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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE. Maria Fernanda Garcia Valle EDAD. 2 años 11 meses SEXO. Femenino FECHA DE NACIMIENTO. 8 octubre 2009 LUGAR DE RESIDENCIA. Culiacán, Sinaloa RELIGIÓN. Católica INTERROGATORIO. Indirecto referido por la madre. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PADRE. 43 años, escolaridad universidad terminada, estado civil casado, oficio ingeniero industrial, niega toxicomanías, aparentemente en buen estado de salud. MADRE. 41 años, escolaridad universidad terminada, estado civil casada, niega toxicomanías, aparentemente en buen estado de salud. ABUELA MATERNA. Vive, 76años, refiere HAS. ABUELO MATERNO. Finado, 90 años, refiere HAS, DM, finado por IAM. ABUELA PATERNA. Vive, 70 años, Aparentemente sana. ABUELO PATERNO. finado, 60 años, por CA ESTADO SOCIO-ECONÓMICO Madre administradora de empresas ejerce su profecion, Padre ingeniero industrial ejerciendo profecion, casados, educados en religión católica, residentes y originarios del municipio de culiacan, viven en casa propia, habitada por 5 personas, cuenta con 3 cuartos, es tipo urbanizada, cuenta con todos los servicios públicos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS PRENATALES. Producto de la tercer gesta, diagnostico de embarazo desde primer mes de amenorrea, refiere control prenatal por departamento de ginecología y realización periodica de USG cada mes a partir del 2do mes de embarazo, refiere embarazo normoevolutivo. PERINATALES. cesárea, obtenido en ISSTE, respiro y lloro al nacer, peso 2,800gr, talla 50cm, ABGAR 9 1min- 10 5min. POSNATALES. Alimentación al seno materno durante 6 meses, ablactacón 6 meses, integrado dieta familiar 1año, camina 12 meses.

DESARROLLO PSICOMOTOR MOTOR FINO. Dibuja rayas y una cruz a 1 año 4meses, triángulo cuadrado y rombo 2años 9 meses, aun no escribe palabras. MOTOR GRUESO. Sostén cefálico 3 meses, sedestación con ayuda 6 meses y sedestación solo 8 meses, bipedestación 9 meses, brincó con dos pies 1 año 6 meses. LENGUAJE. Monosílabas 5 meses, bisílabos 7 meses, frases de 3 palabras 11 meses, lenguaje fluido de más de 3 palabras 20 meses. DENTICIÓN INICIO DE LA DENTICIÓN. 4 meses, tiene 24 piezas dentarias, no a presentado caries, ni uso de aparato de ortodoncia. HIGIENE Refiere baño diario 2 veces al día, se cambia de ropa 2 veces al día, lavado de dientes 3 veces al día ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Al año de edad presenta bronquitis que no ameritó hospitalización, al año 4 meses presento varicela, Niega alergias, cirugías, traumas y transfusiones. PADECIMIENTO ACTUAL No presenta ninguna afectación, asiste por revisión periódica. EXPLORACIÓN FISICA PESO. 13 kg TALLA. 80cm PC. 54 cm TA. 90/60 mm Hg FR. 24 X’ T. 37° GPO. SANGUINEO. A

RH: +

INSPECCIÓN GENERAL Paciente de sexo femenino, con edad aparente que corresponde a la cronológica, aparente buen estado nutricional, se encuentra en estado de alerta, sin facies de dolor, bien hidratada. PIEL Y FANERAS Piel con coloración rosada, con buena humectación, signo del lienzo húmedo negativo, temperatura normal, sin presencia de ulceraciones, erupciones, descamaciones, ausencia de cicatrices, nódulos, equimosis, petequias, Pelo bien implantado, con buena cantidad, sin presencia de alopecia, no se desprende a la tracción, coloración de uñas rosadas, llenado capilar de 2 segundos, sin presencia de signo en caratula de reloj. CABEZA Y CARA Cráneo normocefalo, cuero cabelludo sin descamaciones, ausencia de endostosis y exostosis, no refiere dolor a la palpación, pulso temporal palpable, suturas cerradas (ausencia de fontanelas). CEJAS Y OJOS. Normotricofridia, sin alteración en la coloración, pestañas abundantes, parpados con coloración normal. Normoftalmos con pupilas isocoricas con movimientos simétricos, reflejos normales. NARIZ. Forma mesorrina, volumen medio, ausencia de hiperemia, cornetes normales, ausencia de rinorrea, sin datos de epistaxis. BOCA. Mucosa humeda, de color rosada al igual que las encías, sin datos de paladar endido, lengua papilar con coloración rosada, úvula en posición central, amígdalas de color rosadas y tamaño normal, sin halitosis. OIDOS. Con implantación medía, simétricos, con presencia normal de cerumen, timpano de color aperlado y aspecto normal. CUELLO. Cilíndrico, normolineo, movimientos de flexion, extencion, rotación, circunduncion, protucion normales, sin dolor a la palpación, no se palpan cadenas ganglionares inframandibulares ni yugulares, tiroides no palpable, pulso venoso yugular palpable y sin alteraciones, con ausencia de estridor laríngeo a la auscultación. TORAX. Normolineo, movimientos respiratorios simétricos, tipo de respiración de predominio abdominal, sin disociación toraco-abdominal, ausencia de tirajes intercostales y

subcostales, ni de retracción xifoidea, a la auscultación murmullo vesicular. En palpación encontramos frémito, vibraciones vocales, amplexion y amplexacion normales, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, con ausencia de soplos. ABDOMEN. Abdomen globoso, blando depresible, sin dolor a la palpación media o profunda, sin visceromegalias, peristalsis normal, percusión timpanismo en color, con matidez en area hepática y esplenica. EXTREMIDADES. Tamaño normolineo, sin alteración en la coloración, las articulaciones no presentan aumento de tamaño, ni dolor al movimiento, con musculatura eutrófica. GENITALES. Color y aspecto normal, sin presencia de malformaciones ni datos de alarma. VASCULAR PERIFÉRICO. Llenado capilar de 2 segundos, pulsos palpables nomales, coloración normal. NEUROLÓGICO. Paciente orientado en persona, cooperador, alerta, a la exploración de los pares craneales no presenta alguna alteración. REFLEJOS. Presentes los reflejos bicipital, tricipital, radial, patelar sin datos de hiperactividad. MUSCULAR. No hay presencia de movimientos involuntarios, tics, convulsiones, ni presenta dolor a la palpación. COLUMNA VERTEBRAL. No hay presencia de rigidez de nuca, escoliosis, sifosis, presencia de curvas normales de acuerdo a la edad.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINA

ALUMNO: DURAN VALLE FRANCISCO MANUEL

GPO: IX-5

MATERIA: CLINICA DE PEDIATRÍA DR. JUAN MANUEL ZAZUETA TIRADO