enfermedad y también a biopsias bronquiales de individuos con asma leve. Un signo característico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial, este signo también aparece en individuos con bronquitis eosinofílica. La propia pared de la vía respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema, sobre todo en el asma letal. Por último en la observación directa por medio de una broncoscopía puede haber estenosis, enrojecimiento y edema de las vías respiratorias.  Inflamación Se observa inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquíolos terminales, pero predomina en los bronquios. Este proceso abarca la función de determinados tipos de células, como los mastocitos, macrófagos, células dendríticas, eosinófilos, neutrófilos, linfocitos T, células estructurales. Mastocitos: Estas células son importantes para desencadenar las respuestas broncoconstrictoras agudas a alérgenos y otros estímulos de acción indirecta como el ejercicio, hiperventilación y la niebla. Se observan mastocitos activados en la superficie de las vías respiratorias en pacientes con asma, y también en la

capa de músculo liso de las vías respiratorias, en tanto esto no se observa en sujetos normales. Macrófagos: Los macrófagos pueden pasar a las vías respiratorias en el asma y son activados por los alérgenos a través de receptores IgE, estas células desencadenan un tipo de respuesta inflamatoria mediante la liberación de algún tipo o patrón de citocinas y además liberan mediadores antiinflamatorios como IL-10. Células dendríticas:son células similares a macrófagos especializados en el epitelio de las vías respiratorias,donde son las principales células presentadoras de antígeno. Eosinófilos:La infiltración eosinófila es un signo característico de las vías respiratorias en los asmáticos. Neutrófilos:Se observa un mayor número de neutrófilos activados en el esputo y las vías respiratorias de algunos individuos con asma grave y durante las exacerbaciones Linfocitos T:Los linfocitos T intervienen en la coordinación de la respuesta inflamatoria en el asma por medio de la liberación de citocinas específicas, lo que permite el reclutamiento y supervivencia de eosinófilos, y en la conservación de la población de mastocitos en las vías respiratorias.  Mediadores de la inflamación En el asma intervienen diversos mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos, cuya función es contraer a las fibras de músculo liso de las vías respiratorias, acentuar la permeabilidad microvascular, incrementar la secreción de moco y atraer a otras células inflamatorias.

Además de los ya mencionados mediadores se encuentran los siguientes:  Citocinas: regulan la inflamación crónica del asma  Quimiocinas: intervienen en la atracción de las células inflamatorias  Estrés oxidativo:En el asma se encuentra aumentado el nivel de este a medida que las células inflamatorias activadas generan especies reactivas de oxígeno.  Óxido nítrico (NO): El nivel de óxido nítrico en el aire espirado de los asmáticos es mayor de lo normal y depende de la inflamación de tipo eosinófilo. Se ha utilizado el valor de NO en el diagnóstico y vigilancia seriada de la inflamación en el asma.  Factores de transcripción: Se activan los factores de transcripción proinflamatorios, el factor nuclear y la proteína 1 activadora.  Efectos de la inflamación El asma puedeconsiderarse como una entidad con inflamación continua y reparación que operan de modo simultáneo. Entre los principales efectos se encuentran:  Desprendimiento y daño del epitelio de las vías respiratorias.  La membrana basal está engrosada por causa de fibrosis subepitelial. En casos graves se puede observar fibrosis en el interior de la pared de la vía respiratoria, lo que puede contribuir a la estenosis irreversible de la misma.  El músculo liso bronquial in vitro obtenido de los asmáticos por lo general no muestra mayor sensibilidad a los constrictores y a los agonistas β  Estrechamiento de las vías respiratorias.  La secreción excesiva de moco  Activación de las vías colinérgicas(7)(8)

5. Etiología y Factores de riesgo Esta patología afecta en si a personas de todas las razas, por lo general los niños están más afectados que las niñas y después de la pubertad, afecta más a mujeres que a hombres.La enfermedad puede tener un origen en la infancia, por lo cual están implicados factores genéticos y medioambientales que contribuyen a su inicio y evolución. A continuación, se considera a aquellas sustancias y/o circunstancias que tienen la capacidad de causar asma y desencadenar las crisis.

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 Atopía La atopia es el principal factor de riesgo para padecer asma, los asmáticos por lo común padecen otras enfermedades atópicas, en particular rinitis alérgica, que puede identificarse en más del 80% de ellos, y dermatitis atópica (eccema). (5)  Genes Los genes que colaboran en el desarrollo del asma se han clasificado de acuerdo a la función que ejercen, entre estos se encuentra los genes implicados en la producción de inmunoglobulina E (IgE), en la hiperreactividad bronquial, la codificación de citocinas inflamatorias y por último en el balance entre citocinas Th1 y Th2. Se puede encontrar en ocasiones una íntima relación entre los genes anteriormente descritos como, por ejemplo, la tendencia a producir cantidades elevadas de IgE se hereda de forma conjunta con la hiperreactividad bronquial y ambos están gobernados por un conjunto de genes localizados en el brazo largo del cromosoma 5. (8)

 Obesidad Se ha observado una mayor prevalencia de asma en Las personas con obesidad porque en ellos existe una disminución de la capacidad funcional pulmonar, el aumento del reflujo gastroesofágico y un estado proinflamatorio. Además genéticamente existen cromosomas que están relacionados con la obesidad y con el asma. (10)  Sexo En la infancia el asma es más frecuente en varones; mientras que, en la edad adulta es más común en mujeres. Este hecho se ha relacionado con que el calibre de las vías aéreas al nacer es menor en varones, mientras que en la edad adulta lo es en las mujeres. (8)  Fármacos Se

debe

evitar

el

consumo

de

fármacos

que

provoquen

broncoconstricción. Entre los medicamentos que se han relacionado con la aparición de asma se encuentran los bloqueadores β, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y el ácido acetilsalicílico.

(7)

 Alérgenos Los alérgenos inhalados activan a los mastocitos que se unen de manera directa a la IgE, lo cual provoca la liberación inmediata de mediadores broncoconstrictores y la respuesta inicial que revierten los broncodilatadores. Dentro de los alérgenos más comunes que desencadenan el asma están miembros de la especie Dermatophagoides, mascotas domésticas (gatos), cucarachas, polen del césped, ambrosía, polen de árboles y esporas de hongos. (7)(11)

 Infecciones virales Las infecciones virales del tercio superior del aparato respiratorio como las causadas por rinovirus, virus sincitial respiratorio y coronavirus son los factores desencadenantes más frecuentes de las exacerbaciones agudas y graves y pueden invadir las células epiteliales de las vías respiratorias inferiores y superiores. En estos casos se aprecia inflamación de las vías respiratorias acompañada de eosinofilia y neutrofilia, además de la disminución de la producción epitelial de interferón tipo I, lo que aumenta la susceptibilidad tanto a infecciones como a una inflamación de mayor intensidad.

(7)

 Sensibilizantes ocupacionales El asma de origen ocupacional surge por el contacto con determinadas sustancias de bajo peso molecular como, por ejemplo, los isocianatos, sales de platino, entre otros. Dentro de las profesiones relacionadas con asma con mayor frecuencia se encuentran los panaderos, pintores, peluqueros, industria de alimentación, granjeros, veterinarios, manufacturación de detergentes, industria de los plásticos, trabajadores sanitarios y soldadores. (8)  Tabaco La exposición al humo de tabaco representa el factor de mayor riesgo de sufrir asma. Su acción ocurre a través del rompimiento de la homeostasia de histonas acetiltransferasas-histonas desacetilasas en las células inmunitarias de las vías aéreas, esto se acompaña del aumento en la expresión de mediadores inflamatorios como IL-8, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF) e IL-1 inducida por TNF-α. La exposición prenatal al humo de tabaco deteriora la función respiratoria y provoca mayor riesgo de sibilancias transitorias o asma en la vida tardía, de

igual manera el acto de que la madre fume en el tercer trimestre de embarazo se correlaciona con asma en el primer año de vida. El acto de fumar altera la metilación del ADN y origina estrés oxidativo, razón por la cual se encuentra íntimamente relacionada con el asma. Como conclusión respecto al tabaquismo tanto pasivo como activo, se tiene que éste acelera la disminución de la función pulmonar en asmáticos, incrementa su gravedad, altera la respuesta al tratamiento inhalado o sistémico y disminuye la probabilidad de control. (8)(9)(12)  Contaminación ambiental Es posible que los contaminantes del aire, como el dióxido de azufre, el ozono y las partículas de diesel, desencadenen síntomas asmáticos, pero la participación de los diversos contaminantes atmosféricos en el origen de la enfermedad es poco menos que incierta. La contaminación del aire en espacios cerrados puede ser más importante si hay contacto con los óxidos de nitrógeno que despiden las estufas para cocinar o exposición pasiva al humo de cigarrillo.(7)  Dieta Iniciando en la etapa de la gestación se ha presenciado que la lactancia materna se asocia con una menor incidencia de asma en la infancia. La dieta rica en grasas poliinsaturadas junto con un menor consumo de antioxidantes (frutas y vegetales) se relaciona con un aumento en la prevalencia de asma y atopía. (8)  Ejercicio físico El ejercicio físico es un factor de riesgo para generar asma, el mecanismo se basa en la hiperventilación, que incrementa la osmolalidad de los

líquidos que revisten las vías respiratorias e incita la liberación de mediadores de mastocitos con lo cual aparece broncoconstricción.(7)

6. Fisiopatología Se debe conocer que los factores desencadenantes responsables de activar el asma, así como los factores predisponentes, poseen la capacidad de combinarse en diferentes momentos para generar diversos signos y síntomas propios de esta enfermedad. (13) Existen dos características fisiopatológicas primordiales; tales como, la reducción del diámetro de la vía aérea; por ende, la disminución del flujo de aire y la hiperreactividad bronquial como consecuencia a estímulos físicos, químicos o biológicos causando una respuesta broncoconstrictora excesiva.

(8)(13) (14)

La obstrucción del flujo aéreo se da por diversos factores como el aumento de masa del músculo liso bronquial, debido a la hiperplasia e hipertrofia a nivel celular mediante un proceso de diferenciación de los miofibroblastos, fibroblastos y pericitos pertenecientes al endotelio vascular se trasforman en células musculares. (14) (15) El musculo liso bronquial en el que se da la contracción teniendo como consecuencia la reducción del ingreso del flujo de aire, es la vía efectora que posee el broncoespasmo. Las células residentes como los mastocitos, células epiteliales, endoteliales, macrófagos y las células inflamatorias como los eosinófilos, neutrófilos, basófilos y linfocitos, liberan sustancias como histamina, cisteinil-leucotrienos o prostaglandina D2 que son capaces de contraer al musculo liso bronquial y liberar una mayor cantidad de mediadores. Cabe recalcar que la sustancia P y la neurocinina A tienen la capacidad de regular el tono muscular, mientras que el estímulo neural y los estímulos directos generan acetilcolina, responsables del broncoespasmo.

(14) (15) (16)

Tanto los contaminantes y la actividad física son estímulos que afectan de manera directa al árbol bronquial generando broncoespasmos y cuando se presenta una hiperreactividad bronquial (HRB) estos se intensifican.

(15)

Los signos y síntomas de la enfermedad se incrementan, debido al patrón inflamatorio que está en relación a la enfermedad.

Las infecciones

virales, reacciones alérgicas o la exposición a contaminantes ambientales favorecen a la inflamación y a la remodelación celular. Cuando se genera un proceso inflamatorio a nivel del epitelio respiratorio induce edema de la submucosa con infiltrado celular, angiogénesis de los vasos con dilatación y congestión, hiperplasia e hipertrofia del musculo bronquial. Otro de los factores que favorecen al engrosamiento de la pared bronquial produciendo obstrucción del flujo de aire, es el aumento de la cantidad y tamaño de los vasos. Una de las consecuencias de este fenómeno es la perdida de la barrera epitelial.

(14)

El proceso de remodelación del asma, se produce gracias a la acción del fibroblasto, ya que produce una cantidad significativa de citocinas y factores de crecimiento, estimulando a la síntesis de ácido hialurónico y proteoglicanos de la matriz extracelular (MEC). Dentro de este proceso coexisten fenómenos que tienen la capacidad de intensificar la obstrucción del flujo aéreo y la hiperreactividad bronquial con fenómenos con propiedades de regeneración epitelial o compensadores de daños inflamatorios. Cuando existe un daño directo sobre el epitelio, se produce un proceso de remodelación de la vía aérea, produciéndose una angiogénesis, infiltración vascular y vasodilatación. (14)

Dentro de los mecanismos neuroefectores: la acción de la acetilcolina, sustancia P y la neurocinina A producen vasoconstricción a nivel de los bronquios. Los eosinófilos, monocitos, macrófagos, linfocitos y células dendríticas son las encargadas de producir neuropéptidos. 7. Clínica

(13) (15)

Encontramos 3 puntos comunes dentro de la clínica de un asma:  Disnea  Sibilancias  Tos Sin embargo, existen casos en los que el paciente solo presenta un equivalente asmático, es decir, hay una manifestación de tos muy poco productiva. Dentro del diagnóstico diferencial, también se debe tomar en cuenta el goteo posnasal, reflujo gastroesofágico y la ingestión de algunos fármacos. Es de suma importancia poner atención de estos síntomas sobre todo cuando se expone al individuo a estímulos externos como aire frio o polen. (8)(14) En el caso de adultos los síntomas son frecuentes tanto en la mañana como al acostarse, por lo que se diferencia del reflujo gastroesofágico que aparece únicamente al acostarse. (8) La tos es el más común de los síntomas y se presenta por un largo periodo de tiempo, se caracteriza por ser irritativa y seca en la fase inicial, posteriormente se vuelve productiva durante todo el día, pero se incrementa en la noche, durante la realización de ejercicios o contaminantes ambientales.

(8)

(14) (17)

Otro de los síntomas característicos del asma son las sibilancias; sin embargo, no todos los individuos pueden presentar este síntoma durante la enfermedad, pero cuando hay presencia de las mismas, es necesario investigar con minuciosidad los otros síntomas, ya que la presencia de sibilancias no confirma del todo afección por asma. (14) (17) Finalmente, uno de los síntomas que está directamente relacionado con la intensidad de la enfermedad, es la disnea, la misma que se presenta de manera esporádica y después de un tiempo considerable, generalmente es un

indicador de que el cuadro es crónico, está acompañado de dolor u opresión a nivel torácico y genera la sensación de falta de aire.

(14) (17)

Se debe tener en cuenta que la actividad física es un detonante de los síntomas y en pacientes que solo se presenta en esta situación se define como asma inducida por esfuerzo, para determinar si se padece esta enfermedad se realiza un test de esfuerzo, mientas que para aliviar los síntomas se suministra un β-agonista. (8) 8.Diagnóstico Se considerará sospechoso de asma en las personas que presenten alteraciones bronquiales obstructivas crónicas con más de 6 meses de evolución, con síntomas respiratorios obstructivos tales como disnea, sibilancias o tos irritativa; frente a una hiperventilación, ejercicio,risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura o fármacos (Beta bloqueadores, AINES) y sus síntomas se alivian con broncodilatadores de manera rápida o en forma espontánea. (18) La confirmación diagnóstica se basa en la clínica con la demostración de obstrucción reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de la función pulmonar. (8) Para establecer un buen diagnóstico de asma se debe realizar los siguientes puntos: a) Historia clínica exhaustiva y dirigida b) Examen físico c) Pruebas basales d) Descartar diagnósticos diferenciales (19)

a) Historia clínica

Debe ser metódica y minuciosa, encaminada a esclarecer los siguientes puntos:  Constatación de los síntomas y signos de asma como: Sibilancias (descritas por el paciente como pitido/silbido en el pecho), tos seca, falta de aire, opresión o ruidos en el pecho, con las siguientes características:  Frecuentes o recurrentes o con carácter estacional  Empeoran al acostarse o levantarse y/o despiertan al paciente durante el sueño.  Ocurren en presencia o como respuesta a la exposición a distintos desencadenantes

como:

alérgenos,

infecciones

virales

respiratorias, ejercicio, cambios de clima, emociones, humo de tabaco o combustión y productos químicos.  Historia personal o familiar de enfermedades atópicas  Mejoría de los síntomas ante los broncodilatadores o corticoides inhalados (19)(20)

b) Examen físico: En la auscultación se encuentra sibilancias que por lo habitual son difusas, bilaterales polifónicas y particularmente en espiración; su presencia es habitual en el asma, pero en ocasiones puede encontrarse ausentes (Asma intermitente leve), o ser de poca magnitud (Asma persistente leve). En las exacerbaciones agudas, puede haber además cianosis, dificultad para hablar, taquicardia, tórax hiperinflado, uso de músculos torácicos accesorios y retracción intercostal. También se pueden encontrar manifestaciones de enfermedades comórbidas, como la dermatitis atópica y la rinitis alérgica. (19) (21) c) Pruebas:

 Función Pulmonar: para valorar la variabilidad de la función pulmonar se puede utilizar la espirometría, la cual evidencia un patrón obstructivo y una mejoría del FEV1 mayor o igual al 12% (reversibilidad) tras la prueba broncodilatadora, aunque su negatividad no descarta el diagnóstico. La obstrucción en el asma es, además de reversible es variable como se manifiesta con la medición del pico de flujo espiratorio máximo.

(8)

En ausencia de espirometría puede recurrirse a la flujometría mediante la medición del pico de flujo espiratorio forzado (PEF), el cual, si se encuentra menor o igual a 70%, que regresa a lo normal luego de 4 puff de salbutamol o en el caso de no modificarse tras la inhalación de salbutamol, pero se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/kg) y después de administrar4 puff de salbutamol, sugiere diagnóstico de asma.

(18)

Si la espirometría es normal, se debe iniciar a investigar la existencia de hiperreactividad bronquial o de variabilidad de la función pulmonar. (8)  Hiperreactividad Bronquial: se diagnostica con los test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio. Se considera positivo si se tiene un FEV1 más de 20% con respecto al valor normal. Debido a que personas con atopia o sinusitis sin asma e incluso personas sanas pueden presentar hiperreactividad bronquial, este test es poco específico por lo que se utiliza más, para excluir el diagnóstico.(8)  Variabilidad: Se define como la fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo. La medida más usada es la variabilidad diaria del PEF, especialmente en mediciones secuenciales por 1-2 semanas. El cálculo se realiza midiendo el PEF al levantarse en la mañana (PEF min) y en la noche entre las 19 a 21 horas (PEF máx.).

(8)

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No existe consenso sobre la fórmula a utilizar para medir la variabilidad y se han aplicado varias. Destacamos las más útiles en la práctica clínica:

 FEM máximo–FEM mínimo / FEM máximo  FEM máximo–FEM mínimo / (FEM máximo + FEM mínimo) /2 (22) Una cifra de variabilidad mayor del 20% es sugestiva y para muchos autores diagnóstica de asma. (21) (8)  Fracción de óxido nítrico (NO) exhalado (FeNO).Marcador no invasivo de inflamación eosinofílica de la vía aérea, en las personas con asma se presenta elevado. Un valor normal de FeNO, no excluye el diagnóstico de asma, en especial en individuos no atópicas y que no hayan sido evaluados de manera prospectiva como test diagnóstico.

(8)

En pediatría, el diagnóstico del asma es esencialmente clínico y se basa en la identificación de niños con una “historia clínica característica”, con independencia de su edad, basada en antecedentes clínicos, síntomas y signos respiratorios episódicos asociados a una limitación variable del flujo aéreo reversible y evidenciable mediante un test de función pulmonar con broncodilatador, aunque las pruebas de función pulmonar son difíciles de realizar en esta población. En ocasiones el diagnóstico es menos probable cuando los síntomas se iniciaron desde el nacimiento o período perinatal. (23) (24) A lo largo de los tres primeros años de vida, el 40-50% de los niños

presenta

en

alguna

ocasión

sibilancias,

habitualmente

desencadenadas por virus respiratorios. De ellos, solo uno de cada 5 niños tendrá asma en la edad escolar. Existen diversos índices de predicción clínica de asma en niños menores de tres años, que pretenden estimar la probabilidad de que éstos presenten asma en la edad escolar; sin embargo, no están suficientemente validados. Otras pruebas:

(21)

 Gasometría arterial:Se presenta normal en el asma crónica, cuando existe una agudización se puede presentar hipocapnia (por la hiperventilación) e hipoxemia. Hay presencia de alcalosis respiratoria. La PaCO2 aumenta cuando la crisis es grave, provocando fatiga de los músculos respiratorios lo cual lleva a una acidosis respiratoria que por lo general se asocia a una acidosis láctica, conociéndose a esto como: acidosis mixta.  Radiografía de tórax:Siempre se presenta normal. Esta prueba se utiliza más para excluir patologías y descubrir si hay la existencia de neumotórax, neumomediastino oatelectasias.  Test sanguíneos:En el asma se presenta eosinofilia intrínseca (más común) o extrínseca, la ausencia de ésta no excluye el diagnóstico.  Test alérgicos: Se debe realizar pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (prick-test), cuando se cree que el asma podría ser de tipo alérgico. Esta prueba se debe correlacionar con la clínica.(8) 8.1. Diagnóstico Diferencial Se debe realizar frente a otras enfermedades que causen disnea o tos crónica, tales como:  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)  Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca, valvulopatías  Tromboembolismo Pulmonar.  Bronquiectasias, bronquitis eosinofílica, fibrosis quística  Enfermedad pulmonar intersticial difusa  Disfunción de cuerdas vocales  Tos por IECA (18) 9. Tratamiento El manejo integral del asma consiste en los siguientes pasos:

a) Control ambiental: Evitar la exposición a aeroalérgenos y otras modificaciones ambientales que tienen importancia en el desarrollo y curso clínico de la enfermedad. b) Prevención primaria: Se la realiza para evitar el desarrollo del asma en personas que aún no la padecen sobre todo en individuos con alto riesgo. c) Prevención secundaria: Se la realiza para reducir la severidad y frecuencia de las exacerbaciones en un paciente con enfermedad asmática ya diagnosticada mediante: 1) Control del medio ambiente: Reducir exposición a estímulos irritantes y alérgicos, 2) Vacunación. d) Educación: Principalmente del paciente y su familia para que aprendan a utilizar los medicamentos adecuados según los síntomas del paciente. e) Tratamiento farmacológico de rescate: Mejorar una exacerbación con broncodilatadores. f) Tratamiento farmacológico: Para controlar la inflamación y evitar la aparición de exacerbaciones.(26) 9.1. Tratamiento no farmacológico  Educación:La educación del paciente con asma se considera uno de los pilares del tratamiento, es un proceso continuo cuyo objetivo es proporcionar la información necesaria al paciente para poder aplicar correctamente el plan de tratamiento. Para ello, se debe estimular un diálogo fluido que permita discutir las expectativas, necesidades, dudas y preocupaciones

en

cada

consulta.

La

educación

deberá

ser

personalizada e impartida de modo progresivo según la gravedad de la enfermedad. (25)  Control ambiental: Dentro de este control tenemos el niño no debe exponerse al humo del cigarrillo ya que incrementa la gravedad de la enfermedad. En cuanto al control de aeroalérgenos se dice que es importante identificar las fuentes y reservorios de alérgenos e intervenir

en ellos para prevenir la patología y facilitar la eliminación de los síntomas. Los ácaros del polvo doméstico constituyen el alérgeno más importante, otros alérgenos para considerar son los originados en las cucarachas y la sensibilización a antígenos de animales domésticos, principalmente, perro y gato. Los pólenes son causa de alergia y sensibilizan con más frecuencia en los niños de edad escolar. Para reducir los síntomas de la patología en lo que se refiere al lugar donde duerme el niño o paciente en el mismo se debe tener muy pocos muebles y no poseer alfombras para facilitar la limpieza diaria y evitar esparcir el polvo. La ropa de cama debe ser sintética y lavarse diario con agua a más de 60 grados de temperatura. Deben evitarse los juguetes de felpa y es conveniente ventilar y limpiar la habitación cuando el niño no esté. En colchones y almohadas de gomaespuma o poliéster, se sugiere el uso de fundas antialérgicas. Se deben evitar tener animales en casa por lo cual el baño rutinario de los mismos reduce su capacidad antigénica, pero no su completa eliminación del ambiente.

(25)

9.2. Tratamiento farmacológico Los fármacos utilizados para el manejo del asma los podemos dividir en: medicamentos de rescate y medicamentos para el control a largo plazo: a) Fármacos de rescate o aliviadores: Usados en las agudizaciones, alivian rápidamente los síntomas, incluyen: beta adrenérgicos selectivos de acción corta, corticoides sistémicos, anticolinérgicos inhalados y teofilinas de acción corta. (8) b) Fármacos para el control a largo plazo: Estos fármacos mantienen controlado el asma, incluyen corticoides inhalados y sistémicos, cromonas, teofilinas de liberación retardada, beta adrenérgicos selectivos de acción prolongada. (8)

Describiremos algunos fármacos:  Cromonas: Entre estos tenemos a: cromolin y nedocromil los cuales son antiinflamatorios estructuralmente diferentes, con propiedades similares, que se absorben rápidamente y son muy seguros. Actúan fosforilando a la miosina que es una proteína que se encuentra en la membrana celular, que es la responsable de la liberación de mediadores de los mastocitos, e inhiben la activación del cloro intracelular. Esto es importante, ya que preceden a la apertura de los canales de calcio y degranulación del mastocito. Su alto nivel de seguridad los hace medicamentos ideales para lactantes y niños menores de dos años. (14)  Metilxantinas: Una de las principales metilxantinas que se utiliza actualmente es la teofilina, que es una metilxantina broncodilatadora, su mecanismo de acción está relacionado con la inhibición no selectiva de la fosfodiesterasa, el antagonismo sobre el receptor de adenosina, la translocación del calcio intracelular y el aumento de la secreción de catecolaminas endógenas, lo cual probablemente en conjunto sea lo que causa la relajación del músculo liso de las vías respiratorias. Su metabolismo está muy relacionado a variables como edad, dieta y entre sus efectos adversos se ven las alteraciones gastrointestinales. Su uso es limitado debido a sus efectos secundarios a corto y largo plazo.

(14)

 Inhibidores de los receptores de leucotrienos:Los leucotrienos producen broncoconstricción y el reclutamiento de células inflamatorias, como neutrófilos y eosinófilos. Se ha observado que el uso de modificadores de los leucotrienos produjo mejorías clínicas del asma, como aumentos del FEV1, un descenso de los síntomas, una reducción de los medicamentos de rescate y un descenso de las reagudizaciones del asma. Existen tres clases de antagonistas de leucotrienos, entre estos agentes el montelukast que se da en niños mayores de 6 meses, zafirlukast en mayores de 5 años y pranlukast en mayores de 2

años. El montelukast ha demostrado ser efectivo para mejorar los síntomas de asma. (14)  Corticoides: Se le considera al asma como una enfermedad inflamatoria y

los

corticoides

constituyen

el

mejor

antiinflamatorio.

Existen

actualmente corticoides que actúan por vía inhalatoria directamente sobre los bronquios, que a las dosis habituales no pasan al resto del organismo, motivo por el cual no producen los efectos secundarios cuando se administran por vía oral e inyectable. Entre algunos corticoides tenemos: beclometasona,budesonida, fluticasona. Existen otros glucocorticoides que se dan por vía oral como: la prednisona y otros que son administrados por vía intravenosa como: hidrocortisona, metilprednsiolona. (26)  Broncodilatadores: Dentro de estos tenemos a los agonistas beta 2 adrenérgicos, estos son los broncodilatadores más utilizados para vencer los síntomas, sea cual sea la edad del paciente. Constituyen el tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas Los más empleados son la terbutalina y el salbutamol, se los pueden administrar por vía oral, subcutánea, intravenosa o inhalada, pero se aconseja utilizar esta última vía, ya que se logra una mayor rapidez de acción con menos efectos secundarios, en este caso, la acción broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza su máximo efecto a los 10-15 minutos. Los efectos secundarios son: la taquicardia y el temblor. (26)  Omalizumab: Constituye el único anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento del asma en pediatría. El omalizumab se une a la fracción constante (Fc) de la molécula de IgE circulante con la disminución de la IgE libre. De esta forma, la IgE combinada no tiene capacidad de unión a los receptores de mastocitos y basófilos. El omalizumab está indicado en pacientes con asma grave no controlada a pesar de estar bajo tratamiento con altas dosis de CI y broncodilatadores de acción prolongada. (26)

9.3. Tratamiento farmacológico según la gravedad  Asma persistente leve: Esta patología representa aproximadamente al 30% de los pacientes con asma, los mismos que presentan síntomas por semana aproximadamente y períodos intercríticos sintomáticos. Estos pacientes deben recibir un tratamiento controlador de base. La medicación de elección como tratamiento inicial son los CI en dosis bajas y como otra alternativa, pueden utilizarse los antileucotrienos. (25)  Asma

persistente

moderada:

Este

grupo

está

conformado

aproximadamente por el 25% de todos los niños con asma. Presentan síntomas frecuentes que afectan la actividad, el sueño y las actividades deportivas, estos pacientes deben recibir CI en dosis moderadas, también se puede se puede añadir adicionalmente broncodilatadores β2 agonistas adrenérgicos de acción prolongada. Estos pacientes deben tener una consulta con el especialista tres veces por año y los mayores de 6 años, tres espirometrías anuales. (25)  Asma persistente grave: Este conjunto de pacientes representa al 5% del total de los niños con asma. Estos presentan síntomas diarios diurnos y nocturnos y hay una marcada afectación de la calidad de vida. El tratamiento controlador de base son los CI en dosis de moderadas a altas, habitualmente asociados a β2 agonistas adrenérgicos de acción prolongada. La opción de agregar antileucotrienos también se dada para evitar incrementar las dosis de CI. (25) 9.4. Tratamiento del asma crónica En cuanto al tratamiento del asma crónico, para el tratamiento de esta patología se van a utilizar un tratamiento que va en escalones:  Escalón 1: Aquí se emplean beta adrenérgicos inhalados de acción corta estos son los fármacos de elección en el asma por esfuerzo,

pudiendo también emplearse como alternativa un antileucotrieno o una cromona 20 min previos al ejercicio. (8)  Escalón 2: Aquí se usan corticoides inhalados en dosis bajas y un betaadrenérgico de acción corta a demanda si aparecen los síntomas. (8)  Escalón 3: En este nivel de tratamiento de elección consiste en la asociación de un corticoide inhalado a dosis bajas junto a un betaagonista de acción prolongada. (8)  Escalón 4: El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un corticoide inhalado a dosis medias, asociado a un beta-agonista de acción prolongada. (8)  Escalón 5: El tratamiento de elección es la asociación de dosis altas de corticoide inhalado más beta-agonista de acción prolongada, añadiendo otros fármacos controladores como: antileucotrienos o teofilinas si es necesario. (8)  Escalón 6: Consiste en asociar corticoides orales al tratamiento del escalón 5, antes se debe estar seguro que el paciente usa todo el tratamiento de forma y dosis correctas. (8) 10. Crisis Asmática 10.1. Generalidades A la llegada de un paciente con crisis asmática el médico debe realizar dos acciones simultaneas: a) Evaluar si es una crisis grave con un inminente paro respiratorio o si es un paciente con factores de riesgo de un asma fatal b) Instaurar inmediatamente el tratamiento:  Broncodilatador inhalado en dosis altas  Oxigenoterapia  Corticoesteroide sistémico

Mientras que el paciente es trasladado a un área mejor equipada para el manejo. Luego de descartada la crisis grave o presencia de un asma con riesgo fatal, se valora la gravedad verdadera de la crisis para determinar un tratamiento. (13)

10.2. Clasificación según velocidad de inicio Se clasificará por la velocidad con la que inicia la crisis:  Instalación Lenta: puede darse en días o semanas, lo que se da normalmente en el 80% de los casos, son provocadas por el aumento en la inflamación bronquial por lo que se demoran algunos días en resolverse y se desencadenan por:  Infección

respiratoria

(virales,

cambio

de

estación,

mala

adaptación al tratamiento).  Instalación rápida: puede darse en 2 o 3 horas, estas suelen ser más agresivas al inicio pudiendo llegar a la intubación o final fatal; sin embargo, su respuesta al tratamiento es más rápida, se desencadenan por:  Exposición a un alérgeno inhalado o alimentario  Ingesta de AINES o beta-bloqueadores (13) 10.3. Síntomas y Signos Entre los síntomas encontramos:  Disnea  Dificultad para completar frases  Alteración del nivel de conciencia En los signos tenemos:

 Frecuencia respiratoria alta  Frecuencia cardiaca alta  Sibilancias a auscultación  Uso de músculos accesorios  Pulso paradójico(13) 10.4. Tratamiento de las crisis asmáticas En cuanto a los medicamentos que se van a usar tenemos: a) Broncodilatadores de acción rápida  Salbutamol: Es el β2 agonista de acción corta de elección para iniciar el tratamiento de la crisis asmática leve o moderada. La recomendación es utilizarlo en inhalador de dosis medida más espaciador, esto debido al costo-beneficio. En una crisis grave se recomienda la administración de dosis altas de salbutamol junto con bromuro de ipratropio en nebulización con oxígeno. Se sugiere que puede darse nebulización continua al inicio hasta estabilizar al paciente, para continuar con la terapia intermitente, este medicamento también se puede dar por vía IV, en pacientes adultos que están en unidad de cuidados intensivos, bajo ventilación mecánica o cuando no haya respuesta a la vía inhalada.  Bromuro de ipratropio: puede ser útil en aquellos pacientes con reacciones adversas al salbutamol o que tengan contraindicaciones para su uso, el bromuro de ipratropio en la fase inicial de las crisis moderadas y graves, junto con un SABA (β2 agonista de acción corta), se asocia con un mayor incremento en la función pulmonar (PEF y FEV1) y a una disminución de las exacerbaciones en comparación con el uso de monoterapia con SABA. (13)

b) Medicamentos antinflamatorios

Los glucocorticoesteroides sistémicos son los antinflamatorios de primera elección:  Crisis leves: Aquí se usarán: cuando existan síntomas de exacerbación por varios días, si el paciente no ha tenido éxito con otras opciones de tratamiento, si existen antecedentes de crisis graves previas que requirieron su uso.  Crisis moderada-graves: El uso de glucocorticoides sistémicos acelera la remisión de las exacerbaciones y previene las recaídas. Deben prescribirse de manera precoz, durante la primera hora de haber iniciado el tratamiento, debido a que su efecto comienza después de 4-6 horas de su administración. Se prefiere la administración vía oral por ser efectiva, rápida, menos invasiva que la vía IV. En los niños se prefiere la presentación en solución en lugar de las tabletas. Se dice que su administración en ciclos cortos de 5 días es suficiente.(13)

c) Tratamiento con oxígeno y heliox Se dice que no se debe usar el oxígeno en la crisis asmática leve, por la falta de evidencia existente en la crisis leve y su costo innecesario. En pacientes que lo requieran se puede utilizar por puntas nasales, mascarilla facial, sistema Venturi para mantener la SpO2 mayor a 92%. En pacientes con mayor grado de obstrucción se prefiere mantener saturaciones entre 93 y 95%.No se recomienda el uso de heliox fuera del contexto experimental en estudios clínicos. (13)

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