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SALUD PÚBLICA MEDICINA SEMIOLOGÍA II

HISTORIA CLÍNICA ACV TRANSITORIO

Docente: Dr. José Luis Rodríguez Curso: Sexto “A” Alumna: Martín Bonilla

HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS DATOS DE FILIACION Sexo: Femenino Edad: 53 años Raza: Mestiza Estado Civil: Casada Grado de Instrucción: 3er Grado Religión: Católica. Profesión: Agricultora. Residencia Actual: San Andrés. MOTIVO DE CONSULTA Amortiguamiento de pierna y brazo izquierdo. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el día de hoy a las 9am como fecha real y aparente, posterior a actividad física presenta mareo, se sienta y luego hay dificultad para ponerse de pie además refiere disminución de la sensibilidad y movilidad en brazo y pierna izquierda que se mantiene por 30 minutos, posterior a lo que acude a centro de salud donde es referida. Al momento refiere dolor pulsátil Holocraneano de moderada intensidad y visión borrosa. ANTECEDENTES PERSONALES Valvulopatía mitral con reemplazo de válvula hace 9 años. Evento cerebrovascular previo. ALERGIAS No refiere ANTECEDENTES PERSONALES QUIRURGICOS Prótesis Valvular hace 9 años HABITOS Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Alimentación: 3 v/d Micción: 3-4 v/d Defecatorio: 2v/d Cocinó con leña hasta hace 1 años.

FARMACOS Warfarina 1 tableta 5mg Domingo y jueves. Digoxina 1 tableta vía oral cada día.

ANTECEDENTES FAMILIARES Tío Diabético.

REVISION ACTUAL DE SISTEMAS Cefaleas con alteraciones visuales desde hace varios años.

EXAMEN FISICO EXAMEN SOMATICO GENERAL

Paciente Consciente, orientado en tiempo y espacio; despierto, afrebil e hidratado en buen estado general. Piel con coloración normal, turgencia y elasticidad conservada. T.A. 161 / 71

F.C. 83xm

F.R. 19xm

Temperatura axilar: 36ºC

St. O2 91% EXAMEN FISICO POR REGIONES CABEZA: Normocefálica, cabello de implantación normal OJOS: Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz y a la acomodación, conjuntivas rosadas NARIZ: Fosas nasales permeables, con cánula de oxígenos BOCA: Mucosas orales húmedas, piezas dentales en regular estado, labios cianóticos OROFARINGE: No congestiva, ni eritematosa. CUELLO: Movimientos de extensión, flexión y rotación conservado no adenopatías, tiroides 0a, no se palpa adenopatías. Torax: Simétrico, expansibilidad conservada. CORAZON: R1 y R2 arrítmicos, hipersonoros en focos de punta no se auscultan soplos PULMONES: Murmullo vesicular conservado. ABDOMEN: Suave depresible, no dolorosa a la palpación superficial ni profunda, ruidos hidroaereos disminuidos.

EXTREMIDADES: Tono y movilidad conservada, disminución de fuerza en pierna izquierda, no edemas, pulsos distales presentes.