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• Damiolis Cabrera Amézquita

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Universidad Autónoma de Santo Domingo Godwin arismendyz aquino ciprian

Matrícula: 100038627 Sec. Profesor: Dra.atile Tema: Historia Clínica Asignatura: Semiología Quirúrgica

Historia Clínica No.de record: 212352 Hospital Marcelino Vélez, Santo Domingo, Republica Dominicana, Herrera. Habitación 301, cama

D

Nombres y apellidos: Jean Carlos Pereyra Capellán Alías: Yogueta Edad: 22 años

Sexo: Masculino Ocupación: Vendedor de comida Religión: Pentecostal Raza: Mestiza Procedencia: Santo Domingo, Rep.Dom. Residencia: Calle San Leonardo, Barrio Enriquillo, Herrera. Lugar de nacimiento: Santo Domingo, Distrito Nacional Fecha de nacimiento: 11/ dic /1989 Nacionalidad: dominicana Escolaridad: Primaria: 1ero de bachiller Fecha de consulta: 11/12/11 Fecha de Ingreso: 10/12/11 Hora de ingreso: 7:30 pm Lugar de Ingreso: Hospital Marcelino Vélez. Fuente o informante: Paciente y familiares Porcentaje de veracidad: Alto

Motivo de consulta:

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Dolor en epigastrio Vómito Naúseas Fiebre

Histeria actual de la enfermedad:

Paciente masculino refiere que fue traído con dolor en el estómago (epigastrio) de moderara intensidad a las diez de la mañana (10:30 am) que fue en aumento, y era de tipo privante. El dolor se traslado a la fosa iliaca derecha y se hacía más fuerte al caminar, con alivio al acostarse. Le iniciaron náuseas una hora después del dolor, ingirió una cerveza a las once de la mañana (11:00am) para mejorar pero de igual modo fue estas fueron progresivas. Llego al hospital a las siete y media de la noche (7:30 pm) del dia 10 de abril del dos mil once en donde vómito a las nueve cuarenta y cinco de la noche (9:45pm) Solo una vez y se le calmo el dolor ligeramente pero luego volvió.

Antecedentes personales patológicos: Niñez: Varicela, sarampión Adolescencia: Amigdalitis tratada como medicamentos caseros y Benzetacil; Sinusitis. Adultez: No recuerda patologías Quirúrgicos: Ninguno Alérgicos: Ninguno Traumáticos: No recuerda Anestésicos: Ninguno Medicamentosos: acetaminofen cuando tiene fiebre. Hospitalarios: Ninguno Psicosexuales: Activo, más de una pareja, una protección con todas excepto con su pareja fija. Hábitos tóxicos: Café: Si; 7 veces a la semana aproximadamente. Tabaco: Si, 1 a 3 cigarrillos al día. Alcohol: Si, 3 veces a la semana, 2 a 4 botellas de cerveza. Drogas: Si; Pachuche (Marihuana), una o dos veces cocaína hace menos de dos años.

Antecedentes familiares patológicos: Madre: Santa Eduvirgen Capellán

Edad: 40 años Viva: Si Patologías: Ulcera péptica Padre: Gregorio Pereyra Díaz Fallecido: a los 56 años Causa: Infarto Patologías: Cardiomegalia Hermanos: Fallecidos: 1 Causa: Asesinado Abuelos: Vivos Patologías: Diabetes: Si Hipertensión: Si Tuberculosis: No

Antecedentes personales no patológicos: Vivienda: Casa Composición de la vivienda: Blocks y plato No. de personas que habitan: 1 Deposición de excretas: Adecuada Deposición de basura: Adecuada Ingreso mensual aproximado: $10,000.00 pesos Vacunas: Al día Agua potable: Si Aspecto del paciente antes del examen físico: Lúcido y adolorido. Signos vitales: Temperatura: 37 gradoc C Presión arterial: 130/110 Mm Hg Pulso:

Frecuencia cardíaca: 72 lat/min. Frecuencia Respiratoria: 17 resp/min.

Revisión por sistemas: Sistema Nervioso Central (SNC) Tinnitus: Negativo Insomnio: Negativo Hiposmia: Negativa Visual: Negativa Sistema respiratorio: Disnea: ligera Taquipnea: Negativa Bradipnea: Negativa Tos: Negativa Sistema cardiovascular: Arritmia: No Taquicardia: No Bradicardia: No Sistema Gastrointestinal: Anorexia: No Vómitos: si Flatulencias: No Diarrea: Negativa Constipación: Negativa Acidez: positiva

Genito- urinario: Disuria: Negativa Poliuria: Negativa Nicturia: Negativa Locomotor y óseo:

Artritis: Negativa Ataxia: Negativa Mialgias: Negativa Endocrinológico: Abdomen en péndulo: No Obesidad: Tipo I Hematopoyético: Anemia: Negativa Sangrado por las encías: A veces Purpuras: No Petequias: No Piel y faneras: Piel hidratada Sin lesiones aparentes

Examen Físico: Cabeza: Cabello: Crespo, de buena implantación. Normo cefálica Ojos: Simétricos Nariz: Normal

Boca: hidratada Orejas: Simétricas de implantación media. Cuello: Cilíndrico Móvil Sin masas visibles ni palpables. Pulso carotideo: Normal Tórax: Simétrico, normo dinámico, no retracción. Pulmón: Normo Ventilados, murmullo vesiculares normales. Corazón: Ruidos cardíacos regulares, no soplos audibles. Abdomen: Semigloboso a expensas adiposo, con incisión en fosa iliaca derecha por apendicetomía Ruidos peristálticos ligeramente disminuidos Hiperestésico debido a la incisión.

Extremidades Superiores: Presentes y móviles

Extremidades inferiores: Presentes y móviles Pruebas de referencia: Radiografía simple de tórax normal Radiografía simple de abdomen con heces presentes en el colón.

Diagnóstico presuntivo: Abdomen agudo- Apendicitis. Basándonos a que la sintomatología del paciente, signo de Rovsing, Obturador y psoas positivos. Nota: Al paciente se le realizo una apendicetomía.